Instabilidade femoropatelar

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo reúne o que o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., ensina sobre a patela que sai do lugar: a seção Patella do cap. 52 (Recurrent Dislocations), que concentra quase toda a matéria de prova, a seção de luxação patelar da criança no cap. 38, a condromalacia no cap. 50 e a biomecânica patelofemoral no cap. 8. Onde o Campbell é econômico (tipos de DEJOUR, porcentagem do MPFL, síndrome de DOWN, ponto de SCHÖTTLE em milímetros), entram o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., o SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., e o Netter. As páginas citadas são as impressas; no SIZÍNIO, que não traz página impressa no arquivo, cito a página do PDF.

Uma ideia organiza tudo: a patela é segura por partes moles no começo da flexão e por osso depois. Entre 0 e 20 graus, ela ainda não entrou na tróclea e depende do ligamento patelofemoral medial (MPFL) e do vasto medial oblíquo (VMO); a partir de 30 graus, o contorno ósseo da tróclea a centraliza. Todo fator de risco é uma falha de uma dessas duas peças (MPFL roto ou frouxo; tróclea rasa, patela alta que entra tarde no sulco) ou um vetor lateral exagerado (ângulo Q, TT-TG). E toda cirurgia corrige a peça que falhou: reconstrói o MPFL, medializa a tuberosidade, abaixa a patela ou aprofunda a tróclea.

A banca cobra três coisas: números (0 a 20 graus, 50% a 60%, 20 mm e 15 mm, 1,2 e 1,3, 8%), classificações (DEJOUR A a D, WIBERG) e indicações (quando o MPFL basta, quando osteotomizar a tuberosidade, quando a liberação lateral é erro).

Os estabilizadores da patela

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Patela e tróclea: o encaixe ósseo

A patela é o maior sesamoide do corpo, triangular, com ápice inferior e a cartilagem mais espessa do organismo, até 5 mm em algumas áreas (SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., cap. 16, PDF 1163; o Netter, aprox. p. 295, dá o mesmo número). A face articular tem uma crista longitudinal que separa a faceta lateral, maior, da medial, menor, e a medial tem ainda a faceta ímpar (ODD), que só toca o fêmur em flexão profunda. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1984), lembra que em extensão a patela fica acima da margem superior da tróclea: em extensão completa ela ainda não está encaixada, e por isso depende de partes moles. Com a flexão o contato migra de distal para proximal e a patela percorre 7 a 8 cm sobre os côndilos.

A tróclea é a superfície anterior dos dois côndilos. A faceta lateral é mais longa e a medial mais alta, e a porção lateral é o restritor ósseo primário à lateralização (SIZÍNIO, cap. 16, PDF 1163). Por isso a displasia troclear que achata ou abaula o côndilo lateral é tão perigosa: o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2034), cita SENAVONGSE e AMIS, que mediram queda de 70% na estabilidade lateral a 30 graus com o côndilo lateral achatado em cadáver.

Estáticos e dinâmicos

O SIZÍNIO (cap. 16, PDF 1163 e 1164) dá a divisão que a banca do ENARE copiou. Estáticos são ligamentos e retináculos; dinâmicos são músculos, que só estabilizam quando contraem.

O Netter (aprox. p. 296) amplia a lista de dinâmicos para quadríceps, adutor magno, trato iliotibial, vasto medial e vasto lateral, e chama os ligamentos patelofemorais, sobretudo o medial, de estabilizadores primários. A divergência importa numa questão de múltipla escolha: no SIZÍNIO, a banda iliotibial aparece como origem de uma estrutura estática (o retináculo oblíquo superficial), e o ligamento patelar, o retináculo e o meniscopatelar são estáticos; o reto femoral é o único músculo puro da lista, portanto o único dinâmico indiscutível.

O ligamento patelofemoral medial

O MPFL é o protagonista da prova. O Tachdjian (cap. 40, p. 2034) o descreve como um espessamento extracapsular de largura variável dentro do retináculo medial, do tubérculo do adutor, logo anterior à origem do ligamento colateral medial, até a borda superomedial da patela, na junção dos terços superior e médio. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 60, aprox. p. 2649), o descreve como continuação extracapsular da face profunda do retináculo do VMO, em leque, com 58,8 mm de comprimento. O SIZÍNIO (cap. 16, PDF 1187) situa a inserção, de 11 a 20 mm, entre o epicôndilo medial e a inserção do adutor magno. Na anatomia em camadas de WARREN e MARSHALL, ele está na camada 2 (o resumo de anatomia do joelho do Netter já traz o mapa); a técnica do Campbell (cap. 52, p. 2201) disseca justamente o plano entre as camadas 2 e 3.

