Gonartrose e osteotomias

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 16 (Joelho do adulto) do HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª edição (2017), lido junto com o capítulo 10 (Knee Preservation Surgery) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, que é a fonte mais detalhada das osteotomias. As páginas citadas do Campbell são as impressas; o HEBERT local não traz página impressa.

O tema tem uma lógica só, e quem a entende acerta quase tudo: a artrose do joelho é uma doença de carga mal distribuída. O varo empurra a carga para o compartimento medial, o valgo para o lateral, e o compartimento sobrecarregado se desgasta mais rápido. Por isso a prova pergunta, em sequência, como medir o desgaste (AHLBACK e KELLGREN-LAWRENCE), como medir o eixo (panorâmica, eixo mecânico, ponto a 62,5% da interlinha), o que fazer antes da cirurgia (exercício, AINE, perda de peso), quando a artroscopia ainda ajuda (sintomas mecânicos), quando mudar o eixo com uma osteotomia (um compartimento só, joelho móvel e estável, paciente jovem e ativo) e quando trocar a superfície por uma prótese unicompartimental ou total.

As bancas cobram números: os graus da AHLBACK, os limites do Box 10.4 do Campbell (flexão de 90 graus, contratura de 15, subluxação de 1 cm, correção de 20), a hipercorreção para cerca de 10 graus de valgo, a regra de 1 mm por grau e a largura da tíbia em que ela vale, o limite do valgo que ainda se corrige na tíbia, e o TT-TG de 20 mm para a osteotomia da tuberosidade. Também cobram raciocínio: por que a abertura medial aumenta o slope e serve ao LCP deficiente, por que o fechamento lateral exige mexer na fíbula e ameaça o nervo fibular, por que a artroplastia total depois da osteotomia de fechamento corta pouco do platô lateral.

Dois resumos vizinhos completam este: o de imagem do joelho (campbell15-imagem-joelho), que detalha as incidências de ROSENBERG, MERCHANT e o TA-GT na imagem, e o de artroplastia do joelho (campbell15-artroplastia-joelho), que trata da prótese total em profundidade. Aqui ficam a doença, o eixo e a decisão entre preservar e substituir.

O que é a gonartrose e quem a tem

Fundamento

Uma doença do órgão, não só da cartilagem

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), define a osteoartrite como uma doença em geral progressiva das articulações sinoviais que representa a falha no reparo de danos articulares resultantes de estresses. O ponto de partida pode ser qualquer tecido: cartilagem, osso subcondral, ligamentos, meniscos, músculos periarticulares, nervos periféricos ou sinóvia. O fim é sempre o mesmo, o colapso da cartilagem e do osso, com dor, rigidez e incapacidade. Artrose, osteoartrose e osteoartrite são sinônimos no texto.

Essa definição muda a forma de tratar. O HEBERT insiste que se trata da falência da articulação como um todo, de um órgão composto por cartilagem, sinóvia, osso subcondral, cápsula, meniscos, músculos e tendões; por isso a terapêutica precisa ser holística. O capítulo abre com o conceito de envelope de função de DYE: o joelho é uma transmissão biológica que aceita, redireciona e dissipa cargas, e cada tecido tem uma faixa de carga que tolera sem perder a homeostase. A articulação femoropatelar suporta as maiores cargas de todas as articulações do corpo e trabalha perto do limite, por isso é a primeira a doer quando a carga passa do envelope. Depois de uma lesão o envelope encolhe, e atividades antes toleradas passam a doer; cargas repetidas fora do envelope impedem a cicatrização e perpetuam a dor crônica. Restaurar a eficiência muscular e articular devolve o paciente ao envelope.

Fisiopatologia: três tecidos doentes ao mesmo tempo

O HEBERT descreve cartilagem, osso subcondral e sinóvia como os três tecidos atingidos. Na cartilagem há desbalanço metabólico, sinalizadores de degradação estimulados por cascatas de citocinas e mediadores inflamatórios. O osso muda cedo: o aumento do turnover subcondral apareceu até cinco anos antes das alterações radiográficas. A sinovite também é precoce e muitas vezes subclínica; estudos artroscópicos mostram alterações sinoviais em até 50% dos pacientes, muitos sem sinal clínico. A conclusão do texto é que tratar a doença como puramente mecânica ou puramente inflamatória simplifica algo que não é simples.

