Dor peritrocantérica e tendinopatias do quadril

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 43 (Soft Tissue Disorders About the Hip, de Jeffrey A. GELLER) do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), edição de 2017, completado pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, 38, 53 e 56) e pelo HEBERT, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas. A técnica dos testes (THOMAS, OBER, FREIBERG, PACE, CRAIG, ELY) está no resumo de Exame do quadril (callaghan-exame-quadril); aqui eles aparecem só quando decidem um diagnóstico.

A ideia que organiza tudo: a dor que não vem de dentro da articulação vem de um tendão que roça um osso, de uma bursa que inflama no meio desse atrito ou de um nervo que passa embaixo de uma banda rígida. Do lado de fora do quadril, o atrito é entre o trato iliotibial, os glúteos e o trocânter maior. Na frente, é o iliopsoas contra a eminência iliopectínea e a cabeça femoral. Atrás, é o ciático contra o piriforme e o quadrado femoral espremido entre o trocânter menor e o ísquio. Quem entende onde cada estrutura corre acerta quase todas as questões sem decorar.

As provas cobram este tema de quatro formas: (1) anatomia de inserção (que faceta do trocânter recebe o mínimo, qual bursa é a mais importante); (2) epidemiologia e clínica (quem rompe o glúteo médio, que teste reproduz a dor); (3) mecanismo dos ressaltos (qual tendão, sobre qual osso, em que movimento); e (4) condutas com número (10% de bursite após osteotomia trocantérica, infiltração de prova, alongamento na posição de THOMAS). O TARO e o TEOT gostam do ressalto interno (quatro questões quase iguais); o Fellowship de Quadril gosta do que o CALLAGHAN diz literalmente.

O trocânter maior: facetas, inserções e bursas

Relevância clínica

Por que o lado de fora do quadril adoece mais

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 43 (p. 589), diz que qualquer compartimento pode adoecer, mas o complexo lateral (abdutores e trato iliotibial) é o mais acometido. Esse grupo abduz e, sobretudo, equilibra a pelve no apoio unipodal, sob carga em cada passo, correndo sobre o trocânter como sobre uma polia; sua falha altera o braço de alavanca e a força de reação articular. No compartimento anterior passam o tensor, o sartório, o reto femoral, a parte distal do iliopsoas e o cutâneo femoral lateral, que perfura a fáscia no lado medial do tensor; no posterior, o glúteo máximo, os rotadores curtos e o ciático; no medial, os adutores.

As quatro facetas

O trocânter maior não é uma bola lisa. O CALLAGHAN (cap. 43, p. 589 e 590) descreve quatro facetas: anterior, lateral, posterior e superior. O glúteo mínimo insere-se sobretudo na faceta anterior; o glúteo médio, maior e mais largo, insere-se sobretudo nas facetas lateral e superior, com inserções menores na posterior. Entre cada tendão e sua faceta há uma bursa. Essa geometria explica por que as rupturas glúteas são comparadas ao manguito rotador do ombro: dois tendões em camadas, com o mais profundo (mínimo) na frente, abraçando uma tuberosidade, com bursas entre eles e o osso.

O cap. 22 do mesmo livro (History and Physical Examination, p. 333 aprox.) traz a versão usada no exame em decúbito lateral: o trocânter é palpado em quatro facetas (anterior, lateral, superoposterior e posterior); o mínimo é palpado na anterior, o médio na superoposterior e lateral, e a bursa trocantérica na faceta posterior. As duas descrições batem no essencial (mínimo na frente, médio em cima e de lado) e divergem num detalhe: o cap. 43 chama a faceta de cima de "superior" e põe bursas sob cada tendão; o cap. 22 chama de "superoposterior" e localiza a bursa trocantérica, como ponto de palpação, na faceta posterior. Para a prova, fique com a frase do cap. 22, que é a que o Fellowship cobrou.

As bursas: quantas, quais e onde

O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 10, Quadril do adulto, seção Patologias diversas) dá a definição e os números. Bursa vem do latim "pequena bolsa": pequena quantidade de fluido embolsada entre tendão e osso, para diminuir o atrito de tendões e músculos sobre proeminências ósseas. Há pelo menos 13 bursas constantes no quadril, mas as de maior interesse são três: trocantérica, iliopectínea e isquioglútea. A bursa adoece como uma sinovial verdadeira: artrite reumatoide, gota, infecção, inflamação pós-traumática.

Dentro da região trocantérica há ainda três bursas trocantéricas, e a maior e mais importante fica entre o glúteo máximo e o tendão do glúteo médio. Vale entender a posição: ela está por fora do médio e por dentro do máximo e do trato iliotibial, exatamente onde o trato e a borda anterior do glúteo máximo deslizam sobre o trocânter. É por isso que o ressalto externo inflama essa bursa (seção do ressalto externo). As bursas que o CALLAGHAN descreve sob o médio e o mínimo, coladas às facetas, são as outras duas da trinca.

