Osteotomias do quadril

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 104 (Use of the Extended Trochanteric Osteotomy in Revision Total Hip Arthroplasty, de Brett R. LEVINE e Darwin CHEN) do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), edição de 2017, e nos capítulos 1, 6, 8, 37 e 74 do mesmo livro. Como o volume local do CALLAGHAN é o de artroplastia (as osteotomias de preservação ficam no volume Hip Preservation Surgery, que não está no acervo), a parte pélvica vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (caps. 4, 7 e 32), do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 13) e do HEBERT, 5ª ed. (caps. 10 e 11). As páginas citadas são as impressas.

Uma osteotomia do quadril faz uma de três coisas: mudar onde a cabeça apoia (redirecionar acetábulo ou colo para pôr cartilagem boa sob a carga: PAO, PAO reversa, varizante, valgizante), aumentar o teto com osso e cápsula quando não há cartilagem para redirecionar (CHIARI, shelf) ou abrir caminho (a osteotomia do trocânter e a ETO, que não tratam o quadril, mas dão acesso a ele).

As provas cobram: indicação com número (CE, TÖNNIS, flexão mínima, tamanho da necrose), sequência e anatomia dos cortes, planejamento radiográfico (adução ou abdução), classificação das osteotomias pélvicas e o que o CALLAGHAN diz literalmente sobre história e ETO (Fellowship de Quadril).

Da serra de BARTON à placa-lâmina de BLOUNT

Relevância clínica

A primeira osteotomia do quadril

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 1 (p. 5 e 6), abre a história das osteotomias com um caso que vale a pena entender, porque é dele que sai a pergunta. John Rhea BARTON, de Filadélfia, fez a primeira osteotomia do quadril em 22 de novembro de 1826. O paciente era um marinheiro de 21 anos que caíra no mar 20 meses antes; o quadril estava anquilosado em flexão e adução graves. BARTON observou o doente quase um ano, mandou fabricar uma serra estreita para a ocasião, fez uma incisão curta e dividiu o osso na base do colo. O detalhe que transforma a operação em ancestral da artroplastia: ele impediu de propósito a consolidação, para criar uma pseudartrose que funcionasse como nova articulação. Quatro meses depois, o marinheiro andava com movimento útil.

Quem veio depois, e o que cada um trouxe

Depois (CALLAGHAN, cap. 1, p. 6 a 9), as provas embaralham nomes e datas. LANGENBECK, conhecendo BARTON e com a experiência da guerra de 1848, criou a osteotomia subcutânea (broca, serra estreita, manipulação), usada na tíbia raquítica. MAYER (1856) publicou 17 pacientes. VOLKMANN, amigo de LISTER, foi o primeiro com antissepsia (1875). SCHANZ (1924) trouxe a fixação externa: dois grandes parafusos acima e abaixo do corte, exteriorizados e presos por um grampo especial. BLOUNT (1943) trouxe a placa-lâmina, primeira fixação interna eficaz, sem gesso. Na artrose, McMURRAY (Liverpool, 1939) relatou 42 pacientes com osteotomia oblíqua intertrocantérica e deslocamento medial do fragmento distal. No acetábulo, ALBEE (1915) criou o shelf; depois vieram PEMBERTON, STEEL, CHIARI e SALTER.

As condições de BARTON

O mesmo capítulo (CALLAGHAN, cap. 1, p. 12 e 13) lembra que, embora BARTON tenha feito uma osteotomia e não uma artroplastia, suas indicações valem para a artroplastia de hoje. Ele dizia que a operação só se justificava quando: a saúde geral fosse boa e a constituição forte; a rigidez não estivesse confinada às partes moles, mas fosse causada por consolidação da articulação; os músculos e tendões essenciais estivessem sãos e sem aderências; a doença causadora estivesse extinta; a operação pudesse ser feita no ponto original de movimento ou muito perto dele; e a deformidade fosse grande o bastante para o paciente aceitar a dor e o risco.

O raciocínio é o da artroplastia: se a rigidez é só de partes moles, solta-se a parte mole; só a anquilose óssea pede que se crie uma nova articulação. E a nova articulação precisa estar onde os músculos já trabalham, senão eles perdem a alavanca.

Por que e como se classificam as osteotomias

Relevância clínica

O que uma osteotomia faz

O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 11, de GUARNIERO) exige planejamento, ato correto e fixação estável para mobilizar cedo. Há dois tipos fundamentais: de angulação (abertura ou fechamento) e de rotação. A escolha depende da maturidade esquelética (trirradiada aberta ou não), da doença de base (DDQ, epifisiólise, PERTHES, neuromusculares, sequela de infecção) e da anatomopatologia.

