Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo segue a seção de osteossarcoma do capítulo 29 (Malignant Tumors of Bone) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., com os princípios gerais do capítulo 26 (imagem, laboratório, estadiamento, quimioterapia, margens e a escolha entre salvar o membro e amputar), a pequena seção de osteossarcoma extraesquelético do capítulo 30, o capítulo 26 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., e o capítulo 30 do SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas.
Uma ideia organiza o tema inteiro: o osteossarcoma é uma doença sistêmica desde o primeiro dia. Antes da quimioterapia, cerca de 80% dos pacientes amputados com doença aparentemente localizada morriam de metástases, o que prova que eles já tinham micrometástases invisíveis ao diagnóstico (Campbell, p. 975 e 879). Tudo o que a prova cobra deriva disso: a sequência quimioterapia, cirurgia e quimioterapia; o valor da necrose tumoral como termômetro da resposta; o peso das metástases (e de onde elas estão) como o maior fator prognóstico; e a regra de que a cirurgia não salva vidas pela radicalidade, e sim pela margem ampla.
A segunda ideia é que o nome do subtipo descreve onde o tumor está, mas é o grau histológico que decide como ele se comporta (Tachdjian, p. 1049). O parosteal é de baixo grau, o periosteal intermediário e os demais, de alto grau.
As bancas cobram de forma previsível: epidemiologia e local, subtipos de superfície, o exame de imagem certo, ENNEKING, a sequência do tratamento e a necrose, margens, fratura patológica durante a quimioterapia, fatores prognósticos e as formas secundária e extraesquelética.
Quem tem osteossarcoma e onde ele nasce
Cobrança confirmada · 4 questões
O tumor e a sua definição
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 29, p. 970 e 971), define o osteossarcoma pela produção de osteoide por células malignas: o tumor pode ser osteoblástico, fibroblástico ou condroblástico, mas o diagnóstico exige osteoide das próprias células tumorais. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1051 e 1054), tira a consequência: qualquer osso neoplásico faz o diagnóstico, e um "condrossarcoma" no adolescente quase sempre é osteossarcoma condroblástico.
Frequência
O Campbell (p. 970) é taxativo: é a neoplasia maligna primária não hematológica mais comum do osso, com 1 a 3 casos por milhão por ano; o condrossarcoma, o segundo, tem cerca de metade da incidência (p. 975). A palavra "não hematológica" é o que torna a frase verdadeira.
O SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (cap. 30), conta o mieloma: entre os malignos primários do osso, o mieloma é o mais frequente, seguido pelo osteossarcoma, que é, após o mieloma, o sarcoma primário mais frequente do osso (cerca de 20%); considerando todos os malignos do osso, as metástases lideram. Os livros não se contradizem: cada um define um universo.
Para o Tachdjian (p. 1049), é o tumor ósseo maligno mais comum em crianças e adolescentes, mas abaixo dos 10 anos o EWING é mais comum.
Idade
A regra geral é a segunda década de vida para o primário de alto grau (Campbell, p. 970). O Tachdjian (p. 1049) dá a faixa de 10 a 25 anos, lembrando que já foi descrito em crianças de 5 anos e em adultos mais velhos. O SIZÍNIO situa 75% dos casos entre 10 e 30 anos e o convencional, na maioria, entre 10 e 20 anos, sendo infrequente abaixo dos 10 e muito raro antes dos 5 e depois dos 40 anos.
A idade muda com o subtipo: parosteal na terceira e quarta décadas, periosteal um pouco mais velho e mais amplo, secundários em idosos (quase metade dos casos acima de 50 anos) e extraesquelético acima de 40 anos (Campbell, p. 970, 972 e 1028).
Sexo
O Campbell (p. 970) descreve incidência discretamente maior no sexo masculino, com uma exceção marcada: o parosteal é mais comum em mulheres. O SIZÍNIO dá a proporção de 1,5 homem para 1 mulher e também registra o leve predomínio feminino no parosteal. O Tachdjian (p. 1049), olhando só a população pediátrica, diz que a incidência é quase igual em meninos e meninas. Na prova de adultos, a resposta segura é o predomínio masculino; "predomínio no sexo feminino" como afirmação geral está errado.
Etiologia e genética
Não há diferença entre raças, e fatores genéticos raramente têm papel (Campbell, p. 970), mas há síndromes clássicas que aumentam o risco:
- Retinoblastoma hereditário (gene Rb).