Síndrome dolorosa do grande trocânter

Cobrança confirmada · 1 questão

Um nome para um território, não para uma doença

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, Box 7.8, p. 394), lista as fontes de dor trocantérica: bursa inflamada, ressalto do trato iliotibial, tendinose, rupturas do médio ou do mínimo, impacto extra-articular e dor referida intra-articular ou lombar. "Síndrome dolorosa do grande trocânter" é o guarda-chuva que as cobre (cap. 56, p. 2413: da bursite à ruptura total). Três perguntas separam as fontes. Onde dói? Na bursite, centrado no trocânter; na tendinopatia, na face superolateral. Dói contra resistência? Dor à abdução resistida sugere tendinite ou ruptura parcial do mínimo ou do médio, "semelhante ao manguito rotador" (cap. 7, p. 394). Há fraqueza? Fraqueza abdutora e TRENDELENBURG indicam ruptura (cap. 56). A dor radicular também dá dor à palpação lateral, por isso a coluna entra sempre no diferencial.

O que não é síndrome trocantérica

A Tabela 7.1 do Campbell (p. 357) lê a localização: dor posterior na nádega sugere coluna ou sacroilíaca; dor abaixo do joelho, radicular; dor lateral descendo pela coxa, peritrocantérica; dor na virilha (sinal do C), intra-articular. Na dúvida, a infiltração intra-articular com anestésico prediz doença intra-articular com 90% de acurácia (BYRD, p. 358). Num caso do TARO 2024 (mulher de 64 anos, dor lateral insidiosa, dor à palpação do trocânter e aos testes resistidos), a artrose e o impacto doeriam na virilha e a fratura de estresse à carga: o diagnóstico é síndrome dolorosa do grande trocânter.

Por que a infiltração vem cedo

O corticoide com anestésico local na bursa é tratamento e teste: se a dor some na hora, a fonte está onde o anestésico chegou (Campbell, cap. 7, p. 394). A base é alongamento dos abdutores e anti-inflamatório, com uma ou duas infiltrações; o alívio dura 6 meses em cerca de 60%. Refratários vão para RM ou infiltração intra-articular.

Bursite trocantérica

Cobrança confirmada · 1 questão

O quadro

O CALLAGHAN (cap. 43, p. 592) afirma que, entre as muitas causas de dor sobre a face lateral do trocânter, a mais comum é a bursite trocantérica: inflamação da bursa que recobre a face lateral do trocânter. A história é de início insidioso, em semanas, sem trauma. O paciente dói ao deitar sobre o lado afetado, à noite, ao levantar da cadeira e ao subir ou descer escadas; alguns têm marcha antálgica que piora com a fadiga; os anti-inflamatórios dão melhora temporária. GELLER dá a idade média de início na quarta a quinta década, embora possa ocorrer em qualquer idade. O HEBERT (cap. 10) descreve a mesma dor como contínua, localizada e profunda, pior à noite, com dificuldade para dormir, e diz que acomete com frequência os idosos; localiza a dor atrás e posteriormente ao trocânter, e a pressão firme ali desencadeia desconforto intenso.

Os dois livros divergem na idade (GELLER: quarta a quinta década; HEBERT: idosos) e no ponto de palpação (GELLER: parte distal do trocânter, presente em todos os pacientes; HEBERT: atrás do trocânter; CALLAGHAN cap. 22: faceta posterior). Não há contradição real: a bursa principal fica por trás e por baixo do trato, sobre a parte posterolateral e distal do trocânter.

A dor pode irradiar proximalmente para o tendão do médio ou, mais comumente, distalmente, quando há trato iliotibial tenso, avaliado pelo teste de OBER (CALLAGHAN, cap. 43, feito com o quadril estendido, neutro e fletido). O trato tenso é parte da causa: comprime a bursa contra o trocânter, e se não for corrigido mantém a dor (p. 593 aprox.).

Imagem e tratamento em degraus

É diagnóstico clínico (CALLAGHAN, cap. 43, p. 593 aprox.): a radiografia é normal ou mostra calcificação; US ou RM entram quando a dor persiste, para excluir o que se esconde atrás: lesão glútea, ruptura labral, osteonecrose inicial. A escada de GELLER: (1) AINE e fisioterapia com crioterapia, alongamento do trato iliotibial e fortalecimento; (2) infiltração de corticoide com anestésico, frequentemente definitiva, e os sintomas não devem persistir após uma ou duas; o alívio deve ser quase imediato, e se não vier, a causa mais comum é a tendinite insercional dos abdutores; (3) raramente, bursectomia aberta ou artroscópica, com ou sem alongamento em Z do trato. O HEBERT (cap. 10) chama de tratamento mais efetivo a aspiração com injeção de corticoide e anestésico, que também diferencia de outras condições.

