Fraturas do quadril e do acetábulo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), 3ª ed., o livro do cirurgião de quadril. Não repete os resumos do Rockwood (acetábulo, anel pélvico, luxação, colo, transtrocantérica, estresse) nem o de imagem do CALLAGHAN, aos quais remete: o ângulo é o do cirurgião que um dia vai pôr uma prótese nesse quadril. O eixo são os capítulos 9 (vias), 77 (artroplastia na fratura proximal) e 87 (fraturas periprotéticas da pelve), com trechos de história, imagem, doença metabólica, artrose pós-traumática e quadril neuromuscular.

A banca cobra anatomia das vias (o que expõem, o que arriscam, a que distância se corta um tendão), radiografia (linhas, JUDET, índices de redução) e classificações com decisão (LETOURNEL, PIPKIN, FULLERTON e SNOWDY, BOYD e GRIFFIN, ASBMR, sistema unificado). Os fellowships perguntam "segundo CALLAGHAN"; TARO, TEOT e ENARE vão ao número e ao nome.

Uma ideia atravessa o resumo: osso e partes moles desvascularizados não perdoam. Daí poupar os abdutores na ilioinguinal, preferir combinadas às extensíveis, cortar o obturador interno longe do trocanter e temer o desvio do colo.

O acetábulo visto por dentro: colunas, paredes e vasos

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O Y invertido de LETOURNEL

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 51, seção de imagem) descreve o acetábulo apoiado entre os ramos de um Y invertido de osso, ligado à sacroilíaca por um contraforte espesso acima da incisura isquiática maior, o contraforte isquiático. LETOURNEL foi o primeiro a descrever a anatomia cirúrgica do osso inominado e chamou os dois ramos de coluna anterior (iliopectínea) e coluna posterior (ilioisquiática).

A coluna anterior, nessa descrição, é a metade anterior da asa ilíaca, contínua com a borda pélvica até o ramo púbico superior, mais a metade anterior da superfície articular. A coluna posterior começa no topo da incisura isquiática maior, segue as incisuras maior e menor e inclui a tuberosidade isquiática. As paredes anterior e posterior são partes das respectivas colunas. Repare na consequência: a coluna anterior é a longa, que sobe até a crista e desce até o púbis; a posterior é a curta e grossa, que termina em cima, na incisura.

Os vasos que sangram e os nervos que param de funcionar

No The Adult Hip (CALLAGHAN), cap. 2 (p. 47 e 48), os vasos e o nervo glúteos superiores saem pela parte superior da incisura isquiática, acima do piriforme, são relativamente fixos, ficam mais próximos da coluna posterior e chegam a 2 mm do osso no ponto da incisura. O Rockwood (cap. 51, seção de lesões associadas) completa: uma espícula da coluna posterior desviada na incisura pode lacerar a glútea superior e causar choque, tratável por embolização. Lesão nervosa aparece em até 30% das fraturas do acetábulo; o ciático é o mais comum, em geral parcial, e a divisão fibular tem o pior prognóstico.

A corona mortis é o outro vaso que a banca adora. O Rockwood (cap. 51, Fig. 51-52) separa duas coisas: as pequenas anastomoses comuns entre os sistemas obturatório e ilíaco externo e a corona mortis verdadeira, que é a origem anômala da artéria obturatória a partir do sistema ilíaco externo. Ela deve ser procurada na janela média da ilioinguinal antes de afastar os vasos. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 61, p. 2710), na via de STOPPA modificada, define a corona como anastomose da obturatória com a ilíaca externa ou com a epigástrica inferior e manda ligá-la. O CALLAGHAN (cap. 9, p. 137 aprox.) diz que a anastomose entre ilíaca externa e obturatória geralmente existe e corre sobre o ramo, e que, quando a obturatória nasce só da ilíaca externa, o ramo deve ser preservado. Nenhum dos três livros dá uma porcentagem.

Linhas do acetábulo, a lágrima e as oblíquas de JUDET

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As seis linhas e a lágrima de KÖHLER

O Rockwood (cap. 51, Fig. 51-9 e Tabela 51-2) lista seis marcos no AP da pelve: linha iliopectínea, linha ilioisquiática, U radiográfico (a lágrima), teto, rebordo anterior e rebordo posterior. Iliopectínea, rebordo anterior e lágrima são marcos da coluna anterior; ilioisquiática e rebordo posterior, da coluna posterior.

