Impacto femoroacetabular

Como ler este capítulo

Fundamento

A âncora é o The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, de CALLAGHAN, ROSENBERG e RUBASH (2017). Por ser um livro de artroplastia, ele não tem um capítulo inteiro de impacto: o tema aparece na cinemática (cap. 11), na mini-aberta anterior (cap. 8), nos testes de congruência (cap. 22), na radiografia (cap. 23), na RM (cap. 25), na origem pediátrica da deformidade (cap. 35, o do cabeçalho) e no came do candidato a recapeamento (cap. 68). O esqueleto clínico e cirúrgico vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., caps. 7 (preservação do quadril) e 56 (artroscopia), com o HEBERT e o Tachdjian.

A ideia que organiza tudo: impacto é uma doença de forma que vira doença de cartilagem. Um fêmur sem cintura (came) ou um acetábulo que cobre demais (pincer) faz o colo bater na borda no fim do movimento, centenas de vezes por dia. Quem apanha primeiro, o lábio ou a cartilagem, depende de qual osso está deformado, e é isso que a banca pergunta. O exame geral está em `callaghan-exame-quadril` e as incidências e ângulos em `callaghan-imagem-quadril`; aqui entra só o que serve ao impacto.

Duas maneiras de o colo bater na borda

Fundamento

Definição

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 364) define o impacto como a variação anatômica que causa choque entre a junção cabeça-colo e o rebordo acetabular dentro do arco funcional: não precisa de trauma, basta sentar fundo ou agachar. O cap. 56 (p. 2408) acrescenta que esse contato lesa lábio e cartilagem e pode explicar o que antes se chamava artrose idiopática. O The Adult Hip (cap. 23, p. 356 aprox.) fala em morfologia que predispõe a impacção, ruptura labral, delaminação da cartilagem e degeneração, e o cap. 8 (HANSEN e HOZACK, p. 112), em causa de dor e artrose precoce no adulto jovem.

Came e pincer

• Came: o problema é o fêmur. A junção cabeça-colo perdeu a concavidade; um "bump" deixa a cabeça menos esférica, como a peça excêntrica de um motor. O The Adult Hip (cap. 8) diz que o bump causa cisalhamento da superfície condrolabral nos extremos do movimento.
• Pincer: o problema é o acetábulo, que cobre demais, de forma global (coxa profunda, protrusão) ou focal (retroversão). O colo encontra a borda e pinça o lábio.

O Campbell (cap. 7, p. 364 e 365) acrescenta o combinado e a retrotorção femoral, em que o colo bate com menos flexão que o normal.

Quanto é misto: divergência

• The Adult Hip (cap. 8, p. 112), citando BECK: misto em até 30% a 40%.
• HEBERT (cap. 13): três tipos, CAM, Pincer e misto, e o misto é o mais frequente, 70%.
• Campbell (cap. 7, p. 365): "segundo alguns autores", a maioria é combinada; o cap. 56 diz que na maioria dos casos coexistem.

Alternativa que chame o misto de raro está errada em todos; se a banca pedir número, o HEBERT dá 70% e o The Adult Hip, 30% a 40%.

Quem tem: o atleta, a mulher e a criança que cresceu

Relevância clínica

O homem jovem que pratica esporte

O came é mais comum em homens jovens atletas (Campbell, cap. 7, p. 364); o cap. 56 opõe o came do homem jovem ao pincer da mulher de meia-idade. A causa é desconhecida, mas o Campbell cita uma alteração do desenvolvimento da fise lateral, talvez ligada à atividade. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40) desenvolve a hipótese: SIEBENROCK (2004) descreveu o came como extensão da fise femoral proximal durante o pico de crescimento; ele se forma sobretudo em atletas e no estirão, e, segundo VIGDORCHIK, homens ativos têm duas a oito vezes mais chance de tê-lo. A fise aberta recebe carga repetida em flexão e rotação, e o osso que se forma ali é o bump.

A mulher e o impacto que não parece came

O The Adult Hip (cap. 25, p. 382) observa que a imagem difere entre os sexos: o homem tem o came clássico; a mulher, com frequência, esclerose sutil do colo ou neoformação periosteal, muitas vezes com coxa valga ou um elemento de displasia. Alfa normal na mulher não exclui impacto.

A criança que cresceu: epifisiólise e PERTHES

A ligação que a banca gosta: epifisiólise e PERTHES deixam um fêmur com came.

