Histiocitose de células de LANGERHANS

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue a seção LANGERHANS Cell Histiocytosis do capítulo 10 (Diseases of the Hematopoietic System) do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª edição (2014), de BUSCH e DUNN (p. 330 a 332), e a completa com a seção do mesmo tema no capítulo 13 (Bone and Soft-Tissue Tumors, p. 453 a 455). Em cada ponto o texto cruza o Lovell com o Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26, p. 358 a 361), o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 25, p. 1038 a 1041), que tem a seção mais detalhada sobre as três formas clássicas, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 28, p. 963 a 967). As páginas citadas são as impressas.

A histiocitose de células de LANGERHANS (aqui abreviada HCL) é uma doença estranha para quem estuda tumores: não é claramente uma neoplasia, não é claramente uma inflamação, aparece em quase qualquer osso, pode curar sozinha ou matar um lactente em meses, e na radiografia imita quase tudo. O Lovell chama a HCL de "grande imitador" (cap. 13, p. 454). Por isso a prova gosta dela: as questões vivem de nomes próprios (HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN, LETTERER-SIWE, BIRBECK), de um sinal radiográfico (a vértebra plana), de um local (crânio e fêmur), de uma imitação (o tumor de EWING na fase inicial) e de um detalhe de lâmina (o grânulo no citoplasma).

Duas ideias organizam o capítulo. A primeira: o que une as três formas clássicas é a mesma célula, o histiócito de LANGERHANS, e não o quadro clínico. O Dahlin escreve que é o aspecto microscópico que liga o granuloma eosinofílico, o SCHÜLLER-CHRISTIAN e o LETTERER-SIWE (p. 359). A segunda: a lesão óssea isolada tem tendência natural à cura. O Lovell mostra que a maioria resolve após a biópsia, tratada ou não (cap. 10, p. 332). Quase toda a conduta do ortopedista nasce desse fato: confirmar o diagnóstico, excluir doença sistêmica e fazer o mínimo necessário.

Um espectro, três nomes antigos

Cobrança confirmada · 3 questões

De onde vêm os nomes

A HCL ganhou nomes diferentes porque cada pedaço dela foi descrito por pessoas diferentes, em épocas diferentes, sem que se soubesse que era uma doença só. O Lovell conta a sequência (cap. 10, p. 330): a célula foi descrita por LANGERHANS em 1868; as manifestações esqueléticas só foram detalhadas por FRASER em 1935; em 1940, LICHTENSTEIN e JAFFE cunharam o termo granuloma eosinofílico do osso; um ano depois, FARBER defendeu que o granuloma eosinofílico pertencia ao mesmo espectro do HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN e do LETTERER-SIWE; mais tarde LICHTENSTEIN reuniu as três condições sob o nome histiocitose X. Em 1961, BIRBECK descreveu ao microscópio eletrônico os grânulos oblongos das células de LANGERHANS, e só em 1973 NEZELOF encontrou esses grânulos nas peças de histiocitose X e reconheceu a doença como proliferação de células de LANGERHANS. Hoje, diz o Lovell, o nome preferido para todo o espectro é histiocitose de células de LANGERHANS.

O Tachdjian completa os epônimos (cap. 25, p. 1038): HAND em 1893, SCHÜLLER em 1915 e CHRISTIAN em 1920 descreveram, cada um por conta própria, poliúria, exoftalmia e defeitos em ossos membranosos; LETTERER em 1924 e SIWE em 1933, uma doença generalizada multissistêmica que incluía o osso. O Tachdjian data a histiocitose X em 1953. As formas disseminadas foram descritas antes do granuloma eosinofílico: a doença foi montada de trás para a frente.

As três formas clássicas

O Tachdjian divide a seção em três blocos, e essa divisão é a que a prova usa (cap. 25, p. 1038 a 1041):

1. Granuloma eosinofílico solitário e múltiplo sem envolvimento extraesquelético. É a forma mais branda e mais favorável: uma lesão em um osso só ou, às vezes, em vários ossos, sem nada fora do esqueleto. O livro a chama de processo benigno, em que a cura espontânea é comum. 2. HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN: granuloma eosinofílico multifocal com envolvimento extraesquelético, o tipo disseminado crônico. 3. LETTERER-SIWE: granuloma eosinofílico multifocal, a forma disseminada aguda ou infantil.

O Tachdjian dá a proporção (p. 1038): cerca de 80% são granulomas eosinofílicos solitários, 6% múltiplos, 9% HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN e 1,2% LETTERER-SIWE. O ortopedista quase sempre vê a forma solitária.

O Lovell resume (cap. 13, p. 453): lesão óssea solitária é granuloma eosinofílico; HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN é a tríade de lesões cranianas, diabetes insípido e exoftalmia; LETTERER-SIWE é uma forma maligna, com a maioria antes dos 3 anos, lesões de pele, vísceras e cérebro e alta mortalidade. O Campbell (cap. 28, p. 964) acrescenta que alguns autores hoje usam HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN para qualquer HCL multissistêmica.

HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN: a forma das lesões múltiplas com olho e hipófise

O Tachdjian descreve o HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN clássico (p. 1040) como múltiplos granulomas eosinofílicos no osso, diabetes insípido e exoftalmia, e explica de onde vem cada peça da tríade. O diabetes insípido vem do envolvimento da hipófise: o granuloma infiltra a região hipofisária e a criança perde a capacidade de concentrar a urina, daí a poliúria das descrições originais. A exoftalmia vem de granulomas retro-orbitários, que empurram o globo ocular para a frente. Os defeitos cranianos são as próprias lesões ósseas da calota. O Dahlin escreve a tríade como exoftalmia (muitas vezes unilateral), diabetes insípido e defeitos rarefeitos dos ossos do crânio (p. 358).

Essa explicação resolve a pegadinha mais comum: a banca troca exoftalmia por enoftalmia, e diabetes insípido por dermatite seborreica. Um granuloma atrás do olho só pode empurrá-lo para fora; não há mecanismo para o olho afundar. E a lesão que dá o diabetes insípido é hipofisária, não cutânea. A outra troca é única por múltipla: o HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN é, por definição, a forma multifocal com envolvimento extraesquelético; a lesão única é o granuloma eosinofílico solitário.

O Tachdjian faz duas ressalvas: a tríade completa está presente em só 10% dos casos, e o nome hoje abrange a evolução crônica sem a tríade, em crianças acima de 3 anos com outros sistemas envolvidos; e mais de 70% são diagnosticados antes dos 5 anos. Podem aparecer febre, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, anemia e provas hepáticas alteradas. Ao contrário do granuloma solitário, os ossos das mãos e dos pés também podem ser acometidos, e fraturas patológicas podem ocorrer, sobretudo na coluna. O Dahlin acrescenta que uma tríade parcial tem o mesmo significado quando há outro sinal de disseminação, como anemia, esplenomegalia, fadiga, perda de peso e linfonodomegalia (p. 358).

Na histologia, a fase inicial do HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN é igual à do granuloma solitário; as fases tardias têm mais macrófagos carregados de lipídio e cicatriz (Tachdjian, p. 1040).

LETTERER-SIWE: a forma aguda do lactente

O Tachdjian define o LETTERER-SIWE como a forma aguda, disseminada e progressiva da histiocitose, rara, que ocorre caracteristicamente no primeiro ano de vida; todos os pacientes são identificados antes dos 2 anos (p. 1041). O envolvimento visceral é difuso e grave. A criança pode chegar com febre e infecção debilitante por falência da medula óssea, porque as células da doença ocupam a medula e tiram dela a produção de leucócitos, plaquetas e hemácias. Daí os outros achados: hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, rash papular, diátese hemorrágica e anemia, às vezes exoftalmia e diabetes insípido. O pulmão pode ter aspecto granular na radiografia de tórax. As lesões ósseas em saca-bocado estão lá, identificáveis na radiografia, mas não são a principal queixa.

No passado, o LETTERER-SIWE era considerado invariavelmente progressivo e fatal, com morte por falência medular, asfixia ou septicemia; hoje, o tratamento com quimioterapia, corticoide e antibióticos em dose alta pode levar à sobrevida (Tachdjian, p. 1041). O Lovell chama o LETTERER-SIWE de forma maligna da HCL, com alta incidência de mortalidade (cap. 13, p. 453); o Campbell, de muitas vezes rapidamente fatal (p. 964); o Dahlin, de variedade disseminada e rapidamente fatal (p. 358). Os quatro livros concordam que é a forma sistêmica mais grave.

O Dahlin acrescenta que a forma disseminada pode ocorrer em adultos e que a unidade das três formas foi questionada: HCL e SCHÜLLER-CHRISTIAN parecem o mesmo processo, e o LETTERER-SIWE talvez tenha várias causas, entre elas a HCL (p. 358).

O que é a célula e por que a doença é discutida

"Neoplasia ou reação" fica sem resposta. O Tachdjian expõe as duas teses (p. 1038): estimulação imunológica descontrolada de uma célula apresentadora normal, o que faria da HCL uma lesão proliferativa por defeito de imunorregulação, ou, segundo um estudo de 1994, distúrbio neoplásico clonal de comportamento variável. Não há padrão hereditário. O Lovell explica que a célula de LANGERHANS é apresentadora de antígeno da família das dendríticas, e as células da HCL estão paradas num estágio precoce de maturação (cap. 10, p. 332). Como a lesão óssea isolada se comporta como algo que tende a se apagar, o tratamento é mínimo, e o Dahlin põe a HCL no capítulo das condições que simulam neoplasias primárias do osso, e não entre os tumores.

Quem adoece: idade, sexo e frequência

Fundamento

A idade, livro por livro

A idade diverge porque cada livro mede uma população diferente. O Lovell, olhando a HCL inteira, incluindo as formas do lactente, dá mediana de 1 a 3 anos, com diagnóstico possível até mais de 80 anos (cap. 10, p. 330); olhando a lesão óssea, dá mais de 50% entre 5 e 15 anos (cap. 13, p. 454). O Tachdjian: dois terços antes dos 20 anos, a maioria entre 5 e 10 (p. 1039). O Campbell: granuloma entre 5 e 20 anos (p. 964), granuloma da coluna abaixo dos 10 (Tabela 49.2, p. 1954). O Dahlin: crianças e adultos jovens, e LETTERER-SIWE em crianças muito pequenas (p. 358). Na prova, lesão óssea é da criança em idade escolar, forma sistêmica grave é do lactente.

