Pé reumatoide

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é construído sobre o capítulo 21.6 (Pé reumático) do Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, de Sizínio HEBERT, 5ª edição (2017), escrito por Marcos CORSATO e João de CARVALHO NETO, que é a fonte mais completa da clínica do pé reumatoide em português. O capítulo 90 (Arthritis of the Foot) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, traz a frase que as bancas copiam ("o hálux valgo é a manifestação clínica predominante da artrite reumatoide"), a sorologia, os números do resultado cirúrgico e as técnicas de artrodese da primeira metatarsofalângica com ressecção das cabeças dos metatarsos menores. Capítulos vizinhos do Campbell (87, 11, 12 e 88) completam pontos isolados. O HEBERT conferido é uma edição digital sem paginação; as páginas citadas do Campbell são as impressas.

O pé reumatoide é a história de uma sinovite que amolece cápsulas e ligamentos. No antepé, a sinovite das metatarsofalângicas é a primeira a aparecer; a cápsula medial do hálux cede e o hálux vai para valgo; as cápsulas e placas plantares dos dedos menores cedem, a falange proximal sobe para o dorso da cabeça do metatarso, o dedo vira garra e o coxim gorduroso vai junto para distal, deixando a cabeça do metatarso nua sob a pele. No retropé, a sinovite e a erosão da talonavicular e da subtalar deixam essas articulações frouxas, e o peso do corpo, que já passa medial ao eixo da subtalar, empurra o calcanhar para valgo.

As bancas cobram quatro coisas, quase sempre com a mesma estrutura de pergunta: qual é a manifestação mais precoce (sinovite das metatarsofalângicas), qual é a deformidade mais comum ou o achado clássico do antepé (hálux valgo), para onde vai o retropé (valgo) e o que a interfalângica distal acometida sugere (espondiloartropatia soronegativa). As alternativas erradas são construídas invertendo a direção das deformidades: varo no lugar de valgo, flexão no lugar de hiperextensão da metatarsofalângica, subluxação plantar no lugar de dorsal, migração proximal no lugar de distal do coxim. Quem entende o mecanismo acerta todas.

A doença: o que é a artrite reumatoide e como se confirma

Fundamento

Uma sinovite simétrica com nódulos e vasculite

O capítulo 90 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., coloca a artrite reumatoide entre as artrites inflamatórias, ao lado da gota, do lúpus e da artrite psoriásica, e a define pela tríade sinovite, nódulos reumatoides e vasculite (p. 3964). No sistema musculoesquelético ela se manifesta como poliartrite persistente e simétrica das mãos e dos pés ou de qualquer articulação revestida por sinóvia. Para o cirurgião de pé e tornozelo, é uma das causas inflamatórias crônicas mais comuns de consulta.

O mecanismo da destruição também está no Campbell. Há um componente genético, sem o padrão de um gene único de alta penetrância; a sequência que confere a doença fica nos aminoácidos 67 a 74 do gene HLA-DRB1. A destruição articular nasce de linfócitos T e B que disparam uma cascata com liberação de proteases e colagenases pelos condrócitos e pelos fibroblastos sinoviais (p. 3964). Mais adiante, o mesmo capítulo resume o processo de um modo mais clínico: imunocomplexos na membrana sinovial atraem células inflamatórias, a sinóvia se torna hiperplásica e a articulação é destruída (p. 3966). O HEBERT diz a mesma coisa com menos palavras: a base da artrite reumatoide é a sinóvia inflamada, de etiologia desconhecida.

Esse ponto de partida explica por que o pé reumatoide é diferente do pé artrósico. Na artrose, a cartilagem se desgasta por carga e o alinhamento costuma se manter até tarde. Na artrite reumatoide, a sinovite libera enzimas que enfraquecem os ligamentos capsulares antes mesmo de a cartilagem desaparecer; por isso a deformidade pode vir antes da destruição articular, e o Campbell faz questão de dizer que o hálux valgo reumatoide pode não estar associado a destruição articular significativa (p. 3966).

Os critérios clássicos

O Campbell lista os sete critérios clássicos, dos quais pelo menos quatro precisam estar presentes para o diagnóstico (p. 3964). Nenhum exame isolado confirma a doença: o diagnóstico é clínico, laboratorial e de imagem. O livro ainda dá uma dica de anamnese: a dor episódica sugere processo inflamatório e deve levar a investigar mais quando o diagnóstico de artrose não está seguro.

A sorologia

O quadro 90.1 do Campbell ensina o que cada exame acrescenta (p. 3965). Vale gravar os números de especificidade, porque é neles que mora a pegadinha: o fator reumatoide é o exame mais conhecido, mas é o anti-CCP que é quase específico.

Quanto o pé sofre

Dois números do Campbell organizam a importância do tema (p. 3964). Quase 90% dos adultos com artrite reumatoide terão artrite sintomática dos pés, de gravidade variável, e cerca de 17% dos pacientes começam a doença por sintomas nas articulações dos pés. O livro conclui que é preciso manter alto índice de suspeita, porque mesmo a doença leve a moderada reduz muito a mobilidade e a capacidade funcional. O HEBERT dá um número próximo na seção da segunda metatarsofalângica: cerca de 19% das artrites reumatoides se iniciam pelos pés, e nos pés a região preferida é a metatarsofalângica. Os dois livros contam a mesma história com números vizinhos: um em cada cinco ou seis reumatoides estreia pelo pé, e o pé estreia pelo antepé.

