Lesões meniscais

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue a seção Menisci do capítulo 50 (Knee Injuries) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., de David L. Bernholt e Frederick M. Azar, completada pela parte de cirurgia artroscópica do menisco do capítulo 56 (Arthroscopy of the Lower Extremity) e, para a criança e o menisco discoide, pelo Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40). As páginas citadas são as impressas.

O fio condutor é um só: o menisco funciona como um aro sob tensão. As fibras correm em círculo e estão presas firmemente à tíbia nas raízes; quando o fêmur comprime, o menisco tenta escapar para fora, e a tensão circunferencial o segura. Tudo o que a prova cobra deriva daí. Um corte radial completo ou uma lesão de raiz rompe o aro e vale por uma meniscectomia; a meniscectomia lateral dói mais ao joelho porque o platô lateral é convexo; a periferia vascularizada cicatriza e o centro não; o medial, preso à cápsula, é o que rasga na rotação e o que segura a tíbia quando falta o LCA.

As bancas cobram cinco blocos: números da meniscectomia (área e estresse de contato), vascularização e zonas, mecanismo e tipos (com destaque recente para a rampa e a raiz), exame (McMURRAY, APLEY, THESSALY, efeito trava de porta) e tratamento (quando reparar, que técnica em que terço, cisto e discoide).

Anatomia: forma, inserções e as diferenças entre os dois meniscos

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1994), descreve meniscos em C, triangulares em corte, cobrindo metade a dois terços do platô. A borda periférica é convexa e fixa à cápsula, exceto onde o poplíteo se interpõe lateralmente, e presa ao rebordo tibial pelos ligamentos coronários (meniscotibiais); a borda interna é côncava, fina e livre. O tecido é relativamente acelular: células fibroblastoides na periferia vascular, condrocitoides na zona avascular.

O medial (p. 1996) tem raio maior e corno posterior mais largo; a raiz anterior fica à frente da eminência e do LCA, a posterior logo à frente do LCP, e a porção posterior carrega a maior parte do peso. Toda a periferia está firmemente presa à cápsula medial, o que o torna restritor secundário da translação anterior da tíbia, sobretudo sem LCA, e o expõe à ruptura na rotação.

O lateral é mais circular, menor em diâmetro, mais espesso na periferia, mais largo no corpo e mais móvel; sua raiz posterior fica à frente da raiz posterior do medial. Prende-se aos dois cruzados, ao côndilo femoral medial pelos ligamentos de HUMPHRY (anterior ao LCP) e/ou WRISBERG (posterior ao LCP), à fáscia do poplíteo e ao complexo arqueado. O tendão do poplíteo o separa da cápsula e do LCL: o lateral não tem ligação com o LCL.

O movimento (p. 1996): na flexo-extensão os meniscos seguem a tíbia; na rotação, o fêmur. O medial se distorce (inserções seguem a tíbia, o corpo segue o fêmur) e rasga na rotação; o lateral, puxado pelo poplíteo e pelos meniscofemorais, acompanha o côndilo e se lesa menos.

Os meniscofemorais (p. 2098 aprox.) somam cerca de 22% da área do LCP, e a evidência biomecânica sugere que sejam restritores secundários da translação posterior da tíbia; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2028), lembra que estabilizam o corno posterior do lateral.

Microestrutura: colágeno e tensão em aro

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1994 e 1995), descreve fibras colágenas densas e firmemente entrelaçadas num padrão que dá grande elasticidade e capacidade de resistir à compressão. A orientação principal é circunferencial; há também fibras radiais e fibras perfurantes. Esse arranjo determina, em parte, os padrões de ruptura: o corte longitudinal corre entre fibras circunferenciais; o radial as atravessa.

Por que a compressão é bem tolerada e o corte radial é catastrófico. O colágeno resiste à tração ao longo da fibra; com força perpendicular, a resistência cai para menos de 10%. Como os aros de um barril, a compressão empurra o menisco para fora e a tensão circunferencial o segura, ancorada nas raízes. Por isso um único corte radial até a cápsula equivale a uma meniscectomia, e a lesão da raiz tem o mesmo efeito.

