Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo segue a seção de osteocondrite dissecante do capítulo 40 (Pediatric Sports Medicine) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (2021), escrito por Philip WILSON, Henry Bone ELLIS Jr. e Jane S. CHUNG, e a completa com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (2026), sobretudo o capítulo 50 (Knee Injuries), o capítulo 34 (osteocondroses, com a patela e o capítulo umeral) e o capítulo 56 (artroscopia). As páginas citadas são as impressas.
A osteocondrite dissecante (OCD, na sigla em inglês que os dois livros usam) é uma doença do osso subcondral, não da cartilagem. Um pedaço de osso logo abaixo da superfície articular para de se integrar ao resto da epífise; enquanto a cartilagem que o cobre estiver íntegra, o fragmento está estável e pode cicatrizar; quando a cartilagem quebra e o líquido sinovial entra por baixo, o fragmento fica instável e tende a se soltar como corpo livre. Quase toda pergunta de prova cabe nessa sequência: onde a lesão fica (face lateral do côndilo femoral medial), quem a tem (adolescente, menino, fise aberta ou fechada), como se vê se ela está estável (RM com linha de alto sinal em T2 atrás do fragmento) e o que fazer em cada estágio (esperar, perfurar, fixar ou reconstruir).
A banca brasileira volta sempre a cinco pontos. Primeiro, a localização clássica, cobrada em quase todo concurso. Segundo, o sinal de WILSON, com a posição exata do teste. Terceiro, a RM e a estabilidade. Quarto, a fise como divisor de prognóstico e de indicação cirúrgica. Quinto, a OCD da patela, sempre comparada com o defeito dorsal da patela pela cintilografia.
O que é e onde fica
Cobrança confirmada · 4 questões
Definição e um pouco de história
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 2016), define a OCD do joelho como uma alteração idiopática focal do osso subcondral, com risco de instabilidade e de ruptura da cartilagem articular adjacente, que pode terminar em artrose precoce. O fragmento pode ficar no lugar ou se soltar e virar corpo livre intra-articular. A primeira descrição é atribuída a Sir James PAGET, que a chamou de "quiet necrosis", a necrose silenciosa: o nome já carrega a ideia de que o osso morre sem alarde, sem trauma evidente e sem inflamação.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2123), descreve o mesmo processo pelo lado do cirurgião: o osso subcondral fica necrótico, a cartilagem que o cobre degenera e, sem cicatrização ou tratamento, os dois se separam juntos e formam um corpo livre. Daí a frase que vale como questão: a OCD é a fonte mais comum de corpos livres no joelho (as outras são condromatose sinovial, osteófitos, fraturas articulares e meniscos lesados). A doença também atinge cotovelo, tornozelo, ombro e quadril.
A localização clássica: face lateral do côndilo femoral medial
Esta é a pergunta que mais aparece. O Tachdjian (p. 2016) diz que a maioria das lesões fica no lado lateral do côndilo femoral medial, com tamanho que vai de poucos milímetros a 2 a 3 cm de diâmetro. Podem ocorrer também no côndilo lateral, na tróclea ou na patela, e raramente no planalto tibial.
O Campbell (cap. 50, p. 2123) dá os números que a banca gosta: a lesão costuma ficar na face lateral do côndilo femoral medial, perto da inserção do ligamento cruzado posterior (80%); ocasionalmente na face posterolateral do côndilo (15%) e no quadrante inferomedial da patela (5%). Em seguida (p. 2124), traz dados epidemiológicos mais recentes, com outra distribuição: côndilo medial 66,2%, côndilo lateral 18,1%, tróclea 9,5%, patela 6,0% e tíbia 0,2%. As duas séries contam a mesma história: o côndilo medial domina, o lateral vem em segundo lugar e a patela e a tróclea são raras.
Por que justamente a face lateral do côndilo medial? Essa é a área do côndilo voltada para o intercôndilo, que fica de frente para a espinha tibial medial e perto da inserção do cruzado posterior. O Tachdjian (p. 2016) cita a espinha tibial alta entre os mecanismos capazes de produzir fratura osteocondral do côndilo, e o Campbell (p. 2124) cita um estudo em que o intercôndilo era mais estreito na RM dos pacientes com OCD do côndilo medial, o que aumentaria o impacto da eminência tibial. O sinal de WILSON, que veremos adiante, explora exatamente esse contato.
| Local | Tachdjian | Campbell |
|---|---|---|
| côndilo femoral medial, face lateral | a maioria das lesões | 80% (perto da inserção do LCP); 66,2% no côndilo medial na série epidemiológica |
| côndilo femoral lateral | possível; face lateral e posterior | posterolateral 15%; 18,1% na série epidemiológica; inferocentral e frequentemente posterior |
| tróclea | possível | 9,5% |
| patela | possível | quadrante inferomedial 5%; 6,0% na série epidemiológica |
| planalto tibial | raro | 0,2% |
| tamanho | poucos mm a 2 a 3 cm | lesões maciças acima de 3 cm vão para artrotomia |
Quem tem: idade, sexo e lado
O Campbell (cap. 50, p. 2123 e 2124) diz que a OCD é mais comum entre 12 e 19 anos, que é rara antes dos 10 e depois dos 50 anos e que, no joelho, ocorre duas vezes mais em homens que em mulheres. A epidemiologia do grupo ROCK citada no mesmo capítulo mostra o perfil de atleta: 68,1% eram atletas de vários esportes, com o basquete como esporte mais comum entre os meninos e o vôlei entre as meninas.
A bilateralidade é um ponto de divergência que a banca usa. O Tachdjian (p. 2017) diz que as lesões são bilaterais em cerca de 30%, mais em meninas e em quem se apresenta mais jovem, e que 40% das lesões contralaterais são assintomáticas quando o primeiro joelho é diagnosticado; por isso recomenda imagem de rastreio do outro joelho. Na parte de etiologia (p. 2017), o mesmo livro fala em 13% a 30% de envolvimento bilateral. O Campbell, no capítulo 50, fala em 20% a 30% (p. 2124) e "até 30%"; no capítulo 34 (p. 1205), afirma que a OCD do joelho geralmente é unilateral. As frases não se contradizem: um terço é muito, mas a maioria é unilateral. Por isso, em uma prova que diga "geralmente é bilateral", a afirmação está errada.