AR ou espondiloartropatia: os dedos que denunciam

Cobrança confirmada · 1 questão

O que as soronegativas têm de diferente

O Campbell contrasta a artrite reumatoide com as artrites soronegativas, que acometem com frequência a inserção dos tendões no osso, a êntese (p. 3964). As mais comuns são a síndrome de REITER, a artrite psoriásica e a espondilite anquilosante. Ao contrário da artrite reumatoide, que predomina nas mulheres, as soronegativas predominam nos homens, com exceção da psoriásica, que tem proporção 1:1. Elas se associam a genes HLA, sobretudo o HLA-B27. Em paciente jovem com doença bilateral, o livro manda lembrar de um processo inflamatório causal.

A articulação que separa os dois grupos

A distinção que cai em prova está nos dedos. A artrite reumatoide é uma doença das metatarsofalângicas: o dedo em martelo do reumatoide nasce da hiperextensão da metatarsofalângica, e o Campbell afirma que o dedo em martelo isolado, sem sinovite e deformidade da metatarsofalângica, é incomum na artrite reumatoide (p. 3967). Nas espondiloartropatias soronegativas, como a artropatia psoriásica, a artrite das interfalângicas proximais e o dedo em martelo resultante são comuns e podem ocorrer sem acometimento da metatarsofalângica (p. 3967).

O HEBERT vai um passo além e fala da interfalângica distal: o comprometimento da articulação interfalangiana distal no processo da doença, o chamado dedo em linguiça, levanta a suspeita de espondiloartropatia soronegativa. O raciocínio é anatômico: a sinovite reumatoide escolhe as articulações proximais do raio (metatarsofalângicas), enquanto a doença da êntese e da bainha tendínea, típica das soronegativas, inflama o dedo inteiro, inclusive a interfalângica distal, e produz o dedo difusamente inchado.

O HEBERT acrescenta uma pista do hálux: nas raras vezes em que o hálux do paciente reumático se deforma em varo, a deformidade está quase sempre associada à artrite psoriásica. O hálux valgo é reumatoide; o hálux varo espontâneo sugere psoríase.

A questão de certo ou errado

A questão do TARO de 2006 afirma que, no pé reumático, o comprometimento da interfalângica distal é indicativo de espondiloartropatia soronegativa. A frase do HEBERT é quase idêntica, e o Campbell sustenta o mesmo raciocínio pelo lado das interfalângicas proximais. A afirmação é certa.

Onde começa: a sinovite das metatarsofalângicas

Cobrança confirmada · 1 questão

O primeiro sintoma é a metatarsalgia

O HEBERT abre o capítulo com a frase que responde à pergunta mais repetida: a metatarsalgia é o sintoma mais precoce e mais frequente da artrite reumatoide, embora a doença também possa começar pelo retropé. O envolvimento do antepé é duas vezes mais frequente que o do retropé, e é raro que antepé e retropé se manifestem ao mesmo tempo. O texto também diz, sem rodeio, que as articulações metatarsofalângicas são sempre as mais atingidas no pé reumatoide.

O que dói na metatarsalgia inicial não é ainda a cabeça do metatarso desprotegida (isso vem anos depois); é a sinovite das metatarsofalângicas. Na fase ativa, o pé tem muitas articulações e pode doer de forma difusa, com sinovite intensa, edema e pouca deformidade. No antepé, a fase aguda mostra edema inespecífico e sensibilidade aumentada nas metatarsofalângicas; as bolsas estão hipertrofiadas e pode haver nódulos reumatoides. O aumento de volume articular, que corresponde ao derrame da sinovite aguda, é mais evidente nas metatarsofalângicas. Os dedos se afastam uns dos outros, em leque, e o paciente começa a se queixar de que os sapatos ficaram apertados.

Os sinais vizinhos da sinovite

Duas bursites acompanham a fase inicial, segundo o HEBERT. A bursite intermetatarsal é uma doença do espaço interdigital: a bolsa dilatada comprime o nervo digital e produz sintomas de neuroma de MORTON, que são sinais precoces do envolvimento do antepé. A compressão laterolateral das cabeças, mesmo leve, desencadeia dor. Se o "neuroma de MORTON" aparece nos dois pés, é preciso pensar em causa sistêmica. A outra bursite frequente é a do sesamoide medial.

O HEBERT ainda manda suspeitar sempre de artrite reumatoide diante de um hálux valgo com higroma medial na cabeça do primeiro metatarso (o joanete). Operar esse joanete como hálux valgo comum leva à recidiva (figura 21.6.5).

Por que a sinovite das metatarsofalângicas é a resposta

A questão do TARO de 2014 pergunta qual é a manifestação clínica mais precoce do pé reumatoide e oferece quatro grupos articulares. As tarsometatarsais são acometidas, mas o mediopé dá dor mais localizada e tardia; as interfalângicas proximais deformam-se em flexão como consequência da hiperextensão da metatarsofalângica, ou seja, depois dela; e as interfalângicas distais apontam para a espondiloartropatia soronegativa. Sobram as metatarsofalângicas, que o HEBERT descreve como as mais atingidas e as primeiras a doer.