- Síndrome de LI-FRAUMENI (alterações de p53).
- Síndrome de ROTHMUND-THOMSON, autossômica recessiva, com mutação do gene RECQL4 (Tachdjian, p. 1049).
A causa é desconhecida; a radiação é causa conhecida e os agentes alquilantes se associam ao tumor; o trauma provavelmente só chama a atenção para o local (Tachdjian, p. 1049).
Onde: a metáfise que mais cresce
O raciocínio do Campbell (p. 970) é biológico: os osteossarcomas primários ocorrem nos locais de crescimento ósseo mais rápido, que são o fêmur distal, a tíbia proximal e o úmero proximal. O tumor nasce onde há mais divisão celular de osteoblastos, e esses são os polos de crescimento mais ativos do esqueleto.
O Tachdjian (p. 1049) quantifica: fêmur distal e tíbia proximal somam mais de 50% dos casos; em seguida vêm o úmero proximal e o fêmur proximal. Fíbula, pelve e coluna são menos comuns, e mão e pé são raros. O SIZÍNIO resume como "metáfises próximas ao joelho e ao ombro".
Dentro do osso, o local típico é a metáfise. O Campbell (p. 971) dá as proporções: cerca de 10% são primariamente diafisários e menos de 1% são epifisários. Por isso, uma alternativa que coloque o osteossarcoma "próximo à epífise proximal do fêmur" ou na "metáfise distal da tíbia" como local mais frequente está errada.
| Aspecto | O que os livros dizem | O detalhe que cai |
|---|---|---|
| posição na frequência | mais comum maligno primário não hematológico do osso (Campbell) | contando o mieloma, é o segundo (SIZÍNIO) |
| incidência | 1 a 3 por milhão por ano | condrossarcoma tem metade |
| idade do alto grau | segunda década; 10 a 25 anos | abaixo de 10 anos, EWING é mais comum |
| idade do parosteal | terceira e quarta décadas | mais velho que o convencional |
| idade do secundário | idosos; quase metade dos casos acima de 50 anos | PAGET na sexta a oitava décadas |
| sexo | leve predomínio masculino (1,5:1 no SIZÍNIO) | parosteal: mais em mulheres; Tachdjian: quase igual na criança |
| genética | retinoblastoma hereditário, LI-FRAUMENI, ROTHMUND-THOMSON | Rb, p53, RECQL4 |
| locais | fêmur distal, tíbia proximal, úmero proximal | fêmur distal + tíbia proximal > 50% |
| região do osso | metáfise | 10% diafisários, < 1% epifisários |
Como o paciente chega e com o que confundir
Cobrança confirmada · 1 questão
A dor que engana
O Campbell (p. 970) descreve dor progressiva em quase todos os pacientes com alto grau; o baixo grau de superfície pode ser massa indolor.
A dor pode melhorar no início com medidas conservadoras, dando falsa segurança, e a dor noturna só aparece em cerca de 25%.
O atraso médio até o diagnóstico foi de cerca de 15 semanas num estudo; a principal causa médica foi não repetir a radiografia quando os sintomas persistiam (Campbell, p. 970).
O Tachdjian (p. 1051) descreve dor intermitente que em semanas fica constante, claudicação, massa dura fixa ao osso, calor local e limitação do movimento.
O paciente não parece doente
Este é um dos pontos mais cobrados e a origem de muitas alternativas erradas. O Tachdjian (p. 1051) insiste: a grande maioria dos pacientes com osteossarcoma não está doente. Eles não têm febre, perda de peso nem caquexia e, fora a lesão, parecem saudáveis, o que ajuda a explicar o atraso diagnóstico. Sintomas sistêmicos só aparecem raramente, num tumor de crescimento muito rápido com metástases pulmonares. Às vezes, a apresentação é uma fratura patológica.
O SIZÍNIO descreve muitos pacientes já com emagrecimento, anemia e anorexia, mas como sinal de doença sistêmica avançada. No quadro inicial típico o paciente está bem, e "febre, caquexia e perda de peso precoces" está errado; febre e quadro de virose lembram mais o EWING (SIZÍNIO).
O diagnóstico diferencial
O Tachdjian (p. 1054) organiza o diferencial em três grupos:
- Maligno principal: o sarcoma de EWING, que é o diagnóstico de que o osteossarcoma mais precisa ser separado. Outros malignos a excluir: fibrossarcoma, linfoma e carcinoma metastático; no adolescente, também leucemias e linfomas.
