Mieloma múltiplo e plasmocitoma

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 16 (Myeloma) do Dahlin's Bone Tumors, 6ª edição (2010), de UNNI e INWARDS, com a série da Mayo Clinic, e cruza o texto com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (caps. 26, 29 e 49), o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 25, fraturas patológicas) e o HEBERT (cap. 30). As páginas citadas são as impressas; o Rockwood e o HEBERT vêm sem página impressa no arquivo e são citados pelo capítulo.

O mieloma é uma doença do sangue que se manifesta no osso. O Dahlin abre o capítulo avisando que a maioria dos pacientes se apresenta com problemas hematológicos e é tratada por hematologistas, oncologistas e radioterapeutas; o livro se concentra no que chega ao cirurgião e ao patologista (p. 191). É exatamente esse recorte que a prova cobra: quem é o paciente, onde dói, que exame denuncia a proteína anormal, por que a cintilografia mente, como é a lâmina, o que fazer com o osso que vai quebrar e por que essa fratura, ao contrário de quase todas as outras fraturas patológicas, costuma consolidar.

Uma ideia amarra o capítulo inteiro: o plasmócito maligno destrói osso sem que o osso reaja. Daí saem a lesão em saca-bocado sem borda esclerótica, a cintilografia fria, a fosfatase alcalina que raramente sobe e a hipercalcemia. A outra ideia é que o plasmócito fabrica uma proteína só, de um único clone: daí saem o pico monoclonal, a proteinúria de BENCE JONES, os cilindros que entopem o túbulo renal e o amiloide que aparece na lâmina.

Quem adoece e por que o mieloma aparece em todo diferencial

Cobrança confirmada · 2 questões

O tumor primário mais comum do osso

O Dahlin define o mieloma como tumor de derivação hematopoética e o chama de a neoplasia primária mais comum do osso: entre as malignidades que acometem o esqueleto, só a metástase de carcinoma é mais frequente (p. 191). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 29), repete com outras palavras: o mieloma múltiplo é a malignidade primária mais comum do osso (p. 985). O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 30), também o chama de tumor ósseo maligno primário mais frequente. Os três livros concordam, e essa concordância é o que a banca cobra quando pergunta o tumor ósseo maligno primário mais comum do adulto "excluindo as metástases".

Há um detalhe de número que confunde: na série cirúrgica da Mayo, os 1.057 mielomas são só 14,9% dos tumores ósseos malignos (Dahlin, p. 191). A série só conta casos com biópsia por agulha ou aberta; a maioria dos mais de 5.000 pacientes da Mayo foi diagnosticada pelo aspirado de medula, porque a doença costuma ser multicêntrica e difusa. O mieloma é subestimado em qualquer estatística de patologia cirúrgica e, mesmo assim, lidera. Os motivos de cirurgia foram lesão indeterminada, compressão medular e fratura patológica.

Idade e sexo

A idade é a pista mais forte do mieloma, e cada livro a escreve de um jeito:

• Dahlin (p. 191): a raridade abaixo dos 40 anos é bem conhecida; só 7,2% dos pacientes operados estavam nas quatro primeiras décadas; a maior concentração fica na 6ª e 7ª décadas; o mais jovem tinha 16 anos, com lesão de vértebra lombar.
• Campbell, cap. 29 (p. 985): pico da 5ª à 7ª década no texto; a Tabela 29.2 (p. 1000) escreve 6ª ou 7ª década.
• Campbell, cap. 49 (Tabela 49.2, p. 1955): geralmente acima de 50 anos.
• HEBERT: indivíduos entre 50 e 70 anos são os mais acometidos, a mesma faixa das metástases.

Quanto ao sexo, o Dahlin encontra 67,7% de homens entre os 1.069 operados (p. 191), o que equivale à proporção de 2:1 que o Campbell registra no texto (p. 985), na Tabela 29.2 e na Tabela 49.2. É um tumor de homem idoso, e a questão que oferece "indivíduos entre 30 e 50 anos" está oferecendo a faixa errada.

A regra dos 40 anos

A consequência prática é uma regra que o Campbell escreve mais de uma vez: mieloma múltiplo e carcinoma metastático devem estar no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com mais de 40 anos com um tumor ósseo novo (cap. 29, p. 985); acima de 40 anos, com lesão nova e dolorosa, são os diagnósticos mais prováveis, mesmo sem história de câncer (cap. 26, p. 872, e cap. 29, p. 990). O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 25), amplia a lista da lesão lítica acima de 40 anos para metástase, mieloma, linfoma e infecção, lembrando que o sarcoma primário precisa ser excluído. Por isso a investigação sempre inclui a eletroforese de proteínas.

A biologia que explica os sintomas

Fundamento

Um clone de plasmócitos, uma proteína

O tumor é composto de plasmócitos com graus variados de diferenciação (Dahlin, p. 191); o Campbell (cap. 49) fala em proliferação desregulada de plasmócitos com manifestações sistêmicas (p. 1967, aprox.). Cada clone de plasmócito fabrica um anticorpo só; quando um clone cresce sem controle, sangue e urina se enchem de uma mesma imunoglobulina ou de um pedaço dela: a proteína M. A cadeia leve livre que passa pelo rim é a proteína de BENCE JONES. Na lâmina, a mesma monoclonalidade aparece como restrição a kappa ou lambda, e a cadeia leve do tecido corresponde à do soro ou da urina (Dahlin, p. 198).

