Doença de PAGET

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (2026), que espalha a doença de PAGET por vários capítulos: a seção Paget Disease do capítulo 4 (artroplastia do quadril, de HARKESS e CROCKARELL), a seção do capítulo 27 (lesões não neoplásicas que simulam tumor, de HECK e TOY), o osteossarcoma secundário do capítulo 29 e a estenose lombar do capítulo 46. Ao lado dele estão o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, a seção mais completa sobre epidemiologia, genética, clínica e remédios), o The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (caps. 23, 38 e 39), o Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (seção própria no cap. 26 e os sarcomas pagéticos da série da Mayo Clinic nos caps. 11, 13, 15 e 19) e o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. O HEBERT não tem seção própria do PAGET; aparece só em listas. As páginas citadas são as impressas; o HEBERT não tem página impressa no arquivo e vai citado pelo capítulo.

A doença de PAGET é, nas palavras do Rockwood, uma doença óssea metabólica com remodelação aumentada, porém desorganizada, que acomete um ou vários ossos (p. 97). O The Adult Hip a chama pelo nome antigo, osteíte deformante, e lembra que ela é a segunda doença óssea metabólica mais comum, depois da osteoporose (cap. 38, p. 533). Ela cai na prova de tumores porque imita tumor na radiografia, na cintilografia e na lâmina, e porque pode virar sarcoma. Cai também nas provas de quadril, coluna e trauma porque deforma o osso, quebra, gasta a articulação, aperta o canal vertebral e sangra muito na cirurgia.

Uma ideia amarra o capítulo inteiro: o osteoclasto doente reabsorve demais, e o osteoblasto responde depressa demais. Da pressa saem o osso trançado, as linhas cimentantes que se cruzam em mosaico, o osso maior e mais fraco, a fosfatase alcalina alta, a cintilografia quente, a vascularização exagerada que sangra e aquece, e as deformidades. O resto é consequência mecânica (fratura, artrose, compressão) ou biológica (sarcoma).

A banca repete: TARO cobrou o mosaico (2010 e 2014), as fases (2012 e 2016), a epidemiologia (2018), o sarcoma na poliostótica (2017), a imagem e a cintilografia (2025) e a hiperfosfatasia (2026); o TEOT 2023, a calcitonina na estenose; ENARE 2024 e SBOT-SP, o osteossarcoma secundário.

Quem adoece: geografia, idade, sexo e genética

Cobrança confirmada · 2 questões

Uma doença de europeus e de seus descendentes

Os livros concordam no essencial e divergem no número. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), escreve que o PAGET pode afetar 4% das pessoas de ascendência anglo-saxã com mais de 55 anos e que é raro na maioria das outras populações (p. 944). O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), detalha o mapa: a doença é mais comum no Reino Unido e em vários países europeus (Espanha, Itália e França), e em descendentes de europeus que migraram para as Américas, a Austrália e a Nova Zelândia; é rara nos países nórdicos, no subcontinente indiano, na África e no Extremo Oriente (p. 97). A prevalência é de cerca de 5,4% no Reino Unido e de 1% a 2% nos Estados Unidos (Rockwood, p. 97); o The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), repete o 1% a 2% da população americana (p. 533). O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26), resume em uma frase: extremamente rara em partes do mundo como a Ásia e relativamente comum na Inglaterra (p. 364).

O raciocínio que o Rockwood oferece é útil para a prova: as diferenças étnicas persistem nos migrantes. Um inglês que mora na Austrália mantém o risco inglês. Isso aponta para genes, e não só para o ambiente (p. 97). Por isso a alternativa "orientais" está sempre errada, qualquer que seja a idade que a acompanhe.

Idade: doença de quem passou dos 50

A idade é o segundo filtro. O Rockwood diz que a idade é um forte fator de risco e que o PAGET raramente é diagnosticado antes dos 50 anos (p. 97). O The Adult Hip escreve que a doença acomete mais quem tem mais de 55 anos, com prevalência crescente nas faixas mais velhas (cap. 38, p. 533). O Campbell põe o corte de 55 anos na frase da prevalência anglo-saxã (p. 944), e a Tabela 27.7 dá a faixa de 5ª a 8ª décadas (p. 946). O Dahlin fala em meia-idade ou velhice (p. 364). A alternativa "abaixo dos 40 anos" ou "abaixo dos 55" contraria todos.

Sexo: um pouco mais em homens

O Rockwood dá a razão homem:mulher de 1,4:1 (p. 97); o Campbell escreve leve predomínio masculino na Tabela 27.7 (p. 946); o The Adult Hip fala em prevalência maior em homens (p. 533). "Afeta mais mulheres" é, portanto, alternativa errada.

Genética e ambiente

O Rockwood dedica um parágrafo à genética. A agregação familiar é frequente, e em algumas famílias a herança é autossômica dominante; o parente de primeiro grau de um doente tem risco cerca de sete vezes maior que um indivíduo sem parentesco (p. 97). O gene mais importante é o SQSTM1, no cromossomo 5q35, que codifica a proteína p62, um arcabouço da via de sinalização RANK. A maioria das mutações se concentra no domínio UBA (associado à ubiquitina) e, por vários mecanismos, ativa a sinalização RANK e estimula o osteoclasto (p. 97).

