Coxartrose

Como ler este capítulo

Fundamento

Coxartrose é a artrose do quadril, e quase toda a ortopedia do quadril do adulto passa por ela: displasia, PERTHES, epifisiólise, impacto, necrose e trauma terminam no mesmo lugar, uma articulação que perdeu a cartilagem. Por isso a prova cobra o tema em camadas: a epidemiologia (qual é a causa mais frequente, quem tem mais), a radiografia (os quatro sinais e para onde a cabeça migra), a escolha entre preservar, fundir e substituir, e os números de cada uma dessas opções.

O fio condutor é o capítulo 41 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (CALLAGHAN, ROSENBERG e RUBASH), de MORTAZAVI e PARVIZI, completado pelos capítulos 49, 67, 68, 72, 75 e 79 do mesmo livro, pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (caps. 4, 6 e 7) e pelo HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 10). Radiografia em detalhe, osteotomias e impacto têm resumos próprios (Imagem do quadril, Osteotomias do quadril e Impacto femoroacetabular) e aqui aparecem só pelo que interessa à artrose. Os livros discordam na causa mais frequente, na posição da artrodese e na origem da pelve de OTTO; o resumo mostra o que cada um escreve.

Primária ou secundária: o que é a coxartrose e quanto ela pesa

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Definição e nomes

O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 10) define a artrose como doença degenerativa crônica caracterizada pela deterioração da cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. São sinônimos osteoartrose, doença degenerativa articular e artrite degenerativa; no quadril, coxartrose ou malum coxae senilis. A definição já tem os dois lados da doença: a cartilagem que se perde e o osso que se forma (osteófitos, esclerose).

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 41, p. 568) chama a osteoartrite de forma mais comum de artrite e uma das principais causas de incapacidade, sobretudo no idoso. A artrite em geral atinge 33% da população dos Estados Unidos (69,9 milhões); 10% de todos os pacientes em reabilitação, reumatologia, ortopedia e fisioterapia têm artrose de quadril ou joelho; e os gastos médicos com artrite subiram de 252 bilhões (1997) para 353 bilhões de dólares (2005).

Quantos têm

A prevalência depende de como se define a doença. O CALLAGHAN (cap. 41, p. 569) reúne números que parecem contraditórios e explica por quê: nem todo paciente com artrose radiográfica tem sintomas, e cada estudo usa um critério.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 365 aprox. e 392) dá outro número que costuma cair: o risco de artrose do quadril ao longo da vida é de 8%. A prevalência sobe com a idade porque o condrócito envelhecido responde menos aos fatores de crescimento e repara menos a matriz, e a cartilagem afina.

Primária e secundária

A divisão clássica é etiológica. Pelo CALLAGHAN (cap. 41, p. 569), a artrose primária ou idiopática surge espontaneamente, sem lesão ou deformidade prévia, com alguma evidência de predisposição genética; a secundária vem depois de um trauma local (fratura) ou de uma anormalidade do quadril: PERTHES, displasia do desenvolvimento, epifisiólise ou PAGET. O HEBERT (cap. 10) usa a mesma divisão (primária sem causa aparente, secundária com causa conhecida ou preexistente), mas avisa que ela é simplista: o aparecimento da forma secundária também depende de fatores de risco como idade, sexo, raça, peso e história familiar.

A discordância que a prova não mostra

O gabarito clássico considera a forma primária a causa mais frequente. O Campbell (cap. 7, p. 392 e 393) lê diferente: a artrose do quadril é quase sempre desencadeada por uma deformidade anatômica que pode ser sutil e ficar assintomática por décadas, e o CALLAGHAN (cap. 41, p. 571) diz que anormalidades sutis levam ao impacto e à artrose secundária. Muito do que se rotulava como idiopático tinha um came, uma retroversão ou uma displasia leve: 20% dos quadris operados por artrose tinham retroversão, contra 5% dos assintomáticos, e o acetábulo profundo teve risco relativo de 2,4 em Copenhagen (Campbell, cap. 7, p. 365 aprox.). O mesmo livro freia o exagero: o came radiográfico nem sempre leva à artrose.

Fatores de risco: o que rompe o equilíbrio

Relevância clínica

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 41, p. 570) organiza os fatores de risco por um princípio simples: ou eles tornam os protetores da articulação disfuncionais, ou impõem forças excessivas a estruturas competentes. Há os sistêmicos, que agem no paciente inteiro, e os locais, que agem naquele quadril.

Fatores sistêmicos

A idade é talvez o fator mais importante, mas o livro insiste que a artrose não é consequência inevitável do envelhecimento, nem simples desgaste: as alterações do envelhecimento são diferentes das da doença. Com a idade, a cartilagem afina e fica mais sensível ao cisalhamento nas camadas basais, os músculos enfraquecem, os ligamentos se alongam e absorvem menos estresse, e a propriocepção fica mais lenta. Todos os protetores pioram juntos.