Sexo, incidência e osso

O Lovell registra 2 a 5 casos por milhão por ano, leve predomínio masculino e osso envolvido em 80% a 97% (cap. 10, p. 330); o Tachdjian, 3 a 4 por milhão em crianças e homem:mulher de 2:1 (p. 1038); o Campbell, osso em cerca de 80% (p. 963) e, na coluna, 2 a 5:1 (p. 1954).

Onde a lesão aparece: crânio, fêmur, coluna e ossos planos

Cobrança confirmada · 1 questão

O crânio em primeiro lugar

Os livros concordam no primeiro lugar. O Lovell escreve que o crânio é o osso mais afetado, seguido por fêmur, coluna, costelas, mandíbula e pelve; o envolvimento das mãos e dos pés é incomum (cap. 10, p. 330). O Tachdjian é ainda mais específico para o granuloma eosinofílico (p. 1039): o crânio é o local mais comum, seguido pelo fêmur; cerca de 40% dos granulomas eosinofílicos solitários estão em um desses dois locais, e crânio e fêmur também são os mais acometidos nos pacientes com lesões múltiplas. Os outros locais são pelve, costelas e coluna; ossos do tarso e do carpo raramente são afetados. O Dahlin fala de predileção pelo crânio (p. 358) e, na legenda de uma figura, chama o crânio de um dos locais mais comuns da doença (p. 359).

O crânio é provavelmente ainda mais comum do que as séries mostram: muitas lesões nunca são diagnosticadas, porque a única anormalidade é um nódulo pequeno e indolor no couro cabeludo que regride sozinho (Lovell, cap. 13, p. 454).

Quem vem em segundo lugar

Aqui os livros divergem. O Tachdjian e o Lovell no capítulo 10 põem o fêmur em segundo; o Lovell no capítulo 13 põe os corpos vertebrais e o ílio (p. 454); o Campbell lista como mais comuns os corpos vertebrais, os ossos planos e as diáfises dos ossos longos (p. 964). Para a prova, a combinação que fecha com o Tachdjian é crânio e fêmur. Os distratores usam locais raros: tarso e carpo (Tachdjian), mãos e pés (incomuns no Lovell; no Tachdjian, só no HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN, p. 1040).

Em que parte do osso longo

Nos ossos longos, a lesão é intramedular e mais frequente na diáfise (Tachdjian, p. 1039), ou diafisária ou metafisária, com epífise incomum (Lovell, cap. 10, p. 330). Mesmo assim, a HCL está na lista de lesões epifisárias do Lovell, com condroblastoma, tumor de células gigantes e abscesso de BRODIE (Tabela 13-2, p. 432), e entre as exceções da epífise do Tachdjian (Box 24.1, p. 1000): diáfise é o típico, epífise é rara mas possível.

Os quadros de localização também põem a HCL na diáfise (com EWING, osteomielite, linfoma, displasia fibrosa e adamantinoma), no corpo vertebral da criança (com hemangioma) e entre as lesões múltiplas da criança (Tachdjian, Box 24.1, p. 1000; Lovell, Tabela 13-2, p. 432; Campbell, Box 26.3, p. 870).

O quadro clínico e a investigação inicial

Relevância clínica

A queixa depende do osso

O Lovell resume a apresentação mais comum na criança: uma lesão óssea solitária, sem massa de partes moles (cap. 10, p. 330). Os sintomas mais comuns da HCL óssea são dor, aumento de volume ou claudicação, e a dor costuma ter menos de 2 meses de duração. No capítulo de tumores, o Lovell diz que a dor óssea local é o sintoma inicial em 50% a 90% dos pacientes com lesão óssea (cap. 13, p. 454).

A queixa muda conforme o osso, e cada uma tem um mecanismo simples (Lovell, cap. 13, p. 454; Dahlin, p. 358):

• Crânio: nódulo palpável, às vezes cefaleia.
• Mastoide e osso temporal: diminuição da audição, otite média, secreção pelo ouvido.
• Mandíbula: dentes moles que podem cair. O Dahlin explica que as lesões se concentram ao longo do processo alveolar, e os dentes parecem não ter suporte ósseo, o que é verdade (p. 359).
• Coluna: dor cervical ou lombar surda e contínua; o colapso vertebral pode dar dor e espasmo; torcicolo na coluna cervical; cifose na torácica.
• Osso longo: dor de atividade que lembra fratura de fadiga, ou a própria fratura patológica, porque a lesão enfraquece o osso.

O Tachdjian acrescenta febre baixa e VHS elevada (p. 1039); o Campbell diz que o quadro pode lembrar osteomielite, com dor em repouso, sobretudo à noite, febre e sinais inflamatórios (p. 964), e põe a histiocitose entre as doenças de VHS alta, com infecção e os tumores de células azuis como EWING e linfoma (cap. 26, p. 871). A clínica, portanto, não separa HCL, osteomielite e EWING.

Procurar doença fora do osso

O Lovell lista os sinais de doença difusa: rash, icterícia, hepatoesplenomegalia, taquipneia, exoftalmia, hipoacusia e baixo crescimento (cap. 10, p. 330). Como o diabetes insípido é a anormalidade extraesquelética mais comum nos que se apresentam com lesão óssea, é preciso perguntar sobre poliúria e polidipsia. Para rastreá-lo, o Lovell indica a radiografia lateral do crânio para ver a sela túrcica e a primeira urina da manhã após restrição hídrica noturna, além das enzimas hepáticas (cap. 13, p. 454); o capítulo 10 pede hemograma, provas hepáticas e osmolaridade sérica e urinária, e consulta com hematologia e oncologia para todos (p. 331 e 332). O Tachdjian pede radiografia de tórax sempre (p. 1039). O Dahlin lembra que a HCL pulmonar difusa pode existir sem osso, em adultos, com pneumotórax espontâneo (p. 359).