Tendinopatia e ruptura dos glúteos médio e mínimo

Cobrança confirmada · 2 questões

O "manguito rotador do quadril"

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 394), credita a KAGAN a primeira descrição da ruptura atraumática das fibras anteriores do glúteo médio como "ruptura do manguito rotador do quadril". A comparação não é retórica: são dois tendões em camadas (mínimo anterior e profundo, médio lateral e superficial) que abraçam uma tuberosidade, sofrem degeneração com a idade, rompem primeiro na face profunda e causam dor e fraqueza para abduzir. O Campbell acrescenta que o médio rompe primeiro na superfície profunda (undersurface), criando uma ruptura parcial inacessível à visão lateral direta; por isso DOMB, NASSER e BOTSER descreveram uma técnica endoscópica transtendínea para as parciais que não respondem a alongamento e AINE.

Quem rompe

O CALLAGHAN (cap. 43, p. 595 aprox.) diz que a demografia real da tendinite abdutora é desconhecida, mas que ela parece mais prevalente em mulheres que em homens e pode estar ligada ao envelhecimento, com deterioração lenta da inserção tendínea no trocânter. O Campbell (cap. 7, p. 394) traz o dado das séries cirúrgicas: entre os operados por ruptura parcial ou total, a maioria era de mulheres, o médio estava quase sempre roto e o mínimo rompia junto em um terço. O cap. 56 do Campbell (p. 2413) repete: rupturas abdutoras são mais vistas em mulheres. O cap. 85 do CALLAGHAN (p. 1084), escrito por MAHONEY, dá os números que fecham a questão da idade: rupturas do médio e do mínimo foram encontradas em 20% dos pacientes operados por fratura do colo femoral e artrose, talvez mais comuns em mulheres, com prevalência acima de 50% depois dos 75 anos.

Junte as peças: mulher, degeneração, envelhecimento, prevalência crescente com a idade. Por isso a resposta da banca é mulheres acima de 50 anos.

O quadro e o erro clássico

A dor da tendinite abdutora (CALLAGHAN, cap. 43, p. 595 aprox.) é lateral, insidiosa e prolongada, piora ao longo do dia com a fadiga muscular, tira o sono e dói ao virar na cama; mais tarde vem a claudicação. Como lembra a bursite, a grande maioria desses pacientes é diagnosticada erradamente como bursite trocantérica e recebe cortisona: a primeira infiltração alivia, os sintomas quase sempre voltam, e injeções repetidas podem predispor a ruptura. Por isso GELLER fecha o capítulo (p. 601) dizendo que corticoide repetido nessa região é sinal de alerta de problema maior. O MAHONEY (cap. 85, p. 1084) diz o mesmo para quem tem prótese: o quadro é indistinguível da bursite e o tratamento inicial é idêntico; quem não responde precisa ter os tendões avaliados.

O exame que separa

O Campbell (cap. 7, p. 358.e1) usa a abdução resistida ou contra a gravidade em decúbito lateral: dor indica tendinite ou ruptura parcial do médio ou do mínimo. O OBER positivo com o quadril estendido além do neutro indica trato iliotibial tenso; positivo em neutro, contratura ou tendinopatia do médio. O cap. 22 do CALLAGHAN (p. 333 aprox.) testa o médio com o joelho fletido (tira o glúteo máximo do trato); força diminuída nessa posição faz suspeitar de ruptura. Com fraqueza real aparece o TRENDELENBURG, que avalia a suficiência do médio (HEBERT, cap. 10); o Campbell (p. 394) cita também o TRENDELENBURG de fadiga como indicação de RM.

As definições numéricas divergem. Para o Campbell (p. 358.e1), é positivo quando a pelve cai mais de 2 cm no apoio unipodal. Para o CALLAGHAN (cap. 22, p. 326 aprox.), o apoio unipodal é feito nos dois lados, primeiro o não afetado, por 6 segundos, e é positivo o desvio de mais de 2 cm em direção ao lado de apoio, porque a translocação normal é de 2 cm; a inclinação do tronco também é registrada. A técnica completa está no resumo de exame do quadril.

A imagem

A radiografia costuma ser normal, salvo calcificação (CALLAGHAN, cap. 43, p. 596 aprox.). O US tem excelente sensibilidade, mas é operador-dependente; a RM é muito mais sensível: num estudo, 91% dos pacientes com dor lateral tinham ruptura parcial ou total. O mais comum é tendinite ou ruptura parcial; a ruptura traumática completa é rara. Os achados de DAVIES (Campbell, cap. 7, p. 394) são descontinuidade, alongamento do tendão do médio, atrofia glútea e hipersinal acima do trocânter; a RM mede ainda a infiltração gordurosa (cap. 56, p. 2413). A artrografia simples tem alto falso-negativo (CALLAGHAN, cap. 85, p. 1084).

O tratamento conservador

Começa-se sem cirurgia (CALLAGHAN, cap. 43, p. 596): AINE, gelo, repouso, modificação de atividade e fisioterapia de fortalecimento. O plasma rico em plaquetas não está comprovado: um estudo retrospectivo de 16 pacientes teve 81% de melhora moderada a completa.