Os fatores de risco listados no HEBERT são gênero, idade, trauma, uso excessivo, genética e obesidade. A obesidade merece destaque porque é potencialmente modificável: uma revisão sistemática de 36 estudos encontrou risco positivo do IMC para o desenvolvimento da artrose em todos eles. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 498), concorda: a obesidade é fator de risco conhecido e a perda de peso retarda a progressão da doença.

O outro fator decisivo é o eixo. O HEBERT afirma que o mau alinhamento do membro é grande fator de risco para progressão: o varo aumenta o risco de artrose medial e o valgo, de artrose lateral. O Campbell (cap. 10, p. 499) completa que a deformidade mais comum na artrose do joelho é o varo, que concentra os estresses no compartimento medial e acelera o desgaste ali.

Epidemiologia

A osteoartrite é a doença articular mais comum. A OMS estima que 10% da população mundial acima de 60 anos tenha problemas clínicos graves por artrose. A prevalência acompanha a idade: é incomum abaixo de 40 anos e muito prevalente acima de 60. Nas mulheres, sobretudo depois dos 50 anos, a doença é mais prevalente que nos homens e tem distribuição mais difusa. No Brasil, a população acima de 60 anos passou de pouco mais de 7 milhões em 1980 para 19,2 milhões em 2010, com projeção de 60 milhões em 2050, o que antecipa grande aumento dos casos.

Primária e secundária

A divisão do joelho em três compartimentos não é detalhe de classificação: é ela que organiza o tratamento cirúrgico. A osteotomia e a prótese unicompartimental só fazem sentido quando um compartimento está doente e os outros estão razoáveis; quando dois ou três estão gastos, o caminho é a prótese total.

Quadro clínico e critérios diagnósticos

Fundamento

A dor mecânica

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), descreve a dor da artrose primária como mecânica: começa logo pela manhã por causa da imobilidade da noite, melhora em parte ao longo do dia e piora à tarde com os esforços. É dor ligada ao movimento, de início insidioso e incapacidade progressiva. No começo ela aparece só com esforço físico; com a evolução surge mesmo em repouso. Crepitação e derrame de repetição são frequentes, e a idade piora o quadro.

Os critérios do ACR

Em 1986, o American College of Rheumatology publicou os critérios de ALTMAN para a artrose do joelho, os mais usados para definir o paciente como portador da doença, com boa reprodutibilidade.

O conjunto clínico e radiográfico é o mais específico porque o osteófito é o achado que a radiografia acrescenta ao exame. O conjunto apenas clínico é o mais sensível e o menos específico.

Radiografia e sintoma não andam juntos

O HEBERT alerta que o ortopedista não deve basear a conduta só na radiografia, porque a correlação entre a imagem e os sintomas é fraca. Um levantamento norte-americano encontrou 37,4% de artrose radiológica acima de 60 anos, mas só 12,1% quando se exigiam sintomas e radiografia juntos. Daí a necessidade do diagnóstico funcional: escala visual da dor, SF-36 para qualidade de vida, questionários de função (WOMAC, KSS, KOOS, LEQUESNE) e testes de desempenho (caminhada de seis minutos, sentar e levantar, sentar, caminhar e voltar a sentar). Essas medidas definem alvos terapêuticos e mostram o tamanho real da limitação.

Radiografia, KELLGREN-LAWRENCE e AHLBACK

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As incidências

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), considera a radiografia simples o principal exame tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento cirúrgico. A rotina é:

• AP com apoio monopodal, porque a carga revela o estreitamento que o decúbito esconde;
• perfil a 30 graus;
• incidência de ROSENBERG: joelho a 45 graus de flexão com carga, face anterior apoiada no chassi, raio posteroanterior com inclinação podal de 10 graus, tubo a um metro. Ela mostra a parte posterior dos côndilos, onde o desgaste do joelho fletido aparece primeiro;
• panorâmica dos membros inferiores, indispensável para medir os eixos anatômico e mecânico.

TC, cintilografia e RM ficam sobretudo para as artroses secundárias; a RM ajuda a ver lesão meniscal degenerativa e fratura por insuficiência do osso subcondral. Os detalhes técnicos das incidências estão no resumo de imagem do joelho.