- Benignos que imitam: calo exuberante de uma fratura por fadiga, osteomielite subaguda, miosite ossificante ativa, cisto ósseo aneurismático e histiocitose de células de LANGERHANS (granuloma eosinofílico).
- Pela idade: abaixo dos 5 anos, pensar em histiocitose, metástase de tumor de WILMS e neuroblastoma; no adolescente, osteossarcoma e EWING são os malignos mais comuns, e condrossarcoma é muito incomum.
A metáfise proximal da tíbia é ao mesmo tempo um dos dois locais mais comuns do osteossarcoma e um local clássico de fratura por fadiga, cujo calo exuberante produz osso novo e reação periosteal: por isso uma é diferencial da outra.
O Tachdjian (p. 1052) lembra que o tumor pode ser radiotransparente e diafisário, simulando EWING, que a fratura patológica pode mascará-lo e que o osteossarcoma pode ter níveis líquido-líquido na RM, como o cisto ósseo aneurismático. Adolescente com dor no joelho ou no ombro que não melhora, ou que aparece em repouso ou à noite, merece radiografia crítica e, na dúvida, RM.
| Lesão | Por que confunde | Como separar |
|---|---|---|
| fratura por fadiga | calo exuberante, tíbia proximal | radiografia repetida e RM na dúvida (Tachdjian) |
| sarcoma de EWING | criança, lesão agressiva, pode ser diafisária | EWING mais diafisário, febre; osteoide tumoral no osteossarcoma |
| osteomielite subaguda | reação periosteal, CODMAN também aparece | biópsia com cultura do tecido (Tachdjian, p. 1055) |
| miosite ossificante ativa | massa ossificada nas partes moles | maturação na periferia; parosteal tem o centro mais ossificado |
| cisto ósseo aneurismático | lesão lítica insuflada, níveis líquidos | telangiectásico tem septos com células malignas |
| osteocondroma | massa óssea de superfície | medular contínua com o canal (TC) |
| osteoblastoma, displasia fibrosa | aspecto benigno | lembrar o baixo grau intramedular |
| condrossarcoma no adolescente | biópsia só com cartilagem | quase sempre é osteossarcoma condroblástico |
Imagem: cada exame responde a uma pergunta
Cobrança confirmada · 1 questão
A radiografia faz o diagnóstico
O Campbell (p. 971) começa com uma frase que cai em prova: apesar da variação do aspecto, a radiografia simples é a ferramenta mais valiosa para o diagnóstico correto. O aspecto mais comum é o de uma lesão agressiva na metáfise de um osso longo.
A lesão pode ser predominantemente blástica ou predominantemente lítica, mas o mais comum é a mistura de produção e destruição óssea. Ela costuma ser muito permeativa, com bordas mal definidas. Se o tumor rompeu a cortical, há massa de partes moles ao diagnóstico.
A reação periosteal tem três aspectos clássicos:
- Triângulo de CODMAN: o periósteo é elevado pelo tumor e tenta contê-lo; forma-se osso reativo subperiosteal no ângulo entre o periósteo levantado e a cortical. O Tachdjian (p. 1051) lembra que a base do triângulo é perpendicular à diáfise e que ele não é diagnóstico de osteossarcoma, porque também aparece na osteomielite e no sarcoma de EWING.
- "Sunburst" (raios de sol): espículas de osso novo depositadas perpendiculares à diáfise, ao longo dos vasos que passam do periósteo para a cortical (Tachdjian, p. 1051).
- "Hair-on-end" (cabelo em pé): o terceiro padrão citado pelo Campbell (p. 971), também de reação periosteal agressiva.
O Tachdjian (p. 1050) acrescenta que a fise resiste mais que a cortical e só é violada tardiamente, que a cartilagem articular bloqueia a invasão da articulação por ser avascular (o tumor só cruza após fratura ou pelos ligamentos, como os cruzados) e que o centro do tumor é mais ossificado que a periferia, o oposto da miosite ossificante.