A classificação de SCHOTT e CUNHA

O HEBERT (cap. 11) adota a divisão de SCHOTT e CUNHA em três grupos, que é a forma mais útil de pensar:

1. Redirecionamento do acetábulo: SALTER, SUTHERLAND, STEEL, TÖNNIS, GANZ, EPPRIGHT, WAGNER. O acetábulo inteiro é girado; a cabeça passa a ser coberta por cartilagem hialina do próprio acetábulo. 2. Mudança de forma do acetábulo: PEMBERTON e DEGA. A osteotomia é incompleta e dobra o teto sobre uma dobradiça (a trirradiada); muda a forma e o volume. 3. Aumento do acetábulo: CHIARI, ALBEE, STAHELI. Acrescenta-se teto de osso, e a cabeça passa a ser coberta pela cápsula, que vira fibrocartilagem.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 32, p. 1152) tem lista equivalente: SALTER, PEMBERTON, as que liberam o acetábulo (STEEL e GANZ), shelf (STAHELI) e CHIARI. STEEL e GANZ põem cartilagem articular sobre a cabeça; shelf e CHIARI interpõem cápsula: os primeiros reconstroem, os segundos salvam.

Reconstrutiva ou de salvamento

O HEBERT (cap. 10) traz a divisão de MILLIS: reconstrutiva com função normal, superfícies congruentes e mau alinhamento, em geral abaixo de 25 anos; de salvamento com artrose moderada, para retardar a artroplastia, abaixo de 50 anos.

As osteotomias pélvicas por idade

A idade importa porque a pelve da criança é móvel (sínfise elástica, trirradiada aberta). Pelo HEBERT (cap. 11), a SALTER (18 meses a 6 anos) exige redução concêntrica e gira o fragmento em sentido anterolateral no eixo da sínfise púbica, corrigindo até 15° do índice; não muda o volume e não cobre atrás. A PEMBERTON (18 meses a 10 anos) é incompleta, exige trirradiada aberta e flexível e diminui o volume. A DEGA é semelhante (3 a 5 anos). A STEEL (1973) corta ílio, ísquio e púbis. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 13, p. 461): SALTER e PEMBERTON abaixo de 8 ou 9 anos; com trirradiada aberta, a tríplice (STEEL ou TÖNNIS); no adolescente e no adulto jovem, a GANZ, de maior correção com menor dissecção.

Divergência: a Tabela 32.1 do Campbell (p. 1152) põe STEEL com trirradiada aberta e GANZ com trirradiada fechada, como o Tachdjian; o HEBERT diz que a STEEL foi descrita para a criança mais velha com a trirradiada fechada. O consenso para a prova: GANZ é do esqueleto maduro; STEEL, do fim do crescimento.

A periacetabular de Berna: quem opera

Cobrança confirmada · 1 questão

O que a PAO resolve

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 375), define a operação em uma frase: a periacetabular de Berna estabiliza o quadril displásico sintomático em pacientes esqueleticamente maduros e previne a deterioração artrósica. É feita por via de SMITH-PETERSEN, com cortes reprodutíveis, grande liberdade de rotação do fragmento e pouco risco de necrose do segmento acetabular. O fragmento é fixado com parafusos, e o paciente pode ser mobilizado relativamente rápido porque a coluna posterior fica em continuidade: o ísquio continua preso ao esqueleto axial. Essa frase é o coração das questões: a PAO é uma osteotomia de redirecionamento, feita em adulto, que não rompe o anel pélvico posterior.

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 8 (p. 112 e 113), confirma: na displasia sintomática do adulto jovem, o tratamento depende da integridade da cartilagem; sem degeneração avançada, a PAO de Berna de GANZ dá uma correção tridimensional do acetábulo. A sobrevida em médio prazo é boa: 84% em 10 anos (MATHENEY) e 81,6% em 9,2 anos (TROELSEN), ou seja, 15% a 20% precisam de artroplastia em 10 anos.

O diagnóstico da displasia do adulto

Pelo Campbell (cap. 7, p. 374 e 375): CE lateral menor que 20° (20° a 25°, limítrofe), TÖNNIS maior que 10°, lágrima alargada, colo valgo e antevertido, cam em 10% a 40%, SHENTON rompida na subluxação; CE menor que 16° leva a artrose até os 65 anos (MURPHY). Antes de operar: checar a esfericidade (cabeça asférica piora com a rotação), fazer AP em leve flexão e abdução (simula a congruência pós-PAO), graduar pelo TÖNNIS e pedir artro-RM.