Quanto ele vale? Os livros dão números diferentes, e a banca usa o de cima:

O experimento citado pelo Tachdjian explica por que se reconstrói o MPFL e não o resto do retináculo: a secção do MPFL aumentou em 50% o deslocamento lateral, o reparo do MPFL restaurou a estabilidade e o reparo dos secundários (patelotibial e patelomeniscal) não acrescentou nada.

Quem segura em cada faixa de flexão

Essa é a frase mais rentável do capítulo. O Campbell (cap. 52, p. 2194) escreve que o MPFL e o VMO mantêm a estabilidade patelar entre 0 e 20 graus de flexão; a 30 graus a patela está centrada e estabilizada pelo contorno ósseo da tróclea. O cap. 8 do mesmo livro (p. 413) dá o mecanismo: como a patela só toca a tróclea no início da flexão (o polo inferior encosta por volta de 20 graus), a subluxação lateral nessa faixa é resistida principalmente pelo VMO, o único componente do quadríceps que puxa medialmente, e que medializa a patela na extensão terminal. Com mais flexão, o osso domina.

Daí duas consequências. Primeiro, a patela alta é perigosa porque engata a tróclea mais tarde na flexão (Tachdjian, p. 2034) e prolonga a faixa em que só as partes moles seguram. Segundo, o teste de apreensão é feito a 20 a 30 graus, exatamente onde as partes moles ainda mandam e a tróclea ainda não protege.

Biomecânica, vetor lateral e ângulo Q

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A força que empurra a patela para fora

O membro inferior tem valgo fisiológico de 5 a 15 graus, o que cria um momento em valgo no joelho e uma tendência permanente de lateralização da patela, equilibrada pelo osso e pelos estabilizadores (SIZÍNIO, cap. 16, PDF 1166). O quadríceps puxa ao longo do eixo do fêmur; o tendão patelar puxa para a tuberosidade; como as duas linhas não estão alinhadas, a resultante aponta para fora. O ângulo Q mede esse desalinhamento.

O Campbell (cap. 8, p. 413), citando HVID, define o ângulo Q como o ângulo entre o eixo anatômico estendido do fêmur e a linha centro da patela e tubérculo tibial, e a figura desenha a linha da espinha ilíaca anterossuperior ao centro da patela.

Por que o vetor pesa mais na extensão

A pergunta clássica é em que posição o ângulo Q aumentado empurra a patela para fora. A resposta sai da tabela das faixas de flexão: com o joelho estendido, a patela está acima da tróclea (Campbell, cap. 50, p. 1984) e não tem contenção óssea; a força do quadríceps necessária para estender cresce nos últimos 20 graus porque menos patela fica apoiada no sulco (cap. 8, p. 413). É nessa fase que o vetor lateral age sem oposição óssea. Na flexão, o próprio Campbell (p. 414 do cap. 8, na cinemática da rotação tibial) lembra que a rotação interna da tíbia centraliza a tuberosidade e diminui o ângulo Q. O sinal do J, que é a patela escapando lateralmente quando o joelho se aproxima da extensão total (cap. 52, p. 2195), é a tradução clínica desse vetor.

O que aumenta o ângulo Q

O Campbell (cap. 52, p. 2194) é direto: genu valgo e deformidades rotacionais por anteversão femoral ou torção tibial externa aumentam o ângulo Q e produzem força em valgo sobre a patela. O Tachdjian (p. 2034) diz que a combinação de anteversão femoral, valgo e posição externa (lateral) da tuberosidade se reflete no ângulo Q, e o cap. 8 do Campbell (p. 421) acrescenta que qualquer condição que aumente o Q aumenta a força de deslocamento lateral. O inverso (varo, retroversão, tuberosidade medializada) diminui o ângulo.

As cargas da femoropatelar

A femoropatelar suporta as maiores cargas do corpo, e a prova gosta do múltiplo do peso. O Campbell (cap. 8, p. 413) explica o mecanismo: a força de reação aumenta com a flexão porque os vetores do quadríceps e do tendão patelar ficam mais paralelos à força de reação; os autores somam 2 a 5 vezes o peso nas atividades diárias e 7 a 8 vezes no agachamento até 120 graus. O Netter (aprox. p. 295) dá 3 vezes ao subir escadas e 7 vezes em flexão máxima, por isso a cartilagem tem até 5 mm. O Rockwood (cap. 60, aprox. p. 2649) diz que a força do mecanismo extensor pode chegar a 8 vezes o peso em homens jovens. Descer escadas exige mais que subir, porque o quadríceps trabalha excentricamente com o joelho mais fletido; nenhum dos livros dá o número exato da descida.