• Epifisiólise. O escorregamento é posteromedial; fixa-se in situ, sem reduzir, pelo risco de necrose, e a deformidade residual frequentemente dá impacto secundário (The Adult Hip, cap. 25, p. 383). O Tachdjian (cap. 15, p. 595 aprox.) explica: o offset diminui e a metáfise proeminente entra na articulação na flexão, com lesão labral e artrose; se corrigir a deformidade melhora o prognóstico ainda é incerto. O HEBERT (capítulo da epifisiólise) fala em desvio posteroinferior e retroversão da cabeça, CAM mesmo nos desvios moderados, correção pela luxação cirúrgica com osteotomia do colo, valor do sinal de DREHMANN e parafuso proximal demais como causa de impacto.
• Pistol grip. No cap. 35 do The Adult Hip (WEINSTEIN e ILGENFRITZ, p. 484 e 485 aprox.), MURRAY achou deformidade em "tilt" em 40% de 200 artroses ditas primárias e a atribuiu a epifisiólise antiga; STULBERG descreveu o pistol grip em 40% dos operados de prótese sem doença prévia; RESNICK contestou, atribuindo a deformidade à remodelação. O capítulo lembra a associação da epifisiólise com retroversão femoral proximal. O Campbell (cap. 7, p. 362) usa o nome no adulto: came no AP = "tilt" ou pistol grip.
• PERTHES. O Tachdjian (cap. 14, p. 575 e 576 aprox.) lembra que GANZ apresentou o conceito em 2001; a coxa magna com a parte anterior descoberta bate em flexão perto de 90 graus, com cisalhamento, abrasão da cartilagem e depois lesão do lábio. Sexo masculino, trocânter alto e incongruência associaram-se a condromalácia grave; o pincer não é o tipo primário no PERTHES, mas pode somar-se, e a retroversão acetabular é comum (p. 568 aprox.). O The Adult Hip (cap. 23) põe displasia e LEGG-CALVÉ-PERTHES entre os predisponentes do came, e o cap. 11 (p. 163 aprox.) explica a demora: as deformidades da infância passam despercebidas até a vida adulta.

Displasia e recapeamento

O Campbell (cap. 7, p. 375) mostra came em 10% a 40% das displasias sintomáticas, e a reorientação acetabular pode torná-lo sintomático; o cap. 11 do The Adult Hip põe o pincer num contínuo da displasia, da cobertura anterior aumentada à protrusão. No cap. 68 (SU, p. 886 e 887), o candidato ideal ao recapeamento (homem com menos de 65 anos e artrose primária) frequentemente tem came: cabeça rodada posterior e medialmente sobre o colo, offset anterior e superior diminuído; o caso tinha alfa de cerca de 70 graus, dor havia 3 anos e rotação interna zero.

O came: a cabeça que entra onde não cabe

Cobrança confirmada · 1 questão

Mecânica

O Campbell (cap. 7, p. 364) descreve junção anterossuperior proeminente ou colo com offset diminuído; com flexão, sobretudo com rotação interna, a parte não esférica gira para dentro do acetábulo. O The Adult Hip (cap. 11, p. 162 e 163 aprox.) dá a versão cinemática: o contorno extra, na base superolateral da cabeça, reduz funcionalmente o offset e contrai o arco de abdução; nos extremos de flexão e abdução, a junção impacta o lábio e depois o rebordo, o lábio cicla e se desgasta, e o osso reage com cistos, esclerose e microfraturas.

Cartilagem primeiro, na junção condrolabral

É o ponto mais cobrado. O Campbell (cap. 7, p. 364) descreve a sequência: ruptura na base do lábio, na junção labrocondral; a cartilagem adjacente é comprimida pela cabeça de raio maior; a cartilagem se delamina do osso subcondral a partir do rebordo; o lábio é relativamente poupado. O The Adult Hip (cap. 25, p. 382) diz o mesmo pela RM: cisalhamento na junção condrolabral e delaminação basilar focal na margem lateral do teto anterossuperior. O HEBERT (cap. 13) dá o relógio, 11 a 2 horas, e o padrão labral: o lábio se descola da cartilagem hialina na zona de transição. O came entra como uma espátula por baixo de um azulejo.

O HEBERT gradua a cartilagem pela ICRS: bolha, separação condrolabral, bolso (delaminação ainda estável), flap (instável) e defeito (osso exposto).

Came e artrose

O Campbell (cap. 7, p. 364) dá os números: alfa acima de 65 graus, razão de chances ajustada de 3,5 para artrose; 83 graus, perto de 10. Mas (p. 365) com incidência de artrose radiográfica de cerca de 8% na vida, o came nem sempre leva à artrose. Essa tensão justifica não operar o assintomático.