Note a divergência sobre o trauma: o Tachdjian (p. 2017) diz que apenas um em cada cinco pacientes se lembra de um trauma específico; o Campbell (p. 2124) diz que uma história de trauma é relatada por 40% a 60%. As duas fontes concordam que o trauma lembrado não é o mecanismo habitual de uma lesão que se forma devagar.
Por que o osso se solta: etiologia
Fundamento
Uma doença sem causa única
Os dois livros admitem que a causa é desconhecida. O Campbell (cap. 50, p. 2124) lista as teorias: isquemia, microtrauma repetitivo, predisposição familiar, desequilíbrio endócrino, anomalias epifisárias, centros acessórios de ossificação, distúrbios de crescimento, fratura osteocondral, microtrauma com interrupção do suprimento sanguíneo do osso subcondral, variações anatômicas e osso subcondral congenitamente anormal. Vale reconhecer cada uma porque a banca pode pedir a "teoria aceita"; a resposta honesta dos livros é que ela não existe.
A carga mecânica
O Tachdjian (p. 2016) traz a explicação mecânica com mais detalhe. Um estudo por elementos finitos do fêmur distal mostrou que, sob carga, os estresses no osso subcondral são maiores no côndilo femoral medial, vindos de forças mediolaterais e da compressão gerada pela patela e pela tíbia no plano anteroposterior, e que esses estresses são máximos a 60° de flexão. REHBEIN produziu lesões experimentais semelhantes à OCD com hiperextensão forçada repetida do joelho somada a força aplicada nos côndilos pela patela. O desvio do eixo mecânico no compartimento da lesão reforça a ideia de sobrecarga.
O Campbell (p. 2124) faz a mesma associação de modo direto: lesões do côndilo medial associam-se ao eixo em varo e lesões do côndilo lateral ao eixo em valgo. É um raciocínio útil para a prova: o compartimento sobrecarregado é o que adoece. O mesmo capítulo cita o intercôndilo estreito como fator de impacto da eminência tibial.
Trauma e fratura osteocondral
LANGENSKIÖLD propôs que fraturas da cartilagem na infância originam a lesão. Ele retirou um segmento de cartilagem hialina do fêmur distal de coelhos, deixando-o preso por tecido sinovial, e o recolocou na cratera; meses depois, o fragmento tinha desenvolvido um núcleo ósseo semelhante ao da doença humana (Tachdjian, p. 2016). Os mecanismos que comprovadamente causam fratura osteocondral do côndilo incluem o impacto de uma espinha tibial alta, golpes diretos com compactação, forças rotacionais e compressão articular. E o ponto central: a pseudartrose de uma fratura osteocondral produz uma lesão idêntica à OCD.
Juvenil e adulta: duas doenças?
O Tachdjian (p. 2017) diz que as lesões juvenis e as do adulto se comportam de modo diferente e podem ter causas diferentes. SMILLIE sugeriu que a forma juvenil seria um distúrbio do desenvolvimento epifisário, com pequenas ilhotas acessórias de osso separadas do núcleo de ossificação principal. Também se postula um insulto vascular à cartilagem epifisária antes da ossificação, com graus variáveis de revascularização e centros secundários de ossificação. O Campbell, no capítulo 34 (p. 1205), vai na mesma direção: a histologia sugere uma falha de ossificação secundária à isquemia da cartilagem em desenvolvimento da epífise. No capítulo 50 (p. 2124), o Campbell separa os grupos: os jovens antes do fechamento da fise, em quem o tratamento tende a dar bons resultados, e os adultos, em quem a causa talvez seja um fenômeno vascular e os resultados são piores.
O menisco discoide e o côndilo lateral
Cobrança confirmada · 1 questão
O côndilo lateral é o segundo local mais comum, e o Tachdjian liga parte dessas lesões ao menisco discoide lateral (p. 2013 a 2015). O tipo WRISBERG de menisco discoide não tem fixação tibial posterior; a única fixação posterior é o ligamento meniscofemoral (ligamento de WRISBERG), que vai do corno posterior do menisco lateral até a face lateral do côndilo femoral medial. Esse ligamento prende o menisco, que não consegue deslizar para a frente na extensão e é puxado para o intercôndilo, e o tipo com instabilidade da borda periférica tende a dar sintomas cedo (p. 2013 e 2014). O Campbell (cap. 50, p. 2007 aprox.) descreve a mesma classificação de WATANABE: completo, incompleto e tipo WRISBERG, este sem fixação posterior além do ligamento.
O Tachdjian (p. 2015) cita entre os riscos da instabilidade persistente do menisco a carga anormal da epífise femoral, que contribuiria para lesões de OCD, e diz que meninos com menos de 12 anos e deslocamento central do menisco têm maior risco de OCD concomitante do côndilo femoral lateral. O raciocínio é o mesmo da sobrecarga: o menisco anormal muda a distribuição da carga no compartimento lateral, e o côndilo lateral sofre.
Clínica e o sinal de WILSON
Cobrança confirmada · 2 questões
A história típica
A queixa mais comum é dor inespecífica no joelho, mal localizada, que piora com atividade vigorosa (Tachdjian, p. 2017). O Campbell (p. 2124) descreve um desconforto vago, em peso, frequentemente de vários meses; 80% dos juvenis têm sintomas, em média, por 14 meses antes da primeira consulta. Isso explica por que a lesão muitas vezes já está grande quando é vista.
Quando o fragmento se solta, o quadro muda: aparecem crepitação, estalos, falseio e, às vezes, bloqueio (Tachdjian, p. 2017). O Campbell (p. 2124) lembra que o travamento e os estalos podem imitar uma lesão meniscal e que, depois da separação completa, o paciente tem sintomas mecânicos e pode até palpar o corpo livre.
O exame físico
Os achados costumam ser mínimos (Tachdjian, p. 2017). Pode haver dor à palpação ao longo da borda medial da patela com o joelho fletido, porque é ali que se projeta a face lateral do côndilo femoral medial. O Campbell (p. 2124) acrescenta derrame, dor na interlinha ou sobre a lesão, limitação de movimento, sinal de McMURRAY positivo e atrofia do quadríceps. Nas lesões mais graves ou com corpo livre, o Tachdjian descreve derrame, dor, espessamento sinovial e atrofia maior do quadríceps; esses achados se correlacionam com instabilidade e são indicações habituais de cirurgia.
