Questão de Mieloma múltiplo e plasmocitoma (TARO 2009)

Conceito-chave

Mieloma múltiplo na imagem: por que a cintilografia engana. O mieloma é a proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea. Os plasmócitos e o microambiente tumoral produzem fatores (RANKL, MIP-1 alfa, DKK1) que ativam osteoclastos e suprimem osteoblastos. O resultado é reabsorção óssea pura, sem formação de osso reativo.

Consequências na imagem.

• Radiografia: lesões líticas em saca-bocado (punched-out), bem definidas mas sem borda esclerótica, porque não há resposta osteoblástica. Locais: crânio (aspecto em "sal e pimenta"), coluna, costelas, pelve, fêmur e úmero proximais. Osteopenia difusa e fraturas vertebrais são comuns.
• Cintilografia óssea: o tecnécio se fixa onde há atividade osteoblástica. Sem ela, a lesão aparece normal ou fria, mesmo extensa. Por isso, a cintilografia é pouco sensível no mieloma.

Exames de escolha (International Myeloma Working Group).

Exame	Papel
Tomografia de corpo inteiro de baixa dose	Padrão para detectar lesões líticas
Ressonância (coluna e pelve ou corpo inteiro)	Infiltração medular, lesões focais, compressão medular
PET-CT	Atividade da doença e resposta ao tratamento
Inventário radiográfico	Alternativa histórica, menos sensível
Cintilografia óssea	Não recomendada

Diferencial com metástases. Metástases de mama e próstata estimulam osteoblastos e aparecem quentes na cintilografia. Exceções frias: mieloma, metástases muito agressivas de rim e tireoide, e algumas de pulmão.