Quem luxa e por que recidiva

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Epidemiologia

A luxação patelar aguda tem incidência de 5,8 por 100.000 na população, subindo para 29 por 100.000 entre 10 e 17 anos (Rockwood, cap. 60, aprox. p. 2665); o Tachdjian (p. 2034) estima 43 por 100.000 menores de 16 anos. O SIZÍNIO (cap. 16, PDF 1183) diz que a luxação patelar é 3% de todas as lesões do joelho, predomina em mulheres jovens de 10 a 16 anos e é a segunda causa de hemartrose traumática aguda, depois da lesão do LCA. A luxação é quase sempre lateral; a medial traumática é raríssima (Rockwood).

Os fatores de DEJOUR

A escola de Lyon (DEJOUR e colaboradores) separou fatores fundamentais e secundários. O SIZÍNIO traz duas listas, uma no capítulo do adulto e outra no da criança, ligeiramente diferentes:

O Campbell (cap. 52, p. 2194) agrupa os mesmos elementos de outra forma: restritores de partes moles estáticos (MPFL) e dinâmicos (VMO), restritores ósseos, morfologia troclear e patelar e alinhamento nos planos axial e coronal. A quantidade de trauma necessária para luxar depende do somatório desses fatores. O cap. 38 do Campbell (p. 1451) acrescenta hiperfrouxidão, sexo feminino e história familiar.

Recidiva: os números e a lesão que importa

Depois do primeiro episódio, a recidiva varia muito: 15% a 44% após tratamento conservador (Rockwood, aprox. p. 2665; SIZÍNIO, cap. 15, PDF 1138), 30% na série de LEWALLEN com 291 pacientes, metade dos quais acabou operada (SIZÍNIO, cap. 16, PDF 1184), 15% a 75% no cap. 38 do Campbell (p. 1451), mais de 60% nos primeiros episódios pediátricos (Tachdjian, p. 2034) e dois terços nos esqueleticamente imaturos (Campbell, cap. 52, p. 2194). Os preditores repetem-se em todos: idade jovem (menor que 14 ou 15 anos), fise aberta, displasia troclear, patela alta, TT-TG elevado, esporte e história de instabilidade recorrente, que prediz instabilidade futura.

A pergunta "qual o fator mais importante para a recidiva" tem uma resposta mecânica. Na luxação, o MPFL rompe (Campbell, p. 2194; Rockwood); se ele cicatriza alongado, a patela perde o freio estático da faixa de 0 a 20 graus. O Tachdjian (p. 2034) mostra que a lesão ou frouxidão primária do MPFL reduz significativamente a restrição lateral e pode ter papel crítico no desequilíbrio que leva à instabilidade; a Tabela 52.3 do Campbell põe o MPFL incompetente (glide lateral de 3 quadrantes) na linha da reconstrução, e a Tabela 52.4 indica a reconstrução para a deficiência recorrente do MPFL, com ou sem displasia troclear. Por isso a reconstrução do MPFL é a cirurgia de base mesmo quando a tróclea é displásica.

Clínica e exame físico

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A história

A luxação aguda típica é um movimento de rotação com o pé fixo, o fêmur rodando internamente sobre a tíbia e o quadríceps contraído, que lateraliza a patela (SIZÍNIO, cap. 15, PDF 1138); o paciente sente um estalo, cai, e a patela volta quando o joelho é estendido. O mecanismo indireto responde por 93% (SIZÍNIO, cap. 16, PDF 1184). As luxações patelares se autorreduzem com mais frequência que as do ombro (cap. 52, p. 2194); apenas 20% ou menos chegam luxadas ao pronto-socorro, e a manobra de redução é a extensão completa do joelho (SIZÍNIO, PDF 1184).

A subluxação (patela até a borda do sulco) e a luxação (completamente fora) são ambas eventos de instabilidade (Campbell, cap. 52, p. 2194).

Os testes

O sinal do J tem duas descrições que dizem o mesmo: o Campbell (p. 2195) fala em subluxação lateral quando o joelho se aproxima da extensão total, porque a posição de repouso da patela em extensão é lateral à tróclea; o Tachdjian (p. 2035) descreve, com o paciente sentado, a patela que desvia lateralmente no início da flexão e depois medialmente, o "J" desenhado pelo trajeto. O SIZÍNIO chama de sinal do J invertido. A apreensão de FAIRBANK diminui em extensão total porque ali não há pressão entre patela e côndilo lateral (Tachdjian).

