Imagem do quadril

Como ler este capítulo

Fundamento

Imagem do quadril é o tema em que a prova mais cobra números e nomes. Ela não pergunta "o que é uma radiografia"; pergunta em que posição o membro fica na incidência de DUNN, qual coluna aparece de perfil em cada oblíqua de JUDET, a partir de quantos graus o ângulo de TÖNNIS indica displasia, qual sinal separa a sobrecobertura anterior da retroversão verdadeira e qual grau de artrose ainda permite uma osteotomia. Por trás de cada número há um raciocínio geométrico simples, e é esse raciocínio que permite acertar a questão mesmo quando a banca troca a ordem das palavras.

O fio condutor é o capítulo 23 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, 3ª ed. (CALLAGHAN, ROSENBERG e RUBASH), de COOLEY, AZEVEDO e PALMER, com os capítulos 24 (medicina nuclear) e 25 (ressonância), base das questões de Fellowship "segundo CALLAGHAN". Os valores de corte vêm do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7), do HEBERT, 5ª ed. (cap. 10), do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (caps. 50, 51 e 53) e do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed.

Os livros nem sempre concordam nos números. O centro-borda normal começa em 20 graus para o CALLAGHAN e o Campbell, em 25 para o HEBERT; o cóccix deve ficar de 1 a 3 cm acima da sínfise num capítulo do Campbell e de 1 a 2 cm em outro; as incidências inlet e outlet são de 40 graus para o CALLAGHAN e de 25 e 60 graus no Rockwood. O resumo diz o que cada livro escreve, para que a divergência não vire pegadinha.

As incidências do quadril: AP, perfis, DUNN e falso perfil

Fundamento

O AP com rotação interna de 15 graus

O exame de rotina do quadril é um AP do quadril e um perfil, verdadeiro ou de rã, e muitos serviços acrescentam o AP de bacia (The Adult Hip, cap. 23, p. 341). O detalhe que mais cai é a posição do membro no AP: sem trauma conhecido e sem suspeita de fratura, o quadril é rodado internamente cerca de 15 graus. O colo é antevertido; a rotação interna compensa a anteversão, põe o colo e a junção cabeça-colo paralelos ao chassi e alonga o colo na imagem. Nessa posição os contornos dos dois trocânteres ficam visíveis, o que aumenta a sensibilidade para lesões destrutivas sutis e fraturas sem desvio.

O erro de posição mais comum é a rotação externa. Nela, o trocânter maior se sobrepõe ao colo e à região intertrocantérica, e o trocânter menor fica de perfil, mais proeminente (p. 341 e 343). Nessa posição, um anel de osteófitos ao redor da cabeça pode simular um traço de fratura esclerótico ou esconder um verdadeiro (p. 341 e 349).

O AP da bacia é centrado entre o umbigo e a pube; o do quadril, no ligamento inguinal, entre a espinha ilíaca anterossuperior e a pube (p. 343). A bacia inteira permite comparar os lados, o que melhora a detecção de lesões sutis (p. 342).

Quando o AP de bacia é "verdadeiro"

Os sinais de versão e de cobertura dependem de um AP sem rotação nem inclinação. O Campbell (cap. 7, p. 359) pede asas ilíacas e forames obturatórios simétricos e ponta do cóccix 1 a 3 cm acima da sínfise; no capítulo 56 (p. 2409 aprox.), o cóccix aponta para a sínfise a 1 a 2 cm. O CALLAGHAN insiste que centralização e angulação craniocaudal evitam sinais falsos (cap. 23, p. 356 e 357).

Os perfis: rã, cross-table e DUNN

Cada perfil resolve um problema (The Adult Hip, cap. 23, p. 341 e 342; tabela abaixo). O perfil de rã exige flexão, abdução e rotação externa. O cross-table é o perfil de quem não pode mexer o quadril: chassi lateral, quadril contralateral fletido, feixe lateral com cerca de 15 graus de angulação. O DUNN melhora a visão da junção cabeça-colo e a sensibilidade para a asfericidade: rotação neutra, 20 graus de abdução e 45 ou 90 graus de flexão.

O Campbell (cap. 7, p. 361) dá os mesmos números para o DUNN modificado de 45 graus. O HEBERT (cap. 10) resume: AP de bacia e falso perfil informam sobre o acetábulo; perfis e DUNN, sobre o fêmur proximal.

O falso perfil de LEQUESNE

O falso perfil é um perfil do acetábulo: pelve rodada 65 graus a partir do AP (Campbell, cap. 7, p. 361), com o pé paralelo ao chassi (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 13, p. 439 aprox.). Nele se mede o ângulo centro-borda anterior de LEQUESNE, que avalia a cobertura anterior, e se vê o estreitamento posterior do espaço articular que as outras incidências não mostram (Campbell, p. 362).