Indicações e fatores de mau resultado

As indicações do Campbell (cap. 7, p. 378) são o que o TARO cobrou: jovens sintomáticos com displasia esférica e congruente, CE menor que 20° e TÖNNIS 0 ou 1; também CE de 20° a 25° com dor, adolescentes com congruência regular e pacientes acima de 40 anos com cabeça esférica e artrose mínima. A preservação cai de 73% a 76% após 9 anos para 60% aos 20 e 29% aos 30. Idade acima de 35 anos e congruência regular ou ruim são fatores independentes de falha (95% quando somados); a obesidade multiplica as complicações por 10.

Por que a coluna posterior muda tudo

Na tríplice, os três ossos são cortados e o anel pélvico perde continuidade. Na PAO, o corte da coluna posterior é feito por dentro, deixando a parte posterior da coluna e o ísquio inferior presos ao sacro: o anel continua inteiro. Resultado: estabilidade intrínseca e carga parcial no primeiro dia (Campbell, cap. 7, p. 382), total em 6 a 8 semanas. O Tachdjian (cap. 13, p. 467) contraindica com perda de concentricidade e espaço articular reduzido: a PAO não serve para adiar a artroplastia de um quadril já destruído.

Os quatro cortes da PAO

Relevância clínica

A sequência e o porquê de cada passo

A técnica de MATHENEY no Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, Técnica 7.3, p. 379 a 382) e a descrição do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 13, p. 466 e 467) dão a mesma ordem: ísquio, ramo púbico superior, supra-acetabular e coluna posterior. A lógica é sair do mais distante e menos visível para o mais perigoso, deixando a coluna posterior por último, porque é ela que liberta o fragmento.

1. Ísquio (parcial). Quadril a 45° de flexão e leve adução. Um osteótomo de 30° (50° no Tachdjian) entra entre a cápsula medial e o iliopsoas e apoia no sulco infracotiloide, acima do obturador externo, o que protege a circunflexa femoral medial; fica cerca de 1 cm abaixo do lábio inferior, mira a espinha isquiática e entra 15 a 20 mm, sem aprofundar na cortical lateral por causa do ciático. É incompleto: será ligado ao corte posterior no fim. 2. Ramo púbico superior, medial à eminência iliopectínea (lateral a ela seria intra-articular), com retratores no forame obturado para proteger nervo e artéria obturatórios. 3. Supra-acetabular, por uma janela sob os abdutores, mirando o ápice da incisura sem entrar nela, até cerca de 1 cm acima da linha iliopectínea, bem anterior à incisura. O fim desse corte é o ponto de partida do quarto. 4. Coluna posterior (retroacetabular), do fim do corte ilíaco pela lâmina quadrilátera, paralelo à borda anterior da incisura, a meio caminho entre a incisura e a parede posterior, rumo à espinha isquiática. Só no fim um osteótomo liga esse corte ao isquiático, com cuidado com o ciático.

Mobilizar e fixar

Com um pino de SCHANZ o fragmento é solto; se não gira livre, um corte está incompleto. A deficiência comum é anterior e lateral, corrigida por rotação interna (anteversão), extensão (cobertura anterior) e adução (cobertura lateral), com medialização se preciso (Campbell). A fixação usa parafusos do ilíaco ao fragmento (corticais de 3,5 mm no Tachdjian), às vezes com o parafuso "home run" da espinha anteroinferior ao contraforte ciático.

Complicações próprias da PAO

O Tachdjian (cap. 13, p. 468) chama a curva de aprendizado de "longa e íngreme": pseudartrose púbica e isquiática, perda de fixação, cutâneo femoral lateral (até 50%), femoral, ossificação ectópica e necrose do fragmento (o fluxo cai 77%, mas a necrose é rara). O Campbell (cap. 7, p. 374) lembra o impacto subespinal iatrogênico: girar o fragmento para frente abaixa a espinha anteroinferior.

PAO, osteotomias esféricas e RAO

Relevância clínica

Dois modos de soltar o acetábulo

Há osteotomias poliplanares (a PAO, com cortes retos) e esféricas, que cortam uma cúpula em volta do acetábulo e a giram sobre a cabeça. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 13, p. 468): WAGNER (1976), o "dial" de EPPRIGHT, a de NINOMIYA no Japão (a RAO, para ângulos de até 60°) e a de HSIEH, transtrocantérica, que permite inspeção intra-articular.