KELLGREN-LAWRENCE

Em 1957, KELLGREN e LAWRENCE propuseram uma classificação radiológica baseada em cinco sinais considerados evidência da doença: osteófitos nas margens da articulação (no joelho, também nas espinhas tibiais), ossículos periarticulares, estreitamento do espaço articular associado a esclerose subcondral, pequenas áreas pseudocísticas de paredes escleróticas no osso subcondral e forma alterada das margens ósseas. A partir deles, graduaram a artrose em cinco graus: 0 nenhuma, 1 duvidosa, 2 mínima, 3 moderada, 4 grave. O grau 0 é ausência de alteração; o grau 2 é o primeiro em que a doença está presente, ainda mínima.

AHLBACK modificada por KEYES

Em 1968, AHLBACK criou uma classificação que olha principalmente o espaço articular e o desgaste ósseo; depois KEYES e colaboradores a modificaram acrescentando o perfil. É a classificação que as bancas brasileiras mais cobram, e o grau 3 é o campeão de perguntas.

O raciocínio que fixa a tabela é seguir o desgaste de frente para trás. Nos graus 1 e 2 a cartilagem some (o espaço reduz e depois oblitera). No grau 3 o osso começa a ser gasto, mas pouco (menos de 5 mm) e só na frente: no perfil, a parte posterior do platô está intacta. Esse é o retrato da artrose anteromedial, com o joelho ainda estável no sentido anteroposterior. No grau 4 o desgaste passa de 5 mm e chega à margem posterior. No grau 5 a articulação perde a congruência e a tíbia subluxa, no AP para o lado e no perfil para a frente.

A AHLBACK também aparece como critério de contraindicação no HEBERT: a osteotomia é contraindicada quando há artrose femoropatelar maior que grau I de AHLBACK.

Eixo mecânico, varo e o joelho que abre por fora

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Os números do alinhamento

O eixo mecânico do membro vai do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo; ele mostra por onde a carga atravessa o joelho. O eixo anatômico segue as diáfises. O ângulo entre o fêmur e a tíbia na radiografia é o ângulo tibiofemoral anatômico, normalmente em valgo.

Os dois livros não usam exatamente o mesmo valgo normal (5 a 8 graus no Campbell, 5 a 7 no HEBERT), mas convergem no alvo: passar do normal para dentro do valgo, porque a correção apenas até o neutro recidiva.

Por que o varo é a regra

No joelho varo, a linha de carga passa medial ao centro da articulação. O compartimento medial recebe mais força, desgasta a cartilagem, perde altura, e a perda de altura aumenta o varo: é um ciclo que se autoalimenta. O Campbell (cap. 10, p. 499) diz que a deformidade mais comum na artrose do joelho é o varo, e que o valgo acelera o desgaste lateral, que é bem menos comum. Por isso a afirmação de que a deformidade mais frequente da artrose é o valgo está errada.

Triplo varo e o thrust lateral

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2048), descreve o joelho em triplo varo de NOYES: genu varum ósseo, instabilidade em varo das partes moles e thrust lateral (ou em varo) na fase de apoio da marcha. Ao andar, o joelho "abre" por fora porque as estruturas laterais (ligamento colateral lateral e canto posterolateral) estão frouxas e não seguram o compartimento lateral fechado quando a carga entra.

Os livros conferidos não usam o termo "duplo varo", mas a lógica se lê nos componentes que o Campbell lista para o triplo varo: o primeiro varo é o ósseo (geometria do membro); o segundo é o das partes moles, a abertura da fenda lateral por afrouxamento das estruturas laterais; o thrust na marcha completa o quadro. Quem tem duplo varo, portanto, tem a geometria alterada somada à separação lateral por frouxidão. No mesmo capítulo, o Campbell (p. 2060) explica a relação de causa: em quem tem varo e thrust lateral, as reconstruções simples falham por estiramento repetitivo crônico, ou seja, o varo continua estirando as estruturas laterais a cada passo.

A consequência terapêutica, também no cap. 50 do Campbell, é que nesses joelhos a reconstrução isolada das partes moles falha, porque as forças em varo estiram o enxerto; a osteotomia valgizante deve vir antes ou junto da estabilização. Corrigir o osso protege a reconstrução e pode até eliminar os sintomas de instabilidade.