O sinal de WILSON
O sinal tem duas descrições nos livros, e a banca cobrou as duas.
O Tachdjian (p. 2017) descreve a manobra: com o joelho fletido a 90°, a tíbia é levada à rotação medial (interna) completa e o joelho é estendido gradualmente; o teste é positivo quando surge dor por volta de 30° de flexão, localizada na parte anterior do côndilo femoral medial. O mecanismo é o do contato: com a tíbia rodada internamente, a espinha tibial medial se aproxima da face lateral do côndilo medial, e na extensão ela passa sobre a lesão. O livro faz duas ressalvas importantes: o sinal é dito específico, mas tem baixo valor diagnóstico porque muitas vezes é negativo em quem tem a lesão; quando é positivo, pode ser usado para acompanhar a cicatrização.
O Campbell (cap. 50, p. 2124) descreve a marcha: o paciente pode andar com a perna em rotação externa para evitar o contato do côndilo femoral medial com a espinha tibial medial, e chama isso de sinal de WILSON. É o mesmo mecanismo visto pelo outro lado: se a rotação interna provoca dor, o paciente foge dela rodando a perna para fora.
| Aspecto | Tachdjian (manobra) | Campbell (marcha) |
|---|---|---|
| posição inicial | joelho a 90° de flexão | marcha |
| rotação | tíbia em rotação medial (interna) completa | perna em rotação externa espontânea |
| teste | extensão gradual | observação da marcha |
| positivo | dor a cerca de 30° de flexão, côndilo medial anterior | paciente evita o contato do côndilo medial com a espinha tibial medial |
| valor | específico, mas muitas vezes negativo; serve para seguir a cicatrização | sinal clínico descrito entre os achados do exame |
A radiografia e o diagnóstico diferencial
Cobrança confirmada · 1 questão
As incidências
Para o Campbell (cap. 50, p. 2124), a radiografia é diagnóstica. Como a lesão fica na face interna do côndilo medial, voltada para o intercôndilo, a incidência que melhor a mostra é a do túnel (intercondilar); devem ser feitas também AP, perfil e patelofemoral. O Tachdjian (p. 2017) concorda: as lesões do côndilo aparecem no AP e no perfil, mas podem ser mais bem vistas na incidência do túnel em flexão ("notch view"). O capítulo de artroscopia do Campbell (cap. 56, p. 2360) recomenda PA a 45° com carga, perfil com carga, axial da patela, radiografias do joelho oposto e radiografia de idade óssea para saber a maturidade esquelética real, porque a idade óssea muda a indicação de tratamento.
O que se vê
A lesão inicial é uma pequena radiolucência na superfície articular (Tachdjian, p. 2017). Nas lesões mais avançadas, aparece um segmento de osso subcondral bem demarcado, separado do côndilo por uma linha lucente; esse fragmento é chamado de fragmento progênie e pode estar ossificado ou não. As lesões com progênie ossificada são mais fáceis de reconhecer que as com centro não ossificado.
Um achado radiográfico tem valor prognóstico: o halo esclerótico sob a lesão (esclerose sublesional) pode prever falha do tratamento conservador, embora seja difícil identificá-lo de modo confiável (Tachdjian, p. 2017). O Campbell, no capítulo 34 (p. 1205), coloca a lesão esclerótica na cratera entre as indicações cirúrgicas, como sinal de lesão instável.
Centros de ossificação anômalos: o grande diferencial
A criança pequena tem uma ossificação irregular da epífise femoral distal que pode imitar a OCD. O Campbell (cap. 50, p. 2124) manda pedir radiografias comparativas nos pacientes juvenis e adolescentes porque a OCD pode ser confundida com centros de ossificação anômalos bilaterais, que podem causar sintomas transitórios mas costumam resolver espontaneamente em 6 a 12 meses. No capítulo 34 (p. 1205 e 1206), o Campbell mostra centros anômalos bilaterais, mediais e laterais, na parte posterior dos côndilos e explica que, como podem aparecer nos dois côndilos e nos dois joelhos, a comparação com o lado não afetado é obrigatória. O capítulo de artroscopia (cap. 56, p. 2360) inclui a ossificação irregular dos côndilos e as fraturas osteocondrais verdadeiras entre os diferenciais.
A cintilografia ajuda nessa distinção: o Campbell (cap. 50, p. 2125) diz que ela distingue as anomalias ossificantes com cintilografia negativa das lesões de OCD não cicatrizadas com cintilografia positiva. O raciocínio é biológico: a variante de ossificação não tem um processo de reparo ativo; a OCD tem.
Outros diferenciais aparecem nos livros. Uma figura do Campbell (cap. 34, p. 1205) mostra um grande defeito de OCD no côndilo lateral em que o condroblastoma precisou ser afastado. E o Campbell (cap. 50, p. 1993 aprox.) descreve a osteonecrose espontânea do joelho num contexto bem diferente: rupturas meniscais que comprometem a biomecânica, como as radiais e as de raiz, aumentam a força de contato e podem gerar lesões medulares do fêmur e da tíbia e outras alterações associadas à osteonecrose espontânea. Os livros consultados não trazem uma comparação direta entre as duas entidades; o que se tira deles é que a OCD é uma doença do adolescente, focal, na face lateral do côndilo medial, enquanto a osteonecrose espontânea aparece ligada à sobrecarga após lesão meniscal grave.
| Entidade | Como se apresenta | Como separar da OCD |
|---|---|---|
| centros de ossificação anômalos | criança, bilaterais, nos dois côndilos, na parte posterior; sintomas transitórios | radiografia comparativa; resolvem em 6 a 12 meses; cintilografia negativa |
| fratura osteocondral aguda | trauma agudo, joelho carregado em flexão, estalo alto | início imediato após o trauma; a pseudartrose dela fica idêntica à OCD |
| ossificação irregular dos côndilos | achado da criança pequena | diferencial citado no capítulo de artroscopia |
| condroblastoma | lesão epifisária com fise aberta | afastado na investigação de lesão grande do côndilo lateral |
| osteonecrose espontânea do joelho | ligada a rupturas radiais e de raiz do menisco | contexto de sobrecarga após lesão meniscal; lesões medulares no fêmur e na tíbia |
| lesão meniscal | travamento e estalos | os sintomas da OCD instável imitam o menisco; a radiografia mostra a lesão |
A ressonância e a estabilidade do fragmento
Cobrança confirmada · 3 questões
Os sinais de instabilidade
O Tachdjian (p. 2017 e 2018) lista, do mais claro para o mais sutil:
- deslocamento do fragmento: sinal claro de instabilidade e de necessidade de cirurgia;
- descontinuidade da cartilagem articular com líquido sinovial correndo por baixo da lesão: também instabilidade, mas difícil de afirmar;
- alto sinal em T2 ao redor da lesão: precisa ser interpretado no contexto da continuidade da superfície articular.