O raciocínio que a banca cobra está na lágrima. A linha ilioisquiática nasce da tangência do feixe à porção posterior da superfície quadrilátera. A lágrima não é estrutura anatômica: o ramo lateral corresponde à parte inferior da parede anterior e à fossa cotiloide, e o ramo medial ao canal obturatório e à porção anteroinferior da superfície quadrilátera. Como as duas imagens dependem em parte da superfície quadrilátera, no acetábulo normal elas estão sempre superpostas. Quando se separam, há só duas explicações: rotação da hemipelve ou fratura da superfície quadrilátera.

Na fratura isolada da coluna posterior, a ilioisquiática se desloca e a iliopectínea fica íntegra; a ilioisquiática também se afasta da lágrima. Na transversa infratectal, ao contrário, a ilioisquiática mantém a relação normal com a lágrima, porque o traço passa abaixo do teto e não separa o pedaço da quadrilátera que forma as duas linhas (Rockwood, cap. 51, Fig. 51-19 e 51-26).

No CALLAGHAN (cap. 72, p. 944 aprox.), a ruptura da linha de KÖHLER na pós-traumática avisa que uma cúpula hemisférica sozinha pode não fixar.

JUDET: qual oblíqua mostra o quê

As incidências de JUDET são oblíquas a 45 graus. No CALLAGHAN, cap. 23 (p. 342 e 343), a oblíqua anterior mostra a coluna anterior (iliopúbica) e o rebordo posterior; a oblíqua posterior mostra a coluna posterior (ilioisquiática) e o rebordo anterior. Cada oblíqua mostra regiões diferentes dos dois acetábulos ao mesmo tempo, e as duas são necessárias para avaliar os dois lados.

No Rockwood, a obturatriz mostra o forame, a coluna anterior e o rebordo posterior (onde se vê a subluxação discreta); a ilíaca mostra a asa, as incisuras, o rebordo anterior e a coluna posterior. Regra cruzada: cada oblíqua mostra a coluna de um lado e o rebordo do outro.

LETOURNEL, as frequências e os arcos do teto

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Dez padrões, cinco e cinco

O Rockwood (cap. 51, Tabela 51-3) mantém a classificação de LETOURNEL: cinco elementares (parede posterior, coluna posterior, parede anterior, coluna anterior e transversa) e cinco associadas (coluna posterior com parede posterior, transversa com parede posterior, coluna ou parede anterior com hemitransversa posterior, em T e duas colunas). A transversa entra como elementar apesar de cruzar as duas colunas, porque o traço é um só.

A pergunta clássica é qual padrão é mais frequente. Entre todas, a parede posterior (cerca de 25%) e as duas colunas (23%) disputam o topo; entre as associadas, as duas colunas são as mais comuns e também o padrão mais frequente no idoso. A transversa com parede posterior vem logo atrás, com cerca de 20%.

O que define as duas colunas é que nenhuma parte da superfície articular fica presa ao ílio: o acetábulo inteiro está desconectado do esqueleto axial. Transversa, transversa com parede posterior, T e anterior com hemitransversa posterior também atravessam as duas colunas, mas em todas elas sobra um pedaço do teto preso ao ílio. Duas consequências são exclusivas das duas colunas: a congruência secundária (os fragmentos giram em torno da cabeça medializada e continuam congruentes a ela, porque o lábio fica íntegro) e o sinal do esporão, a cortical externa da parte mais caudal do ílio intacto, melhor vista na oblíqua obturatriz.

Arcos do teto: quando o acetábulo que sobrou basta

O Rockwood (cap. 51, seção de tratamento não operatório) explica a medida: com o membro fora de tração e a cabeça concêntrica, traça-se uma vertical pelo centro da cabeça e uma linha do centro até onde o traço encontra a superfície articular. O arco medial é medido no AP, o anterior na oblíqua obturatriz e o posterior na oblíqua ilíaca.

A recomendação antiga era mais de 45 graus nos três. O estudo biomecânico de VRAHAS mudou os números: medial maior que 45, anterior maior que 25 e posterior maior que 70 graus indicam acetábulo intacto suficiente para tratar sem cirurgia. Um trabalho com carga de levantar da cadeira propõe valores ainda maiores (cerca de 91, 67 e 101 graus). Os arcos não se aplicam às duas colunas (não há acetábulo intacto para medir; vale a congruência secundária) nem à parede posterior (vale a estabilidade). Pela TC, os 10 mm superiores da superfície articular equivalem à cúpula de carga; desvio maior que 2 mm na cúpula é indicação cirúrgica para a maioria.