Vascularização e zonas de cicatrização

Cobrança confirmada · 2 questões

Segundo o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1995 e 1996), os meniscos são avasculares exceto na periferia, irrigada pelas geniculares lateral e medial, superiores e inferiores, via plexo capilar perimeniscal. Por microinjeção, os vasos penetram 10 a 30% da largura do medial e 10 a 25% do lateral. No canto posterolateral do lateral há falha vascular: a passagem do poplíteo.

O Tachdjian (cap. 40, p. 2028) cita as geniculares medial, lateral e média, chama de vermelho-vermelho os 30% periféricos e lembra que o menisco imaturo é mais vascularizado.

Como cicatriza (p. 1997 e 1998): coágulo de fibrina na lesão periférica, invadido por vasos do plexo e por células mesenquimais, vira cicatriz fibrovascular contínua com a fibrocartilagem. Fora da periferia o resultado é imprevisível, daí o interesse em aumento biológico (marrow venting, coágulo de fibrina, ortobiológicos). Após excisão, a regeneração é mínima e de pior qualidade; o sintomático após meniscectomia total ou subtotal vai para aloenxerto.

Função e o preço da meniscectomia

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1994 a 1997), lista distribuição do líquido e nutrição, absorção de choque (a função primária, pela tensão em aro), aprofundamento da articulação, estabilização (especialmente rotatória) e transmissão de carga. Em pé, os meniscos carregam 40 a 60% do peso; o lateral carrega cerca de 70% da carga do compartimento, e no medial a carga se divide quase igualmente com a cartilagem (cap. 56, p. 2345: lateral 70%, medial 50%).

Meniscectomia em números (p. 1997). A tabela abaixo é a mais cobrada do tema. O raciocínio que evita decorar: o medial perde mais área porque cobre um platô côncavo, mas a cartilagem medial congruente ainda distribui a carga; o platô lateral é convexo, sem congruência, e sem o menisco a carga se concentra num ponto, por isso o estresse dispara.

Note o cruzamento que as bancas exploram: o lateral perde menos área e ganha mais estresse. E o "100% e 200%" do enunciado do TARO é a forma arredondada do "100% medial, 200 a 300% lateral".

Da sobrecarga à artrose. As alterações de FAIRBANK são estreitamento do espaço (primeiro pela perda do espaçador de cerca de 1 mm), achatamento do côndilo e osteófitos. Nas lesões radiais e de raiz, a força de contato produz lesões de medula óssea no fêmur e na tíbia e alterações de osteonecrose espontânea do joelho; na RM da raiz, procura-se edema ósseo ou fratura por insuficiência (cap. 56, Box 56.5, p. 2353).

Estabilidade (p. 1997). Com ligamentos íntegros, retirar o menisco aumenta pouco a frouxidão; com insuficiência ligamentar, o aumento é muito exagerado. No joelho sem LCA, a meniscectomia medial aumenta a translação tibial em 58% a 90 graus, enquanto a lateral não altera a translação anteroposterior primária; o efeito cresce com o slope tibial.

Mecanismo de lesão e epidemiologia

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1998), resume o mecanismo traumático: rotação com o joelho fletido indo para a extensão. O medial, muito menos móvel, fica preso entre os côndilos. O local mais comum é o corno posterior, e o tipo mais comum é o longitudinal.

A sequência clássica no medial. Na rotação interna vigorosa do fêmur sobre a tíbia com o joelho fletido, o fêmur empurra o medial para trás e para o centro; se a fixação posterior cede, o corno fica preso entre fêmur e tíbia e rasga longitudinalmente na extensão súbita. Se a lesão passa à frente do LCM, o segmento interno cai no intercôndilo: alça de balde com bloqueio.

No lateral, o mesmo mecanismo dá lesão periférica posterior ou longitudinal, mas a mobilidade o protege da alça de balde; por ser mais curvo e sem ligação com o LCL, sofre mais rupturas transversas incompletas.