O sexo tem um detalhe que cai. Na artrose em geral, abaixo de 50 anos é mais comum em homens e acima de 50 em mulheres, e a diferença cresce com a idade (a perda do estrogênio na menopausa pode participar, mas o motivo é desconhecido). No quadril é diferente: a artrose é mais prevalente nos homens em toda a faixa etária (The Adult Hip, cap. 41, p. 570). Isso conversa com a tabela de prevalência (16% contra 6% entre 65 e 74 anos).

A genética pesa especialmente no quadril e na mão: 50% dos casos de artrose de mão e quadril foram atribuídos a fatores herdados. Uma mutação no gene FRZB, que codifica uma proteína Frizzled antagonista do ligante Wnt (via crítica para a síntese de matriz e o desenvolvimento articular), põe mulheres em alto risco de artrose do quadril. Uma região de 4 MB no cromossomo 17q21 foi ligada à displasia do desenvolvimento. A artrose primária do quadril ocorre em 3% a 6% das populações de ancestralidade europeia, com herdabilidade de 50% em estudos de família, irmãos e gêmeos. O HEBERT (cap. 10) acrescenta que a predisposição genética é notória na forma poliarticular, rara antes dos 35 anos.

A raça muda a distribuição: artrose do quadril muito menor em asiáticos e rara em chineses (embora a do joelho seja comum), e menor em africanos. Estrogênio e osteoporose têm papel controverso; densidade óssea aumentada eleva o risco; baixa ingestão de vitamina C associou-se à progressão, não à incidência (Framingham).

Fatores locais

O fator local central é a anatomia anormal, que concentra carga. No quadril, displasia, PERTHES e epifisiólise são as causas mais comuns de distorção precoce (The Adult Hip, cap. 41, p. 571), e a gravidade da deformidade decide quando a artrose aparece: grave, no adulto jovem; leve, mais tarde. Entram a fratura articular, a necrose com colapso e qualquer incongruência. A obesidade é forte para o joelho e menos para o quadril, linear em mulheres; o HEBERT (cap. 10) diz que não está comprovada como causa, mas acelera o desgaste. A ocupação pesa (agricultores), e a corrida de longa distância não aumentou o risco em pessoas saudáveis.

As causas secundárias e a luxação traumática

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A criança que cresceu

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 23, p. 358 e 359) descreve como cada doença da infância aparece no adulto, e isso explica a artrose que vem depois. A displasia não tratada varia com a gravidade: nos casos leves há só discreta elevação do teto acetabular lateral, sem degeneração; nos graves, ângulo acetabular aumentado, acetábulo raso e cobertura insuficiente, com a cabeça achatada, colo curto e largo (coxa magna); nos casos fulminantes, a cabeça luxa e forma uma pseudoartrose com o ilíaco. O PERTHES (necrose da epífise femoral, mediana de 6 anos) deixa coxa plana, coxa magna, degeneração secundária e encurtamento. A epifisiólise (fratura SALTER I por estresse, no estirão, mais em meninos obesos) desvia a epífise em sentido posteromedial e deixa um offset cabeça-colo semelhante ao came; a epifisiólise oculta é provavelmente causa importante de impacto, lesão labral e artrose precoce.

A lógica comum é mecânica: cada sequela muda a área de contato. A cabeça descoberta da displasia concentra carga numa borda pequena; a cabeça grande e achatada do PERTHES perde congruência; o came da epifisiólise entra no acetábulo e lesa a cartilagem anterossuperior a cada flexão. A artrose é o fim comum de geometrias diferentes, e o detalhe de cada geometria está no resumo Impacto femoroacetabular e no resumo Imagem do quadril.

O HEBERT (cap. 10) completa a lista de causas locais: traumatismos de repetição, condrólise, necrose da cabeça femoral, artrite séptica, sequelas de epifisiólise ou PERTHES e displasia do desenvolvimento, e sistêmicas como AR, espondilite, diabetes, PAGET, alcaptonúria e hemocromatose.

A artrose pós-traumática

O capítulo 72 do CALLAGHAN (p. 938) explica os dois caminhos da artrose pós-traumática: lesão direta da cartilagem no momento da fratura ou alteração das forças sobre o quadril (consolidação viciosa, falha do material, necrose secundária, pseudartrose). No fêmur proximal predomina o segundo caminho, porque as fraturas de baixa energia em volta da articulação são muito mais comuns do que as de alta energia que lesam a cartilagem diretamente.

O número que a prova cobra está aí: a artrose pós-traumática é a complicação de longo prazo mais comum da luxação simples do quadril, em cerca de 24% dos pacientes, e passa de 80% quando a luxação se associa a fratura acetabular. A necrose avascular depois da luxação simples ocorre em 1% a 17%, e a maioria dos autores defende a redução em até 24 horas; mas o livro insiste que há considerável incidência de artrose mesmo sem necrose. Nas fraturas da cabeça femoral, a degeneração radiográfica é praticamente certa (95,2% numa série de longo prazo), seja qual for a classificação ou a fixação. A necrose após fratura transtrocantérica é rara (0,5% a 1% nos primeiros 4 anos), e o cut-out do parafuso cefálico chega a 20% das intertrocantéricas.