No agudo, há dor no trajeto do MPFL, na faceta medial da patela e no côndilo femoral lateral (Campbell, p. 2195), derrame e hemartrose, pior no lado medial (cap. 38, p. 1451).

O sinal de BASSET

Nenhum dos livros consultados descreve um sinal de BASSET para o joelho: o Campbell só cita o ligamento de BASSETT, um fascículo do tibiofibular anteroinferior que causa impacto no tornozelo. O que os livros descrevem para a lesão aguda do MPFL é a dor à palpação no trajeto do ligamento, sobretudo junto ao epicôndilo medial e ao tubérculo do adutor, onde ele costuma se romper (Campbell, cap. 52, p. 2195), e a RM que mostra o local da ruptura (próxima à patela, no corpo ou no epicôndilo, SIZÍNIO, PDF 1184).

Imagem: altura patelar

Fundamento

A radiografia de perfil

O perfil é feito com o joelho a 30 graus de flexão (Campbell, p. 2195; Tachdjian, p. 2035). A linha de BLUMENSAAT, que passa pelo teto do intercôndilo, deve tocar o polo inferior da patela; se a patela fica acima, é alta; se o polo fica abaixo, é baixa. É o método mais fácil e rápido (SIZÍNIO, PDF 1177), mas o Campbell avisa que a altura é medida com mais acurácia pelos índices de INSALL, CATON-DESCHAMPS e BLACKBURNE-PEEL.

Aqui a prova explora a confusão entre numerador e denominador. A tabela abaixo segue cada livro.

Duas pegadinhas. O Netter escreve a razão de INSALL ao contrário (patela sobre tendão) e por isso diz que menor que 0,8 é alta; na forma clássica (tendão sobre patela), alta é maior que 1,2. E o CATON-DESCHAMPS tem dois cortes no próprio Campbell (1,3 na Tabela 52.2, 1,2 no Box 52.1); na criança, o Tachdjian o prefere por depender menos da ossificação, com alta acima de 1,3. Com o paciente sentado e joelhos a 90 graus, a patela que "olha para cima" sugere patela alta (SIZÍNIO, PDF 1172; Campbell, p. 2195).

A patela alta entra na Tabela 52.3 do Campbell com INSALL maior que 1,3 e o tratamento é a distalização, com o aviso de que pode custar movimento ou fixação. Para a luxação recorrente com INSALL acima de 1,4, o Campbell (p. 2203) faz transferência medial e distal da tuberosidade, ressecando 5 a 10 mm da ponta distal do fragmento para chegar a um CATON-DESCHAMPS de 1,2, sem nunca levar o polo inferior abaixo da linha de BLUMENSAAT, o que criaria patela baixa.

Imagem: displasia troclear e a classificação de DEJOUR

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O perfil verdadeiro e o sinal do cruzamento

A displasia troclear se vê no perfil absoluto, com os côndilos superpostos (o Tachdjian, p. 2037, define o perfil verdadeiro por menos de 5 mm de separação entre os contornos condilares); pequenas rotações estragam a análise (SIZÍNIO, PDF 1179). No perfil, a linha do fundo da tróclea normalmente fica atrás da cortical anterior dos côndilos. Na tróclea displásica, essa linha sobe e cruza a linha dos côndilos em sua porção superior: é o sinal do cruzamento (crossing sign). O Campbell (p. 2195) o chama de melhor indicador de displasia troclear, e acrescenta que quanto mais precoce (mais distal) o cruzamento, maior a displasia. Os outros sinais de perfil são o bump troclear (a tróclea projetada à frente da cortical femoral) e a profundidade troclear, medida 1 cm abaixo do topo do sulco: normal 5 mm ou mais; menor que 3 mm, ou bump maior que 4 mm, indicam displasia significativa (Tabela 52.2 e p. 2195).

Os quatro tipos de DAVID DEJOUR

O SIZÍNIO (cap. 16, PDF 1179) explica que DAVID DEJOUR modificou a classificação original de HENRI DEJOUR e dividiu as displasias em quatro tipos. O Tachdjian (p. 2037) resume em uma palavra cada: A raso, B plano, C medial hipoplásico, D convexo. O detalhe que a prova cobra está no SIZÍNIO:

O raciocínio para não decorar: o cruzamento está em todos; o esporão (proeminência supratroclear, o bump) aparece no B e no D; o duplo contorno (a margem medial hipoplásica projetada) aparece no C e no D; o D soma tudo e tem o "penhasco". Plano com esporão é B; assimétrico sem esporão é C.