O hálux valgo: a deformidade predominante

Cobrança confirmada · 3 questões

A frase do Campbell e a do HEBERT

O Campbell é literal: o hálux valgo é a manifestação clínica predominante da artrite reumatoide e pode não estar associado a destruição articular significativa (p. 3966). Logo adiante, o mesmo capítulo repete que a deformidade em valgo do hálux está presente na maioria dos pacientes com artrite inflamatória (p. 3967). O HEBERT diz que o sinal clássico da artrite reumatoide no antepé é o hálux valgo, com o envolvimento intra-articular das metatarsofalângicas, que se deformam em hiperextensão, e das interfalângicas dos dedos menores, que se deformam em flexão.

Três mecanismos que empurram o hálux para valgo

O primeiro mecanismo é capsular. A sinovite libera enzimas que enfraquecem os ligamentos capsulares da primeira metatarsofalângica; com a cápsula medial frouxa, o hálux desvia em valgo (Campbell, p. 3966), e na fase avançada o HEBERT descreve atrofia intensa da cápsula medial.

O segundo é a perda do contraforte. O Campbell sugere que o valgo pode decorrer da falta do apoio do segundo dedo quando este está em garra (p. 3967). O segundo dedo normal funciona como uma parede lateral para o hálux; quando ele sobe para o dorso, o hálux fica livre para cair sobre e sob ele, e a figura 21.6.1 do HEBERT mostra exatamente esse cavalgamento sob o segundo dedo.

O terceiro é biomecânico. O HEBERT afirma que o hálux é forçado mecanicamente em valgo pela hiperpronação do antepé, e que ele se deforma aos poucos mesmo quando a sua própria metatarsofalângica não está envolvida pela doença. A hiperpronação vem do retropé valgo: o pé que roda para dentro faz o hálux rolar sobre a borda medial a cada passo, e a força de reação do solo empurra a falange para lateral. É por isso que antepé e retropé reumatoides contam a mesma história: hálux valgo e retropé valgo.

O que acontece com o resto do primeiro raio

O HEBERT lista detalhes que entram como alternativas: hálux rígido em 5,6% a 12,9% das mulheres, hálux varo raro e quase sempre psoriásico, e interfalângica do hálux instável em extensão, com bursite, calo ou úlcera plantar.

Manifestação mais comum, deformidade mais comum: hálux valgo

Quatro questões perguntam a mesma coisa com palavras diferentes: a manifestação clínica mais comum (TARO 2023) e a deformidade mais comum (duas provas de Ortopedia sem ano). Em todas, a resposta é o hálux valgo, pela frase do Campbell. As alternativas erradas ajudam a fixar o mecanismo. O varo do retropé é a direção contrária à real; o HEBERT dá apenas 2% de retropé varo. O pé cavo é o oposto do pé reumatoide, que colapsa em plano-valgo. O pé equino pode aparecer na redução cirúrgica do retropé (o Campbell cita o alongamento percutâneo do tendão calcâneo se a correção deixar o tornozelo em equino, p. 3983), mas não é deformidade característica. Na questão do TARO de 2023, as distrações são outras: pé plano e valgismo do retropé existem, mas são deformidades do retropé, menos frequentes que as do antepé, e os dedos em garra são comuns mas secundários; o hálux valgo é o que o Campbell chama de predominante.

Vale uma nota de vocabulário, porque o HEBERT e o Campbell usam palavras diferentes. Para o HEBERT, o sintoma mais precoce e mais frequente é a metatarsalgia; para o Campbell, a manifestação clínica predominante é o hálux valgo. Não há contradição: uma é a queixa, a outra é a deformidade. Quando a alternativa trouxer metatarsalgia ou sinovite metatarsofalângica e a pergunta for sobre o mais precoce, essa é a resposta; quando a pergunta for sobre a deformidade mais comum ou o sinal clássico, a resposta é o hálux valgo.

A questão das quatro afirmações

A questão de Ortopedia sem ano sobre o pé reumatoide junta, em uma só pergunta, quatro afirmações que este resumo já desmontou. A alternativa correta repete o Campbell: o hálux valgo é a manifestação clínica predominante. A afirmação de que um terço dos pacientes tem artrose sintomática dos pés erra o número e a palavra: o Campbell fala em quase 90% com artrite sintomática dos pés (p. 3964). A afirmação de que a deformidade predominante dos dedos menores é a flexão da metatarsofalângica inverte o mecanismo: a metatarsofalângica faz hiperextensão e subluxação dorsal, e quem fica em flexão são as interfalângicas (Campbell, p. 3966; HEBERT). A afirmação de que o hálux rígido aparece principalmente em homens não tem apoio nos livros; o único dado do HEBERT sobre hálux rígido no pé reumatoide fala em 5,6% a 12,9% das mulheres, e a artrite reumatoide é, ela mesma, uma doença de predomínio feminino.

Os dedos menores: garra, luxação dorsal e coxim que foge

Cobrança confirmada · 1 questão

A sequência da deformidade

O Campbell descreve a cascata dos dedos menores com precisão de mecânico (p. 3966). A sinovite enfraquece os ligamentos capsulares e os músculos intrínsecos dos dedos menores, e a metatarsofalângica entra em hiperextensão. A subluxação dorsal crônica desequilibra os intrínsecos (interósseos e lumbricais) e os extrínsecos (flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux). Os interósseos são puxados para dorsal do eixo de rotação da metatarsofalângica e, em vez de fletirem a articulação, viram extensores fracos. Ao mesmo tempo, o extensor curto e o extensor longo dos dedos perdem excursão e já não conseguem estender as interfalângicas proximal e distal, e o dedo assume a garra. Com o tempo, a falange proximal luxa por completo e passa a repousar sobre o dorso do colo do metatarso, às vezes anquilosada ali, enquanto a primeira metatarsofalângica deforma em valgo (figura 90.2).