O ambiente entra como gatilho. O Rockwood lista infecção por paramixovírus, baixa ingestão de cálcio e deficiência de vitamina D na infância, carga mecânica repetitiva ou lesão esquelética e toxinas ambientais (p. 97). Só o vírus foi estudado em experimentos, com resultados conflitantes; um estudo grande não encontrou resposta imune aumentada ao sarampo ou a outros paramixovírus, o que pesa contra uma infecção viral persistente (p. 98). O Campbell é mais antigo no tom: os corpos de inclusão semelhantes a vírus nos osteoclastos levaram à teoria viral, ainda não provada (cap. 27, p. 944); o Dahlin diz que a causa é desconhecida, com causa viral sugerida (p. 364). Para a prova, a resposta segura é causa desconhecida, com genética forte e suspeita viral não confirmada.

O defeito começa no osteoclasto: fisiopatologia

Fundamento

Osteoclasto gigante, osteoblasto apressado

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), define a marca da doença como remodelação acelerada e desregulada. Embora a formação óssea esteja aumentada, a anormalidade primária reside no osteoclasto (p. 97). Os osteoclastos pagéticos são grandes e têm muito mais núcleos que os normais, e muitos carregam corpos de inclusão nucleares. Essas inclusões foram tidas como nucleocapsídeos de paramixovírus; hoje há evidência crescente de que são agregados proteicos anormais por defeito da via de autofagia (p. 97). A ligação com a genética é direta: a p62 do SQSTM1 participa da sinalização RANK, que é a via que manda o osteoclasto nascer e trabalhar.

Junto com o osteoclasto vêm três achados que explicam o resto da doença: formação óssea aumentada, fibrose medular e vascularização aumentada do osso (Rockwood, p. 97). O osso formado é trançado (imaturo): as lamelas ficam orientadas ao acaso e não seguem as linhas de estresse (p. 97). No capítulo de ciência básica do mesmo livro, o Rockwood explica por que isso importa: quando o osso é formado depressa (no PAGET ou na metástase), as fibras de colágeno são depositadas desordenadamente e o resultado é osso trançado, mecanicamente mais fraco e suscetível a fratura (cap. 4, p. 88 aprox.).

O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), dá a dimensão da pressa: as mutações levam a atividade osteoclástica e osteoblástica hiperativas, com taxas de formação 6 a 7 vezes acima do normal; a formação aumenta, mas a estrutura lamelar é anormal e a resistência mecânica diminui (p. 533). A definição do mesmo capítulo junta tudo: remodelação anormal acelerada que leva a supercrescimento em locais focais e fraqueza mecânica (p. 533). O osso pagético é maior e mais fraco ao mesmo tempo. É esse paradoxo que a prova testa quando pergunta por que um osso espesso quebra.

Cada alteração biológica tem uma tradução clínica, e entender a ponte economiza memorização:

As fases: lítica, mista e esclerótica

Cobrança confirmada · 2 questões

Uma sequência no tempo, não três doenças

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), escreve a sequência em duas frases que respondem a duas questões da TARO: o PAGET é um distúrbio de remodelação desregulada, em que a reabsorção osteoclástica excessiva é seguida por aumento da atividade osteoblástica; uma fase lítica precoce é seguida de produção óssea excessiva, com espessamento cortical e trabecular (p. 944). A Tabela 27.7 repete: fase lítica precoce; tardiamente, córtex espesso e trabéculas grosseiras (p. 946).

O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 39), descreve as formas ativa e latente. Na forma ativa, o metabolismo ósseo está aumentado tanto na reabsorção quanto na reparação, e no início da doença predomina a reabsorção. Na forma latente, o osso fica mais esclerótico e relativamente menos ativo. Com a progressão, o osso deforma, e daí vem o nome antigo de osteíte deformante (p. 556).

A divisão clássica em três fases sai daí, e os livros a usam sem nomear a fase do meio:

• Fase lítica (inicial, osteoclástica, "quente"): o osteoclasto domina, mas o osteoblasto já trabalha acoplado; a radiografia mostra reabsorção que avança em chama a partir da extremidade do osso.
• Fase mista: reabsorção e formação aumentadas juntas, osso com áreas de lise e de esclerose dentro de um osso expandido (o Rockwood descreve exatamente essa mistura de osteólise e lucência em osso expandido com trabéculas grosseiras, p. 98).
• Fase esclerótica (tardia, osteoblástica, "fria"): produção óssea excessiva, córtex espesso, trabéculas grosseiras, osso alargado, atividade relativamente menor.

O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26), confirma na lâmina que a atividade osteoblástica e a osteoclástica estão aumentadas (p. 364), e mostra que um campo da fase precoce tem pouco mosaico e mais atividade osteoblástica, a ponto de ser confundido com osso reativo ou lesão fibro-óssea (p. 367). O detalhe importa: mesmo na fase "lítica" existe formação, e mesmo na fase "esclerótica" existe reabsorção. O que muda é o predomínio.