A classificação muda a conduta. O Campbell (p. 2199) indica a reconstrução do MPFL e/ou do MQTFL quando o alinhamento é normal e a displasia é DEJOUR A ou B; a trocleoplastia fica para a displasia de alto grau, com tróclea convexa (p. 2198).

A patela e o axial

O axial da patela é a incidência de rotina mais importante (Campbell, p. 2195 a 2197), feita com os dois joelhos juntos, quadríceps relaxado e flexão de 20 a 45 graus, porque mais flexão reduz as anormalidades. Nele se avaliam a forma da patela, a tróclea e a relação entre elas. Os livros divergem nos ângulos das incidências: para o SIZÍNIO adulto (cap. 16, PDF 1176), MERCHANT é craniocaudal de 30 graus com o joelho a 45, e LAURIN é caudocranial com o joelho a 20, mais sensível para subluxação; para o Tachdjian (p. 2036) e o SIZÍNIO pediátrico (PDF 1140), MERCHANT a 30 e LAURIN a 45.

A forma da patela se classifica por WIBERG (o SIZÍNIO grafa "Wisberg"), pela posição da crista longitudinal: tipo I com a crista central e facetas simétricas, evoluindo até o tipo IV, acrescentado depois, em que a crista quase não existe (PDF 1179 e 1180). A displasia patelar WIBERG tipo C está na Tabela 52.3 do Campbell como fator de contenção, tratado com reconstrução do MPFL.

Imagem: TT-TG

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Como se mede

O TT-TG (TA-GT, TAGT) é a versão tomográfica do ângulo Q (SIZÍNIO, PDF 1180): mede quanto a tuberosidade está lateral ao sulco troclear. A técnica, na Figura 52.6 do Campbell (p. 2198), usa dois cortes axiais superpostos: um na garganta da tróclea e outro na tuberosidade anterior da tíbia. Traça-se a linha tangente aos côndilos femorais posteriores; dela saem duas perpendiculares, uma pelo fundo do sulco troclear e outra pelo centro da inserção do tendão patelar na tuberosidade; a distância entre as perpendiculares, em milímetros, é o TT-TG. A sobreposição de imagens é a pista da figura.

Os cortes que decidem

A lógica do "15 com displasia" está no Campbell (p. 2202): quando há displasia troclear, menos mau alinhamento é tolerado, e um TT-TG de apenas 15 mm pode exigir realinhamento, porque a tróclea rasa não segura nem um vetor moderado. O Campbell também avisa que a medida é maior na TC que na RM no mesmo paciente (p. 2197), por isso o Tachdjian usa 20 mm na TC e 18 mm na RM.

A luxação aguda

Relevância clínica

O que a luxação lesa

A luxação rompe os restritores mediais, incluindo o MPFL, e pode produzir defeito condral ou osteocondral na faceta medial da patela e/ou no côndilo femoral lateral (Campbell, cap. 52, p. 2194): a faceta medial bate no côndilo lateral quando a patela volta. É o mesmo choque que a RM mostra como contusão em beijo (kissing bones), edema na porção medial da patela e na face lateral do côndilo femoral lateral (SIZÍNIO, PDF 1181 e 1184). O Rockwood (aprox. p. 2665) registra lesão de cartilagem em até 95% dos primeiros episódios. A hemartrose aumenta a chance de fratura osteocondral; a recomendação do International Patellofemoral Study Group é RM nos de alto risco, como os com hemartrose volumosa.

Tratamento da primeira luxação

A regra de todos os livros: primeira luxação sem fratura osteocondral é tratada sem cirurgia, com bons resultados (Campbell, p. 2197). A exceção é o fragmento condral ou osteocondral solto, que pede intervenção imediata. Os detalhes variam:

A cirurgia na primeira luxação é considerada nos de alto risco: combinação de displasia troclear, patela alta e imaturidade esquelética, e quem já teve instabilidade contralateral (Campbell, p. 2197). O Rockwood lista como indicações relativas de cirurgia precoce a lesão osteocondral, o fragmento livre e a ruptura palpável do complexo MPFL-VMO-adutor, e registra que, apesar de melhores resultados de curto e médio prazo, nenhum estudo mostrou diferença de longo prazo. Quando se opera, as avulsões ósseas do MPFL podem ser reparadas, mas a reconstrução supera o reparo primário (Campbell, p. 2198); o reparo ou imbricação medial tem 30% de falha, praticamente a do tratamento não operatório (Tabela 52.4).

