Anatomia cirúrgica do quadril e acessos da artroplastia total

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado em cinco capítulos do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery, editado por John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg e Harry E. Rubash: o 2 (anatomia cirúrgica, de Ray C. Wasielewski e colaboradores), o 3 (via posterior), o 6 (osteotomia trocantérica), o 7 (via anterior em mesa de fratura) e o 8 (via anterior direta em mesa comum).

São capítulos de técnica, e a prova os cobra de dois jeitos. O primeiro é a anatomia de risco: onde estão os vasos e nervos em relação ao acetábulo, qual quadrante aceita parafuso, quanto se pode fresar, qual nervo sofre com o alongamento. O segundo são os detalhes da técnica e os números das séries de cada autor: o alvo da cúpula, como se mede o comprimento, quando se libera a tração, qual foi a complicação mais comum, quantos casos dura a curva de aprendizado.

O fio condutor é a segurança: cada via tem os seus riscos próprios (a posterior, a luxação e o ciático; a transtrocantérica, a pseudartrose do trocânter; a anterior, a ferida, a fratura do fêmur e do tornozelo e a cúpula antevertida demais), e cada detalhe técnico do livro existe para evitar um deles.

O roteiro:

1. O acetábulo: colunas, fresagem e marcos. 2. O fêmur proximal: offset e índice de DORR. 3. Os quadrantes acetabulares e os parafusos. 4. Os vasos em risco. 5. Os nervos em risco. 6. A via posterior. 7. A osteotomia trocantérica. 8. A via anterior em mesa de fratura. 9. A via anterior direta em mesa comum. 10. Revisão rápida.

O acetábulo: colunas, fresagem e marcos

Fundamento

As colunas. O acetábulo cobre cerca de 170 graus da cabeça, ampliado pelo labrum, que se espessa embaixo, na base da fóvea, como ligamento transverso. Duas colunas ósseas fortes, anterior e posterior, transmitem a carga entre o tronco e o membro, com espessura variável à frente e atrás do acetábulo (cap. 2 do Callaghan).

Quanto fresar (cap. 2, p. 37 e 38). A regra é numérica:

Fresar demais também atrapalha o press-fit: a cúpula não consegue gerar o "hoop stress" (a tensão circunferencial do encaixe sob pressão) num acetábulo alargado demais, e sobra menos osso para os parafusos periféricos e transacetabulares.

Os marcos.

• As bordas anterior e posterior ajudam a conferir a anteversão e a flexão da cúpula.
• A base da fóvea guia até onde medializar. Um grande osteófito medial pode escondê-la; se não for removido com fresagem medial suficiente, a cúpula fica lateralizada.
• Na artropatia inflamatória com protrusão, a fóvea muitas vezes está obliterada, e a medialização é contraindicada: o acetábulo já está medial demais. Nesse caso, só se expande o acetábulo e se enxerta o defeito medial com osso morselizado.
• O ligamento transverso marca o ponto mais inferior do acetábulo, útil na displasia e mesmo no quadril com luxação congênita em que a cabeça nunca esteve no acetábulo. Ele também é uma barreira física que impede a fresa de derivar para baixo quando o osso superior é esclerótico (a fresa tende a escapar do osso duro para o mole). O ligamento segura a fresa; não a força para baixo.

O fêmur proximal: offset e índice de DORR

Fundamento

O offset e o ângulo cervicodiafisário (cap. 2). A distância entre o centro da cabeça e a face lateral do trocânter varia independentemente do ângulo colo e diáfise, mas há uma tendência: quadris com mais valgo tendem a ter menos offset, e os com mais varo, mais offset. Se a variação é anatômica, deve ser reproduzida com componentes de offset e ângulo semelhantes; se é patológica, é preciso restaurar a cinemática e o comprimento normais. A metáfise varia muito, e só a TC antes da cirurgia, ou o corte do colo durante ela, mostra a geometria real; isso complica as hastes não cimentadas de geometria proximal fixa.

Taça de champanhe e cano de chaminé. O fêmur proximal do jovem tende à forma de trombeta ou taça de champanhe. Com a idade, a expansão endosteal do istmo produz o cano de chaminé (stovepipe), um canal largo e reto. Essas formas mudam a capacidade de o revestimento poroso de uma haste encostar no osso.