Por que o osso some sem reagir

O plasmócito ocupa a medula vermelha e destrói o osso por dentro sem que o osso forme osso reativo. O Campbell é explícito: lesões puramente líticas, sem esclerose reativa, e é a falta de formação óssea reativa que torna a maioria das lesões negativa na cintilografia (cap. 29, p. 986); o HEBERT diz que não há resposta do hospedeiro (cap. 30). A cintilografia mede osteoblasto trabalhando; sem osteoblasto, o exame fica frio. Pela mesma lógica, a fosfatase alcalina raramente se eleva (Dahlin, p. 193).

A destruição sem reparo libera cálcio no sangue: hipercalcemia em 20% a 50% dos pacientes (Dahlin, p. 193), e o Campbell lista o mieloma entre as três causas clássicas de hipercalcemia na investigação de tumor, ao lado da metástase e do hiperparatireoidismo (cap. 26, p. 871).

O rim

O Dahlin dá ao rim um parágrafo próprio logo no início do capítulo: a insuficiência renal é complicação importante e pode ser a causa imediata da morte (p. 191). O mecanismo usual não é infiltração do rim por plasmócitos, e sim o bloqueio dos túbulos por cilindros proteicos, isto é, a própria proteína monoclonal entupindo o néfron. Causas menos importantes: amiloidose renal, calcificação "metastática" dos rins nos pacientes com desmineralização esquelética (o cálcio que saiu do osso deposita no rim) e pielonefrite. Na seção de prognóstico, a insuficiência renal volta como uma das principais causas de morte, junto com inanição, anemia e acometimento medular (p. 199).

Quadro clínico e localização

Cobrança confirmada · 4 questões

A dor e a coluna

O Dahlin é direto: dor crescente é a queixa mais frequente, e a dor está mais frequentemente centrada na coluna lombar ou torácica (p. 192). Em média, a dor dura menos de 6 meses antes de o paciente procurar atendimento, mas às vezes está presente há anos. O Campbell concorda que dor óssea é a queixa mais comum no mieloma e também no plasmocitoma solitário, e que os sintomas costumam ser de curta duração, pela agressividade da doença (cap. 29, p. 986).

A coluna lidera também como local. O Campbell escreve que a coluna é o local mais comum, seguida das costelas e da pelve (p. 986). O Dahlin explica a razão anatômica: os nódulos de mieloma ficam nos ossos que contêm medula hematopoética no adulto (p. 192), e as primeiras e mais extensas alterações radiográficas aparecem em costelas, vértebras, crânio e pelve (p. 193). O plasmócito nasce na medula vermelha; no adulto, a medula vermelha está no esqueleto axial. Por isso as questões que perguntam "o mieloma localiza-se mais frequentemente" esperam coluna, e não fêmur, úmero ou pelve.

Fraqueza, perda de peso e o paciente que está doente

O que distingue o mieloma da maioria dos tumores ósseos é que o paciente está doente como um todo. O Dahlin escreve que quase todo paciente com mieloma tem fraqueza e perda de peso durante a doença (p. 192). O Campbell lista, como problemas sistêmicos frequentemente presentes já no diagnóstico, fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia periférica (sobretudo no tipo osteoesclerótico), hipercalcemia e insuficiência renal (cap. 29, p. 986), e contrapõe o linfoma ósseo, cujo paciente geralmente se sente bem (p. 987). O HEBERT resume: a clínica é consumptiva, com adinamia, perda de peso e anorexia.

Repare numa sutileza da questão que pergunta "queixa clínica e localização mais frequentes": a fraqueza está presente em quase todos ao longo da doença, mas a queixa que leva ao médico, a mais frequente, é a dor. O Dahlin separa as duas coisas na mesma página.

Fratura patológica e complicação neurológica

O Dahlin diz que a fratura patológica, de início abrupto, é comum e que a maioria dessas fraturas envolve a coluna vertebral (p. 192). O Campbell chama as fraturas patológicas de relativamente comuns (p. 986). O HEBERT dá o recado clínico: dor e fratura patológica costumam ser os primeiros achados locais (cap. 30). É por isso que "fratura patológica como uma das primeiras apresentações" é a alternativa certa numa questão sobre a clínica.

Os sintomas neurológicos são frequentes e vêm, em geral, da doença da medula espinal ou das raízes, secundária à fratura patológica ou à extensão extraóssea do tumor (Dahlin, p. 192). Na macroscopia, o Dahlin repete que a fratura patológica frequentemente resulta em lesão da medula espinal (p. 195). A compressão medular foi um dos motivos de cirurgia da série (p. 191).