As formas crônicas

A reconstrução do MPFL

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Indicações

O Campbell trata o MPFL como a cirurgia de baixo risco e alta recompensa (Tabela 52.4). Ela é indicada para a deficiência recorrente do MPFL, com ou sem displasia troclear, pode ser combinada com realinhamento distal e, isolada, é a escolha quando o alinhamento é normal e a displasia é DEJOUR A ou B (p. 2199). A Tabela 52.3 a coloca também nas linhas de displasia troclear e de displasia patelar WIBERG tipo C, e no MPFL incompetente ou hiperfrouxidão, com glide lateral de 3 quadrantes. O mesmo quadro manda para outros procedimentos o que o MPFL sozinho não corrige: patela alta (distalização), TT-TG acima de 20 mm (anteromedialização), anteversão femoral com coxa-pé acima de 30 graus (osteotomia rotacional).

A questão do TARO 2014 é um exercício sobre esse quadro: das quatro situações, só uma tem o MPFL isolado como resposta. TA-GT acima de 20 mm pede osteotomia; INSALL acima de 1,2 pede distalização; anteversão acima de 35 graus pede osteotomia rotacional; WIBERG C está na linha da reconstrução do MPFL.

A técnica e o túnel femoral

O Campbell (cap. 52, p. 2199) descreve os enxertos (autógenos ou alógenos, de partes moles) colocados em posição fisiométrica, confirmada pela palpação dos marcos e por imagem, e testados para isometria. A técnica 52.1 (PHILLIPS, p. 2200 e 2201) usa semitendíneo ou grácil, passa o enxerto pelo plano entre as camadas 2 e 3 e localiza o túnel femoral cerca de 4 mm distal e 2 mm anterior ao tubérculo do adutor, na "sela" entre o tubérculo e o epicôndilo medial, confirmado na radioscopia (Fig. 52.9).

O marco radiográfico é o ponto de SCHÖTTLE. No perfil verdadeiro do fêmur distal, traça-se a linha da cortical posterior do fêmur; duas perpendiculares a ela passam pelo ponto de contato do côndilo medial com a cortical posterior e pelo ponto mais posterior da linha de BLUMENSAAT (Campbell, Fig. 52.9, p. 2202). O Tachdjian (p. 2038) coloca o ponto logo anterior à junção da linha cortical posterior com a perpendicular que passa pelo ponto posterior da linha de BLUMENSAAT. O SIZÍNIO (PDF 1189) dá os milímetros: 1 mm anterior à linha cortical posterior, 2,5 mm distal à origem posterior do côndilo medial e proximal ao ponto posterior da linha de BLUMENSAAT. Resumo para a prova: anterior à cortical posterior, na altura do fim posterior de BLUMENSAAT.

O teste de isometria e a tensão

O Campbell (p. 2201) ensina a ler o enxerto: as suturas devem ter movimento mínimo de 0 a 70 graus e leve frouxidão acima de 70. Se a tensão aumenta na flexão, o túnel está proximal (o erro mais comum) ou anterior; se aperta em extensão, está distal ou posterior. A tensão final deve permitir 1 a 2 quadrantes de glide lateral a 30 graus, sem hiperconstringir, e a fixação é feita com o joelho a 60 graus (Campbell) ou entre 40 e 60 graus, com a patela encaixada no sulco, como uma rédea (Tachdjian, p. 2038; SIZÍNIO, PDF 1141). A Tabela 52.4 avisa que a posição femoral proximal ou anterior ou o excesso de tensão sobrecarregam a faceta medial.

Na patela, a fixação fica na junção do terço superior com o médio da borda medial; o Tachdjian recomenda evitar túneis transósseos na patela pelo risco de fratura. A recidiva após as técnicas atuais é de 20% ou menos; sexo feminino e reconstrução bilateral associam-se a complicações.

Na fise aberta

O MPFL é a cirurgia de escolha do imaturo porque a inserção femoral nativa fica distal à fise femoral medial (Campbell, cap. 38, p. 1452). O túnel deve ficar 5 a 7 mm distal à fise, com o pino dirigido 15 a 20 graus para distal, e a radioscopia é obrigatória (Tachdjian, p. 2038); nos menores, o enxerto pode contornar o tendão do adutor magno em vez de usar túnel (Campbell, p. 1452 e 2203). Os resultados são bons: NELITZ (21 imaturos) e VAVKEN (425 pacientes) não viram distúrbio de crescimento nem recidiva; HOPPER mostrou que a displasia grave derruba os satisfatórios de 83% para 57% (Campbell, p. 2199).

