Imagem do joelho

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo reúne o que os livros dizem sobre como se fotografa o joelho. O fio condutor é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed.: o capítulo 10 (Knee Preservation Surgery, de Joseph D. LAMPLOT) dá a radiografia da artrose, do eixo e das calcificações; o capítulo 3 (Advanced Imaging in Orthopaedics, de Dexter H. WITTE III), a física e os achados da ressonância; o capítulo 50 (Knee Injuries), as radiografias, o estresse e a ressonância de meniscos e ligamentos; o capítulo 52, a instabilidade patelar. Onde o Campbell não descreve a técnica de uma incidência, quem descreve é o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed.; o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., completa os sinais de avulsão; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cuida da criança.

A prova cobra imagem do joelho de quatro jeitos: a técnica da incidência (graus, carga, direção do feixe), o sinal radiográfico e a lesão que ele denuncia, os números (índices de altura patelar, TA-GT, milímetros no estresse) e a leitura de uma figura (a estrutura apontada por uma seta).

O segredo é perguntar o que cada exame consegue ver. A radiografia vê osso e calcificação: não confirma uma ruptura meniscal, mas acha o fragmento que o ligamento arrancou. A ressonância vê água e gordura: mostra menisco, ligamentos e o edema da medula que conta a história do trauma. A tomografia vê osso com precisão e serve para medir.

A física que a prova cobra: T1 e T2

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 3, p. 153 e 154), lembra que a ressonância não usa radiação ionizante. No campo magnético, os prótons de hidrogênio, abundantes na água e na gordura, se alinham; um pulso de radiofrequência os tira do equilíbrio, e o sinal que emitem ao relaxar forma a imagem. Alto campo é acima de 1,0 tesla; o livro diz que se faz imagem musculoesquelética de qualidade em 1,5 tesla, e que bobinas de superfície são obrigatórias para estruturas pequenas como os meniscos.

O spin-eco gera imagens ponderadas em T1, em densidade de prótons e em T2, escolhendo-se o tempo de repetição (TR) e o tempo de eco (TE). A regra que cai está no texto (p. 154): a gordura tem sinal alto em T1, e o líquido tem sinal alto em T2; osso cortical, tendões e ligamentos são escuros em todas as sequências. Daí sai a resposta sobre a água: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. O mesmo capítulo mostra isso na prática: na osteoporose transitória, o edema da medula é escuro em T1, contra a gordura clara, e claro em T2, ainda mais com supressão de gordura (p. 166).

A supressão de gordura (química, STIR ou DIXON) existe porque no spin-eco rápido a gordura continua clara em T2 e esconde o edema; essas sequências são chamadas de sensíveis a líquido e são as do trauma e dos tumores (p. 154). Quanto à segurança (p. 155 aprox.), implantes ortopédicos internos são seguros (titânio gera menos artefato que aço); clipes de aneurisma, corpos estranhos metálicos intraoculares e marca-passos antigos são contraindicações absolutas; o gadolínio não é nefrotóxico, mas na insuficiência renal grave associa-se à fibrose sistêmica nefrogênica.

As incidências radiográficas do joelho

Cobrança confirmada · 2 questões

A rotina e o que cada incidência mostra

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2022), define a rotina diante de lesão ligamentar: AP, perfil e tangencial da patela, esta obrigatória porque a instabilidade patelar aguda acompanha com frequência as lesões mediais; túnel e radiografias com carga são desejáveis se o paciente tolerar. Cada incidência põe de perfil uma parte do joelho: o AP com carga mostra o espaço e o varo ou valgo; o perfil (a 30 graus no HEBERT) mostra a altura patelar, a tróclea e os fragmentos posteriores; o túnel abre o intercôndilo e é, segundo o Campbell, o mais revelador na osteocondrite do côndilo medial; o axial mostra a femoropatelar; a panorâmica com carga, o eixo mecânico.