O índice de DORR. É a razão entre o diâmetro do canal no nível do trocânter menor e o diâmetro do canal 10 cm abaixo (não 5 cm). Quando ele se aproxima de 1, o canal é quase cilíndrico (chaminé), e o preenchimento proximal e distal fica comprometido. Nesses fêmures, pode ser preciso mais superfície porosa para a haste encostar no endósteo, ou então cimentar. SPOTORNO tem um índice parecido, e SINGH classificou a perda trabecular da osteopenia (menos importante na artroplastia, porque o corte do colo remove essas trabéculas).

Os quadrantes acetabulares e os parafusos

Fundamento

O sistema de WASIELEWSKI (cap. 2, figura 2.3). Traça-se uma linha da espinha ilíaca anterossuperior pelo centro do acetábulo; ela separa as metades anterior e posterior. Uma perpendicular no ponto médio dessa linha cria quatro quadrantes. O sistema localiza as estruturas intrapélvicas a partir de pontos fixos do acetábulo e serve para parafusos transacetabulares, afastadores, furos de ancoragem e para estimar a profundidade do osso.

Nos quadrantes anteriores, as estruturas ficam coladas ao osso, com pouca proteção de músculo, e o osso é fino: parafusos, cimento e afastadores ali são perigosos. A zona polar (o fundo do acetábulo), frequentemente violada pela fresagem excessiva, pelos furos de ancoragem ou por parafusos, fica oposta à veia ilíaca externa e aos vasos obturatórios. Nos posteriores, a palpação da incisura isquiática durante a perfuração é prudente; os parafusos não devem sair mais de 5 mm pela coluna posterior, onde passam os vasos glúteos.

O centro alto (HHC). Quando a cúpula é posta acima do centro anatômico, o sistema de quadrantes é transposto meio diâmetro acetabular para cima. Os quadrantes anteriores do centro alto passam a ocupar regiões que antes eram os quadrantes posteriores (seguros) do sistema anatômico: essas regiões deixam de ser seguras. A zona relativamente segura no centro alto é a metade periférica dos quadrantes posteriores do centro alto, onde parafusos de 25 a mais de 35 mm entram no ilíaco (figura 2.4B).

Os vasos em risco

Fundamento

Fora da pelve: os femorais (cap. 2, figura 2.8). A artéria femoral comum continua a ilíaca externa sob o ligamento inguinal e passa logo à frente e medial à cápsula, separada dela só pelo tendão do iliopsoas. O trígono femoral é limitado pelo ligamento inguinal, pelo adutor longo e pelo sartório, com assoalho de ilíaco, psoas, pectíneo e adutor curto, e contém o nervo, a artéria e a veia femorais. No nível da cápsula inferomedial, a artéria fica lateral à veia e é mais suscetível.

• Os vasos femorais comuns são as estruturas vasculares extrapélvicas mais lesadas na artroplastia.
• O mecanismo mais citado é o afastador colocado medial demais sobre a borda anteroinferior do acetábulo, sobretudo na via anterolateral; também enxertos estruturais, ressecção de osteófitos e de cicatriz e cimento extravasado (pseudoaneurisma, trombose, embolia).
• Paciente aterosclerótico: o posicionamento pode causar trombose ou embolia de placa; deve-se pedir avaliação vascular antes da artroplastia se a pressão no tornozelo ao Doppler for menor que 50 mmHg ou se houver isquemia clínica, e considerar monitorização pletismográfica nos de alto risco.
• A circunflexa medial pode sofrer falso aneurisma com afastador medial demais no quadrante anteroinferior; o afastador de Hohmann sobre a cápsula anterior já lacerou a femoral profunda e a circunflexa lateral.

Dentro da pelve: os ilíacos externos. A artéria ilíaca externa corre na borda medial do psoas, anterior e lateral à veia; o músculo interposto diminui de cima para baixo e vira tendão diante do quadrante ântero-superior. A veia, mais distal, corre medial e inferior à artéria, colada ao rebordo pélvico, relativamente imóvel.

• A lesão da veia é menos comum que a da artéria.
• O risco vem do afastador medial demais sobre a coluna anterior; ele diminui com o afastador colocado mais proximalmente ao longo da coluna anterior, onde o psoas interposto protege os vasos.
• O cimento (excesso, extrusão por um furo de ancoragem, calor da polimerização) e a fresagem medial excessiva também lesam; recomenda-se um restritor ou enxerto no fundo. Parafusos transacetabulares já laceraram a veia ilíaca externa.