As osteotomias da tuberosidade

Fundamento

Indicações

O Campbell (p. 2202) resume: o realinhamento distal é indicado na instabilidade secundária a mau alinhamento, com ângulo Q acima de 20 graus e TT-TG acima de 20 mm, ou 15 mm com displasia troclear. A osteotomia é feita com reconstrução concomitante do MPFL e/ou MQTFL (p. 2199). É contraindicada no esqueleto imaturo, porque a tuberosidade é apófise da fise proximal da tíbia; nele se usa ROUX-GOLDTHWAIT ou crescimento guiado.

ELMSLIE-TRILLAT e FULKERSON

A diferença está no plano do corte. O corte plano do ELMSLIE-TRILLAT (técnica modificada por SHELBOURNE, PORTER e ROZZI, p. 2202) só medializa, por isso serve para quem tem instabilidade com cartilagem boa. O corte oblíquo de FULKERSON leva a tuberosidade para frente e para dentro: a anteriorização descarrega a patela, e a medialização corrige o vetor. A obliquidade define a proporção: 30 graus dão 1 mm de anteriorização para cada 2 mm de medialização; 45 graus dão 1 para 1 (p. 2199 e 2203). Na técnica 52.3, a tuberosidade é movida até o ângulo Q ficar entre 10 e 15 graus, o que costuma exigir anteriorizar 8 a 10 mm, e o retináculo lateral não é fechado. O corte deve ser afilado distalmente para não criar ponto de tensão.

O critério que decide entre as duas é a localização da lesão condral. Lesão distal e lateral da patela é descarregada pela anteromedialização, que transfere o apoio para proximal e medial; por isso a medialização é contraindicada em lesões proximais e mediais, que ficariam ainda mais carregadas (p. 2199 e 2202).

Distalização e osteotomias rotacionais

Na patela alta com INSALL acima de 1,4, a tuberosidade é transferida medial e distalmente (p. 2203), mirando CATON-DESCHAMPS de 1,2. Nas deformidades rotacionais graves, raramente se indica osteotomia rotacional femoral distal ou tibial (alto risco e alta recompensa), que dá marcha mais normal que o realinhamento distal; nas deformidades coronais do imaturo, a epifisiodese.

Trocleoplastia, liberação lateral e instabilidade medial iatrogênica

Fundamento

Trocleoplastia

A trocleoplastia de aprofundamento (DEJOUR, procedimento de Lyon) tem indicação precisa: displasia troclear de alto grau com instabilidade e/ou tracking anormal (Campbell, p. 2203). O objetivo é diminuir a proeminência (o bump) e criar um sulco novo de profundidade normal. O Box 52.1 lista o que costuma acompanhar: TT-TG acima de 20 mm (medializar até 10 a 15 mm), patela alta com CATON-DESCHAMPS acima de 1,2 (distalizar até 1,0) e tilt lateral acima de 20 graus (plastia do VMO ou MPFL com grácil duplo).

É procedimento de alto risco e alta recompensa: baixa recidiva, mas risco de osteonecrose, doença degenerativa e artrofibrose (Tabela 52.4); a Tabela 52.3 chega a dizer que o risco/benefício é excessivamente alto, e o grooveplasty tem mais artrose, com resultados bons e menos risco obtidos pelo MPFL. Não é opção no esqueleto imaturo (Tachdjian, p. 2037).

Liberação lateral

A liberação do retináculo lateral é o erro clássico. O Campbell (p. 2199) é taxativo: não é uma operação para instabilidade; é só um procedimento adicional, quando os tecidos laterais tensos impedem a patela de atingir tilt neutro, e não deve ser feita de rotina, porque pode causar instabilidade lateral iatrogênica. A Tabela 52.4 a coloca entre os procedimentos de baixo risco e baixa recompensa, indicada na síndrome da pressão lateral excessiva, e diz que ela pode aumentar a subluxação medial e lateral. O Tachdjian (p. 2037) repete: pode servir ao tilt ou à subluxação, mas não isolada para instabilidade.

A instabilidade medial iatrogênica

O preço da liberação excessiva é a patela que passa a sair para dentro. O diagnóstico é feito quando a subluxação medial manual reproduz os sintomas do paciente (Campbell, p. 2204). O tratamento é reparar o vasto lateral liberado, revisar um realinhamento distal para posição mais lateral e, se faltam tecidos, reconstruir com a porção lateral do tendão patelar (Fig. 52.12). O cap. 50 (p. 2131) também recomenda, quando se libera, preferir o alongamento ou a liberação parcial à liberação completa.