Protrusão acetabular e pelve de OTTO

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A protrusão é uma causa de artrose com geometria própria: em vez de subir e sair, a cabeça afunda medialmente. O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 75, p. 970 e 971) define a protrusão como a cabeça femoral que migrou medialmente à parede medial ou ao fundo do acetábulo, e dá o critério radiográfico: se a borda medial da cabeça está na linha ilioisquiática (de KÖHLER) ou medial a ela, o quadril é classificado como protrusão. Nos casos graves, a região trocantérica encosta na pelve. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4, p. 246) dá a mesma marca e acrescenta que a deformidade pode progredir até o trocânter maior bater na pelve e que com frequência há colo em varo associado.

Primária contra secundária, e onde os livros divergem

O Campbell (cap. 4, p. 246) divide a protrusão em duas formas. A primária, chamada artrocatádise ou pelve de OTTO, acomete os dois quadris, ocorre mais em mulheres jovens e dá dor e limitação de movimento em idade relativamente precoce. A secundária vem da migração de uma endoprótese, de artrite séptica ou de fratura acetabular, e pode ser bilateral na PAGET, MARFAN, AR, espondilite anquilosante e osteomalácia. O capítulo 7 (p. 392) confirma que a forma primária tem causa indefinida, é diagnóstico de exclusão, é tipicamente bilateral e mais comum em mulheres jovens e de meia-idade, e que a osteomalácia pode participar; mas abre a seção dizendo que cerca de dois terços das lesões de protrusão são unilaterais, mais em meia-idade (aqui o livro fala do conjunto das protrusões, incluindo as secundárias).

O CALLAGHAN (cap. 75, p. 970) lê a mesma entidade de outro ângulo: chama a artrocatádise ou pelve de OTTO de condição mais vista em artrite inflamatória (lúpus, espondilite, AR), mais bilateral do que unilateral, e recomenda avaliação reumatológica no jovem em quem não se excluiu doença inflamatória. Os dois livros concordam na bilateralidade; divergem na origem (idiopática no Campbell, ligada à inflamação no CALLAGHAN).

Clínica e tratamento

A protrusão traz contraturas em flexão e adução (às vezes tenotomia dos adutores na ATQ) e pouco offset, com o ciático mais perto do acetábulo (The Adult Hip, cap. 75, p. 970 e 971). A cirurgia é por dor e limitação: ATQ em geral, valgizante intertrocantérica no adulto jovem (Campbell, cap. 7, p. 392). A reconstrução leva o centro ao lugar anatômico, apoia a taça no rebordo periférico e enxerta os defeitos mediais; a parede medial não deve ser fresada, e a cabeça encarcerada pode exigir osteotomia do colo in situ (cap. 4, p. 246 e 247).

Fisiopatologia: a falência do órgão articular

Fundamento

O equilíbrio entre protetores e carga

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 41, p. 569) define a artrose como a falência de uma articulação, em que todas as estruturas (sinóvia, ligamentos, osso subcondral e cartilagem) adoecem. Os protetores são cápsula e ligamentos, líquido sinovial, músculos periarticulares (que, contraindo no momento certo, minimizam o estresse focal), aferentes sensitivos e o osso subcondral, que amortece. A artrose aparece no desequilíbrio entre protetores e carga: com protetores falhos, até a vida diária a desencadeia; com protetores íntegros, só uma lesão aguda grande ou sobrecarga crônica. Fortalecer músculo, perder peso e usar bengala são maneiras de reequilibrar essa balança.

A cartilagem: colágeno 2 e agrecano

As alterações mais precoces estão na cartilagem hialina, cuja matriz tem colágeno tipo 2 e agrecano, proteoglicano de carga negativa muito alta; a repulsão eletrostática dessas cargas é a fonte da rigidez compressiva. Mediadores como IL-6, IL-8, PGE2, óxido nítrico e BMP-2 controlam o equilíbrio entre síntese e degradação. Com a progressão há depleção de agrecano e de colágeno 2, a trama de colágeno se desenrola, e a cartilagem perde rigidez (p. 570). O HEBERT (cap. 10) vê o mesmo na superfície (fibrilação, fissuras e erosões) e no líquido sinovial, onde os sulfatos de condroitina-4 e -6 caem com a progressão.

A artrose também inflama

A artrose é chamada de não inflamatória porque o líquido sinovial tem tipicamente menos de 2.000 leucócitos por microlitro (The Adult Hip, cap. 41, p. 570), mas a inflamação sinovial de baixo grau participa: hipertrofia e hiperplasia da sinóvia, focos de linfócitos, restritos à área junto da cartilagem lesada (diferente da AR). Forma-se um ciclo vicioso: proteinases e citocinas da sinóvia destroem cartilagem, os produtos de degradação liberam colagenase, e a cascata induz IL-1β e TNF-α, a "tempestade de citocinas" das fases iniciais. No subcondral, a iNOS induzida por IL-1 e TNF participa da degradação óssea (a ecNOS constitutiva, da formação); IGF-1 e TGF-β dos osteófitos remodelam o osso. Não há ainda droga modificadora da doença (DMOAD).