O pincer: o acetábulo que abraça demais

Cobrança confirmada · 2 questões

Global ou focal, total ou isolada

A sobrecobertura pode ser global (protrusão, coxa profunda) ou focal anterior (retroversão), e a retroversão tem duas formas que o Campbell (cap. 7, p. 365) chama de distinção crucial, porque o tratamento muda: global ou verdadeira, com todo o acetábulo rodado e cobertura posterior deficiente, e isolada, com só o rebordo anterossuperior avançado. O HEBERT (cap. 13) lista os subtipos: sobrecobertura anterossuperior, coxa profunda, protrusão e retroversão.

O golpe: o lábio no meio do martelo

O colo bate na borda e o lábio fica pinçado entre dois ossos: ele sofre mais que a cartilagem, relativamente poupada (Campbell, cap. 7, p. 365), o inverso do came. O HEBERT (cap. 13) descreve o lábio alargado, cístico, lacerado, ossificado ou ausente, uma endentação no colo, e clivagem dentro da substância do lábio; e faz o contraste: no pincer a lesão é dentro do lábio, no came o lábio se descola da cartilagem. O pincer piora com o tempo: osso reativo no rebordo e calcificação do lábio aumentam a sobrecobertura (Campbell), e a ossificação labral gera impacto ainda maior (HEBERT).

O contragolpe

Quando o colo encosta na borda anterior e o movimento continua, o colo vira fulcro e a cabeça é empurrada para trás. O Campbell (cap. 7, p. 365) descreve o "contre-coup" na cabeça femoral posterior e no acetábulo posteroinferior, pela alavanca do colo no rebordo; o cap. 56 (p. 2408), a cabeça alavancada para fora do soquete com lesão condral posteroinferior; o The Adult Hip (cap. 25, p. 382), o padrão "contre coup" associado ao pincer; o HEBERT, o choque do colo com o rebordo anterossuperior proeminente. Grave: contragolpe é do pincer, e é posteroinferior.

O pincer é mais comum na mulher e liga-se à artrose menos que o came: 20% dos quadris com prótese por artrose tinham retroversão, contra 5% dos assintomáticos, e o acetábulo fundo teve razão de risco de 2,4 no estudo de Copenhague (Campbell, cap. 7, p. 365).

O lábio: a gaxeta

Relevância clínica

O The Adult Hip (cap. 11, p. 155 aprox.) descreve o lábio circundando toda a borda, exceto a inferomedial, aprofundando o soquete e funcionando como gaxeta: veda a articulação e cria pressão negativa. Sob carga, a cartilagem expulsa líquido; com o lábio íntegro, a pressão sobe e distribui a força. Sem o selo (p. 163 aprox.), o líquido vaza, a pressão cai, aumentam a carga e o creep da cartilagem, e a tensão de contato sobe até 90%, com o pico deslocado para a borda lateral. O HEBERT (cap. 13) soma: mais 22% de área e 33% de volume, 10 a 15 vezes mais resistente que a cartilagem sob tensão, avascular nos dois terços profundos (leito de osso sangrante para fixar), reparo com âncoras a 6 a 8 mm, sem eversão, restaurando o selo. O Campbell (cap. 56, p. 2407 e 2408) descreve a reconstrução com aloenxerto ou autoenxerto (grácil, redondo, cápsula, cabeça indireta do reto, banda iliotibial), segmentar ou circunferencial, sem enxerto superior e sem diferença entre as duas formas.

Clínica e exame

Cobrança confirmada · 4 questões

A história

O Campbell (cap. 56, p. 2408) descreve dor na virilha de início insidioso, pior com exercício, às vezes posicional, ao sentar, dirigir, calçar meias e sapatos; a palpação não reproduz a dor e a rotação interna está diminuída. O HEBERT (cap. 13) acrescenta o sinal do C de BYRD e a dor ao levantar após muito tempo sentado, em torção e escadas. O The Adult Hip (cap. 22, p. 327 aprox.) lembra que a perda da rotação interna é um dos primeiros sinais de distúrbio intra-articular, medida sentado (detalhes em `callaghan-exame-quadril`).

Os testes: comprimir onde bate

Todo teste de impacto leva o quadril à posição em que o colo encontra a borda e espera a dor do paciente.