Reparo e reconstrução abdutora

Relevância clínica

Na ruptura completa, o tratamento não operatório raramente funciona por muito tempo, e a cirurgia dá benefício mais confiável (The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 43, p. 596). A decisão depende de quanto tendão sobrou preso: menos de um terço inserido pede reconstrução com aloenxerto de tendão calcâneo; mais de um terço a metade permite reparo direto.

O reparo aberto (p. 596 e 597) é feito por via lateral, abrindo a fáscia lata e excisando a bursa. Os padrões são longitudinal, de superfície profunda ou combinado. No longitudinal, aviva-se a face lateral do trocânter e colocam-se pelo menos duas âncoras de cerca de 5,5 mm, ortogonais à linha de tração, 4 a 5 cm abaixo da ponta, com fios em duplo feixe; na de superfície profunda, abre-se uma janela na parte delaminada e o tendão volta à inserção anterolateral. Pós-operatório: órtese de abdução tipo PHILIPPON, toque do pé com andador por 6 semanas e nenhuma abdução ativa nesse período. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 394 e 395), mostra o reparo de DAVIES (âncora de 6,5 mm fixando primeiro o mínimo, depois fios de tração levando o médio à pegada) e diz que aberto e endoscópico funcionam, mas o endoscópico tem menos complicações, sobretudo menos rerruptura. Pelo cap. 56 (p. 2413 e 2414), a endoscopia pode dividir ou poupar o trato; a que poupa tem sucesso em 5 a 10 anos, com 92% atingindo melhora clinicamente importante.

Quando o músculo está comprometido demais, o reparo primário historicamente falha (CALLAGHAN, cap. 43, p. 599). Usa-se aloenxerto de tendão calcâneo com bloco de calcâneo encaixado logo abaixo da crista do vasto, com o tendão passado pelo médio intacto cerca de 3 cm acima do coto e suturado ao mínimo, à cápsula e ao médio; pós-operatório em órtese com 10 graus de abdução e 30 de flexão por 6 semanas, carga parcial (p. 600).

Depois da artroplastia: bursite, abdutores e trocânter

Relevância clínica

Bursite trocantérica pós-artroplastia

O MAHONEY, no cap. 85 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN) (p. 1083 e 1084), começa lembrando que a dor persistente após artroplastia não é tão rara: num estudo dinamarquês de base populacional, 12% dos pacientes tinham dor clinicamente significativa. Antes de culpar as partes moles, excluem-se soltura, infecção e dor referida da coluna; dor constante e progressiva é infecção até prova em contrário. Feito isso, a dor centrada na bursa trocantérica é provavelmente a complicação de partes moles mais comum após artroplastia, com incidência de 4% a 17%.

A causa inflamatória pura foi questionada: a tendinopatia abdutora vista na RM de muitos casos pode ser explicação melhor. Os fatores técnicos implicados: parece mais comum na via lateral (controverso), e os maiores contribuintes são o alongamento do membro e o aumento do offset de 1 cm ou mais (o trato fica mais tenso sobre o trocânter). É mais comum em mulheres e aparece entre 8 e 24 semanas após a cirurgia. Começa com dor noturna ao rolar sobre o lado operado e evolui para dor à carga e claudicação; esse início "na cama" ajuda a afastar causas mais graves.

O tratamento é conservador: semanas de AINE e fisioterapia; se a dor é importante ou a fisioterapia falha, corticoide, com sucesso de 40% a 80%, na maioria com uma só injeção. As ondas de choque de baixa energia tiveram resultado pelo menos equivalente a outros métodos (revisão de LUSTENBURGER). Cirurgia só após várias infiltrações e fisioterapia: liberação aberta do trato iliotibial e da fáscia lata, remoção ou desbridamento da bursa com regularização de proeminências, ou, nos graves, osteotomia de redução trocantérica; a bursectomia endoscópica tem séries de sucesso.

Bursite após osteotomia trocantérica

O cap. 6 do CALLAGHAN (Trochanteric Approaches for Primary THA, p. 92) trata do caso particular em que o trocânter foi osteotomizado e fixado. Qualquer dispositivo de fixação (fios, cabos, placas, parafusos, grampos) faz proeminência sobre o trocânter, e a complicação local mais relatada é a bursite trocantérica: MCCARTHY encontrou 10% de bursite após osteotomia trocantérica. A solução intuitiva seria retirar o material depois da consolidação, mas o alívio é inconsistente: na série de BERNARD e BROOKS, 36 pacientes tiveram os fios retirados e menos da metade obteve alívio, sem diferença entre fios íntegros e quebrados nem com pseudartrose. A conclusão dos autores é que a dor da região pode vir de outras fontes além do material visível na radiografia. Por isso a recomendação: em todo paciente com dor peritrocantérica, fazer infiltração de prova com anestésico local antes de qualquer reoperação, e explicar que retirar o material não garante alívio.