Pelve no trauma: inlet, outlet e oblíquas de JUDET

Cobrança confirmada · 3 questões

Inlet e outlet: muda o feixe, não o paciente

O AP de bacia mostra quase todo o anel, mas não diz bem para onde cada fragmento se deslocou. As incidências inlet e outlet funcionam como os perfis do anel. O The Adult Hip (cap. 23, p. 343) descreve o feixe angulado 40 graus caudal no inlet e 40 graus cranial no outlet. O inlet é paralelo à cortical anterior do sacro e mostra o anel pélvico visto de cima: fraturas dos ramos e desalinhamentos rotacionais. O outlet é perpendicular ao sacro, mostra bem os forames obturatórios e é a melhor para o desalinhamento vertical.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 50), registra 45 graus como ângulo histórico e 25 graus (inlet) e 60 graus (outlet) como ideais num estudo com TC. O inlet mostra a rotação de cada hemipelve, a abertura sacroilíaca e o desvio anteroposterior; o outlet, os forames sacrais e a relação entre os lados da sínfise e dos ísquios. Todo desvio é soma de vetores, e uma imagem se lê com a outra.

Há um detalhe que responde a uma questão de certo ou errado: diferentemente das oblíquas de JUDET, em que o paciente é rolado, no inlet e no outlet quem muda é o feixe (Rockwood, cap. 50). Por isso são de fácil execução no politraumatizado e podem até ser reconstruídas a partir da TC (as imagens "fantasma").

As oblíquas de JUDET

As oblíquas de JUDET são radiografias da pelve com o paciente rodado 45 graus, pedidas sobretudo para fratura do acetábulo, no trauma ou após artroplastia, e para avaliar a posição do componente na protrusão (The Adult Hip, cap. 23, p. 343 e 344). A regra é uma só: cada oblíqua mostra de perfil uma coluna e o rebordo do lado oposto.

• Oblíqua anterior (obturatriz): coluna anterior (iliopúbica) e rebordo posterior.
• Oblíqua posterior (ilíaca, ou alar): coluna posterior (ilioisquiática) e rebordo anterior.

Como cada oblíqua pega regiões dos dois acetábulos, as duas são necessárias (p. 344). O Rockwood (cap. 51) detalha: na ilíaca, a hemipelve lesada inclina 45 graus para longe do feixe, a asa aparece inteira e as incisuras isquiáticas ficam de perfil (a borda posterior do osso inominado, a coluna posterior); na obturatriz, roda 45 graus em direção ao feixe, o forame aparece inteiro e o rebordo posterior é mais bem visto, o que faz dela a incidência da parede posterior. As oblíquas são feitas depois de reduzir a luxação, e as reconstruções da TC as substituem em muitos centros.

As seis linhas do acetábulo e a lágrima de KÖHLER

Cobrança confirmada · 3 questões

Linhas são tangências, não ossos

As "linhas" do AP não são estruturas anatômicas: são lugares em que o feixe passa tangente a uma cortical. Quando uma linha se quebra ou se afasta da outra, a parte do osso que a produz foi lesada. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 51), lista seis marcos (tabela abaixo): a iliopectínea é o marco principal da coluna anterior; a ilioisquiática, tangente à parte posterior da superfície quadrilátera, é o da coluna posterior; a lágrima é um achado radiográfico, com o ramo lateral formado pela parte inferior da parede anterior e pela fossa cotiloide e o ramo medial pelo canal obturatório e pela parte anteroinferior da superfície quadrilátera; o teto é o osso subcondral superior; o rebordo anterior fica medial ao posterior e é ondulado; o posterior é reto e mais vertical.

Por que lágrima e ilioisquiática andam juntas

Como a lágrima e a linha ilioisquiática nascem, em parte, da tangência do feixe à mesma superfície quadrilátera, no acetábulo normal elas estão sempre superpostas no AP (Rockwood, cap. 51). Se a radiografia mostra as duas separadas, só há duas explicações: a hemipelve está rodada na imagem ou há fratura da superfície quadrilátera. A fratura de parede posterior não separa as duas, porque não atinge a superfície quadrilátera; nas fraturas da coluna posterior, a ilioisquiática se desloca em relação ao U radiográfico.

O arco do teto de MATTA

Na fratura candidata a tratamento sem cirurgia, a pergunta é se o traço poupou a cúpula de carga (os 10 mm superiores na TC; cirurgia se o desvio ali passa de 2 mm). Os arcos do teto de MATTA são medidos sem tração, com a cabeça reduzida, entre a vertical pelo centro da cabeça e a linha até o ponto em que o traço atinge a superfície: o medial no AP, o anterior na obturatriz e o posterior na ilíaca (Rockwood, cap. 51). O critério antigo era mais de 45 graus nos três; o biomecânico de VRAHAS é mais de 45 no AP, 25 na obturatriz e 70 na ilíaca. Os arcos não valem para ambas as colunas (vale a congruência secundária) nem para a parede posterior (vale a estabilidade).

