Exame físico do quadril

Como ler este capítulo

Fundamento

O exame físico do quadril é o terreno das manobras com nome próprio. A prova raramente pergunta "o que é o quadril"; ela pergunta qual é a posição do membro em um teste, qual estrutura ele isola, se ele é ativo ou passivo e o que significa o resultado positivo. Trocar uma dessas peças é a pegadinha mais comum: rotação interna por externa, ativo por passivo, trato iliotibial por glúteo médio, lado que cai por lado que apoia.

Este resumo segue o capítulo 22 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (CALLAGHAN, ROSENBERG e RUBASH, editores), de MARTIN, PALMER e HATEM, fonte das questões de Fellowship "segundo CALLAGHAN": cinco camadas, cinco posições e 32 testes. Completam: o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, de GUYTON), com os critérios numéricos; o Ortopedia e Traumatologia de HEBERT, 5ª ed. (cap. 10), com a descrição em português; e o Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., com a anatomia que explica cada teste.

Um aviso honesto: alguns nomes que as bancas cobram (LUDLOFF como teste, a técnica de FREIBERG e de PACE, PHELPS, "flamingo") não estão descritos em nenhum dos livros conferidos. Nessas questões o resumo mantém o gabarito oficial, explica o raciocínio anatômico que os livros sustentam e marca a lacuna no alerta.

As cinco camadas e quem inventou cada família de testes

Relevância clínica

Por que pensar em camadas

As forças no quadril chegam a três a cinco vezes o peso corporal na corrida e no salto (The Adult Hip, cap. 22, p. 323), e uma articulação tão carregada adoece em vários tecidos ao mesmo tempo. O ideal seria um teste para cada diagnóstico, mas os sistemas se inter-relacionam; e assintomáticos têm imagem anormal com frequência, de modo que é o exame que diz se a imagem importa (p. 319).

A solução proposta é a avaliação em camadas (p. 319):

1. Osteocondral: o osso e a cartilagem (cam, pincer, displasia, anteversão). 2. Capsulolabral: cápsula, lábio e ligamento redondo (frouxidão, lesão labral). 3. Musculotendínea: músculos e tendões ao redor (glúteos, psoas, trato iliotibial). 4. Neurovascular: nervos e vasos (isquiático, pudendo, glúteo profundo). 5. Cadeia cinemática: a relação do quadril com as articulações vizinhas, sobretudo a coluna lombar, a sacroilíaca, a pube e o joelho.

As quatro primeiras são tecidos; a quinta é uma relação. Por isso a artrodese da coluna lombar entra como exemplo de patologia da quinta camada: ela não está no quadril, mas muda a forma como a pelve se move sobre o fêmur e transfere a sobrecarga para ele.

Os autores por família

O capítulo abre com uma pequena história que virou questão. Na virada do século XX, com a radiografia, surgiram os estudos de OBER, FREIBERG, STINCHFIELD, LEGG, CALVÉ, PERTHES e PAUWELS. No fim do século a pesquisa se dividiu nas quatro categorias de tecido, e cada uma ganhou seus testes (p. 319):

• osteocondral: HARRIS e GANZ;
• capsulolabral: MCCARTHY e PHILIPPON;
• musculotendínea: THOMAS e, na era da pólio, OBER;
• neurovascular: FREIBERG e PACE.

O raciocínio ajuda a guardar: GANZ é o nome do impacto femoroacetabular (osso); MCCARTHY é o nome da avaliação dinâmica do lábio (cápsula e lábio); THOMAS e OBER medem contraturas musculares; FREIBERG e PACE investigam o nervo isquiático comprimido pelo piriforme.

A bateria padronizada em números

O capítulo descreve 32 testes ou grupos de manobras, à semelhança do exame padronizado do joelho e do ombro. A distribuição por camada é: 16 osteocondrais, 13 capsulolabrais, 11 musculotendíneos, 7 neurovasculares e 5 da cadeia cinemática; 16 manobras avaliam mais de uma camada (p. 323 e 337). A soma passa de 32 justamente porque um mesmo teste conta em mais de uma camada. A maioria, portanto, é osteocondral, e não neurovascular. Um assistente que anota os achados num formulário padronizado melhora a confiabilidade, e o exame completo pode levar até 8 minutos, ou menos com a prática (p. 323).

A ideia de padronizar vem do grupo MAHORN (Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes Research Network): todos os membros fizeram os mesmos testes, na mesma ordem, independentemente da história, para reconhecer padrões (p. 319).