O que cada desenho ganha e perde

Pelo Tachdjian (p. 468), as esféricas permitem reposicionar o acetábulo em ampla faixa e são estáveis sem romper o anel pélvico; a medialização é difícil, quase impossível; a rotação anterior costuma tirar flexão; e a necrose do fragmento ocorre às vezes, sobretudo se os cortes ficam perto da parede acetabular. A explicação está na página 461 do mesmo capítulo: nas esféricas, o fragmento depende da cápsula para sua vascularização, por isso pode haver necrose acetabular; além disso, são tecnicamente difíceis e às vezes o corte penetra o acetábulo.

Na PAO de Berna, o Campbell (cap. 7, p. 375) fala em pouco risco de necrose do segmento acetabular, porque o fragmento é mais espesso e conserva irrigação pelas partes moles da pelve, e na coluna posterior preservada. O preço, que a questão da Fellowship explora, é que nem todos os cortes são feitos sob visão direta (o isquiático e o posterior são guiados por radioscopia), e se um deles fica incompleto a mobilização do fragmento é difícil (Campbell, p. 382).

A PARO da questão (osteotomia periacetabular rotacional por acesso trocantérico) é uma variante esférica do tipo de HSIEH: a via transtrocantérica dá visão direta e acesso à articulação, mas exige osteotomia do trocânter. O CALLAGHAN (cap. 104, p. 1262) dá a regra da espessura na ETO: fino, fratura; grosso, ameaça o que fica por dentro. No quadril nativo, por dentro e atrás do trocânter correm os vasos retinaculares posterossuperiores (Campbell, cap. 7, p. 381).

PAO reversa na retroversão

Relevância clínica

Quando o acetábulo cobre demais na frente

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 370), mostra que a PAO, criada para a displasia, também trata o impacto tipo pinça por retroversão global do acetábulo. O diagnóstico no AP da pelve é a soma de dois sinais: o sinal do cruzamento (a parede anterior cruza a posterior abaixo da borda superolateral, indicando cobertura anterior excessiva) com o sinal da parede posterior positivo (a parede posterior passa medial ao centro da cabeça, indicando cobertura posterior deficiente). O cruzamento isolado pode ser só um excesso localizado anterior, tratável por ressecção da borda; o cruzamento com parede posterior deficiente é retroversão verdadeira, e cortar a borda anterior só pioraria a instabilidade. Alguns desses pacientes têm também CE lateral menor que 20°.

O que a operação faz e o que ela exige

A PAO para retroversão aumenta a anteversão: é o oposto da PAO da displasia, em que normalmente falta cobertura anterior; por isso o nome "periacetabular reversa". Ao girar o fragmento, a borda anterior sai da frente e a parede posterior cresce. Como a área anterior do acetábulo é levada para a zona de carga, o Campbell exige que a cartilagem do acetábulo anterior esteja íntegra na artro-RM antes de operar. Se a cartilagem da região retrovertida já está lesada, girar o fragmento põe essa lesão para suportar peso, e o resultado é ruim.

Outro cuidado: não anteverter demais (impacto posterior). SIEBENROCK: 71% bons sem artrose em 11 anos; maus resultados com falta de offset femoral e anteversão excessiva. O CALLAGHAN (cap. 8, p. 112) confirma a lógica: retroversão grave com parede posterior deficiente contraindica a osteoplastia anterior; retroversão verdadeira se corrige reorientando, não ressecando.

CHIARI e shelf: cobrir com cápsula

Cobrança confirmada · 1 questão

O princípio

Quando a cabeça não pode mais ser reduzida de forma concêntrica, ou quando já há incongruência, não há cartilagem acetabular útil para redirecionar. A saída é aumentar o teto e deixar a cápsula fazer o papel de cartilagem. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 13, p. 461 e 469), descreve as duas formas: no CHIARI, a cabeça é deslocada medialmente sob uma osteotomia do ílio; no shelf, acrescenta-se osso lateral sobre a cabeça. Em ambos, a cápsula sofre metaplasia em fibrocartilagem e o osso acima remodela para se ajustar à cabeça. Por cobrir a cabeça com fibrocartilagem e não com cartilagem hialina, o CHIARI é salvamento. Por medializar o quadril, melhora a biomecânica, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 32, p. 1165.e1) diz que o TRENDELENBURG muitas vezes melhora ou desaparece.

Indicações e idade

O CHIARI está indicado quando não é mais possível obter redução concêntrica (Tachdjian, p. 469). O Campbell (cap. 32, p. 1165) o chama de artroplastia de interposição capsular, para o quadril incongruente, irredutível, subluxado ou luxado. O HEBERT (cap. 11): não exige redução concêntrica, dá boa cobertura lateral, não se indica bilateral. Divergência de idade: o Campbell diz "acima de 4 anos" no resumo (p. 1152) e não abaixo dos 10 na seção própria (p. 1165); o HEBERT, acima de 8 anos.