Cobertura acetabular: centro-borda, TÖNNIS, índice acetabular e SHENTON

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O centro-borda lateral de WIBERG

O centro-borda responde a uma pergunta simples: quanto do teto passa por cima da cabeça. O The Adult Hip (cap. 23, p. 358 e 359) o define por uma vertical pelo centro da cabeça e uma linha do centro da cabeça à margem lateral do acetábulo. O normal é de 20 a 40 graus, e o valor cai para menos de 25 nos quadris displásicos. A figura do capítulo mostra o mecanismo: à medida que a cabeça displásica translada lateralmente, o centro se afasta do teto e o ângulo diminui.

O Campbell (cap. 7, p. 359 e 360) dá a régua usada no planejamento da preservação: menos de 20 graus é displasia, 20 a 24 é limítrofe (no texto de displasia, p. 374, "20 a 25") e mais de 40 é sobrecobertura. A linha horizontal de referência liga os centros das cabeças ou a base das lágrimas; a vertical é perpendicular a ela; e a linha oblíqua vai até a borda lateral do sourcil, o osso subcondral denso do teto. O osso que fica lateral ao sourcil não entra na medida, porque não suporta carga. O HEBERT (cap. 10) é mais conservador: valores inferiores a 25 graus podem indicar cobertura inadequada.

O corte importa: no Campbell, quadris com LCE menor que 16 graus tiveram artrose importante até os 65 anos (p. 375), e cada grau abaixo de 28 aumentou em 14% o risco de artrose numa coorte de mulheres (p. 375.e1). O mesmo livro (cap. 52, p. 2205 aprox.) lista o ângulo de SHARP maior que 42 graus entre os sinais de displasia.

Na criança, o Tachdjian (cap. 13, p. 439 aprox.) considera normal o centro-borda maior que 19 graus dos 6 aos 13 anos e maior que 25 a partir dos 14.

O ângulo de TÖNNIS: a inclinação do sourcil

O centro-borda mede cobertura; o ângulo de TÖNNIS mede inclinação do teto de carga. O Campbell (cap. 7, p. 361) o traça com uma linha do ponto mais medial ao ponto mais lateral do sourcil e outra paralela à linha interlágrimas, com o vértice no sourcil medial. O normal é 0 a 10 graus; maior que 10 é displasia; menor que 0 é sobrecobertura. O HEBERT descreve a mesma medida em três linhas (a das lágrimas, uma paralela pelo ponto mais inferior do teto e a que vai desse ponto à margem lateral) e conclui o mecanismo: o teto inclinado demais (mais de 10) deixa a cabeça escorregar para fora, instabilidade estrutural; o teto inclinado para baixo (menos de 0) prende o colo, risco de impacto em pinça.

Não confunda o ângulo de TÖNNIS com o grau de TÖNNIS de artrose (0 a 3), que aparece adiante. O Campbell usa os dois na mesma página e a banca aproveita.

Índice acetabular, SHARP e a criança

Na criança, a obliquidade do teto se mede pelo índice acetabular, entre a linha de HILGENREINER e a superfície acetabular: 27,5 graus no recém-nascido, 20 aos 2 anos, com 30 graus como limite superior do normal; o índice do sourcil é normalmente menor que 15 (Tachdjian, cap. 13, p. 438 aprox.). O HEBERT dá, para o adulto normal, índice de extrusão da cabeça de cerca de 25%.

A linha de SHENTON

O arco de SHENTON é a continuidade entre o colo femoral medial e a borda inferior do ramo púbico superior (The Adult Hip, cap. 23, p. 359). O Tachdjian (cap. 13, p. 438 aprox.) o traça do trocânter menor, subindo pelo colo, até a margem interna do púbis. No quadril normal o arco é contínuo; ele se quebra quando a cabeça sobe, porque o colo fica acima da linha que vem do púbis. Por isso o CALLAGHAN diz que ele é útil nos casos avançados de displasia, e o Campbell (p. 375) liga a ruptura do SHENTON à subluxação superior da cabeça e do centro do quadril. Um centro-borda baixo com SHENTON íntegro é displasia sem subluxação; SHENTON rompido já é subluxação.