Abdutores e trocânter depois da prótese

O GELLER (cap. 43, p. 597 e 598) aponta a insuficiência abdutora após reconstrução como problema crescente, sobretudo nas vias lateral direta e anterolateral, com problemas abdutores em perto de 10% (fratura do trocânter, osteólise ou migração de âncora); é menos comum nas vias posterolateral e anterior de SMITH-PETERSEN. Além de dor e TRENDELENBURG, o risco é a instabilidade: os abdutores são a tipoia que segura a cabeça na taça, e sem eles o quadril pode luxar com componentes perfeitos. A fratura do trocânter após artroplastia ("trochanteric escape") dá TRENDELENBURG quase certo; fragmentos grandes vão para RAFI, e a fixação de pequenos com fios ou suturas falha muito, podendo a falha dos fios causar bursite. O MAHONEY (cap. 85, p. 1084 e 1085) manda reparar a avulsão com desvio maior que 2 cm ou mais de 30% da ponta, com cabo e garra e 6 a 8 semanas sem carga; nas rupturas atricionais dos idosos há osteófito na inserção e, na experiência dele, mais o mínimo que o médio é acometido, o que diverge do Campbell (médio quase sempre roto nas séries de reparo); quando o músculo foi destruído, transfere-se o tensor e o terço anterior do glúteo máximo (NOGLER).

Ressalto externo: o trato iliotibial sobre o trocânter

Cobrança confirmada · 1 questão

O mecanismo

O CALLAGHAN (cap. 43, p. 600) define o mecanismo comum a todos os ressaltos no quadril nativo: um tendão tenso que subluxa sobre uma proeminência óssea com a rotação do fêmur ou a contração muscular. Podem estar envolvidos o iliopsoas, o trato iliotibial ou o reto femoral. GELLER estima os ressaltos em até 5% a 10% da população geral, com dor ou ruído incômodo, início insidioso, diagnóstico pelo exame e, se preciso, por ultrassonografia dinâmica.

No ressalto externo, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 395), nomeia as duas estruturas: a borda posterior espessada do trato iliotibial ou a borda anterior do glúteo máximo ressaltam sobre o trocânter maior durante a flexão e a extensão do quadril, e o atrito pode inflamar a bursa subjacente (coxa saltans externa). O HEBERT (cap. 10) associa o ressalto lateral audível ao espessamento da borda posterior do trato iliotibial, que cruza o trocânter ao fletir e rodar internamente a coxa, e diz que ele pode trazer bursite trocantérica. O MAHONEY (CALLAGHAN, cap. 85, p. 1086) descreve o impacto da junção entre o tensor da fáscia lata e o tendão do glúteo máximo contra o trocânter, mais frequente ao levantar do agachamento. Os três falam da mesma faixa: a borda posterior do trato é contínua com a borda anterior do glúteo máximo.

Pense na geometria: em extensão, a banda espessada fica atrás do trocânter; na flexão, ela passa para a frente por cima da proeminência e estala; na volta, estala de novo. A bursa que fica embaixo dessa faixa é a trocantérica principal, entre o glúteo máximo e o médio, e por isso é a bursite associada ao ressalto.

Quem tem e como se examina

É comum em bailarinos, corredores e jogadores de futebol (Campbell, cap. 7, p. 395); o HEBERT diz que é mais frequente em adolescentes e mulheres jovens. O exame é fácil: em decúbito lateral, o paciente flete e estende o quadril ativamente e a banda espessada ressalta sobre a borda posterior do trocânter; muitos reproduzem o ressalto em pé, apoiados na perna, e em magros ele é visível. O Campbell (cap. 56, p. 2414) acrescenta que o diagnóstico é clínico e que um OBER levado da flexão à extensão pode reproduzir o estalo. O cap. 22 do CALLAGHAN (p. 337) descreve o teste do bambolê (em pé, girando) e o teste da bicicleta em decúbito lateral para separar o estalo externo do interno.

Tratamento

Alongamento e corticoide na área espessada aliviam (Campbell, cap. 7, p. 395); o cap. 56 pede 4 a 6 meses de tratamento não cirúrgico antes de operar. Na cirurgia, alonga-se ou fenestra-se a banda sobre o trocânter: alongamento em Z; degraus de WHITE (incisão de 10 cm, seis cortes de 1,5 cm alternados, 14 de 16 assintomáticos, alta no mesmo dia); endoscopia com 10 de 11 aliviados aos 2 anos, ou o losango de ILIZALITURRI (cap. 56, p. 2414). O HEBERT cita ressecção posterior em elipse ou zetaplastia da parte posterior. Nenhuma técnica se mostrou superior.