Com o LCA (p. 1998 e 2000.e1), no mecanismo de pivot shift: no medial, lesões verticais da junção meniscocapsular do corno posterior, perto da raiz, a lesão em rampa; no lateral, avulsão aguda da raiz posterior ou ruptura radial oblíqua do lateral (LMORT). A raiz lateral posterior apareceu em 6,6% dos LCA agudos numa grande coorte.

Na seção do LCA (p. 2066 aprox.), o livro dá a proporção que a prova cobra: lesões meniscais acompanham 50 a 70% das lesões agudas do LCA; no evento inicial, o lateral é mais lesado que o medial; as lesões tardias são sobretudo do medial, por sua fixação firme à cápsula e por ele passar a segurar a tíbia no joelho instável. O capítulo 50 (p. 2003) completa: tratar o LCA de forma não operatória ou tardia aumenta o risco de lesão do medial.

Fatores predisponentes (p. 1998): menisco com formação cística periférica ou já menos móvel por lesão ou doença; discoide lateral; degeneração com a idade; eixos mecânicos anormais e rupturas ligamentares; frouxidão congênita e musculatura deficiente, sobretudo do quadríceps.

Frequência. O medial já foi 5 a 7 vezes mais diagnosticado; com a artroscopia, os dois parecem quase iguais (p. 2000.e1).

Classificação e tipos de lesão

Cobrança confirmada · 3 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1998), classifica pela orientação vista na cirurgia: longitudinais, radiais e oblíquas, clivagem horizontal e complexas, mais as entidades raiz, rampa e LMORT, que aumentam a instabilidade anterior e rotatória sem LCA.

Longitudinal (p. 2000.e1). Pequena e limitada ao corno posterior, não bloqueia, mas dá dor, derrame e instabilidade; extensa, bloqueia quando a porção central cai no intercôndilo. Alça de balde é a longitudinal de pelo menos dois terços da circunferência (cap. 56, p. 2339); soltando uma das inserções, vira fragmento pediculado.

Radial. Corre da borda livre para a periferia, quando forças separam os segmentos anterior e posterior; o lateral, círculo de raio menor, rasga assim com mais facilidade (o cap. 56 a chama de quase exclusiva do lateral). Horizontal: clivagem entre as faces, em idosos, base da maioria das flap e complexas e do cisto.

Degenerativa. Resulta de forças fisiológicas repetitivas que desgastam o menisco, gerando clivagem horizontal ou lesões complexas com artrose associada (cap. 50, p. 2001).

A classificação de O'CONNOR (cap. 56, p. 2336 e Box 56.1, p. 2338) aparece no livro em quatro grupos, sem numeração romana: longitudinais (alça de balde, periféricas, rampa), horizontais, oblíquas e radiais, e variações (flap, complexas e degenerativas).

E na criança? O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2028): complexa 25%, discoide 25%, longitudinal 13%, alça de balde 10%, horizontal 10%, radial 7% e oblíqua 3%; radial e oblíqua são menos comuns que no adulto.

Rampa, raiz e LMORT: as lesões escondidas do LCA

Cobrança confirmada · 3 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2000.e1), trata essas três como entidades distintas, todas ligadas ao LCA e ao pivot shift.

Rampa. Lesão longitudinal na junção meniscocapsular do corno posterior do medial, com LCA, por valgo, rotação interna da tíbia e impacção do côndilo medial contra o platô. Ocorre em 3 a 13% dos LCA (até 24 a 42% em séries recentes); numa série de 301 reconstruções, 17%, com menos da metade vista na RM. Edema ósseo posteromedial da tíbia foi sinal secundário de rampa em 72%. Pacientes mais jovens (7,5 anos a menos). O capítulo 56 a situa a até 3 mm da junção meniscocapsular e a põe nos "3 Rs" (rips, ramps, roots).