Laboratório: a proteína M, BENCE JONES, o cálcio e o rim

Cobrança confirmada · 2 questões

O que o Dahlin mostra

O Dahlin reúne o laboratório numa seção curta e densa (p. 193):

• Anemia moderada a grave, de regra.
• VHS geralmente rápida.
• Rouleaux no esfregaço; células de mieloma no sangue em 70%; leucemia de plasmócitos rara.
• Hipercalcemia em 20% a 50% dos pacientes.
• Proteinúria de BENCE JONES em mais da metade, com o tempo.
• Evidência de insuficiência renal ou de amiloidose (às vezes generalizada) se desenvolve em alguns.
• Fosfatase alcalina sérica raramente elevada.

E traz os números de KYLE, numa série de 869 pacientes: radiografia anormal em 79%; na eletroforese de proteínas séricas, pico em 76%, hipogamaglobulinemia em 9% e alterações mínimas ou ausentes em 15%; pico na eletroforese urinária em 75%; na imunoeletroforese sérica, cadeia pesada monoclonal em 83% e apenas cadeia leve monoclonal em 8% (a chamada proteinemia de BENCE JONES); amiloidose em 7%. O Dahlin ainda lembra a inter-relação entre amiloidose, macroglobulinemia de WALDENSTRÖM e mieloma.

Duas lições saem desses números. Primeiro, a eletroforese sérica isolada deixa escapar um em cada quatro: 9% têm hipogamaglobulinemia (o clone só produz cadeia leve, que sai pela urina, e as outras imunoglobulinas caem) e 15% têm pouca ou nenhuma alteração. Por isso os livros pedem soro e urina. Segundo, o pico monoclonal é o achado que define a doença: um pico monoclonal (estreito, de um clone só), e não um aumento policlonal (largo, de muitos clones, como na inflamação).

O que os outros livros pedem

O Campbell manda pedir eletroforese de proteínas séricas sempre que o mieloma estiver no diferencial (cap. 26, p. 871) e confirma o diagnóstico pela imunoeletroforese sérica com gamopatia monoclonal (cap. 29, p. 986), ou pela eletroforese sérica ou urinária (Tabela 29.2, p. 1000). O capítulo de coluna avisa que a eletroforese pode ser negativa em 3%, o que pede limiar baixo para o aspirado de medula (cap. 49, p. 1967, aprox.).

O Rockwood (cap. 25) pede em toda lesão lítica a eletroforese de proteínas séricas e a urina de 24 horas para eletroforese urinária, que medem o anticorpo monoclonal do mieloma; lembra que a anemia é comum no mieloma e que o mieloma está entre as causas da hipercalcemia da malignidade.

O HEBERT dá a lista que mais se parece com as alternativas das provas brasileiras: anemia, sedimentação elevada, inversão da relação albumina/globulina, pico monoclonal em gamaglobulina na eletroforese de proteínas séricas, hipercalcemia e presença de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de BENCE JONES) (cap. 30). É a frase que a ENARE 2023 transformou na alternativa correta.

Com o mecanismo na cabeça, as alternativas se resolvem sozinhas:

Critérios de diagnóstico e estadiamento

Cobrança confirmada · 1 questão

O que os livros chamam de diagnóstico

Nenhum dos quatro livros lidos lista "critérios maiores e menores" do mieloma. O que existe, em cada um, é um caminho diagnóstico:

• Dahlin (p. 191): a doença é tão difusa na medula que o diagnóstico é feito com mais frequência pelo aspirado de medula óssea; as eletroforeses fornecem informação diagnóstica crítica (p. 193).
• Campbell, cap. 29 (p. 986): confirmação pela imunoeletroforese sérica com gamopatia monoclonal; o estadiamento inclui hemograma, bioquímica, inventário esquelético e biópsia de medula óssea; às vezes é necessária a biópsia da lesão óssea.
• Campbell, cap. 49 (p. 1967, aprox.): o diagnóstico se confirma pela presença de pelo menos 10% de plasmócitos anormais, lesões ósseas líticas e gamopatia monoclonal na eletroforese sérica ou urinária; anemia e VHS elevada também são característicos.
• HEBERT (cap. 30): o diagnóstico é firmado em geral pelo mielograma por punção esternal ou pela biópsia por agulha de uma lesão.

A hipercalcemia como critério

A questão do TARO 2026 oferece hipercalcemia, infecções recorrentes, problemas neurológicos e perda de peso. Os livros não trazem a lista de critérios, mas trazem o peso de cada achado. A hipercalcemia é consequência direta da destruição óssea, presente em 20% a 50% (Dahlin, p. 193) e listada pelo Campbell entre os problemas do diagnóstico (p. 986). Perda de peso e déficit neurológico aparecem no Dahlin, mas são inespecíficos; infecções recorrentes não aparecem no texto lido.

Imagem: saca-bocado, cintilografia fria, TC e RM

Cobrança confirmada · 4 questões

A radiografia

As alterações radiográficas resultam da substituição das estruturas ósseas pelas massas de mieloma (Dahlin, p. 193). As primeiras e mais extensas aparecem em costelas, vértebras, crânio e pelve. O aspecto clássico é o de áreas de destruição em saca-bocado ("punched-out") de até 5 cm, sem zona de esclerose ao redor. A expansão do osso pode dar aspecto "em balão", sobretudo nas costelas. Osteoporose variável é comum, e a fratura patológica, sobretudo das vértebras, é frequente.