O quadro do adulto displásico

O CALLAGHAN (cap. 23, p. 358) gradua a displasia do adulto: nos casos leves, discreta elevação do teto lateral sem degeneração; nos graves, acetábulo raso e cobertura inadequada, depois coxa magna; nos fulminantes, luxação com pseudartrose no osso inominado. O Campbell (p. 374 e 375) acrescenta centro lateralizado, lágrima alargada, colo valgo e anteverso e came em 10% a 40%; o HEBERT chama de lateralizado o centro cuja face medial está a mais de 10 mm da ilioisquiática.

Profundidade: coxa profunda, protrusão e pelve de OTTO

Cobrança confirmada · 2 questões

A profundidade do acetábulo se lê em relação à linha ilioisquiática (de KÖHLER). O HEBERT (cap. 10) separa os dois graus: coxa profunda quando o fundo da fossa acetabular toca a linha ilioisquiática ou fica medial a ela; protrusão acetabular quando a face medial da cabeça femoral passa medialmente a essa linha. O Campbell diz o mesmo com palavras próprias, mas varia o marco da coxa profunda: no capítulo 7 é a fossa que se estende medial à ilioisquiática (p. 362 e 363); no capítulo 56, a lágrima acetabular medial à ilioisquiática (p. 2409 aprox.).

A coxa profunda indica sobrecobertura e pode ser variante normal, sobretudo em mulheres; a protrusão indica profundidade excessiva com possível impacto em pinça, frequente na artropatia inflamatória e na síndrome de MARFAN, mas também idiopática (Campbell, cap. 7, p. 362).

O Campbell (cap. 4, p. 246) divide a protrusão em duas formas. A primária, chamada artrocatádise ou pelve de OTTO, é bilateral, ocorre mais em mulheres jovens e dá dor e limitação de movimento cedo. A secundária vem da migração de uma endoprótese, de artrite séptica ou de fratura acetabular, e pode ser bilateral na doença de PAGET, na aracnodactilia (MARFAN), na artrite reumatoide, na espondilite anquilosante e na osteomalácia. A marca radiográfica é a migração medial da cabeça além da linha ilioisquiática; a deformidade pode progredir até o trocânter maior bater na pelve, e há com frequência varo do colo associado. O CALLAGHAN (cap. 23, p. 360 e 365) confirma o mecanismo nas causas secundárias: na artrite inflamatória a migração da cabeça é medial (coxa profunda ou protrusão), e não superolateral como na artrose primária; a CPPD e o PAGET também produzem protrusão.

Versão acetabular: cruzamento, parede posterior e espinha isquiática

Cobrança confirmada · 1 questão

O sinal do cruzamento

No AP de bacia, o rebordo anterior normal corre medial ao posterior e os dois convergem no canto superolateral (Campbell, cap. 7, p. 360; HEBERT). Se o contorno anterior cruza o posterior abaixo desse canto, há o sinal do cruzamento (figura de oito): a parte alta do rebordo anterior está lateral demais. O CALLAGHAN (cap. 23, p. 356 e 357) o chama de achado relativamente específico no AP otimizado. Inclinação e rotação produzem cruzamentos falsos, e a espinha ilíaca anteroinferior proeminente pode simular o sinal com versão normal (Campbell).

O que separa a sobrecobertura anterior da retroversão verdadeira

O cruzamento sozinho tem duas explicações (Campbell, cap. 7, p. 360):

• sobrecobertura anterior isolada: o rebordo anterior é proeminente, mas a parede posterior está no lugar;
• retroversão de todo o acetábulo: o rebordo anterior é proeminente e a parede posterior é deficiente.

Para separar, olha-se a parede posterior. O sinal da parede posterior está presente quando o centro da cabeça fica lateral ao rebordo posterior, isto é, a parede posterior passa medial ao centro (Campbell, p. 360). O HEBERT descreve o normal: a parede posterior passa mais ou menos pelo centro da cabeça. Somado ao cruzamento, o sinal da parede posterior indica retroversão. O terceiro sinal é a espinha isquiática proeminente no lado examinado, num AP bem rodado e posicionado: como o hemipelve inteiro está girado, a espinha se projeta para dentro da pelve. Cruzamento + parede posterior + espinha isquiática = retroversão de todo o acetábulo, com deficiência posterior, que o Campbell trata com osteotomia periacetabular (p. 367 aprox.). A distinção é crucial porque o tratamento da sobrecobertura anterior isolada é outro (p. 360).

O os acetabuli

O CALLAGHAN (cap. 23, p. 357) acrescenta que o os acetabuli tem as mesmas implicações do acetábulo retrovertido: a figura 23.31 mostra um os acetabuli anterossuperior que produz retroversão adquirida com sinal do cruzamento e impacto em pinça. O cruzamento se avalia no AP verdadeiro; o DUNN é incidência do fêmur.