O CALLAGHAN (cap. 72, p. 943 e 944): degrau maior que 2 mm piora o resultado, e a má redução é a complicação mais frequente da fixação.

A via ilioinguinal: o acetábulo por dentro

Relevância clínica

O que ela é e o que ela alcança

No CALLAGHAN, cap. 9 (p. 135), McGANN e ROSENBERG descrevem a ilioinguinal como uma modificação da iliofemoral de SMITH-PETERSEN, refeita por JUDET e LETOURNEL para chegar à pelve anterior e ao acetábulo quando a exposição precisa ir distal à eminência iliopectínea. Proximal a essa eminência, a iliofemoral clássica basta.

A lista do que ela alcança é a que cai na prova, quase palavra por palavra:

• face interna do ílio, superfície interna da pelve verdadeira e articulação sacroilíaca;
• superfície quadrilátera até a espinha isquiática e forame obturado;
• coluna anterior até o ramo púbico superior e sínfise púbica.

E a exceção mais cobrada: ela não dá acesso direto à articulação do quadril, a não ser que haja ruptura óssea do acetábulo, como numa fratura. É uma via de dentro da pelve; a cápsula fica do outro lado do osso.

Soltar os abdutores expõe a face externa à custa da circulação óssea; sem soltá-los, a ossificação heterotópica não é risco importante. Fraturas da parede ou da coluna anterior e fraturas em T podem ser expostas e fixadas por ela. Aqui há uma divergência: o Rockwood (cap. 51, seção de vias) reserva a ilioinguinal para T e transversas selecionadas, em que o desvio principal é anterior e o posterior é mínimo.

Como se faz: dois ramos e três janelas

Decúbito dorsal com o lado elevado 0 a 30 graus e sonda de FOLEY para descomprimir a bexiga. A incisão tem um ramo medial (2 a 3 cm acima da sínfise até a EIAS) e um lateral (da EIAS até além do tubérculo do glúteo médio). No canal inguinal, a epigástrica inferior é ligada na borda medial do anel profundo e o cutâneo femoral lateral, que penetra 1 a 3 cm medial à EIAS, é preservado ou seccionado.

A peça-chave é a fáscia iliopectínea, continuação da fáscia do iliopsoas junto ao nervo femoral: ela é a porta da pelve falsa para a verdadeira e separa o compartimento muscular do vascular. Depois dela, a pelve é trabalhada entre três envelopes móveis: iliopsoas com nervo femoral, bainha dos vasos ilíacos externos e cordão espermático. Flexão e rotação externa do quadril relaxam o iliopsoas. Afastar os vasos para lateral e o cordão para medial expõe o ramo superior; afastar o cordão para lateral expõe a sínfise (p. 136).

Na legenda da Fig. 9.6 (p. 141 aprox.), o capítulo avisa que a extensão anterior (soltar sartório, ligamento inguinal e cabeça direta do reto) desvasculariza o osso e pode não estar indicada em fratura. É o mesmo princípio que aparece nas combinadas.

Iliofemoral estendida, via posterior e abordagens combinadas

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A iliofemoral estendida de LETOURNEL

O CALLAGHAN (cap. 9, p. 137) conta que a iliofemoral estendida foi criada por Emil LETOURNEL em 1975 para expor toda a face externa do ílio. Ela mostra as colunas anterior e posterior ao mesmo tempo, da crista ilíaca à tuberosidade isquiática, com acesso ao ísquio, à espinha e à coluna posterior, à face externa do ílio e, na frente, até a área iliopectínea. A fossa ilíaca interna, porém, só é alcançada indiretamente, por palpação digital, nunca vista. Uma capsulotomia abre a articulação.

É uma verdadeira via internervosa: separa o tensor da fáscia lata (glúteo superior) do grupo inervado pelo femoral. O paciente fica em decúbito lateral, em mesa de fratura ou radiotransparente, com o membro livre, quadril estendido e joelho fletido para tirar a tensão do ciático. A incisão vai da EIPS à EIAS e desce pela coxa anterior em direção à borda lateral da patela. A via entra na bainha do tensor, ao contrário da SMITH-PETERSEN clássica, justamente para fugir do cutâneo femoral lateral, 10 a 15 cm distal à EIAS. Ao soltar o tensor aparece a circunflexa ilíaca; mais fundo, sob o reto, o ramo ascendente da circunflexa femoral lateral é ligado (p. 139 e 140).