O que é inflamatório e o que não é

O perfil não inflamatório (cap. 41, p. 568) é dor sem edema nem calor, sem sinais sistêmicos, fenômeno de gel diurno em vez de rigidez prolongada e sem marcadores séricos.

Quadro clínico e exame

Relevância clínica

A dor

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 41, p. 571 e 572) lembra que a fase inicial é silenciosa e que, mesmo depois, sintomas e imagem se correlacionam mal. A dor piora com a atividade e melhora com o repouso; no início é episódica (dias de dor depois de uma corrida longa), e na doença avançada vêm a dor de repouso e a noturna. A topografia é virilha, coxa (anterior mais que lateral) e nádega; alguns pacientes queixam-se do joelho, e a chave é que a rotação do quadril aumenta a dor. Há rigidez curta após inatividade, falseio, perda de movimento e crepitação; febre, emagrecimento, anemia e VHS alta não são da artrose. E a doença não é inevitavelmente progressiva: em muitos pacientes estabiliza. O capítulo 49 (p. 669) dá o marco cirúrgico: dor noturna ou de repouso anuncia a fase final, que não responde ao conservador.

O HEBERT (cap. 10) descreve a dor como contínua, referida na face interna da coxa e do joelho, pior com carga, frio e umidade e no início dos movimentos, atribuída à irritação sinovial secundária.

O exame

O HEBERT (cap. 10) descreve a deformidade típica: flexão, adução e rotação externa, por espasmo no início e retração capsular depois; o paciente não consegue cortar as unhas dos pés, calçar meias ou levantar de cadeira baixa. A marcha é TRENDELENBURG (insuficiência abdutora) ou DUCHENNE (tronco jogado sobre o quadril para encurtar o braço de alavanca). A hiperlordose esconde o flexo fixo (manobra de THOMAS de rotina); o encurtamento aparente vem da adução fixa e da obliquidade pélvica, e o raro alongamento aparente, da contratura abdutora (manobra de OBER). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4, p. 245) confirma o membro levemente encurtado (mais de 1 cm se há erosão) em flexão, rotação externa e adução.

O CALLAGHAN (cap. 49, p. 669) dá o detalhe semiológico que mais vale: a perda da rotação interna é um dos achados mais precoces; depois vêm as contraturas em rotação externa, flexão e adução. Quando a origem da dor não está clara, a injeção intra-articular de lidocaína confirma se ela vem da articulação.

Radiografia: os quatro sinais e para onde a cabeça vai

Relevância clínica

Os sinais clássicos

Os quatro sinais da artrose na radiografia são os mesmos nos três livros: estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, osteófitos e cistos subcondrais (The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed., cap. 41, p. 572; cap. 23, p. 359). O HEBERT (cap. 10) explica a ordem em que aparecem: o estreitamento começa na porção inferointerna e depois envolve toda a articulação; a esclerose aparece onde a cartilagem afinou; os cistos e geodos se desenvolvem onde o estresse mecânico é maior; e há formação de osso novo nas zonas sem carga. Pelo esquema de BOMBELLI, o primeiro osteófito a se formar é o inferomedial.

O CALLAGHAN (cap. 41, p. 572) faz uma ressalva importante: a radiografia é insensível às alterações mais precoces, e a ausência de achados num paciente sintomático não exclui a doença. Por isso, na prática, o diagnóstico é clínico (história e exame), e a radiografia serve para confirmar e excluir outras doenças. Há pouca ou nenhuma associação entre a radiografia e a função. A RM serve para procurar outras causas de dor (osteocondrite dissecante, necrose), e não há exames de sangue de rotina se não houver suspeita de artrite inflamatória.

A direção da migração

O detalhe que separa as causas é para onde a cabeça migra. Na artrose avançada, a cabeça desvia superolateralmente; na artrite inflamatória e em parte das degenerações secundárias, o desvio é medial, produzindo coxa profunda ou protrusão (The Adult Hip, cap. 23, p. 359 e 360). A artrite reumatoide mostra osteoporose difusa, perda simétrica e bilateral da cartilagem e coxa profunda sem os outros sinais degenerativos, que só chegam com a artrose secundária; as espondiloartropatias começam igual. A doença por pirofosfato pode dar perda da cartilagem e protrusão. O mecanismo é intuitivo: a artrose mecânica gasta primeiro a zona de carga superolateral, e a cabeça sobe para onde perdeu cartilagem; a inflamação destrói a cartilagem de modo difuso, e a cabeça afunda no fundo do acetábulo.

As sequelas que a radiografia denuncia

A questão de Fellowship "segundo CALLAGHAN" usa o capítulo 23 (p. 358 e 359). O ângulo centro-borda lateral (linha vertical pelo centro da cabeça e linha do centro até a borda lateral do acetábulo) é normalmente de 20 a 40 graus, cai para menos de 25 graus na displasia e diminui à medida que a cabeça se translada lateralmente; a linha de SHENTON (borda inferior do ramo púbico superior e borda medial do colo) se rompe na displasia avançada. Na displasia leve há só discreta elevação do teto lateral sem degeneração (o fulminante é a luxação com pseudoartrose). Na epifisiólise, a epífise desvia em sentido posteromedial. As medidas e as incidências estão em detalhe no resumo Imagem do quadril.