A criança e as síndromes

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Por que a criança é diferente

A criança luxa mais e recidiva mais: dois terços dos imaturos voltam a luxar (Campbell, cap. 52, p. 2194), e os menores de 14 anos com displasia troclear são os mais propensos (Tachdjian, p. 2034). A grande restrição é a fise aberta: osteotomia da tuberosidade, trocleoplastia e túneis que atravessem a fise femoral estão fora (Campbell, cap. 38, p. 1452; Tachdjian, p. 2037). Sobram os procedimentos de partes moles:

Síndrome de DOWN e outras síndromes

Algumas síndromes trazem instabilidade patelar: DOWN, TURNER, KABUKI e RUBINSTEIN-TAYBI (SIZÍNIO, cap. 15, PDF 1139), além da frouxidão colágena de MARFAN (cap. 16, PDF 1184). O Tachdjian (cap. 18, aprox. p. 636) dá o número que a banca cobra: a instabilidade patelofemoral foi relatada em até 8% dos pacientes com síndrome de DOWN, congênita ou adquirida, muitos assintomáticos; são mais difíceis de tratar pela recidiva, e o sucesso cirúrgico chegou a 86% nos que tinham prejuízo funcional antes da reconstrução, dado a ponderar antes de uma "intervenção profilática" no assintomático.

Dor femoropatelar e condromalacia

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Dor não é instabilidade

A síndrome da dor femoropatelar é dor peripatelar ou retropatelar sem instabilidade objetiva, um termo genérico para dor anterior do joelho por muitas causas (SIZÍNIO, cap. 15, PDF 1142). Predomina em meninas adolescentes, piora ao agachar, subir e descer escadas, pular, correr e ao ficar sentada muito tempo com o joelho fletido: o sinal do cinema (SIZÍNIO, cap. 16, PDF 1168; Campbell, cap. 50, p. 2129). No SIZÍNIO adulto, a dor é intermitente em 69%, piora ao subir escadas em 88% e ao agachar em 85%. Os exames costumam ser normais; inclinação anormal, TT-TG aumentado e patela alta apontam para instabilidade potencial. Fatores de risco: fraqueza do quadril, do quadríceps e dos isquiotibiais, encurtamentos, frouxidão, ângulo Q aumentado e ativação tardia do VMO em relação ao vasto lateral. O tratamento é educação e fortalecimento dos rotadores do quadril, quadríceps e isquiotibiais, com sucesso em 75%; há pouca evidência para órteses, e a cirurgia quase nunca é indicada.

Condromalacia

O Campbell (cap. 50, p. 2128 a 2131) lembra que o termo é de ALEMAN (1928) e deveria descrever a cartilagem, não a síndrome. A lesão começa nas camadas profundas (substância fundamental) com a superfície lisa, enquanto na artrose a lesão começa na superfície. Graus: I amolecimento, II fibrilação ou fissura, III fissura até o osso subcondral (aspecto de "carne de caranguejo"), IV osso exposto. A cartilagem não tem nervos; a dor vem da sinóvia e do osso subcondral.

A liberação lateral na dor

Aqui está a única situação em que a liberação lateral é a cirurgia principal: a síndrome da pressão lateral excessiva, com tilt lateral e retináculo lateral tenso. O Campbell (cap. 50, p. 2131) diz que a liberação é eficaz se o diagnóstico pré-operatório estiver correto, e exige que incongruência, tilt lateral e lateralização estejam documentados no axial; com axial normal o resultado é imprevisível, e na condromalacia por patela alta a liberação raramente funciona. O SIZÍNIO (PDF 1182) faz a escada: conservador primeiro (analgesia, alongamento dos isquiotibiais e do trato iliotibial, VMO, mobilização do retináculo); se falhar, liberação lateral; com esporão (bico) na faceta lateral, facetectomia parcial associada; na artrose avançada, liberação e facetectomia rendem menos e a transferência da TAT pode ser indicada.

Fechamento

Fundamento

Quem segura a patela são o MPFL e o VMO perto da extensão e a tróclea depois; ela sai por vetor lateral, tróclea displásica, patela alta ou MPFL incompetente; a primeira luxação é tratada sem cirurgia, salvo fragmento osteocondral; a recidiva se opera com MPFL para todos e osteotomia, distalização ou trocleoplastia conforme o fator que sobra, nunca com liberação lateral isolada.