O que as alternativas tentam

As duas questões da TARO sobre fases usam o mesmo truque: oferecer combinações em que uma das células está "diminuída" ou "sem atividade". Nenhum livro descreve atividade diminuída em fase alguma da doença ativa. O Campbell diz que a reabsorção é seguida de formação aumentada; o The Adult Hip diz que, na forma ativa, ambas estão aumentadas e que no início predomina a reabsorção; o Dahlin vê ambas aumentadas na lâmina. Daí as respostas: na fase inicial, predomínio osteoclástico com alguma atividade osteoblástica; ao longo da doença, osteoclasto aumentado no início e osteoblasto aumentado no fim.

Onde a doença aparece: distribuição no esqueleto

Fundamento

Monostótica ou poliostótica

O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 23), dá a proporção: a doença pode ser monostótica (10% a 35%) ou poliostótica (65% a 90%) e pode ocorrer em qualquer lugar do esqueleto, com predileção pela pelve e pelos ossos longos proximais, incluindo o fêmur (p. 364 e 365). A cintilografia é o exame que separa uma da outra (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 4, p. 98). A distinção não é acadêmica: a forma poliostótica avançada tem o maior risco de sarcoma (Campbell, cap. 29, p. 972), e a monostótica é a que pode ter fosfatase alcalina normal (Rockwood, p. 98).

A ordem dos ossos

O Rockwood dá números que valem decorar: predileção pelo esqueleto axial, com maior frequência na pelve (até 70%), depois fêmur (55%), coluna lombar (53%) e crânio (42%) (p. 98). O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26), lista como locais comuns pelve, fêmur, crânio, tíbia e vértebras, lembrando que qualquer osso pode ser afetado (p. 364). O The Adult Hip (cap. 38) cita crânio, coluna, pelve e ossos longos dos membros inferiores (p. 533); o capítulo 39, do ponto de vista do quadril, fêmur proximal, quadril e pelve (p. 556). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., Tabela 27.7, escreve corpo vertebral, pelve e fêmur proximal (p. 946).

A questão que oferece "pelve, fêmur e crânio" está resumindo exatamente essa lista. As outras alternativas da mesma questão (latinos, mulheres, abaixo dos 40 anos) são erros de epidemiologia, já vistos acima.

Quadro clínico: a maioria não sente nada

Fundamento

Assintomático e achado de exame

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), começa pelo dado que muda a forma de pensar: a apresentação é muito variável, a doença é muitas vezes assintomática, e estima-se que 86% a 93% dos acometidos nunca cheguem ao médico (p. 98). Em cerca de 20% dos que chegam, o PAGET aparece como achado incidental: uma fosfatase alcalina elevada ou uma radiografia alterada pedidas por outro motivo (p. 98). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), concorda: a maioria dos pacientes é assintomática e o diagnóstico costuma ser incidental, por fosfatase alcalina elevada ou radiografia feita por outra razão (p. 533).

Dor: o sintoma mais comum

Entre os sintomáticos, o Rockwood ordena: dor é o mais comum, seguida de deformidade, fratura patológica e surdez (p. 98). O The Adult Hip descreve a dor como frequentemente pior em repouso e aliviada com o movimento, e lembra que ela pode vir da própria lesão óssea ou do supercrescimento que leva à artrose ou ao pinçamento de nervo (p. 533). Esse raciocínio é o mesmo que o Rockwood exige antes de tratar: verificar se a dor é da atividade metabólica (localizada no osso afetado, com bioquímica ou cintilografia de alta remodelação) ou de uma condição coexistente, como a artrose (p. 98).

Deformidade

O osso maior e mais fraco encurva. O The Adult Hip escreve que o PAGET resulta em encurvamento do osso envolvido, artrose concêntrica e fraturas de estresse (cap. 38, p. 533), e o capítulo 23 lista protrusão acetabular, encurvamento femoral, deformidade em varo e fratura patológica como consequências do amolecimento ósseo (p. 365). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4), descreve o quadril pagético típico: artrose em um ou ambos os quadris, graus variados de protrusão acetabular, varo do colo e do fêmur proximal e encurvamento anterolateral da diáfise (p. 261). O nome "osteíte deformante" vem justamente dessa deformidade progressiva (The Adult Hip, cap. 39, p. 556).

Fratura

O Rockwood descreve as fraturas de estresse, que ele chama também de pseudofraturas, tipicamente em ossos deformados dos membros inferiores (p. 98). Elas aparecem na face convexa do osso encurvado, que trabalha em tensão. As fraturas completas são o próximo passo; o capítulo de fraturas do colo do mesmo livro informa que, no PAGET, as fraturas do colo femoral são menos frequentes que as trocantéricas e subtrocantéricas (cap. 53, p. 2360). O tratamento delas está na seção de cirurgia.

Artrose

A artrose é a complicação que mais leva à cirurgia (Rockwood, p. 100). O mecanismo é duplo: o osso subcondral deformado muda a geometria da articulação, e a deformidade em varo e a protrusão sobrecarregam a cartilagem. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 10), coloca o PAGET entre as doenças sistêmicas que causam artrose.