Classificações da artrose

Fundamento

As duas classificações que mais caem, KELLGREN-LAWRENCE (0 a 4) e TÖNNIS (0 a 3), estão tabeladas no resumo Imagem do quadril, junto com a fronteira de 2 mm que separa o TÖNNIS 2 do 3. Aqui interessa o que cada uma serve para decidir, e as classificações descritivas do HEBERT que não aparecem em outro resumo.

TÖNNIS como régua da preservação

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 361 e 362) usa o TÖNNIS (0 a 3) em quem é avaliado para preservação, com graus menores dando melhores resultados (confiabilidade interobservador variável), e no capítulo de artrose (p. 393) é direto: com TÖNNIS 2, a preservação dá pouco benefício. O KELLGREN-LAWRENCE (HEBERT, cap. 10, cinco graus) descreve a gravidade geral; o TÖNNIS decide se ainda vale uma osteotomia ou uma artroscopia.

BOMBELLI: a artrose como reação biológica

O HEBERT (cap. 10) traz a classificação de BOMBELLI, que vê a artrose como comportamento biológico e mecânico e ajuda a entender por que dois quadris com o mesmo grau radiográfico respondem diferente.

Os osteófitos também têm tipo para BOMBELLI: os de tensão positiva (tração excessiva) e os de tensão negativa (efeito de sucção ou vácuo). Com mais aplicação prática, a classificação morfológica de WROBLEWSKI e CHARNLEY descreve as formas para orientar a reconstrução na prótese: artrose incipiente, polo superior (graus I, II e III), polo medial, protrusão acetabular, concêntrica e destrutiva (cabeça, acetábulo, tuberculose e displasia). Os grandes defeitos da protrusão, da displasia e das formas destrutivas mudam a escolha do implante e a necessidade de enxerto.

Além da radiografia: cintilografia e RM quantitativa da cartilagem

Relevância clínica

Por que procurar a artrose antes da radiografia

Se a radiografia só mostra a artrose quando a cartilagem já se perdeu, a janela da preservação (TÖNNIS 0 e 1) passa despercebida. O capítulo 24 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (p. 375) chama o quadril de principal articulação de carga, sujeito à artrose secundária, com fatores como malformação estrutural, lesão, idade e obesidade, e diz que o diagnóstico precoce é difícil. A cintilografia óssea mostra a remodelação reativa e examina o esqueleto inteiro de uma vez, útil quando a artrose é múltipla; o FDG-PET mostrou atividade inflamatória na artrose do joelho, mas não há dados prospectivos no quadril.

As técnicas quantitativas de RM

O capítulo 25 (p. 378 e 379) descreve técnicas que calculam valores de relaxamento correlacionados com o conteúdo de proteoglicano, a orientação do colágeno e a água livre, servindo de biomarcador da depleção precoce da matriz. O raciocínio de cada uma volta à fisiopatologia: a artrose começa perdendo agrecano e desorganizando o colágeno, e cada sequência mede um desses dois eventos.

No mapeamento T2, os tempos são curtos na zona profunda (radial), a mais ordenada, e longos na zona de transição, menos ordenada; a lâmina esplêndida (superficial) quase não aparece no quadril nas forças de campo clínicas. Áreas de prolongamento do T2 indicam desorganização da arquitetura e mais água livre. O T1 rho (relaxamento spin-rede no referencial rotatório) usa pulsos de travamento de spin para detectar interações macromoleculares de baixa frequência envolvendo o proteoglicano; o prolongamento do T1 rho indica perda de proteoglicano. O dGEMRIC usa o Gd-DTPA de carga negativa, que se distribui na matriz na proporção inversa da densidade de carga fixa dos glicosaminoglicanos (negativos), depois de exercício leve e espera de 45 a 90 minutos: onde falta proteoglicano, entra mais gadolínio. A RM de sódio usa o mesmo princípio com uma sonda positiva (o íon sódio), dispensa contraste, mas exige bobinas especiais e espectroscopia multinuclear, hoje restritas à pesquisa.

Tratamento conservador

Relevância clínica

A escada

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 41, p. 572) quer alívio da dor e melhora da função, pelo esquema escalonado do American College of Rheumatology, com o não farmacológico em primeira linha: educação, exercício, bengala e palmilhas, perda de peso e orientação nutricional. O fortalecimento periarticular é central porque o músculo protege a cartilagem. Calçados amortecidos reduzem o impacto. E o número que cai: a bengala bem usada reduz a carga no quadril em 20% a 30%; na mão oposta, ela cria um momento que substitui parte do trabalho dos abdutores, cuja força é a que mais comprime a articulação. O HEBERT (cap. 10) afirma que, no paciente com sobrepeso, a perda de peso é a medida mais eficaz e segura para frear a evolução.