A história e os questionários

Relevância clínica

O que perguntar

A história vem antes do exame e serve a dois fins: fazer o diagnóstico e escolher, entre as várias opções de tratamento, a que combina com as expectativas do paciente (p. 319). Registra-se a queixa principal, a data de início, a presença ou não de trauma e o mecanismo; a dor é caracterizada pela localização, intensidade e pelo que a piora ou melhora (p. 320).

Alguns pontos da história apontam para fora do quadril, e é isso que a prova explora:

• dor referida no joelho ou na região lombar acompanha com frequência a doença do quadril;
• dor lombar que piora com tosse ou espirro ajuda a reconhecer a origem toracolombar;
• dor abdominal, queixas anorretais, geniturinárias ou ligadas à menstruação indicam doença intrapélvica ou abdominal, que pode coexistir;
• dor noturna, dor ao sentar, fraqueza, dormência ou parestesia sugerem compressão neural, que pode estar na coluna lombar, dentro da pelve ou no espaço subglúteo.

Também se perguntam lesões antigas, doença do quadril na infância, doença do joelho do mesmo lado, história sugestiva de artrite inflamatória e fatores de risco para osteonecrose (álcool, tabaco, corticoide). A limitação do movimento do quadril gera problemas secundários na lombar, na sacroilíaca e nas estruturas musculotendíneas da pube e da virilha: é a cadeia cinemática aparecendo já na anamnese (p. 320).

O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 8, p. 258 aprox.), e o Campbell resumem a localização:

Os questionários e seus números

Antes da consulta aplica-se um questionário que pontua o estado do quadril. A Tabela 22.3 do The Adult Hip (p. 322) é uma fonte rica de pegadinhas numéricas, e a tendência moderna é dar preferência aos questionários autoaplicados, que valorizam a função, aos aplicados pelo observador (p. 322 e 323).

O HARRIS é o mais documentado: nasceu em 1969 para a artroplastia com molde e foi modificado em 2000 para a artroscopia. O iHOT-33, validado pelo MAHORN, foi feito para pesquisa e ganhou a forma curta iHOT-12 para a rotina (p. 323).

A ordem do exame e a inspeção em pé

Cobrança confirmada · 1 questão

Cinco posições, sempre na mesma sequência

A ordem mais eficiente, segundo o capítulo 22 do The Adult Hip (p. 323), é: em pé, sentado, decúbito dorsal, decúbito lateral e, por fim, decúbito ventral. O paciente muda de posição o mínimo possível e nenhum teste fica esquecido. Dentro de cada posição a sequência também é fixa: inspeção, palpação, testes de congruência femoroacetabular, outros testes específicos e, por último, os testes de dor posterior extra-articular. Inspecionar e palpar vem antes de provocar dor; os testes do espaço glúteo profundo fecham cada posição.

O exame começa com roupa folgada na cintura e com uma triagem da lombar, do abdome e dos sistemas neurovascular e neurológico, porque as comorbidades acompanham a doença complexa do quadril (p. 323).

O dedo que aponta e o sinal do C

Em pé, o paciente aponta com um dedo onde dói, e isso costuma dirigir o resto do exame: virilha levanta a suspeita de problema intra-articular; dor lateral pode ser intra ou extra-articular (p. 323).

O sinal do C é característico do paciente com dor intra-articular: ele coloca a mão em forma de C acima do trocânter maior, com o polegar atrás do trocânter e os dedos se estendendo para a virilha. O sinal pode ser mal interpretado como doença das partes moles laterais, como bursite trocantérica ou contratura do trato iliotibial, mas o paciente está descrevendo uma dor profunda, no interior do quadril (The Adult Hip, p. 323). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, Tabela 7.1, p. 357), diz o mesmo: dor na virilha ou dor profunda mal definida, com sinal do C positivo, sugere patologia intra-articular. O raciocínio é anatômico: a cápsula e a articulação ficam no meio do "abraço" da mão, entre o trocânter e a virilha.

Alinhamento, coluna e hiperfrouxidão

Ainda em pé, observam-se a altura dos ombros e das cristas (discrepância), a lordose e a flexão do tronco, que separa a escoliose estrutural da não estrutural (p. 323 e 324).

A hiperfrouxidão generalizada é diagnosticada com três ou mais de cinco testes: dorsiflexão passiva do dedo mínimo além de 90 graus; oposição passiva do polegar à face flexora do antebraço; hiperextensão do cotovelo além de 10 graus; hiperextensão do joelho além de 10 graus; flexão do tronco com as palmas apoiadas no chão (p. 324). Ela interessa porque a frouxidão é patologia da camada capsulolabral e muda a interpretação de vários testes (o THOMAS, por exemplo, pode dar falso-negativo).