Este último ponto é a sutileza do Tachdjian. Quando a superfície articular está íntegra, o alto sinal em T2 no joelho imaturo pode representar uma resposta de cicatrização, e não instabilidade. A figura do livro mostra três situações: alto sinal sob uma lesão estável com cartilagem íntegra; descontinuidade articular que predispõe à instabilidade e à não cicatrização; e divisão clara da cartilagem com líquido sinovial sob a lesão instável. A conclusão do livro é que a continuidade da cartilagem articular pode ser o principal determinante da cicatrização, e sequências específicas para cartilagem melhoram a avaliação.
O Campbell (cap. 50, p. 2125) descreve os achados clássicos: uma linha de alto sinal ou uma área cística sob a lesão, uma linha de alto sinal atravessando a cartilagem e um defeito focal da cartilagem em T2 e STIR. Para ele, líquido ao redor do fragmento e áreas císticas focais sob o fragmento são os melhores indicadores de instabilidade, e a ausência de uma zona de alto sinal na interface entre fragmento e osso é um sinal confiável de estabilidade. A sequência ótima para cartilagem seria o gradiente-eco 3D com supressão de gordura. O capítulo de artroscopia (cap. 56, p. 2360) é mais curto: instabilidade é líquido sob a lesão (na cratera) ou edema subcondral.
A RM não decide sozinha
O Campbell, no capítulo 34 (p. 1205 e 1206), faz a ressalva: estudos recentes que compararam a RM com a artroscopia encontraram sensibilidade e especificidade menores do que se pensava, e por isso a RM sozinha não deve ser usada para determinar a estabilidade. A linha de alto sinal entre a lesão e o osso, uma área cística ou um defeito articular focal indicam instabilidade e ajudam no planejamento, e a idade também pesa: crianças mais velhas têm mais lesões instáveis. KRAUSE observou que o conservador pode funcionar por até 12 meses quando as lesões císticas na RM têm menos de 1,3 mm.
| Achado | Leitura | Fonte |
|---|---|---|
| fragmento deslocado | instável, cirurgia | Tachdjian |
| líquido sinovial sob a lesão com cartilagem rompida | instável | Tachdjian; Campbell cap. 56 |
| linha de alto sinal em T2 entre fragmento e osso | instabilidade (líquido sinovial na interface) | Campbell cap. 50 e 34; DIPAOLA III |
| área cística sob o fragmento | melhor indicador de instabilidade com o líquido | Campbell cap. 50 |
| defeito focal da cartilagem, linha de alto sinal na cartilagem | instabilidade | Campbell cap. 50 e 34 |
| edema subcondral | instabilidade | Campbell cap. 56 |
| alto sinal em T2 com cartilagem íntegra no imaturo | pode ser cicatrização, não instabilidade | Tachdjian |
| ausência de alto sinal na interface | sinal confiável de estabilidade | Campbell cap. 50 |
| halo de baixo sinal atrás do fragmento | fixação fibrosa (DIPAOLA II) | Campbell cap. 50 |
As classificações
Cobrança confirmada · 1 questão
Por que tantas
O Tachdjian (p. 2018) admite que há numerosas classificações, nenhuma aceita por todos, quase todas apoiadas na interpretação problemática da estabilidade; para estratificar, prefere o estado da fise, o tamanho, a esclerose sublesional e a continuidade articular na RM. A banca, mesmo assim, cobra os nomes.
DIPAOLA: RM, artroscopia e radiografia
O Campbell (cap. 50, p. 2125) apresenta a classificação de DIPAOLA, que descreve as lesões pela RM e correlaciona os achados com a artroscopia e a radiografia. É a resposta para "qual classificação pode ser usada na OCD do joelho". A lógica é a progressão do destacamento: no estágio I a cartilagem está apenas espessada; no II ela rompeu, mas um halo de baixo sinal atrás do fragmento indica fixação fibrosa; no III aparece alto sinal atrás do fragmento, que é líquido sinovial entre o fragmento e o osso; no IV há corpo livre.
| Estágio | Artroscopia | RM | Radiografia |
|---|---|---|---|
| I | irregularidade e amolecimento da cartilagem, sem fragmento definível | espessamento da cartilagem, alterações de baixo sinal | lesão de compressão, sem fragmento visível |
| II | cartilagem rompida, fragmento definível, não deslocável | cartilagem rompida, halo de baixo sinal atrás do fragmento (fixação fibrosa) | fragmento preso |
| III | cartilagem rompida, fragmento deslocável, preso por um pouco de cartilagem | cartilagem rompida, alto sinal atrás do fragmento (líquido sinovial entre fragmento e osso) | fragmento não deslocado, sem fixação |
| IV | corpo livre | corpo livre | corpo livre |
CAHILL: a cintilografia
O Campbell (cap. 50, p. 2125) apresenta também uma classificação pela cintilografia com tecnécio-99m, baseada em CAHILL. A cintilografia serve para seguir a atividade de cicatrização e ajudar a prever o resultado do tratamento; cintilografias com SPECT em intervalos de 8 semanas podem ajudar. Se for feita TC, deve ser no plano coronal.
| Estágio | Achado |
|---|---|
| 0 | radiografia e cintilografia normais |
| I | lesão visível na radiografia, cintilografia normal |
| II | captação aumentada na área da lesão |
| III | captação aumentada em todo o côndilo femoral |
| IV | captação no planalto tibial oposto à lesão |
ROCK: a artroscopia
O grupo ROCK (Research in Osteochondritis Dissecans of the Knee) criou uma classificação artroscópica com seis categorias que descrevem a superfície (Tachdjian, p. 2019, Table 40.7). Três lesões são imóveis e três são móveis. A classificação tem boa confiabilidade e pode prever a indicação de tratamento: as imóveis são perfuradas, as que abrem em dobradiça são fixadas e a cratera precisa de reconstrução ou de recolocação do fragmento.