A técnica e onde o corte termina

A técnica do Campbell (cap. 32, Técnica 32.1, p. 1165.e1) é a chave da complicação vascular. Por via anterolateral, o ílio é exposto por fora e por dentro até a incisura isquiática, onde se colocam afastadores de fita que se tocam. O corte passa exatamente entre a inserção da cápsula e a cabeça refletida do reto, segue a curva da inserção capsular e termina distal à espinha anteroinferior na frente e na incisura isquiática atrás. Ele sobe cerca de 20° de lateral para medial; mais que isso entra na sacroilíaca. Depois, a abdução do membro desloca o fragmento distal medialmente, com dobradiça na sínfise, até 100% da largura do ílio se preciso.

O Tachdjian (p. 469) lista os erros: corte horizontal não sustenta, inclinado demais bate na cabeça, alto não apoia, na sacroilíaca não desloca. MACNICOL: 4 de 5 quadris funcionando em 18 anos.

A artéria glútea superior

A questão do TARO pergunta qual artéria sangra mais no CHIARI. Nenhum dos livros do acervo descreve essa complicação na seção do CHIARI; o HEBERT (cap. 11) lista como complicações neuropraxia do ciático, ressubluxação, infecção e calcificação heterotópica. Mas a anatomia responde. O HEBERT (cap. 56, anatomia dos acessos) lembra que a incisura isquiática maior contém o nervo e a artéria glúteos superiores, que saem acima do piriforme; a artéria glútea superior é ramo da ilíaca interna e irriga o glúteo médio e o mínimo. O corte do CHIARI termina dentro da incisura. É o mesmo raciocínio que o Tachdjian (cap. 13, p. 524, prancha do SALTER) usa para o corte do SALTER, que também sai da incisura: usar osteótomo em vez da serra de GIGLI ali expõe a artéria glútea superior e o nervo ciático a lesão iatrogênica. A glútea inferior e as circunflexas não estão no trajeto do corte: a inferior sai abaixo do piriforme, longe do ápice da incisura, e as circunflexas correm em volta do colo femoral.

Osteotomias femorais na artrose: varizante e valgizante

Cobrança confirmada · 4 questões

Por que uma osteotomia alivia a dor

O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 10) dá duas teorias: a mecânica (McMURRAY, PAUWELS, BOMBELLI), em que mais contato diminui a pressão por área, e a biológica (TRUETA), o "choque vascular" que reduz e depois aumenta o fluxo, estimulando o osso subcondral e a cartilagem. Das 12 osteotomias femorais possíveis, as da artrose são a varizante e a valgizante, com flexão ou extensão.

O planejamento radiográfico: a regra de PAUWELS

A pergunta é: em que posição a cabeça fica melhor no acetábulo? PAUWELS pede radiografias em abdução máxima e em adução máxima; a osteotomia fixa a posição em que a cabeça fica mais centrada. Melhor em abdução: varizante. Melhor em adução: valgizante, e o AP em adução máxima deve mostrar centralização ou melhor congruência, muitas vezes porque o osteófito medial entra sob a cartilagem acetabular e alivia a borda superolateral. A radiografia não "verifica a extrusão" (a extrusão é o problema); mostra a posição que o corrige.

A varizante

Pelo HEBERT (cap. 10), indicada com adução dolorosa e deformidade em abdução, cabeça esférica, WIBERG de pelo menos 15 a 20° e colo acima de 135°. Cunha medial (meia cunha de MÜLLER, para não encurtar), diáfise medializada 10 a 15 mm, efeito VOSS (relaxa flexores, abdutores e adutores); encurta 1 a 2 cm e deixa TRENDELENBURG por meses.

A valgizante

Indicada com deformidade em adução, adução livre além dela, TRENDELENBURG e abdução dolorosa, examinando a adução com o quadril oposto fletido (HEBERT, cap. 10). Cunha de base lateral aumenta o ângulo cervicodiafisário. O que as provas cobram literalmente: a valgizante transfere o centro de rotação do quadril medialmente, e a diáfise é lateralizada. A valgo-extensora de BOMBELLI enfraquece iliopsoas e adutores, fortalece os abdutores e alonga o membro.

Os preceitos e as contraindicações

O HEBERT (cap. 10) lista os preceitos: flexão mínima de 60 ou 70°; raramente beneficia quadris reumáticos; deve aumentar a área de carga; adução fixa contraindica a varizante e abdução fixa contraindica a valgizante (a varizante funciona abduzindo o fêmur sob a cabeça; travado em adução, o membro ficaria ainda mais aduzido; o inverso vale para a valgizante); medialização até 50% da diáfise; varizante abaixo de 100° ou valgizante acima de 160° falham; o compressor quase elimina a pseudartrose (até 20% sem ele); retirar o material em tempo anterior à artroplastia. MAISTRELLI: 67% bons em 277 valgo-extensoras; WERNERS: ATQ adiada 10 anos em 50%.