O fêmur proximal: came, ângulo alfa, trabéculas e índices

Cobrança confirmada · 2 questões

Came: esfericidade, alfa e offset

No impacto do tipo came, a junção cabeça-colo tem um contorno anterolateral anormal, uma saliência que entra no acetábulo durante a flexão (The Adult Hip, cap. 23, p. 355 e 356). DDQ e LEGG-CALVÉ-PERTHES predispõem; a epifisiólise oculta também, porque o escorregamento posteromedial da epífise deixa o colo anterior proeminente (p. 359). A esfericidade e o offset se avaliam no perfil e no DUNN, e o DUNN padronizado serve para medir o ângulo alfa e mostrar a fosseta de herniação sinovial. No AP, o came aparece como achatamento da junção lateral, a deformidade em cabo de pistola (pistol grip) (Campbell, cap. 7, p. 362).

O ângulo alfa é o ângulo entre o eixo do colo (do centro do colo ao centro da cabeça) e a linha do centro da cabeça ao ponto da junção anterior em que o contorno deixa de ser esférico (Campbell, p. 361). O Campbell considera maior que 55 a 60 graus compatível com came; o HEBERT, maior que 55, lembrando que o ângulo foi descrito na RM axial e extrapolado para a radiografia. O offset cabeça-colo anterior é a distância entre duas paralelas ao eixo do colo, uma tangente à face anterior do colo e outra à da cabeça, no cross-table com 10 graus de rotação interna; a razão de offset divide essa distância pelo diâmetro da cabeça (Campbell, p. 361). Quanto menor o offset, mais a cabeça se confunde com o colo e mais provável o impacto. A esfericidade pode ser medida pelo gabarito de MOSES: a epífise que passa mais de 2 mm além do círculo é anesférica, e ela deve ser julgada no AP e no perfil, porque pode ser esférica num e não no outro (HEBERT).

As trabéculas do colo: WARD e SINGH

O HEBERT (cap. 10) divide as trabéculas do fêmur proximal em compressão primária e secundária, tensão primária e secundária e trabeculado intertrocantérico, e define o triângulo de WARD como a área radiolucente entre a compressão primária, a compressão secundária e a tensão primária. O índice de SINGH gradua a osteoporose pelo sumiço das trabéculas, que começa pela tensão: grau 6 normal; grau 5 com o triângulo de WARD em destaque; graus 4 e 3 com a tensão primária reduzida, contínua no 4 e interrompida no 3; graus 2 e 1 só com compressão. Grau 3 ou menos indica osteoporose.

O índice de alinhamento de GARDEN

As mesmas trabéculas servem para julgar a redução da fratura do colo. O Rockwood (cap. 53) descreve o índice de GARDEN: no AP, o ângulo entre o eixo central do sistema trabecular medial da cabeça e a cortical medial do fêmur deve ser de 160 graus; no perfil, o eixo trabecular central da cabeça fica alinhado com o colo, 180 graus. GARDEN teve bons resultados entre 155 e 180 graus em qualquer incidência; fora disso, aumentam a falha da fixação e a necrose.

SOUTHWICK na epifisiólise

O Tachdjian (cap. 15) descreve o método de SOUTHWICK: o ângulo cabeça-diáfise, entre o eixo da diáfise e a perpendicular à base da epífise, é normalmente de 145 graus no AP; linhas semelhantes são traçadas no perfil de rã. O escorregamento é leve se a diferença para o lado normal é menor que 30 graus, moderado entre 30 e 60 e grave acima de 60.

Artrose: KELLGREN-LAWRENCE, TÖNNIS e a janela da osteotomia

Cobrança confirmada · 1 questão

Os quatro sinais e para onde a cabeça migra

Os sinais da artrose do quadril são estreitamento do espaço articular, cistos subcondrais, esclerose subcondral e osteófitos (The Adult Hip, cap. 23, p. 360). O HEBERT (cap. 10) explica a sequência: o estreitamento costuma começar na porção inferomedial e depois envolve toda a articulação; a esclerose aparece onde a cartilagem afinou; os cistos, nas áreas de maior estresse; e o primeiro osteófito a se formar é o inferomedial.

A direção da migração da cabeça diferencia as causas. Na artrose avançada, a cabeça migra superolateralmente; na artrite inflamatória e em parte das artroses secundárias, migra medialmente, produzindo coxa profunda ou protrusão (The Adult Hip, cap. 23, p. 360). A artrite reumatoide mostra osteoporose difusa, perda simétrica e bilateral da cartilagem e coxa profunda sem os outros sinais degenerativos; erosões são raras e marginais (fossa acetabular, junção cabeça-colo). As espondiloartropatias soronegativas começam igual, com perda difusa e coxa profunda; erosões, cistos e esclerose só chegam com a artrose secundária.

