Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo segue a seção de tumor de células gigantes (TCG) do capítulo 28 (Aggressive Benign Tumors of Bone) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., com os princípios gerais do capítulo 26 (lesões epifisárias, laboratório, estadiamento de ENNEKING, congelação e técnica de curetagem), a seção de TCG do capítulo 49 (tumores da coluna) e a seção de TCG do capítulo 29 do SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., que é o livro que traz a classificação de CAMPANACCI. As páginas citadas são as impressas; o arquivo do SIZÍNIO não tem página impressa e é citado pelo capítulo.
O capítulo 28 do Campbell abre com uma frase que serve de chave para o tema inteiro: a agressividade das lesões ali descritas vai do puramente benigno ao francamente maligno, e embora quase sempre sejam tratadas com procedimentos intralesionais como a curetagem, às vezes exigem ressecção marginal ou ampla; o TCG e o condroblastoma podem dar metástase pulmonar e, raramente, matar (Campbell, p. 952). O TCG é o protótipo desse grupo: benigno ao microscópio, agressivo no osso e, de vez em quando, presente no pulmão.
As bancas cobram de forma muito previsível. Primeiro, o retrato: mulher de 20 a 40 anos, dor no joelho, lesão lítica excêntrica na epífise do fêmur distal. Segundo, os números: 5% das neoplasias ósseas, metástase pulmonar em cerca de 3%, transformação maligna em menos de 10%. Terceiro, o local de pior comportamento (rádio distal) e os locais especiais (sacro e corpo vertebral). Quarto, a célula (gigante tipo osteoclasto) e o diferencial com o tumor marrom (PTH). Quinto, o estadiamento (ENNEKING 3, CAMPANACCI). Por fim, o tratamento: curetagem estendida com cimento, ressecção nos casos avançados e denosumabe nos irressecáveis.
Quem tem o tumor de células gigantes
Cobrança confirmada · 1 questão
Frequência
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 28, p. 952), usando os dados da Mayo Clinic, diz que o TCG responde por 5% das neoplasias ósseas. O capítulo 49 do mesmo livro (p. 1963 aprox.) dá um número muito próximo, 4% a 5% de todos os tumores ósseos primários, e a Tabela 49.2 (p. 1955), copiada de uma revisão sobre tumores da coluna, fala em 4,2%. Não é um tumor raro como o condroblastoma, que representa só 1% dos tumores ósseos primários na mesma série da Mayo Clinic (p. 958); é um dos benignos agressivos que o ortopedista geral vai encontrar.
O número que a prova usa como distrator é 10%. Ele não aparece em nenhum dos livros como frequência do TCG; aparece, isso sim, como teto da transformação maligna. Quem confunde as duas porcentagens cai na pegadinha.
Idade
A faixa clássica é 20 a 40 anos (Campbell, p. 952; Box 26.1 do cap. 26, p. 868). O SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (cap. 29), dá a mesma faixa e acrescenta o detalhe que explica tudo: o paciente geralmente está com as placas de crescimento fechadas. A idade, diz o SIZÍNIO, é o que ajuda a separar o TCG do cisto ósseo aneurismático e do condroblastoma epifisário, que pertencem a grupos etários mais jovens. O capítulo 49 do Campbell (p. 1963 aprox.) fala em terceira a quinta décadas e a Tabela 49.2, em 30 a 40 anos, valores que cabem dentro da mesma ideia de adulto jovem.
Sexo
O TCG tem leve predomínio feminino. O capítulo 28 (p. 952) fala em "maior prevalência no sexo feminino", a Tabela 28.1 (p. 953) em "slight female predominance", e o capítulo 26 (p. 867) usa justamente o TCG como exemplo de tumor com predileção por sexo, avisando que esse dado raramente tem significado diagnóstico. Na coluna, o capítulo 49 (p. 1963 aprox.) é mais enfático: as mulheres são acometidas duas vezes mais que os homens.
A alternativa "acomete mais homens" está errada em qualquer um dos livros. Repare no contraste com o condroblastoma, que tem predomínio masculino de 2:1 e idade de 10 a 25 anos (Campbell, p. 958): a dupla idade e sexo já afasta um do outro.
Multicentricidade
O TCG é tipicamente solitário; 1% a 2% dos casos se apresentam com lesões multicêntricas, sincrônicas ou metacrônicas, e não se sabe se isso representa vários tumores primários ou disseminação de um só (Campbell, p. 952). O SIZÍNIO (cap. 29) também a chama de rara. A alternativa "ocorre como lesões multicêntricas" descreve a exceção, não a regra.
| Aspecto | O que os livros dizem | O detalhe que cai |
|---|---|---|
| frequência | 5% das neoplasias ósseas (Mayo Clinic); 4% a 5% dos primários | 10% é distrator; 10% é o teto da transformação maligna |
| idade | 20 a 40 anos | fise fechada (SIZÍNIO) |
| sexo | leve predomínio feminino | coluna: mulheres 2 vezes mais |
| número de lesões | solitário | multicêntrico em 1% a 2% |
| local mais comum | fêmur distal | seguido de perto pela tíbia proximal |
| terceiro local | rádio distal | o mais agressivo |
| coluna | rara, exceto o sacro | sacro = 50% dos TCG da coluna |
Onde nasce: a epífise do esqueleto maduro
Cobrança confirmada · 4 questões
A regra de ouro da localização
O Campbell (cap. 28, p. 952) descreve a lesão como excêntrica na epífise dos ossos longos, geralmente encostada no osso subcondral. A Tabela 28.1 (p. 953) repete: excêntrica na epífise e abutting the subchondral bone. O SIZÍNIO (cap. 29) diz que o TCG se desenvolve com maior preferência nas epífises e que, na evolução, destrói toda a epífise até a cartilagem articular.
A localização é tão característica que o capítulo 26 do Campbell (p. 868, Box 26.1) monta o diferencial das lesões epifisárias com apenas três nomes: condroblastoma (10 a 25 anos), TCG (20 a 40 anos) e condrossarcoma de células claras (raro). E dá a regra prática (p. 869.e1): uma lesão epifisária no esqueleto maduro provavelmente é TCG; no imaturo, provavelmente é condroblastoma. Essa frase resolve metade das questões de localização.