O HEBERT descreve a mesma sequência pelo lado dos tecidos moles: os dedos desviam na metatarsofalângica por estiramento da placa plantar e da cápsula, o que provoca luxação ou subluxação lateral e dorsal das falanges proximais. As cabeças dos metatarsos são pressionadas para plantar, formando os dedos em garra, e o coxim gorduroso plantar é tracionado anteriormente, junto com os dedos (figura 21.6.2, que atribui a deformidade ao desequilíbrio da musculatura intrínseca).

O coxim vai para distal, não para proximal

O detalhe mais cobrado do antepé reumatoide é a direção do coxim. O Campbell fala em migração distal do coxim do antepé (p. 3967), e o HEBERT diz que o coxim é tracionado anteriormente junto aos dedos e mostra, na figura 21.6.1, o coxim migrado distalmente com os dedos fora do apoio. O motivo é mecânico: o coxim plantar está preso à placa plantar e à base da falange; quando a falange sobe e avança sobre o dorso da cabeça, ela arrasta o coxim para frente. A cabeça do metatarso, empurrada para plantar pela própria falange, fica sem almofada. Daí vêm as calosidades (hiperceratose) e as bolsas hipertrofiadas sob as cabeças, que o HEBERT diz serem mais pronunciadas sob o segundo e o terceiro metatarsos e sob o hálux, e a ceratose plantar intratável e a úlcera da figura 90.2 do Campbell.

As outras marcas do antepé

O Campbell lista o que deriva da hiperextensão das metatarsofalângicas (p. 3967): migração distal do coxim, calos plantares dolorosos sob as cabeças protrusas, úlcera sobre proeminências ósseas, contratura em flexão das interfalângicas dos menores e da interfalângica do hálux, calos dorsais sobre as articulações médias e calos de ponta na junção unha e polpa. O HEBERT acrescenta as úlceras dorsais sobre as interfalângicas proximais do segundo e do terceiro dedos à medida que o martelo se estrutura, as deformidades ungueais, e lembra que a vasculite reumatoide e o fenômeno de RAYNAUD não são raros. O quinto dedo fica em adução sob o quarto (curly toe, dedo encaracolado), e o Campbell diz que ele costuma ficar em varo.

A questão do achado clássico

A questão do TARO de 2013 pede o achado clássico da artrite reumatoide no antepé. A resposta, pela frase do HEBERT, é a deformidade em valgo do hálux. As outras três alternativas são construídas com o mecanismo invertido ou deslocado. A migração proximal do coxim está errada na direção: o coxim migra para distal. A subluxação plantar das falanges proximais também: as falanges subluxam para dorsal e lateral, e quem vai para plantar é a cabeça do metatarso. A deformidade em martelo dos artelhos existe, mas é consequência da hiperextensão metatarsofalângica e, isolada, é incomum na artrite reumatoide (Campbell, p. 3967); não é o achado clássico.

O retropé valgo

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que o retropé reumatoide vai para valgo

O HEBERT começa pela anatomia normal. Na maioria das pessoas, o retropé fica alinhado em cerca de 7 graus de valgo em relação à perna, e o eixo do peso corporal passa medial ao eixo da articulação subtalar. Isso significa que o peso, por si só, tende a everter o calcanhar; o que impede o colapso são os estabilizadores da eversão do complexo talocalcaneonavicular: ligamentos (cervical, calcaneofibular, deltoide, talocalcâneo medial), tendões (tibial posterior e flexor longo dos dedos) e superfícies ósseas (o processo lateral do tálus apoiado sobre o calcâneo no seio do tarso).

A artrite reumatoide ataca todos esses estabilizadores. A deformidade em valgo surge da hipermobilidade das articulações do retropé, provocada pela sinovite crônica, pela perda da cartilagem, pela erosão da talonavicular e da subtalar, pela frouxidão dos tecidos moles e, em especial, pelas forças pronadoras sobre essas articulações. Retire os freios de um sistema em que o peso já empurra para valgo, e o calcanhar vai para valgo.

Quais articulações sofrem

O HEBERT diz que a calcaneocubóidea é a menos afetada das três articulações do retropé e que a subtalar é sempre acometida com maior gravidade, e no mesmo parágrafo chama a talonavicular de a mais afetada do retropé. A leitura conciliadora é esta: a talonavicular é a que mais frequentemente adoece e se desestabiliza (a cabeça do tálus desvia para plantar e medial), e a subtalar, quando acometida, o é de forma grave. A radiografia confirma a importância da talonavicular: o estreitamento uniforme do espaço dela é o primeiro sinal da artrite reumatoide no retropé.

O Campbell dá a dimensão (p. 3982): o tornozelo e o retropé estão envolvidos em 30% a 60% dos pacientes com artrite reumatoide, e a deformidade do retropé costuma ser o aspecto mais limitante para a marcha. Os problemas mais importantes são o valgo do calcanhar, o colapso do arco e a rotação do antepé.

Os números do varo e do valgo

O HEBERT traz um ATENÇÃO com os números: entre os pacientes com envolvimento subtalar, a deformidade em valgo surge em cerca de 25% dos casos; somente 2% desenvolvem retropé varo, e esse varo se associa a joelho valgo ou a longos períodos de repouso sem órtese acomodativa. O varo existe, mas é exceção.