O capítulo é honesto sobre o custo: soltar glúteo mínimo e médio do trocanter pode deixar problema importante na função abdutora; se der para expor sem isso, melhor. Soltar o glúteo máximo e os rotadores curtos dá exposição quase circunferencial do quadril e de toda a coluna posterior (p. 140 e 141). O Rockwood (cap. 51, seção de vias) confirma o decúbito lateral com joelho fletido para relaxar o ciático e acrescenta que a via é hoje rara, usada sobretudo na cirurgia após 2 semanas, quando o calo impede a manipulação indireta.

Combinadas: a resposta ao preço das extensíveis

A última seção do cap. 9 (p. 141 e 142 aprox.) é curta e muito cobrada. As abordagens combinadas dão acesso ao quadril e ao acetábulo, às colunas anterior e posterior, quando a fratura é cominutiva; a indicação principal é o acesso simultâneo às duas colunas. As extensíveis também dão esse acesso, mas desnudam partes moles do osso, o que leva a ossificação heterotópica e desvascularização. Por isso as combinadas foram popularizadas como alternativa às extensíveis (iliofemoral estendida e trirradiada).

O cap. 72 (p. 944 e 945) repete o argumento na artroplastia pós-traumática.

Aqui mora uma divergência útil. O CALLAGHAN apresenta as combinadas como a solução moderna. O Rockwood (cap. 51, seção de vias) diz que a combinação simultânea das vias anterior e posterior caiu em desuso, e que o cirurgião hoje escolhe uma via esperando resolver tudo por ela e acrescenta a outra em sequência se a coluna oposta não reduzir; o STOPPA modificado, com a janela lateral, ganhou espaço. Os dois concordam no princípio: evitar a extensível sempre que possível.

A via posterior no acetábulo: a régua de 1,5 cm

O KOCHER-LANGENBECK é a via ideal para parede posterior, coluna posterior e a maioria das transversas e T com desvio posterior (Rockwood, cap. 51, Tabela 51-5). Ela mostra toda a face lateral da coluna posterior; as incisuras maior e menor aparecem depois de seccionar piriforme e obturador interno; a superfície quadrilátera só é sentida pelo dedo pela incisura maior; o feixe glúteo superior limita a subida.

A regra que a banca transformou em número: piriforme e obturador interno devem ser seccionados a pelo menos 1,5 cm do trocanter maior para não lesar o ramo ascendente (profundo) da circunflexa femoral medial. Não se disseca distal ao gêmeo inferior no fêmur e, se for preciso descer no ísquio, o quadrado femoral é solto da origem isquiática, não do fêmur (Rockwood, cap. 51, seção da via posterior e quadro de armadilhas). O Rockwood, cap. 53 (seção de irrigação), explica a anatomia: o ramo profundo da circunflexa medial aparece na borda proximal do quadrado femoral 1,5 cm medial à crista trocantérica e passa anterior ao tendão conjunto antes de perfurar a cápsula. O Campbell (cap. 60, p. 2689) usa a mesma régua na luxação irredutível: 15 mm da inserção.

Luxação, cabeça femoral e PIPKIN

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Mecanismo e imagem

O Rockwood (cap. 52, seção de mecanismo e Tabela 52-1) mostra que a posição do quadril no impacto decide a lesão. Com mais flexão, adução e rotação interna, a força longitudinal do painel produz luxação pura; com menos adução ou menos rotação interna, produz fratura-luxação, seja da parede posterior, seja um cisalhamento da porção anterior da cabeça contra a parede posterior, com o fragmento ficando no acetábulo e o resto da cabeça luxando para trás. As anteriores vêm de hiperabdução e extensão: extensão leva à luxação púbica superior; flexão, à obturatória inferior. As posteriores superam as anteriores em cerca de 9 para 1.