E a metáfise?
O detalhe fino está no paciente imaturo. O Campbell (p. 952) diz que, nos raros casos em esqueleto imaturo, o TCG nasce na metáfise, e registra a hipótese de que o tumor se origina na metáfise e só invade a epífise depois do fechamento da fise. Isso explica por que a imagem clássica é epifisária: no adulto, a fise não existe mais como barreira, e a lesão se estende até o subcondral. A Tabela 28.1 (p. 953) resume: metafisário no esqueleto imaturo.
Por isso a alternativa "em paciente com fise aberta" está errada como regra: o TCG é o tumor da fise fechada, e o condroblastoma é o tumor epifisário de quem ainda tem fise aberta (o condroblastoma pode até cruzar a fise, segundo a Tabela 28.1). O SIZÍNIO (cap. 29) diz o mesmo de outra forma: diferente do TCG, os pacientes com condroblastoma estão com a placa de crescimento aberta.
A ordem dos locais
O fêmur distal é o local mais comum, seguido de perto pela tíbia proximal; o rádio distal é o terceiro (Campbell, p. 952; Tabela 28.1, p. 953). O SIZÍNIO (cap. 29) lista os mesmos três e acrescenta que cerca de 50% dos TCG ficam ao redor do joelho. Fora o sacro, o comprometimento da coluna é incomum (Campbell, p. 952).
O rádio distal é o pior
O Campbell (p. 952) diz textualmente que os tumores do rádio distal, o terceiro local mais frequente, tendem a ter comportamento mais agressivo. A consequência aparece no tratamento (p. 954): para as lesões agressivas do rádio distal pode estar indicada a ressecção primária com reconstrução por autoenxerto da fíbula proximal, como artroplastia ou artrodese. O SIZÍNIO (cap. 29) também usa o rádio distal como exemplo de reconstrução com a extremidade proximal da fíbula, vascularizada ou não.
Para a prova: rádio distal = mais agressivo; fêmur distal é o mais comum, não o mais agressivo.
| Aspecto | TCG | Condroblastoma | Condrossarcoma de células claras |
|---|---|---|---|
| idade | 20 a 40 anos | 10 a 25 anos | adulto (raro) |
| fise | fechada | aberta; pode cruzar a fise | fechada |
| sexo | leve predomínio feminino | masculino 2:1 | não detalhado nas seções lidas |
| rima esclerótica | geralmente ausente | frequente | não detalhado nas seções lidas |
| calcificação | sem matriz no osso | 30% a 50% | pode faltar, simulando TCG (SIZÍNIO) |
| partes moles | pode ter componente | extensão extremamente rara | não detalhado nas seções lidas |
| regra prática | epifisária no maduro | epifisária no imaturo | lembrar como terceiro nome |
Clínica e imagem
Cobrança confirmada · 4 questões
Como o paciente chega
A maioria dos pacientes tem dor progressiva, a princípio relacionada à atividade e só depois presente em repouso; a dor geralmente não é intensa, a menos que haja fratura patológica (Campbell, cap. 28, p. 952). A fratura patológica está presente em 10% a 30% dos pacientes no primeiro exame. O SIZÍNIO (cap. 29) descreve dor e aumento de volume como queixas principais, lembra que a localização junto à articulação pode produzir sintomas articulares, com derrame e sinovite, e que a fratura patológica pode ser o primeiro sinal. Na coluna e no sacro, a primeira manifestação costuma ser neurológica.
O cenário da prova é sempre parecido: mulher de 30 anos com dor e aumento de volume no joelho, ou mulher de 40 anos com fratura do rádio distal sobre lesão lítica epifisária.
A radiografia muitas vezes basta
O Campbell (p. 952) diz que os achados radiográficos frequentemente são diagnósticos. Os elementos são:
- Lesão puramente lítica, sem matriz dentro do osso.
- Excêntrica, na epífise, encostada no subcondral.
- Zona de transição que pode ser mal definida na radiografia simples.
- Nos tumores menos agressivos, rima parcial de osso reativo; em geral não há rima (Tabela 28.1, p. 953).
- Expansão ou ruptura da cortical, com possível extensão a partes moles.
- Extensão intra-articular rara, porque o osso subcondral costuma permanecer íntegro.
Dentro do osso, o TCG não produz matriz visível, mas ela costuma aparecer na extensão a partes moles, na recidiva de partes moles e nas metástases pulmonares (Campbell, p. 952).
O SIZÍNIO (cap. 29) completa: o aspecto é osteolítico e destrói a epífise até a cartilagem articular; pode haver trabeculação ou pseudotrabeculação interna, embora não seja o mais frequente; anéis ou halos de esclerose são raros e, se presentes, sugerem outros diagnósticos; a neoformação periosteal é rara sem fratura. Com o crescimento, a lesão perde a excentricidade e passa a ocupar todo o diâmetro do osso, insuflando e destruindo a cortical.
Por que lítica e excêntrica
A resposta é lítica e excêntrica: blástica está errada porque o TCG não forma matriz no osso, e central porque a lesão nasce excêntrica e só se torna central quando já é grande.
RM e TC
A RM serve para medir a extensão no osso e nas partes moles. O Campbell (cap. 28, p. 952) descreve o TCG escuro em T1 e claro em T2, e lembra que a RM pode mostrar níveis líquido-líquido, característicos de cisto ósseo aneurismático secundário, presente em 20% dos pacientes. O SIZÍNIO (cap. 29) diz o mesmo (baixo sinal ou intermediário em T1, sinal elevado em T2) e explica a exceção: nos tumores com muita hemossiderina, o sinal pode ser baixo ou ausente em T1 e em T2. Na TC, ficam evidentes as margens da lesão.