O impacto lateral e o diagnóstico diferencial da dor

Com o valgo, o calcâneo colide contra a fíbula distal, e o paciente sente dor na região do maléolo lateral na manobra de eversão (HEBERT). O Campbell descreve a mesma queixa: dor em peso no seio do tarso e na região subfibular, ligada à atividade e com edema (p. 3983). O HEBERT ensina a separar essa dor de duas vizinhas: a artrite subtalar dói tanto na eversão quanto na inversão, e a tenossinovite fibular dói na tentativa de eversão contra resistência. O Campbell lembra, em outro capítulo, que a artrite reumatoide está entre as causas de contratura dos fibulares, ao lado da coalizão tarsal, da fratura osteocondral, da infecção e dos tumores da subtalar (cap. 88, p. 3839).

O tibial posterior: vítima, não culpado

O HEBERT dedica um parágrafo ao tendão tibial posterior. Ele pode romper, e a biomecânica alterada pode impedi-lo de funcionar como estabilizador medial; a doença também pode atingi-lo pela bainha sinovial. A rotura aumenta o valgo, a pronação do mediopé e a abdução do antepé, e o livro a chama de a complicação mais difícil de tratar no pé reumatoide. Mas a regra vem logo em seguida: o valgo do retropé reumatoide não é causado, como regra, pela disfunção do tibial posterior. A causa é articular (sinovite e destruição); a lesão do tendão é consequência ou agravante. Deformidades em valgo do tornozelo ou do joelho também contribuem para o colapso.

As questões do retropé

A questão do TARO de 2017 pergunta qual deformidade a artrite reumatoide provoca no retropé: valgo. A do TEOT de 2021 junta antepé e retropé: hálux valgo e retropé valgo. As combinações com varo caem pelo mesmo raciocínio: o hálux varo é raro e psoriásico, e o retropé varo é de 2%. O equino e o calcâneo não são deformidades típicas do retropé reumatoide.

O tornozelo e o mediopé

Relevância clínica

Bainhas tendíneas e túnel do tarso

O HEBERT descreve o aumento de volume das bainhas do tibial posterior e dos fibulares, com igual frequência, mais que dos extensores e do calcâneo, e do retropé sobre a talonavicular e no seio do tarso. A sinovite dentro do túnel do tarso pode causar neuropraxia do nervo tibial posterior. A sinovite do tornozelo é mais bem vista anteriormente e é mais frequente em crianças que em adultos.

O tornozelo pode enganar

Segundo o HEBERT, os pacientes com frequência apontam o tornozelo como origem de uma dor que é do retropé, e o tornozelo às vezes é poupado. Erosões do domo do tálus e frouxidão ligamentar podem tornar o tornozelo instável, de modo que o valgo também pode nascer dentro da tibiotársica e não no retropé. É essencial separar os dois.

O Campbell traz uma observação de valor prático (p. 3964 e 3967): pacientes com artrite inflamatória consideram suas queixas do tornozelo mais importantes que as do antepé, e a dor e o edema do tornozelo se correlacionam com limitação e incapacidade mais que os do antepé. A dor e a duração da doença influenciam mais a incapacidade que o dano radiográfico. O tratamento conservador é mais eficaz no antepé que no retropé e no tornozelo.

O mediopé

O HEBERT descreve a doença do mediopé como uma dor inicialmente bem localizada, que piora no fim da fase de apoio (desprendimento do hálux) ou na marcha descalço; com a evolução, vem a rigidez tarsometatarsal com desconforto difuso e, raramente, instabilidade ou luxação da articulação de LISFRANC. O Campbell confirma que a artrite do mediopé pode resultar de trauma, artrose ou doença inflamatória (p. 3978). Nas radiografias, as metatarsocuneiformes estão entre as articulações mais envolvidas.

A imagem e o diagnóstico diferencial

Relevância clínica

A série radiográfica

O HEBERT pede uma série-padrão: anteroposterior e perfil dos pés com carga e anteroposterior do tornozelo com carga, sobretudo se houver doença do retropé ou do tornozelo. As incidências ortostáticas são essenciais para ver as luxações e subluxações. A incidência tangencial das cabeças dos metatarsos mostra o apoio plantar das cabeças, a posição dos sesamoides e os esporões plantares. A pronação e o valgo do retropé se medem pelos ângulos talometatarsal lateral e talocalcaneano lateral. Radiografias comparativas são sempre úteis, e mudanças significativas aparecem em 3 a 6 meses. Na seção do retropé, o livro é ainda mais categórico: as radiografias devem ser feitas sempre em pé com apoio; não há qualquer indicação de radiografia sem carga.

O que procurar

O achado radiográfico clássico da artrite reumatoide é a erosão óssea subcondral, e a simetria não é necessária para o diagnóstico. As articulações mais envolvidas são as metatarsofalângicas, as metatarsocuneiformes e a talonavicular. O Campbell acrescenta que as erosões articulares marginais aparecem nas radiografias precoces e são seguidas pela deformidade progressiva (p. 3966).

TC, RM e infiltração

O HEBERT dá uma DICA: a tomografia ajuda a localizar o foco da artrite no retropé e no mediopé; a ressonância identifica massas no túnel do tarso, roturas tendíneas e diferencia o nódulo reumatoide da bursite plantar.