O caso clínico da SES-DF

A banca da SES-DF 2022 montou um caso que amarra este capítulo: mulher de 52 anos, dor progressiva há cinco anos no joelho esquerdo, marcha em varo tipo II (duplo varo), derrame e dor na interlinha medial, radiografia AHLBACK III. Cada item cobra um pedaço do tema:

• a abertura lateral por afrouxamento das estruturas laterais está correta, porque é o que define o segundo varo;
• o perfil com a parte posterior do platô intacta está correto, porque é o grau 3 (bloco anterior);
• a deformidade mais comum ser o valgo está errada (é o varo);
• não corrigir o varo e manter o eixo em varo na osteotomia está errado (a osteotomia valgizante hipercorrige, bloco de planejamento adiante);

Tratamento conservador

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O tripé

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 498), diz que o manejo inicial da maioria dos pacientes deve ser não operatório: fisioterapia, órteses, auxílios de marcha, AINE, injeção intra-articular de corticoide e analgésicos, com mudanças nas atividades de trabalho e lazer. Como a doença é progressiva, muitos acabam operando, e a escolha do procedimento depende da idade e expectativa de atividade, da gravidade e do número de compartimentos acometidos.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), resume as diretrizes (ACR, EULAR e OARSI, esta com metodologia mais rígida e revisões periódicas) em três intervenções que devem ser o núcleo do tratamento: educação do paciente, atividade física e emagrecimento. A educação foca em autocuidado e tratamentos dirigidos ao paciente, não em terapias passivas. A atividade física busca restaurar a homeostase pelo equilíbrio muscular, com aeróbio, fortalecimento e ganho de amplitude, preferindo baixo impacto (exercício na água, bicicleta ergométrica, academia moderada respeitando ângulos de proteção). A perda de peso reduz a dor e melhora a função.

O que a AAOS sustenta

A Tabela 10.4 do Campbell traz as recomendações da American Academy of Orthopaedic Surgeons. É a tabela que resolve a questão clássica sobre qual método "melhora a evolução": o único item com evidência de modificar o curso que o Campbell cita no texto é a perda de peso, que retarda a progressão, e na tabela ela aparece com evidência moderada a favor em pacientes com IMC acima de 25.

O que o HEBERT defende: uma divergência real

Aqui os dois livros discordam, e vale saber o que cada um diz. O HEBERT é muito mais favorável a várias medidas que a AAOS rejeita:

O HEBERT detalha os condroprotetores, que prefere chamar de SYSADOA (drogas sintomáticas de ação lenta), porque o rótulo de "modificadoras da doença" parece exagerado: diacereína (inibe a IL-1), glicosamina (resultados controversos conforme a formulação), condroitina (pequena redução do estreitamento do espaço), extratos insaponificáveis de soja e abacate (inibem IL-1, IL-6, IL-8 e metaloproteases in vitro e reduzem dor e consumo de analgésicos), cloroquina (suprime o NO induzido por IL-1, para mãos experientes) e colágeno hidrolisado ou tipo 2. Sobre o AINE, o HEBERT pede a menor dose pelo menor tempo, com cautela em quem tem risco cardiovascular, seja COX-2 seletivo ou não. Bengala vai na mão contralateral, e o andador é preferível na doença bilateral. TENS, calor e crioterapia são muito usados, mas com evidência limitada; yoga, tai chi e qi gong têm evidência de melhora.

Para a prova, o raciocínio que evita erro é: quando o enunciado pergunta qual tratamento tem evidência de melhorar a evolução ou de retardar a progressão, a resposta é a perda de peso no paciente com sobrepeso. Ácido hialurônico, glucosamina com condroitina e acupuntura são exatamente os itens que a AAOS, citada pelo Campbell, coloca do lado da evidência contrária.

Artroscopia na artrose

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O que se faz e por que melhora no começo

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 498 e 499), define o desbridamento do joelho artrósico como sinovectomia limitada, ressecção de osteófitos, remoção de corpos livres, condroplastia e retirada de meniscos lesados. O desbridamento aberto quase não se usa; as técnicas artroscópicas dão menos dor e reabilitação mais curta. Há três modalidades: lavagem simples, desbridamento e condroplastia por abrasão.

A lavagem dá bons resultados iniciais que pioram com o tempo. O alívio inicial vem da remoção de debris cartilaginosos e fatores inflamatórios, não de qualquer reparo da cartilagem. A abrasão e a microfratura tentam estimular regeneração; cerca de 60% têm bom resultado com abrasão, que é contraindicada em artrite inflamatória, rigidez significativa, deformidade ou instabilidade e em quem não consegue cumprir dois meses sem carga.