O Campbell descreve múltiplas lesões em saca-bocado, bem delimitadas, puramente líticas, sem esclerose reativa (cap. 29, p. 986), às vezes com expansão em balão. O HEBERT fala em lesões focais osteolíticas, às vezes coalescentes, sem osso reacional, com destruição cortical e, às vezes, fraturas patológicas (cap. 30). Os três concordam no ponto que a prova cobra: lítica sem borda esclerótica.

TC e RM

O Dahlin diz que TC e RM podem mostrar lesões pequenas e discretas quando a radiografia é negativa ou mostra só osteoporose difusa (p. 193). A RM do mieloma, porém, é variável, por dois motivos: a doença não acomete a medula de forma homogênea, e o aspecto da medula na RM depende da quantidade de gordura, que varia muito com a idade. O Campbell (Tabela 49.2) descreve a lesão vertebral como hipointensa em T1, hiperintensa em T2 e com realce pelo gadolínio, e o capítulo de coluna afirma que a RM com contraste é a modalidade de escolha para avaliar a coluna com tumor (p. 1967, aprox.). A TC ajuda a ver a extensão da destruição e a decidir a fixação profilática (Campbell, cap. 29, p. 986).

A cintilografia fria

Esse é o fato de imagem mais cobrado, e os seis trechos lidos o confirmam (tabela abaixo). O Dahlin o usa como diferencial: metástase e linfoma geralmente captam; o mieloma geralmente não (p. 193). O Campbell o explica pela falta de osso reativo (cap. 29, p. 986) e o põe ao lado de alguns carcinomas de células renais como as exceções em que a cintilografia é frequentemente falso-negativa (cap. 26, p. 871). O Rockwood avisa que ela pode enganar no mieloma (cap. 25), e o HEBERT, que costuma ser negativa (cap. 30).

O HEBERT acrescenta que a cintilografia é positiva nas fraturas patológicas: a fratura obriga o osso a consolidar, o osteoblasto trabalha, e o local da fratura capta. O que é frio é a lesão do mieloma, não necessariamente o osso fraturado.

O inventário esquelético

Se a cintilografia falha, o que se usa? O Campbell inclui o inventário esquelético (skeletal survey) no estadiamento do mieloma (cap. 29, p. 986), e o Rockwood é explícito: o paciente com mieloma deve ser avaliado com inventário esquelético com radiografias do crânio (cap. 25). As radiografias mostram a lesão lítica justamente porque ela é destruição pura, e o crânio, que o Dahlin descreve como local de lesões múltiplas, discretas e típicas, entra de propósito.

Uma questão sem banca identificada junta os dois fatos numa frase com lacunas: a cintilografia pode ser falsamente negativa em metástases extremamente líticas, como algumas do carcinoma de células renais, e no mieloma a avaliação se faz com inventário esquelético com radiografias do crânio. O distrator "próstata" é o oposto do que se procura: a metástase de próstata é tipicamente blástica (Campbell, cap. 29, p. 990), e a cintilografia a vê muito bem.

A forma esclerótica e a imagem que engana

Duas exceções completam o quadro. Para PUGH, citado no Dahlin, áreas escleróticas no mieloma geralmente se devem a outro processo, mas o mieloma osteoesclerótico vem sendo mais diagnosticado (p. 194), e o Campbell confirma a variante com esclerose extensa (p. 986). E o amiloide calcificado dentro do mieloma pode imitar condrossarcoma (Dahlin, p. 198). O Dahlin lista como simuladores da lesão lítica metástase, linfoma e hiperparatireoidismo (p. 193); os dois primeiros geralmente captam na cintilografia. Uma pista adicional: 12% a 25% dos pacientes não têm foco visível de destruição e alguns mostram só desmineralização difusa (p. 193).

Patologia: o que se vê na peça e na lâmina

Cobrança confirmada · 2 questões

Macroscopia

O Dahlin descreve massas moles, rosadas ou cinzentas e friáveis, em geleia de groselha, às vezes brancas em carne de peixe, como o linfoma (p. 194). Há mais medula acometida do que a radiografia indica, e a extensão extraóssea lesa as estruturas vizinhas; linfonodos e baço podem ser acometidos (p. 195). Com muito amiloide, o tumor fica cinza-claro e céreo.

A célula

A descrição histológica do Dahlin é a base de qualquer lâmina de prova (p. 196):

• Lençóis de células muito juntas, com pouca substância intercelular.
• Citoplasma abundante, granular e basofílico, que nos cortes frequentemente cora em rosa.
• Limites celulares nítidos.
• Núcleo redondo ou oval e excêntrico; às vezes dois ou três núcleos na mesma célula.
• No mieloma bem diferenciado, células muito parecidas com os plasmócitos da inflamação, com cromatina em grumos que pode dar o aspecto em "roda de carroça".
• Com a perda da diferenciação, os nucléolos aumentam, os grumos de cromatina diminuem, os vacúolos citoplasmáticos ficam mais evidentes e o limite celular fica indistinto; no extremo, os núcleos têm sulcos e lóbulos, e o mieloma muito indiferenciado pode ser impossível de distinguir do linfoma.
• Mitoses são raras no mieloma típico.