Quando retropé e tornozelo doem juntos, pode ser impossível saber de onde vem a dor. A infiltração diagnóstica de anestésico local com pequena quantidade de corticoide resolve: se a área certa for infiltrada, o alívio é significativo. O tornozelo é infiltrado pela via anteromedial, para não espalhar anestésico para a subtalar; a subtalar é infiltrada pelo seio do tarso, com a agulha para baixo e medial, evitando o recesso lateral da sinóvia do tornozelo. A bolsa intermetatarsal também pode ser infiltrada pelo espaço interdigital, para distinguir neuroma de sinovite metatarsofalângica. O Campbell defende a mesma ideia com infiltrações guiadas por radioscopia ou tomografia e alerta: se a dor não alivia nem por pouco tempo com o anestésico intra-articular, é improvável que a cirurgia daquela articulação ajude (p. 3965).

O diferencial do retropé valgo

O HEBERT lista o que pode imitar o retropé valgo reumatoide: rotura do tibial posterior, neuroartropatia de CHARCOT do mediopé e do retropé, artrite degenerativa tarsometatarsal, pé plano flácido, fratura-luxação de LISFRANC antiga e osteoartrite degenerativa idiopática tarsometatarsal. O Campbell reforça a lembrança de CHARCOT: pela associação entre artrite reumatoide e neuropatia, é preciso considerar a neuroartropatia nessa população (p. 3967). Ele também descreve um limiar alterado de dor à pressão plantar (menor sensibilidade plantar em todas as regiões), o que torna útil a pedobarografia precoce para corrigir cargas excessivas antes dos sintomas.

Tratamento conservador

Relevância clínica

Menos cirurgia do que antes

O Campbell registra uma mudança de época (p. 3965): a proporção de pacientes com artrite inflamatória que precisam de cirurgia caiu muito, e hoje o risco relativo de cirurgia é menos da metade do observado nas duas últimas décadas do século 20, graças a drogas que atingem novas vias moleculares e ao tratamento precoce e intensivo. Mesmo assim, a dor no pé continua comum e incapacitante, e o tratamento deve ser coordenado com o reumatologista (p. 3967).

O calçado é o centro

O HEBERT diz que o aspecto mais importante do tratamento conservador é o calçado específico. Os calçados não corrigem as deformidades; eles as acomodam e reduzem muito a dor. Como o antepé é onde mais se veem os sintomas, sempre se indica sapato com biqueira larga e profunda; se uma palmilha for acrescentada, o paciente precisa de pelo menos um número maior. A modificação mais comum é o coxim metatarsal, que devolve, por fora, a almofada que o coxim natural perdeu ao migrar para distal.

O Campbell recomenda o mesmo (p. 3967): sapatos extraprofundos, com biqueira larga e alta e palmilha moldada que acomode as proeminências. Órteses semirrígidas parecem mais eficazes que as macias, e o uso precoce é recomendado. Solados em mata-borrão e alma de aço aliviam a dor do mediopé e compensam a rigidez; protetores e espaçadores de dedos, almofadas para calos e desbastamento das calosidades plantares completam o arsenal.

Quando o conservador acaba

O Campbell explica por que a cirurgia acaba sendo necessária (p. 3967): dor persistente, deformidade crescente e insatisfação com calçados feios que precisam de ajustes frequentes à medida que deformidades antigas progridem e novas surgem. Antes de indicar a artroplastia do antepé, o paciente precisa entender que a doença é progressiva e que a correção cirúrgica é paliativa, não definitiva nem curativa. O HEBERT diz o mesmo à sua maneira: os procedimentos são quase sempre destrutivos e não anatômicos (como o de HOFFMAN), devem ser feitos mais tarde, no final do processo da doença, e a correção do antepé deve sempre visar a dor, e não a função.

A cirurgia do antepé: ressecção das cabeças e artrodese do hálux

Fundamento

Antes de operar: pele, pulsos e vasculite

O quadro Campbell's Concepts do capítulo 90 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., lista os cuidados que reduzem complicações (p. 3968): limpeza meticulosa da pele, sobretudo entre os dedos e ao redor das unhas, por 10 a 15 minutos; antibiótico profilático 30 minutos antes da incisão; atenção aos pulsos, com pressão de tornozelo de pelo menos 90 mm Hg ou índice tornozelo-braço de pelo menos 0,7 para que o antepé cicatrize no não diabético; procura de vasculite (máculas e pápulas que não desaparecem à pressão, na borda anterolateral da tíbia distal e no dorso lateral do pé), de nódulos e de mononeurite múltipla; retirada dos pontos em 3 semanas ou mais nos imunossuprimidos; e elevação do membro por 2 a 3 dias. As drogas antirreumáticas no perioperatório não aumentaram complicações em 30 pacientes, mas a taxa global foi de 32%.

As vias de acesso

O HEBERT usa três incisões dorsais longitudinais: uma medial para a metatarsofalângica do hálux, outra no segundo espaço e outra no quarto espaço. O Campbell usa a mesma lógica, com incisões no segundo e no quarto espaços para os menores (p. 3972), e dá a regra para escolher entre via dorsal e plantar (p. 3976): metatarsofalângicas subluxadas e redutíveis vão por via dorsal; metatarsofalângicas luxadas e irredutíveis vão bem pela via plantar, porque as cabeças ficam proeminentes na planta e os flexores e feixes neurovasculares já foram empurrados para os espaços intermetatarsais.