A marcha

Relevância clínica

Como observar

Toda a cadeia de cinco camadas precisa funcionar para que a marcha seja normal, por isso a marcha denuncia a doença do quadril. O paciente vai ao corredor e anda seis a oito passadas. Os pontos-chave são: ângulo de progressão do pé, rotação pélvica, fase de apoio, comprimento da passada e balanço dos braços (The Adult Hip, p. 324 e 325).

O ângulo de progressão do pé normal é de cerca de 7 graus de rotação externa (toeing-out). Ele depende do perfil rotacional do quadril, do fêmur, da tíbia e do tálus. A anteversão femoral aumentada tende a rodá-lo internamente, mas pode ser compensada por torção tibial lateral ou por rotadores mediais deficientes. (p. 325)

A pelve na marcha e o pisca pélvico

A pelve se move de forma assíncrona nos três planos. As médias são: 10 graus de inclinação anterior (sagital), 4 graus de inclinação (coronal) e 7 graus de rotação (axial). A coxa roda cerca de 15 graus por passada: 7 da pelve mais 8 do quadril (p. 325 e 326).

O pisca pélvico (pelvic wink) é uma rotação axial excessiva em direção ao quadril acometido, que usa extensão e rotação da lombar para conseguir a extensão terminal que o quadril não dá. Associa-se a patologia intra-articular, frouxidão, contratura em flexão ou lesão capsular. A anteversão femoral excessiva também produz o pisca, porque o paciente roda a pelve para aumentar a cobertura anterior na extensão (p. 326). O Campbell (cap. 7, p. 358.e1) descreve o mesmo fenômeno na contratura em flexão: hiperextensão lombar compensatória e rotação da pelve para o lado afetado na extensão.

Apoio, força de reação e os padrões anormais

No apoio, o peso é sustentado por uma perna, com os glúteos máximo, médio e mínimo fornecendo a maior parte da força. Um ponto crítico: a força de reação máxima do solo ocorre no contato do calcanhar, com 30 graus de flexão do quadril (p. 326), não no desprendimento dos dedos. A fase de apoio encurtada sugere doença neuromuscular, trauma ou discrepância.

A marcha abdutora deficiente (TRENDELENBURG ou abductor lurch) é um apoio desequilibrado por fraqueza dos abdutores ou por quebra da propriocepção, e aparece de duas formas que podem coexistir: a pelve desliza para fora (o quadril "cai para fora" no lado afetado) ou o peso passa por cima da perna aduzida (o tronco se joga "por cima" do quadril afetado) (p. 326). O Netter (cap. 8, p. 260 aprox.) descreve a mesma coisa como inclinação lateral sobre o lado que suporta o peso, por fraqueza do glúteo médio.

No impacto isquiofemoral, o paciente sente dor e segura o quadril durante a passada longa, mas anda sem dor com passadas curtas (p. 326). O mecanismo é simples: a passada longa leva o quadril de trás à extensão terminal, que aproxima o trocânter menor do ísquio. O Campbell (cap. 56, p. 2413) confirma: o teste da passada longa reproduz a dor com o quadril totalmente estendido, e o paciente segura a nádega lateral ao ísquio.

O apoio unipodal: teste de TRENDELENBURG

Cobrança confirmada · 3 questões

A mecânica que explica o teste

No apoio sobre uma perna, o centro de gravidade do corpo fica medial ao quadril de apoio e tende a derrubar a pelve para o lado da perna que está no ar. Quem impede essa queda são os abdutores do lado que apoia, sobretudo o glúteo médio e o glúteo mínimo (este responde por cerca de um quinto da força abdutora); o tensor da fáscia lata só ajuda de forma significativa com o quadril fletido (The Adult Hip, cap. 2, p. 45).

O mesmo capítulo calcula a força necessária: pela fórmula do corpo livre, a força abdutora é FAB = b/a × 5W/6, em que a é o braço de momento dos abdutores, b é a distância do centro de gravidade ao centro do quadril e W é o peso corporal; daí FAB ≈ 2,5 W, ou seja, cerca de duas vezes e meia o peso corporal (p. 45). Enquanto os abdutores não geram essa força, por exemplo após uma artroplastia, o paciente apresenta sinal de TRENDELENBURG no apoio unipodal ou lurch na marcha. O lurch é a compensação: o paciente inclina o tronco para o lado operado, aproximando o centro de gravidade do centro do quadril e reduzindo o braço de momento que os abdutores precisam vencer. Quanto maior a fraqueza, maior o deslocamento. Não confunda com a elevação ativa da perna estendida, que segundo o Campbell (cap. 7, p. 358.e1) gera cerca de duas vezes o peso corporal sobre o quadril por causa dos flexores.