Surdez e compressões nervosas

O osso que cresce aperta o que passa por ele. O Rockwood lista entre as complicações a surdez, por acometimento do osso temporal e, menos comumente, por compressão do nervo auditivo, a estenose espinal e as síndromes de compressão nervosa (p. 98). O The Adult Hip diz que o PAGET do crânio pode levar à perda auditiva e que um dos sintomas mais comuns é a lombalgia por estenose espinal (cap. 38, p. 533). O HEBERT (cap. 7) e o Campbell (cap. 82) incluem o PAGET entre as causas de síndrome do túnel do carpo.

Coração e cálcio

Duas complicações sistêmicas fecham o quadro. O Rockwood escreve que a insuficiência cardíaca de alto débito pode ocorrer raramente como complicação do PAGET ativo, pelo fluxo sanguíneo aumentado através do osso afetado (p. 98). O mecanismo é o de uma fístula arteriovenosa difusa: muitos ossos hipervasculares roubam débito, e o coração precisa bombear mais. A outra é a hipercalcemia, potencial complicação do pagético imobilizado (Rockwood, p. 98): parado, o paciente perde o estímulo mecânico, a reabsorção continua alta e o cálcio sai do osso mais rápido do que o rim elimina.

Coluna: estenose, vértebra de marfim e calcitonina

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que o PAGET aperta o canal

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 46, de THOMPSON), coloca o PAGET entre as causas metabólicas da estenose lombar, ao lado da fluorose (p. 1813), e, no texto, entre os processos que podem resultar em estenose, com cifose, escoliose e fratura (p. 1814). A frase que a prova copiou está na mesma página: o PAGET e a fluorose foram descritos causando estenose central ou lateral, e o PAGET é uma forma de estenose espinal que responde bem ao tratamento clínico com calcitonina (p. 1814). O mecanismo explica a resposta: o canal está estreito porque o osso vertebral cresce e se vasculariza sob comando do osteoclasto; a calcitonina freia o osteoclasto, reduz a atividade, o volume sanguíneo e parte da compressão. Na estenose degenerativa, na fluorose, na pseudogota ou na hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) não há osteoclasto hiperativo para frear.

A mesma lista do Campbell ajuda a ler as alternativas da questão do TEOT: fluorose, pseudogota e DISH também aparecem como causas de estenose adquirida (p. 1814), mas nenhuma delas tem tratamento clínico que abra o canal. O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed., acrescenta que um dos sintomas mais comuns do PAGET é a lombalgia por estenose espinal e lista a descompressão espinal entre os papéis da cirurgia (cap. 38, p. 533 e 534); o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., também cita a cirurgia para corrigir estenose (cap. 4, p. 100).

Outras formas de o PAGET mexer na coluna

• Espondilolistese patológica (tipo V): o Campbell (cap. 46) descreve a espondilolistese patológica como resultado de processo que afeta a integridade do arco posterior, como infecção ou PAGET, levando à instabilidade do segmento (p. 1826).
• Vértebra de marfim: o Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26), escreve que, às vezes, o corpo vertebral fica completamente esclerosado, produzindo vértebra de marfim, cujo diferencial inclui metástase de carcinoma, linfoma maligno e PAGET; a pista para o PAGET é o aumento característico do osso (p. 364).
• Fase lítica vertebral: o Dahlin mostra um corpo vertebral em fase lítica que "parece ter desaparecido" e que não sugere PAGET de forma alguma (p. 366); é por isso que a fase lítica é a que mais engana.

Laboratório: a fosfatase alcalina mede a doença

Fundamento

O marcador que basta

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), recomenda uma bioquímica de rotina com ureia e eletrólitos, bilirrubina e transaminases, fosfatase alcalina (FA), cálcio e albumina (p. 98). A FA sérica total é uma medida conveniente e sensível da atividade metabólica, suficiente para a maioria dos pacientes. Ela está elevada em 95% dos não tratados, mas um valor normal não exclui a doença, porque pode ocorrer na forma monostótica e na doença metabolicamente inativa (p. 98). A bilirrubina e as transaminases entram para excluir origem hepática da FA; na hepatopatia crônica, prefere-se a FA óssea específica (BSAP), que de resto acompanha a FA total (p. 98). Os marcadores de remodelação CTX, NTX e PINP sobem na doença ativa, mas raramente são usados na prática (p. 98).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), diz o mesmo de forma compacta: FA sérica e ligações cruzadas de piridínio na urina monitoram a atividade (p. 945). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), usa a FA como gatilho do tratamento no assintomático: terapia indicada quando a FA está 2 a 4 vezes acima do limite superior da normalidade (p. 534).

O que a FA significa no tratamento

A FA também mede a resposta. O Rockwood mostra que, após um curso de bisfosfonato, a FA cai progressivamente, com nadir em 3 a 6 meses, e costuma ficar suprimida por 2 anos ou mais (p. 100). A recidiva bioquímica (subida da FA a partir do nadir) define a perda de resposta (p. 100). O detalhe que cai como pegadinha: perseguir a normalização da FA (estratégia intensiva) não é melhor que tratar a dor (estratégia sintomática), e houve tendência a mais eventos adversos no tratamento intensivo prolongado (p. 99). O The Adult Hip concorda: a terapia intensiva normaliza a FA de forma drástica, mas sem vantagem clínica sobre o manejo guiado por sintomas (cap. 38, p. 534).