Os nervos em risco

Fundamento

O ciático e o fibular (cap. 2). As paralisias do ciático e do fibular são as lesões nervosas periféricas mais comuns depois da artroplastia, com incidência de 0,5% a 2,0%. O nervo corre atrás do acetábulo, vulnerável aos afastadores posteriores e às fresas, ainda mais com incisões pequenas.

• Fatores associados: revisão, tempo cirúrgico e sangramento maiores, luxação congênita, e alongamento ou lateralização do membro. Obesidade, idade, via de acesso e arco pré-operatório não foram estabelecidos como fatores.
• EDWARDS: as paralisias do fibular se associaram a um alongamento médio de 2,7 cm (1,9 a 3,7), e as do ciático, a 4,4 cm (4,0 a 5,1). O fibular, mais tenso e mais preso, sofre com menos alongamento.
• Há relatos de compressão por fio trocantérico, por esporão de cimento e por fios quebrados que migraram.

Ciático ou só o fibular? A divisão fibular do ciático pode ser lesada isoladamente. A eletromiografia diferencia: fibrilação na cabeça curta do bíceps femoral (inervada por dois ramos do fibular comum) com gastrocnêmio normal indica que a lesão está na divisão fibular. Se o gastrocnêmio (tibial) também estiver alterado, a lesão é do tronco ciático.

O prognóstico. A lesão do fibular evolui muito melhor que a do ciático. As lesões por estiramento evoluem pior que as lesões diretas (afastador, cautério, sutura, fratura intraoperatória do fêmur). O prognóstico também depende da extensão do dano: quem mantém ou recupera alguma função motora ainda no hospital tende a ir bem.

O femoral. A paralisia do femoral é menos estudada; SIMMONS relatou 2,3% em 440 artroplastias. O mecanismo mais comum é o afastador; também cimento, alongamento, hematoma e pseudoaneurisma. Uma leve flexão do quadril no pós-operatório pode proteger. O prognóstico é parecido com o do ciático e do fibular; na hemorragia progressiva no trígono femoral, a descompressão pode ser indicada.

A via posterior

Fundamento

A história e as indicações (cap. 3, de MEFTAH, A. S. RANAWAT e C. S. RANAWAT, p. 51 a 55). A via posterior é a mais usada no quadril. LANGENBECK a descreveu em 1874, para feridas de guerra e infecções; KOCHER a estendeu para baixo em 1907; GIBSON, em 1950, acrescentou a liberação dos glúteos médio e mínimo; a versão mais usada hoje é a de AUSTIN MOORE, da espinha ilíaca posterossuperior à borda posterior do trocânter e 10 a 13 cm ao longo do fêmur, extensível a todo o fêmur. A modificação de IYER, com osteotomia parcial do trocânter, expõe melhor o acetábulo, mas traz pseudartrose e claudicação abdutora. A via serve à primária, à revisão, à hemiartroplastia e a procedimentos não protéticos (drenagem, corpos livres, redução de luxação posterior), e não tem contraindicações.

As complicações próprias. A luxação sempre foi a preocupação: até 4% sem reparo da cápsula posterior e 1% a 2% com reparo; com reparo adequado da cápsula e dos rotadores curtos, cai para cerca de 1% (WEEDEN, 945 primárias: 0,85% em 6,4 anos). O risco é maior nas primeiras 6 semanas, enquanto o reparo cicatriza, o que a ressonância mostra pela cicatriz nos tendões. A paralisia do ciático vai de 0,09% a 3,7%; num estudo com ressonância, os autores mostraram que ela é uma compressão do nervo entre a tuberosidade isquiática e a inserção femoral do glúteo máximo durante o preparo do fêmur, e por isso liberam parcialmente o tendão do glúteo máximo.

O posicionamento. Decúbito lateral, pelve neutra presa por dois apoios (púbis e sacro), trocânter maior alinhado com o ombro, anestesia regional hipotensiva para reduzir o sangramento, e os marcos ósseos desenhados na pele (espinhas ilíacas, ponto mais alto da crista, ponta, meio e borda posterior do trocânter).

O comprimento do membro (cap. 3, p. 57 e 58, figura 3.6). Reproduzir o comprimento e o offset é parte da técnica. Antes de luxar o quadril, coloca-se um pino de Steinmann vertical às 5 horas no sulco cotiloide e faz-se uma marca no trocânter maior. Depois, com a mesa e o fêmur na posição neutra, o pino é recolocado durante as provas e a distância à marca é comparada. O quadril é luxado por flexão, adução e rotação interna; o centro da cabeça é marcado com uma cúpula de prova do mesmo diâmetro, e medem-se as distâncias do centro da cabeça ao ponto mais alto do trocânter menor (comprimento) e ao trocânter maior (offset). O colo é cortado conforme o planejamento, deixando alguns milímetros a mais.