Quem melhora e quem não melhora

A lógica é simples: a artroscopia só tira coisas. Se o problema é uma coisa solta (fragmento de menisco que trava, corpo livre, retalho instável), retirá-la resolve o sintoma. Se o problema é a carga mal distribuída ou a cartilagem gasta por toda parte, não há o que tirar, e o resultado é ruim. Por isso sintomas mecânicos são o fator de bom prognóstico, e a dor insidiosa, a dor noturna, a dor em repouso e a longa duração são os maus.

A posição atual

O Campbell é direto: a AAOS não recomenda o desbridamento artroscópico para artrose. Há um efeito placebo, mas de curta duração, e o alívio significativo aparece em menos de 50% em dois anos. O desbridamento não altera a história natural; no máximo adia um procedimento definitivo em jovens ativos com artrose localizada que dói em repouso, sem mau alinhamento nem instabilidade. A caixa de conceitos do Campbell (p. 499) fecha a questão: não se faz artroscopia no joelho artrósico a não ser que haja fragmentos condrais ou osteocondrais soltos sintomáticos ou fragmentos meniscais causando sintomas mecânicos francos, como o joelho travado.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), conta a mesma história pela linha do tempo. Até 2002 a artroscopia era usada de forma indiscriminada, como desbridamento ou meniscectomia parcial da lesão degenerativa do menisco medial. O ensaio de MOSELEY e colaboradores mudou isso ao não encontrar benefício contra uma artroscopia simulada; em 2013, SIHVONEN e colaboradores não acharam benefício nem na lesão meniscal degenerativa sem artrose. Hoje a artroscopia é procedimento de exceção, reservada ao bloqueio articular agudo por fragmento de menisco ou corpo livre; quando essa é a queixa principal, a retirada melhora o quadro, mas o paciente mantém todas as outras medidas.

Os dois livros concordam no essencial, e a única diferença é de tom: o Campbell ainda descreve o grupo que pode se beneficiar (sintomas curtos, mecânicos, interlinha medial dolorosa, STEINMANN, lesão instável), enquanto o HEBERT reduz a indicação ao bloqueio.

Cartilagem: transplantes na artrose

O Campbell (cap. 10, p. 499) trata o transplante osteocondral e a implantação de condrócitos como salvamento em jovens ativos com degeneração grave, sobretudo femoropatelar. O aloenxerto osteocondral teve 78% de resultados satisfatórios no geral, mas só 30% nos joelhos com artrose. A implantação de condrócitos não se mostrou superior aos enxertos osteocondrais. As indicações são limitadas a defeitos isolados de espessura total, grau IV, sem cistos subcondrais; lesões bipolares (patela e tróclea, ou tíbia e fêmur) contraindicam a geração atual (MACI), e o paciente precisa restringir atividade por 12 meses.

Osteotomia tibial alta: indicações e contraindicações

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O racional

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 499), chama a osteotomia tibial alta de procedimento consagrado para a artrose unicompartimental. O racional biomecânico é a descarga do compartimento doente: corrigir o mau alinhamento redistribui os estresses e transfere peso para o compartimento menos acometido. Há relatos artroscópicos de reparo fibrocartilaginoso depois da osteotomia. Os resultados são de cerca de 80% satisfatórios em 5 anos e 60% em 10 anos, com deterioração ao longo do tempo, mas o procedimento continua útil em pacientes bem selecionados.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), resume o objetivo da osteotomia em quatro verbos: restabelecer o alinhamento, distribuir melhor a carga entre os compartimentos, aliviar os sintomas e retardar a progressão. O varo é corrigido na tíbia proximal com osteotomia valgizante, de fechamento lateral ou abertura medial; o valgo é corrigido no fêmur, e só pode ser tratado na tíbia se a correção não inclinar a interlinha (até 10 graus de valgo).

Box 10.4: o que a banca decora

Cada contraindicação tem um porquê, e entendê-lo resolve as variações de enunciado:

• Compartimento lateral estreitado: a osteotomia valgizante joga a carga para o lado lateral; se ele já está gasto, troca-se uma artrose por outra.
• Subluxação lateral acima de 1 cm e perda óssea medial acima de 2 a 3 mm: a articulação perdeu a congruência ou o osso; mudar o eixo não devolve a superfície.
• Contratura acima de 15 graus e flexão menor que 90 graus: o joelho rígido vai mal, e o próprio COVENTRY associa o bom resultado a um arco pré-operatório de pelo menos 90 graus.
• Correção acima de 20 graus: a cunha fica grande demais para a tíbia proximal, a interlinha inclina e a consolidação piora; a saída é a osteotomia em dois níveis ou a prótese.
• Artrite inflamatória: a doença não é de um compartimento.
• Doença vascular significativa: o risco da cirurgia aberta na perna isquêmica.