As duas classificações

O grau de TÖNNIS é o que se usa na cirurgia de preservação. O Campbell (cap. 7, p. 362) lembra que graus menores têm resultados melhores, embora a concordância entre observadores seja variável. A fronteira dos 2 mm separa o grau 2 do 3.

A osteotomia periacetabular só cabe antes da artrose

A osteotomia periacetabular de GANZ (bernense) reorienta um acetábulo raso sobre uma cabeça ainda boa. O Campbell (cap. 7, p. 378) lista a indicação principal: paciente jovem sintomático com displasia esfericamente congruente, LCE menor que 20 graus e mínima ou nenhuma artrose (TÖNNIS 0 ou 1); também os sintomáticos com centro-borda de 20 a 25, adolescentes com congruência razoável e pacientes acima de 40 anos com cabeça esférica e artrose mínima. Quadris com TÖNNIS 2 ou mais não seriam operados pelas indicações atuais, e idade acima de 35 com congruência ruim prediz falha. O CALLAGHAN (cap. 25, p. 383) diz o mesmo pelo lado da cartilagem: com cartilagem preservada, osteotomia; com desgaste substancial, artroplastia.

Trauma: fratura oculta, estresse e luxação

Cobrança confirmada · 1 questão

A radiografia tem sensibilidade perto de 90% para fratura do quadril, mas o idoso é o paciente difícil: o anel de osteófitos simula ou esconde o traço, e a história de queda é vaga (The Adult Hip, cap. 23, p. 349). A primeira imagem do idoso com membro encurtado e rodado para fora continua sendo a radiografia da bacia; se ela é negativa e a suspeita continua alta, a RM sem contraste é o exame mais sensível para a fratura trabecular oculta de cabeça, colo ou região intertrocantérica. Para quem não fica parado, encurta-se o protocolo: coronal T1 + coronal T2 com supressão de gordura ou STIR, em 15 minutos ou menos (p. 350). A TC é a modalidade de escolha no pronto-socorro (p. 346). A cintilografia saiu da rotina: é menos específica e leva 72 horas para mostrar a captação típica da fratura aguda (p. 350); o Campbell (cap. 3, p. 166) diz que ela pode ser falso-negativa nas primeiras 48 horas no idoso.

As fraturas de estresse têm dois mecanismos (The Adult Hip, cap. 23, p. 350). Fadiga é estresse anormal sobre osso normal, e seu local mais comum é o córtex medial do colo basicervical. Insuficiência é estresse normal sobre osso osteoporótico, em locais variados: subcapital, subcondral da cabeça, córtex lateral do acetábulo superior e ramos púbicos. A fratura do bisfosfonato é uma lucência cortical transversa na face lateral da diáfise proximal.

Na luxação, 90% são posteriores, com o quadril fletido (o joelho no painel); a cabeça vai para trás e para cima, e o fêmur fica em adução e rotação interna. A cabeça posterior fica mais perto do detector e parece menor que a do outro lado (p. 351). A anterior ocorre em abdução e rotação externa: na obturatória a coxa fica em flexão e a cabeça sobre o forame; na ilíaca, em extensão e rotação externa, com o trocânter menor de perfil. Numa incidência só as duas se parecem: são necessárias pelo menos duas incidências.

Osteonecrose e osteoporose transitória

Cobrança confirmada · 6 questões

Radiografia: STEINBERG

O CALLAGHAN (cap. 23, p. 357 e 358) usa a classificação de STEINBERG: no estágio 1 a radiografia é normal e só a RM ou a cintilografia são positivas; o estreitamento articular, que indica acometimento do acetábulo, só chega no estágio 5. Por isso o objetivo da radiografia não é achar o estágio inicial: quem acha é a RM, que tem maior sensibilidade e especificidade e deve examinar os dois quadris (doença contralateral assintomática em cerca de 60%). A RM, porém, não prediz o prognóstico nem quando a cabeça vai colapsar.

RM: dupla linha e ângulo necrótico

O Campbell (cap. 3, p. 165 e 166) descreve a imagem clássica: em T1, uma região geográfica de sinal anormal dentro da gordura da cabeça, contornada por uma faixa de baixo sinal; em T2, uma margem brilhante por dentro dessa faixa, o sinal da dupla linha, essencialmente diagnóstico de osteonecrose, que começa na região anterossuperior. O tamanho da lesão prediz o colapso: pelo método de KERBOUL modificado na RM, o ângulo necrótico combinado (coronal mais sagital) menor que 190 graus não colapsou em 5 anos, e maior que 240 colapsou em todas as cabeças (Campbell, cap. 7, p. 384).