O perfil do candidato

O HEBERT (cap. 10) dá a idade (reconstrutiva abaixo de 25, salvamento abaixo de 50), congruência, flexão de 60 a 70° e nada de artrite reumatoide; o Campbell (cap. 7, p. 378) dá, na PAO, falha acima de 35 anos, limite TÖNNIS 0 ou 1 e obesidade com 10 vezes mais complicações. A lógica é a da preservação: só vale mexer no eixo se ainda há cartilagem, mobilidade e centro de rotação no lugar; artrites inflamatórias e metabólicas destroem a cartilagem toda, e nenhuma rotação encontra área sã.

Outros usos (Campbell, cap. 7): valgizante na protrusão do adulto jovem (p. 392); junto da PAO, varo-derrotativa no colo valgo e antevertido e valgizante na coxa vara ou cabeça tipo PERTHES (p. 375 a 377), feita antes da PAO no mesmo tempo (Tachdjian, p. 467).

Osteotomia na osteonecrose da cabeça femoral

Cobrança confirmada · 1 questão

A ideia

As osteotomias femorais proximais giram o segmento necrótico para fora da carga e põem ali cabeça sã (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 7, p. 390; The Adult Hip, cap. 37, p. 520). Só funcionam se sobra osso são para a zona de carga: o tamanho da lesão decide.

O tamanho da lesão nos três livros

• O Campbell (cap. 7, p. 390) diz que os melhores resultados vêm em lesões pequenas ou médias, com menos de 30% da cabeça, em pacientes jovens; abaixo de 55 anos vão melhor; necrose idiopática ou pós-traumática vai melhor que a induzida por álcool ou corticoide. Acima de 30%, os resultados caem.
• O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 37 (p. 520 a 522), usa a razão intacta (a proporção da cabeça sã que articula com a zona de carga do acetábulo): mais de 34% é crítico para evitar colapso nas osteotomias em geral, 33% a 40% nas varizantes curvas, mais de 37% na rotacional. Usa também o ângulo necrótico combinado, com 190° como limite crítico, e lembra que lesões com ângulo de KERBOUL acima de 200 a 250° respondem mal à preservação (p. 517).
• O HEBERT (cap. 10) diz que a osteotomia está indicada quando a osteonecrose mostra fratura subcondral, achatamento ou colapso; antes disso, a descompressão e os enxertos são preferidos. SCHER e JAKIM fizeram valgo-flexora em FICAT 3, com 87% de bons resultados em 65 meses.

Juntando: a osteotomia não é o tratamento dos estágios iniciais (FICAT 1 e 2 sem colapso respondem à descompressão); ela é a opção para o jovem com lesão pequena o bastante para deixar cabeça sã sob a carga, mesmo já com algum colapso.

Os tipos

O HEBERT (cap. 10) explica a escolha pela localização: quando a lesão é menos extensa lateralmente, a varizante leva a necrose para a porção medial; quando é mais anterior, a flexora traz a porção posterior sã para a zona de apoio. A rotacional de SUGIOKA (1978) é mais ambiciosa: gira a cabeça 90° por uma osteotomia transtrocantérica, levando a necrose para medial e inferior; SUGIOKA relatou 78% de excelentes em 474 quadris, mas outros autores não reproduziram. O CALLAGHAN (cap. 37, p. 521 e 522) traz os mesmos tipos (coronais varo e valgo para FICAT e ARLET I a III; rotacional transtrocantérica), a varizante curva, que evita a elevação do trocânter, a discrepância e a perda abdutora da cunha clássica de PAUWELS (1968), a meia cunha curva para correções em varo menores que 25°, e um alerta: quando a osteotomia falha, a ATQ fica mais difícil (anteversão alterada, trocânter saliente, material retido).

Sequela de poliomielite

Relevância clínica

Por que a pólio é diferente da paralisia cerebral

O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 74 (p. 964), põe a pólio entre as doenças flácidas (com mielomeningocele e CHARCOT-MARIE-TOOTH). Ela atinge o corno anterior da medula: sensibilidade intacta e capacidade mental preservada, e o paciente colabora, o que torna mensurável o resultado de uma transferência. Na paralisia cerebral, espástica, é o contrário.