Por que reparar a rampa (cap. 50, p. 2005): está na zona vermelho-vermelho e cicatriza bem, às vezes por portal posteromedial; reconstruir só o LCA não restaura a rotação nem o pivot shift quando a rampa e o meniscotibial estão rotos.

Raiz. Lesão radial na inserção ou a até 1 cm dela; a lateral posterior é aguda, com LCA; a medial posterior, degenerativa na meia-idade, com o estalo atrás do joelho ao subir degrau (p. 2000). LMORT: radial oblíqua do lateral junto à raiz, sem envolvê-la.

A RM detecta raiz e rampa, mas com sensibilidade menor que para as demais lesões (cap. 50, p. 2003); o capítulo 56 (p. 2352) diz que rips e rampas escapam à RM em até 50% e raízes em 70%. Daí a regra: procurá-las na artroscopia mesmo com RM negativa, e muitos defendem o portal posteromedial de rotina na artroscopia do LCA para não perder a rampa (p. 2335 aprox.).

Quadro clínico: bloqueio, falso bloqueio e os sinais

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2000 e 2001), mantém o erro diagnóstico abaixo de 5% com história cuidadosa, exame, radiografias e, quando preciso, imagem especial e artroscopia, sempre lembrando que menisco lesado raramente vem sozinho: cápsula, ligamentos e cartilagem também sofrem.

• Bloqueio pode passar despercebido se não se comparar com o outro joelho, que deve ter 5 a 10 graus de recurvato: o joelho bloqueado pode chegar a zero e ainda estar bloqueado. Isso ocorre na alça de balde crônica alongada, cujo fragmento já foi tão longe no intercôndilo que não impede mais a extensão. O bloqueio quase só ocorre com lesões longitudinais, muito mais com a alça de balde, em geral do medial.
• Uma lesão muito periférica do lateral pode bloquear com RM normal: o joelho trava em mais flexão (perto de 70 graus), com dor lateral, depois de sentar sobre o pé, de pernas cruzadas, ajoelhar ou agachar; destrava com estalo audível e um tranco visível. Aqui a história é o único indício.
• Bloqueio não é patognomônico: tumor intra-articular e corpo livre osteocartilaginoso também bloqueiam. Bloqueio que não cede após aspirar a hemartrose e um período conservador pode exigir cirurgia.
• Falso bloqueio é o erro grave: logo após o trauma, hemorragia na cápsula posterior ou num colateral, com espasmo dos isquiotibiais, impede a extensão completa. Aspiração e repouso curto separam um do outro.

Sem bloqueio (p. 2001), contam o falseio em movimentos rotatórios (na fraqueza do quadríceps ele surge ao descer escada), o derrame (hemartrose súbita quando rompe a periferia vascular; sua ausência não exclui lesão), a atrofia do vasto medial e o clique reproduzido por manobras.

O achado mais importante é a dor localizada na interlinha medial ou lateral ou sobre a periferia do menisco, em geral posteromedial ou posterolateral, porque a maioria das lesões está nos cornos posteriores. O menisco não tem fibras nervosas, exceto na periferia: a dor vem da sinovite da cápsula e da sinovial adjacentes.

Na criança, o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2028), registra até 40% sem trauma lembrado e derrame de repetição em só 34%.

Testes meniscais: McMURRAY, APLEY, agachamento e THESSALY

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2001 e 2002), lembra que todos os testes de manipulação buscam localizar e reproduzir a crepitação produzida pela lesão. Ruídos localizados na interlinha sugerem menisco; os da patela, do mecanismo extensor, do sulco troclear e de superfícies artrósicas devem ser diferenciados.

McMURRAY (Fig. 50.28). Supino, flexão máxima forçada, palpando a margem posteromedial da interlinha; rotação externa máxima e extensão lenta: clique = medial. Para o lateral, palpa-se a margem posterolateral com rotação interna. Clique entre flexão completa e 90 graus indica lesão periférica posterior; com mais extensão, terços médio e anterior. Negativo não exclui.