ROSENBERG: o PA com carga em flexão

O Campbell (cap. 50, p. 2002) exige AP com carga e ROSENBERG em toda investigação de lesão meniscal degenerativa, para medir artrose e estreitamento antes de decidir o tratamento. Ele cita a incidência sem descrevê-la. Quem descreve é o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16): joelho a 45 graus de flexão, com carga, face anterior apoiada no chassi; raios em sentido posteroanterior, com inclinação podal de 10 graus; ampola a um metro do chassi. Para toda artrose, o livro pede AP com apoio monopodal, perfil a 30 graus e ROSENBERG.

O mecanismo explica a utilidade. Em extensão, o fêmur apoia no planalto pela parte anterior dos côndilos, que costuma estar preservada; o desgaste tibiofemoral costuma estar mais atrás, onde o joelho carrega peso dobrado. Fletir 45 graus com carga traz essa região para o feixe, e o espaço que parecia normal no AP aparece estreitado. O Campbell usa a mesma lógica quando pede PA a 45 graus na lesão condral e antes de reconstruir o LCP. Guarde os três elementos: 45 graus (não 25), com carga, feixe PA com 10 graus podal (não cranial de 20).

As axiais: MERCHANT e LAURIN

O Campbell (cap. 52, p. 2195 e 2197) chama o axial da patela de a incidência de rotina mais importante da femoropatelar e dá as regras: os dois joelhos juntos, filme perpendicular ao feixe, pernas verticais, quadríceps relaxado e flexão entre 20 e 45 graus, porque mais flexão encaixa a patela e esconde as anormalidades. O HEBERT (cap. 16) dá a técnica: MERCHANT é craniocaudal de 30 graus com o joelho a 45 graus; LAURIN é caudocranial com o joelho a 20 graus e é mais sensível para a subluxação, porque o joelho está mais perto da extensão. No axial medem-se o ângulo femoropatelar lateral de LAURIN, o tilt, o ângulo do sulco (displasia acima de 145 graus no Campbell) e o ângulo de congruência de MERCHANT. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 60), descreve a axial do trauma com os joelhos a 45 graus e o feixe 30 graus abaixo da horizontal; é nela que aparecem as fraturas verticais e osteocondrais da patela.

A radiografia e a ressonância no menisco

Cobrança confirmada · 3 questões

O limite da radiografia

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2002), é direto: radiografias comuns não confirmam o menisco roto, mas são essenciais para excluir corpos livres osteocartilaginosos, osteocondrite dissecante e outros processos que imitam a ruptura. O menisco não aparece no filme; aparecem as doenças que dão o mesmo quadro de dor, derrame e bloqueio. O mesmo parágrafo acrescenta que um espaço lateral alargado pode sugerir menisco discoide. No caso do lutador com bloqueios, MCMURRAY, THESSALY e APLEY positivos e joelho estável, o exame já aponta o menisco medial, e a radiografia entra para afastar o corpo livre e a osteocondrite, que também travam o joelho.

O que a ressonância promete e o que não promete

Para o Campbell (cap. 50, p. 2002), a ressonância é o cavalo de batalha da imagem avançada no joelho: sensibilidade de 92% e especificidade de 90% para o menisco medial, 80% e 95% para o lateral; o capítulo 3 (p. 160) diz que ambas costumam passar de 90%. As lesões de raiz e de rampa têm sensibilidade menor e devem ser procuradas na artroscopia mesmo com ressonância negativa. E vem a frase que vira questão (p. 2003 aprox.): a ressonância parece eficiente em detectar rupturas meniscais, mas não demonstrou eficácia em prever a reparabilidade. Quem decide se a sutura vai cicatrizar é a zona vascular, o tipo, a cronicidade e o tamanho, avaliados na artroscopia. O mesmo trecho diz que a artrotomografia substitui a ressonância contraindicada e que a artrografia simples não tem mais utilidade clínica.

A semiologia do menisco na ressonância

O capítulo 3 do Campbell (p. 159 e 160) ensina a técnica e a leitura:

• Os meniscos são avaliados sobretudo no sagital em densidade de prótons, prescrito paralelo ao LCA (cerca de 15 graus de rotação interna); o coronal avalia as estruturas medial e lateral; a femoropatelar, o axial.
• O menisco normal é escuro em todas as sequências: triângulos no centro e gravata-borboleta na periferia.
• Sinal que não comunica com a superfície é degeneração mucoide, invisível na artroscopia; sinal que chega à superfície é ruptura, desde que em mais de uma imagem ou com distorção.
• Menisco no lugar pequeno ou truncado sugere fragmento deslocado (alça de balde), procurado no coronal.