Há uma divergência interna do Campbell que convém conhecer: a Tabela 49.2 do capítulo de coluna (p. 1955) descreve o TCG vertebral como hipointenso em T1 e em T2, com realce ao gadolínio. A explicação do SIZÍNIO (hemossiderina) reconcilia as duas descrições; para a prova de lesão de joelho, a resposta é T1 baixo e T2 alto.
| Achado | Campbell | SIZÍNIO |
|---|---|---|
| densidade | puramente lítica, sem matriz no osso | osteolítica; trabeculação ou pseudotrabeculação possível |
| posição | excêntrica na epífise, encostada no subcondral | destrói a epífise até a cartilagem; grande perde a excentricidade |
| margem | zona de transição pode ser mal definida | bem delimitado ou não |
| rima | geralmente ausente; parcial nos menos agressivos | halo de esclerose raro; se presente, pensar em outro diagnóstico |
| cortical | expande ou rompe | insufla e destrói, invade partes moles |
| articulação | invasão rara (subcondral íntegro) | chega à cartilagem articular |
| RM | T1 escuro, T2 claro; níveis líquidos (COA secundário em 20%) | T1 baixo ou intermediário, T2 alto; hemossiderina reduz o sinal |
| coluna (Tab. 49.2) | hipointenso em T1 e T2, realce | lítica pura do corpo vertebral |
Estadiamento: ENNEKING e CAMPANACCI
Cobrança confirmada · 2 questões
Por que dois sistemas
O TCG tem duas classificações na prova. A de ENNEKING é o estadiamento geral dos tumores musculoesqueléticos benignos e serve para comparar o TCG com os outros benignos. A de CAMPANACCI é radiográfica, específica do TCG, e serve para planejar a cirurgia e a reconstrução. As duas têm três graus e dizem quase a mesma coisa (latente ou quiescente, ativo, agressivo), mas não são sinônimas: ENNEKING junta clínica, imagem e comportamento biológico; CAMPANACCI olha a radiografia.
ENNEKING para tumores benignos
O capítulo 26 do Campbell (p. 873) explica que os benignos são estadiados com algarismos arábicos e os malignos com algarismos romanos. Os três estágios benignos são:
- Estágio 1, latente: intracapsular, geralmente assintomático, achado incidental; margem bem definida com rima espessa de osso reativo; sem destruição nem expansão cortical; não precisa de tratamento e costuma regredir sozinho. Exemplo: fibroma não ossificante pequeno descoberto por acaso.
- Estágio 2, ativo: intracapsular, mas em crescimento; pode dar sintomas ou fratura patológica; margens bem definidas, pode expandir e afinar a cortical, rima de osso reativo fina; tratamento usual é a curetagem estendida. Exemplo: cisto ósseo aneurismático.
- Estágio 3, agressivo: extracapsular; agressivo na clínica e na radiografia; não respeita barreiras anatômicas, rompe o osso reativo e às vezes a cortical; a RM pode mostrar massa de partes moles; metástases em 1% a 5%; tratamento por curetagem estendida, ressecção marginal ou ampla; recidiva local comum. Exemplo: tumor de células gigantes.
A Tabela 26.1 (p. 873) usa exatamente estes exemplos: FNO para o latente, COA para o ativo e TCG para o agressivo.
O capítulo 28 (p. 952) acrescenta a nuance: o TCG é muitas vezes localmente agressivo, e a maioria se apresenta como estágio 2 ou 3. Tumores recidivados ou com radiografia agressiva (estágio 3) têm maior risco de metástase pulmonar.
O SIZÍNIO (cap. 30) usa a notação B1, B2 e B3:
- B1 (inativo ou latente): assintomático, achado radiológico ou de fratura patológica; a maioria não exige tratamento.
- B2 (ativo): sintomático, crescimento lento e dor leve; lesão geográfica com afilamento ou expansão cortical; tratamento por curetagem com terapia adjuvante local.
- B3 (agressivo): cresce rápido e dá sinais e sintomas claros, simulando muitas vezes uma lesão maligna; muita destruição e expansão acentuada, na maioria das vezes contida pelo periósteo; tratamento intralesional com adjuvantes ou ressecção segmentar e reconstrução.
No SIZÍNIO, B1 e B2 são T0 (contidas por membrana, cápsula ou osso reacional), e algumas B3 são T1 (intracompartimentais, sem passar o periósteo) ou T2 (extracompartimentais).
CAMPANACCI
O SIZÍNIO (cap. 29) apresenta a classificação radiográfica de CAMPANACCI em três graus, "com o objetivo de selecionar melhor o tratamento":
- Grau I, quiescente e intraósseo: lesões pequenas, intraósseas, que parecem indolentes; halo de esclerose, bordas bem delimitadas, cortical sem comprometimento.
- Grau II, ativo com periósteo intacto: aparência radiográfica mais agressiva, lesões mais extensas, com afilamento e insuflação da cortical, mas sem invasão de partes moles ou da articulação.
- Grau III, agressivo com invasão de partes moles: estende-se além do periósteo para os tecidos adjacentes, às vezes com destruição total do osso e invasão articular.
O SIZÍNIO conclui: quanto mais alto o grau, mais agressiva e radical deve ser a cirurgia. Se a lesão inicial é grande, agressiva e com ruptura da cortical, a ressecção completa está indicada. O autoenxerto serve para pequenos defeitos de grau I; nos graus II e III, os autores não usam auto nem homoenxerto para preencher a cavidade.
| Grau | ENNEKING (Campbell, arábico; SIZÍNIO, B) | Exemplo de ENNEKING | CAMPANACCI (TCG) |
|---|---|---|---|
| 1 | latente: intracapsular, rima espessa, sem tratamento | fibroma não ossificante | I: quiescente, intraósseo, pequeno, halo de esclerose |
| 2 | ativo: intracapsular, sintomático, pode fraturar, rima fina, curetagem estendida | cisto ósseo aneurismático | II: ativo, cortical afilada e insuflada, periósteo intacto |
| 3 | agressivo: extracapsular, não respeita barreiras, massa de partes moles, metástase em 1% a 5% | tumor de células gigantes | III: agressivo, além do periósteo, partes moles |
| consequência | estágio 3: curetagem estendida, marginal ou ampla; recidiva comum | quanto mais alto, mais radical a cirurgia |
Histologia: a célula gigante tipo osteoclasto
Cobrança confirmada · 2 questões
O que se vê ao microscópio
O Campbell (cap. 28, p. 952) descreve o TCG como numerosas células gigantes multinucleadas, em geral com 40 a 60 núcleos por célula, mergulhadas num mar de células estromais mononucleares. O detalhe que define o diagnóstico é que os núcleos das células mononucleares são idênticos aos das células gigantes, característica que separa o TCG de outros tumores que também contêm muitas células gigantes. Podem aparecer áreas de células fusiformes em arranjo estoriforme, formação de osso reativo, macrófagos espumosos e cisto ósseo aneurismático secundário.