A artrite reumatoide

O Campbell (cap. 10, p. 497 e 498) explica por que a osteotomia em geral é contraindicada na artrite reumatoide: o processo tende a se distribuir de forma mais uniforme entre os compartimentos medial, lateral e femoropatelar, e o osso osteoporótico torna o procedimento exigente, com maior chance de fratura intra-articular durante o corte, avulsão do tendão patelar ou perda da fixação. Na reumatoide avançada, a artroplastia total é o tratamento de escolha. O mesmo raciocínio aparece na osteotomia femoral: resultados ruins na artrite reumatoide.

O que o HEBERT acrescenta

O HEBERT dá uma lista mais curta e com outro recorte. A osteotomia tem sua melhor indicação nas artroses pós-traumáticas, em pacientes mais jovens e ativos, e é contraindicada quando há desaparecimento do espaço articular, subluxação da tíbia, artrose femoropatelar maior que grau I de AHLBACK e presença de osteófito posterior.

O osteófito posterior do HEBERT é coerente com a AHLBACK: quando o desgaste chega à parte de trás do platô, a doença já passou do grau 3, e o joelho que tem osteófito posterior costuma ter o compartimento comprometido de frente a trás.

Planejamento: quanto corrigir e o tamanho da cunha

Cobrança confirmada · 3 questões

Hipercorrigir, nunca manter o varo

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 501), parte do valgo normal de 5 a 8 graus no ângulo tibiofemoral medido com carga. Calcula-se quanto falta para chegar ao normal e acrescentam-se 3 a 5 graus de hipercorreção, chegando a cerca de 10 graus de valgo. A razão está nas complicações: a subcorreção e a recidiva do varo ocorrem em 5% a 30%, atribuídas à correção insuficiente, e a hipercorreção além dos 5 graus de valgo anatômico normal reduziu essa complicação (p. 500). COVENTRY viu falha maior quando o alinhamento não passava de pelo menos 8 graus de valgo e quando o paciente estava 30% acima do peso ideal (p. 501). Manter o eixo em varo depois de uma osteotomia valgizante é, portanto, o contrário do que os livros ensinam.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), faz o planejamento pelo eixo mecânico numa panorâmica de boa qualidade, com o centro da cabeça femoral e o centro do tornozelo visíveis. O objetivo é levar o eixo mecânico para um ponto a 62,5% da largura da interlinha, medidos a partir da borda medial da tíbia, que o HEBERT chama de ponto de NOYES. Traça-se uma linha do centro da cabeça femoral até esse ponto e outra do centro do tálus até o mesmo ponto; o ângulo entre as duas é o ângulo de correção. Os livros conferidos não usam o nome FUJISAWA para esse alvo lateral: o conceito (deslocar a carga para dentro do compartimento lateral) é o mesmo que o Campbell expressa ao pedir que o fio do quadril ao tornozelo passe no compartimento lateral (Técnica 10.10, p. 502) ou no ou logo lateral à eminência tibial (Técnica 10.12, p. 508).

O tamanho da cunha

No varo, o Campbell diz que o único limite da correção é o tamanho da cunha que cabe proximal ao tendão patelar (p. 501). Para calcular a cunha há três métodos:

A fórmula mostra por que a regra de 1 mm por grau não é universal: a base da cunha depende de dois parâmetros, o diâmetro (largura) da tíbia no nível do corte e o ângulo de correção desejado. Numa tíbia estreita, o mesmo ângulo pede base menor; numa larga, base maior. Na Fig. 10.13, a tíbia de 4 cm pede base de 8 mm para o ângulo desenhado. A inclinação articular e o ângulo tibiofemoral entram no cálculo do ângulo de correção, mas não na conversão do ângulo em milímetros.

O HEBERT simplifica: tanto na abertura medial quanto no fechamento lateral, cada 1 mm corrige cerca de 1 grau (Quadro 16.4). O Campbell, mais preciso, lembra que isso só vale para a largura de 57 mm.