THESSALY (acurácia na tabela). Apoio monopodal, rotação do joelho e do corpo três vezes a 5 e a 20 graus; dor na interlinha é positivo; faz-se antes no joelho normal. APLEY: prono, 90 graus, distração (ligamento) e compressão com rotação (menisco). Agachamento: o lado da dor localiza melhor que a rotação.

Nenhum é diagnóstico isoladamente, mas todos são úteis o bastante para a rotina, e a combinação melhora a acurácia. O Tachdjian (p. 2028) acrescenta que McMURRAY e APLEY ajudam sobretudo nas lesões do corno posterior do medial, e que, pela alta associação com o LCA, LACHMAN e pivot shift fazem parte do exame.

Dor no compartimento oposto. O Campbell (p. 2002) registra um fenômeno curioso: lesão de um menisco pode doer no compartimento contrário, mais vezes nas lesões posteriores do menisco lateral. O mecanismo não é compreendido; a RM reduziu o risco de explorar o compartimento errado.

O menisco no exame do LCA: o efeito trava de porta

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2016), explica: na gaveta anterior a 90 graus, o menisco medial, preso à tíbia, encosta no côndilo medial convexo e age como calço de porta ("doorstop"), dificultando a translação anterior. Em extensão, a superfície femoral é plana e não barra o avanço: o efeito trava de porta do corno posterior dos meniscos é anulado.

Por isso, no joelho agudo, o LACHMAN (15 a 20 graus) é o teste preferido: grau 1 com 1 a 5 mm, grau 2 com 6 a 10 mm, grau 3 com mais de 10 mm (p. 2016). Na gaveta (p. 2014), a rotação interna de 30 graus pode tensionar o LCP e apagar uma gaveta positiva.

Imagem: radiografia e RM

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2002 e 2003), pede AP, perfil, túnel e axial: a radiografia não confirma a lesão, mas afasta corpos livres e osteocondrite; espaço lateral alargado sugere discoide; na degenerativa, AP com carga e ROSENBERG medem a artrose.

RM (p. 2002 e 2003): sensibilidade e especificidade de 92% e 90% no medial e 80% e 95% no lateral; raiz e rampa têm sensibilidade menor; a RM não prevê a reparabilidade. Na criança, acurácia de cerca de 80% (Tachdjian, p. 2028).

Tratamento não operatório

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2003), observa lesões incompletas ou periféricas pequenas e estáveis (desvio menor que 3 mm à sondagem): 98% das laterais e 94% das mediais não precisaram de cirurgia em 6 anos; o lateral vai melhor. Jovens e lesões maiores que 10 mm acabam operando. Lesão não tratada não é inofensiva: 63% de artrose contra 19% sem lesão.

Bloqueio por alça de balde (p. 2003): pode-se tentar reduzir com manipulação suave após anestésico intra-articular, mas não se repetem manipulações forçadas; o paciente vai ao centro cirúrgico na fase aguda, para aumentar a chance de reparo. O capítulo 56 (p. 2339) manda pedir RM logo e manter o paciente sem carga, de muletas, para proteger o fragmento até o reparo.

Degenerativa acima de 40 anos: desbridamento e não operatório se equivalem como primeira linha; sintomas mecânicos ou falha justificam o desbridamento.

O essencial do tratamento conservador é recuperar a força muscular ao nível do lado oposto: quadríceps, isquiotibiais, flexores e abdutores do quadril, com o máximo de movimento.

Meniscectomia: quanto tirar

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2003 e 2004), separa duas entidades com objetivos diferentes: a lesão traumática aguda do jovem ativo e a lesão degenerativa do mais velho. Reparo e preservação são preferidos sempre que possível; nas degenerativas, em geral se faz meniscectomia parcial.

Retirar um terço do menisco aumenta o contato em até 350%, e a degeneração é proporcional ao que se retira, pior após a total.