Os detalhes técnicos. Incisão de 15 a 20 cm; liberação parcial da inserção do glúteo máximo para evitar a paralisia do ciático (atenção à primeira perfurante da femoral profunda); os rotadores curtos e a cápsula posterior saem como uma única bainha e são reparados à fossa trocantérica por dois furos, com fio inabsorvível.

A reabilitação (p. 59).

• Fisioterapia no dia da cirurgia, com carga conforme tolerada (não depois de 6 semanas).
• Precauções contra luxação: evitar flexão além de 90 graus e adução além do neutro, com almofada de abdução e assento elevado.
• O teste de rotação interna avalia a cicatrização dos rotadores e da cápsula: com o paciente deitado, 15 graus ou menos de rotação interna a 90 graus de flexão, às 6 semanas. Com o teste positivo, o paciente volta a todas as atividades diárias.
• Depois da recuperação completa: caminhada, bicicleta, boliche, natação, golfe, tênis e esqui. Corrida, jogging e saltos devem ser evitados.

A osteotomia trocantérica

Fundamento

Por que e quando (cap. 6, p. 75 e 76). CHARNLEY, que aprendeu a técnica com HARRY PLATT, dizia que, se o trocânter consolidasse em três semanas sem restringir a reabilitação, poucos deixariam de usar o acesso transtrocantérico, tão amplo e bonito. Hoje a indicação primária é a artroplastia de revisão, em que as vias comuns não expõem bem o acetábulo e o fêmur (e a exposição ruim arrisca o ciático, a fratura do fêmur, a avulsão dos abdutores e a perfuração femoral distal). Ela também ajuda em primárias difíceis: protrusão, displasia, artrodese prévia, consolidação viciosa.

A complicação mais comum é a pseudartrose (ou consolidação viciosa) do trocânter, duas a três vezes mais frequente nas mãos sem experiência.

As contraindicações.

• Estoque ósseo e leito trocantérico insuficientes para reaproximar o fragmento.
• Radioterapia prévia no local, ou alto risco de ossificação heterotópica que vá exigir radioterapia: contraindicação relativa (não absoluta).
• Hastes não cimentadas de grande preenchimento metafisário, que deixam só uma casca fina de osso trocantérico depois da raspagem: podem ser contraindicadas (não são indicação clássica).

As técnicas de osteotomia (cap. 6, p. 76 a 87).

• A clássica de CHARNLEY: um corte plano atravessando o trocânter, que era rebatido para cima e depois lateralizado e fixado distal ao leito original. Permitia uma prótese de colo curto, que diminuía a alavanca do colo e transmitia a carga à diáfise, e ajustava a tensão dos abdutores, o que poderia reduzir a luxação. O corte plano, porém, era instável.
• A chevron (biplanar, "diedro autoestável"): usada desde 1954 por DEBEYRE e DULIVEUX e popularizada pelos suíços. O corte é planejado 4 a 5 cm abaixo da ponta do trocânter, com dois ramos iguais a cerca de 30 graus do plano parassagital, convexos para fora, feito com serra, osteótomo ou com uma serra de Gigli sobre um pino de Steinmann de 4 mm; o resultado parece o telhado de um chalé suíço e encaixa sozinho. Uma série teve pseudartrose de 11% na osteotomia convencional contra 1,5% na biplanar; BERRY e MÜLLER tiveram 98% e 97% de consolidação em primárias e revisões com um único fio; WROBLEWSKI, 98%. O texto diz que o efeito autoestável do diedro é a chave da boa fixação, e que ele se perde na revisão com leito ruim, quando é preciso fixação adicional.
• A osteotomia deslizante (trochanteric slide): descrita por ENGLISH em 1975, a partir da ideia de McFARLAND e OSBORNE (1954) de manter em continuidade os tendões do glúteo médio e do vasto lateral. O fragmento sai com o glúteo médio em cima e o vasto lateral embaixo, numa bainha musculotendínea que transforma a tração sobre o fragmento em compressão, prevenindo a migração e favorecendo a consolidação. A variante de GANZ preserva a inserção do glúteo médio, recupera a abdução mais depressa e protege o nervo glúteo superior.
• A osteotomia trocantérica estendida (ETO): CAMERON, em 1991, estendeu a osteotomia para baixo para retirar uma haste que tinha afundado; PAPROSKY descreveu a técnica atual, em que um segmento de comprimento variável da diáfise anterolateral sai junto com o trocânter, o glúteo médio e o vasto lateral, como uma janela articulada numa dobradiça de músculo e periósteo. Dá exposição ampla para retirar hastes bem fixas e cimento distal, corrige deformidades (como o fêmur remodelado em varo), consolida de modo previsível e permite tensionar os abdutores. Pode ser feita antes de luxar (quadril rígido, ossificação heterotópica, haste afundada), depois de luxar (haste bem fixa) ou depois de retirar a haste; as hastes cônicas longas e modulares (estilo WAGNER) são usadas depois dela.