Imagem: chama, osso alargado e cintilografia quente

Cobrança confirmada · 1 questão

Radiografia: o diagnóstico costuma estar nela

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), diz que o diagnóstico pode tipicamente ser feito pela radiografia, com as marcas de trabéculas grosseiras, espessamento cortical e áreas de osteólise e lucência dentro de um osso expandido (p. 98). O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26), acrescenta três detalhes de leitura: a lesão quase sempre se estende até a extremidade do osso; o osso é caracteristicamente alargado, com córtex e medular muito espessados; e a demarcação do osso não acometido é nítida, comparada a uma lâmina de grama nos ossos longos (p. 364). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 23), resume como reconhecer: espessamento cortical, trabeculação grosseira e expansão do osso, de uma extremidade em direção à outra (p. 365).

O sinal que a prova chama de chama de vela está nos três livros com o mesmo sentido. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), escreve que, na fase lítica, a reabsorção pode tomar aspecto em "folha de grama" ou "chama", começando na extremidade do osso e se estendendo em direção à diáfise (p. 944). O The Adult Hip localiza a imagem: a região osteolítica em folha de grama marca a frente de avanço do osso pagético (cap. 23, p. 365), e nos ossos longos como o fêmur pode haver margem afiada em chama na borda da lesão (p. 366). O Dahlin chama o mesmo achado de "blade of grass" ou "flame" (p. 366). O termo "picture frame" não aparece nos livros conferidos.

A imagem muda com o estágio

O ponto da questão da TARO 2025 está aqui. O The Adult Hip escreve: a aparência de imagem varia de acordo com o estágio da doença. Nos estágios iniciais, as lesões são líticas, com afinamento ou lise cortical, e os achados podem ser inespecíficos. Nos estágios tardios, o osso está aumentado, com trabéculas grosseiras e córtex espesso, achados que o livro chama de patognomônicos (cap. 23, p. 365). O Campbell diz o mesmo: os achados radiográficos dependem do estágio; primeiro a fase lítica, depois esclerose, córtices e trabéculas espessos (p. 944). O Dahlin avisa que o PAGET pode se apresentar como área puramente lítica e ser confundido com neoplasia (p. 364).

Cintilografia: quente

Todos os livros dizem que a cintilografia capta. O Campbell: as cintilografias geralmente são "quentes" (cap. 27, p. 944). O Dahlin: as lesões mostram captação aumentada, e isso é considerado característico (p. 364). O Rockwood: a aparência na doença não tratada é muito distinta, com aumento homogêneo da captação nos ossos acometidos; o exame serve para localizar a doença e definir se é monostótica ou poliostótica (p. 98). O The Adult Hip indica a cintilografia para avaliar a extensão em todo paciente com suspeita (cap. 38, p. 533). O mesmo livro faz uma ressalva útil para o sarcoma: a cintilografia pode ser difícil de interpretar na malignidade, porque os vários estágios da doença têm níveis de atividade diferentes (cap. 39, p. 557). A questão "lesões líticas que não captam" mistura dois erros: as lesões não são só líticas, e captam.

Ressonância: a medula fica normal

O Campbell traz o dado que desfaz a confusão com tumor: às vezes, radiografia mais cintilografia positiva sugerem malignidade; a ressonância ajuda, porque o sinal medular no PAGET geralmente permanece normal (cap. 27, p. 944). A Tabela 27.7 repete: RM com sinal medular normal (p. 946). Um tumor substitui a medula; o PAGET engrossa o osso em volta dela.

Histologia: o padrão em mosaico

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que mosaico

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), escreve a frase cobrada: a biópsia geralmente revela um padrão característico em "mosaico", com lamelas alargadas, linhas cimentantes irregulares e tecido conjuntivo fibrovascular (p. 944). A Tabela 27.7 completa: osso trançado, linhas cimentantes irregulares e estroma fibrovascular (p. 946). O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26), descreve a lâmina: trabéculas espessas e irregulares, linhas cimentantes azuis irregulares, muito características, medula substituída por tecido conjuntivo fibrovascular fino, e atividade osteoblástica e osteoclástica aumentadas (p. 364); na figura da seção, o mosaico característico convive com osteoclastos numerosos (p. 367).

O mecanismo do mosaico é a própria doença. Cada ciclo de reabsorção deixa uma superfície recortada; cada ciclo de formação deposita osso novo sobre ela e marca o limite com uma linha cimentante. Como os ciclos são rápidos, repetidos e desordenados, as linhas se acumulam em todas as direções e desenham peças irregulares encaixadas, como um piso de mosaico. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., resume o que a biópsia mostra: atividade osteoclástica elevada, fibrose medular e osso trançado (cap. 4, p. 98). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed., descreve trabéculas largas, osso lamelar imaturo, estroma fibrovascular aumentado e atividade osteoclástica proeminente (cap. 39, p. 556).