Como o quadril luxa

Como no espástico, flexores e adutores vencem abdutores e extensores fracos e levam à subluxação ou luxação. Na criança, a coxa valga e a anteversão femoral excessiva contribuem. O quadril totalmente flácido raramente luxa, a não ser com obliquidade pélvica: o quadril do lado alto fica em adução, e o do lado baixo pode ter contratura em abdução. Nessa situação, liberar os abdutores do lado baixo pode reduzir o quadril alto, nivelando a pelve. Se a contratura em abdução do lado oposto não for liberada, a obliquidade secundária faz a subluxação recidivar mesmo após redução cirúrgica.

O tratamento

O CALLAGHAN (cap. 74, p. 964) descreve a combinação: procedimentos que equilibram os músculos, com transferência dos adutores para o ísquio (o adutor passa a estender) ou transferência do iliopsoas lateralmente para o trocânter maior (o flexor passa a abduzir); varo-derrotativa do fêmur se há coxa valga e anteversão; e osteotomias pélvicas para a insuficiência acetabular (PEMBERTON, shelf, CHIARI ou PAO). O equilíbrio muscular é crucial e muitas vezes se combina com as osteotomias femorais e pélvicas. Em adultos jovens com displasia semelhante e sem artrose, os mesmos procedimentos funcionam. SIERRA (2010) fez a PAO de Berna em 9 pacientes com displasia paralítica da pólio: todos melhoraram da dor, mas só 2 de 8 ganharam força abdutora.

No adulto deambulador com artrose, o CHIARI ou uma varo-rotacional aliviam a dor se a artrose não está avançada; artrose avançada e pouca mobilidade impedem as osteotomias, e as opções passam a ser artrodese ou ATQ (com prótese constrita se faltam os abdutores). Um detalhe de imagem do mesmo capítulo: na pólio não ocorre o achatamento superolateral da cabeça típico da luxação espástica; a cabeça descoberta pode ter achatamento medial, pela pressão do ligamento redondo hipertrofiado.

Osteotomias do trocânter maior e fixação

Cobrança confirmada · 1 questão

Para que serve

A osteotomia do trocânter é via de acesso. O The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), cap. 6 (p. 75 e 76), diz que ela ainda dá a exposição mais extensível do quadril (WROBLEWSKI a faz em todas as primárias), mas a pseudartrose é 2 a 3 vezes maior sem experiência. Indicações: anquilose, protrusão grave, ossificação heterotópica, DDQ, deformidade femoral, conversão de artrodese e, sobretudo, a revisão. Contraindicações: leito trocantérico sem estoque ósseo, radioterapia (relativa) e hastes não cimentadas que deixam casca fina. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4, p. 242 e 243), divide em padrão, slide e estendida (ETO).

Os tipos (CALLAGHAN, cap. 6, p. 76 a 81; Campbell, cap. 4, p. 243): a padrão de CHARNLEY, corte plano com o trocânter depois lateralizado e distalizado (no Campbell, iniciado logo distal ao tubérculo do vasto, a cerca de 45°); o chevron, "diedro autoestável" de DEBEYRE e DULIVEUX (1954), em "telhado de chalé suíço", com pseudartrose de 1,5% contra 11% do corte plano (WEBER); o slide de ENGLISH (1975), que mantém médio e vasto em continuidade e converte tração em compressão; e a parcial anterior de DALL, cuja variante de GANZ leva só mínimo e vasto, poupando o médio e o nervo glúteo superior.

As forças sobre o fragmento

O CALLAGHAN (cap. 6, p. 86 e 87) corrige um equívoco: os glúteos não puxam o trocânter só para cima; inseridos nas margens superior e anterior, geram forças no plano anteroposterior e, com quadril e joelho fletidos, rotacionais. O Campbell (cap. 4, p. 244) manda não abduzir mais que 10 a 15° ao refixar e evitar inclinação superomedial residual (retardo ou pseudartrose).

Fios, cabos e placas

CHARNLEY fixava com um fio e gesso, sem pseudartrose; com a reabilitação precoce, surgiram 5%, e ele mostrou que a falha está nas 3 semanas críticas (tecido necrosado afrouxa a alça; a flexão cria cisalhamento que quebra o fio por fadiga). Em cadáver, MARKOLF (com AMSTUTZ) viu todos os trocânteres desviarem com 27 kg; HARRIS (três fios) e CHARNLEY (quatro fios) desviaram menos (0,7 mm). O fio de aço 16 ou 18 gauge é o mais usado; o Co-Cr é mais forte e mais rígido; o titânio é o pior. Nó quadrado 922 N contra 516 N da torção; entalhe de 1% reduz 63% da vida em fadiga. Os cabos com garra de DALL-MILES venceram na bancada (1.397 N), mas na clínica a pseudartrose variou de 2% a 38%: dispositivos mais fortes não garantem consolidação, porque a biologia pesa mais (CALLAGHAN, p. 88 e 89). O Campbell prefere cabos extramedulares e registra 25% de pseudartrose com fios.