Fechamento lateral, abertura medial, cúpula e hemicalotaxia

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 499 e 500), lista quatro tipos de osteotomia valgizante: abertura medial, fechamento lateral, cúpula e hemicalotaxia em abertura medial. A de história mais longa é o fechamento lateral de COVENTRY, feito proximal à tuberosidade (via lateral para o varo, medial para o valgo). Não há vantagem nítida de uma sobre a outra: um ensaio randomizado não mostrou diferença clínica nem radiográfica, mas a abertura teve mais complicações e o fechamento, mais conversão precoce para ATJ.

As vantagens do fechamento lateral estão no Box 10.5 (p. 501): o corte fica perto da deformidade, em osso esponjoso que consolida rápido; os fragmentos ficam firmes com grampos ou placa; dá para explorar o joelho pela mesma incisão; o risco de pseudartrose é pequeno e não exige gesso prolongado. A Técnica 10.10 (p. 502) mantém o joelho a 90 graus de flexão para levar os vasos poplíteos e o nervo fibular para trás, faz incisão em L invertido, abre a tibiofibular proximal, deixa uma ponte de 10 mm da cortical medial, usa guia oblíquo de 6 a 20 graus e fecha com compressão lenta por cerca de 5 minutos. Depois: movimento passivo contínuo, 50% de carga por 6 semanas e carga total depois.

Na abertura medial (Técnica 10.11, p. 506 e 507), os fios guia saem do córtex medial logo abaixo do flare metafisário em direção à metade proximal da cabeça da fíbula, deixando pelo menos 1,5 cm até a superfície articular e uma dobradiça lateral de pelo menos 1 cm; abre-se devagar, aproveitando a viscoelasticidade do osso, e fixa-se com placa bloqueada medial. Correções acima de cerca de 12 mm pedem osteotomia em dois níveis (tíbia e fêmur), para reduzir pseudartrose e obliquidade da interlinha (p. 507). O HEBERT nota que a abertura medial é hoje a mais usada.

A cúpula de MAQUET (barrel vault) é inerentemente estável, dispensa fixação interna e permite ajustes no gesso, mas é tecnicamente difícil, arrisca fratura intra-articular e fibrose do mecanismo extensor (p. 500); o HEBERT acrescenta que corrige nos planos sagital e coronal, sem material especial, com risco de perda da correção no gesso. A hemicalotaxia (TURI, Técnica 10.12, p. 508) faz a abertura abaixo da tuberosidade com fixador dinâmico, distraindo 0,25 mm quatro vezes ao dia a partir do sétimo dia; tem sobrevida de 89% em 5 anos e 63% em 10, preserva o tendão patelar e a inclinação do platô, mas tem até 76% de complicações, sobretudo nos pinos (p. 507). O fixador circular de ILIZAROV, também abaixo da tuberosidade, reduz a patela baixa e preserva o estoque ósseo para a ATJ futura.

Osteotomia e instabilidade: slope, LCA, LCP e canto posterolateral

Cobrança confirmada · 1 questão

O plano sagital decide muito. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), cita NOYES: a abertura medial aumenta a inclinação posterior da tíbia, o que é indesejado na instabilidade anterior (LCA), porque aumenta o escorregamento anterior da tíbia sob o fêmur; para evitar, abre-se a cunha de forma trapezoidal, com a abertura anterior igual à metade da posterior. O efeito inverso ocorre no fechamento lateral, que diminui o slope e deve ser evitado na instabilidade posterior.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2060 a 2061 aprox.), diz o mesmo pelo lado ligamentar. O fechamento lateral retira mais osso na frente e aplaina o slope, o que beneficia o joelho com LCA deficiente; a abertura medial, mais larga na frente, aumenta o slope posterior e ajuda o joelho com LCP deficiente. Na instabilidade posterolateral crônica, o alinhamento tem de ser avaliado antes de qualquer reconstrução: com varo e thrust lateral, a reconstrução isolada falha por estiramento, e a osteotomia valgizante vem antes ou junto. No cap. 10 (p. 504), a abertura medial tem indicação explícita na instabilidade crônica grau III do canto posterolateral com varo: ela diminui a frouxidão em varo e em rotação externa porque tensiona o LCM superficial, e dois terços desses pacientes nem precisaram da reconstrução ligamentar depois.

A Técnica 50.16 do Campbell (p. 2061 aprox.) tem um detalhe que contrasta com a osteotomia da artrose: na osteotomia valgizante associada à reconstrução posterolateral, a fíbula é cortada no meio da diáfise e a tibiofibular proximal não é solta, porque a migração proximal da fíbula encurtaria as estruturas posterolaterais e pioraria a instabilidade.