Qual lado cai, qual lado é testado

A regra que derruba candidatos: o teste examina o quadril que está apoiado no chão, e o sinal positivo é a queda da pelve do lado oposto, o da perna levantada.

O Ortopedia e Traumatologia de HEBERT, 5ª ed. (cap. 10), descreve: paciente em pé, examinador atrás, com os polegares nas espinhas ilíacas posterossuperiores para estimar a obliquidade; pede-se que o paciente eleve o membro contralateral ao quadril examinado. Se o glúteo médio do lado que sustenta o peso é normal, ele se contrai e a pelve fica nivelada; se a pelve contralateral cai, há insuficiência do glúteo médio. O Netter (cap. 7, p. 223 aprox.) diz o mesmo ao contrário: a pelve do lado flexionado deve elevar-se; se cair, há disfunção do abdutor ou do glúteo médio, inervado pelo nervo glúteo superior. O Campbell (cap. 7, Fig. 7.2, p. 358) fala da "hemipelve afetada" que cede, mas o critério numérico do texto é claro: positivo quando a pelve cai mais de 2 cm no apoio unipodal sobre o membro testado (p. 358.e1).

Na prática: glúteo médio esquerdo insuficiente se testa com carga monopodal à esquerda, e o achado é o abaixamento da pelve à direita.

A técnica segundo CALLAGHAN

O capítulo 22 do The Adult Hip (p. 327) chama a manobra de teste da fase de apoio unipodal e acrescenta detalhes que caem em prova de título:

• é feito dos dois lados, examinando primeiro o lado não afetado, para ter a linha de base;
• pés na largura dos ombros; o paciente flexiona o quadril e o joelho do lado não examinado, testando a musculatura abdutora e a alça neural de propriocepção do lado que apoia;
• a posição é mantida por 6 segundos;
• é positivo um desvio de mais de 2 cm em direção ao lado de apoio (o afetado), porque a translocação normal no médio apoio é de 2 cm;
• a inclinação do tronco para o lado de apoio também é anotada no teste positivo;
• alguns examinadores fazem uma versão dinâmica, com um leve empurrão no ombro, que revela déficits sutis de força ou de propriocepção.

A lesão dos abdutores e a fadiga

Na dor lateral, fraqueza abdutora com sinal de TRENDELENBURG indica lesão do tendão abdutor, e não só bursite (Campbell, cap. 56, p. 2413).

Sobre a fadiga, nenhum dos livros conferidos descreve um protocolo em etapas de 10 segundos. O que o capítulo de CALLAGHAN registra é o tempo de 6 segundos para o teste padrão. A ideia de um falso-positivo por cansaço é coerente com a mecânica (os abdutores sustentam 2,5 vezes o peso), mas o detalhe numérico vem de outra fonte.

Apoio unipodal em pé: a cegonha e o "flamingo"

O apoio unipodal é sempre um exame em pé. O capítulo de reabilitação do HEBERT lista entre as avaliações em pé o teste da cegonha, o TRENDELENBURG e o encurtamento aparente; os de decúbito dorsal são outros (THOMAS, FABER, OBER, ELY, CRAIG). E o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 50), chama de incidências "flamingo" as radiografias em apoio unipodal, usadas para revelar instabilidade oculta do anel pélvico. O nome da ave descreve a postura: de pé sobre uma perna.

Sentado: neurovascular e rotações

Relevância clínica

O exame básico que ninguém pode pular

Sentado, faz-se o exame vascular, linfático e neurológico, obrigatório mesmo no indivíduo aparentemente saudável (The Adult Hip, p. 328): pulso tibial posterior primeiro (cerca de 4,7% dos saudáveis não têm pulso pedioso palpável), edema, pele, sensibilidade, força e reflexos patelar (L2 a L4 e nervo femoral) e aquileu (S1 a S2). A elevação da perna estendida sentado, estendendo o joelho passivamente, identifica sintomas radiculares (tradicionalmente feita em supino).

Por que as rotações se medem sentado

A perda da rotação interna é um dos primeiros sinais de distúrbio intra-articular, e por isso as rotações sentado estão entre as avaliações mais importantes (p. 328). Sentado, o ísquio fica "quadrado" na mesa, o que dá estabilidade a 90 graus de flexão e uma plataforma reprodutível. A rotação é passiva, até um ponto final suave, comparando os lados, e depois comparada com a rotação em decúbito ventral.

Três ressalvas do capítulo:

• ligamentos, posição pélvica e método podem causar até 10 graus de diferença entre as posições (sentado, prono, supino); a mobilidade varia com a raça e diminui com a idade;
• o goniômetro superestima a amplitude em relação a métodos mais precisos, mas pode ser usado com confiança em medidas sequenciais;
• uma diferença maior que 10 graus entre sentado e estendido levanta a questão de anormalidade ligamentar versus óssea; não define a causa sozinha.