As complicações

A pseudartrose ocorre em 5% a 30% na revisão (CALLAGHAN, cap. 6, p. 90), mas quase sempre é união fibrosa estável e pouco dolorosa. O que faz claudicar é a migração: até 1 cm preserva os abdutores; mais de 1 cm dá fraqueza e TRENDELENBURG, consolidado ou não (NUTTON e CHECKETTS). AMSTUTZ e MAKI (728 quadris): 50% de fraqueza abdutora, pior acima de 2 cm. BAKER e COVENTRY: 66% de consolidação ao tratar 40 pseudartroses.

A osteotomia trocantérica estendida (ETO)

Relevância clínica

O que é e de onde veio

O cap. 104 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), de LEVINE e CHEN (p. 1259 e 1260), conta a origem: CAMERON (1991) usou um trocânter com extensão distal para tirar uma haste de MOORE afundada; o fragmento leva cerca de um terço do diâmetro e mantém vasto lateral e abdutores; PAPROSKY popularizou a manga músculo-óssea anterolateral aberta como uma porta (cap. 6, p. 83). É a osteotomia trocantérica mais extensível, com menor risco de escape, e consolida de forma previsível.

Quando usar e planejar

Indicações (cap. 104, p. 1260): haste não cimentada bem fixa com recobrimento extenso, haste cimentada bem fixa, manto distal, tampão ou pedestal, remodelamento em varo, exposição acetabular extensa, com ou sem fratura ou infecção. O cap. 6 (p. 83) diz que é a única via que não destrói o fêmur proximal ao tirar haste porosa total bem fixa e que o remodelamento em varo existe em cerca de um terço das hastes que falham. Contraindicações relativas: impacção de enxerto, osso proximal ruim e revisão cimentada; o Campbell (cap. 4, p. 243) só a usa com reconstrução não cimentada.

O comprimento é medido da ponta do trocânter: o cap. 6 (p. 84) exige no mínimo 4 a 5 cm de canal endosteal íntegro distal para o encaixe; o cap. 104 fala em 4 a 6 cm e, nos "pontos e pérolas", ao menos 4 cm de istmo. Em geral a ETO tem 12 a 15 cm (pelo menos 10). Momentos: antes da luxação (quadril que não luxa; o mais difícil), após a luxação e antes de tirar a haste (o mais comum) e depois de tirar a haste, o mais fácil, com cuidado para a serra não atravessar o córtex anterior.

A técnica

Pela via posterior, em extensão e rotação interna (cap. 104, p. 1262 e 1263; cap. 6, p. 84): elevar o vasto sem descolar todo o músculo (o fragmento vive dele); fazer primeiro o ramo posterior, da base do trocânter, logo anterior à linha áspera, com um terço da circunferência e todo o trocânter (fino fratura; grosso expõe o córtex medial); cortar o distal arredondando os cantos com broca; iniciar o anterior e completá-lo por dentro, sem serrar o córtex anterior (marcar e fraturar); abrir com osteótomos de posterior para anterior; passar um cabo profilático distal. A haste nova ultrapassa 5 a 7 cm, o fragmento é esculpido para fechar sem tensão (fenda distal de até 1 cm tolerada) e fixado com múltiplos cabos. Pós: carga de toque e sem abdução 6 semanas, abdução resistida só após 3 meses.

Complicações

Pseudartrose em 2% a 11% (CALLAGHAN, cap. 104, p. 1265); migração proximal com claudicação e até luxação; fratura do fragmento ao apertar os cabos, sobretudo logo distal ao tubérculo do vasto; bursite e irritação pelo material. As séries mostram consolidação acima de 95%.

Fechamento

Fundamento

A pergunta que une o capítulo é "o que vai suportar a carga depois?". Na PAO, a cartilagem do próprio acetábulo (por isso congruência e TÖNNIS 0 ou 1); na reversa, a cartilagem anterior (que precisa estar íntegra); nas esféricas, cartilagem num fragmento que depende da cápsula; no CHIARI e no shelf, cápsula metaplásica (salvamento). No fêmur, PAUWELS responde com radiografias em abdução e adução; na osteonecrose, só há o que girar se a lesão é pequena. No trocânter, a migração acima de 1 cm, e não a pseudartrose radiográfica, faz o TRENDELENBURG.