A RM mede o tumor
O Campbell (p. 971) define a RM como o melhor exame para medir a extensão do tumor dentro do osso e nas partes moles e para determinar a relação com as estruturas anatômicas vizinhas. No capítulo 26 (p. 871), a frase é ainda mais forte: a RM substituiu a TC como exame de escolha para tamanho, extensão e relações anatômicas, e é a técnica mais precisa para a extensão intramedular e extraóssea e para a relação com os feixes neurovasculares. Achados de agressividade na RM: margens mal definidas, ruptura da cortical, alterações de sinal na cortical e reação periosteal em raios de sol.
O Tachdjian (p. 1052) pede cortes coronais em T1 do osso inteiro para planejar as osteotomias; a RM mostra skip de 2 mm ou mais e a articulação vizinha. O SIZÍNIO a chama, "sem dúvida", do melhor exame para a extensão local.
A TC tem dois papéis
A TC mostra melhor os detalhes da destruição cortical e da produção óssea dentro da lesão; no osteossarcoma, o osso neoplásico aparece amorfo e sem orientação de carga (Tachdjian, p. 1052). Mas o papel que mais importa é outro: a TC dos pulmões é o exame mais eficaz para detectar metástases pulmonares (Campbell, cap. 26, p. 871).
O Tachdjian (p. 1052) dá os números: a TC identifica nódulos de 3 a 7 mm ou mais; a radiografia de tórax só mostra nódulos de 10 mm ou mais. Cerca de 10% a 20% dos pacientes têm metástases radiograficamente detectáveis ao diagnóstico, a maioria nos pulmões. A TC não detecta todas, e alguns autores defendem a palpação pulmonar na toracotomia.
Com isso fica fácil responder a pergunta clássica "comprometimento ósseo e metástase pulmonar são mais bem avaliados, respectivamente, por": RM e TC. E também fica fácil rejeitar a alternativa "a TC define a extensão do comprometimento de partes moles": quem faz isso é a RM.
Cintilografia, PET e angiografia
- Cintilografia com tecnécio: procura metástases ósseas e skip (Campbell, p. 971; Tachdjian, p. 1052). A captação no tumor é intensa pela formação de osso tumoral e reativo e pela vascularização; a margem da captação não marca com exatidão o limite do tumor. O SIZÍNIO lembra que as metástases ósseas são pouco comuns no osteossarcoma.
- PET-CT com FDG: para o Campbell (p. 971), se disponível, pode ser superior à cintilografia para metástase óssea, mas perde nódulos pulmonares pequenos (cap. 26, p. 871); para o Tachdjian (p. 1053), o papel ainda é incerto.
A ordem: imagem antes da biópsia
O Campbell (p. 971) fecha com a regra: esses exames devem ser feitos antes da biópsia, porque a biópsia altera a RM e a cintilografia e porque a imagem orienta o local e a incisão (cap. 26, p. 872).
| Pergunta | Exame | Detalhe |
|---|---|---|
| é tumor agressivo? | radiografia simples | ferramenta mais valiosa; CODMAN, raios de sol, cabelo em pé |
| até onde vai no osso e nas partes moles? | RM | T1 coronal do osso inteiro; feixes; articulação; fise |
| há skip? | RM e cintilografia | RM vê skip de 2 mm ou mais |
| há metástase pulmonar? | TC do tórax | nódulos de 3 a 7 mm; radiografia só de 10 mm |
| há metástase óssea? | cintilografia com tecnécio | PET-CT pode ser superior (Campbell) |
| como está a cortical, a matriz? | TC | osso tumoral amorfo, sem orientação de carga |
| respondeu à quimioterapia? | histologia da peça (necrose) | RM dinâmica e PET ainda sem correlação com sobrevida |
Laboratório: o que ajuda e o que prevê
Cobrança confirmada · 1 questão
O laboratório não faz o diagnóstico do osteossarcoma. O Tachdjian (p. 1053) é direto: não há teste laboratorial específico. O hemograma costuma ser normal, e a VHS pode estar elevada, mas não é específica.
A fosfatase alcalina acompanha o tumor
O marcador mais clássico é a fosfatase alcalina, que está geralmente elevada no osteossarcoma por refletir a osteogênese do tecido neoplásico (Tachdjian, p. 1053). O grau de elevação é proporcional à atividade dos osteoblastos neoplásicos e ao tamanho do tumor. Por isso ela serve de monitor: cai a valores quase normais após a retirada do tumor e volta a subir com metástases ou recidiva, e as dosagens seriadas são usadas para acompanhar a resposta à quimioterapia. Em alguns estudos, a fosfatase alta também se associou a pior prognóstico (p. 1054).