O SIZÍNIO (cap. 29) define o tumor como benigno agressivo, de tecido muito vascularizado, com estroma de células fusiformes ou ovoides e numerosas células gigantes do tipo osteoclástico, uniformemente distribuídas por todo o tumor. Há mitoses nas células estromais, mas os núcleos não são hipercromáticos nem anaplásicos, e há mínima produção de matriz, só algumas fibras colágenas.
Quem é o tumor de verdade
A célula que dá nome ao tumor não é a que manda nele. O Campbell (p. 954) explica isso ao falar do denosumabe: o remédio reduz as células gigantes tipo osteoclasto e induz osso novo, mas não atinge as células estromais neoplásicas, e por isso o tumor pode voltar quando o remédio é suspenso. Ou seja, o componente neoplásico é o estroma mononuclear; as células gigantes são recrutadas e ativadas por ele. A Tabela 49.2 (p. 1955) registra a assinatura molecular: mutação recorrente de H3F3A em mais de 95% dos casos.
Isso explica três fatos de uma vez: a célula característica parece um osteoclasto (reabsorve osso e faz a lesão lítica); o denosumabe mira a via RANK/RANKL, de maturação do osteoclasto; e o tumor recidiva quando o tratamento poupa o estroma.
Graduação
Muitos autores tentaram graduar o TCG histologicamente, mas nenhum sistema mostrou valor prognóstico (Campbell, p. 952). A agressividade do TCG se lê na radiografia e no comportamento, não na lâmina; daí a importância de ENNEKING e de CAMPANACCI.
| Elemento | Descrição | Por que importa |
|---|---|---|
| célula gigante | multinucleada, 40 a 60 núcleos, tipo osteoclasto | faz a osteólise; é reduzida pelo denosumabe |
| célula estromal | mononuclear, fusiforme ou ovoide | é o componente neoplásico; não é atingida pelo denosumabe |
| núcleos | iguais nas mononucleares e nas gigantes | separa de outros tumores ricos em células gigantes |
| distribuição | uniforme por todo o tumor (SIZÍNIO) | difere de lesões com gigantes em grupos |
| mitoses | presentes no estroma, sem anaplasia | não significam malignidade |
| achados associados | áreas estoriformes, osso reativo, macrófagos espumosos, COA secundário | podem confundir o patologista |
| molecular | H3F3A em mais de 95% (Tab. 49.2) | assinatura do tumor |
| graduação | nenhuma com valor prognóstico | agressividade é radiográfica |
Diagnóstico diferencial e laboratório
Cobrança confirmada · 2 questões
O tumor marrom e o PTH
O diferencial que mais cai é o tumor marrom do hiperparatireoidismo. O Campbell (cap. 26, p. 871) diz que os tumores marrons às vezes podem parecer TCG e que devem ser avaliados com cálcio sérico e paratormônio (PTH); lembra ainda que a hipercalcemia pode aparecer na doença metastática, no mieloma múltiplo e no hiperparatireoidismo. O SIZÍNIO (cap. 29) diz que o tumor marrom pode simular um TCG, mas vem acompanhado de osteopenia, reabsorção cortical ou subperiosteal das falanges distais e perda da lâmina dura dos dentes. O tumor marrom também é formado por células gigantes, e por isso o patologista pode confundir as duas lâminas.
São duas lesões líticas com células gigantes, uma neoplásica e outra metabólica; o exame que separa é o PTH. PCR, VHS e eletroforese de proteínas pertencem a outros diferenciais (infecção e mieloma).
Os outros imitadores
O SIZÍNIO (cap. 29) lista, um a um, os imitadores do TCG:
- Cisto ósseo aneurismático: em geral mais diafisário, em faixas etárias menores, com níveis líquidos evidentes; pode coexistir com o TCG (é o COA secundário de 20% no Campbell).
- Cisto ósseo aneurismático sólido (granuloma reparativo de células gigantes): nas extremidades articulares, com as mesmas características do TCG convencional.
- Histiocitoma fibroso benigno: pode estar na extremidade dos ossos longos; alguns autores acham que é um estágio final, resolvido, de um TCG.
- Tumor marrom do hiperparatireoidismo: osteopenia, reabsorção subperiosteal, lâmina dura.
- Cisto justarticular ou gânglio intraósseo: bordos escleróticos comuns.
- Condrossarcoma: pode estar na epífise e, sem calcificações, simular TCG.
O Campbell (cap. 28, p. 958) compara o TCG ao condroblastoma: os TCG geralmente não têm rima de osso esclerótico nem calcificação intralesional e podem ter componente de partes moles, enquanto o condroblastoma tem rima, calcificação em 30% a 50% e edema abundante na RM.