O Campbell resume a lâmina em uma frase: lençóis de plasmócitos, pequenas células redondas e azuis com núcleo em "mostrador de relógio" e citoplasma abundante com halo perinuclear; a produção de amiloide pode ser abundante (cap. 29, p. 987). "Roda de carroça" no Dahlin e "mostrador de relógio" no Campbell descrevem a mesma cromatina em grumos dispostos na periferia do núcleo. A Tabela 29.2 do Campbell reduz tudo a "lençóis de plasmócitos" (p. 1000).

O mieloma entra, portanto, no grupo das células redondas, ao lado do EWING e do linfoma, e não no das fusiformes (fibrossarcoma, sarcoma pleomórfico). Uma questão do TARO 2020 cobra justamente essa classificação: células redondas com produção de amiloide.

O amiloide

O amiloide é o detalhe histológico mais cobrado depois do plasmócito. O Dahlin explica que ele se relaciona às proteínas alteradas e ocorre em cerca de 10% dos pacientes com mieloma (p. 196). A distribuição generalizada imita a da amiloidose sistêmica primária, diagnóstico que depende de excluir o mieloma. Os depósitos podem estar dentro da proliferação de plasmócitos, sutis ou tão abundantes que mascaram a neoplasia; quando massivos, associam-se a reação de células gigantes (uma reação de corpo estranho que pode levar ao diagnóstico errado de infecção). Tumores amiloides do osso são extremamente raros.

A frase-chave está nos dois livros: a presença de amiloide no osso geralmente significa mieloma (Dahlin, p. 196); o Campbell diz o mesmo, com exceção dos pacientes em hemodiálise prolongada (cap. 29, p. 987). O Dahlin explica a exceção: depósitos de material semelhante ao amiloide aparecem no osso de pacientes em hemodiálise de longa data por insuficiência renal crônica (p. 198). E os depósitos podem calcificar e sugerir condrossarcoma na radiografia.

Imuno-histoquímica

O Dahlin diz que a imuno-histoquímica pode ajudar (p. 198 e 199):

• Padrão monoclonal de kappa ou lambda estabelece a malignidade; a plasmocitose reativa é policlonal.
• A cadeia leve do tecido corresponde à do soro ou da urina na maioria dos casos.
• CD45 (LCA) e CD20 (marcador de linfócito B) são fortemente expressos no linfoma B e fracos ou negativos no mieloma.
• CD138 aparece em plasmócitos neoplásicos e não neoplásicos, mas não é totalmente específico: alguns carcinomas são positivos.
• Queratina ajuda quando o carcinoma está no diferencial; mas o mieloma frequentemente é positivo para o antígeno de membrana epitelial.

O Campbell (cap. 29, p. 987) repete a monoclonalidade kappa ou lambda contra a policlonalidade da osteomielite, o CD45 e CD20 positivos no linfoma e geralmente negativos no mieloma, e acrescenta o CD56 (antígeno de célula natural killer), geralmente positivo no mieloma e negativo nos plasmócitos reativos. É uma diferença de ênfase entre os livros: o Dahlin cita CD138 e EMA, o Campbell cita CD56; os dois concordam no essencial (monoclonal contra policlonal; CD45 e CD20 no linfoma).

Plasmocitoma solitário e plasmocitoma extramedular

Relevância clínica

O foco único no osso

O Dahlin descreve, ainda na introdução, o paciente com um único foco ósseo de mieloma, associado a medula normal e a poucos ou nenhum dos achados laboratoriais tão característicos do mieloma múltiplo (p. 191). Nesses pacientes, o mieloma múltiplo geralmente se desenvolve, às vezes só depois de uma latência de 5 a 10 anos ou mais; alguns têm "curas" prolongadas. O HEBERT usa a nomenclatura que as provas brasileiras repetem: lesões isoladas são o plasmocitoma; lesões disseminadas, o mieloma múltiplo, hoje chamado apenas de mieloma (cap. 30).

A definição prática vem do Campbell: o paciente com plasmocitoma solitário sem evidência de envolvimento sistêmico, isto é, com biópsia de medula óssea negativa e inventário esquelético negativo, tem melhor prognóstico (cap. 29, p. 987).

Onde e como aparece

Na série de FRASSICA da Mayo, com 46 plasmocitomas solitários do osso, 54% acometiam a coluna vertebral (Dahlin, p. 192). A Tabela 49.2 do Campbell resume a coluna: no mieloma, lesões múltiplas no corpo vertebral; no plasmocitoma, lesão isolada (p. 1955). A dor óssea é a queixa mais comum também no solitário (Campbell, p. 986). Na imagem, o solitário é classicamente lítico e também pode expandir o osso (Dahlin, p. 193 e 194).

O diferencial que só a lâmina resolve

O Dahlin insiste que o mieloma "solitário" precisa ser diferenciado da osteomielite crônica rica em plasmócitos, que tem fibroblastos, capilares, neutrófilos e histiócitos e plasmócitos policlonais (p. 191). O Campbell resolve o mesmo diferencial com kappa e lambda e com o CD56 (cap. 29, p. 987).