As rupturas radiais da raiz posterior do menisco medial são comuns e incapacitantes no idoso e são mais bem vistas nos coronais posteriores (p. 160): na figura do livro, um defeito cheio de líquido no corno posterior junto à raiz. Elas permitem a extrusão do menisco e associam-se a fratura subcondral por insuficiência no compartimento medial. O capítulo 50 (p. 2000 aprox.) completa: a ruptura da raiz posterior lateral é aguda e acompanha o LCA; a da raiz medial é degenerativa, da meia-idade. A rampa é diferente: ruptura longitudinal na junção meniscocapsular do corno posterior medial, associada ao LCA, vista na ressonância em menos da metade dos casos, com contusão tibial posteromedial como sinal secundário em 72%.

Anatomia na ressonância: meniscofemorais, poplíteo e fabela

Cobrança confirmada · 3 questões

HUMPHRY e WRISBERG

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1995 aprox.), descreve o menisco lateral preso posteriormente ao côndilo femoral medial pelo ligamento de HUMPHRY e/ou de WRISBERG, de presença variável, chamados na figura de meniscofemoral anterior e posterior. Quem diz qual é qual é o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 61): ao menos um existe em 93% dos joelhos; HUMPHRY passa à frente do LCP, WRISBERG passa atrás. Ambos ligam o corno posterior do menisco lateral ao intercôndilo e são restritores secundários da translação posterior.

No sagital, o raciocínio é topográfico: o LCP é a faixa escura, curva e grossa no intercôndilo posterior; uma faixa menor à frente dele, rumo ao corno posterior lateral, é HUMPHRY; atrás dele, WRISBERG. O intermeniscal fica na frente, entre os cornos anteriores, e o LCA corre paralelo ao teto do intercôndilo. Dois detalhes do Campbell mostram por que isso importa: na cirurgia do LCP isolado (p. 2104 aprox.), o HUMPHRY intacto pode ser confundido com um LCP intacto; e na ressonância (cap. 3, p. 161 aprox.), meniscofemorais e transverso podem simular ruptura vertical.

O tendão do poplíteo

O Campbell (cap. 50, p. 1995 aprox.) descreve o tendão do poplíteo separando a periferia posterolateral do menisco lateral da cápsula e do colateral fibular. O Rockwood and Green (cap. 61) completa: ele passa pelo hiato poplíteo, torna-se intra-articular e se insere no côndilo femoral lateral anterior e distal à origem do colateral fibular; das suas fibras nasce o popliteofibular. Na ressonância, isso vira a armadilha clássica (Campbell, cap. 3, p. 161 aprox.): reconhecer o hiato do poplíteo evita o diagnóstico falso de ruptura do corno posterior do menisco lateral. A faixa escura oblíqua atrás do corno posterior lateral, com líquido entre ela e o menisco, é o tendão; o colateral fibular fica mais lateral, indo à cabeça da fíbula.

A fabela

O Campbell (cap. 50, p. 1983 a 1987 aprox.) situa a fabela no canto posterolateral: o ligamento poplíteo oblíquo corre em direção à inserção da cabeça lateral do gastrocnêmio e prende-se lateralmente à fabela; o fabelofibular vai da fabela à cabeça da fíbula; a figura do livro desenha a fabela junto à cabeça lateral do gastrocnêmio. O Rockwood and Green (cap. 61) diz que ela é óssea em 10% a 20% dos joelhos. No perfil, o ossículo pequeno e corticado atrás do côndilo femoral lateral é a fabela, no tendão da cabeça lateral do gastrocnêmio; não confundir com corpo livre, SEGOND (planalto lateral, no AP) ou PELLEGRINI-STIEDA (côndilo medial, no AP).