A congelação e o momento da cirurgia
O capítulo 26 do Campbell (p. 877) traz uma regra prática: se a clínica e a radiografia sugerem TCG, a curetagem definitiva pode ser feita no mesmo ato, logo após a confirmação pela congelação. Se a congelação mostrar qualquer célula atípica que possa ser sarcoma, a cirurgia definitiva deve ser adiada.
| Lesão | Por que confunde | Como separar |
|---|---|---|
| tumor marrom do hiperparatireoidismo | lítica, com células gigantes | cálcio e PTH; osteopenia, reabsorção subperiosteal, perda da lâmina dura |
| condroblastoma | epifisário, com células gigantes | 10 a 25 anos, fise aberta, rima, calcificação |
| condrossarcoma de células claras | epifisário no adulto | raro; o condrossarcoma sem calcificação simula TCG |
| cisto ósseo aneurismático | lítico, expansivo, níveis líquidos | mais jovem, mais diafisário; pode coexistir com o TCG |
| granuloma reparativo de células gigantes | extremidade articular, mesmo aspecto | considerado no diferencial (SIZÍNIO) |
| histiocitoma fibroso benigno | extremidade de osso longo | talvez estágio final de TCG |
| cisto justarticular | epifisário | bordos escleróticos |
| TCG multicêntrico | várias lesões | afastar metástase, mieloma e tumor marrom |
Tratamento: curetagem estendida e cimento
Cobrança confirmada · 1 questão
Por que a curetagem simples falhava
Historicamente o TCG era tratado com curetagem simples, com recidiva acima de 50%; as séries atuais relatam 5% a 15% (Campbell, cap. 28, p. 954). O Campbell atribui a queda a duas mudanças: a RM passou a mostrar a extensão real da lesão, e a técnica de curetagem melhorou.
Os passos da curetagem estendida
O capítulo 26 (p. 882) dá a sequência mínima de uma curetagem "simples" bem feita, e o capítulo 28 (p. 954) a aplica ao TCG:
1. Janela cortical grande, pelo menos do tamanho da lesão. Se a janela for menor, o cirurgião inevitavelmente deixa tumor na face interna da cortical próxima, o tumor "atrás da esquina". 2. Retirada do grosso do tumor com curetas grandes. 3. Broca motorizada ampliando a cavidade até o osso normal em todas as direções, em geral 1 a 2 cm; o capítulo 26 chama a broca de obrigatória. Cuidado para não perfurar o subcondral e entrar na articulação. 4. Irrigação abundante da cavidade e da ferida. 5. Adjuvante: é o que transforma a curetagem simples em curetagem estendida. Os citados são nitrogênio líquido, fenol, cimento (PMMA), eletrocautério, cautério térmico e coagulador de argônio; bisfosfonatos sistêmicos ou locais têm estudos preliminares.
A Figura 26.14 (p. 883) mostra exatamente esse roteiro num TCG do fêmur distal: janela maior que o tumor, curetas, broca, coagulação com argônio e parafusos para reforçar a reconstrução.
Com que preencher
Depois da curetagem, as opções são autoenxerto, aloenxerto, substitutos ósseos sintéticos ou cimento de metilmetacrilato (Campbell, p. 954). O livro compara os dois caminhos:
- Enxerto ou substituto: vantagem teórica de restaurar a biomecânica da articulação, prevenindo a artrose, e de manter estoque ósseo para cirurgias futuras. Desvantagens: a articulação precisa ser protegida por muito tempo (risco de fratura) e é difícil ou impossível distinguir recidiva de reabsorção do enxerto.
- Cimento: dá estabilidade imediata e reabilitação mais rápida; facilita ver a recidiva, que aparece como radioluscência em expansão junto ao manto de cimento; e o calor da polimerização pode matar células tumorais residuais.
Se for usado autoenxerto, o Campbell manda usar luvas e instrumentos separados para não implantar tumor na área doadora. O SIZÍNIO (cap. 29) é ainda mais enfático: o TCG se implanta em partes moles, e por isso o enxerto deve ser retirado antes de abordar o tumor, nunca no mesmo momento ou depois, mesmo com equipes diferentes.
O que os autores do Campbell fazem
Na instituição dos autores (Campbell, p. 954), a maioria dos TCG é tratada com curetagem agressiva e estendida seguida de coagulação com argônio, considerada fácil, eficaz e com poucas complicações. Fenol e nitrogênio líquido não são usados, pelo risco de fratura patológica, problemas de cicatrização e lesão nervosa. O cimento é o preenchimento preferido e o manto é reforçado com parafusos cruzados ou divergentes, o que aumentou significativamente a resistência da reconstrução em estudos biomecânicos da própria instituição; alternativamente, uma placa periarticular pode ser usada com o cimento.
O que os autores do SIZÍNIO fazem
O SIZÍNIO (cap. 29) usa cauterização das paredes após a curetagem e depois fenol, preenchendo com cimento acrílico, para "transformar as margens marginais da curetagem em margens amplas". Explica as vantagens do cimento: a alta temperatura (cerca de 100 °C) em contato com as paredes destrói as células; há reação química tóxica para as células neoplásicas; a sustentação é imediata; e a interface nítida entre osso e cimento facilita o diagnóstico precoce da recidiva. Diferente do Campbell, o SIZÍNIO diz que na maioria dos casos não é necessário reforçar o cimento com pinos ou parafusos; quando a cavidade fica rasa e é preciso fixar o bloco com parafusos, existe o risco de o parafuso levar células tumorais para o osso normal.
A prova do benefício
O SIZÍNIO (cap. 29) traz os números do estudo multicêntrico das Musculoskeletal Tumor Societies de 1990, com 677 pacientes:
- Curetagem e enxerto: 45% de recidiva.
- Curetagem com adjuvante (fenol, peróxido de hidrogênio ou nitrogênio líquido): 17%.
- Curetagem, fenol e cimento: 3%.
O consenso desse estudo foi curetagem, adjuvante e preenchimento com cimento. É por isso que a resposta "curetagem e cimentação" vence "curetagem e enxertia" na prova.
