Artroplastia total do quadril: biomecânica, componentes e fixação

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 3 (Artroplastia do quadril) do Campbell's Operative Orthopaedics, 14ª edição (2021). As páginas citadas são as impressas no livro.

As questões de artroplastia do quadril parecem muitas e variadas, mas quase todas saem de quatro ideias: a gangorra dos abdutores com o peso do corpo, a transferência de carga da prótese para o osso, a estabilidade da articulação (cabeça, colo, offset, versão e coluna) e o desgaste do polietileno. Quem entende as quatro resolve por raciocínio.

As alavancas e o conceito de CHARNLEY

Cobrança confirmada · 4 questões

• O braço do peso corporal vai do centro de gravidade ao centro da cabeça; o dos abdutores, da face lateral do trocânter maior ao centro da cabeça. A razão é de cerca de 2,5 para 1, e os abdutores precisam fazer cerca de 2,5 vezes o peso no apoio monopodal (p. 179 e 180).
• A carga na cabeça femoral é a soma das duas: cerca de 3 vezes o peso no apoio da marcha; até 10 vezes ao correr, saltar ou levantar peso.
• Na artrose (cabeça perdida, colo curto, trocânter posterior, displasia), a razão chega a 4 para 1. Aproximar de 1 para 1 reduz teoricamente a carga em 30%.
• CHARNLEY: encurtar o braço do peso aprofundando (medializando) o acetábulo e alongar o dos abdutores reinserindo o trocânter osteotomizado mais lateral.
• Hoje nenhuma das duas é enfatizada: a medialização deu lugar à preservação do osso subcondral, e o braço abdutor é ajustado pelo offset da haste.
• O centro de rotação anatômico dá a menor força de reação; superior e lateral ou posterior aumentam as forças. O deslocamento só superior, sem lateralização, aumenta pouco o estresse periacetabular.
• As forças fora do plano (com o quadril fletido, ao levantar da cadeira ou subir escada) empurram a haste para trás e geram torção; por isso a haste precisa de estabilidade rotacional imediata.

O fêmur e a transferência de carga

Cobrança confirmada · 5 questões

• Módulo de elasticidade: diminuí-lo diminui o estresse na haste e aumenta o estresse no osso (titânio, sobretudo com diâmetro pequeno).
• Rigidez à flexão ∝ quarta potência do diâmetro. Hastes de 13,5 mm ou mais e press-fit no istmo com crescimento ósseo concentram o stress shielding.
• A maior perda de densidade mineral é na cortical proximal medial; progride por pelo menos 5 anos; não ocorre no recapeamento.
• Na metanálise citada: mais perda proximal nas não cimentadas que nas cimentadas, e quase o dobro com cromo-cobalto que com titânio.
• Na haste cimentada, a maioria prefere o cromo-cobalto, cujo módulo maior pode reduzir o estresse no manto proximal; acima dos 75 anos, os registros favorecem a fixação cimentada (menos fratura periprotética).

O acetábulo cimentado

Cobrança confirmada · 2 questões

• Com taça cimentada de polietileno, os picos de estresse ficam no osso pélvico; aumentam quando o subcondral é removido (p. 182 e 183).
• Os maiores estresses no cimento e no osso trabecular: polietileno fino + subcondral removido.
• Polietileno de 5 mm ou mais reduz o estresse no trabecular, como o dorso metálico.
• O dorso metálico cimentado não mostrou benefício sustentado e, em algumas séries, teve sobrevida pior.
• Compromisso recomendado: todo de polietileno, espesso, com subcondral preservado. No não cimentado, o dorso metálico é obrigatório e deve tocar o subcondral numa área ampla.

Offset, cabeça e colo

Cobrança confirmada · 3 questões

• Offset: do centro da cabeça a uma linha pelo eixo da parte distal da haste (p. 184). Insuficiente: braço abdutor curto, mais força de reação, claudicação, impacto ósseo e luxação.
• Aumentar o offset: colo modular mais longo (também alonga o membro); ângulo colo-haste menor (cerca de 127 graus; reduz levemente a altura); colo medializado (não muda a altura).
• Versão: o fêmur normal tem 10 a 15 graus de anteversão; a haste deve se aproximar disso.
• Cabeça maior: mais relação cabeça-colo, mais arco antes do impacto (de 28 para 32 mm, 8 graus a mais de flexão) e mais jump distance, a distância para escapar da borda da taça, cerca da metade do diâmetro (p. 185). Com 36 mm ou mais, luxação de 0,05% numa grande série.
• Colo circular com cabeça de saia reduz muito o arco; o ideal é colo trapezoidal com cabeça grande sem saia.
• O preço da cabeça grande: desgaste volumétrico maior com 36 a 40 mm no polietileno (p. 198) e mais estresse na interface cimento-osso no acetábulo cimentado.