| Tipo | Grupo | Descrição | Conduta sugerida no texto |
|---|---|---|---|
| cueball | imóvel | nenhuma anormalidade detectável na artroscopia | perfuração |
| shadow | imóvel | cartilagem íntegra, sutilmente demarcada (talvez só com pouca luz) | perfuração |
| wrinkle in the rug | imóvel | cartilagem demarcada com fissura, abaulamento ou ruga; osso estável, cartilagem superficial delaminando | perfuração |
| locked door | móvel | fissura na periferia, não abre em dobradiça | fixação in situ e perfuração |
| trapdoor | móvel | fissura na periferia, abre em dobradiça | debridamento do fibroso, enxerto e fixação |
| crater | móvel | defeito de osso subcondral exposto; progênie totalmente deslocada | recolocar e fixar, ou reconstruir |
BERNDT e HARTY: o tálus
A classificação de BERNDT e HARTY (1959) é radiográfica e foi criada para o tálus (Tachdjian, p. 2040; Campbell, cap. 38, p. 1476). Estágio I: pequena área de compressão subcondral ("bolha", no Campbell); II: fragmento parcialmente destacado (elevado, mas preso); III: fragmento completamente destacado, ainda dentro da cratera; IV: fragmento solto na articulação. Como é radiográfica, não enxerga bem o estágio I, que a RM identifica. Vale guardar que ela pertence ao tálus, mesmo que muita gente a use para descrever lesões de outras articulações.
A fise decide: história natural e tratamento conservador
Cobrança confirmada · 1 questão
Juvenil contra adulta
A palavra que organiza o prognóstico é fise. O Campbell (cap. 50, p. 2124) separa dois quadros clínicos: a criança ou o adolescente jovem, de 5 a 15 anos, com fise aberta, e o adolescente mais velho ou adulto. No primeiro, o tratamento costuma dar bons resultados; no segundo, os resultados são menos satisfatórios e a causa talvez seja vascular.
O Tachdjian (p. 2018) diz que a história natural é variável e depende sobretudo da idade ao diagnóstico e do tamanho da lesão. Nas lesões estáveis, o prognóstico de cicatrização é melhor com a fise aberta. Quando a doença é diagnosticada depois do fechamento da fise, o prognóstico a longo prazo é reservado: um estudo encontrou artrose tricompartimental em 80% dos pacientes seguidos por mais de 30 anos.
O Campbell (cap. 50, p. 2125) traz números parecidos: SANDERS acompanhou 86 pacientes tratados sem cirurgia e encontrou artrose em 30% aos 35 anos do diagnóstico, com o diagnóstico na idade adulta e o IMC acima de 25 como fatores predisponentes. WEISS notou pior prognóstico do conservador nos mais velhos, com a progressão para cirurgia fortemente ligada à idade ao diagnóstico. Nos adolescentes mais velhos e nos adultos, o prognóstico é pior qualquer que seja o tratamento. HEVESI encontrou risco maior de dor persistente nos imaturos com lesões patelares, lesões instáveis e no sexo feminino. O Campbell registra também que outros autores encontraram taxas de cicatrização semelhantes em imaturos e maduros, mas a regra geral dos dois livros é clara.
Os fatores de bom e de mau prognóstico
O Tachdjian (p. 2017 e 2018) reúne os fatores. Têm melhor prognóstico para cicatrização sem cirurgia os pacientes mais jovens ao diagnóstico (apresentação antes dos 13 anos é fator benéfico), com lesões menores e no côndilo femoral medial; historicamente, as lesões mediais cicatrizam melhor. Também cicatrizam mais as lesões sem borda radiodensa bem demarcada. Têm pior prognóstico as lesões grandes, com esclerose sublesional extensa (predizem não cicatrização aos 6 meses) e as que se apresentam com derrame ou sintomas mecânicos (predizem falha do conservador).
| Favorável | Desfavorável |
|---|---|
| fise aberta | fise fechada; diagnóstico na idade adulta |
| apresentação antes dos 13 anos | adolescente mais velho; crianças mais velhas têm mais lesões instáveis |
| lesão pequena | lesão grande |
| côndilo femoral medial (localização clássica) | patela; lesão instável; sexo feminino (dor persistente) |
| sem borda radiodensa bem demarcada | esclerose sublesional extensa |
| sem derrame, sem sintomas mecânicos | derrame, sintomas mecânicos, edema |
| lesão estável na RM | líquido ou cistos sob o fragmento |
| peso normal | IMC acima de 25 (artrose a longo prazo) |
Como é o tratamento conservador
O objetivo, nas palavras do Campbell (cap. 50, p. 2125), é promover a cicatrização antes do fechamento da fise e, ao mesmo tempo, evitar o destacamento da lesão. No capítulo 34 (p. 1206), o Campbell diz que a OCD do joelho na criança com fise aberta geralmente cicatriza com gesso ou carga protegida e que o conservador sempre deve ser considerado com fise aberta ou lesão estável na RM. A ressalva do capítulo 50 é que a imobilização prolongada deve ser evitada, porque o movimento articular é importante para a cartilagem.
O Tachdjian (p. 2018) descreve o protocolo mais usado: gesso ou órtese articulada, com muletas por 6 semanas, seguidos de apenas atividades da vida diária até haver sinais de união; órteses de descarga podem ser usadas. Cerca de dois terços dos imaturos com lesões estáveis, pequenas a moderadas, cicatrizam em 6 meses com redução de carga e restrição de atividade.
O capítulo de artroscopia do Campbell (cap. 56, p. 2360) dá um esquema prático. Lesões sintomáticas em imaturos são tratadas sem cirurgia por 3 meses; lesões pequenas fora da área de carga, só com restrição de atividade; lesões maiores que 1 cm em área de carga, com imobilização por 4 a 6 semanas e carga parcial até a radiografia mostrar cicatrização. As lesões destinadas a cicatrizar mostram sinais disso em 3 meses. Achados incidentais assintomáticos são seguidos com radiografias a cada 4 a 6 meses até a cicatrização ou a maturidade, e a RM ajuda a acompanhar. A cirurgia precoce deve ser pensada quando a lesão continua sintomática, sobretudo na criança perto do fechamento da fise.