A evolução

O plasmocitoma solitário é, nas palavras do Dahlin, precursor do mieloma múltiplo: cerca de 50% dos pacientes desenvolvem mieloma múltiplo após mediana de 2 a 3 anos (p. 199). FRASSICA encontrou progressão na maioria nos primeiros 2 anos, mas sobrevida global de 74% em 5 anos e 45% em 10 anos. O Campbell diz que mais da metade dos solitários evolui para mieloma múltiplo, que alguns pacientes têm intervalo livre de doença considerável e que poucos ficam livres da doença para sempre (p. 987). O tratamento local do solitário é a radioterapia, que o Dahlin reserva justamente ao mieloma solitário (p. 199), e o Campbell (cap. 49) trata plasmocitoma e mieloma da coluna primariamente com radiação (p. 1967, aprox.).

O plasmocitoma fora do osso

O plasmocitoma extramedular solitário é outra entidade: quase 80% ficam nas vias aéreas superiores e na cavidade oral (Dahlin, p. 191). Na maioria, cura-se com tratamento local (eletrocautério, excisão, irradiação ou combinação), mas alguns pacientes desenvolvem mieloma múltiplo. Infiltrados extraesqueléticos de células de mieloma também podem aparecer em vários tecidos de pacientes com mieloma múltiplo.

Mieloma osteoesclerótico e POEMS

Fundamento

Uma forma que desmente a regra

O mieloma é o exemplo clássico de lesão lítica, mas o Dahlin dedica atenção crescente ao mieloma osteoesclerótico. A neuropatia periférica associada sobretudo à forma osteoesclerótica é cada vez mais reconhecida: na série, 54 pacientes tinham mieloma osteoesclerótico, e pelo menos 36 deles tinham neuropatia periférica (p. 192). O Dahlin faz três ressalvas: nem todo paciente com mieloma osteoesclerótico tem neuropatia; nem todo paciente com neuropatia e mieloma tem a forma osteoesclerótica; e, raramente, a neuropatia aparece no mieloma clássico. A etiologia da neuropatia nos dois tipos provavelmente é diferente.

Na imagem, as lesões podem ser solitárias ou múltiplas, com esclerose em anel periférico ao redor de um foco lítico ou como lesões uniformemente escleróticas que simulam metástase blástica (p. 194). Na lâmina, ninhos de plasmócitos cercados por osso esclerótico denso dificultam o diagnóstico em biópsia pequena (p. 197). O Campbell confirma a variante com esclerose extensa (cap. 29, p. 986) e liga a neuropatia periférica sobretudo ao tipo osteoesclerótico (p. 986).

O nome POEMS

O índice do Dahlin remete a síndrome POEMS à forma osteoesclerótica do mieloma, e a bibliografia do capítulo traz o artigo de RESNICK e colaboradores (1981) que dá nome à síndrome: discrasia de plasmócitos com Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, proteína M e alterações cutâneas (Skin) (p. 200). A mesma bibliografia traz KELLY e colaboradores (1983) sobre mieloma osteoesclerótico e neuropatia periférica, e um relato de plasmocitoma osteoesclerótico solitário com polineuropatia desmielinizante e amiloide. O texto do capítulo não detalha os critérios da síndrome; o que a prova pode cobrar a partir do livro é a associação mieloma esclerótico com neuropatia periférica e o significado de cada letra.

Tratamento sistêmico e prognóstico

Cobrança confirmada · 1 questão

Quem trata o quê

O Dahlin resume o tratamento em um parágrafo (p. 199):

• Os pacientes são tratados com mais eficácia pela quimioterapia, muitas vezes incluindo terapia em altas doses com transplante autólogo de células-tronco.
• A radioterapia tem papel no mieloma solitário e em situações clínicas em que serve para reduzir a dor e a compressão de estruturas locais.
• Em pacientes com sintomas neurológicos graves, a descompressão da medula espinal pode ser necessária antes da radiação.
• Medidas gerais de suporte: hidratação adequada e manejo da hipercalcemia.
• O ortopedista entra pelo tratamento cirúrgico das fraturas patológicas ou iminentes, que pode deixar o paciente sem dor mesmo com expectativa de vida curta.

O Campbell, no capítulo de tumores malignos, concorda: o tratamento primário do mieloma múltiplo é a quimioterapia; as lesões ósseas sintomáticas geralmente respondem rapidamente à radioterapia; e os bisfosfonatos mostraram benefício na prevenção de eventos relacionados ao esqueleto (cap. 29, p. 986). A Tabela 29.2 fecha com quimioterapia, irradiação das lesões ósseas sintomáticas e cirurgia para fraturas iminentes ou reais (p. 1000).