Fios ou cabos (p. 92 a 95).

• Depois das primeiras 6 semanas, os fios e os dispositivos têm papel menor na consolidação: num estudo, metade dos fios quebrou cedo, e os autores concluíram que a fixação pesa pouco depois desse período. A biologia do leito decide mais que a força do implante.
• O cabo multifilamentar é muito mais forte em bancada, mas nenhum estudo prospectivo randomizado mostrou o fio inferior.
• Numa revisão de 6.460 artroplastias com cerclagem (1986 a 2003), não houve diferença estatística nas falhas entre cabos (3,57%) e fios (5,12%), nem na função e na dor; e os fios custaram US$ 29,79, contra US$ 275,40 dos cabos: argumento econômico a favor dos fios.
• JOHNSON e KELLEY: consolidação de 75% com fio e 79% com cabo; quebra de 43% dos fios e 12% dos cabos; mas detritos migraram para a incisura acetabular em 8% com fios e 16% com cabos, com mais soltura acetabular pelos detritos de cabo. SILVERTON viu cabos desfiados em 88% das pseudartroses.
• O cabo pode agir como uma serra de Gigli e causar lise do trocânter menor (figura 6.26), e as pontas desfiadas soltam partículas de cobalto e cromo na articulação, com desgaste de terceiro corpo.
• Implantes mais fortes não garantem mais consolidação.

A perda óssea trocantérica. Com perda do trocânter ou avulsão dos abdutores, a estabilidade fica comprometida, e pode ser preciso um componente constrito. Tentar reinserir um fragmento pequeno ou restos de abdutores no leito é fútil; tenta-se encurtar o fêmur, rodar o glúteo médio anterior, elevar os abdutores do ilíaco ou suturá-los à fáscia. Na elevação subperiosteal do ilíaco, cuidado com o nervo glúteo superior, que fica a menos de 5 cm acima da ponta do trocânter maior. Imobiliza-se por 6 a 8 semanas ou até 3 meses.

A via anterior em mesa de fratura

Fundamento

Por que a via anterior em mesa (cap. 7, p. 97). A via usa o intervalo de HUETER, conhecido como intervalo de SMITH-PETERSEN, entre o tensor da fáscia lata e o sartório, sem cortar músculo. O autor sênior a adotou em 1996 para reduzir a luxação sem comprometer os abdutores: na época, quem usava a via posterior evitava a transglútea de HARDINGE pelo risco de claudicação, e quem usava a de HARDINGE evitava a posterior pelo risco de luxação. A via anterior prometia as vantagens das duas sem as desvantagens. As primeiras cirurgias foram difíceis e longas, mas a recuperação mais rápida, com menos dor, levou-o a persistir, e a técnica foi sendo modificada (instrumentos, mesa, fluoroscopia). As vantagens que o capítulo lista no fim: posição precisa da cúpula com reprodução do comprimento, preservação dos rotadores externos, menos dor e menos luxação, com a ressalva de uma curva de aprendizado íngreme.

O posicionamento e o corte do colo (cap. 7, p. 97 a 103). Paciente em decúbito dorsal na mesa ortopédica, poste perineal, pés em botas, membros com cerca de 15 graus de rotação interna e 5 a 10 graus de flexão. O colo é cortado com a serra dirigida posteromedialmente, para não lesar o trocânter maior; o autor prefere cortar mais longo e aplainar depois.

A pelve nivelada na fluoroscopia (figura 7.16). Antes de pôr a cúpula, a imagem deve mostrar a pelve nivelada:

1. o cóccix apontando para a sínfise púbica; 2. os forames obturatórios iguais em forma e altura; 3. a linha ilioisquiática cruzando a lágrima no mesmo ponto dos dois lados.