Sinais radiográficos de avulsão: o osso que fala pelo ligamento

Cobrança confirmada · 2 questões

O princípio

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2022), parte de um fato: no adulto com joelho traumatizado, as radiografias costumam ser normais. Quando não são, aparece um fragmento pequeno arrancado onde se prende uma estrutura de partes moles: do côndilo femoral ou da ponta da fíbula (colaterais); da eminência intercondilar (inserção tibial do LCA, mais comum na criança); da parte posterior da tíbia (LCP); da interlinha medial ou lateral (avulsão capsular).

SEGOND, SEGOND reversa e arqueado

No lado lateral, um pequeno fragmento da borda do planalto tibial lateral é a fratura de SEGOND, o sinal capsular lateral, que o Campbell (p. 2022 e 2065) chama de patognomônica de lesão do LCA. A origem é discutida: o Campbell (p. 1984 aprox.) a atribui ao ligamento anterolateral (ALL) ou ao trato iliotibial, não ao bíceps; o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 61), ao componente meniscotibial da cápsula lateral, citando também o ALL. A cadeia para a prova: lasca lateral do planalto no AP = cápsula anterolateral arrancada pela rotação interna = LCA roto.

O Rockwood and Green (cap. 62) lista, entre as fraturas da borda do planalto virtualmente patognomônicas de lesão dos cruzados, a SEGOND, a SEGOND reversa (o espelho medial), as da borda anteromedial e as da inserção do semimembranoso. O livro não diz, no trecho lido, qual cruzado acompanha a reversa; a associação clássica que a prova cobra é com o LCP.

O sinal arqueado, segundo o Rockwood and Green (cap. 61), é uma linha lucente através da cabeça da fíbula, vista no AP, que indica avulsão da cabeça da fíbula e é patognomônica de lesão do canto posterolateral; o fragmento é arrancado pela divisão posterior do popliteofibular, e o colateral fibular e o bíceps podem estar envolvidos. A diferença com a SEGOND é de endereço: planalto tibial lateral (LCA) contra cabeça da fíbula (canto posterolateral).

Entalhe femoral lateral e PELLEGRINI-STIEDA

O Campbell (cap. 50, p. 2023 e 2065) descreve ainda a impactação deprimida do côndilo femoral lateral no sulco terminal, o sinal do entalhe femoral lateral, associado ao LCA: no pivô, o côndilo subluxa e bate na borda posterior do planalto lateral, no mesmo lugar onde a ressonância mostra a contusão.

No lado medial, o Campbell (cap. 10, p. 486) descreve a calcificação do ligamento colateral tibial, a doença de PELLEGRINI-STIEDA, relacionada a trauma (entorse ou ruptura do colateral tibial). O depósito pode regredir sozinho; a infiltração com anestésico e corticoide alivia e pode curar; a excisão fica para a falha. Bursas sob o colateral tibial podem calcificar e imitá-la (p. 488 aprox.). Na radiografia, ela fica junto ao côndilo femoral medial: lado oposto à SEGOND, e no fêmur.

A ressonância dos ligamentos e as contusões ósseas

Cobrança confirmada · 1 questão

LCA

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 3, p. 162), chama a ressonância de único meio não invasivo de ver os cruzados. O LCA normal é uma faixa de fibras escuras com sinal intermediário entre elas, paralela ao teto do intercôndilo no sagital. Como cruza o joelho obliquamente, raramente aparece inteiro num sagital verdadeiro; cortes com a tíbia em 15 graus de rotação externa mostram o ligamento inteiro (cap. 50, p. 2065).

Os sinais diretos de ruptura são o curso horizontal, o aspecto ondulado e as falhas com líquido; a ruptura crônica mostra espessamento sem edema ou, mais vezes, atrofia. Os secundários são as contusões ósseas no compartimento lateral, que resolvem em 6 a 12 semanas; a translação anterior da tíbia, equivalente da gaveta e muito específica; e o LCP encurvado, mais subjetivo. A acurácia é de 95% (cap. 3), e o ponto fraco é separar ruptura parcial de completa. No enxerto, redundante ou ausente sugere falha, e o sinal aumentado precoce pode ser revascularização.

O Campbell (cap. 50, p. 2065) dá o número que cai: contusões ósseas aparecem em 80% das rupturas do LCA, sobretudo no côndilo femoral lateral e no planalto tibial lateral. A lesão meniscal acompanha 50% a 70% das lesões agudas, mas no evento inicial é o menisco lateral o mais lesado; o medial é o das lesões tardias (p. 2066). O mesmo capítulo classifica as lesões osteocondrais na ressonância em geográfica, reticular (resolve entre 6 e 12 meses) e linear (possível precursora de artrose).