O CALLAGHAN, cap. 23 (p. 350 e 351), traduz isso para a radiografia. 90% das luxações são posteriores, e o quadril é mais vulnerável em flexão, porque a cápsula fica frouxa. Na posterior, a cabeça sobe e vai para trás, o fêmur fica em adução e rotação interna, e a cabeça, mais perto do detector, parece menor que a do outro lado. Na anterior obturatória a coxa fica em flexão; na ilíaca, em extensão e rotação externa, com o trocanter menor de perfil. E um aviso: numa única incidência a cabeça pode parecer igual nas duas direções, por isso no mínimo duas incidências. O Rockwood (cap. 52, seção de imagem) dá a mesma regra do tamanho: maior se anterior, menor se posterior.

A cabeça femoral na luxação

Para o Rockwood (cap. 52, seção de patoanatomia), a cabeça pode sofrer cisalhamento, impacção ou avulsão, e as avulsões são as mais comuns: ao luxar, um pequeno fragmento fica preso ao ligamento redondo; se for pequeno e dentro da fóvea, pouco importa. A impacção é mais comum após luxação anterior e pode ser grande, como uma lesão de HILL-SACHS; na classificação das anteriores, as lesões de impacção superam as de cisalhamento. BRUMBACK descreve no tipo 4A a indentação da superfície superolateral da cabeça na luxação anterior.

PIPKIN subdividiu a luxação posterior com fratura da cabeça em quatro tipos: I caudal à fóvea, II cefálica à fóvea (inclui a área de carga), III com fratura do colo e IV qualquer um deles com fratura do acetábulo (Rockwood, cap. 52). O tipo I costuma ser fragmento que se debrida; o III é o temido, porque soma a fratura do colo.

A complicação tardia

O CALLAGHAN, cap. 72 (p. 937), é taxativo: a artrose pós-traumática é a complicação de longo prazo mais comum da luxação simples, em cerca de 24%, e passa de 80% quando a luxação vem com fratura do acetábulo. A necrose da cabeça após luxação simples fica entre 1% e 17%, e a maioria dos autores reduz em até 24 horas. A artrose aparece mesmo sem necrose. Na fratura da cabeça, numa série de 20 pacientes, 95,2% tinham artrose radiográfica. No Rockwood (cap. 52), reduzir depois de 12 horas multiplica por 5,6 o risco de necrose.

Pelve: livro aberto, fratura exposta e clamp em C

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Estabilidade parcial

A classificação de TILE (Rockwood, cap. 50) separa o anel pelo que ainda segura: A estável; B rotacionalmente instável e verticalmente estável, com B1 = livro aberto, B2 compressão lateral ipsilateral e B3 contralateral ou alça de balde; C instável nos dois planos. O livro aberto nasce de rotação externa de uma ou das duas hemipelves, com dobradiça posterior; a sínfise falha primeiro, e os ligamentos sacroilíacos anteriores em seguida. Em YOUNG e BURGESS, APC II é a abertura anterior da sacroilíaca com ligamentos posteriores íntegros, e APC III a ruptura completa.

Há uma nuance de nome. Pelo TILE, o livro aberto é o exemplo do parcialmente estável, porque o plano vertical está preservado. O mesmo capítulo do Rockwood, ao comparar classificações, coloca APC II e III no grupo instável de YOUNG e BURGESS. O que define o B é a estabilidade vertical.

Fratura exposta da pelve

O Rockwood (cap. 50) dá até 5% de fraturas expostas entre as lesões do anel; as feridas podem estar na crista ou no períneo e muitas vezes são contíguas à vagina ou ao reto, o que contamina e aumenta osteomielite, infecção pélvica profunda e mortalidade. A bexiga e a uretra ficam logo atrás da sínfise; o reto, à frente do sacro. O Campbell (cap. 61, p. 2737 e 2741) cita mortalidade de até 50%, sepse fecal como causa importante, colostomia nas feridas perineais pelas zonas de FARINGER (zona I quase sempre, zona III raramente) e exame vaginal e retal de rotina, porque fragmentos perfuram essas estruturas.

O clamp em C

O clamp pélvico em C translada a hemipelve e controla melhor a lesão posterior que o fixador anterior, que só fecha um livro aberto quando a dobradiça posterior está íntegra (Rockwood, cap. 50, seção de fixação emergencial). Classicamente, as pontas eram colocadas na fossa ilíaca externa, sem fluoroscopia, o que causou lesões viscerais iatrogênicas; como alternativa eficaz em APC II, o Rockwood descreve a colocação mais anterior, na crista glútea. Com os pinos supra-acetabulares, que podem ir até a EIPS, o uso do clamp caiu. Ele nunca é definitivo, e o tamponamento pélvico só funciona com a pelve estabilizada por clamp ou fixador.