São necessários pelo menos 10 graus de rotação interna no médio apoio; menos que isso exige esforço excessivo da lombar e gera problemas na cadeia cinemática. Rotação interna aumentada com externa diminuída sugere anteversão femoral excessiva, que se distingue da doença capsular pela imagem seccional (p. 328).

O Campbell (cap. 7, p. 358.e1) acrescenta que, na sinovite de qualquer causa, rotação interna e abdução são as mais afetadas.

Os livros divergem nos números porque medem de formas diferentes: o The Adult Hip mede a flexão real do quadril e alerta que o fim da flexão costuma ser rotação da pelve, o que explica valores menores (100 a 110) que os do HEBERT e do Netter (120 a 135). Para a prova de Fellowship que cita CALLAGHAN, use a Tabela 22.6.

Decúbito dorsal: THOMAS, PATRICK, STINCHFIELD e o rolamento

Cobrança confirmada · 2 questões

Abdome, pube e a hérnia do esporte

Começa-se pelo comprimento dos membros e pela palpação do abdome, da sínfise (osteíte púbica) e do tubérculo adutor (tendinite adutora); a flexão resistida do tronco separa a tendinite adutora da hérnia do esporte, hérnia oculta no reto abdominal, mais medial que as inguinais (The Adult Hip, p. 329).

THOMAS: contratura em flexão

O teste de THOMAS é o teste da contratura em flexão do quadril, e os quatro livros concordam no princípio: fixar a lombar com o outro quadril fletido e então estender o quadril examinado.

• The Adult Hip (p. 330 e 331): o paciente segura a perna contralateral em flexão total, o que dá o "ponto zero" da pelve e da lombar; o quadril examinado é estendido em direção à mesa; contratura = a coxa não alcança a mesa. Falso-negativo em hiperfrouxidão ou doença do conjuntivo (corrige-se o ponto zero com contração abdominal) e com hiperlordose lombar. A Tabela 22.7 associa o teste a contratura do flexor (psoas), neuropatia femoral, patologia intra-articular e causa abdominal.
• Campbell (cap. 7, p. 358.e1) e HEBERT (cap. 10): flexionam-se os dois quadris até retificar a lombar (mão entre a coluna e a mesa) e estende-se o examinado; o HEBERT mede o ângulo entre a diáfise e a mesa e chama a manobra de específica para contraturas em flexão.
• Netter (cap. 8, p. 263 aprox.): joelho ao peito; se a coxa oposta se levanta da mesa, há contratura em flexão.

O mecanismo do teste é o da lordose: em pé, o paciente com contratura em flexão esconde o problema hiperestendendo a lombar. Quando o outro quadril é fletido e a lordose desaparece, a compensação acaba e a contratura aparece como coxa que não desce.

FABER, ou PATRICK: quadril ou sacroilíaca

O FABER (flexão, abdução e rotação externa), convencionalmente chamado de teste de PATRICK, leva o quadril a 90 graus de flexão, rotação externa e abdução, apoiando o tornozelo distal ao joelho contralateral. É útil para diferenciar a queixa do quadril da sacroilíaca (The Adult Hip, p. 331 e Tabela 22.7). A dor no quadril pode associar-se a impacto femoroacetabular posterior, lesão ligamentar ou doença trocantérica; numa lesão em contragolpe com mecanismo posterior, a dor é referida anteriormente.

O HEBERT descreve as duas fases: com o pé sobre o joelho oposto, a dor indica patologia coxofemoral; quando o movimento chega ao máximo, o fêmur fica fixo à pelve e, forçando o joelho fletido e a espinha ilíaca contralateral, testa-se a sacroilíaca. O Netter chama a manobra de FABROL (Flexão, ABdução, ROtação Lateral) e a coloca nos testes da sacroilíaca (cap. 7) e do quadril (cap. 8). O Campbell (cap. 7, p. 358.e1) acrescenta que a abdução pura ou FABER indica impacto lateral ou posterior (deformidade em protrusão) e pode provocar dor posterior de origem sacroilíaca ou lombossacral; e, no capítulo de infecção (cap. 24, p. 835), lista compressão ilíaca, PATRICK e GAENSLEN como testes que doem na sacroilíaca séptica.