A mesa é inclinada até os marcos coincidirem, e o arco em C é rodado até a linha transversa ficar horizontal; depois, centra-se sobre o acetábulo para evitar a paralaxe.

O alvo da cúpula. O autor sênior prefere 40 a 45 graus de inclinação e 20 a 25 graus de anteversão. Os iniciantes tendem a pôr inclinação e anteversão demais: o cabo do impactor costuma ficar mais paralelo ao chão e ao eixo do paciente do que se imagina. No jovem com mais lordose, um pouco menos de anteversão, porque com a idade a pelve flexiona e aumenta a anteversão efetiva.

O preparo femoral (p. 104 a 108).

• Gancho sob o fêmur, pé rodado externamente a 120 graus, e toda a tração, grossa e fina, liberada antes de estender e aduzir o membro, para evitar tração forte inadvertida.
• Preservar o obturador externo, que mais resiste à luxação; não liberar o iliopsoas.
• A raspa começa paralela à cortical posterior e é empurrada para o chão, para não perfurar a cortical lateral.
• A raspa não deve ser rodada na introdução nem na retirada, para preservar um manto de osso esponjoso firme.
• O calcar deve ficar visível quando a raspa se aproxima do tamanho planejado, para evitar fratura.

O offset global e o femoral. O offset global vai do eixo do canal femoral à lágrima; o femoral, do centro da cabeça ao eixo do canal. Se a cúpula foi medializada (fresando o osso artrósico), o offset global do lado operado parece menor; o livro diz que é mais importante reproduzir o offset femoral do que o global. O comprimento também deve ser igualado (perna curta: cabeça ou raspa maior; longa: impactar mais a raspa).

A reabilitação. Carga conforme tolerada e fisioterapia no dia zero; sem precauções contra luxação; evitar atividade excessiva nas duas primeiras semanas.

A série de mais de 3.000 casos (p. 108 e 109). Em mais de 3.000 artroplastias primárias consecutivas do autor sênior: 4 luxações (0,13%), 2 infecções profundas (0,06%), 1 neuropraxia femoral, 2 paralisias parciais do ciático, 7 fraturas do trocânter maior (0,23%, a mais frequente) e 3 fraturas de tornozelo (0,1%). A maioria das complicações ocorreu nos primeiros 500 casos (1996 a 2004). KEGGI, com 1.000 casos sem mesa nem fluoroscopia, teve 2,5% de luxação. RESTREPO, num estudo prospectivo de um cirurgião, viu função melhor com a via anterior que com a lateral direta até 1 ano.

A via anterior direta em mesa comum

Fundamento

A história e o intervalo (cap. 8). A via é atribuída a CARL HUETER, cirurgião alemão, e o intervalo é o de SMITH-PETERSEN.

Os erros mais comuns (cap. 8, p. 122 a 125).

• No acetábulo, o erro mais comum é antevertir e abduzir demais as fresas e a cúpula, com risco de instabilidade anterior; também se pode alavancar a fresa contra o fêmur e fresar excentricamente a parede anterior. Fresas e impactores com offset ajudam a manter a posição anatômica (45 graus de abdução e 15 de anteversão).
• No fêmur, quando é difícil elevá-lo, o erro comum é pôr a haste em varo e subdimensionada, com risco de falta de crescimento ósseo. A primeira raspa entra invariavelmente em varo; as seguintes devem ser feitas em posição anatômica, lateralizando a prova o máximo possível.
• A haste mais adequada é a de só raspar, em cunha cônica, com ombro lateral reduzido, e não a de fresar e raspar com ombro proeminente.
• Nos fêmures DORR C, forçar uma haste cônica em cunha arrisca fratura periprotética ou falha de integração (falta osso esponjoso); cimentar é uma opção razoável, fácil por essa via.
• Para elevar o fêmur, MATSUURA mostrou, em cadáver e na clínica, que a liberação da cápsula superior foi a mais efetiva; outras liberações costumam ser desnecessárias.

A lesão muscular. MENEGHINI, em cadáveres, viu que a via posterior lesava o glúteo máximo e os rotadores curtos, e a anterior, o reto femoral e o tensor da fáscia lata; o glúteo mínimo sofreu mais na posterior (18%) que na anterior (8%). Em cerca de metade das vias anteriores, parte dos rotadores curtos foi liberada.