Típico, mas não diagnóstico

O Dahlin faz um alerta que vale para a prática e para a prova discursiva: esses achados são típicos, mas não diagnósticos. Osso pagetoide aparece em outras condições, como osteossarcoma e reação a carcinoma metastático; por isso, boa correlação radiográfica é importante antes de dar o diagnóstico (p. 364). E o Rockwood lembra que a biópsia raramente é necessária: a indicação mais comum é diferenciar o PAGET de outras causas de osteoesclerose, como a metástase de próstata (p. 98); o The Adult Hip concorda que a biópsia não costuma ser necessária (cap. 38, p. 533).

Os distratores da questão

As alternativas da TARO 2014 são padrões de outros tumores, descritos na tabela abaixo; as da TARO 2010 (metaplásico, epitelioide, cavitário) não descrevem padrão algum do PAGET nos livros.

Diagnóstico diferencial: o que imita o PAGET

Cobrança confirmada · 1 questão

Os diagnósticos que a imagem confunde

O PAGET está no capítulo do Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed., chamado "condições que comumente simulam neoplasias primárias do osso", e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., o coloca entre as "condições não neoplásicas que simulam tumores". Os livros indicam os diferenciais principais:

• Metástase osteoblástica (próstata): é a indicação mais comum de biópsia, segundo o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. 98); o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 30), inclui o PAGET no diferencial das metástases. A pista é o osso alargado: a metástase não aumenta o osso (Dahlin, p. 364).
• Linfoma: a esclerose do linfoma pode preceder o diagnóstico por anos e lembrar o PAGET, especialmente em ossos planos (Dahlin, cap. 17, p. 204 aprox.).
• Hiperostose frontal interna e displasia fibrosa: o Rockwood as cita como outros diferenciais (p. 98); o Campbell (cap. 83) repete o cuidado com a displasia fibrosa na mão (p. 3602).
• Hemangioma vertebral: o pagético tem mais córtex espesso e acomete o corpo inteiro (Campbell, cap. 49, p. 1961 aprox.).
• Tumor: na fase lítica pura (Dahlin, p. 364) e quando radiografia e cintilografia sugerem malignidade, situação em que a RM com medula normal ajuda (Campbell, p. 944).

A hiperfosfatasia idiopática

A TARO 2026 perguntou com que doença a hiperfosfatasia idiopática se parece. A resposta oficial é o PAGET, e o raciocínio é o do nome: uma displasia com fosfatase alcalina muito alta e remodelação acelerada lembra o PAGET, que é a doença de FA alta por excelência. Os livros conferidos, porém, quase não falam dela. O único registro é o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 36, Box 36.2, p. 1754), que lista a "osteoectasia com hiperfosfatasia" entre as osteocondrodisplasias com anormalidade de densidade, da estrutura cortical diafisária ou da modelação metafisária, sem descrever o quadro nem compará-lo ao PAGET. As outras alternativas se afastam pelo mecanismo: a osteomalácia e o raquitismo são defeitos de mineralização (Rockwood, cap. 4); a osteogênese imperfeita é um defeito de colágeno com osso fino e frágil.

Degeneração sarcomatosa

Cobrança confirmada · 3 questões

Quanto, segundo cada livro

Este é o ponto em que os livros mais divergem, e a prova escolheu o número mais alto. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., diz duas coisas em dois capítulos: no capítulo 27, cerca de 1% dos pacientes desenvolve sarcoma ósseo secundário, geralmente osteossarcoma, com risco provavelmente maior na doença poliostótica (p. 945); no capítulo 29, a incidência de osteossarcoma no PAGET é de aproximadamente 1% e pode ser maior (5% a 10%) em pacientes com doença poliostótica avançada (p. 972). O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 11), diz que a incidência exata é desconhecida, mas considerada menor que 1% (p. 139). O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), dá 0,3% dos pacientes, tipicamente na 7ª década ou depois, e informa que a prevalência do sarcoma pagético caiu ainda mais rápido que a do próprio PAGET (p. 98). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), escreve menos de 1% (p. 533).

A conciliação é a que o Campbell já faz: o número baixo vale para o PAGET em geral; os 5% a 10% valem para a forma poliostótica avançada.

Que sarcoma, onde e em quem

O tipo é quase sempre osteossarcoma. Na série da Mayo Clinic, o Dahlin conta 73 tumores nascidos no PAGET: 61 osteossarcomas, 7 fibrossarcomas, 3 histiocitomas fibrosos malignos, 1 linfoma maligno e 1 tumor de células gigantes (cap. 26, p. 364; cap. 11, p. 139). Os 61 osteossarcomas pagéticos são 3,12% dos 1.952 osteossarcomas da série (p. 139). O Dahlin acrescenta que fibrossarcoma, condrossarcoma e até tumor de células gigantes podem complicar o PAGET (p. 139); entre os 286 fibrossarcomas, 7 nasceram no PAGET (cap. 13, p. 169); entre os histiocitomas fibrosos malignos, 3 (cap. 15, p. 185 e 187). O tumor de células gigantes no PAGET é raro e tem predileção pelos ossos do crânio e da face (cap. 19, p. 227); nos ossos da mandíbula, o tumor de células gigantes verdadeiro só ocorre associado ao PAGET (cap. 26, p. 352).

