Estadiamento, biópsia e margens

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 24 (Princípios gerais dos tumores) do Campbell's Operative Orthopaedics, 14ª edição (2021). As páginas citadas são as impressas.

O capítulo inteiro gira em torno de uma ideia: o tratamento de um sarcoma começa antes da primeira incisão. Avaliar tudo antes de biopsiar, planejar a biópsia como a cirurgia definitiva e dizer sempre por onde passou o plano de dissecção. Os estudos de MANKIN mostraram o custo de esquecer isso: 18,2% de erros diagnósticos graves e 4,5% de amputações desnecessárias, três a cinco vezes mais frequentes quando a biópsia era feita fora do centro de tratamento.

Antes da biópsia

Cobrança confirmada · 3 questões

• Tumor ósseo dói; o maligno dá dor progressiva, em repouso e noturna. Tumor de partes moles raramente dói: chega como massa. A exceção são os tumores da bainha nervosa, com dor ou sinais neurológicos (p. 890).
• Radiografia em dois planos sempre primeiro; a idade e a radiografia muitas vezes bastam. Epífise no esqueleto maduro = TCG; no imaturo = condroblastoma.
• TC: cortical, calcificação, nicho do osteoma osteoide, metástase pulmonar. RM: extensão e relação com os feixes; diagnóstica em lipoma, hemangioma, hematoma e SVNP. Massa profunda à fáscia ou > 5 cm = provável sarcoma (p. 891 e 892).
• Laboratório: eletroforese de proteínas (mieloma), PSA, cálcio e PTH (o tumor marrom imita o TCG), fosfatase alcalina.
• Acima de 40 anos, lesão nova = mieloma ou metástase. Origem desconhecida = pulmão e rim. A avaliação de ROUGRAFF acha o primário em 85%, e a biópsia só vem depois (seis razões, entre elas embolizar o rim e evitar biopsiar um mieloma já diagnosticado).
• Lipossarcoma mixoide: TC de tórax, abdome e pelve (retroperitônio). Linfonodo: sinovial, epitelioide, rabdomiossarcoma (cap. 28).

ENNEKING para lesões benignas

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O estágio 3, mesmo benigno, dá metástase em 1% a 5% (p. 893). As provas brasileiras escrevem os benignos como B1, B2 e B3.

ENNEKING para tumores malignos

Cobrança confirmada · 9 questões

• Baixo grau: bem diferenciado, poucas mitoses, metástase em menos de 25%. Alto grau: pouco diferenciado, muitas mitoses, muita célula para pouca matriz (p. 894).
• Compartimento = espaço fechado por barreiras naturais: cortical, cartilagem articular, septos fasciais, cápsula.
• III = qualquer metástase, sem distinguir linfonodo de metástase a distância. Não existe IV no ENNEKING.
• Vale para osso e partes moles. O osteossarcoma convencional costuma chegar como IIB.

AJCC

Cobrança confirmada · 1 questão

• Sarcomas ósseos (Tabela 24.3, p. 896): I baixo grau, II alto grau; A até 8 cm, B acima de 8 cm; III = metástase saltitante (lesão descontínua no mesmo osso); IV-A = pulmão; IV-B = fora do pulmão, de prognóstico pior no osteossarcoma e no EWING.
• Sarcomas de partes moles (Tabela 24.2, p. 894): grau, tamanho (5 cm), profundidade em relação à fáscia e metástase. I baixo grau; II alto grau pequeno ou grande superficial; III alto grau, grande e profundo; IV qualquer metástase, inclusive linfonodo.

A técnica da biópsia

Cobrança confirmada · 6 questões

• O trajeto da biópsia fica contaminado e será ressecado em bloco; planeje como a cirurgia definitiva, de preferência no centro que vai tratar (p. 896).
• Incisão longitudinal (a transversa não se resseca com a peça). Um único compartimento, sem plano intermuscular, longe dos feixes.
• Garrote: elevar antes de insuflar; não exsanguinar por compressão.
• Amostrar a extensão de partes moles e mandar congelação.
• Furo redondo ou oval (menos concentração de tensão), tampado com metilmetacrilato em quantidade mínima, para limitar o hematoma (p. 897).
• Soltar o garrote e fazer hemostasia antes de fechar; dreno, se usado, em linha com a incisão; fechamento firme em camadas.
• Úmero proximal: biópsia pelo terço anterior do deltoide, sem contaminar o intervalo deltopeitoral (p. 916).

Tipos de biópsia e ressecção primária

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• Sem biópsia (p. 898 e 899): massa subcutânea < 3 cm de aspecto benigno; osteoma osteoide e osteocondroma (imagem característica); lesão dolorosa em osso dispensável (fíbula proximal, ulna distal) contida na cortical.
• Congelação confirmando TCG permite curetar no mesmo ato; confirmando metástase, fixar a fratura iminente. Qualquer célula atípica adia a cirurgia.

Quimioterapia e radioterapia

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• Antes da quimioterapia, 80% dos osteossarcomas localizados morriam de metástase: havia micrometástases. Hoje, sobrevida de cerca de 70% em 5 anos (p. 900).
• Neoadjuvante: reduz o tumor, facilita a preservação, permite medir a necrose tumoral (grande fator prognóstico) e trata cedo as micrometástases. Nenhum estudo provou vantagem de sobrevida pelo momento. Cirurgia 3 a 4 semanas após a última dose; reinício 2 semanas depois (p. 901).
• Margem ampla é o aspecto técnico mais importante para a sobrevida, por ressecção ou amputação (p. 902).
• Radioterapia: a maioria dos tumores ósseos primários é relativamente radiorresistente; as exceções são os de pequenas células redondas (mieloma, linfoma, EWING). Sarcoma pós-radiação: latência média de 10 anos; o mais comum é o osteossarcoma (cap. 27).

As margens cirúrgicas

Cobrança confirmada · 3 questões

• Nos tumores de alto grau, a pseudocápsula tem lesões satélites; a marginal deixa doença microscópica.
• A ampla não tem distância definida: a qualidade vale mais que a espessura (a fáscia contém melhor que o subcutâneo). Tocou a pseudocápsula em qualquer ponto = marginal (p. 904).
• Ressecção e amputação podem ter qualquer das quatro margens: são oito procedimentos.
• TIKHOFF-LINBERG: escapulectomia total, excisão parcial ou total da clavícula e do úmero proximal, preservando o membro (p. 909).