A curva de aprendizado (p. 129 e 130).

• Os investigadores do ATHAC, com 1.152 pacientes, viram que cirurgiões com menos de 100 casos tiveram cerca do dobro de complicações (20,2% contra 9,8%).
• BEREND, com mesa comum e fluoroscopia, estimou a curva em cerca de 40 casos e 6 meses, com o tempo caindo de 99 para 69 minutos.
• Recomenda-se não adotar tudo ao mesmo tempo: usar primeiro os instrumentos com offset na via habitual, e só depois trocar a via, porque o tato desses instrumentos é diferente.

As complicações próprias (p. 130 e 131).

• Fraturas de tornozelo com a mesa de tração, durante o preparo femoral, pela torção excessiva (MATTA 3, SIGUIER 1); o gancho já causou fraturas do fêmur proximal e do trocânter.
• Ferida: a pele anterior é mais frágil, há menos subcutâneo, não há fáscia profunda espessa para fechar, e o pannus do obeso pode comprometer a pele. Na série de JEWETT e COLLIS (800 pacientes), a ferida foi a complicação mais frequente (4,6%), com 13 reoperações e nenhuma infecção profunda.
• Nervo cutâneo femoral lateral: 0,5% (BEREND) a 0,12% (JEWETT e COLLIS), provavelmente subestimado.
• Luxação de cerca de 1% nas grandes séries.

Os desfechos (p. 131 a 133). A maioria dos estudos são séries de cirurgiões inovadores, com limitações. Há um único ensaio randomizado: RESTREPO, com 100 pacientes, via anterior direta contra lateral direta; a via anterior teve melhor SF-36 e WOMAC de 6 semanas a 1 ano, mas aos 2 anos os resultados foram iguais. SUGANO, contra a mini-posterior, viu recuperação mais rápida (andar 20 m sozinho em 11 contra 18 dias), mas sem diferença nos escores da JOA e de Oxford aos 6 meses e 2 anos. ALECCI viu menos dor e menos náusea.

Os músculos, os nervos menores e o que cada via ameaça

Fundamento

Os abdutores (cap. 2). O glúteo médio nasce numa área extensa da asa do ilíaco e se insere no trocânter maior; a origem larga e a tensão transmitida pela fáscia lata e pelo trato iliotibial maximizam a abdução. Ele tem partes anterior, média e posterior, que trabalham em tempos diferentes: todas abduzem, mas as fibras anteriores também fletem e rodam medialmente, e as posteriores estendem e rodam lateralmente. Pela inserção anterior no trocânter, o glúteo médio é também um rotador interno, e reconstruções que aumentam a sua tensão podem rodar o membro internamente. As fibras oblíquas ajudam a distingui-lo do glúteo máximo e do mínimo nas dissecções difíceis. As fibras anteriores do médio e do mínimo e o tensor da fáscia lata são os principais rotadores internos.

O nervo e os vasos glúteos superiores. A artéria glútea superior, o maior ramo da ilíaca interna, sai pela incisura isquiática maior acima do piriforme; o ramo profundo corre sob o glúteo médio, ao longo da borda do mínimo, e se anastomosa na espinha ilíaca anterossuperior com a circunflexa lateral e a circunflexa ilíaca profunda. Pequenos ramos entre o glúteo máximo e o médio sangram na dissecção entre eles. O nervo glúteo superior acompanha os vasos e corre a menos de 5 cm acima da ponta do trocânter maior (cap. 6): é ele que limita a extensão proximal da divisão do glúteo médio nas vias laterais e que corre risco ao elevar os abdutores do ilíaco. A incisura isquiática é palpável, e os vasos e o nervo glúteos superiores podem ser protegidos na colocação de parafusos posteriores; parafusos transacetabulares longos demais, saindo mais de 5 mm pela coluna posterior, lesam os vasos glúteos.

O nervo cutâneo femoral lateral. Ramo direto do plexo lombar (L2 e L3), sai pela borda lateral do psoas, cruza o ilíaco, passa sob o ligamento inguinal perto da espinha ilíaca anterossuperior, superficial ou profundo ao sartório, e desce na borda lateral do sartório, junto ao intervalo entre o tensor da fáscia lata e o sartório. Por isso é vulnerável nas vias anteriores; dá a sensibilidade da face anterolateral da coxa. Na via anterior direta, as séries citam de 0,12% a 0,5%, provavelmente subestimados, quase sempre transitórios (cap. 8).