O granuloma solitário vira HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN?

Os livros divergem. O Tachdjian escreve que cerca de 10% dos pacientes que se apresentam com granuloma eosinofílico solitário desenvolvem lesões multifocais com envolvimento extraesquelético, isto é, HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN (p. 1039). O Lovell, no capítulo de tumores, diz o contrário: os pacientes com granuloma eosinofílico não progridem para HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN, mas devem ser avaliados na apresentação para excluir a síndrome (cap. 13, p. 454). O capítulo 10 do mesmo Lovell fica no meio: é incomum que a lesão solitária desenvolva lesões ósseas secundárias, mas numa série de 52 pacientes 30% desenvolveram lesões ósseas secundárias, metade delas assintomáticas, achadas em inventários de rotina (p. 330). A conduta que sai de todos é a mesma: avaliar a doença sistêmica no diagnóstico e seguir a criança.

A imagem: o grande imitador

Cobrança confirmada · 1 questão

Duas fases, dois aspectos

A chave para entender a radiografia da HCL é que a lesão muda com o tempo. O Lovell escreve que a aparência depende da fase da doença e do local (cap. 10, p. 330). Na fase inicial, a lesão pode parecer agressiva, com padrão permeativo de osteólise e reação periosteal lamelar que imita o sarcoma de EWING. Mais tarde, a lesão parece menos agressiva, com margens bem definidas, zona de transição estreita e reação periosteal madura ou ausente. Nos ossos longos também são comuns o alargamento do canal medular e a cortical afinada, festonada ou perfurada.

O Tachdjian descreve a mesma evolução (p. 1039): um processo lítico rapidamente destrutivo produz o aspecto em saca-bocado (punched-out). Nas fases iniciais a lesão pode ser mal delimitada, com padrão de destruição roído de traça (moth-eaten) e erosões da cortical; o periósteo pode ser estimulado, com alguma elevação periosteal. Nessa fase a doença imita mais de perto a osteomielite ou o sarcoma de EWING. Depois, as bordas ficam nítidas e os contornos, redondos ou ovais. Na fase inicial da lesão solitária, uma biópsia muitas vezes é necessária para excluir processo maligno.

O mecanismo é a velocidade: destruição rápida não dá tempo para o osso vizinho fazer borda; quando o processo cura, a margem se define e surge a esclerose marginal, espontânea ou após tratamento (Tachdjian, p. 1039).

Os achados quase patognomônicos

Alguns aspectos são tão típicos que o Tachdjian os chama de quase patognomônicos (p. 1039):

• No crânio, a lesão é oval ou redonda, às vezes com lesões satélites, aspecto quase patognomônico do granuloma eosinofílico. O Dahlin e o Campbell descrevem o sinal do "buraco dentro de buraco" (hole in a hole), causado pela destruição diferente das duas tábuas da calota: a tábua externa e a interna são destruídas em extensões diferentes, e a radiografia mostra uma borda dupla (Dahlin, p. 359; Campbell, p. 965). O Lovell descreve a lesão do crânio como redonda, radiolucente e em saca-bocado (cap. 10, p. 330).
• Na coluna, a vértebra plana, discutida na próxima seção.

A neoformação periosteal geralmente não ocorre nos ossos planos do crânio e da pelve (Tachdjian, p. 1039). O Campbell descreve a lesão dos ossos planos como bem circunscrita e puramente lítica, e a da diáfise como permeativa, com osso periosteal reacional, que lembra EWING, infecção ou linfoma (p. 965). O Dahlin alerta que, em ossos planos como a clavícula, a lesão pode ser mal definida e sugerir malignidade (p. 359), como na menina de 4 anos da Figura 13-27 do Lovell (cap. 13, p. 455).

A reação periosteal: tem ou não tem?

Divergência real: o Lovell escreve que a maioria das lesões é lítica, bem definida, sem reação periosteal nem massa (cap. 13, p. 454), mas descreve reação lamelar na fase inicial (cap. 10, p. 330); o Dahlin diz que, quando presente, é espessa e sólida (p. 359); o Campbell lembra que reação periosteal sugere malignidade, mas pode ocorrer na histiocitose (cap. 26, p. 870). A conciliação é a das fases.

Tomografia e ressonância

O Tachdjian usa a TC para a extensão da lise (pelve, coluna, crânio) e a RM para a extensão medular e das partes moles (p. 1039). Um dado útil para o diferencial: o edema peritumoral do granuloma eosinofílico é menos extenso que o do sarcoma de EWING ou da osteomielite. O capítulo de EWING do Tachdjian faz a ressalva inversa: a reação inflamatória ao redor do osso e a extensão medular da histiocitose podem ser extensas e imitar o EWING na RM, embora geralmente seja possível distinguir (cap. 26, p. aprox. 1081).