Ressalto interno: o iliopsoas

Cobrança confirmada · 4 questões

O mecanismo que cai em quatro provas

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 395 e 396), descreve o ressalto interno como o tendão do iliopsoas ressaltando sobre a eminência iliopectínea ou a cápsula anterior. Em flexão, o tendão fica lateral à eminência; quando o quadril é estendido, ele desliza sobre a eminência e a cápsula, de lateral para medial, produzindo o estalo, presente em até 10% da população normal. O cap. 56 (p. 2414) amplia a lista de proeminências: eminência iliopectínea, cabeça femoral ou um componente acetabular proeminente após artroplastia. O MAHONEY (CALLAGHAN, cap. 85, p. 1086) diz o mesmo: subluxação do iliopsoas sobre a eminência iliopectínea ou a cabeça femoral. O HEBERT (cap. 10) cita o psoas sobre a proeminência iliopectínea, mais comum em atletas jovens.

Note as pegadinhas das alternativas: o reto femoral não passa sobre a eminência iliopectínea; o trocânter menor é onde o iliopsoas se insere, não onde ele estala; o trato iliotibial e o piriforme são de outros territórios; o pectíneo, o adutor longo e o obturador interno não cruzam a frente da cabeça.

Clínica e exame

Quando sintomático, o estalo vem com dor na virilha e um "thunk" grave característico (Campbell, cap. 7, p. 395). O paciente costuma reproduzi-lo deitado, levando o quadril de flexão, abdução e rotação externa para extensão, adução e rotação interna; em magros, palpa-se na prega inguinal. O teste do exame (Campbell, cap. 7, p. 358.e1): quadril fletido a 90 graus em leve abdução e rotação externa, depois estendido com o pé suspenso. O Campbell faz uma advertência importante: o ressalto do iliopsoas é uma variante normal comum em quem não tem dor. O cap. 22 do CALLAGHAN (p. 337) cita o teste do leque (circundução), que costuma diminuir com a contração abdominal. O STINCHFIELD pode reproduzir a dor (Campbell, cap. 56) e é usado para avaliar impacto ou tendinite do psoas (CALLAGHAN, cap. 22, p. 332 e 333).

Imagem e tratamento

A artro-RM não documenta o ressalto, mas como há alta incidência de patologia intra-articular associada, ela costuma ser pedida (Campbell, cap. 7, p. 396). O estalo pode ser demonstrado por bursografia do iliopsoas com fluoroscopia dinâmica (o HEBERT diz que o diagnóstico é feito assim) ou por ultrassonografia, dependente do examinador. O tratamento é restrição de atividade, alongamento em extensão, AINE e infiltração ocasional da bainha com corticoide; a infiltração com anestésico ajuda a confirmar a fonte, mas a bursa do psoas comunica com a articulação em muitos pacientes, de modo que não exclui doença intra-articular.

Nos recalcitrantes, libera-se o tendão. Aberto pelo intervalo de SMITH-PETERSEN, o alongamento fracionado inguinal tem 20% a 25% de recidiva; pela via medial, 63% ficam sem ressalto e 94% sem dor. Por endoscopia (no trocânter menor ou transcapsular), a revisão de KHAN mostrou 100% de resolução contra 77% na via aberta, com menos complicações (Campbell, cap. 7, p. 396). O cap. 56 (p. 2414) acrescenta três regras: liberar o psoas no fim da artroscopia (extravasamento retroperitoneal), saber que a recidiva é maior pelo compartimento central e que displasia e hiperfrouxidão contraindicam a liberação.

Iliopsoas depois da artroplastia

Relevância clínica

Impacto na taça

O CALLAGHAN (cap. 43, p. 600 e 601) descreve a tendinite do iliopsoas por impacto na taça: retroversão relativa (borda anterior proeminente) ou taça grande demais, com dor ao andar, nas escadas, ao levantar e no carro. O perfil de LOWENSTEIN e a TC com redução de artefato avaliam a taça; infiltrações guiadas resolvem até 78%; depois, revisão da taça e/ou liberação do tendão, eficazes em cerca de 92%. O MAHONEY (cap. 85, p. 1086) lembra que LEQUESNE descreveu o quadro em 1991; os pacientes chegam nos primeiros 2 anos com dor na virilha à flexão ativa e pouca dor à rotação passiva; a infiltração seletiva da bainha confirma e muitas vezes trata; nos recalcitrantes, liberação endoscópica no trocânter menor (a aberta não é mais recomendada), e com 10 mm ou mais de taça exposta, considerar revisão.

A fisioterapia

O cap. 31 do CALLAGHAN (Physical Therapy for Hip Disease, p. 449 aprox.) trata a contratura em flexão que surge no pós-agudo por adaptação postural antálgica: terapia manual com autoalongamento, protocolo de 10 a 15 alongamentos três vezes por semana, com programa domiciliar; o livro faz o autoalongamento do iliopsoas na posição do teste de THOMAS, com peso de areia sobre a perna. A flexão resistida dolorosa sentado pode ser tendinite do iliopsoas, tratada com infiltração guiada de anestésico com corticoide na bainha (2 mL de triancinolona e 3 mL de lidocaína 1%), alongamento suave e fortalecimento excêntrico do iliopsoas.