Quando operar e como: perfuração e fixação
Cobrança confirmada · 1 questão
As indicações
O Campbell, no capítulo 34 (p. 1205 e 1206), lista as indicações específicas de cirurgia na criança, que respondem à maioria das perguntas de prova:
- dor prolongada sem sinal de cicatrização durante 6 meses;
- lesão não cicatrizada com sintomas que persistem após o fechamento da fise;
- lesão esclerótica na cratera (lesão instável);
- RM sugestiva de instabilidade;
- corpo livre incômodo.
Quando há instabilidade grosseira, os resultados da cirurgia são melhores que os do conservador. O capítulo 50 (p. 2126) acrescenta critérios objetivos: joelho sintomático em paciente com idade esquelética acima de 12 anos, lesão maior que 1 cm e acometimento da superfície de carga, além da falha do conservador. O capítulo de artroscopia (cap. 56, p. 2360) usa o mesmo corte: artroscopia em todos com 12 anos ou mais pela idade óssea e lesões maiores que 1 cm em área de carga. Lesões maciças (acima de 3 cm), com corpos livres grandes ou múltiplos, ou inacessíveis à artroscopia, vão para artrotomia.
Perfuração da lesão estável
Lesão estável com cartilagem íntegra (cueball, shadow e wrinkle in the rug no ROCK; lesão íntegra no Campbell) é perfurada para provocar sangramento e revascularização. O Tachdjian (p. 2019) diz que a perfuração cicatriza a maioria dos imaturos, mas tem menos sucesso com a fise fechada. A técnica usa fio de Kirschner de 1,1 ou 1,6 mm pela lesão até o osso subcondral, a intervalos de 3 a 4 mm, por via anterógrada transarticular sob artroscopia ou retrógrada (retroarticular) sob fluoroscopia. No pós-operatório, movimento sem carga, carga total com 6 semanas e atividade livre quando a radiografia mostra cicatrização.
O Campbell (cap. 50, p. 2126 e 2127) descreve três técnicas, transarticular, retroarticular e pelo intercôndilo, com cerca de 90% de cicatrização; no estudo randomizado do grupo ROCK, a transarticular foi mais rápida e cicatrizou melhor aos 6 e 12 meses, sem diferença aos 24. Os furos têm 1,0 a 1,5 cm de profundidade e não devem cruzar a fise; perfuração agressiva pode fragmentar a lesão.
Fixação da lesão instável
Lesões que se movem ao probe (locked door e trapdoor no ROCK; instável ou parcialmente destacada no Campbell) são fixadas. O Tachdjian (p. 2020) prefere fixação in situ com perfuração; a lesão trapdoor pode ser aberta em dobradiça para debridar o tecido fibroso sob o fragmento progênie, e enxerto ósseo autólogo (tíbia proximal, fêmur distal ou crista ilíaca) pode ser colocado antes da fixação. Os implantes com bons resultados incluem parafusos de compressão sem cabeça, metálicos ou bioabsorvíveis, parafusos escareados e até enxertos osteocondrais autólogos usados como fixação. Os dispositivos bioabsorvíveis sem compressão têm resultados variados, e os biocompósitos mostraram menos cicatrização; os autores do Tachdjian preferem metal, pela força de compressão e por ser inerte. União e melhora funcional ocorrem em mais de 80%.
O Campbell diverge na preferência. No capítulo 50 (p. 2126), os implantes biodegradáveis são o método preferido, com estudos discordantes (baixa cicatrização em 21 joelhos; 97% em 30 juvenis), e o implante precisa dar compressão. No capítulo 56 (p. 2361 e 2362), prefere parafusos absorvíveis: os metálicos fixam melhor, mas precisam ser retirados (o parafuso proeminente lesa a cartilagem oposta), e exigem 12 semanas sem carga.
A cratera com corpo livre
Quando o fragmento já saiu, a conduta depende de ele ser salvável. O Tachdjian (p. 2020) manda recolocar e estabilizar o fragmento parcial ou totalmente destacado com cratera fresca: curetar o leito até osso sangrante, retirar todo o tecido fibroso, enxertar osso se preciso e deixar o fragmento rente à superfície; como pode haver hipertrofia do fragmento, às vezes é melhor fazer por uma pequena artrotomia. O salvamento do fragmento dá resultados melhores que a excisão ou que deixar o defeito. O Campbell (cap. 56, p. 2361) diz que corpos livres deslocados, com cartilagem viável e osso subcondral aderido, foram refixados com mais de 90% de cicatrização, mas que corpos livres completamente soltos há tempo geralmente ficam arredondados e não se encaixam mais; só o corpo livre recente, viável e com cratera fresca é candidato à recolocação.
A excisão de corpos livres fica para fragmentos pequenos (menores que 2 cm), múltiplos, sem estoque ósseo (geralmente só cartilagem) ou que não podem ser fixados (Campbell, cap. 50, p. 2126). Um cuidado técnico: corpos livres migram de compartimento, então a radiografia deve ser feita na sala, depois do garrote e antes da incisão. E a mensagem de longo prazo dos dois livros é a mesma: a excisão simples aumenta a artrose e, no Campbell, a necessidade de artroplastia total.
| Lesão | Conduta | Detalhe |
|---|---|---|
| íntegra (cueball, shadow, wrinkle) | perfuração | transarticular ou retroarticular; fio 1,1 a 1,6 mm a cada 3 a 4 mm; furos de 1,0 a 1,5 cm; não cruzar a fise |
| instável in situ (locked door) | fixação in situ e perfuração | parafuso de compressão; mais de 80% de união |
| em dobradiça (trapdoor) | abrir, debridar o fibroso até osso sangrante, enxerto, fixar | enxerto da tíbia proximal, fêmur distal ou crista ilíaca |
| cratera com fragmento viável e recente | recolocar e fixar | mais de 90% de cicatrização; fragmento rente |
| cratera com fragmento não salvável | retirar o corpo livre e reconstruir | microfratura, enxerto osteocondral ou ACI/MACI |
| fragmento pequeno, múltiplo ou só cartilagem | excisão | aumenta a artrose a longo prazo |
Quando não dá para salvar: reconstrução osteocondral
Relevância clínica
Estimulação medular (microfratura e perfuração)
Para defeitos menores (abaixo de 10 mm) e sem profundidade excessiva, o Tachdjian (p. 2020) usa a estimulação medular artroscópica: curetar todo o tecido fibroso até o osso subcondral sangrante e fenestrar com furadores manuais a cada 4 mm, até ver gotas de gordura saindo dos furos (prova da profundidade). Usa-se movimento passivo contínuo e a carga é liberada com 8 a 12 semanas. O tecido formado é fibrocartilagem. O Campbell (cap. 56, p. 2360) indica a microfratura para lesão contida, menor que 2,5 cm e com 8 mm de profundidade, com furos de 1 a 2 mm a 2 a 3 mm de distância, paredes verticais e curetagem da camada calcificada.