• FADIR (flexão, adução, rotação interna). Quadril a 90 graus, adução além da linha média, rotação interna máxima: dor = impacto anterior; comparar com o lado oposto (Campbell, cap. 7, p. 358.e1; cap. 56). O The Adult Hip (cap. 22, p. 331 aprox.) credita a manobra a GANZ.
• DIRI. Supino, membro sadio fletido além de 90 graus (zera a pelve), o examinado vai a 90 graus ou mais e percorre um arco amplo de adução e rotação interna, checando a congruência anterior: versão dinâmica do FADIR.
• McCARTHY descreveu a avaliação dinâmica da congruência e do lábio.
• DEXRIT. Mesmo posicionamento, arco de abdução e rotação externa: impacto superolateral e posterior, mas também instabilidade anteroinferior, hipoplasia anteroinferior, lesão do redondo e frouxidão.
• Rebordo posterior. Na beira da mesa, perna pendente em extensão, abdução e rotação externa: impacto posterior ou instabilidade anterior.
• FABER (PATRICK). Separa quadril de sacroilíaca; dor pode ser impacto posterior (The Adult Hip, cap. 22); no Campbell (cap. 7), FABER positivo = impacto lateral ou posterior (protrusão); no cap. 56, distância joelho-mesa aumentada.
• Apreensão anterior: displasia com cobertura anterior deficiente.

Regra mental: flexão + adução + rotação interna = frente; abdução ou extensão + rotação externa = trás.

A infiltração com anestésico, segundo BYRD, prediz causa intra-articular com 90% de acurácia (Campbell, cap. 7, p. 358); resposta incompleta sugere impacto extra-articular.

O impacto extra-articular

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell (cap. 7, p. 372) descreve um subgrupo, por RICCIARDI, de mulheres jovens, 40% já operadas do quadril. Pistas: dor lateral ou posterior, rotação externa diminuída, rotação interna diminuída sem came, sinal de impacto posterior, resposta incompleta à infiltração e sintomas após artroscopia sem came residual. A chave é que a torção femoral muda qual parte do fêmur bate na pelve: o fêmur antevertido leva o trocânter maior para trás na rotação externa; o retrovertido leva a frente do fêmur contra a EIAI.

O subespinal (Campbell, cap. 56, p. 2412) dói em flexão profunda ou flexão com rotação interna e é mais comum com anteversão diminuída somada a pincer; o cap. 7 (p. 374) diz que não reconhecê-lo é causa comum de dor persistente e que ele pode ser criado na osteotomia periacetabular quando o fragmento leva a EIAI para baixo. O The Adult Hip (cap. 25, p. 383) conta que o isquiofemoral foi descrito em 1977 em três pacientes após artroplastia (alívio com excisão do trocânter menor), entidade ainda controversa, e que o impacto da EIAI segue a avulsão do reto femoral. No complexo, o alongamento relativo do colo com distalização do trocânter alivia o impacto e melhora o braço dos abdutores (Campbell, cap. 7, p. 374; Tachdjian, cap. 14).

A radiografia do acetábulo

Cobrança confirmada · 2 questões

O AP precisa ser verdadeiro

Inclinação e rotação fabricam ou apagam a retroversão. O Campbell (cap. 7, p. 359) pede asas e forames simétricos e cóccix 1 a 3 cm acima da sínfise; o cap. 56 (p. 2409 aprox.), cóccix apontando para a sínfise, a 1 a 2 cm. O The Adult Hip (cap. 23, p. 357 aprox.) diz que centragem e angulação craniocaudal evitam falsos positivos e negativos. Divergência dentro do mesmo livro: capítulo de artroscopia, 1 a 2 cm; de preservação, 1 a 3 cm. Tocar a sínfise ou ficar a 4 a 6 cm é erro de inclinação.

Cobertura e profundidade

• WIBERG: menor que 20 displasia, 20 a 24 limítrofe, acima de 40 sobrecobertura (Campbell, cap. 7, p. 359 e 365); no HEBERT (cap. 13), menor que 25 deficiência e maior que 35 excesso.
• TÖNNIS: 0 a 10 normal, acima de 10 displasia, abaixo de 0 sobrecobertura (Campbell, p. 361); o HEBERT (cap. 10) liga o TÖNNIS diminuído ao impacto tipo pinça.
• Coxa profunda: fossa medial à ilioisquiática, pode ser normal na mulher (Campbell, cap. 7, p. 362); o cap. 56 usa a lágrima medial à linha.
• Protrusão: cabeça medial à ilioisquiática; artropatia inflamatória, MARFAN ou idiopática.
• Lábio calcificado piora o pincer.