O Campbell (cap. 61, p. 2745) descreve o clamp de GANZ com pinos posteriores na região da sacroilíaca, contraindicado quando há fratura da asa perto da sacroilíaca, a retirar em até 5 dias. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 40, p. 1049), indica o clamp nas lesões tipo C com sacroilíaca rompida ou sacro fraturado e o contraindica na fratura transilíaca, pelo risco de as pontas atravessarem o osso.

A fratura do colo na história

Relevância clínica

O CALLAGHAN abre o livro com a história da cirurgia do quadril (cap. 1, p. 10 e 11), e a banca de fellowship tirou dali uma questão inteira. Antes da fixação interna dos anos 1930 corria a frase de que entramos no mundo sob a borda da pelve e saímos pelo colo do fêmur.

Em 1822, Astley COOPER separou as fraturas em intra e extracapsulares com base no suprimento sanguíneo e disse nunca ter visto uma intracapsular consolidada. SMITH (1854) e BIGELOW (1869) notaram que a impactada consolidava e a não impactada fazia falsa articulação. Nicolas SENN, de Chicago, mostrou que intracapsulares às vezes consolidam e que a fixação em gatos funcionava; em 1883 propôs redução aberta e fixação dos dois tipos, mas abandonou a ideia diante da forte oposição dos colegas.

Em 1916, WHITMAN obteve consolidação com redução e gesso em abdução e rotação interna. Em 1917, SMITH-PETERSEN uniu as incisões anterior e lateral, abriu a cápsula, reduziu e criou o prego trifoliado, que impedia a rotação, junto com a radiografia intraoperatória e a mesa de fratura. Sven JOHANSSON acrescentou o orifício central, que permitiu passar o prego sobre um fio-guia por pequena incisão lateral; a redução fechada com fixação interna virou o padrão.

PAUWELS, aluno de SCHANZ, estudou a biomecânica da fratura intracapsular e criou uma classificação com valor prognóstico: as fraturas em modo compressivo têm prognóstico melhor que as dominadas por cisalhamento e tensão. Por isso defendia reduzir em compressão e, na falha ou na pseudartrose, fazer osteotomia femoral alta para criar compressão. Mesmo assim, pseudartrose e necrose asséptica seguiam frequentes, e SPEED (1934) e DICKSON (1953) chamaram a intracapsular de "fratura não resolvida".

Irrigação da cabeça, desvio e necrose

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood (cap. 53, seção de irrigação) lista três fontes: vasos retinaculares (os mais importantes), intramedulares e do ligamento redondo, cuja contribuição é pequena. As circunflexas nascem da femoral profunda em 79%. A circunflexa medial responde por cerca de 82% da perfusão e a lateral por 18% (DEWAR); seus ramos terminais correm nos retináculos de WEITBRECHT e entram no osso 2 a 4 mm da junção osteocartilaginosa. O HEBERT, 5ª ed. (anatomia do quadril), descreve o desenho em anéis: as circunflexas formam o anel arterial extracapsular; dele saem os ramos ascendentes cervicais (retinaculares), que cruzam o colo; e no sulco subcapital forma-se o anel intra-articular. O CALLAGHAN (cap. 2, p. 48) põe a artéria do ligamento redondo como ramo acetabular da obturatória.

O desvio rompe os retinaculares, e o hematoma sob a cápsula faz tamponamento (CALLAGHAN, cap. 77, p. 984). A necrose depende do desvio inicial; descomprimir a cápsula é opção no jovem (cap. 72, p. 938); nas peritrocantéricas ela é rara (0,5% a 1%).

Redução do colo: GARDEN e LOWELL

Cobrança confirmada · 3 questões

O Rockwood (cap. 53, seção de redução) prefere valgo a varo: varo de 20 graus tem 55% de falha, e ARNOLD recomenda menos de 20 graus de angulação posterior. Para medir a qualidade da redução, GARDEN descreveu o índice de alinhamento: no AP, o ângulo entre o eixo central do sistema trabecular medial da cabeça e a cortical medial do fêmur é normalmente 160 graus; no perfil, o eixo trabecular central está em linha com o colo, 180 graus. Fora da faixa aceitável sobem a falha da fixação e a necrose. O próprio capítulo traz duas faixas: o texto fala em bons resultados entre 155 e 180; a legenda da Fig. 53-13, em 160 a 180.