Cintilografia: o tempo da fotopenia

O CALLAGHAN (cap. 24, p. 369) descreve a sequência: a área fotopênica surge cerca de 7 a 10 dias após a isquemia e é seguida, semanas a meses depois, pela captação aumentada do reparo. O sinal do donut é fotopenia central com halo de captação aumentada. Falso-negativos: doença bilateral simétrica e a transição infarto-revascularização, falsamente normal em 6% a 10%. A RM tem sensibilidade perto de 100%, a cintilografia de 81% a 90%, mas a especificidade relatada é maior na cintilografia, e o colimador pinhole é mais sensível que o de furos paralelos (p. 370).

Osteoporose transitória

O CALLAGHAN (cap. 24, p. 374 e 375) a descreve em homens de 40 a 60 anos e mulheres no fim da gestação: dor de início rápido, unilateral (comumente à esquerda), osteoporose periarticular, RM com edema medular difuso e pequeno derrame, contralateral em 30%, recuperação espontânea em 2 a 6 meses. A cintilografia mostra captação uniformemente aumentada da cabeça ao colo e à região intertrocantérica. O que diferencia a necrose são o colapso subcondral, a interface subcondral serpiginosa na RM e os pontos frios na cintilografia; a RM é o exame de escolha. O Campbell (cap. 3, p. 166) diverge no detalhe: descreve-a como mais vista em homens de meia-idade, embora descrita primeiro na gestante, com resolução em cerca de 6 meses.

Medicina nuclear: traçadores e infecção da prótese

Fundamento

O MDP-tecnécio-99m adere por quimioadsorção à superfície das trabéculas, sobretudo ao osso novo (The Adult Hip, cap. 24, p. 367); a cintilografia tradicional leva cerca de 4 horas. O fluoreto-18F se incorpora à matriz e converte hidroxiapatita em fluorapatita; como não se liga a proteína, a imagem sai 1 hora após a injeção e o estudo acaba em cerca de 90 minutos (p. 368).

O gálio-67 é lido junto com o MDP: é positivo para infecção quando a distribuição é congruente e o gálio é mais intenso que o MDP, ou quando é incongruente com o gálio excedendo o osso (p. 367 e 368). Os leucócitos com índio-111 localizam infecção relativamente nova: o preparado é sobretudo neutrofílico, enquanto a prótese infectada, subaguda ou crônica, tem infiltrado de monócitos e linfócitos; combinado com medula de enxofre coloidal, é considerado o padrão, mas exige pelo menos 2 dias (p. 371). A FDG-PET não depende da migração celular, sofre menos com antibiótico e tem área sob a curva sumária de 0,96 na metanálise (p. 376). A variação entre estudos vem da falta de critérios uniformes; há captação inespecífica ao redor da cabeça e do colo por meses, e o sítio e o padrão importam mais que a intensidade: a captação na interface osso-prótese da haste é a mais compatível com infecção (p. 372 a 374).

RM e artro-RM do quadril nativo

Cobrança confirmada · 1 questão

Planos e contraste

Cada plano da RM mostra melhor algumas estruturas (The Adult Hip, cap. 25, p. 378). O coronal mostra o lábio superior, a extensão transversal da cartilagem do teto, os abdutores, os rotadores externos curtos, o ligamento iliofemoral e a origem dos isquiotibiais com o ciático. O sagital mostra o lábio anterior e a extensão anteroposterior da cartilagem do teto. O axial reto mostra a cartilagem das paredes anterior e posterior e avalia muito bem os nervos ciático, femoral e obturatório. O axial oblíquo, no plano do colo, substitui o axial no jovem com suspeita de impacto, porque mostra diretamente a junção anterior cabeça-colo e a lesão em came.

A artro-RM é defendida como mais sensível para lesões labrais e condrais; o Campbell (cap. 7, p. 363) a chama de padrão-ouro e diz que ela eleva a sensibilidade para rotura labral de cerca de 60% para mais de 90%. O CALLAGHAN (cap. 25, p. 378) registra que outros autores acharam a técnica sem contraste equivalente ou superior, que a escolha depende do radiologista, e prefere a RM de alta resolução sem contraste, que também mostra a sinóvia.

Lábio e cartilagem

O lábio é fibrocartilagem, pobre em água móvel, por isso escuro; é quase circunferencial, incompleto inferiormente, onde o ligamento transverso cruza a incisura, e normalmente triangular, hipointenso e colado ao rebordo (cap. 25, p. 380). As roturas são mais comuns anteriormente; as posteriores isoladas aparecem na instabilidade posterior.