Complicações das osteotomias

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 500 e 501), lista recorrência da deformidade (perda de correção), paralisia do nervo fibular, pseudartrose, infecção, rigidez ou instabilidade, fratura intra-articular, TVP, síndrome compartimental, patela baixa e osteonecrose do fragmento proximal.

O nervo fibular é o ponto que a banca mais explora no fechamento lateral, porque é ali que se mexe na fíbula. O Campbell mostra na Fig. 10.12 as regiões de alto e baixo risco ao longo da fíbula durante a osteotomia e aconselha cuidado ao soltar a tibiofibular proximal (removendo a porção inferomedial da cabeça da fíbula ou desfazendo a sindesmose). A ideia é que o risco é máximo no terço proximal, perto do colo, e cai à medida que se desce na diáfise.

Osteotomia femoral distal varizante

Possível cobrança

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 500 e 510), recomenda a osteotomia femoral distal varizante em vez da tibial quando o valgo passa de 12 a 15 graus ou quando a interlinha se desvia mais de 10 graus da horizontal. O motivo é geométrico: no joelho valgo a deformidade costuma estar no fêmur, e corrigir um valgo grande na tíbia deixaria a interlinha inclinada. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), concorda: valgo se corrige no fêmur, e na tíbia só até 10 graus, sem inclinar a interlinha.

Deformidades grandes podem pedir osteotomia combinada de fêmur e tíbia, para reduzir pseudartrose e obliquidade da interlinha (p. 500).

Osteotomia ou unicompartimental

Cobrança confirmada · 3 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 508), compara: a metanálise mostrou melhor função na unicompartimental, sem diferença no escore; a sobrevida em 10 anos foi de 91% na unicompartimental medial e 60% na osteotomia. A unicompartimental é menos agressiva que a ATJ e mais "esquecida" pelo paciente. A escolha segue a causa: mau alinhamento significativo (morfotipo varo) favorece a osteotomia; artrose medial verdadeira favorece a unicompartimental; artrite inflamatória precoce não diagnosticada pede ATJ. O cap. 8 (p. 446) exige para a unicompartimental LCA intacto, artrose de um compartimento, deformidade passivamente corrigível e peso razoável; a retirada dos osteófitos periféricos deve bastar para equilibrar, e precisar de liberação maior sugere varo grave demais. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), pede LCA íntegro, arco de 5 a 90 graus, varo menor que 7 graus e valgo menor que 15 graus.

Artroplastia total depois da osteotomia

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 508 e 510), conta que 40% convertem para ATJ em 10 a 15 anos; a cirurgia é mais longa e técnica, com sobrevida de 89% em 15 anos; a unicompartimental depois da osteotomia vai mal (28% de falha em 5 anos). As dificuldades: exposição, frouxidão lateral pela fíbula que sobe, LCM frouxo, LCP cicatrizado (substituir), platô lateral deficiente e patela baixa. O cap. 8 (p. 448) completa: após o fechamento valgizante, só ressecção mínima do platô lateral costuma ser necessária, com o corte referenciado no medial intacto e o defeito lateral preenchido com enxerto ou cunha metálica; ponte de pele de pelo menos 8 cm. No pós-operatório da ATJ (cap. 8, p. 447 e 448), o paciente anda no dia da cirurgia com fisioterapeuta e andador, com carga conforme permitido pela reconstrução.

Osteotomia da tuberosidade na instabilidade patelar

Cobrança confirmada · 3 questões

O tema tem resumo próprio (campbell15-instabilidade-femoropatelar). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52, p. 2197 a 2202), usa o TT-TG acima de 20 mm na TC ou RM como indicação de realinhamento distal, ou acima de 15 mm com displasia troclear; o HEBERT (cap. 15) também chama de mau alinhamento a TAGT acima de 20 mm. A osteotomia de FULKERSON (anteromedialização) é indicada na artrose sintomática da faceta lateral ou do polo distal e contraindicada na artrose proximal ou medial, porque transfere a carga para proximal e medial.

Fechamento

Fundamento

A gonartrose é carga mal distribuída num órgão inteiro. Classifica-se pela AHLBACK e pela KELLGREN-LAWRENCE, trata-se primeiro com exercício, AINE e perda de peso, opera-se com artroscopia só quando algo trava, muda-se o eixo com a osteotomia no jovem com um compartimento doente e troca-se a superfície quando o desgaste avança.