LCP, colaterais, mecanismo extensor e cisto poplíteo

O LCP normal é homogeneamente escuro, curvo e de espessura uniforme; descontinuidade ou líquido indicam ruptura (cap. 3, p. 162). Por ser mais vertical e central, é mais fácil de captar; a ressonância é mais confiável para o LCP que para o LCA, com acurácia perto de 100% (cap. 50, p. 2098). O LCM, no coronal, é uma banda fina colada ao menisco medial: edema ao redor nas lesões leves, espessamento ou descontinuidade nas graves, que a ressonância gradua com menos precisão (cap. 3, p. 162). No mecanismo extensor, a ruptura completa mostra falha com líquido; a parcial, espessamento com edema; a tendinite, espessamento com baixo sinal preservado (p. 163 aprox.). Na osteocondrite, líquido em T2 ao redor do fragmento indica instabilidade (p. 164).

O cisto de BAKER fica no lado medial da fossa poplítea; o que confirma é o colo comunicando com a articulação entre a cabeça medial do gastrocnêmio e o semimembranoso, o que evita confundi-lo com aneurisma ou tumor; roto, simula tromboflebite (cap. 3, p. 163 aprox.). O Campbell (cap. 10, p. 489 aprox.) explica que ele é, quase sempre, uma bursa distendida.

Radiografias de estresse

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2023), diz que o estresse raramente é necessário no agudo com bom exame físico, mas ajuda na instabilidade sutil crônica e na revisão do LCA, porque a frouxidão lateral contribui para a falha do enxerto. Os limiares em varo estão no texto: lesão isolada do LCL quando a abertura lateral aumenta cerca de 2,7 mm; lesão grau III do canto posterolateral quando aumenta cerca de 4 mm. Uma abertura de 3 mm fica na faixa do LCL isolado. O raciocínio é anatômico: o colateral fibular é o estabilizador estático primário contra o varo entre 0 e 30 graus (p. 1988 aprox.); o compartimento só abre mais quando poplíteo, popliteofibular e cápsula também se rompem.

Para o LCP (p. 2098), o estresse com 89 N posterior e perfil a 70 graus é superior ao artrômetro; 8 mm ou mais de translação posterior indicam ruptura completa; o estresse ajoelhado a 90 graus compara os dois lados. Com a ressonância disponível, os autores quase só usam o estresse no LCP crônico que parece cicatrizado na ressonância (p. 2066).

Na criança, o Campbell (p. 2023) pede, como regra, estresse em toda lesão ligamentar aparente com fises abertas, porque a instabilidade costuma ser separação fisária. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2021), é mais cauteloso: estresse com cautela no imaturo quando se suspeita de fratura fisária. Um detalhe do Campbell: no estresse em abdução, a espinha tibial desviada lateralmente no intercôndilo sugere LCP, e medialmente, LCA.

Altura patelar: BLUMENSAAT, INSALL-SALVATI, CATON-DESCHAMPS e BLACKBURNE-PEEL

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que medir

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52, p. 2194 aprox.), explica: até 20 graus de flexão, a patela é segura pelo LPFM e pelo vasto medial oblíquo; a partir de 30 graus, pela tróclea óssea. Na patela alta, ela demora a entrar na tróclea e fica mais tempo dependendo só das partes moles; por isso a alta predispõe à instabilidade.

BLUMENSAAT e os atalhos

Com o joelho a 30 graus, a linha pelo teto do intercôndilo (BLUMENSAAT) deve tocar o polo inferior da patela (Campbell, p. 2195). O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), chama o método de o mais fácil e rápido: polo inferior abaixo da linha, patela baixa; sem tocar a linha, alta. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 60), dá atalhos do trauma: no AP, o polo inferior a até 2 cm da linha dos côndilos; a 90 graus, o polo superior abaixo da cortical anterior do fêmur; a perda dessas relações sugere lesão do mecanismo extensor. Medir altura exige perfil verdadeiro.