Cruzamento, parede posterior e espinha isquiática

O Campbell (cap. 7, p. 360) ensina o raciocínio:

• Cruzamento: a parede anterior cruza a posterior abaixo da margem superolateral = sobrecobertura anterior isolada ou retroversão total; sozinho não decide qual. Variações da EIAI podem simulá-lo. O The Adult Hip (cap. 23) o chama de relativamente específico num AP otimizado; o HEBERT (cap. 10), de figura de oito.
• Parede posterior: parede posterior medial ao centro da cabeça = cobertura posterior deficiente; com o cruzamento, retroversão.
• Espinha isquiática ipsilateral proeminente num AP bem posicionado = retroversão.

No algoritmo (Campbell, cap. 7, p. 366 e 366.e1), cruzamento + parede posterior + espinha isquiática = retroversão de todo o acetábulo, tratada com periacetabular; o cruzamento isolado pode ser o único achado do pincer por retroversão do rebordo anterossuperior, tratado com recorte. Recortar a frente de um acetábulo sem parede posterior criaria instabilidade. O Tachdjian (cap. 14, p. 576) usa a mesma dupla no PERTHES. O The Adult Hip (cap. 23, p. 357 aprox.) diz que o os acetabuli tem as mesmas implicações do acetábulo retrovertido: na fig. 23.31, um os acetabuli anterossuperior num homem de 47 anos causa retroversão adquirida com cruzamento e pincer.

A radiografia do fêmur: alfa e offset

Cobrança confirmada · 1 questão

Onde procurar o came

O came é anterolateral e se esconde no AP. O Campbell (cap. 7, p. 361 e 362) diz que ele aparece no AP como achatamento lateral da junção (tilt ou pistol grip), mas é mais bem visto no cross-table e no DUNN modificado e quantificado pelo alfa e pela razão de offset. O DUNN de 45 graus: supino, 45 de flexão, 20 de abdução, rotação neutra. O The Adult Hip (cap. 23, p. 356 aprox.) avalia esfericidade e offset no perfil e no DUNN, que também mostra a fosseta de herniação. O HEBERT (cap. 10) usa o gabarito de MOSES (epífise mais de 2 mm fora do círculo = anesférica), a convexidade anterior da junção como came pronunciado e lembra que a cabeça pode ser esférica no AP e não no perfil. Sinais indiretos (Campbell, p. 362): esclerose e cistos na junção anterolateral (cerca de um terço dos sintomáticos) e estreitamento posterior no falso perfil.

O ângulo alfa e suas três versões

Uma linha do centro do colo ao centro da cabeça; outra do centro da cabeça ao ponto em que o contorno diverge do círculo (Campbell, cap. 7, p. 361). Quanto mais cedo a cabeça sai do círculo, maior o ângulo. O HEBERT (cap. 10) lembra que foi descrito na RM axial e extrapolado para os perfis. Os cortes divergem:

• Campbell, cap. 56 (p. 2411 aprox.): acima de 50 graus.
• HEBERT, cap. 10: acima de 55 graus.
• Campbell, cap. 7 (p. 361): acima de 55 a 60 graus.

O corte das provas é 55 graus; o simulado que fala em cerca de 60 segue a parte alta do intervalo do cap. 7. Alfa alto = came; alfa não mede pincer.

Offset

No cross-table com 10 graus de rotação interna, mede-se a distância entre as tangentes anteriores do colo e da cabeça; dividida pelo diâmetro, dá a razão de offset (Campbell, cap. 7, p. 361).

TC, RM e artro-RM

Cobrança confirmada · 1 questão

A TC, pela radiação, fica no jovem para as deformidades ósseas que serão corrigidas; as reformatações 2D e reconstruções 3D mostram colo e rebordo e permitem medir para o planejamento (The Adult Hip, cap. 23, p. 357 aprox.). O Campbell (cap. 7, p. 363 e 365) usa a TC 3D para guiar a ressecção do came e do pincer e localizar a sobrecobertura, e aplica o alfa a cortes radiais de TC e artro-RM.

Na RM, o The Adult Hip (cap. 25, p. 378 aprox.) troca o axial reto pelo axial oblíquo, que mostra diretamente a junção cabeça-colo anterior, detecta o came e planeja o desbridamento; mapas T2 detectam degeneração precoce da matriz. E alerta (p. 382): sinais de impacto nem sempre se correlacionam com dor; interpretar sempre com a clínica.