O Lovell descreve hipersinal em T2 dentro e ao redor da lesão, RM que pode ser normal no início e alterar em semanas, e a RM como essencial para excluir a massa de partes moles do sarcoma e, na coluna, a extensão intrarraquiana (cap. 10, p. 331; cap. 13, p. 454).

Cintilografia ou inventário esquelético

A HCL engana a cintilografia, e os livros dão números diferentes (tabela abaixo). Na Figura 13-27 do Lovell, a cintilografia não mostrou a vértebra plana de T6 que a TC tinha achado (p. 455). O Lovell, no capítulo 10, sugere fazer os dois exames, porque a cintilografia foi melhor em costelas, coluna e pelve, locais difíceis na radiografia (p. 331). O Tachdjian diz que a cintilografia pode ser completamente negativa mesmo com envolvimento extenso (p. 1039).

A coluna e a vértebra plana

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que a vértebra fica plana

O Tachdjian descreve a vértebra plana como outro sinal quase patognomônico do granuloma eosinofílico (p. 1039). Ela resulta do colapso insidioso do corpo vertebral, que acaba comprimido numa hóstia fina (thin wafer). O capítulo de dor lombar do Tachdjian fala do aspecto clássico de moeda vista de perfil (coin-on-end) e lembra que o colapso extenso é mais frequente em crianças menores (cap. 7, p. 84). O mecanismo é direto: a lesão lítica ocupa o corpo vertebral, que é osso esponjoso de carga; sem trabéculas para sustentar, o corpo cede de maneira uniforme sob o peso.

O Lovell dá os detalhes que separam a vértebra plana da HCL das outras causas de colapso (cap. 10, p. 331): corpo muito achatado com elementos posteriores poupados; espaços discais preservados, ao contrário da osteomielite; torácicas em mais da metade; cervical incomum.

A Tabela 49.2 do Campbell (p. 1954) dá o retrato do granuloma eosinofílico da coluna: homem:mulher de 2 a 5:1, menos de 10 anos, coluna toracolombar, corpo vertebral; TC com destruição osteolítica e colapso (vértebra plana); RM isointensa em T1 e hiperintensa em T2, com edema das partes moles. O texto do mesmo capítulo lembra que os tumores benignos da coluna em geral afetam os elementos posteriores, com duas exceções: hemangioma e granuloma eosinofílico, que ficam no corpo (cap. 49, p. 1953).

A causa mais comum

O Campbell escreve com todas as letras: a HCL é a causa mais comum de vértebra plana (p. 964); sarcoma de EWING, linfoma, leucemia, doença de GAUCHER, cisto ósseo aneurismático e infecção entram no diferencial se a clínica justificar (p. 965). No paciente jovem com lesão de corpo vertebral, o mais provável é histiocitose; nos elementos posteriores, osteoma osteoide, osteoblastoma e cisto aneurismático (cap. 26, p. aprox. 869, e Box 26.3, p. 870). O Tachdjian põe a histiocitose X ("vertebra plana") como primeira lesão de corpo vertebral na criança (Box 24.1, p. 1000) e diz que a coluna é acometida em 10% a 15% das crianças com a doença (cap. 7, p. 84).

O que acontece com a vértebra e com a medula

O Tachdjian diz que o estado neurológico geralmente permanece intacto, embora a compressão da medula ou das raízes possa ocorrer, raramente, por destruição grave do corpo (p. 1039). Com a cura, a altura vertebral é restaurada em grau variável. O Lovell confirma que a disfunção neurológica é incomum com o envolvimento da coluna e que a altura vertebral tipicamente se reconstitui (cap. 10, p. 332). O Campbell diz que, no esqueleticamente imaturo, a altura costuma ser parcialmente restaurada com o crescimento (p. 966). A explicação é a fise: o corpo vertebral da criança tem placas de crescimento nas duas faces, e elas continuam produzindo osso enquanto a lesão cura, devolvendo parte da altura.

A classificação de GARG, MEHTA e DORMANS

A prova já cobrou a classificação de GARG, MEHTA e DORMANS para a HCL da coluna na criança. Nenhum dos livros consultados descreve os graus; o Lovell cita o artigo só na bibliografia dos capítulos 13 e 21. O que os livros sustentam é o fundo: colapso do corpo, neurologia geralmente preservada e altura recuperada em parte com o crescimento.

A patologia: da peça à microscopia eletrônica

Cobrança confirmada · 3 questões

O aspecto macroscópico

O cirurgião que faz a biópsia aberta encontra um tecido característico. O Tachdjian descreve o granuloma eosinofílico como material geralmente mole, castanho-avermelhado, muitas vezes com áreas de hemorragia e, às vezes, cistos (p. 1038). O Dahlin descreve o tecido como mole, mas dá uma paleta mais variada: pode ser cinza, rosa, amarelo ou até verde (p. 359). Os dois concordam na consistência e divergem na cor; a cor única que a prova aceita é a do Tachdjian.

Por que mole? Porque a lesão é feita de células inflamatórias e histiócitos soltos, sem matriz óssea ou cartilaginosa e sem colágeno denso: não há nada que endureça o tecido. A cor avermelhada vem do sangue (as áreas de hemorragia que o Tachdjian descreve); o amarelo do Dahlin combina com os macrófagos carregados de lipídio e as áreas de necrose; o verde, com a grande quantidade de eosinófilos e neutrófilos. A alternativa "dura e esbranquiçada" descreve um tecido fibroso ou cartilaginoso, o oposto da HCL.