O Campbell (cap. 26, p. 871) lista a fosfatase alcalina elevada na doença óssea metabólica, nas metástases, no osteossarcoma, no EWING e no linfoma, e a VHS elevada na infecção, nas metástases e nos tumores de pequenas células azuis (EWING, linfoma, leucemia, histiocitose).
A LDH é o marcador de prognóstico
A pergunta clássica é qual elevação laboratorial indica mau prognóstico. O Tachdjian (p. 1054) responde: em alguns estudos, a desidrogenase láctica (LDH) mostrou importância prognóstica, e LDH elevada se associa a pior prognóstico. O SIZÍNIO coloca a LDH elevada entre os testes "um pouco mais específicos", por aparecer no sarcoma de EWING e no osteossarcoma, ao lado de VHS, PCR e fosfatase alcalina elevadas e hemoglobina baixa, que são inespecíficas.
Nenhum dos livros atribui valor prognóstico à interleucina 6, à PCR ou à VHS no osteossarcoma; o Campbell (cap. 26, p. 871) liga a VHS elevada à infecção, às metástases e aos tumores de pequenas células azuis, e o SIZÍNIO trata VHS e PCR como testes inespecíficos.
A rotina pré-tratamento
A rotina pré-tratamento do Tachdjian (p. 1054) inclui hemograma, VHS, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e LDH, radiografia do osso inteiro, cintilografia, RM e TC de tórax.
| Exame | Comportamento | Utilidade |
|---|---|---|
| hemograma | geralmente normal | afastar infecção e leucemia |
| VHS | pode subir, inespecífica | sobe mais em infecção e pequenas células azuis |
| fosfatase alcalina | geralmente elevada, proporcional à atividade | monitora resposta, recidiva e metástase |
| LDH | elevada em parte dos casos | elevada = pior prognóstico |
| PCR | inespecífica | sem valor prognóstico próprio |
| cálcio e fósforo | parte da rotina | estado geral e diferencial metabólico |
Estadiamento: ENNEKING e AJCC
Cobrança confirmada · 1 questão
Por que estadiar
O Tachdjian (p. 1054) resume o estadiamento em três perguntas: o tumor é de baixo ou alto grau? Está limitado ao osso (intracompartimental) ou invadiu as partes moles (extracompartimental)? Há metástase?
O sistema de ENNEKING
O sistema cirúrgico de ENNEKING usa três variáveis: grau histológico, extensão local e metástase (Campbell, cap. 26, p. 873 e 874; Tabela 26.1). Os benignos são estadiados com algarismos arábicos (1 latente, 2 ativo, 3 agressivo); os malignos, com algarismos romanos:
- Estádio I: baixo grau. Lesões bem diferenciadas, poucas mitoses, atipia moderada, risco de metástase menor que 25%.
- Estádio II: alto grau. Pouco diferenciadas, muitas mitoses, alta relação célula-matriz.
- A: intracompartimental, contido dentro de um compartimento anatômico bem definido.
- B: extracompartimental, além do compartimento de origem.
- Estádio III: qualquer lesão com metástase, regional ou a distância, independentemente do grau ou do tamanho. ENNEKING não separa linfonodo de metástase a distância, porque ambos têm mau prognóstico.
O conceito de compartimento é anatômico: os limites são as barreiras naturais ao crescimento do tumor, como a cortical óssea, a cartilagem articular, os septos fasciais e as cápsulas articulares (Campbell, p. 874). Um osteossarcoma que rompeu a cortical e formou massa de partes moles saiu do seu compartimento.
O Campbell ilustra o estádio IIB com uma figura de osteossarcoma do úmero proximal (Fig. 26.7, p. 874), e o Tachdjian (p. 1054) acrescenta o dado que permite resolver quase toda questão: a grande maioria dos osteossarcomas de alto grau é extracompartimental. Assim, um osteossarcoma convencional (central, de alto grau) que já é extracompartimental, sem metástase, é IIB. Um parosteal, de baixo grau, contido, seria IA; o mesmo parosteal invadindo a medular e as partes moles seria IB.