A artro-RM é o padrão-ouro do lábio: eleva a sensibilidade de cerca de 60% para mais de 90% (Campbell, cap. 7, p. 363). Na delaminação do came, o contraste pode correr por baixo da cartilagem; veem-se edema, fossetas de herniação e esclerose; cartilagem fina e cistos subcondrais indicam doença avançada; a RM de 3 T pode, no futuro, dispensar o contraste. Lesão labral sem deformidade óssea é incomum (p. 364); o cap. 11 do The Adult Hip dá 87% a 90% de anormalidade óssea nos que têm impacto. Pior prognóstico na artro-RM (Campbell, p. 365): cisto do rebordo, 60 graus de cartilagem envolvida, osteófito central em dente de sabre.

Quando operar e por qual via

Relevância clínica

O assintomático não se opera

Há impacto em 37% ou mais dos atletas assintomáticos, e não há indicação cirúrgica sem sintomas (Campbell, cap. 56, p. 2411). O Tachdjian (cap. 40) diz o mesmo do adolescente: impacto é diagnóstico clínico, não radiográfico. O tratamento começa com modificação de atividade, anti-inflamatório e fisioterapia (Campbell, cap. 56); a indicação cirúrgica é a dor persistente com exame e imagem compatíveis (Tachdjian, cap. 14, p. 576). O HEBERT (cap. 13) observa que não há estudos de eficácia do conservador no retorno ao esporte e que a cirurgia precisa corrigir toda a deformidade, lembrando fatores como hiperfrouxidão e anteversão. Objetivo (Campbell, cap. 56): tratar lábio e cartilagem, remover o impacto ósseo e restabelecer o offset.

O algoritmo

A lógica: onde está a deformidade decide a via. A frente se alcança por artroscopia ou via anterior; o que está atrás pede luxação cirúrgica; a orientação do acetábulo inteiro pede osteotomia, porque recortar borda não corrige direção.

Quando a artroscopia não basta

O Campbell (cap. 7, p. 372) lista as indicações relativas de cirurgia aberta: came na junção posterossuperior, atrás dos vasos retinaculares; pincer da parede posterossuperior e posterior; deformidade proximal grande (retrotorção, epifisiólise, PERTHES, redução aberta prévia de displasia). No came com acetábulo limítrofe, a capsulotomia com recorte pode causar instabilidade; alguns têm bons resultados a 2 anos com plicatura capsular. O The Adult Hip (cap. 8, p. 113) concorda: o came além dos vasos retinaculares posterossuperiores é mais fácil pela mini-aberta anterior, sem risco à vascularização, e a visão direta evita a hipercorreção do rebordo e a instabilidade relatadas na artroscopia; mas retroversão grave com parede posterior deficiente e protrusão são contraindicação a essa via.

A luxação cirúrgica de GANZ

Relevância clínica

O Campbell (cap. 7, p. 365) explica o princípio: acesso total ao acetábulo e à junção preservando a vascularização, porque a via protege o ramo profundo da circunflexa femoral medial, que supre os vasos retinaculares posterolaterais. É extensível, sem os limites da artroscopia, mas exige osteotomia do trocânter e recuperação mais lenta; serve também à epifisiólise, ao PERTHES residual e às fraturas de PIPKIN. O The Adult Hip (cap. 8, p. 113) cita os motivos para buscar alternativas: material sintomático, pseudartrose do trocânter e risco vascular. O Tachdjian (cap. 14, p. 577) destaca o intervalo glúteo mínimo-piriforme, ficando proximal ao piriforme.

Os passos da técnica 7.1 (Campbell, p. 366 a 369), com o motivo de cada um:

1. Decúbito lateral, via de KOCHER-LANGENBECK ou GIBSON. 2. Osteotomia do trocânter de até 1,5 cm, saindo à frente da inserção mais posterior do glúteo médio, para proteger o ramo profundo da circunflexa medial; o fragmento vai à frente com o vasto lateral. 3. Glúteo mínimo separado do piriforme e da cápsula, atento ao isquiático. 4. Capsulotomia em Z ao longo do eixo do colo, com o braço anteroinferior anterior ao trocânter menor, porque o ramo principal da circunflexa medial passa acima e atrás dele. 5. Luxação em flexão e rotação externa, perna numa bolsa estéril: 360 graus de acetábulo. 6. Pincer: desinserir o lábio, recortar o rebordo e reinseri-lo com âncoras, recriando o selo. 7. Came: cortar a cartilagem na borda proximal com bisturi e ressecar com osteótomo e broca; até 30% do diâmetro do colo no quadrante anterolateral não altera muito a resistência axial em cadáver, mas a ressecção típica é bem menor; o esferômetro mostra onde a cabeça deixa de ser esférica. 8. Teste do impacto, fechamento da cápsula, dois parafusos de 4,5 mm no trocânter; toque por 6 semanas, sem abdução ativa.