Dor glútea profunda: o piriforme

Cobrança confirmada · 2 questões

Nervo embaixo de banda rígida

O CALLAGHAN (cap. 43, p. 591) explica que as compressões ocorrem onde o nervo passa sob uma banda rígida, e que as duas mais comuns no quadril são a síndrome do piriforme e a meralgia parestésica. A do piriforme é rara e controversa (muitos acham que só a coluna causa esses sintomas): o ciático é comprimido sob um piriforme tenso, imitando radiculopatia lombar, e os sintomas são provocados com a perna fletida e em rotação interna, que estira o tendão. É diagnóstico de exclusão, sobretudo com RM lombossacra negativa, confirmado por eletroneuromiografia; a liberação do tendão tem sucesso em até 70%.

O estiramento é lógico: o piriforme é rotador lateral (HEBERT, cap. 2), e o que o estica é a rotação medial com flexão e adução. O cap. 22 do CALLAGHAN (p. 329 aprox.) faz o estiramento sentado (joelho estendido, quadril a 90 graus, adução e rotação interna passivas) e o teste ativo em decúbito lateral (calcanhar contra a mesa, abdução e rotação externa contra resistência), ambos mantidos 20 segundos, com sensibilidade de 0,91 e especificidade de 0,80 combinados. O HEBERT alonga em adução com a coxa fletida e lembra que a compressão no forame isquiático pode pegar os glúteos superior e inferior, o isquiático e o pudendo. FREIBERG e PACE estão no resumo de exame do quadril.

Mapa da dor posterior

Com o ísquio como referência (CALLAGHAN, cap. 22, p. 328 aprox.): dor superolateral, na incisura isquiática = síndrome glútea profunda; lateral ao ísquio = túnel isquiático ou impacto isquiofemoral; no ísquio = isquiotibiais; medial = pudendo. O HEBERT (cap. 13) reúne piriforme, quadrado femoral e impacto isquiofemoral sob "dor glútea profunda".

A lombociatalgia que não fecha

No caso do concurso de Coluna da SES-DF 2024 (lombociatalgia de 5 meses em trabalhadora braçal), os diferenciais extra-articulares clássicos são o piriforme, que imita radiculopatia e é diagnóstico de exclusão (GELLER), e a bursite trocantérica, já que a dor trocantérica pode ser referida da coluna e a dor radicular também dói à palpação lateral (Campbell, cap. 7, p. 394).

Meralgia e as outras compressões

A meralgia parestésica (CALLAGHAN, cap. 43, p. 591 e 592) é a compressão do nervo cutâneo femoral lateral: idiopática ou pós-operatória (descrita após artroplastia, cirurgia de coluna e outras), associada à obesidade mórbida; costuma ser autolimitada e responde a tirar a pressão de cintos, analgésicos tópicos, infiltração guiada por ultrassom e, raramente, descompressão. Outras compressões descritas, ambas extremamente raras: obturatório e glúteo superior; esta última pode dar fraqueza abdutora com marcha de TRENDELENBURG, um diferencial da ruptura glútea.

Impacto isquiofemoral e impacto subespinal

Cobrança confirmada · 1 questão

O quadrado femoral espremido

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 56, p. 2413), define o impacto isquiofemoral como a redução do espaço entre o trocânter menor e a borda lateral do ísquio, levando à compressão do quadrado femoral, o músculo que ocupa exatamente esse espaço. Não há teste diagnóstico definitivo. A radiografia pode mostrar a distância diminuída; a RM mostra sinal aumentado (edema) dentro do quadrado femoral. A dor é glútea posterior, piora com a carga e a extensão do quadril. Na Tabela 7.2 do cap. 7 (p. 373), o Campbell acrescenta dor na nádega baixa, virilha e face medial da coxa, piora na extensão pronunciada, a recomendação de pensar nele no paciente ativo, e a cirurgia: ressecção parcial aberta ou artroscópica do trocânter menor.

O exame tem dois testes. O teste do passo longo reproduz a dor quando o quadril chega à extensão completa, e o paciente segura a nádega lateral ao ísquio; com passos curtos, alivia (CALLAGHAN, cap. 22, p. 326 aprox.). O teste isquiofemoral: decúbito lateral com o lado afetado para cima, pressão lateral ao ísquio e extensão passiva; a dor aparece com o quadril aduzido ou neutro e some com o quadril abduzido, porque a abdução afasta o trocânter menor do ísquio (cap. 22, p. 329 aprox.). Combinados, os dois testes têm alta sensibilidade e especificidade. O tratamento inicial é fisioterapia, modificação de atividade e infiltração guiada por US; quem falha vai para descompressão endoscópica do trocânter menor.

O cap. 25 do CALLAGHAN (MRI, p. 383) conta a origem: o impacto foi descrito em 1977, em três pacientes com dor após artroplastia, aliviados pela excisão do trocânter menor; os achados de imagem incluem estreitamento do intervalo isquiofemoral e do espaço do quadrado femoral, com sinal anormal no quadrado femoral; e a entidade continua controversa.