O nervo obturatório. Formado pelas divisões anteriores de L2, L3 e L4, cruza a face quadrilátera do acetábulo junto com a artéria e a veia (o nervo mais acima, a veia mais abaixo), separados do osso pelo músculo obturador interno, e sai pelo canal obturatório, na parte superolateral do forame, onde fica fixo. Está oposto ao quadrante ântero-inferior: cimento extravasado, parafusos e afastadores nessa região o ameaçam.

A irrigação da cabeça femoral. O ramo acetabular da artéria obturatória entra na fossa acetabular sob o ligamento transverso e segue pelo ligamento redondo: é uma das três fontes principais de sangue da cabeça.

Revisão rápida

Fundamento

Anatomia.

1. Fresar um quarto do diâmetro preserva cerca de 75% das colunas; mais de um terço arrisca descontinuidade. 2. A fóvea limita a medialização; na protrusão inflamatória, não medializar; o ligamento transverso segura a fresa embaixo. 3. Mais varo, mais offset; o canal vira chaminé com a idade; índice de DORR = trocânter menor dividido por 10 cm abaixo. 4. Quadrantes: ilíacos externos no ântero-superior, obturatórios no ântero-inferior; posteriores seguros no centro; no centro alto, só a metade periférica dos posteriores. 5. Femorais comuns são os vasos mais lesados (afastador medial anteroinferior); veia ilíaca menos que a artéria; afastador proximal protege; Doppler abaixo de 50 mmHg pede avaliação vascular. 6. Ciático e fibular, 0,5% a 2%; fibular com 2,7 cm, ciático com 4,4 cm; cabeça curta do bíceps; estiramento evolui pior.

Vias.

1. Posterior: pino às 5 horas no sulco cotiloide antes de luxar; teste de rotação interna de 15 graus a 90 de flexão às 6 semanas; carga livre no dia da cirurgia. 2. Transtrocantérica: revisão; pseudartrose; fios iguais aos cabos e mais baratos; cabo como serra de Gigli; papel pequeno depois de 6 semanas. 3. Anterior em mesa de fratura: cóccix para a sínfise; 40 a 45 e 20 a 25 graus; offset femoral; tração liberada antes de estender; raspa sem rodar; fratura do trocânter a mais frequente. 4. Anterior direta: anteversão e abdução demais; ferida frágil; menos de 100 casos dobram as complicações; RESTREPO igual aos 2 anos.

As armadilhas que mais caem neste tema.

• Dizer que fresar até metade do diâmetro é seguro (o seguro é um quarto; mais de um terço arrisca descontinuidade).
• Medializar a fresagem na protrusão inflamatória (é contraindicado: só expandir e enxertar).
• Medir o índice de DORR 5 cm abaixo do trocânter menor (são 10 cm) ou achar que o jovem tem canal em chaminé (é o idoso).
• Trocar os quadrantes anteriores: ilíacos externos no ântero-superior, obturatórios no ântero-inferior.
• Dizer que, no centro alto, a metade central dos quadrantes posteriores é a zona segura (é a periférica).
• Dizer que a lesão da veia ilíaca externa é mais comum que a da artéria (é menos comum) ou que o afastador proximal aumenta o risco (diminui).
• Pedir avaliação vascular só com Doppler abaixo de 80 mmHg (o limiar do livro é 50).
• Trocar os números de EDWARDS (fibular 2,7 cm, ciático 4,4 cm) ou dizer que o estiramento evolui melhor que a lesão direta.
• Pôr o pino de Steinmann às 12 horas ou depois de luxar (é às 5 horas, no sulco cotiloide, antes de luxar).
• Dizer que cabos falham menos que fios (não houve diferença em 6.460 artroplastias, e os fios são muito mais baratos).
• Dizer que a luxação foi a complicação mais comum da série de mais de 3.000 casos anteriores (foi a fratura do trocânter maior).
• Rodar a raspa para "ampliar o manto" (não se deve rodar).
• Dizer que vários ensaios randomizados provaram a superioridade da via anterior aos 2 anos (há um só, e a vantagem sumiu aos 2 anos).
• Dizer que a via posterior tem contraindicações (o capítulo diz que não tem) ou que o reparo da cápsula não muda a luxação (cai de até 4% para 1% a 2%).
• Atribuir a paralisia do ciático na via posterior só ao afastador: os autores mostraram compressão entre a tuberosidade isquiática e o tendão do glúteo máximo, e liberam parcialmente esse tendão.