| Critério | Enxerto ou substituto | Cimento (PMMA) |
|---|---|---|
| estabilidade | tardia; proteger a articulação por longo tempo | imediata; reabilitação rápida |
| ver recidiva | difícil separar de reabsorção | radioluscência em expansão junto ao manto |
| efeito sobre o tumor | nenhum | calor da polimerização (cerca de 100 °C) e toxicidade química |
| biomecânica a longo prazo | restaura, previne artrose (teórico) | não restaura o osso |
| estoque ósseo | mantém | não mantém |
| riscos | implantar tumor na área doadora | parafusos podem levar células (SIZÍNIO) |
| recidiva (MSTS 1990) | 45% (sem adjuvante) | 3% com fenol e cimento |
| preferência | grau I de CAMPANACCI, pequenos defeitos (SIZÍNIO) | preferido por Campbell e SIZÍNIO |
| Passo | O que fazer | Por quê |
|---|---|---|
| janela cortical | pelo menos do tamanho da lesão | evitar tumor "atrás da esquina" na cortical próxima |
| curetas | grandes, para o grosso do tumor | volume |
| broca motorizada | ampliar 1 a 2 cm em todas as direções; obrigatória | alcançar osso normal |
| subcondral | não perfurar | não abrir a articulação |
| irrigação | abundante | remover detritos e células |
| adjuvante | argônio, cautério, fenol, nitrogênio, PMMA; bisfosfonato em estudo | estender a destruição celular (curetagem estendida) |
| preenchimento | cimento, reforçado com parafusos cruzados ou divergentes ou placa | resistência da reconstrução |
Ressecção e reconstrução
Relevância clínica
Quando ressecar
O Campbell (cap. 28, p. 954) indica a ressecção ampla em bloco para alguns tumores estágio 3, para os casos de recidiva local e para os tumores que não respondem a outras intervenções. A Tabela 28.1 (p. 953) acrescenta outra indicação: ressecção quando o estoque ósseo residual é inadequado.
O SIZÍNIO (cap. 29) põe o dilema em uma frase: as ressecções dão a melhor chance de cura, mas muitas vezes sacrificam a articulação com grave alteração da função; a decisão pesa o risco de recorrência contra o déficit funcional, considerando local, extensão e agressividade.
Como reconstruir
- Joelho: aloenxerto osteoarticular hemicondilar ou endoprótese de dobradiça rotatória (Campbell, p. 954).
- Rádio distal agressivo: ressecção primária e autoenxerto da fíbula proximal, como artroplastia ou artrodese (Campbell, p. 954; Figura 28.4, p. 957, com placa de artrodese do punho).
- Ossos dispensáveis: ulna distal, clavícula, fíbula proximal, ressecção primária sem reconstrução (Campbell, p. 954). O SIZÍNIO (cap. 29) acrescenta costelas e ossos da mão e do pé.
O SIZÍNIO diverge por escola: na ressecção em bloco do fêmur, da tíbia ou do úmero, prefere o homoenxerto osteoarticular de banco (a artrose tardia se trata depois com prótese convencional); deixa as endopróteses não convencionais para os malignos, porque o TCG atinge jovens que precisariam de várias trocas, e deve ser reconstruído com métodos biológicos; a artrodese vem só depois de tentadas outras técnicas.
Amputação
O SIZÍNIO (cap. 29) chama a amputação de indicação rara, só para lesões avançadas com destruição maciça perto de grandes articulações, sobretudo após múltiplas recorrências, infecção secundária ou degeneração maligna. Na questão do joelho de uma mulher de 30 anos, amputação é o distrator mais grosseiro.
| Situação | Conduta | Reconstrução |
|---|---|---|
| estágio 3 avançado, recidiva, falha | ressecção ampla em bloco | conforme o local |
| estoque ósseo residual inadequado | ressecção (Tab. 28.1) | conforme o local |
| fêmur distal ou tíbia proximal | ressecção em bloco | aloenxerto hemicondilar osteoarticular ou endoprótese de dobradiça rotatória; SIZÍNIO prefere homoenxerto |
| rádio distal agressivo | ressecção primária | fíbula proximal autóloga, artroplastia ou artrodese |
| ulna distal, clavícula, fíbula proximal | ressecção primária | sem reconstrução |
| costelas, mão, pé (SIZÍNIO) | ressecção completa | pouca ou nenhuma sequela |
| destruição maciça, recidivas múltiplas, infecção, malignização | amputação (rara) |
Denosumabe, bisfosfonatos, radioterapia e embolização
Cobrança confirmada · 2 questões
Denosumabe
O Campbell (cap. 28, p. 954) descreve o denosumabe como um anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a lise óssea normal e tumoral limitando a maturação dos osteoclastos, ao impedir a ativação do RANK (receptor ativador do fator nuclear kB). O capítulo 49 (p. 1957 aprox.) diz a mesma coisa pelo outro lado da ligação: o anticorpo tem como alvo o RANKL, ligante importante para a osteólise mediada pelas células gigantes multinucleadas do TCG.
A indicação aprovada pela FDA é precisa: adultos e pacientes esqueleticamente maduros com TCG irressecável, ou quando a ressecção causaria morbidade grave (Campbell, p. 954). No capítulo 49 (p. 1963 aprox.), o denosumabe é citado como benéfico nos TCG irressecáveis da coluna, e a Tabela 49.2 (p. 1955) fala em uso neoadjuvante nos tumores limítrofes e como terapia primária nos irressecáveis.
O que acontece com o tumor:
- Diminui a densidade de células gigantes tipo osteoclasto e estimula osso novo ao redor do tumor.
- Na TC, reossificação progressiva, remodelação cortical e aumento da densidade.
- Na RM, sinal menor, realce mais lento e tempo de pico maior.
- Na patologia, menos células gigantes, menos células estromais neoplásicas e menos vasos.
E o problema: o denosumabe não atinge as células estromais neoplásicas de forma definitiva, o que levanta a preocupação de crescimento de rebote ao suspender o remédio e explica as altas taxas de recidiva após a cirurgia relatadas (Campbell, p. 954). O livro conclui que o denosumabe facilita preservar a articulação em casos de alto risco, mas deve ser usado com cautela, porque a recidiva local é maior que o esperado. O capítulo 49 (p. 1957 aprox.) acrescenta relatos de transformação sarcomatosa durante a terapia e diz que, por isso, as indicações ainda não estão claras.
Entre os tumores benignos, o denosumabe sistêmico é a resposta para o TCG; nas seções lidas, nenhum outro benigno aparece com essa indicação.
Bisfosfonatos
Há racional clínico para bisfosfonatos, que inibem a atividade osteoclástica e promovem apoptose dos osteoclastos (Campbell, p. 954). O ácido zoledrônico sistêmico estabilizou doença local e metastática em tumores inoperáveis. Foram propostos como adjuvante cirúrgico ou opção nos irressecáveis, mas falta evidência de alto nível.