Subespinal e os outros impactos extra-articulares

A Tabela 7.2 do Campbell (p. 373) traz ainda o impacto subespinal: trocânter anterior contra uma EIAI proeminente, tratado com descompressão da EIAI; pode ser criado pela osteotomia periacetabular e é causa comum de dor persistente após corrigir o impacto femoroacetabular. O cap. 25 do CALLAGHAN (p. 383) liga a EIAI proeminente à deformidade residual de avulsão do reto femoral.

Isquiotibiais proximais e adutores

Relevância clínica

Isquiotibiais

As avulsões proximais dos isquiotibiais (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 53, p. 2281) são da meia-idade, raras antes dos 30 anos. Sinais: perda da tensão palpável em prono com joelho a 90 graus (sinal da corda), equimose posterior, defeito palpável, fraqueza de flexão e dor ao sentar sobre o ísquio; a RM sem contraste confirma. Parciais, um tendão e dois com pouca retração vão para tratamento não operatório; operam-se as de três tendões, as de dois com 3 cm ou mais de retração e as parciais que falharam (retorno ao esporte de 76% a 100%). O CALLAGHAN (cap. 22, p. 329 aprox.) examina a origem com flexão do joelho contra resistência a 30 e 90 graus e lista no ísquio a tendinite do bíceps, a avulsão e a bursite isquiática.

Adutores e púbis

Aqui os livros discordam. GELLER (CALLAGHAN, cap. 43, p. 589) diz que no compartimento medial não há condições de partes moles significativas comumente descritas. O Campbell (cap. 7, p. 396 e 397) descreve a tendinose do adutor longo e do reto abdominal na hérnia do esporte, onde pode ser a fonte principal da dor (MESSAOUDI: somar a liberação do adutor longo ao reparo da parede dá alívio mais confiável em futebolistas), e lembra que esses estiramentos crônicos são confundidos com osteíte púbica. O HEBERT (cap. 13) põe a tendinite dos adutores e a pubalgia entre as dores secundárias ao impacto femoroacetabular. Pelo CALLAGHAN (cap. 22, p. 329 aprox.), a flexão do tronco contra resistência separa a tendinite dos adutores da hérnia do esporte.

Avulsões apofisárias da pelve

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 38, p. 1414), explica por que as avulsões são lesões do adolescente atleta: a cartilagem da apófise é mais fraca que o osso e que a unidade musculotendínea, e a força necessária para arrancá-la é menor que a necessária para romper o músculo. Uma contração rápida e forte arranca a apófise junto com a origem ou a inserção. As mais comuns, numa metanálise recente: EIAI pelo reto femoral, tuberosidade isquiática pelos isquiotibiais, EIAS pelo sartório, crista ilíaca pelo tensor da fáscia lata, trocânter menor pelo iliopsoas e canto superior da sínfise pelo reto abdominal. A TC raramente é necessária. A cirurgia raramente é indicada, qualquer que seja o desvio, embora estudos recentes sugiram resultado um pouco melhor com desvio de 2 cm ou mais; fragmentos não consolidados podem ser removidos, mas a cirurgia não garante a volta ao mesmo nível. Calo exuberante e miosite ossificante podem ocorrer, e a avulsão, sobretudo no ísquio, pode ser confundida com infecção, miosite ossificante e sarcoma. A Tabela 7.1 do Campbell (cap. 7, p. 358.e1) completa: dor à palpação do reto femoral e do adutor longo indica estiramento ou avulsão.

O teste que as bancas chamam de LUDLOFF explora a avulsão do trocânter menor: sentado, o paciente tenta fletir o quadril contra a gravidade ou resistência, e a incapacidade denuncia o iliopsoas, que se insere no trocânter menor. O reto femoral nasce da EIAI, por isso a alternativa que liga o teste ao reto e à EIAI troca o músculo. A técnica do teste está no resumo de exame do quadril.

Fechamento

Fundamento

A dor peritrocantérica se resolve com três perguntas. Onde dói? No trocânter (bursite), acima e de lado (tendão do médio), atrás e por baixo do glúteo (piriforme, isquiofemoral, isquiotibiais), na virilha (articulação ou iliopsoas). Dói contra resistência ou há fraqueza? Abdução resistida dolorosa é tendinopatia; fraqueza e TRENDELENBURG são ruptura. A infiltração resolveu? Alívio imediato e duradouro é bursite; alívio curto com recidiva é tendão, e repetir corticoide é sinal de alerta. Nos ressaltos, decore só a geometria: o trato iliotibial (borda posterior, com a borda anterior do glúteo máximo) ressalta sobre o trocânter maior e inflama a bursa trocantérica; o iliopsoas ressalta de lateral para medial sobre a eminência iliopectínea ou a cabeça femoral. No piriforme, o que estira é rotação medial em flexão. No isquiofemoral, o músculo edemaciado é o quadrado femoral. E depois da prótese, a bursite pós-osteotomia trocantérica (10%) pede infiltração de prova antes de tirar fios.