As regras do livro (p. 2004):

• Se o desarranjo causa sintomas quase diários, bloqueios frequentes ou derrames repetidos ou crônicos, a porção doente, se irreparável, deve sair: o problema atual pesa mais que a artrose futura.
• Preservar uma porção significativa da borda periférica com excisão subtotal melhora o resultado de longo prazo.
• A remoção completa só se justifica quando o menisco está irreparavelmente lesado, e a borda deve ser preservada sempre que possível.
• Evitar a meniscectomia total em atletas jovens e em quem usa o joelho vigorosamente; nesses, priorizar o reparo.

Resultados. Após parcial medial, 88% tinham estreitamento menor que 2 mm em 12 anos e 88 a 95% relatam bons resultados, embora o reparo seja melhor. Preditores de mau resultado: total ou retirada da borda, meniscectomia lateral (cap. 56: parciais laterais vão pior), lesão degenerativa, lesão condral, artrose de mãos e IMC alto.

Reparo: quem cicatriza

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2004 e 2005): em 8,8 anos, 80,8% dos reparados não tiveram progressão artrósica, contra 40% com artrose após meniscectomia. O fator classicamente decisivo é a distância da periferia, somada a tipo, cronicidade e tamanho.

Instabilidade aumenta a tensão no reparo e o risco de nova ruptura: o LCA deve ser estabilizado junto. Pelo arranjo do colágeno, os pontos ficam verticais.

A indicação ideal (p. 2005): lesão aguda, longitudinal, periférica, reparada com a reconstrução do LCA, em jovem, com 90% de cicatrização; a alça de balde deve ser reparada na fase aguda com tecido bom (83% com inside-out, 81% com all-inside em reparos isolados). O LCA ajuda pelos fatores de crescimento e células liberados na perfuração dos túneis.

O capítulo 56 (p. 2345 e 2346) acrescenta: cicatrizam melhor a borda menor que 4 mm e o reparo até 8 semanas; lesões maiores que 4 cm falham em mais da metade. Reparáveis: vertical única vermelho-vermelho ou vermelho-branco a até 3 mm da junção, mais de 1 cm. Condicionais: 3 a 5 mm, em jovens com cartilagem preservada, de preferência com LCA e estímulo biológico. Ressecar: múltiplas lesões, corpo danificado, branco-branco.

Biológicos (cap. 50, p. 2005 e 2006; cap. 56, p. 2354): o marrow venting é mais custo-efetivo que o PRP e é indicado no reparo isolado a 3 a 5 mm da periferia; com reconstrução do LCA, a hemartrose dispensa o estímulo.

Os "difíceis" (cap. 50, p. 2005). Horizontais, complexas e radiais cicatrizam menos porque entram na zona branco-branco, mas houve 85 a 93% de cicatrização completa ou parcial em dois estudos; as radiais se reparam com transtibial ou com pontos verticais como "ripstop" seguidos de horizontais. Horizontais e complexas são quase sempre degenerativas.

Raiz (cap. 50, p. 2006; cap. 56, p. 2352 e 2353). O reparo transósseo normaliza estabilidade e pressão de contato; indica-se no paciente ativo, sem artrose significativa (OUTERBRIDGE 3 ou 4), sem estreitamento nem desalinhamento, em geral abaixo de 50 anos; transtibial e âncora são equivalentes. A meniscectomia parcial não interrompe a artrose na raiz posterior degenerativa; obesidade, tabagismo e extrusão de 3 mm ou mais pioram o resultado.

Pós-operatório (p. 2007): órtese de 0 a 90 graus com toque; radiais e raízes sem carga por 6 semanas; esporte após 3 a 6 meses.

Técnicas de sutura: inside-out, outside-in, all-inside

Cobrança confirmada · 3 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 56, p. 2345 e 2346), divide o reparo artroscópico em quatro categorias:

1. Inside-out (de dentro para fora): exige incisão para expor a cápsula e colocar retratores que recolhem as agulhas; usa cânulas específicas por zona e fios absorvíveis ou não. 2. Outside-in (de fora para dentro): para lesões dos terços médio e anterior; muito usada em reparo híbrido, sobretudo da alça de balde, para os pontos mais anteriores. 3. All-inside (tudo por dentro): para lesões a 2 a 4 mm da inserção periférica, com fixadores com fio e nós pré-amarrados; fixação segura, menos risco condral, muito menos morbidade, sem incisões acessórias. 4. Híbrida: combina as anteriores.