STINCHFIELD: a perna estendida contra resistência

O STINCHFIELD é a elevação da perna estendida contra resistência. Pelo The Adult Hip (p. 332), o paciente eleva ativamente a perna com o joelho estendido, de 10 a 45 graus, e o examinador empurra para baixo, distal ao joelho; positivo se reproduz a queixa, dor ou fraqueza. Ele avalia a força do flexor e do psoas e serve para impacto do psoas, tendinite e irritação intra-articular, porque o psoas comprime o lábio ao contrair. O HEBERT diz que a manobra promove uma carga seletiva na articulação, e dor na virilha ou na face anterior e proximal da coxa indica patologia articular do quadril. O Campbell (cap. 7, p. 358.e1) dá o critério: dor com flexão resistida além de 30 a 45 graus, detectando graus sutis de patologia intra-articular. O Netter (cap. 8, p. 263 aprox.) resume: suspender a perna estendida contra resistência, dor = patologia do quadril.

Para a pergunta "qual teste certifica uma patologia articular do quadril", o STINCHFIELD é a resposta. Os distratores costumam ser testes de outras articulações: o THESSALY, feito em apoio unipodal com o joelho a 20 graus, procura lesão meniscal (Campbell, cap. 50, p. 2002); o THOMPSON (aperto da panturrilha de SIMMONDS) procura a ruptura do tendão do calcâneo (Campbell, cap. 53, p. 2254); o OBER mede contratura lateral do quadril, não doença articular.

Golpe no calcanhar, rolamento e dial

• Golpe no calcanhar (heel strike): em quem tem história de trauma, golpeia-se o calcanhar; resposta positiva sugere lesão traumática ou fratura de estresse (p. 331 e 332).
• Rolamento passivo (log roll): rotação interna e externa passiva do fêmur com a perna estendida ou levemente fletida; diferença entre lados alerta para frouxidão, derrame ou desarranjo intra-articular (Tabela 22.7: trauma, derrame, sinovite). O Netter chama de teste de rolagem e liga a dor à artrite.
• Dial test: modificação do rolamento para a frouxidão capsular; roda-se a perna internamente e solta-se; rotação externa maior que 45 graus em relação à vertical é positiva, com a ressalva de que a anteversão femoral influencia o resultado (p. 332).

Congruência femoroacetabular: impacto e instabilidade

Cobrança confirmada · 3 questões

Comprimir para doer

Os testes de congruência levam o colo femoral contra a borda do acetábulo. GANZ descreveu a flexão, adução e rotação interna; MCCARTHY descreveu a avaliação dinâmica da congruência e sua relação com o lábio (The Adult Hip, p. 331). O capítulo insiste que esses testes avaliam impacto e também instabilidade, que nenhum isolado é sensível o bastante e que a anteversão femoral diminuída ou a inclinação pélvica aumentada produzem impacto anterior mesmo sem muita flexão (p. 336 e 337).

A lógica é geométrica: flexão com adução e rotação interna aproxima o colo da borda anterior; abdução com rotação externa aproxima o colo da borda superior e posterior e, ao mesmo tempo, empurra a cabeça para frente e para baixo, desafiando a cápsula anteroinferior. Por isso o mesmo teste pode ser positivo por impacto posterior ou por instabilidade anterior.

O FADIR do Campbell (cap. 7, p. 358.e1) leva o quadril a 90 graus de flexão, adução além da linha média e rotação interna máxima; dor indica impacto anterior, e esses quadris têm rotação interna limitada, por isso a comparação com o outro lado é decisiva. O HEBERT descreve o teste do impingement como rotação interna forçada a 90 graus, e o teste da apreensão como rotação externa forçada em extensão (instabilidade anterior ou lesão labral). O Netter (cap. 8, p. 263 aprox.) confirma: supino, flexão, adução e rotação medial, dor = impacto femoroacetabular. O Campbell (cap. 56, p. 2412) lembra ainda o impacto subespinhal, que dói na flexão profunda ou na flexão com rotação interna.

No DIRI e no DEXRIT, o paciente segura a perna boa em flexão além de 90 graus (ponto zero, sem lordose) e o examinador faz um arco amplo; o DEXRIT, em abdução e rotação externa, é positivo também na hipoplasia anteroinferior, na lesão do ligamento redondo e na frouxidão capsular (p. 331). O FADDIR em decúbito lateral testa a inclinação pélvica dinâmica; o supino elimina a lordose (p. 333).

Decúbito lateral: trocânter, abdutores e OBER

Cobrança confirmada · 2 questões

As facetas do trocânter

Em decúbito lateral palpam-se a região suprassacroilíaca, a sacroilíaca, a origem do glúteo máximo e o ísquio (bursite, avulsão dos isquiotibiais). O trocânter maior é palpado em quatro facetas: anterior, lateral, superoposterior e posterior (The Adult Hip, p. 332).