O que se vê ao microscópio óptico

A célula que define a doença é o histiócito de LANGERHANS, e o eosinófilo, apesar do nome "granuloma eosinofílico", é coadjuvante. O Lovell é explícito: embora os eosinófilos sejam um componente comum da lesão, eles não são necessários para o diagnóstico (cap. 13, p. 453); na legenda da Figura 13-26, os eosinófilos são numerosos, mas é a presença dos histiócitos que define o tumor, células grandes com núcleo claro e dobrado e nucléolo proeminente (p. 454).

Todos os livros apontam para o núcleo endentado. O Tachdjian descreve uma mistura de eosinófilos, plasmócitos, histiócitos e células de LANGERHANS grandes, de citoplasma pálido abundante e núcleo endentado ou clivado, com necrose, fibrose e macrófagos espumosos, e atividade mitótica mínima (p. 1038). O Lovell fala em núcleo em grão de café com sulco central, com linfócitos T, eosinófilos e macrófagos (cap. 10, p. 332, Figura 10-8). O Campbell descreve membrana nuclear nítida, citoplasma eosinofílico abundante, células gigantes multinucleadas e grupos de eosinófilos (p. 965). O Dahlin acrescenta que as células gigantes multinucleadas às vezes são tantas que sugerem tumor de células gigantes, que grandes áreas de necrose são frequentes, e dá duas regras de lâmina (p. 359 e 360): as células ficam agrupadas, sem lençóis compactos, e lençóis compactos sugerem linfoma; e a blastomicose pode imitar a citologia. No capítulo de linfoma, o Dahlin diz que os histiócitos da HCL são obviamente benignos, sem pleomorfismo nem hipercromasia (cap. 17, p. aprox. 208 e 209).

Os marcadores

O Dahlin diz que as células de LANGERHANS costumam ser positivas para a proteína S-100, mas que CD1a e langerina (CD207) são marcadores mais específicos (p. 360). O Campbell cita o S-100 (p. 965). O Tachdjian cita CD1a e langerina, com CD68 e CD14 (p. 1038). O Lovell lembra um detalhe técnico que muda a conduta na sala: a biópsia deve ser enviada a fresco, porque os testes de imuno-histoquímica para alfa-D-manosidase e CD1a não são possíveis em tecido incluído em parafina (cap. 10, p. 332).

Os grânulos de BIRBECK

O achado que dá nome às questões de lâmina é ultraestrutural. O Tachdjian descreve (p. 1039): a microscopia eletrônica pode confirmar o diagnóstico, e o achado patológico específico é a presença de grânulos de BIRBECK no citoplasma, perto do núcleo. São estruturas em forma de bastão, com estriação central e uma expansão vesicular que lembra as cordas de uma raquete de tênis. A origem e a função são incertas, mas, quando presentes, são patognomônicas da HCL. O Lovell (cap. 10, p. 332), o Dahlin (p. 361) e o Campbell (p. 965) descrevem as mesmas organelas. "Grânulos no citoplasma próximos ao núcleo" é o BIRBECK nas palavras do Tachdjian.

O diagnóstico diferencial

Fundamento

A lista e o motivo de cada item

O Tachdjian monta o diferencial do granuloma eosinofílico (p. 1039 e 1040): osteomielite, sarcoma de EWING, linfoma maligno, doença metastática e, nos ossos longos, cisto ósseo aneurismático e cisto ósseo simples. A regra que vem junto é a que guia a biópsia: a menos que haja achados patognomônicos, como múltiplas lucências no crânio ou vértebra plana, a biópsia é necessária para diferenciar as lesões mais graves.

A osteomielite é o imitador mais traiçoeiro: dor, febre, VHS alta e lise na criança, e até a lâmina engana, porque zonas de necrose levam ao diagnóstico errado de osteomielite; a HCL deve sempre ser considerada antes de diagnosticar osteomielite aguda (Dahlin, p. 361, legenda da Figura 26.126). Na punção aspirativa por agulha fina, que basta para confirmar a HCL, a osteomielite mostra pus, neutrófilos ou germes (Tachdjian, p. 1040); na coluna, a osteomielite destrói o disco e a HCL o preserva (Lovell, cap. 10, p. 331); e o tipo IA de ROBERTS da osteomielite subaguda, em saca-bocado metafisário, se parece com o granuloma eosinofílico (Lovell, cap. 12, Figura 12-15). O EWING tem mais edema peritumoral na RM (Tachdjian, p. 1039) e costuma ter massa de partes moles (Lovell, cap. 10, p. 331). Abaixo de 5 anos, histiocitose e WILMS metastático entram no diferencial do osteossarcoma (Tachdjian, cap. 26, p. aprox. 1068). O fibroma não ossificante lembra a fase de cura, mas o granuloma costuma ser diafisário e não é distintamente excêntrico (Tachdjian, p. 1040).

Os parentes histiocitários

O Dahlin trata, logo depois da HCL, de outras doenças de histiócitos que podem confundir (p. 361). A doença de ERDHEIM-CHESTER, sobretudo em homens, dá esclerose bilateral e simétrica metadiafisária dos ossos longos e pode dar diabetes insípido, como o HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN; mas a lâmina tem macrófagos espumosos e a imagem é esclerótica, não lítica.