INSALL-SALVATI

O Campbell (Tabela 52.2, p. 2196) define o índice como comprimento do tendão patelar sobre comprimento da patela, normal 1,0, alta acima de 1,2. O HEBERT (cap. 15) diz em palavras: patela e tendão têm o mesmo comprimento; tendão mais de 20% maior indica alta. No trauma, a figura do Rockwood and Green (cap. 60) diz que uma razão tendão/patela maior que 1,2 indica possível lesão do tendão patelar: o tendão roto deixa a patela subir. Na ruptura do quadríceps, o inverso: patela baixa e índice reduzido.

Os livros se desencontram num ponto. O HEBERT (cap. 16) dá como normal 0,8 a 1; o Rockwood and Green, 1,02 ± 0,13, mas o texto dele descreve a fração invertida (patela sobre tendão) e diz que menor que 1 sugere alta. Na prova, use tendão/patela, alta acima de 1,2. O índice engana quando a tuberosidade foi transferida ou o polo inferior é deformado; daí os índices que usam a superfície articular.

CATON-DESCHAMPS e BLACKBURNE-PEEL

O HEBERT (cap. 16) define o CATON-DESCHAMPS como a distância da borda anterior da superfície articular da tíbia ao polo inferior da superfície articular da patela dividida pelo comprimento da superfície articular da patela, normal 0,8 a 1,2; no cap. 15, acima de 1,2 é alta. O Campbell (Tabela 52.2) descreve a mesma medida a 30 graus, mas com outros limites: normal 0,6 a 1,3, infera abaixo de 0,6, alta acima de 1,3. O BLACKBURNE-PEEL (HEBERT, cap. 15) é a perpendicular da tangente ao planalto tibial ao polo inferior da superfície articular, dividida pela superfície articular; acima de 1 é alta; o HEBERT (cap. 16) dá 0,8 como normal, e o Campbell, a faixa 0,54 a 1,06.

A altura decide a osteotomia

O Campbell (Tabela 52.3, p. 2199) indica distalização para a patela alta (ali INSALL acima de 1,3), com risco de perder movimento ou fixação, e anteromedialização para o tubérculo mal alinhado (Q acima de 20 graus, TA-GT acima de 20 mm, ou 15 mm com displasia). A distalização é planejada para não deixar o polo inferior abaixo da linha de BLUMENSAAT, o que criaria patela baixa (p. 2203 aprox.). O ELMSLIE-TRILLAT é a osteotomia plana que medializa a tuberosidade. Daí o raciocínio: com INSALL abaixo de 1,2, a altura é normal e, se houver transferência, ela é somente medial (ELMSLIE-TRILLAT); acima disso, acrescenta-se a distalização.

Tróclea e tomografia: cruzamento, DEJOUR e TA-GT

Cobrança confirmada · 1 questão

O sinal do cruzamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52, p. 2195), escreve que o sinal do cruzamento é o melhor indicador de displasia troclear: quanto mais cedo a linha cruza, mais displasia. A Tabela 52.2 define o cruzamento (o contorno do côndilo intercepta o da tróclea) e a saliência (bump: a linha troclear à frente da cortical femoral), ambos significando sulco displásico; o texto diz que profundidade menor que 3 mm ou saliência maior que 4 mm são displasia significativa. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), explica a geometria no perfil absoluto: o cruzamento aparece quando a linha do fundo da tróclea se dirige para a frente na sua porção superior e cruza a linha dos côndilos. Na tróclea normal, o fundo fica sempre atrás das bordas; na displásica, sobe ao nível delas ou à frente: a tróclea é rasa ou plana.

O HEBERT traz a classificação de David DEJOUR, todos os tipos com cruzamento: A, tróclea rasa com côndilos preservados; B, esporão supratroclear e tróclea plana; C, duplo contorno e tróclea assimétrica (côndilo medial hipoplásico, lateral convexo); D, esporão, assimetria e queda abrupta na união dos côndilos. A forma da patela, no axial, segue WIBERG (crista central no tipo I, quase ausente no IV).