A força abdutora é testada contra a resistência do peso do examinador: o glúteo médio com o joelho fletido (tira a contribuição do glúteo máximo pelo trato iliotibial), os abdutores em geral com o joelho estendido e o glúteo máximo com abdução e extensão. Esse teste também ajuda a separar radiculopatia de neuropatia periférica no pé caído (p. 332 e 333). O HEBERT descreve o teste da bicicleta em decúbito lateral para a força do médio e do mínimo: o paciente não consegue continuar pedalando.

OBER: contratura em abdução

O teste de OBER é feito em decúbito lateral sobre o lado não examinado. O quadril é abduzido (com o joelho fletido no Campbell) e solto em adução; o normal é a perna cair. Se ela fica no ar, há contratura das estruturas laterais. O ponto de prova é qual estrutura depende da posição do quadril e do joelho, e aqui os livros não falam a mesma língua:

O raciocínio que une os quatro: o trato iliotibial (com o tensor) é posterior ao eixo de flexão quando o quadril está estendido e cruza o joelho, então ele é tensionado com o quadril estendido e o joelho estendido; o glúteo médio não cruza o joelho, então ele persiste quando o joelho é fletido; o glúteo máximo se estica com o quadril em flexão. Na restrição, o The Adult Hip gradua 3+ acima da linha do tronco, 2+ na linha média e 1+ abaixo, e pede posição padronizada do joelho, que muda o resultado (p. 333). O Campbell (cap. 56, p. 2414) lembra que o OBER, levando o quadril de flexão para extensão, pode reproduzir o ressalto externo.

Dor posterior extra-articular: piriforme, FREIBERG e PACE

Cobrança confirmada · 4 questões

O mapa da palpação a partir do ísquio

A dor glútea profunda é a camada neurovascular, e o capítulo 22 a investiga ao fim de cada posição. Sentado, o túber isquiático é a referência (The Adult Hip, p. 328):

O piriforme: anatomia e mecanismo

O piriforme é um músculo não postural, primariamente rotador lateral do quadril; a síndrome pode começar com uma contração brusca contra uma rotação medial rápida, como na corrida, e o sintoma mais comum é a compressão do nervo isquiático com dor irradiada para a sacroilíaca, a nádega, a região posterior do quadril e a coxa (HEBERT, capítulo de fisiatria). O Netter (cap. 7, p. 204 aprox.) explica a vulnerabilidade: o isquiático sai abaixo do piriforme pelo forame isquiático maior e, como variação, pode sair acima ou através dele.

Daí as duas formas de provocar o nervo: esticar o piriforme (movimento oposto à sua ação: adução e rotação interna, passivas) ou contraí-lo contra resistência (sua ação: abdução e rotação externa, ativas). O CALLAGHAN atribui a família neurovascular a FREIBERG e PACE; os livros conferidos não descrevem a técnica original de cada um, mas descrevem exatamente as duas manobras.

• Estiramento do piriforme sentado (The Adult Hip, p. 329): joelho estendido, quadril a 90 graus, levado passivamente em adução e rotação interna, palpando 1 cm lateral ao ísquio e na incisura isquiática; positivo = dor posterior no piriforme ou nos rotadores externos, indicando envolvimento do isquiático.
• Teste ativo do piriforme (p. 334 e 335): decúbito lateral; o paciente empurra o calcanhar contra a mesa, abduz e roda externamente contra resistência, enquanto o examinador palpa o piriforme; a contração do piriforme e do obturador interno com os gêmeos comprime o nervo.
• Os dois são mantidos por 20 segundos; juntos têm sensibilidade de 0,91 e especificidade de 0,80 (p. 329).
• O Netter (cap. 8, p. 264 aprox.) descreve o teste do piriforme em decúbito lateral com adução do quadril: dor no quadril ou na pelve indica síndrome do piriforme comprimindo o isquiático. O HEBERT faz o alongamento terapêutico em adução com a coxa flexionada.

Impacto isquiofemoral e isquiotibiais

O teste de impacto isquiofemoral é feito em decúbito contralateral, com extensão passiva do quadril: os sintomas aparecem em adução ou neutro e não aparecem em extensão com abdução, que afasta o trocânter menor do ísquio (The Adult Hip, p. 329 e 335). O Campbell (cap. 56, p. 2413) descreve a compressão do quadrado femoral entre o trocânter menor e o ísquio, sem teste definitivo, com pressão lateral ao ísquio e extensão passiva. A flexão ativa do joelho contra resistência a 30 e a 90 graus avalia os isquiotibiais proximais (p. 328).