Radioterapia
Aqui os livros concordam no espírito: radioterapia é exceção. O Campbell (cap. 28, p. 954) a reserva, com ou sem embolização, para lesões inoperáveis da coluna ou da pelve, com cautela pelo risco de transformação sarcomatosa nos irradiados; a Tabela 28.1 (p. 953) diz "considerar radiação nos tumores da coluna e do sacro". O capítulo 26 (p. 879) diz que a radioterapia raramente é usada em benignos e cita como exceção o TCG grande da coluna. O capítulo 49 (p. 1964) dá a dose: 3500 a 4500 cGy são seguros e eficazes para controlar esses tumores, e a Tabela 49.2 (p. 1955) associa a radioterapia adjuvante a transformação maligna em 5% a 15%.
O SIZÍNIO (cap. 29) é o mais duro: radioterapia só em lesões avançadas com destruição maciça e múltiplas recorrências, nas degenerações malignas e, muitas vezes, como único método nos TCG recidivados na coluna ou no sacro que acometem vários segmentos; fora disso, contraindica-se com veemência. A maior parte dos TCG que se malignizaram, para fibro-histiocitoma ou fibrossarcoma, tinha recebido radioterapia.
Embolização
Para o Campbell (cap. 28, p. 954), a embolização entra com a radioterapia nas lesões inoperáveis da coluna e da pelve; o capítulo 49 (p. 1957 aprox. e 1964) recomenda a embolização seletiva no TCG da coluna, inclusive pré-operatória, com cuidado para identificar a artéria de ADAMKIEWICZ (em geral à esquerda, de T10 a T12), cuja oclusão já causou paralisia. O SIZÍNIO (cap. 29) a indica para tumores muito vascularizados ou inabordáveis e após falhas de ressecção; o alívio da dor é eficaz mas temporário, porque os vasos recanalizam, e por isso a embolização é muito mais uma técnica pré-operatória do que um tratamento.
| Aspecto | O que o Campbell diz |
|---|---|
| natureza | anticorpo monoclonal totalmente humano |
| alvo | via RANK/RANKL; limita a maturação do osteoclasto |
| indicação aprovada (FDA) | adulto ou esqueleto maduro, TCG irressecável ou ressecção com morbidade grave |
| na coluna (Tab. 49.2) | neoadjuvante nos limítrofes; primário nos irressecáveis |
| efeito | menos células gigantes, osso novo, reossificação e remodelação cortical |
| limitação | não elimina o estroma neoplásico: rebote ao suspender |
| recidiva | alta após cirurgia; maior que a esperada |
| risco relatado | transformação sarcomatosa durante a terapia (cap. 49) |
Recidiva e seguimento
Relevância clínica
O TCG exige seguimento longo: a maioria das recidivas locais e das metástases pulmonares aparece nos primeiros 3 anos, mas há relatos até 20 anos depois (Campbell, cap. 28, p. 954). A radiografia de tórax é feita no diagnóstico para estadiar; os autores obtêm uma TC de tórax basal. O mínimo é radiografar o local e o tórax a cada 3 a 4 meses por 2 anos, a cada 6 meses no ano seguinte e depois anualmente; qualquer alteração no tórax vai para a TC.
A recidiva óssea aparece como lucência em expansão; a de partes moles pode surgir como ossificação ou só como massa palpável, e então pede RM. O tratamento da recidiva é o mesmo do primário: se a biópsia confirma que o tumor continua benigno, nova curetagem ou ressecção (Campbell, p. 954). O SIZÍNIO (cap. 29) registra, na sua casuística, recidiva em 17% dos pacientes, sempre nos dois primeiros anos e com pico aos oito meses, e diz que o único fator que certamente aumenta a recidiva é a qualidade da cirurgia.
Metástase pulmonar benigna e transformação maligna
Cobrança confirmada · 4 questões
O paradoxo da metástase benigna
O Campbell (cap. 28, p. 952) diz que, embora geralmente benigno, cerca de 3% dos pacientes desenvolvem metástases pulmonares. A evolução varia: alguns têm regressão espontânea ou ficam assintomáticos por muito tempo; outros têm lesões pulmonares progressivas que podem matar, mesmo mantendo histologia benigna. A mortalidade global dos pacientes com metástase pulmonar é de cerca de 15%. O risco é maior nos recidivados e nos tumores primários com radiografia agressiva (estágio 3). O tratamento é ressecar as metástases quando possível; a quimioterapia tem sucesso limitado e a radioterapia fica para lesões sintomáticas inoperáveis (p. 954).
Os números variam um pouco entre os livros, mas giram todos em torno de poucos por cento:
- Campbell, cap. 28 (p. 952): cerca de 3%.
- Campbell, cap. 26 (p. 873): 1% a 5% nas lesões estágio 3, com o TCG como exemplo.
- Campbell, cap. 49 (p. 1963 aprox.), na coluna: 1% a 11%.
- SIZÍNIO (cap. 29): cerca de 2% a 3%, a maioria para o pulmão; linfonodos regionais raros; mais frequente na recidiva local, sobretudo em partes moles.
Por isso a afirmação "benigno, localmente agressivo e sem risco de metástase pulmonar" está errada: o TCG é benigno e pode, sim, ir ao pulmão.
A transformação maligna
O Campbell (cap. 28, p. 952) chama de TCG maligno do osso a transformação sarcomatosa dentro de um TCG convencional, estimada em menos de 10% dos casos, e a divide em:
- Primária: células sarcomatosas ao lado do TCG convencional já no diagnóstico.
- Secundária: surge num TCG previamente tratado, muitas vezes anos depois, frequentemente associada à radioterapia prévia.
Nos dois tipos, o osteossarcoma é o subtipo histológico mais comum. A clínica e a imagem são indistinguíveis do TCG convencional agressivo (lítico, expansivo, com destruição cortical e extensão a partes moles), e o diagnóstico exige biópsia. O capítulo 49 (p. 1963 aprox.) dá 10% de transformação maligna, e a Tabela 49.2 (p. 1955), 10% com o alerta da radioterapia (5% a 15%). O SIZÍNIO (cap. 29) diz que a maioria dos TCG malignizados, para fibro-histiocitoma ou fibrossarcoma, tinha recebido radioterapia, e o capítulo 30 lista o TCG entre as doenças que podem originar osteossarcoma secundário.