A regra prática (Campbell's Concepts, p. 2339): outside-in para as anteriores; all-inside ou inside-out para as posteriores, pelo portal contralateral. Na alça de balde grande (p. 2346), um ponto estabilizador no meio, perto do canto posteromedial; pontos posteriores por cânula ou dispositivo; a porção anterior vai melhor de fora para dentro.

Inside-out (p. 2347): incisão posteromedial, entre o gastrocnêmio medial e a cápsula, com retrator protegendo os vasos poplíteos; no lateral, agulhas acima do bíceps poupam o fibular.

All-inside em detalhe (p. 2354). Os autores o usam na maioria dos reparos, com resistência e cicatrização próximas às do inside-out e sem incisões acessórias; as desvantagens são dano pelo implante, dificuldade de ponto vertical e custo. Batente da agulha em 14 ou 16 mm; pontos posteriores primeiro.

O Tachdjian (cap. 40, p. 2028) afirma que as suturas verticais de dentro para fora continuam o padrão-ouro, com os all-inside de nova geração de resistência semelhante; na criança, a zona avascular, o tempo ou o tamanho não contraindicam necessariamente o reparo.

Aloenxerto e substitutos

Possível cobrança

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2007 e 2008), indica o transplante ao jovem ativo, esqueleticamente maduro, com deficiência meniscal sintomática. Os resultados são de curto e médio prazo; a extrusão é frequente e pode anular o efeito condroprotetor.

Preservação (p. 2008): só a criopreservação mantém 10 a 40% de células viáveis, porém é mais imunogênica; a irradiação acima de 2,5 Mrad lesa o colágeno e eliminar o HIV exige mais de 3 Mrad, por isso não se recomenda esterilização secundária por irradiação.

Resultados. Cerca de 70% melhoram, mas a sobrevida cai de 85,8% (medial) e 89,2% (lateral) em 5 a 10 anos para 57,9% e 56,2% em 15 a 20 anos: é procedimento de salvação, com efeito condroprotetor moderado. No capítulo 56 (p. 2355), laterais vão melhor que mediais, e os melhores resultados vêm com tampões ou ponte óssea.

Arcabouços (cap. 56, p. 2354): colágeno e poliuretano, usados na Europa desde os anos 1990, para ressecções de mais de 25% com borda periférica e raízes estáveis, joelho estável e alinhado, cartilagem grau 1 a 3 e síndrome pós-meniscectomia; não liberados para uso geral nos Estados Unidos.

Cisto meniscal

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2008 e 2009), dá frequência de cerca de 1,5%, com cistos do lateral 3 a 10 vezes mais comuns que do medial (em outro ponto, p. 2000, nove vezes). Os cistos se associam frequentemente a rupturas: numa análise de 1571 meniscos, os 112 com cisto tinham todos ruptura horizontal ou alça de balde com componente horizontal.

Onde e como se apresenta. No lateral, palpável logo anterior e proximal à cabeça da fíbula e anterior ao LCL; firme, multiloculado, gelatinoso. Mais proeminente em extensão, menos em flexão; o pequeno some na flexão: sinal de PISANI. O grande pode erodir o platô; o que avança para a fossa poplítea imita o cisto de BAKER. Dor com atividade é o sintoma principal; a RM define o cisto e a lesão.

As teorias do Box 50.2 (p. 2009) são trauma com degeneração mucoide, degeneração com a idade, inclusão ou metaplasia de células sinoviais e influxo de células sinoviais por microrrupturas, esta última com correlação de 100% com lesão meniscal, sobretudo na periferia do terço médio do lateral. O capítulo 50 (p. 2000) completa o raciocínio: a causa mais comum é trauma que produz degeneração, com alterações mucinosas e císticas na periferia; com a inflamação, o menisco fica menos móvel e mais sujeito a novas rupturas longitudinais ou radiais.