A história natural: a lesão que se apaga sozinha

Fundamento

O que acontece se nada for feito

O Lovell dedica um parágrafo inteiro a um fato que define toda a conduta (cap. 10, p. 332): a tendência natural das lesões ósseas, sobretudo sem envolvimento sistêmico, é a resolução, tratadas ou não. A maioria das lesões resolve após a biópsia isolada. Numa série citada pelo livro, de 26 pacientes com lesões solitárias, 25 tiveram cura parcial ou completa após uma média de 4 anos, embora só 4 tenham sido tratados de alguma forma; e 2 dos 4 tratados tiveram complicações do tratamento. Ou seja, o tratamento ativo da lesão solitária expôs metade dos tratados a complicação sem mudar o desfecho de quem não foi tratado.

O Lovell também dá o tempo da cura na radiografia (p. 332): o padrão trabecular reaparece de 6 a 10 semanas após o diagnóstico, e a cura completa aparece de 36 a 40 semanas depois. A falha de cura após cerca de 4 meses de observação pode indicar a necessidade de intervenção.

O Tachdjian confirma o curso geralmente benigno, com remissão espontânea em meses a anos e recidiva baixa no esqueleticamente imaturo (p. 1040); o Campbell diz que a própria biópsia pode iniciar a cura (p. 966); o Dahlin, que a lesão única pode não precisar de tratamento (p. 361). Os livros não dão o mecanismo pelo qual a biópsia cura; registram o fato.

O tratamento: biópsia, depois o mínimo necessário

Relevância clínica

Primeiro, confirmar o diagnóstico

O Campbell abre a conduta com a regra: uma biópsia é necessária para estabelecer o diagnóstico (p. 966). O Lovell diz que a biópsia geralmente é recomendada (cap. 13, p. 454) e que o diagnóstico depende da histopatologia (cap. 10, p. 332). As vias de biópsia, segundo o Lovell (p. 332):

• Pele acometida: biópsia de pele; senão, a lesão óssea mais acessível (múltiplas lesões oferecem opção, Tachdjian, cap. 7, p. 84).
• Aberta ou por agulha guiada por TC (acurácia de 90% a 100%); a agulha fina basta no Tachdjian (p. 1040).
• Os autores do Lovell preferem biópsia aberta com congelação, com tecido para histologia, imuno-histoquímica e culturas (p. 332).

Há exceções em que a imagem dispensa a biópsia. O Tachdjian diz que, com achados patognomônicos como múltiplas lucências no crânio ou vértebra plana, a biópsia pode não ser necessária (p. 1040); e, para a vértebra plana com dor já resolvida, a observação isolada é suficiente (p. 1040). O capítulo de dor lombar do Tachdjian recomenda biópsia cirúrgica das lesões atípicas para excluir malignidade (cap. 7, p. 84).

A lesão óssea isolada

O Lovell limita o tratamento da HCL óssea às lesões que causam dor importante ou ameaçam fratura patológica (cap. 10, p. 332). O Campbell lista as indicações de tratamento: dor, mobilidade restrita, fratura patológica iminente e compressão nervosa (medular ou do nervo óptico); se a lesão é assintomática, nenhum tratamento é necessário (p. 966). As opções, nos três livros:

• Curetagem, com ou sem enxerto: acelera a cura (Lovell, cap. 10, p. 332); pode ser feita no mesmo tempo da biópsia aberta (Tachdjian, p. 1040; Campbell, p. 966); enxerto em ossos de carga com risco de fratura ou quando a curetagem daria deformidade (Tachdjian).
• Infiltração intralesional de corticoide: alivia a dor (Lovell); segura e eficaz (Tachdjian; Campbell), mas desnecessária se o diagnóstico está claro (Tachdjian).
• Indometacina: 8 de 10 crianças com sucesso numa série (Lovell); bons resultados no esqueleto apendicular (Tachdjian). O Campbell registra relatos com ácido zoledrônico intravenoso.
• Radioterapia em dose baixa: eficaz na doença difusa, mas o risco de malignidade secundária supera a vantagem na lesão solitária (Lovell, cap. 10, p. 332); uso caiu muito, reservado às lesões que ameaçam medula ou nervo óptico (Tachdjian, p. 1040; Campbell, p. 966).

O Campbell lembra uma precaução importante: é preciso excluir infecção antes de colocar corticoide ou enxerto na lesão (p. 966). É a consequência prática do diferencial com a osteomielite: corticoide numa lesão infectada piora a infecção.

O Lovell, no capítulo de tumores, diz que o tratamento continua controverso e depende da gravidade, do local, do tamanho e do envolvimento sistêmico; na lesão isolada é principalmente conservador, para controlar sintomas e limitar incapacidade (cap. 13, p. 454).

O Dahlin escreve de outra época e de outra perspectiva (p. 361): pacientes que receberam pequenas doses de radiação tiveram boa resposta, e pacientes com uma ou poucas lesões costumam ser curados com radiação local ou observação. Essa é uma divergência real com o Lovell, o Tachdjian e o Campbell, que hoje evitam a radioterapia na lesão isolada por causa da malignidade secundária.