Resultados (Campbell, cap. 7, p. 366): bons a excelentes em 68% a 94% (2 a 10 anos), prótese em 0% a 30%; pioram com TÖNNIS 2, delaminação na cirurgia e idade. Refixar o lábio melhora o resultado a 10 anos, sem mudar a progressão da artrose nem a conversão; 80% sem progressão a 10 anos com reinserção. Complicações raras: ossificação heterotópica e parafusos dolorosos. No PERTHES, 40% de 35 quadris progrediram um grau de TÖNNIS, e TÖNNIS 2 ou mais foi contraindicação (Tachdjian, cap. 14, p. 577).

Osteocondroplastia por artroscopia e mini-aberta

Relevância clínica

A osteocondroplastia é o tratamento do came sintomático, rotineiramente artroscópica (Campbell, cap. 7, p. 366.e1), e busca recuperar o acinturamento (HEBERT, cap. 13). As regras do HEBERT:

• O impacto começa na junção anterossuperior; a ressecção é gradual, de proximal para distal, ao longo do colo.
• Evitar o degrau em "maçã mordida", que aumenta o risco de fratura.
• Medial e lateral são zonas de hipocorreção; referência medial: prega sinovial medial (víncula), às 6 horas; lateral: vasos retinaculares superiores, que tornam as lesões laterais difíceis por artroscopia.
• Lesões proximais e laterais com tração leve, 10 a 20 graus de flexão e rotação interna; anteromediais com flexão e rotação externa progressivas, sem tração.

O Campbell (cap. 56, técnica de MAURO, p. 2412) é coerente: flexão e rotação externa expõem as inferomediais, extensão e rotação interna as superolaterais, e é preciso cuidado com os vasos retinaculares no colo superolateral; pós-operatório com toque por 2 semanas, sem extensão e rotação externa extremas, esporte em 4 a 6 meses. Os vasos retinaculares levam o sangue do ramo profundo da circunflexa medial pela face posterossuperior do colo: lesá-los é necrose avascular.

A via anterior limitada de CLOHISY e McCLURE (Campbell, cap. 7, p. 370), por SMITH-PETERSEN ou HUETER, evita a luxação, mas só alcança a face anterior; falha de 11% a 58 meses, melhor abaixo de 40 anos e em TÖNNIS 0. Ensina o princípio: usar o offset anteromedial normal como referência, osteótomo distal e posterior em bisel para não delaminar a cartilagem remanescente, ganho de 5 a 15 graus de flexão e 5 a 20 de rotação interna, e toque com muletas para evitar fratura de estresse do colo. O The Adult Hip (cap. 8, p. 113) chama a mesma ideia de osteoplastia mini-aberta, pela porção distal do SMITH-PETERSEN, com avaliação dinâmica do impacto residual.

No pincer artroscópico (técnica de LARSON, Campbell, cap. 56, p. 2411), se a lesão é visível, preserva-se a junção condrolabral e resseca-se com broca; se não, desinsere-se o lábio, resseca-se até logo distal ao cruzamento (conferido na fluoroscopia) e refixa-se com âncoras. O HEBERT (cap. 13) avisa que o pincer entre 2 e 6 horas, medial à EIAI, exige seccionar parte do ligamento iliofemoral.

Osteotomia periacetabular na retroversão

Relevância clínica

Quando todo o acetábulo está retrovertido, sobra parede anterior e falta posterior: recortar a frente tiraria cobertura de um quadril curto atrás. A solução é rodar. A periacetabular trata o pincer por retroversão global, com cruzamento e parede posterior, às vezes com centro-borda menor que 20 graus (Campbell, cap. 7, p. 370). Como aumenta a anteversão, o oposto da displasia comum, chama-se "periacetabular reversa". A cartilagem anterior deve estar íntegra na artro-RM, porque vai para a zona de carga, e não se deve anteverter demais, sob pena de impacto posterior. SIEBENROCK relatou 71% bons a excelentes sem artrose a 11 anos; mau resultado com falta de offset femoral e hipercorreção da versão (p. 371). No combinado, a osteocondroplastia sai pela mesma via de SMITH-PETERSEN.