Remédios e injeções

Não há droga modificadora de doença. A primeira linha é o paracetamol; os AINEs valem mais com inflamação (artrose erosiva) ou falha do analgésico; os COX-2 têm eficácia comparável, menos efeito gastrointestinal e plaquetário, mas risco renal e cardiovascular. O HEBERT chama os AINHs de maior arma do ortopedista na artrose incipiente ou moderada; o CALLAGHAN (cap. 49, p. 665) lembra o sangramento digestivo e a toxicidade hepática, renal e cardíaca. Glucosamina e condroitina só têm dado no joelho, sem confirmação.

O corticoide sistêmico não tem lugar; o intra-articular alivia a curto prazo, exige guia por ultrassom ou fluoroscopia e não mostrou aumento de infecção na ATQ, embora os dados conflitem (cap. 41, p. 572 e 573). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 393) quantifica: alívio de cerca de 1 mês, em até 90% na artrose leve e só 9% a 20% na grave, e utilidade para excluir causas extra-articulares. O ácido hialurônico não reduziu a dor na marcha mais que o placebo e não é aprovado nos Estados Unidos para o quadril (CALLAGHAN, p. 573); a viscossuplementação é fortemente desaconselhada pelo ACR (Campbell).

Preservação: artroscopia, luxação cirúrgica e a janela do TÖNNIS

Relevância clínica

Quem ainda pode ser preservado

O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 10) divide a cirurgia em procedimentos que preservam (osteotomias), substituem (artroplastias) e fundem (artrodeses), escolhidos por idade, etiologia, atividade, mobilidade e bilateralidade. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4, p. 213) indica osteotomia femoral ou periacetabular no jovem com articulação não grosseiramente incongruente e boa mobilidade: se aliviar por 10 anos ou mais, preserva osso e leva à prótese um paciente mais velho.

A cirurgia do impacto e o espaço residual

O Campbell (cap. 7, p. 365 a 373 aprox.) mostra que a artrose já instalada é o principal inimigo da preservação: um espaço residual acima de 2 mm prediz bom resultado; TÖNNIS 2, delaminação e idade pioram a luxação cirúrgica; e na artroscopia a conversão em ATQ cresce com sexo masculino, mais de 40 anos, microfratura, espaço menor que 2 mm e TÖNNIS 2 ou 3. A refixação do lábio supera o desbridamento, mas não muda a progressão da artrose.

O CALLAGHAN (cap. 41, p. 573) fecha o assunto da cartilagem: não há tratamento eficaz de regeneração na artrose, e o transplante de condrócitos e a condroplastia por abrasão, que podem servir na lesão localizada, não têm eficácia comprovada na artrose.

A técnica da artroscopia, da luxação cirúrgica de GANZ e da osteocondroplastia está no resumo Impacto femoroacetabular; a osteotomia periacetabular (indicada em TÖNNIS 0 ou 1) está em Osteotomias do quadril.

Osteotomias femorais na artrose

Cobrança confirmada · 3 questões

O detalhe técnico (cunhas, efeito VOSS, valgo-extensora de BOMBELLI) está no resumo Osteotomias do quadril; aqui ficam as indicações e contraindicações que a prova cobra.

Pelo HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 10), na artrose com boa mobilidade a osteotomia pode evitar a progressão, por duas vias somadas: a mecânica (McMURRAY, PAUWELS, BOMBELLI), mais contato e menos pressão, e a biológica (TRUETA), o "choque vascular". MILLIS separa a reconstrutiva (função normal, abaixo de 25 anos) da de salvamento (artrose moderada, abaixo de 50 anos, para adiar a artroplastia).

A regra da posição e o centro de rotação

PAUWELS pede radiografias em abdução e adução máximas: congruência melhor em abdução indica a varizante; melhor em adução, a valgizante, que muitas vezes funciona porque o osteófito medial entra sob a cartilagem acetabular e alivia a porção superolateral. A valgizante é para a deformidade em adução, com TRENDELENBURG e abdução dolorosa. O fato que a prova repete: a valgizante transfere o centro de rotação do quadril medialmente (a diáfise é lateralizada), e toda osteotomia deve aumentar, e não diminuir, a área de transmissão de carga. A afirmação de que ela "lateraliza o centro e reduz a área de carga" erra nas duas metades.

Os preceitos que contraindicam

O HEBERT lista: flexão mínima de 60 ou 70°; quadris reumáticos raramente se beneficiam; adução fixa contraindica a varizante e abdução fixa contraindica a valgizante; medialização até 50% da diáfise; varizante abaixo de 100° ou valgizante acima de 160° falham; e o material deve ser retirado num primeiro tempo antes da artroplastia. O raciocínio do movimento: a osteotomia reposiciona a cabeça dentro do arco que já existe; sem 60° de flexão não sobra arco para a vida diária, e o paciente troca dor por rigidez.

Os resultados sustentam o adiamento: MAISTRELLI, 67% bons ou excelentes em 277 valgo-extensoras (11 a 15 anos); WERNERS, artroplastia adiada 10 anos em 50% (HEBERT, cap. 10).