As técnicas quantitativas avaliam a matriz antes do defeito (p. 379): o T2 mapping reflete colágeno e água livre, com T2 curto na zona profunda radial, a mais ordenada, e prolongamento onde a matriz se desorganiza; o T1 rho detecta interações macromoleculares envolvendo o proteoglicano, e seu prolongamento indica perda dele; o dGEMRIC usa gadolínio de carga negativa, que se distribui na proporção inversa dos glicosaminoglicanos; o sódio dispensa gadolínio, mas exige bobinas especiais e está só na pesquisa.

Impacto, displasia e epifisiólise na RM

No came, a junção proeminente gera cisalhamento condrolabral e delaminação basilar da cartilagem na margem lateral do teto anterossuperior; na pinça, a alavanca da cabeça produz o dano em contragolpe posterior (cap. 25, p. 382). Homens têm mais o came clássico; mulheres, esclerose do colo. Os sinais de impacto nem sempre se correlacionam com dor. O impacto isquiofemoral (trocânter menor contra o ísquio) foi descrito em 1977 após artroplastia; o da espinha ilíaca anteroinferior ocorre após avulsão do reto femoral (p. 383). Na DDQ, a subcobertura leva a hipertrofia compensatória do lábio. Na epifisiólise, o escorregamento é posteromedial e a epífise é fixada sem redução pelo risco de necrose, com a RM acompanhando o desgaste (p. 383 e 384). Após a osteoplastia, um pequeno defeito no ligamento iliofemoral pode ser normal; as complicações são fratura de estresse do colo, instabilidade e deficiência do ligamento iliofemoral (p. 391 e 392).

Doenças sinoviais e artrites na imagem

Fundamento

A sinovite vilonodular pigmentada predomina em mulheres, aparece da segunda década em diante, com pico na quarta; a maioria é no joelho (The Adult Hip, cap. 23, p. 361 e 362). Dá derrame, que pode ser hiperdenso, erosões e cistos, e os negativos pertinentes são a densidade óssea e a cartilagem preservadas até tarde. A RM mostra sinóvia nodular de baixo sinal que floresce no gradiente, pela hemossiderina. A condromatose sinovial tem no quadril a segunda articulação mais acometida, depois do joelho, mais em homens da terceira à quinta década, com corpos radiograficamente visíveis em cerca de 85% (p. 362 e 363). Pela alta pressão intra-articular, as duas podem erodir o colo e predispor a fratura (cap. 25, p. 381). Na artrite séptica a radiografia é normal no início e as erosões são tardias e de mau prognóstico; o diagnóstico vem da artrocentese guiada (cap. 23, p. 360).

A artroplastia na imagem

Possível cobrança

A radiografia é a primeira linha para fratura periprotética, luxação, mau posicionamento, ossificação heterotópica, infecção, soltura e desgaste; o AP pós-operatório deve incluir a ponta da haste (The Adult Hip, cap. 23, p. 352 e 353). Soltura sugere-se por lucência linear maior que 2 mm na interface, que varia ao longo da haste, com esclerose, apoio cortical ou afundamento (p. 354). A blindagem de estresse é a reabsorção progressiva do córtex medial do calcar pela transferência da carga do colo nativo para a haste e o córtex subtrocantérico; pensa-se nela quando há osteopenia onde a carga diminuiu, sem soltura e sem desgaste (p. 355).

Na RM com metal, o artefato é proporcional ao campo: examina-se a 1,5 T, evita-se 3 T, alarga-se a banda do receptor, alinha-se a codificação de frequência com o eixo longo do implante e usa-se inversão-recuperação em vez de supressão espectral de gordura (cap. 25, p. 385). Cerâmica gera o menor artefato e metal-metal o maior (p. 386). A soltura por membrana é fenda fina hiperintensa com margens escleróticas; a osteólise, reabsorção isointensa bem delimitada com margens escleróticas (p. 387). A hipersensibilidade a metal (ALVAL) é mediada por linfócitos T, com expansão sinovial, sinovite mista líquida e sólida, sinóvia espessa e descompressão para partes moles; depósitos de baixo sinal não são necessários. A metalose tem menos inflamação, é dose-dependente e mostra depósitos de baixo sinal (p. 388 e 389). Na infecção, o gadolínio venoso geralmente é desnecessário (p. 389 e 390).

Fechamento

Fundamento

Quase toda questão de imagem do quadril se resolve em três passos: a incidência certa (AP com rotação interna, DUNN, falso perfil, cross-table, inlet e outlet, JUDET), a linha certa (lágrima e ilioisquiática, SHENTON, ilioisquiática como régua da profundidade) e o número certo (centro-borda, TÖNNIS, alfa, KELLGREN-LAWRENCE e TÖNNIS de artrose). Fora da radiografia, a RM sem contraste resolve a fratura oculta e separa necrose de osteoporose transitória, e a cintilografia tem seu tempo próprio.