O polietileno reticulado

Cobrança confirmada · 1 questão

O polietileno reticulado, com cabeça de cromo-cobalto ou de cerâmica, é hoje o par dominante. O metal-metal de cabeça grande foi praticamente abandonado pelas reações locais aos íons metálicos.

Indicações, contraindicações e complicações

Cobrança confirmada · 4 questões

• Contraindicações absolutas: infecção ativa do quadril ou de qualquer outra região e doença clínica instável (p. 200).
• Bacteriúria assintomática não é contraindicação: não se associou a infecção do sítio cirúrgico.
• Fatores a otimizar: obesidade (estratificação com IMC 40), diabetes (HbA1c entre 7,5 e 8%), tabagismo (parar 6 semanas antes), colonização nasal por estafilococo, anemia.
• Hematoma: o fator cirúrgico mais importante é a hemostasia cuidadosa (p. 253). Fontes: ramos obturatórios perto do ligamento redondo e do ligamento transverso, primeira perfurante da femoral profunda sob a inserção do glúteo máximo, ramos femorais perto da cápsula anterior, ramos glúteos.
• Ossificação heterotópica: classificação de BROOKER (I ilhas; II e III espículas com mais ou menos de 1 cm entre si; IV anquilose). Fatores: ossificação prévia, artrose hipertrófica, espondilite anquilosante, DISH, PAGET, sexo masculino. As vias anterior e anterolateral têm mais risco que a transtrocantérica e a posterior. Profilaxia nos de alto risco: radioterapia (até 500 cGy, até 8 horas antes ou 72 horas depois) ou AINE (p. 254).
• Lesão nervosa: 0,5% na artrose primária, 2,3% na displasia e 3,5% nas revisões; o ciático é o mais vulnerável. Lesão do ramo fibular com alongamentos de 1,9 a 3,7 cm e do ciático completo com 4 a 5,1 cm, numa série; outros autores atribuem a lesão mais ao trauma mecânico que ao alongamento (p. 254 e 255).

Posição do acetábulo, coluna e parafusos

Cobrança confirmada · 5 questões

• Fêmur muito antevertido ou haste anatômica com anteversão embutida: pôr a taça com menos anteversão; a anteversão excessiva da taça pode causar luxação anterior. Mirar anteversão combinada de 25 a 40 graus (p. 211).
• Quadril e coluna (p. 203 e 204): ao sentar, a pelve inclina para posterior e a anteversão do acetábulo aumenta. A rigidez ou artrodese lombar impede essa acomodação; a fusão dobra o risco de luxação precoce e mais que triplica o de revisão. Na coluna rígida, pode ser preciso mais anteversão; quem tem inclinação posterior excessiva em pé ganha anteversão funcional e risco de instabilidade anterior. Pedir perfil em pé e sentado.
• WASIELEWSKI (p. 210): linha da espinha ilíaca anterossuperior pelo centro do acetábulo e uma perpendicular. Anterossuperior: ilíacos externos. Anteroinferior: nervo e vasos obturatórios. Posteriores: não emergem na pelve, mas podem chegar à incisura isquiática (ciático, vasos glúteos superiores), onde a broca é palpável. Com centro alto, só as metades periféricas dos posteriores são seguras.

A soltura da haste cimentada

Cobrança confirmada · 1 questão

A falha da haste cimentada começa na interface prótese-cimento, com descolamento e depois fratura do cimento. Os sinais (p. 278):

1. Lucência entre o terço superolateral da haste (zona 1 de GRUEN) e o cimento. 2. Lucência entre o cimento e o osso. 3. Afundamento da haste. 4. Haste mais em varo. 5. Cimento fragmentado entre a face superomedial da haste e o colo (zona 7). 6. Fratura do manto, mais perto da ponta (zona 4).

No acetábulo cimentado, lucência de 2 mm ou mais nas três zonas indica soltura.