TA-GT e tilt

Na primeira luxação, sobretudo em atleta, o Campbell (p. 2197) indica ressonância ou tomografia 3D para dano condral, corpos livres, displasia e mau alinhamento. A distância entre a tuberosidade da tíbia e o sulco troclear (TA-GT) se mede com duas perpendiculares à linha dos côndilos posteriores, uma pelo fundo do sulco e outra pela tuberosidade; acima de 20 mm, na tomografia ou na ressonância, é mau alinhamento, e a medida é maior na tomografia que na ressonância. O HEBERT chama a medida de TAGT, o ângulo Q tomográfico, normal até 20 mm. O tilt na tomografia a 20 graus é normal abaixo de 20 graus (Tabela 52.2). Na decisão (p. 2199), TA-GT de 20 mm com tróclea normal ou acima de 15 mm com displasia pedem osteotomia da tuberosidade com LPFM; a anteromedialização descarrega lesões condrais distais e laterais e é contraindicada nas proximais e mediais.

A luxação da patela na imagem

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52, p. 2194 aprox.), descreve a lesão da luxação lateral: ruptura do LPFM e defeito condral na faceta medial da patela e/ou no côndilo femoral lateral. O capítulo 3 (p. 164) mostra o padrão no axial com supressão de gordura: edema sob a faceta medial da patela e na face lateral do côndilo femoral lateral, com nível hematócrito no derrame, que indica luxação lateral recente. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), dá o nome: kissing bones, edema da parte medial da patela e da parte lateral do côndilo femoral lateral pela colisão durante a redução.

O mecanismo resolve sem decorar: a patela sai para fora e, ao voltar, a faceta medial bate na borda lateral do côndilo femoral lateral. Lados opostos de cada osso. No LCA, as contusões ficam no compartimento tibiofemoral lateral; os dois padrões dividem o côndilo femoral lateral, em lugares diferentes.

O Campbell (cap. 65, p. 2941) descreve as luxações intra-articulares da patela como raras e de dois tipos. A mais comum é horizontal, com desinserção do tendão do quadríceps, e a superfície articular da patela voltada para a superfície articular da tíbia. Na outra, o polo inferior se solta do tendão patelar e a superfície articular fica voltada para proximal. Ambas costumam exigir redução aberta. O mesmo capítulo dá a referência da origem femoral do LPFM no perfil: logo à frente da interseção da cortical posterior do fêmur com a linha de BLUMENSAAT.

A radiografia da artrose e do eixo

Cobrança confirmada · 5 questões

Incidências e classificações

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 16), diz que as radiografias simples são o principal exame da artrose: AP monopodal, perfil a 30 graus, ROSENBERG e panorâmica para os eixos. O varo aumenta o risco de artrose medial, e o valgo, da lateral. A correlação entre imagem e sintoma é fraca: 37,4% dos maiores de 60 anos tinham artrose radiográfica, e só 12,1% tinham artrose com sintomas.

A classificação de KELLGREN-LAWRENCE gradua de 0 (nenhuma) a 4 (grave). A de AHLBACK, modificada por KEYES, olha o desgaste no AP e no perfil: 1, redução do espaço; 2, obliteração; 3, desgaste do planalto menor que 5 mm, com a parte posterior do planalto intacta no perfil; 4, desgaste de 5 a 10 mm, com desgaste da margem posterior; 5, subluxação grave, com subluxação anterior da tíbia. O perfil do grau 3 é o da artrose anteromedial: o desgaste começa na frente do compartimento medial, e o joelho continua estável no sentido anteroposterior enquanto a parte de trás está preservada.

A deformidade e a frouxidão lateral

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 499), afirma que a deformidade mais comum na artrose é o varo, que concentra carga no lado medial. Quando o medial perde altura, o eixo passa para dentro, as estruturas laterais são estiradas a cada passo e afrouxam: na fase de apoio, a fenda lateral abre. O Campbell (cap. 50, p. 2048 aprox.) descreve a forma completa, o triplo varo de NOYES: varo ósseo, instabilidade em varo de partes moles e impulso lateral (thrust) no apoio; nesses joelhos, reconstruções de partes moles isoladas falham, e a osteotomia valgizante vem antes ou junto. O duplo varo é o degrau anterior: ao varo ósseo soma-se a abertura lateral por afrouxamento.