A artroplastia de ressecção dos menores

As metatarsofalângicas destruídas do antepé reumatoide são quase sempre excisadas (HEBERT). CLAYTON popularizou a excisão da cabeça do metatarso junto com a base da falange proximal, e o realinhamento de LELIÈVRE, descrito no capítulo 21.5 do HEBERT por NERY e MACEIRA, resseca as cabeças do segundo ao quinto metatarsos em corte oblíquo, em bico de flauta, para que o paciente não apoie sobre uma borda aguda, associando a artrodese da metatarsofalângica do hálux, apontada como o recurso mais efetivo a médio e longo prazos.

Os detalhes técnicos têm um só objetivo: que nenhum osso fique no coxim plantar. O HEBERT corta a cabeça obliquamente, de distal e dorsal para plantar e proximal, retirando sempre mais osso da face plantar, e pode reposicionar a placa plantar sobre o coto, fixada com fio de KIRSCHNER de 1 mm por 3 a 6 semanas. O Campbell resseca as cabeças no nível do colo, com declive suave para lateral (p. 3972), e na via plantar resseca até 20% do segundo, terceiro e quarto metatarsos e 30% do quinto, onde a bolsa costuma recidivar se o osso for insuficiente (p. 3976). Os quatro menores são tratados da mesma forma, independentemente da gravidade de cada raio (p. 3968); ressecar menos que a cabeça inteira deixa rigidez ou calo plantar (p. 3972).

Os números do resultado

Com ressecção adequada, o Campbell espera alívio da dor, melhor marcha, melhor aparência e mais opções de calçado em 80% a 90% dos pacientes, mas o resultado piora depois de 3 a 5 anos: recidiva do valgo e dos calos, dedos em postura dorsal e proliferação óssea nos cotos (p. 3968). A deformidade recidiva em mais de 50%, e mesmo assim até 97% ficam satisfeitos, talvez porque a doença generalizada reduz a atividade. A ressecção das cinco cabeças tem 54% a 96% de bons resultados, e tanto ela quanto a artrodese da primeira com ressecção do segundo ao quinto produzem resultados adequados (p. 3968 e 3969).

Para o HEBERT, o impacto entre as extremidades ressecadas aparece em quase 70% das radiografias, sem correlação clínica. O Campbell prefere a artroplastia da interfalângica proximal (ressecção da cabeça e do colo da falange proximal) à osteoclasia, que rasga a pele plantar (p. 3970).

Por que fundir o hálux

O HEBERT diz que a artrodese da metatarsofalângica do hálux estabiliza e corrige definitivamente a deformidade, permite calçado comum e, combinada à ressecção dos menores, alivia a dor incapacitante; estabilizar o primeiro raio é o principal objetivo da cirurgia no pé reumatoide. O Campbell concorda: comparada à artroplastia excisional, a artrodese dá melhor alívio da dor, equilíbrio, estética e uso de calçado normal, e reduz a recidiva, os calos sob os cotos e a deterioração com o tempo (p. 3970). No capítulo 87, o Campbell inclui o hálux valgo da artrite reumatoide entre as indicações de artrodese, preferida à ressecção sobretudo abaixo de 55 a 60 anos (p. 3762). A artrodese da primeira com encurtamento dos menores dá 80% a 90% de resultados satisfatórios (p. 3969), e restabelece o coxim sob as cabeças; mesmo que as pontas dos dedos não toquem o chão, o equilíbrio não se perde (p. 3970).

A ordem e o comprimento

Os dois livros mandam operar primeiro os menores. O HEBERT diz que a artrodese do hálux só deve ser feita após os procedimentos nos quatro dedos laterais; o Campbell, no capítulo 87, que as metatarsofalângicas menores devem ser corrigidas antes do posicionamento final do hálux (p. 3800). O motivo é o comprimento: depois de ressecar as cabeças menores, o primeiro raio ficaria longo demais. Por isso, na artrite reumatoide se retira mais osso que no hálux rígido, em geral cerca de 1 cm a mais, de modo que o hálux e o segundo dedo fiquem do mesmo tamanho (p. 3971 e 3972).

A posição

O número que une os livros é cerca de 15 graus de dorsiflexão em relação ao solo com 15 a 20 graus de valgo e rotação neutra. A confusão costuma vir da referência: 15 graus em relação ao chão equivalem a 25 ou 30 em relação ao eixo do primeiro metatarso, que já sobe a partir do solo.

Fixação e pós-operatório

Superfícies planas dão estabilidade intrínseca e melhor taxa de fusão que a técnica de taça e cone (HEBERT; Campbell, p. 3969). A fixação depende do osso: dois parafusos cruzados se o osso é bom; placa dorsal com parafuso interfragmentário oblíquo, a montagem mais forte, na osteopenia; dois pinos de STEINMANN retrógrados se o osso é muito mole, à custa de atravessar a interfalângica (p. 3970 a 3972). MANN, citado no capítulo 87, lembra que no pé reumatoide o osso pode ser tão ruim que o parafuso interfragmentário é impossível (p. 3798). O HEBERT usa fios de 1 mm, parafusos esponjosos, pinos de STEINMANN ou placa de um terço de cana. A consolidação radiográfica leva em média 3 meses (HEBERT) ou 8 a 12 semanas (Campbell); a anquilose fibrosa indolor funciona bem, e a degeneração da interfalângica do hálux depois da artrodese é só radiográfica (HEBERT).