A dupla que as bancas usam, portanto, é transformação em torno de 10% e metástase pulmonar em poucos por cento (cerca de 3%). Uma alternativa com metástase de 0,1% a 0,4% subestima o risco; uma com 25% de transformação o superestima.
| Número | Campbell cap. 28 | Campbell cap. 26 e 49 | SIZÍNIO |
|---|---|---|---|
| metástase pulmonar | cerca de 3% | 1% a 5% (estágio 3); 1% a 11% (coluna) | 2% a 3% |
| mortalidade com metástase | cerca de 15% | ||
| transformação maligna | menos de 10% | 10% (coluna) | ligada à radioterapia |
| transformação após radioterapia | associada | 5% a 15% (Tab. 49.2) | maioria dos malignizados foi irradiada |
| recidiva com curetagem simples | acima de 50% | 45% com enxerto (MSTS) | |
| recidiva atual | 5% a 15% | coluna: 10% a 80% | 3% com fenol e cimento |
| fratura patológica inicial | 10% a 30% | ||
| COA secundário | 20% | pode coexistir |
Sacro e coluna
Cobrança confirmada · 2 questões
O sacro é a exceção da coluna
Fora o sacro, o TCG raramente acomete a coluna (Campbell, cap. 28, p. 952). O capítulo 26 (p. 869.e1) diz que no sacro, cordoma e TCG estão no topo do diferencial. O capítulo 49 (p. 1963 aprox.) abre a seção com a frase que a prova copia: o TCG é o tumor benigno mais prevalente do sacro. Logo depois, o mesmo parágrafo diz que ele é o segundo, atrás do hemangioma, como neoplasia benigna sacral mais comum, uma contradição interna do texto; a primeira frase é a que responde à questão. O sacro concentra 50% dos TCG da coluna, e a coluna cervical é o segundo local vertebral.
Os outros números do capítulo 49: 1% a 18% dos TCG ocorrem na coluna; mulheres duas vezes mais; dor é a queixa mais comum, com longa evolução antes do diagnóstico; déficit neurológico em 20% a 80%. A imagem é expansiva, lítica e septada, muitas vezes com ruptura cortical e massa de partes moles; o diferencial inclui COA, osteoblastoma e metástase.
TCG ou cordoma no sacro
O capítulo 49 dá a chave: no sacro, o TCG fica na parte proximal e é excêntrico, e essa excentricidade o separa do cordoma, que é de linha média. O cordoma da Tabela 49.2 (p. 1955) é masculino (2:1), enquanto o TCG é feminino.
Corpo vertebral, não arco posterior
O capítulo 49 (p. 1963 aprox.) diz que mais de 50% dos TCG vertebrais acometem só o corpo vertebral. A Figura 49.11 (p. 1956) coloca TCG, COA, osteossarcoma e granuloma eosinofílico ao longo do corpo vertebral, e osteoblastoma, osteoma osteoide e EWING nos arcos e pedículos; o texto da p. 1961 aprox. lista hemangioma, granuloma eosinofílico e TCG como as lesões benignas típicas do corpo vertebral. O capítulo 26 (p. 869.e1) reforça a outra metade: nos elementos posteriores, pensar em COA, osteoblastoma e osteoma osteoide. O SIZÍNIO (cap. 29) concorda: na coluna, o TCG é lítico puro do corpo vertebral, e o osteoblastoma e o COA são mais frequentes no arco neural.
Há uma divergência dentro do próprio SIZÍNIO: o capítulo de coluna cervical diz que, nos elementos posteriores, os mais comuns são o TCG, o osteoma osteoide e o osteoblastoma. Essa frase contraria o capítulo de tumores do mesmo livro e o Campbell; para a prova, o TCG é o tumor dos elementos anteriores (corpo).
Tratamento na coluna e no sacro
Pela natureza agressiva, o melhor é a ressecção em bloco com margem ampla quando possível (Campbell, cap. 49, p. 1963 aprox.); a recidiva relatada vai de 10% a 80% apesar da cirurgia agressiva. Recomenda-se embolização pré-operatória. Embolização, denosumabe e radioterapia ficam para lesões que não podem ser ressecadas ou cuja cirurgia traria grande morbidade; se a excisão for intralesional, considerar crioterapia adjuvante (p. 1964).
| Aspecto | O que os livros dizem |
|---|---|
| frequência no sacro | benigno mais prevalente do sacro (com a ressalva do hemangioma no mesmo parágrafo) |
| distribuição | sacro = 50% dos TCG da coluna; cervical em segundo |
| sítio na vértebra | corpo vertebral (mais de 50% só o corpo) |
| elementos posteriores | COA, osteoblastoma, osteoma osteoide |
| clínica | dor longa; déficit neurológico em 20% a 80% |
| sacro x cordoma | TCG proximal e excêntrico; cordoma na linha média |
| tratamento | ressecção em bloco ampla; embolização pré-operatória |
| irressecável | denosumabe, embolização, radioterapia (3500 a 4500 cGy) |
| recidiva | 10% a 80% |
Fechamento
Fundamento
O TCG é o tumor benigno que se comporta como quase maligno. O retrato é o de uma mulher jovem com fise fechada e uma lesão lítica excêntrica que chega ao subcondral do fêmur distal, da tíbia proximal ou do rádio distal; a lâmina mostra células gigantes tipo osteoclasto sobre um estroma neoplásico; o diferencial obrigatório é o tumor marrom. O tratamento é cirúrgico e local, com curetagem estendida bem feita e cimento, reservando a ressecção para o estágio 3, a recidiva e o rádio agressivo, e o denosumabe para o irressecável. O seguimento é longo, porque o tumor pode recidivar e ir ao pulmão, e a radioterapia fica para a coluna e o sacro sem saída, pelo risco de malignização.