Enxerto osteocondral autólogo e mosaicoplastia
O enxerto osteocondral repõe osso e cartilagem de uma vez e restaura a congruência articular nos defeitos maiores (Tachdjian, p. 2020). O enxerto autólogo vem de áreas que articulam menos, como a borda da tróclea. O Campbell (cap. 56, p. 2362) conta que os primeiros relatos foram de YAMASHITA em 1985 e descreve duas variantes: cilindros únicos de 5 a 10 mm para defeitos de 1,0 a 2,5 cm, ou vários cilindros menores (2,7 a 8,5 mm), a mosaicoplastia, que restauram uma área de cerca de 2 cm com menos trauma na área doadora. Com vários enxertos, prefere-se a técnica aberta. O mesmo capítulo coloca o OAT para o paciente de alta demanda com lesão menor que 2,5 cm. A complicação típica é a morbidade da área doadora, inclusive hipertrofia de fibrocartilagem no local doador com dor e bloqueio (Campbell, cap. 50, p. 2127).
Aloenxerto osteocondral
Para lesões maiores que 2,5 cm, o Campbell (cap. 56, p. 2360) indica o aloenxerto fresco, com 80% a 90% de sucesso em 10 anos na atividade moderada e só cerca de 30% em 4 anos na atividade intensa. O Tachdjian (p. 2020) lembra os riscos: transmissão de doença, falha de integração do enxerto e morte das células da cartilagem. Mesmo assim, ele afirma que a enxertia da lesão dá resultados melhores que a microfratura isolada.
Implante de condrócitos (ACI e MACI)
O implante autólogo de condrócitos, isolado ou sobre enxerto esponjoso no fundo do defeito, tem bons resultados iniciais (Tachdjian, p. 2020). O Campbell (cap. 50, p. 2127) relata 85% de sucesso em pacientes com falha de tratamento anterior e melhora funcional em 34 joelhos com estágio III ou IV seguidos por 6 anos. Mas o mesmo capítulo (p. 2126) faz uma observação que explica por que o ACI puro tem limite na OCD: a MACI é menos usada porque a doença envolve o osso subcondral, e não só a cartilagem. Por isso o Campbell (cap. 56, p. 2361) associa a MACI a enxerto ósseo autólogo quando trata a cratera. O ACI exige duas cirurgias, e às vezes uma terceira.
| Técnica | Indicação nos livros | Tecido | Ponto fraco |
|---|---|---|---|
| microfratura ou perfuração | defeito menor que 10 mm (Tachdjian); contido, menor que 2,5 cm (Campbell) | fibrocartilagem | maior risco de conversão para artroplastia; pior que enxertia |
| autoenxerto osteocondral (OAT) | alta demanda, 1,0 a 2,5 cm | osso e cartilagem hialina do próprio paciente | morbidade e hipertrofia de fibrocartilagem na área doadora |
| mosaicoplastia | vários cilindros de 2,7 a 8,5 mm, área de cerca de 2 cm | idem | técnica aberta com vários enxertos |
| aloenxerto fresco | lesão maior que 2,5 cm | osso e cartilagem de doador | transmissão de doença, falha de integração; 30% em 4 anos na alta demanda |
| ACI ou MACI | lesão grande, falha prévia (85%) | condrócitos cultivados | duas cirurgias; não repõe o osso subcondral, associar enxerto ósseo |
A patela e o defeito dorsal
Cobrança confirmada · 5 questões
OCD da patela
O Campbell (cap. 50, p. 2127) diz que a OCD da patela é menos frequente que a dos côndilos e tem prognóstico pior. Ocorre em geral na segunda e terceira décadas e fica mais na metade inferior da patela; no mesmo capítulo (p. 2123), o local exato é o quadrante inferomedial. Vê-se melhor num perfil levemente superexposto, e a axial mostra a faceta. Na patela, a lesão costuma vir com condromalácia que se estende bem além da área de osso avascular, e a incapacidade residual é proporcional ao tamanho da área condromalácica; a patela deve quase sempre ser preservada. O capítulo de artroscopia (cap. 56, p. 2361) acrescenta que a lesão pode ocupar as facetas medial ou lateral e a crista central, que a primeira linha nas lesões localizadas é o debridamento com microfratura e que, no maduro com sintomas persistentes, a segunda linha é a anteromedialização da tuberosidade tibial com transplante osteocondral.
O capítulo 34 do Campbell (p. 1206 e 1208), voltado à criança, descreve a lesão como um fragmento elíptico dentro de uma cratera, raramente bilateral, frequentemente dolorosa e debilitante, mais comum em meninos de 10 a 15 anos. Com fise aberta, o tratamento é conservador (restrição e imobilização); se falhar, perfuração, fixação com pequeno parafuso de HERBERT quando o fragmento está solto no leito, ou retirada do corpo livre antigo com debridamento e perfuração da cratera. Os autores consideram insatisfatórios os resultados da condroplastia da patela.
Aqui há uma divergência dentro do próprio Campbell: o capítulo 50 (p. 2127) diz que o envolvimento é bilateral em até um terço, e o capítulo 34 (Table 34.5) diz raramente bilateral. A banca seguiu o capítulo 34.
Defeito dorsal da patela
O defeito dorsal é o grande diferencial. O Campbell (cap. 50, p. 2127) o descreve como uma lesão circular, bem delimitada, radiolucente e benigna de cerca de 1 cm, que encosta na cartilagem e fica invariavelmente no quadrante superolateral. Metade dos pacientes não tem sintomas. A maioria dos autores o considera uma variante de ossificação, talvez por tração do vasto lateral durante a ossificação da patela. É autolimitado e cicatriza sozinho; o tratamento é conservador, e o mais importante é diferenciá-lo da OCD para não operar uma condição benigna. Os outros diferenciais citados são o abscesso de BRODIE, o granuloma eosinofílico, o encondroma, o osteoma osteoide e, no idoso, a metástase.