Artrodese do quadril

Relevância clínica

Quem ainda é candidato

HUESNER fez a primeira fusão bem-sucedida em 1884, ALBEE descreveu a intra-articular (1908) e a extra-articular (1915), e SCHNEIDER criou a placa em cabeça de cobra (1966) (HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 10; The Adult Hip, 3ª ed., cap. 79, p. 1012, que atribui a introdução a LAGRANGE, 1886). A ATQ tornou a fusão rara, mas o HEBERT pede revisão do conceito, porque a ATQ no jovem afrouxa e as revisões falham.

O perfil é o mesmo nos três livros: adulto jovem com um só quadril doente, ativo, com joelhos e coluna normais, sobretudo na artrose pós-traumática ou pós-infecciosa (HEBERT); trabalhador braçal abaixo de 30 a 35 anos com artrose isolada (CALLAGHAN); homens jovens ativos com osteonecrose ou artrose pós-traumática (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 4, p. 213), e, ocasionalmente, o jovem com deficiência abdutora ou infecção crônica (cap. 7, p. 393).

A posição: cada livro com seus números

A posição é o que mais cai, e os livros não dão o mesmo número. O que todos concordam: alguma flexão, nada de abdução, nada de rotação interna. O CALLAGHAN (cap. 79, p. 1012) explica os porquês: a abdução associa-se a mais dor no joelho ipsilateral e na lombar; a rotação interna faz o pé bater no pé contralateral durante a marcha; e a rotação externa facilita calçar sapatos ao fletir o joelho.

O HEBERT (cap. 10) dá a base da flexão: EWALD mostrou que imobilizados em 30° de flexão gastam energia normal, e em extensão ou 60° gastam mais; no idoso sedentário, mais flexão ajuda a sentar. O número do capítulo de sequelas da artrite séptica (abdução de 15°) é o ponto fora da curva, já que os outros contraindicam a abdução.

Técnica e consequências

Intra ou extra-articulares isoladas têm pseudartrose de até 30%; o HEBERT prefere as combinadas com fixação interna. O Campbell (cap. 6, p. 349 e 350) descreve BENAROCH (parafusos e osteotomia intertrocantérica para descomprimir o braço de alavanca) e a placa anterior com parafuso de compressão, sem imobilização e com carga protegida por 10 a 12 semanas.

A fusão sobrecarrega coluna lombar, quadril contralateral e joelho ipsilateral e gasta mais energia. O Campbell (Quadro 6.1) dá dor lombar em 75% e no joelho ipsilateral em 54%; o CALLAGHAN (cap. 79, p. 1013), dor lombar e no joelho em até 60%, em geral depois de 20 anos, e discrepância média de 26 mm. A durabilidade é excelente, mas 65% não sabem se repetiriam; numa série de 53 pacientes com mais de 20 anos, 78% estavam satisfeitos e todos trabalhavam (cap. 49, p. 665). A conversão para ATQ, motivada sobretudo por dor lombar ou no joelho, é difícil e pode transformar um quadril estável num instável.

Artroplastia total: indicação, momento e contraindicações

Relevância clínica

O tratamento mais eficaz

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 41, p. 573) é categórico: a substituição articular é o tratamento isolado mais eficaz da artrose do quadril, indicada na artrose avançada que compromete a função e não responde ao conservador. A falha da ATQ é menor que 1% ao ano; os resultados são melhores em centros e cirurgiões de alto volume, com mais de 50 artroplastias por ano; e o momento importa: pacientes com doença mais avançada melhoram menos do que os operados mais cedo. O capítulo 49 (p. 663) acrescenta que, aos 25 anos de seguimento, 90% dos pacientes mantinham os componentes originais, e que mais de 332.000 ATQ são feitas por ano nos Estados Unidos.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4, p. 212 e 245) diz que a artrose é a indicação mais comum de ATQ. Originalmente a operação era para dor incapacitante acima de 65 anos, sem alternativa além da ressecção de GIRDLESTONE ou da artrodese; historicamente os candidatos ideais tinham 60 a 75 anos, e a faixa se ampliou desde os anos 1990. O consenso do NIH de 1994 chamou a ATQ de opção para quase todos os pacientes com dor crônica e incapacidade funcional do quadril. O HEBERT (cap. 10) dá a ATQ para a articulação dolorosa e incapacitante refratária ao conservador, diz que a patologia bilateral grave é a maior indicação (pelo menos de um lado) e prefere pacientes acima de 65 anos; o sucesso depende de escolha do paciente, do implante e da técnica, e a escolha do paciente é o fator isolado mais importante.

O jovem e o tempo

O CALLAGHAN (cap. 49, p. 665) formula a premissa: a artroplastia é uma operação limitada no tempo. O idoso é melhor candidato porque o implante provavelmente sobrevive ao paciente; o jovem pode precisar de várias revisões. Por isso o jovem merece uma tentativa de alternativa (osteotomia ou artrodese), e o tratamento não operatório deve ter falhado antes, salvo quando sintomas, exame e radiografia são graves. O atleta jovem cuja dor só limita o esporte deve modificar a atividade: a ATQ também o tiraria do esporte de contato.