Quando poupar a metatarsofalângica do hálux

O HEBERT aceita poupar a articulação se ela estiver indolor, flexível e funcional: osteotomia oblíqua longa de encurtamento tipo WILSON ou MITCHELL, ou artroplastia de ressecção da base da falange tipo KELLER. A vantagem é deambular no terceiro dia; a crítica é não estabilizar o primeiro raio. O implante de silicone é para o HEBERT muito controverso, com indicação restrita (metatarsofalângica luxada com osso bom, ou ressecção prévia insatisfatória); para o Campbell, a sinovite do silicone tornou o procedimento obsoleto (p. 3969). O Campbell limita a preservação articular à deformidade leve a moderada (p. 3970).

A cirurgia do retropé e do tornozelo

Fundamento

Indicação e princípio

O Campbell indica cirurgia diante de falha do tratamento conservador ou de sinovite persistente após 6 meses de tratamento clínico (p. 3983). Transferências, enxertos e avanços tendíneos devem ser usados com cautela na artrite inflamatória, porque a doença destrói o que se reconstrói; a estabilização óssea é o que mantém a correção. A exceção é o valgo com sintomas só no trajeto do tibial posterior, com tenossinovite evidente, sem dor lateral e com deformidade totalmente redutível: aí cabe a tenossinovectomia do tibial posterior. O HEBERT vai na mesma direção: a maior alteração de partes moles fica no túnel do tarso, com sinovite das bainhas do tibial posterior, do flexor longo dos dedos e do flexor longo do hálux; se o conservador falha, explora-se o túnel e retira-se a sinóvia, o que evita a rotura do tibial posterior.

Que artrodese fazer

Os livros escolhem a primeira fusão por caminhos diferentes. O HEBERT manda que as artrodeses sejam sempre seletivas, começando pela talonavicular, e que sejam feitas cedo, antes do valgo intenso: feita a talonavicular, raramente o paciente precisa fundir as outras; a tripla, quase sempre modelante, fica para os mais avançados, e o livro adverte que a talonavicular tem altas taxas de falha de consolidação. O Campbell parte da mediotársica: com tibiotalar estável e valgo sintomático, faz-se artrodese subtalar se a mediotársica foi poupada e tripla se não foi; a subtalar isolada corrige só valgo leve e pode precisar de osteotomia medializante do calcâneo; sem doença da calcaneocubóidea, cabe a dupla de SAMMARCO (talonavicular e subtalar), ou a de WACHTER por via medial única (p. 3983).

Detalhes técnicos que caem

O objetivo é um pé plantígrado, com o calcanhar apoiado perpendicular ao eixo da perna e as cabeças dos metatarsos alinhadas (HEBERT). O Campbell deixa 5 a 10 graus de valgo, levanta a cabeça do tálus e traz o antepé para medial e plantar, evita a supinação do antepé ao fixar a talonavicular e alonga o tendão calcâneo se a redução deixar o tornozelo em equino (p. 3983). O HEBERT adverte que o retropé não deve ser hipercorrigido se o antepé tiver deformidade grave e que a incisão oblíqua do seio do tarso deve ser evitada na correção do valgo excessivo, porque a pele não fecha depois da correção; prefere-se a incisão longitudinal. A fixação usa parafusos canulados de 6,5 mm, cruzados em ângulo reto, e a talonavicular sempre com fixação rígida; o gesso sem carga dura 6 semanas.

O tornozelo

Para o tornozelo com sinovite resistente e articulação salvável, o HEBERT indica sinovectomia, inclusive por desbridamento artroscópico. Para o tornozelo doloroso e destruído, o HEBERT diz que o único procedimento possível é a artrodese, na posição neutra (90 graus, 5 graus de valgo e 10 graus de rotação externa), ou com 5 graus de dorsiflexão se o retropé for rígido ou artrodesado; a pseudartrose é complicação esperada, e o fixador externo fica para falha prévia, infecção, osso ruim ou como adjuvante; as técnicas clássicas são CALANDRUCCIO, GATELLIER-ADAMS e BLAIR. O Campbell inclui a artrite reumatoide entre as indicações de artrodese (cap. 12, p. 561) e recomenda enxerto central para tornozelos reumatoides (p. 585). Aqui está uma divergência real: no capítulo 11, o Campbell conta que a artroplastia total do tornozelo vem sendo cada vez mais escolhida no reumatoide para preservar movimento e poupar mediopé e subtalar; os resultados iniciais foram ruins, com soltura em até 75%, mas implantes modernos mostram falhas semelhantes com e sem artrite inflamatória (p. 527).

Fechamento

Fundamento

O pé reumatoide é uma sinovite que solta cápsulas. No antepé, começa pelas metatarsofalângicas: a metatarsalgia é o primeiro sintoma, o hálux cai em valgo (a deformidade predominante para o Campbell e o sinal clássico para o HEBERT), os dedos menores sobem em hiperextensão até a luxação dorsal, viram garra e arrastam o coxim para distal, expondo as cabeças a calos e úlceras. No retropé, a talonavicular e a subtalar ficam frouxas e o calcanhar vai para valgo; o varo é de 2%, e o tibial posterior é vítima, não causa. A interfalângica distal acometida e o hálux varo apontam para as soronegativas.

O tratamento começa pelo calçado largo e fundo com palmilha e coxim metatarsal. A cirurgia do antepé é paliativa: ressecção das cabeças do segundo ao quinto em parábola e artrodese da primeira metatarsofalângica, operando os menores primeiro e encurtando o hálux. No retropé, artrodeses seletivas ou tripla; no tornozelo destruído, artrodese, com a prótese ganhando espaço no Campbell.