A osteotomia lida na radiografia

O Campbell (cap. 10, Box 10.4, p. 499) indica a osteotomia tibial quando as radiografias com carga mostram artrose em um compartimento com a deformidade correspondente e sintomas concordantes; contraindica com estreitamento lateral, subluxação lateral acima de 1 cm, perda óssea medial acima de 2 a 3 mm, contratura acima de 15 graus, flexão abaixo de 90 graus, correção acima de 20 graus e artrite inflamatória. Os bons resultados se associam a menos de 60 anos, doença unicompartimental, estabilidade e arco de 90 graus (p. 501). O HEBERT reserva a osteotomia para jovens e ativos e a contraindica com espaço desaparecido, subluxação, femoropatelar acima de AHLBACK I ou osteófito posterior.

A correção vem da panorâmica. O Campbell (p. 501): o normal é valgo de 5 a 8 graus; corrige-se até o normal e acrescentam-se 3 a 5 graus, chegando a cerca de 10 graus de valgo; COVENTRY viu mais falhas sem hipercorreção a pelo menos 8 graus. O HEBERT leva o eixo mecânico a 62,5% da interlinha a partir da borda medial (ponto de NOYES). Manter o eixo em varo contraria as duas versões. O HEBERT acrescenta que a cunha de abertura medial aumenta a inclinação posterior da tíbia, indesejada na instabilidade anterior (faz-se abertura trapezoidal), e que a unicompartimental exige LCA íntegro, varo menor que 7 graus e valgo menor que 15 graus.

Na mulher de 50 anos com LCA lesado, artrose medial AHLBACK III e varo mecânico de 8 graus, a idade e o compartimento único favorecem a osteotomia; o LCA roto e os 8 graus afastam a unicompartimental; o platô posterior intacto ainda não é a destruição da artroplastia total. A resposta é a osteotomia proximal da tíbia.

A criança e o adolescente

Relevância clínica

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2021), pede na suspeita de lesão ligamentar AP, perfil, túnel e axial, olhando primeiro as fises; procura avulsão da espinha tibial, fraturas fisárias e avulsões dos colaterais. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 2022), lembra que na criança a avulsão das eminências é mais comum que a ruptura do cruzado. A ressonância (Campbell, cap. 3, p. 164 aprox.) mostra a fratura fisária oculta (SALTER-HARRIS II com edema em T2) e a barra fisária no gradiente-eco.

No menisco discoide, o Tachdjian (p. 2014) lista espaço lateral alargado (melhor com os dois joelhos no mesmo filme), côndilo lateral achatado, planalto lateral em taça e cabeça da fíbula alta; a ressonância é diagnóstica, mas nem sempre mostra a instabilidade. O Campbell (cap. 3, p. 162) dá o critério: gravata-borboleta lateral em mais de três sagitais contíguos. Na patela, o Tachdjian (p. 2012) descreve o SINDING-LARSEN-JOHANSSON (ossículo no polo inferior) e a bipartida, bilateral em 25%; o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 60), lembra que a bipartida é superolateral, de bordas lisas e corticadas, e que a radiografia do outro lado confirma.

Fechamento

Fundamento

O joelho se lê em camadas. A radiografia responde ao osso: a incidência certa para a pergunta certa (ROSENBERG para o espaço posterior, axial para a femoropatelar, perfil para a altura e a tróclea, panorâmica para o eixo), os fragmentos que falam pelos ligamentos (SEGOND para o LCA, arqueado para o canto posterolateral, entalhe femoral lateral) e as variantes que não são lesão (fabela, bipartida). O estresse transforma frouxidão em milímetros. A ressonância responde às partes moles e à medula: menisco (sinal que toca a superfície, raiz no coronal posterior, armadilhas do hiato e dos meniscofemorais), ligamentos e contusões que contam o mecanismo. A tomografia mede.

Três coisas separam o acerto do erro: conhecer o limite de cada exame (radiografia não confirma menisco; ressonância não prevê reparo), ler a topografia (anterior ou posterior ao LCP, planalto ou fíbula, faceta medial com côndilo lateral) e guardar poucos números com segurança.