A diretriz de 2023 do American College of Rheumatology e da AAHKS, resumida pelo Campbell (cap. 4, p. 213), muda o momento: na artrose moderada a grave sintomática em que o conservador falhou, recomenda ir direto à cirurgia sem novos tratamentos não operatórios; não atrasar a cirurgia para atingir um IMC rígido no obeso (mas orientar e aconselhar perda de peso); atrasar no diabético para melhorar o controle glicêmico e no fumante para cessar ou reduzir a nicotina. A ATQ bilateral no mesmo ato serve ao paciente hígido com doença bilateral grave e rigidez ou flexo fixo, e é absolutamente contraindicada com persistência do canal arterial ou defeito septal.

Contraindicações e onde os livros divergem

A ATQ no quadril artrósico: o que muda na técnica

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4, p. 245) descreve o que a artrose impõe ao cirurgião. Os osteófitos das margens anterior e posterior do acetábulo podem precisar ser removidos para luxar o quadril com segurança. O osso subcondral do acetábulo é espesso e duro, e pode ser preciso fresar bastante até chegar a uma superfície sangrante adequada para a osteointegração. Os osteófitos podem cobrir o pulvinar e esconder a parede medial; se a cabeça migrou lateralmente, osteófitos inferiores intra-articulares espessam o osso e exigem aprofundar (medializar) o acetábulo; sem isso, a parte superior da taça fica sem apoio ou apoiada só em osteófito. A remoção cuidadosa dos osteófitos acetabulares evita impacto, perda de movimento e luxação, sobretudo quando há pincer. Às vezes o trocânter maior está aumentado e deve ser desbastado para não impactar na rotação.

Na osteonecrose do jovem, a ATQ rende menos que na artrose (Campbell, cap. 4, p. 246; HEBERT, cap. 10); na artrose pós-traumática, o CALLAGHAN (cap. 72, p. 939) manda luxar antes de retirar o material, para evitar fratura nos orifícios.

Artroplastia de superfície

Relevância clínica

A superfície (resurfacing) substitui só a superfície da cabeça, preservando o colo, e por isso conversa com a artrose do homem jovem. O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (cap. 67, p. 873) lista as vantagens teóricas: preservação óssea, revisão menos complicada e marcha mais fisiológica; mas há estudos com maus resultados nas revisões, e os registros mostram mais falhas que as séries de cirurgiões experientes, o que sugere que a técnica deve ficar com quem tem muita experiência.

O candidato

O candidato ideal é o homem jovem com artrose, cabeça femoral grande e bom estoque ósseo (The Adult Hip, cap. 67, p. 873). O capítulo 68 (p. 886) precisa: homem, artrose primária, abaixo de 65 anos, boa qualidade óssea e geometria femoral relativamente normal. O sexo masculino é substituto de osso maior e implante maior, o que favorece o desgaste do metal-metal; o corte do registro australiano é a cabeça de 50 mm ou mais. A artrose primária é a indicação principal; displasia e osteonecrose tiveram resultados menos favoráveis. A superfície não corrige grandes discrepâncias, e esse paciente costuma ter um came. O Campbell (cap. 4, p. 213) resume: alternativa à ATQ em homens jovens e ativos.

Os números dos registros

A curva de aprendizado pesa (The Adult Hip, cap. 67, p. 874): no registro australiano, a falha em 4 anos foi de 5,8% em hospitais com menos de 50 superfícies por ano, 4,7% com 50 a 100 e 2,7% com mais de 100; são precisos cerca de 50 casos para chegar a uma taxa baixa. Aos 7 anos (p. 875), homens abaixo de 55 anos tiveram revisão de 4,2%, contra 4,6% da ATQ na mesma faixa; 55 a 65 anos, 4,3%; 65 anos ou mais, 6,5% (pior que a ATQ nessa idade, 4,4% a 4,6%). Por sexo, homens 4,5% contra mulheres 10,1%. O pseudotumor foi de 0,5% em homens abaixo de 40, 6% em mulheres acima de 40 e 13,1% em mulheres abaixo de 40. A fratura do colo, complicação própria da superfície, foi de 0,98% em homens e 1,91% em mulheres, e é rara em homens jovens operados por cirurgiões experientes. A superfície reproduz melhor comprimento e offset e tem níveis de íons menores que a ATQ de cabeça grande metal-metal.

Fechamento

Fundamento

A coxartrose é a falência do órgão articular: desequilíbrio entre protetores e carga, e cartilagem que perde agrecano e desorganiza o colágeno 2. A divisão clássica separa a primária, idiopática e genética, da secundária a displasia, PERTHES, epifisiólise, impacto, necrose, trauma e doenças sistêmicas; o Campbell acha deformidade sutil em boa parte das antigas idiopáticas. A clínica é a dor na virilha que piora com a rotação e a perda precoce da rotação interna; a radiografia mostra os quatro sinais com a cabeça subindo superolateralmente (medial na inflamatória e na pelve de OTTO). O tratamento sobe de educação, exercício, peso e bengala para analgésico, AINE e corticoide; a preservação vale até TÖNNIS 1; a artrodese é do jovem com um quadril doente; a ATQ é o tratamento mais eficaz, e a superfície, opção do homem jovem com cabeça grande.