O capítulo de coluna do Campbell muda a ênfase: na Tabela 49.2, o tratamento primário é a radiação, a cirurgia fica para instabilidade e déficit neurológico, os bisfosfonatos para a dor e a quimioterapia (talidomida com dexametasona, bortezomibe) para a doença sistêmica (p. 1955). A Cochrane de 2017 citada ali mostrou que alguns bisfosfonatos reduziram fraturas vertebrais, mas não as outras, sem ganho de sobrevida, com osteonecrose de mandíbula em 1 de 1.000 (p. 1967, aprox.). Não há contradição real: a doença se trata com quimioterapia; a lesão da coluna, com radioterapia, porque o mieloma é suscetível à radiação (Rockwood, cap. 25).

Prognóstico

O Dahlin é sombrio: inanição, anemia, acometimento da medula espinal e insuficiência renal são os principais fatores da morte no mieloma disseminado, e muitos pacientes morrem em 2 anos após o diagnóstico (p. 199). Numa série cirúrgica antiga, sem foco solitário ao diagnóstico, pouco mais de 10% sobreviveram 5 anos. Atualmente, a mediana de sobrevida de todos os pacientes com mieloma múltiplo é de cerca de 3 anos.

O Campbell é mais otimista: até recentemente, a sobrevida longa era muito rara, mas alguns centros relatam mais de 60% de sobrevida longa com tratamento agressivo (cap. 29, p. 987). O capítulo de coluna diz que o mieloma é geralmente fatal em 5 anos quando há acometimento da coluna, embora o acometimento da coluna não tenha mostrado diminuir a sobrevida global (p. 1967, aprox.).

A diferença de edições (Dahlin de 2010, Campbell de 2026) explica a mudança de tom. Para o TARO 2006 ("o tratamento clássico é a quimioterapia, com bom prognóstico"), a primeira metade está certa nos dois livros e a segunda está errada no Dahlin, referência da época: o item é errado.

O ortopedista diante do osso que vai quebrar

Possível cobrança

Os locais e o objetivo

O Campbell diz que o ortopedista é chamado, na maioria das vezes, para fraturas iminentes ou reais da coluna, do acetábulo, do fêmur proximal e do úmero proximal (cap. 29, p. 986). A meta é o retorno mais precoce à atividade plena: desbridar o tumor e fixar com metilmetacrilato; se isso não permitir carga total imediata, artroplastia ou hemiartroplastia cimentada. A radioterapia local começa 2 a 3 semanas após a cirurgia ou com a ferida cicatrizada (p. 987). O paciente com mieloma tem mais infecção, trombose venosa profunda e insuficiência renal no perioperatório, e o sangramento pode ser extenso, o que justifica a embolização pré-operatória (p. 986). Na metástase, o Campbell manda proteger o osso inteiro com haste e cimentar as próteses do osso irradiado (p. 990); o Rockwood acrescenta que o PMMA não é afetado pela radiação (cap. 25).

O HEBERT dá o mesmo espírito com outra frase: tal como no mieloma, a atuação ortopédica no esqueleto sobrepõe-se à oncológica na metástase; são as duas exceções em que a margem não é o mais importante, e o fundamental é dar ao paciente soluções ortopédicas que lhe ofereçam sobrevida (cap. 30). O HEBERT recomenda cimento e haste ("cimento armado") nas lesões diafisárias dos ossos longos, principalmente de metástase e mieloma.

Quando fixar antes de quebrar

O Campbell lista os parâmetros sugeridos para a fixação profilática da fratura iminente: dor que não respondeu à radioterapia, lesão maior que 2,5 cm, lesão que destruiu mais de 50% da cortical e avulsão do trocânter menor (cap. 29, p. 990). O Rockwood atribui essa lista a HARRINGTON (a "diretriz clássica", anterior ao escore de MIRELS): destruição cortical maior que 50%, lesão maior que 2,5 cm, avulsão patológica do trocânter menor e dor persistente apesar da irradiação (cap. 25). FIDLER mostrou que, com 50% a 75% de acometimento cortical, todos os pacientes tinham dor moderada a grave antes e pouca ou nenhuma depois da fixação profilática.

O Campbell fecha com dois princípios aceitos: a fixação profilática é tecnicamente mais fácil do que a fixação de uma fratura já instalada, e a morbidade do paciente é menor. O Rockwood acrescenta que a profilática se associa a menos sangramento.

O escore de MIRELS

MIRELS criou um escore que estima o risco de fratura patológica pelo local, pelo tamanho, pelo tipo da lesão (lítica ou blástica) e pela dor (Campbell, Tabela 29.1, p. 996; Rockwood, Tabela 25-1; HEBERT, Tabela 30.1). Cada item vale de 1 a 3, com máximo de 12.

O ponto de corte é onde os livros divergem, e essa diferença vale ser memorizada:

• Campbell (cap. 29, p. 990): considerar fixação interna profilática com 8 ou mais; nenhuma dessas diretrizes é critério absoluto.
• Rockwood (cap. 25): no estudo de validação com 78 lesões, em 6 meses, 7 ou menos teve risco baixo (5%) e pode ser irradiado com segurança; 8 teve 15%, exigindo julgamento clínico; 9 ou mais teve risco muito significativo (33%), e a fixação profilática é recomendada. O escore tem sensibilidade acima de 91% e especificidade de 35%.
• HEBERT (cap. 30): nove pontos ou mais indicam fixação cirúrgica; oito é limítrofe; abaixo disso, conduta expectante.