O capítulo 34 (p. 1206) dá a chave: a RM mostra que o defeito dorsal não envolve a superfície articular (SAFRAN), e a cintilografia separa os dois, porque na OCD da patela ela é "quente" e no defeito dorsal é "fria".
| Característica | OCD da patela | Defeito dorsal |
|---|---|---|
| sintomas | geralmente sintomática, dolorosa | geralmente assintomático, achado incidental |
| cartilagem | envolve a cartilagem; fragmento se separa do osso | não envolve a cartilagem |
| local | metade inferior, quadrante inferomedial | quadrante superolateral, redondo, às vezes com borda esclerótica |
| bilateral | raramente (cap. 34); até 1/3 (cap. 50) | 20% a 40% |
| cintilografia | quente (hipercaptação) | fria |
| evolução | prognóstico pior que o do côndilo | autolimitado, cicatriza sozinho |
O cotovelo: capítulo umeral e PANNER
Relevância clínica
O Tachdjian (p. 2004 e 2005) separa duas doenças do capítulo. A doença de PANNER, descrita em 1927 e semelhante a PERTHES, atinge crianças menores de 10 anos, é autolimitada, com necrose avascular focal seguida de reparo, cartilagem normal e tratamento por tranquilização, restrição e anti-inflamatório. A OCD do capítulo ocorre em crianças mais velhas, em arremessadores (beisebol) e ginastas, e mais vezes precisa de cirurgia; os sintomas são dor, perda da extensão e às vezes sintomas mecânicos. SCHENCK propôs microtrauma repetitivo: o centro da cabeça do rádio é mais rígido que o capítulo lateral, e o valgo do arremesso concentra a deformação ali.
O conservador funciona melhor em lesões menores que 8 mm, estáveis, em pacientes jovens com sintomas curtos, com repouso completo do esporte (Tachdjian, p. 2005). Se falha, a artroscopia define a estabilidade: lesão estável é perfurada; instável, excisada com estimulação medular nas menores e centrais; nas maiores, enxerto osteocondral (cilindro único de 8 ou 10 mm, ou mosaicoplastia com 6, 8 e 10 mm). Lesões grandes e laterais, não contidas pela borda do capítulo, têm pior retorno; dois estudos de longo prazo encontraram dor e perda de movimento em 50%.
O Campbell (cap. 34, p. 1209 e 1210) dá uma classificação: Ia íntegra e estável, Ib íntegra com osso subcondral instável, II aberta e instável, III destacada. A lesão Ia sem corpo livre vai para repouso de 3 a 6 semanas com órtese articulada e retorno em 3 a 6 meses. Indicam cirurgia os sintomas persistentes, os corpos livres, a fratura da cartilagem e o deslocamento; após 8,3 anos, 12% reoperaram e 93% voltaram ao esporte.
| Aspecto | PANNER | OCD do capítulo |
|---|---|---|
| idade | menor de 10 anos | criança mais velha, adolescente |
| perfil | sem trauma | arremessador, ginasta |
| natureza | necrose avascular autolimitada, cartilagem normal | lesão osteocondral com risco de destacamento |
| tratamento | tranquilizar, restringir, anti-inflamatório | conservador se pequena e estável; cirurgia se instável |
O tálus
Relevância clínica
No tornozelo, o Tachdjian (p. 2040) fala em lesão osteocondral do tálus, que reúne lesões traumáticas e OCD. As lesões ficam no domo posteromedial ou anterolateral; numa coorte pediátrica de 85, 71,8% eram mediais, meninas tiveram risco 1,5 vez maior e adolescentes adoeceram 7 vezes mais que crianças de 6 a 11 anos. BERNDT e HARTY mostraram em cadáver que a lesão anterolateral nasce da dorsiflexão com inversão (o domo bate na fíbula) e a posteromedial da flexão plantar com inversão e rotação externa. O vínculo com trauma é mais forte nas laterais, que são rasas, em hóstia; as mediais são profundas, em taça (CANALE e BELDING). Bilateral em 5% a 10%.
O Campbell (cap. 38, p. 1476 e 1477) diz que mediais e laterais ocorrem com frequência quase igual, que as laterais dão mais sintomas e degeneração e que a histologia das duas é igual. A conduta segue BERNDT e HARTY: estágios I e II e o III medial podem ser observados; III lateral e todo IV são operados. O Tachdjian (p. 2041 e 2042) começa com gesso sem carga por 6 semanas nos casos agudos, mas um terço a metade continua com sintomas; na cirurgia, perfura a lesão íntegra, fixa o estágio III com cartilagem pouco esgarçada e excisa e perfura o III crônico esgarçado. A RM pode superestimar a estabilidade, e PRITSCH mostrou má correlação entre radiografia e cartilagem.
O quadril
Fundamento
O Campbell (cap. 34, p. 1208 e 1209) diz que a OCD do quadril ocorre mais após PERTHES, mas pode ser isolada e ligada ao impacto femoroacetabular. Na criança, é preciso afastar corpos livres de PERTHES, osteonecrose falciforme e displasia epifisária múltipla; no adulto, osteonecrose idiopática, GAUCHER e lesão do lábio. O tratamento é conservador, salvo sintomas mecânicos graves.
Fechamento
Fundamento
A OCD é uma lesão do osso subcondral que ameaça a cartilagem por cima dela. No joelho, a lesão clássica fica na face lateral do côndilo femoral medial, num menino adolescente, com dor vaga e exame pobre; o sinal de WILSON (90°, rotação interna, dor a 30°; ou marcha em rotação externa) ajuda pouco no diagnóstico e mais no seguimento. A radiografia com incidência do túnel faz o diagnóstico, a comparativa afasta os centros de ossificação anômalos e a RM estima a estabilidade pela linha de alto sinal em T2 atrás do fragmento e pela continuidade da cartilagem. A fise aberta e a lesão estável pedem conservador; a falha em 6 meses, a instabilidade e a lesão sintomática após o fechamento da fise pedem cirurgia: perfurar o que está íntegro, fixar o que se move, recolocar o fragmento fresco e reconstruir o que se perdeu. Na patela, lembre do polo inferior, do prognóstico pior e da cintilografia quente contra o defeito dorsal superolateral e frio.