Decúbito ventral: CRAIG e ELY

Fundamento

• Teste de anteversão femoral (CRAIG) (The Adult Hip, p. 336): prono, joelho a 90 graus; o examinador roda a perna palpando o trocânter maior até que ele fique mais lateral (cabeça centrada no acetábulo); a anteversão é o ângulo entre o eixo da tíbia e a vertical; normal de 10 a 20 graus; ajuda a identificar retroversão e funciona melhor em não obesos.
• Teste de contratura do reto femoral (ELY) (p. 336): prono, flexão do joelho em direção ao glúteo; elevação da pelve ou restrição da flexão do joelho indica contratura do reto femoral. O Netter (cap. 8, p. 264 aprox.) diz: se o quadril flete enquanto o joelho é fletido, há encurtamento do reto. O reto cruza o quadril e o joelho, por isso a flexão do joelho o estica e, se ele é curto, puxa a pelve.
• Hiperextensão lombar ativa: afasta a coluna como causa.
• O Netter acrescenta o 90-90 (mais de 20 graus de flexão residual do joelho = isquiotibiais curtos) e o comprimento da EIAS ao maléolo medial (diferença maior que 1 cm é positiva).

Iliopsoas e reto femoral: LUDLOFF e as avulsões

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O iliopsoas (ilíaco e psoas) insere-se no trocânter menor, e o reto femoral nasce da espinha ilíaca anteroinferior, local de fratura por avulsão (Netter, cap. 7, p. 203 aprox.). O Campbell (cap. 7, p. 358.e1) lembra que dor à palpação do reto femoral e do adutor longo indica estiramentos ou avulsões.

O teste de LUDLOFF, que as provas atribuem à lesão do iliopsoas e à avulsão do trocânter menor, não é descrito em nenhum dos livros conferidos; neles, LUDLOFF aparece como a via medial do quadril. O raciocínio anatômico, porém, é direto: o iliopsoas é o flexor que trabalha quando a coxa precisa subir contra resistência, e um teste que isole o iliopsoas pede flexão resistida do quadril. Já o BRAGARD e a avulsão da espinha anteroinferior pertencem a outro músculo, o reto femoral. O STINCHFIELD, que também é flexão resistida, avalia o psoas e a irritação intra-articular (The Adult Hip, p. 332).

Ressaltos

Relevância clínica

• Ressalto interno (psoas): fan test (circundução), que diminui com contração abdominal; flexão, abdução e rotação externa seguidas de extensão levam o psoas sobre a eminência iliopectínea (The Adult Hip, p. 337); "thunk" grave, variante normal comum (Campbell, cap. 7, p. 358.e1).
• Ressalto externo (trato iliotibial sobre o trocânter): hula hoop em pé ou teste da bicicleta em decúbito lateral (The Adult Hip, p. 337); flexão e extensão com o trato tensionado (Campbell, cap. 7). O Netter (cap. 8, p. 261 aprox.) associa o ressalto palpável do trocânter maior ao trato iliotibial e o do trocânter menor ao psoas.
• Estalidos reprodutíveis durante a amplitude sugerem lesão labral (Campbell, cap. 7, p. 358.e1).

Quadril ou coluna: a lombociatalgia que não fecha

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O capítulo 22 do The Adult Hip insiste que a dor lombar e a dor no joelho acompanham a doença do quadril e que dor noturna, ao sentar, dormência ou parestesia podem vir de compressão na coluna, na pelve ou no espaço subglúteo (p. 320). O Campbell (cap. 46, p. 1785 e 1786) dá as regras do lado da coluna: a dor radicular costuma ir abaixo do joelho; o LASÈGUE geralmente é positivo no lado envolvido; dor na perna contralateral ao elevar a perna estendida é patognomônica de hérnia de disco; e a ausência de LASÈGUE positivo no lado doente deve deixar o examinador cético.

Quando o quadro lombociático não fecha (dor de um lado, LASÈGUE do outro, sem déficit claro), o próximo passo é examinar e palpar o quadril. Os diferenciais que imitam a ciatalgia são os da dor lateral e posterior: a bursite trocantérica (dor lateral, Netter e Campbell) e a síndrome do piriforme, que comprime o isquiático e irradia para a nádega e a coxa posterior (HEBERT; CALLAGHAN, camada neurovascular).

Fechamento

Fundamento

O exame do quadril cabe em uma regra e três famílias. A regra: cinco posições na mesma ordem (em pé, sentado, supino, lateral, prono), olhando as cinco camadas (osteocondral, capsulolabral, musculotendínea, neurovascular, cadeia cinemática). As famílias: posições que comprimem (FADIR, DEXRIT, rebordos, isquiofemoral), posições que esticam (THOMAS, OBER, ELY, estiramento do piriforme) e contrações contra resistência (STINCHFIELD, piriforme ativo, abdutores, LUDLOFF).