O Rockwood critica o escore: ele não considera diagnóstico, carga de doença, comorbidades, resposta à radioterapia nem expectativa de vida, e, seguido à risca, supertrata o membro superior e subtrata o fêmur (cap. 25). Deve ser usado como guia. Para o mieloma, a crítica pesa: o escore ignora que o tumor é muito radiossensível e que suas fraturas consolidam bem. O Rockwood lembra ainda que a órtese serve ao paciente não candidato à cirurgia, sobretudo com tumor radiossensível no membro superior (diáfise do úmero, antebraço).

Por que a fratura do mieloma consolida

Relevância clínica

GAINOR e BUCHERT

A fratura patológica tem fama de não consolidar, e o HEBERT dá voz a essa fama ao tratar das metástases: as fraturas patológicas devem ser fixadas ou, melhor ainda, substituídas, uma vez que não se espera sua consolidação normal (cap. 30). O Rockwood mostra que a histologia muda tudo.

GAINOR e BUCHERT estudaram 129 fraturas patológicas de ossos longos e concluíram que o fator mais importante para a consolidação foi o tempo de sobrevida do paciente (Rockwood, cap. 25). A consolidação global foi de 34%, mas subiu para 74% nos pacientes que sobreviveram mais de 6 meses. Entre as histologias, as fraturas do mieloma múltiplo foram as que mais provavelmente consolidaram.

O raciocínio é simples: a fratura precisa de tempo para consolidar, e o mieloma dá esse tempo e controla o foco, por ser muito sensível à radiação e à quimioterapia; controlado o clone, o osso volta a responder (a fratura do mieloma capta na cintilografia, nota o HEBERT).

O contraste com o pulmão e o rim

O Rockwood insiste: uma fratura através de lesão de mieloma tem potencial de consolidação muito maior do que uma através de carcinoma de pulmão; o mieloma é suscetível à radiação e as fraturas consolidam prontamente, enquanto o carcinoma renal, radiorresistente, deve ser ressecado com margem ampla quando possível (cap. 25). Ainda assim, o implante deve ser planejado como se fosse carregar a carga no início.

A coluna: radioterapia, descompressão e vertebroplastia

Relevância clínica

Por que a coluna é o palco

A coluna é o local mais comum do mieloma, da sua fratura patológica e de mais da metade dos plasmocitomas solitários (Dahlin, p. 192). O Campbell (cap. 49) lembra que as metástases são 90% dos tumores malignos da coluna, que a dor está presente em 85% a 90% e que os malignos acometem o corpo vertebral (p. 1954).

A ordem do tratamento

Na coluna, o tratamento local de primeira linha é a radioterapia (Campbell, cap. 49, Tabela 49.2, p. 1955, e p. 1967, aprox.), e o Dahlin dá a ressalva neurológica: com sintomas neurológicos graves, a descompressão da medula pode ser necessária antes da radiação (p. 199). O Campbell reserva a cirurgia para instabilidade e déficit neurológico, ou para progressão apesar de quimioterapia e radioterapia máximas. Para o HEBERT, a cirurgia da coluna busca descompressão e estabilização (cap. 30).

Vertebroplastia

O Campbell relata que a vertebroplastia percutânea é eficaz para metástases osteolíticas da coluna e para o mieloma (97%; 89% aos 3 meses, 75% aos 6 meses), com risco de vazamento de cimento, e que deve ser feita só em centros experientes (cap. 49, p. 1971, aprox.). A seleção decide o resultado: a dor da fratura patológica responde ao cimento; a da destruição tumoral pode não responder.

Diagnóstico diferencial: o adulto com lesão lítica

Fundamento

A lista e como separá-la

Diante de lesão lítica acima de 40 anos, a lista é metástase, mieloma, linfoma e infecção (Rockwood, cap. 25), com o sarcoma primário a excluir. A investigação do Campbell inclui eletroforese de proteínas séricas, fosfatase alcalina, radiografia de tórax, cintilografia de corpo inteiro e TC de tórax, abdome e pelve (cap. 26, p. 872); a eletroforese cobre o ponto cego da cintilografia. Sem primário conhecido, pulmão e rim são os mais prováveis, e o primário aparece em mais de 85% (cap. 29, p. 990).

Fechamento

Fundamento

O mieloma é a doença do plasmócito que destrói osso sem deixar o osso reagir. Dessa frase saem a lesão em saca-bocado sem borda, a cintilografia fria, a fosfatase normal e a hipercalcemia. Da proteína única saem o pico monoclonal, a BENCE JONES, o rim lesado por cilindros e o amiloide. Do lugar onde o plasmócito vive, a medula vermelha do adulto, sai a predileção pela coluna, pelas costelas, pelo crânio e pela pelve. E do fato de o tumor ser muito sensível à radioterapia e à quimioterapia sai a boa notícia do ortopedista: a fratura do mieloma é a fratura patológica que mais consolida. Para o cirurgião, o tumor é sistêmico; a margem não importa, importa dar ao paciente um osso que aguente carga hoje e dure enquanto ele viver.