O The Adult Hip (cap. 8, p. 113) dá números da periacetabular bernesa na displasia: 84% a 10 anos (MATHENEY), 81,6% a 9,2 anos (TROELSEN), ou 15% a 20% de prótese em 10 anos. O Campbell (cap. 7, p. 375) lembra que a coluna posterior fica íntegra (pouca necrose do fragmento) e que rodar o acetábulo pode criar came anterior, exigindo osteocondroplastia; e a rotação para a frente pode criar o subespinal iatrogênico (p. 374).

Depois da cirurgia

Relevância clínica

O The Adult Hip (cap. 25, p. 391 e 392 aprox.) descreve a RM após a osteoplastia: o normal é o desbridamento anterossuperior e, muitas vezes, um pequeno defeito no ligamento iliofemoral; as complicações vêm da deficiência óssea ou de partes moles: fratura de estresse do colo, instabilidade e deficiência do iliofemoral. Os outros livros explicam cada uma: o toque pós-operatório e a proibição do degrau previnem a fratura (Campbell, cap. 7, p. 370; HEBERT); a instabilidade vem da capsulotomia com recorte na displasia limítrofe, por isso a cápsula é reparada ou plicada (Campbell, p. 366.e1 e 372), e o The Adult Hip (cap. 8) lembra a hipercorreção do rebordo. O HEBERT acrescenta a capsulite adesiva com aderências entre a cápsula e o colo cruento quando a reabilitação atrasa, tratada por liberação artroscópica. E o subespinal não reconhecido segue como causa comum de dor persistente (Campbell, cap. 7, p. 374).

Resultados e mau prognóstico

Relevância clínica

A artroscopia tem 85% de sobrevida sem prótese a 10 anos; em 5 anos, artrose progrediu em 26,5% contra 35% do conservador e a prótese foi de 6,8% contra 10,5% (Campbell, cap. 56, p. 2411). 75% a 90% dos atletas voltam ao nível anterior (HEBERT, cap. 13). No adolescente, a osteocondroplastia até a fise tem pouco risco fisário ou de necrose, mas o bump recidiva em 30% dos imaturos (Tachdjian, cap. 40).

O que decide é a cartilagem que sobrou. Espaço acima de 2 mm associa-se a bom resultado; TÖNNIS 2 melhora a 2 anos, mas piora a longo prazo (Campbell, cap. 7, p. 365). O HEBERT usa o mesmo corte: menos de 2 mm ou menos de 50% da espessura, a artroscopia pode não beneficiar. Riscos de prótese após artroscopia: sexo masculino, mais de 40 anos, microfratura, espaço menor que 2 mm e TÖNNIS 2 e 3 (Campbell, p. 372). Quando a janela fecha, o HEBERT descreve lesão difusa, osteófitos no colo, no rebordo, na fossa e na fóvea, e sinovite; daí o seu "ATENÇÃO!": diagnosticar e tratar antes do dano condral irreversível. Os livros são honestos sobre o limite: reinserir o lábio não muda a progressão da artrose (Campbell, p. 366) e a osteotomia após epifisiólise tem efeito incerto sobre a artrose (Tachdjian, cap. 15).

Fechamento

Fundamento

O impacto é uma forma errada que bate repetidamente e rouba a cartilagem. No came, o fêmur sem cintura entra em flexão com rotação interna, cisalha a junção condrolabral anterossuperior e delamina a cartilagem, poupando o lábio; é do homem jovem atleta, nasce na fise no estirão e é herdado da epifisiólise e do PERTHES. No pincer, o acetábulo que cobre demais (coxa profunda, protrusão, retroversão, os acetabuli) esmaga e ossifica o lábio e alavanca a cabeça para trás: contragolpe posteroinferior, mais na mulher. O misto é frequente (30% a 40% para BECK, 70% para o HEBERT).

O exame reproduz o choque (FADIR e DIRI na frente, FABER, DEXRIT e rebordo posterior atrás, McCARTHY dinâmico). A imagem exige AP verdadeiro, separa sobrecobertura anterior de retroversão verdadeira, mede o came pelo alfa no perfil e no DUNN, planeja com a TC 3D e vê o lábio na artro-RM. O tratamento segue a deformidade: osteocondroplastia para o came respeitando os vasos retinaculares, recorte com reinserção para o pincer focal, GANZ para o que está atrás, periacetabular reversa para a retroversão total. A cartilagem dita o prognóstico, e o assintomático não se opera.