LOWELL usou outra pista: as corticais de cabeça e colo bem alinhados desenham curvas em S ou S invertido nas duas incidências; no mau alinhamento, uma curva achata e a do lado oposto faz um ápice agudo. O Rockwood observa que o S de LOWELL é mais fácil de ver na fluoroscopia que as trabéculas do índice de GARDEN (Fig. 53-12). Na prova de imagem, portanto, o desenho das curvas é LOWELL e o desenho dos ângulos trabeculares é GARDEN.

Fixar ou trocar: artroplastia, via lateral e PARKINSON

Cobrança confirmada · 2 questões

O cap. 77 do CALLAGHAN (p. 983 a 985) resume a decisão. A fixação já foi padrão para todos; as complicações do colo (pseudartrose, consolidação viciosa e osteonecrose) e bons ensaios mudaram o idoso. Fratura sem desvio ou impactada em valgo, em qualquer idade, se fixa in situ; no jovem desviado a maioria ainda fixa; no idoso desviado considera-se artroplastia primária. Dor prévia, artrose importante e doença óssea patológica (metabólica ou oncológica) pesam a favor da artroplastia total. Na análise de IORIO, a ATQ cimentada foi a opção mais custo-efetiva e a fixação interna a menos. A monopolar desgasta o acetábulo (55% convertidas em 2 anos numa série); a luxação da ATQ por fratura chegou a 10% a 20% em séries antigas. O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (p. 780), codifica: 31B1.1 impactada em valgo, 31B1.2 sem desvio, 31B1.3 subcapital desviada, com prótese de preferência nas primeiras 24 horas.

Na via lateral direta (HARDINGE), o CALLAGHAN (cap. 5, p. 70) manda limitar a dissecção proximal do glúteo médio a menos de 5 cm para proteger o nervo glúteo superior, que inerva médio e mínimo; a lesão dá marcha de TRENDELENBURG.

PARKINSON

O CALLAGHAN (cap. 74, p. 959 a 962) dedica uma seção à doença de PARKINSON. A demência é três vezes mais frequente que nos controles e a levodopa causa hipotensão postural. Em EVENTOV, a pneumonia foi a complicação mais frequente, mas os operados tiveram melhor função que os não operados. STAEHELI, com 50 hemiartroplastias para GARDEN III e IV, teve 20% de mortalidade e 80% dos sobreviventes andando, graças à mobilização rápida e à liberação dos adutores contraídos. LONDOS defendeu a fixação (33% de complicações de consolidação); o autor prefere artroplastia no desviado.

As recomendações finais: haste femoral cimentada, acetábulo cimentado ou não; rastrear infecção urinária e pulmonar; testar a estabilidade; tratar contratura em adução com capsulectomia, liberação ou tenotomia dos adutores; cabeças maiores reduzem a luxação; o alívio da dor é ótimo, mas a função piora com a progressão da doença.

Fraturas por estresse e por insuficiência

Cobrança confirmada · 3 questões

O CALLAGHAN, cap. 23 (p. 349 e 350), separa os dois mecanismos. Fadiga é estresse anormal e repetido em osso normal; insuficiência é estresse normal em osso osteoporótico. O sítio mais comum da fadiga é o córtex medial do colo basicervical (o lado da compressão); o córtex lateral é menos comum. A insuficiência aparece no colo subcapital, no subcondral da cabeça, no córtex lateral do acetábulo superior e nos ramos. A radiografia inicial pode ser normal; a RM dá a melhor anatomia e especificidade. No idoso com osteófitos em anel, que simulam ou escondem o traço, a RM sem contraste, coronal T1 e coronal sensível a líquido, em 15 minutos, é o exame de escolha; a cintilografia leva 72 horas para mostrar a fratura aguda (p. 348 a 350).

O Rockwood (cap. 53) dá a epidemiologia: o colo responde por 5% das fraturas por estresse, em mulheres jovens ativas, corredoras e recrutas. Na face superior está a fratura por tensão, que tende a completar e desviar e pede fixação interna; na inferior, a por compressão, mais comum no jovem, estável, tratada com 6 a 8 semanas de carga protegida. No cap. 24, a fratura de compressão pede carga restrita por 6 semanas ou mais, com radiografia semanal até andar sem dor com bengala; a de tensão é fixada com parafusos paralelos ou DHS. O HEBERT nomeia a classificação de FULLERTON e SNOWDY: compressão, tensão e desviada, e lembra que a fratura por estresse ocorre na fase da remodelação em que a reabsorção osteoclástica supera a formação.