A coluna

O Lovell trata a coluna sintomática com imobilização de curta duração com gesso ou órtese, que alivia a dor; a altura vertebral tipicamente se reconstitui (cap. 10, p. 332). A RM é obrigatória sempre que houver disfunção neurológica, porque distingue compressão de raiz de compressão de medula, e a conduta muda: descompressão e estabilização cirúrgicas na compressão medular; repouso no leito com corticoide sistêmico ou injetado na compressão radicular. Sem compressão de raiz ou medula, problemas de coluna de longo prazo são incomuns.

O Campbell segue a mesma lógica (p. 966 e 967): vértebra plana conservadora, porque a maioria regride; órtese temporária; irradiação para sinais neurológicos leves; descompressão e artrodese instrumentada para déficit rapidamente progressivo ou compressão medular sem resposta à radioterapia. A Tabela 49.2 acrescenta cirurgia na deformidade ou na falha da órtese (p. 1954). O Tachdjian usa repouso, órtese ou gesso, radioterapia para alguns com déficit, e desbridamento e estabilização no compromisso neurológico importante ou multifocal (cap. 7, p. 84).

A doença múltipla e sistêmica

O Lovell diz que lesões ósseas múltiplas ou envolvimento sistêmico indicam quimioterapia, com o oncologista pediátrico (cap. 13, p. 454), e cita quimioterapia, interferon e transplante de medula na forma multiorgânica (cap. 10, p. 332). O Campbell diz que não há protocolo ótimo para o multifocal e que a reativação é alta (p. 964).

O Tachdjian detalha o HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN (p. 1040 e 1041): no passado, radioterapia em dose baixa com corticoide; curetagem cirúrgica ocasionalmente; a 2-clorodesoxiadenosina mostrou resultados promissores; atualmente, quimioterapia com prednisolona e vimblastina é usada sobretudo nos pacientes com febre, dor, envolvimento grave da pele, déficit de crescimento ou disfunção de órgãos vitais. A eficácia é imprevisível, e lesões novas podem surgir logo após a suspensão. No LETTERER-SIWE, quimioterapia, corticoide e antibióticos em dose alta podem levar à sobrevida (p. 1041). O Dahlin diz que corticoides e outros quimioterápicos foram usados com sucesso na HCL grave e disseminada (p. 361).

Prognóstico: o que pesa contra

Fundamento

A lesão óssea tem ótimo prognóstico

O Lovell diz que a apresentação com lesão óssea solitária tem prognóstico favorável, e não há mortes relatadas nesse grupo (cap. 10, p. 330). Com múltiplas lesões ósseas sem lesões de partes moles, o prognóstico ainda é favorável: 1 morte em 22 pacientes numa série. O Campbell resume: o prognóstico geral das lesões esqueléticas é excelente, com taxa de recidiva local muito baixa e poucas complicações; a doença sistêmica, porém, pode progredir e exigir quimioterapia (p. 966).

Os fatores de mau prognóstico

Os livros convergem nos mesmos dois eixos, idade baixa e extensão da doença:

• Campbell (p. 964): fatores de risco para mortalidade são envolvimento multissistêmico e diagnóstico antes dos 2 anos.
• Dahlin (p. 361): na série de ENRIQUEZ e colaboradores, de 1967, com 116 pacientes da Mayo Clinic, tiveram prognóstico sombrio os menores de 3 anos, os com mais de três ossos envolvidos, os com manifestações hemorrágicas e os com esplenomegalia; quem sobreviveu mais de 3 anos após o início dos sintomas teve bom prognóstico. Na série de KILPATRICK e colaboradores, também da Mayo, com 263 pacientes, idade baixa ao diagnóstico, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e envolvimento de mais de três ossos predisseram prognóstico ruim.
• Dahlin (p. 361): o SCHÜLLER-CHRISTIAN tem perspectiva ruim a longo prazo, mas pode-se esperar paliação prolongada com tratamento criterioso.

Os fatores fazem sentido: hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e hemorragia mostram que a doença ocupou fígado, baço e medula, cuja falência mata no LETTERER-SIWE; idade baixa é a idade do LETTERER-SIWE; mais de três ossos é doença disseminada.

Onde os livros divergem

Fundamento

Vale juntar num lugar só as divergências que apareceram ao longo do resumo, porque a banca às vezes se apoia num livro específico:

Fechamento

Fundamento

A HCL se estuda como um espectro com uma célula só. O histiócito de LANGERHANS, célula dendrítica parada num estágio precoce de maturação, com núcleo endentado em grão de café, S-100, CD1a e langerina e os grânulos de BIRBECK em raquete perto do núcleo, aparece na lesão óssea isolada da criança em idade escolar, no HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN crônico do pré-escolar e no LETTERER-SIWE agudo do lactente. Cerca de 80% dos casos são granulomas solitários, e é com eles que o ortopedista lida.

Para a lesão óssea, quatro fatos resolvem quase toda questão: crânio e fêmur são os locais mais comuns; a vértebra plana da criança é HCL até prova em contrário, com disco preservado e elementos posteriores poupados; a fase inicial imita EWING e osteomielite; e a lesão tende a curar sozinha, muitas vezes depois da biópsia. Daí a conduta: biópsia (de preferência com material a fresco), excluir infecção, rastrear doença sistêmica (diabetes insípido, fígado, pulmão, inventário esquelético porque a cintilografia falha), tratar só a dor, o risco de fratura e a compressão neural, e deixar a quimioterapia para a forma múltipla e sistêmica.