Tratamento (p. 2009). Em geral cirúrgico, porque injeções e anti-inflamatórios dão alívio temporário: meniscectomia parcial artroscópica com descompressão do cisto, muitas vezes passando o shaver pela fenda da clivagem horizontal até o cisto; carga total imediata. A excisão aberta fica para o cisto com menisco quase normal; o capítulo 56 (p. 2345) lembra que o cisto que não descomprime pode ser aspirado por via percutânea.

Menisco discoide e a classificação de WATANABE

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2010), dá incidência abaixo de 1% (26% em japoneses e coreanos); o cap. 56 (p. 2344), 0,4 a 5%, bilateral em menos de 10% e medial em menos de 0,3%.

A classificação de WATANABE separa o discoide lateral em completo, incompleto e tipo WRISBERG, pela cobertura do platô lateral e pela presença ou ausência da inserção meniscotibial posterior normal.

O tipo WRISBERG não tem inserção tibial posterior: na extensão, o ligamento de WRISBERG puxa o corno posterior para o intercôndilo e, na flexão, ele volta, gerando o estalido ("snapping knee syndrome"), em idade mais jovem e sem trauma. O Tachdjian (p. 2013) o descreve como tradicionalmente o menos comum. O discoide medial é muito raro, mais associado a trauma e a lesão (Campbell 50, p. 2010).

Embriologia (Tachdjian, p. 2013): o menisco normal nunca passa por fase discoide; nasce semilunar, e o discoide já foi visto aos 4 e 6 meses de vida.

Clínica na criança (Tachdjian, p. 2014): estalido indolor notado em geral depois dos 4 anos, com abaulamento na interlinha lateral que some quando o menisco salta para o intercôndilo; ou contratura em flexão e bloqueio, que indicam discoide roto ou instável na periferia. No adolescente, quadro de lesão meniscal comum.

Imagem (Campbell 50, p. 2010; Tachdjian, p. 2014): espaço lateral alargado (até 11 mm), côndilo lateral quadrado, platô em cálice, espinha tibial lateral hipoplásica e fíbula alta; a RM é diagnóstica, mas a instabilidade periférica às vezes só aparece na artroscopia.

Tratamento (Campbell 50, p. 2010 e 2011). O completo ou incompleto intacto, achado ao acaso, não precisa de tratamento. O roto recebe saucerização (meniscectomia subtotal do fragmento móvel), preservando 6 a 8 mm de borda; em 10 anos houve degeneração em 23% com saucerização, 39% com parcial e reparo e 88% com subtotal. Para o WRISBERG, o Campbell 50 indica meniscectomia total, porque a subtotal deixaria borda instável.

O capítulo 56 (p. 2344) repara o WRISBERG quando o tecido é saudável e deixa borda de cerca de 8 mm; bons resultados em 55 a 94%, piores com degeneração, sexo feminino e mais de 20 anos.

O Tachdjian (p. 2015 e 2016) faz meniscectomia parcial central preservando 5 a 7 mm e estabiliza a borda: KLINGELE achou instabilidade periférica em 28%, reparável em 31 de 36. Bons resultados em cerca de 85%; pioram sintomas por mais de 6 meses, valgo, lesão horizontal e meniscectomia total.

Divergência entre os livros. No tipo WRISBERG, o Campbell 50 mantém a meniscectomia total, enquanto o Campbell 56 e o Tachdjian preferem reparar ou estabilizar a periferia quando o tecido é bom; na borda, o Campbell fala em 6 a 8 mm e o Tachdjian em 5 a 7 mm.

Fechamento

Fundamento

Tudo cabe na imagem do aro: quebrá-lo vale por tirar o menisco; a periferia cicatriza; o medial, preso à cápsula, rasga na rotação e trava a gaveta; o lateral, móvel, faz radial, cisto e discoide.