Duas divergências. O CALLAGHAN, cap. 24 (p. 374), chama o lado da tensão de "inferior", enquanto o próprio cap. 23 e o Rockwood põem a tensão em cima; e o Rockwood dá 6 a 8 semanas de carga protegida onde a questão fala em 4 a 6.

Fratura femoral atípica

Relevância clínica

O CALLAGHAN, cap. 38 (p. 532), liga a fratura ao bisfosfonato prolongado, descrita por ODVINA: remodelação baixa, microfraturas e osso quebradiço, com tenacidade reduzida (BURR viu queda de até 30% em 5 anos em cães). A incidência vai de 2 para 78 por 100.000 por ano entre 2 e 8 anos de uso. A imagem mostra espessamento cortical lateral, traço transverso, pouca ou nenhuma cominuição e espícula medial; bilateral em 9%, dor prodrômica em 76%; trata-se com haste.

O Rockwood (cap. 56, Tabela 56-1) traz os critérios da ASBMR de 2014: entre o trocanter menor e o alargamento supracondilar, com 4 de 5 maiores: trauma mínimo ou ausente; traço que nasce lateral e transverso; completa com espícula medial ou incompleta só na cortical lateral; sem cominuição; espessamento da cortical lateral. Fatores: mulheres (risco 4,31 vezes), asiáticos e arqueamento femoral, que aumenta a tensão lateral.

BOYD e GRIFFIN na transtrocantérica

Relevância clínica

O Campbell (cap. 60, p. 2665 e 2666): tipo 1 ao longo da linha intertrocantérica; 2 cominutiva com traço principal na linha; 3 traço que chega ao trocanter menor ou abaixo, onde está a obliquidade reversa; 4 trocantérica com diáfise proximal em dois planos. O CALLAGHAN (cap. 77, p. 987) chama de instáveis as com cortical posteromedial rompida, obliquidade reversa ou extensão subtrocantérica (AO 31A3).

Fraturas da pelve na artroplastia

Relevância clínica

O cap. 87 do CALLAGHAN (p. 1094 a 1104) trata da fratura periprotética da pelve. A maioria ocorre na inserção de cúpula não cimentada press-fit, quase sempre sem desvio: 0,4% com cúpula não cimentada e nenhuma nas cimentadas. Prevenção: não fresar além da parede medial e usar fresa final 1 a 2 mm menor que a cúpula (com 4 mm, KIM viu fratura em 14 de 30 acetábulos). Suspeita-se com micromovimento da cúpula, assentamento mais fundo que a última fresa ou som oco súbito.

O sistema unificado de DUNCAN e HADDAD, endossado pela AO/OTA, olha a pelve inteira: A apófise; B acetábulo (B1 cúpula estável, B2 solta com osso suficiente, B3 solta com perda grave); C ílio ou ramos; D entre duas artroplastias; E pelve e fêmur; F acetábulo após hemiartroplastia. O tipo B é o mais comum, com B1 no ato cirúrgico. B1 estável pode ficar com parafusos extras e carga protegida; a instável leva placa na coluna posterior e cúpula com múltiplos parafusos.

O cap. 7 (p. 109 e 110) traz a série de mais de 3.000 ATQ anteriores em mesa de fratura: fratura do trocanter maior (0,23%) foi a complicação mais frequente, à frente de luxação (0,13%) e fratura do tornozelo (0,1%), com a maioria nas primeiras 500.

Compartimentos da coxa e tenacidade

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood (cap. 17, Tabela 17-6) divide a coxa em três compartimentos: anterior (quadríceps, sartório, nervo femoral), posterior (isquiotibiais, ciático) e adutor ou medial (adutores, obturatório).

O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 5, p. 96), define a tenacidade como a área sob a curva tensão-deformação, a energia gasta até romper; o material rígido costuma ter tenacidade menor. A tenacidade é a propriedade que o bisfosfonato tira do osso (CALLAGHAN, cap. 38).

Fechamento

Fundamento

Para o cirurgião de quadril, a fratura é a artroplastia de amanhã: degrau acima de 2 mm, coluna desvascularizada, cabeça sem irrigação ou cúpula forçada viram artrose, necrose ou revisão.