A localização foge do padrão do osteossarcoma primário. O Campbell diz que o osteossarcoma do PAGET ocorre na 6ª a 8ª décadas e que a pelve é o local mais comum (cap. 29, p. 972); a tabela do capítulo dá homem:mulher 2:1, localização axial e aspecto misto lítico e blástico com destruição cortical (p. 997 aprox.). No Dahlin, o ílio foi o osso mais acometido (22 casos), seguido do fêmur (13), do úmero (10), do crânio (6), dos ossos da mandíbula e maxila (4) e do púbis (3); 52 dos 73 pacientes tinham mais de 60 anos (p. 139).

O osteossarcoma secundário do idoso

O Campbell explica por que a questão do ENARE é sobre PAGET: os osteossarcomas secundários são raros em jovens, mas são quase metade dos osteossarcomas acima dos 50 anos, e os fatores mais comuns são o PAGET e a radioterapia prévia (cap. 29, p. 972). O Dahlin confirma que alguns sarcomas têm o PAGET como precursor, especialmente em pacientes mais velhos (cap. 11, p. 122): entre os 192 pacientes com mais de 60 anos, 59 tinham condição prévia, e o PAGET (32) liderou, à frente da radiação (24), do infarto (1) e da osteomielite crônica (1) (p. 123). As outras condições benignas são raridades: em 1.952 osteossarcomas, só 2 em osteocondromas, 2 em infartos, 2 em osteomielite, 4 em displasia fibrosa sem radiação e 1 em osteoblastoma (p. 141). O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 30), lista PAGET, infarto ósseo, osteomielite crônica, displasia fibrosa, osteogênese imperfeita, tumor de células gigantes, osteoblastoma e irradiação como bases possíveis, sem ordená-las.

Como suspeitar e qual o prognóstico

A clínica é a chave, porque a imagem e a fosfatase já são anormais. O Rockwood manda considerar o sarcoma diante de dor e aumento de volume novos em área de doença conhecida (p. 98). O Dahlin escreve que aumento de volume ou de dor sugere transformação maligna no PAGET (cap. 11, p. 125) e alerta que áreas líticas do PAGET típico podem ser virtualmente impossíveis de separar do sarcoma, e que o PAGET florido pode invadir partes moles e simular malignidade (cap. 26, p. 364). O The Adult Hip suspeita quando há mudança no nível da dor, expansão ou ruptura cortical e fratura patológica, e lembra que a cintilografia ajuda pouco (cap. 39, p. 557). Na lâmina, o Dahlin mostra o mosaico do osso pagetoide contrastando com o osteoide maligno, mais delicado (p. 141).

O prognóstico é ruim em todos os livros: sobrevida longa rara, só 4 pacientes com mais de 10 anos na Mayo (Dahlin, p. 139); menos de 15% de sobrevida longa (Campbell, cap. 29, p. 975 aprox.); sobrevida em 5 anos de 6% a 8% mesmo com cirurgia agressiva (Rockwood, p. 100).

Tratamento clínico: bisfosfonato primeiro

Relevância clínica

Quando tratar

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), diz que a indicação mais comum é a dor óssea, mas exige antes confirmar a origem: se a dor é localizada em local acometido e associada a evidência bioquímica ou cintilográfica de alta remodelação, está indicado um teste com antirreabsortivo (p. 98 e 99). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), trata o assintomático com mais cautela: o tratamento geralmente não é necessário, com monitorização anual, e é indicado quando a FA está 2 a 4 vezes acima do limite superior (p. 534).

Bisfosfonatos

O Rockwood diz que os bisfosfonatos nitrogenados são, de longe, os mais usados, por suprimirem melhor a remodelação que os simples: zoledronato intravenoso, pamidronato intravenoso, risedronato oral e alendronato oral (p. 99). Uma revisão sistemática concluiu que o zoledronato deu mais alívio da dor e reduziu mais a FA que o risedronato e o pamidronato (p. 99). O The Adult Hip chama os nitrogenados de padrão-ouro (zoledronato e risedronato): eles reduzem a remodelação inibindo a reabsorção osteoclástica, e, embora a lesão radiográfica raramente normalize, o osso novo passa a ter estrutura lamelar normal (cap. 38, p. 534). O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 28), lembra que o etidronato, de primeira geração, foi lançado para a doença de PAGET.

A duração é curta para um efeito longo. Após um curso, a FA tem nadir em 3 a 6 meses e fica suprimida 2 anos ou mais; no estudo que comparou zoledronato 5 mg em dose única com risedronato 30 mg por dia por 2 meses, a FA ficou suprimida até 72 meses, e a perda de resposta foi de 62% com risedronato contra 12,5% com zoledronato (Rockwood, p. 100). Muitos idosos tratados com zoledronato precisam de uma só dose na vida (p. 100). Novos cursos são dados quando a dor volta no osso acometido com reativação bioquímica ou cintilográfica (p. 100).

O que o bisfosfonato não faz cai em prova: não há evidência de que o uso profilático previna fratura, deformidade, surdez ou compressão nervosa (Rockwood, p. 99), e a estratégia intensiva de normalizar a FA não supera a sintomática (p. 99; The Adult Hip, p. 534).

Calcitonina e outros

A calcitonina aparece nos livros em três papéis. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), a lista ao lado de AINE e bisfosfonatos como tratamento clínico (p. 945). O The Adult Hip a reserva para quando os bisfosfonatos não são tolerados (cap. 38, p. 534). E o Campbell a usa na estenose pagética (cap. 46, p. 1814) e no perioperatório da artroplastia (cap. 4, p. 261). O suporte inclui analgésicos, anti-inflamatórios e antineuropáticos para artrose e compressões (Rockwood, p. 100), e fisioterapia, órteses e auxílio de marcha (The Adult Hip, p. 534).

Uma contraindicação fecha o tópico: a teriparatida é contraindicada no PAGET, pela associação com osteossarcoma em ratos (Rockwood, cap. 55).

Tratamento ortopédico: fratura, artroplastia, osteotomia e sangue

Relevância clínica

O que a cirurgia trata

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), diz que a cirurgia é frequentemente necessária para as complicações: a indicação mais comum é a artroplastia por artrose, seguida de fixação de fraturas, osteotomia para corrigir deformidade e cirurgia da estenose (p. 100). O The Adult Hip (CALLAGHAN), 3ª ed. (cap. 38), acrescenta a ressecção de tumores (p. 534). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27), resume o papel do ortopedista em corrigir a deformidade e tratar fraturas patológicas (p. 945).

O sangramento

A frase do Campbell é a que a prova usa: nos períodos de doença ativa, o sangramento intraoperatório pode ser maciço (cap. 27, p. 945). No capítulo da artroplastia, o mesmo livro recomenda bisfosfonato e calcitonina no pré-operatório para controlar a dor e diminuir a perda sanguínea do osso hipervascular, e, com a doença ativa, calcitonina antes e depois da cirurgia para reduzir a atividade osteoclástica e talvez o risco de soltura por reabsorção pós-operatória (cap. 4, p. 261). O Rockwood é mais cético: o bisfosfonato pré-operatório é dado na esperança de reduzir o sangramento, mas esse efeito nunca foi estudado formalmente (p. 100). É uma divergência real entre os livros: o Campbell recomenda, o Rockwood registra que falta prova.

Fraturas

A fixação é tecnicamente difícil pelo aumento do osso, deformidade, osso duro e vascularização aumentada (Rockwood, p. 100). No colo do fêmur, o Rockwood (cap. 53) é taxativo: a coxa vara pagética aumenta a falha da redução e da fixação, a literatura é fortemente a favor da artroplastia na fratura intracapsular desviada, e DOVE relatou 75% de pseudartrose após fixação (p. 2360). A deformidade em varo com fratura de estresse dolorosa pode pedir osteotomia corretiva e fixação, como no caso que o Rockwood descreve no capítulo 4 (p. 99).

Artroplastia do quadril

O Campbell (cap. 4) dá a técnica:

• Planejamento: radiografias em AP e perfil do quadril e da diáfise, para ver o encurvamento e as áreas líticas ou densas (p. 261 e 262). O capítulo também lembra que, no PAGET, o perfil pode mostrar encurvamento anterior importante, e que a osteotomia femoral pode ser necessária antes ou junto da artroplastia (p. 217 aprox.).
• Fêmur: o encurvamento anterolateral geralmente não atrapalha, porque o canal é largo; deformidade grande pede osteotomia femoral para posicionar a haste. Osso intramedular denso pede broca de alta rotação e fluoroscopia (p. 262).
• Acetábulo: a protrusão pode exigir enxerto da cabeça femoral, com grande sangramento no preparo acetabular (p. 261); a protrusão pagética pode ser bilateral (p. 246).
• Fixação: o sangramento e o leito úmido reduzem a interdigitação do cimento; a fixação não cimentada se mostrou durável (p. 262).
• Resultados: sobrevida de 86% em 7 a 10 anos para artrose dolorosa e fratura desviada do colo; revisão de 4,4% em 7 anos, mas mortalidade de 32,5% em 7,8 anos (p. 262).
• Ossificação heterotópica: complicação comum; profilaxia recomendada (p. 262). O PAGET está entre os fatores de risco ao lado de DISH, espondilite anquilosante e artrose hipertrófica (p. 265 aprox.).

Fechamento

Fundamento

O PAGET é uma doença de osteoclasto doente: grande, cheio de núcleos, empurrado pela via RANK (SQSTM1/p62), com o osteoblasto correndo atrás. Dessa pressa saem a sequência de fase lítica, mista e esclerótica, o osso maior e mais fraco, a FA alta, a cintilografia quente, o mosaico e o sangramento. O paciente típico é o caucasiano de ascendência europeia acima de 55 anos, um pouco mais o homem, quase sempre assintomático e descoberto por exame; quando sintomático, tem dor, deformidade em varo e encurvamento, fratura, artrose, surdez, estenose e, raramente, insuficiência cardíaca de alto débito. O risco de sarcoma, quase sempre osteossarcoma da pelve em idosos, varia de 0,3% a 1% entre os livros e chega a 5% a 10% na forma poliostótica avançada no Campbell, com prognóstico muito ruim. O tratamento clínico é o bisfosfonato nitrogenado (zoledronato em dose única dura anos), com a calcitonina como alternativa e como resposta da estenose pagética; o cirúrgico é artroplastia, osteotomia e fixação, preparado para sangrar.