O sistema AJCC para sarcomas ósseos
O sistema do American Joint Committee on Cancer para sarcomas ósseos (Campbell, cap. 26, p. 874 e 875; Tabela 26.3) usa grau, tamanho (corte de 8 cm) e presença e local das metástases: I baixo grau e II alto grau, A com 8 cm ou menos e B com mais; III skip no mesmo osso; IV-A pulmonar e IV-B não pulmonar, separados porque as não pulmonares têm prognóstico pior no osteossarcoma e no EWING.
A confusão clássica: no ENNEKING, a letra B significa extracompartimental; no AJCC ósseo, mais de 8 cm.
| Estádio | Grau | Local | Metástase | Exemplo do livro |
|---|---|---|---|---|
| IA | baixo | intracompartimental | não | condrossarcoma de fêmur proximal (Fig. 26.6) |
| IB | baixo | extracompartimental | não | baixo grau que saiu do compartimento |
| IIA | alto | intracompartimental | não | alto grau contido |
| IIB | alto | extracompartimental | não | osteossarcoma do úmero proximal (Fig. 26.7) |
| III | qualquer | qualquer | regional ou a distância | linfonodo e a distância têm o mesmo peso |
| Estádio | Grau | Tamanho | Metástase |
|---|---|---|---|
| I-A | baixo | 8 cm ou menos | nenhuma |
| I-B | baixo | mais de 8 cm | nenhuma |
| II-A | alto | 8 cm ou menos | nenhuma |
| II-B | alto | mais de 8 cm | nenhuma |
| III | qualquer | qualquer | skip no mesmo osso |
| IV-A | qualquer | qualquer | pulmonar |
| IV-B | qualquer | qualquer | não pulmonar (pior) |
A biópsia como parte do estadiamento
Na biópsia, feita depois de toda a avaliação e de preferência pelo cirurgião da cirurgia definitiva, o trajeto é contaminado e será ressecado em bloco: incisão longitudinal, por um só compartimento, longe dos feixes, dreno em linha (Campbell, cap. 26, p. 875). O Tachdjian (p. 1055) diz que hoje a biópsia por agulha guiada é mais usada que a aberta no osteossarcoma.
Os osteossarcomas de superfície
Cobrança confirmada · 2 questões
O Tachdjian (p. 1049) chama de justacorticais os osteossarcomas de superfície, menos comuns que os centrais, e resume: os nomes variam com a localização, mas é o grau histológico que determina a agressividade.
Parosteal: baixo grau, face posterior do fêmur distal
O Campbell (p. 972) descreve o parosteal como uma neoplasia rara, de baixo grau, que nasce na superfície do osso e só invade a cavidade medular em estágio tardio. A frase que vira questão é a da sua "tendência peculiar" de se apresentar como massa ossificada lobulada na face posterior do fêmur distal. O Tachdjian (p. 1049) o classifica como osteossarcoma fibroblástico de baixo grau.
O SIZÍNIO acrescenta: cerca de 10% dos osteossarcomas; pessoas mais velhas e leve predomínio feminino; crescimento lento e indolor; região posterior do fêmur distal e úmero proximal; massa esclerótica lobulada em "couve-flor", muitas vezes com linha radiotransparente entre o tumor e a cortical; medular em geral preservada (a invasão aparece na TC); e, por crescer devagar, pode englobar vasos e nervos em vez de rechaçá-los, o que pode levar à amputação.
Os diferenciais por TC estão no Campbell (p. 972):
- Miosite ossificante: a ossificação é mais madura na periferia; no parosteal, o centro é mais ossificado. É a inversão do padrão zonal.
- Osteocondroma: a TC mostra uma cavidade medular com medula em continuidade com o canal do osso de origem; o parosteal não tem essa continuidade.
Histologicamente, como o osteossarcoma intramedular de baixo grau, o parosteal tem células fusiformes levemente atípicas produzindo trabéculas ósseas levemente irregulares, relativamente normais (Campbell, p. 972 e Fig. 29.5). O tratamento é cirúrgico: no Campbell (p. 975), o osteossarcoma de baixo grau é tratado com ressecção ampla ou amputação sem quimioterapia; no SIZÍNIO, como todo sarcoma bem diferenciado, não responde bem à quimioterapia, as recidivas locais aparecem após ressecções marginais e as metástases pulmonares são raras e tardias. O baixo grau tem sobrevida longa de cerca de 90% (Campbell, p. 975).
Periosteal: grau intermediário, diáfise do fêmur e da tíbia
O Campbell (p. 972) descreve o periosteal como neoplasia de grau intermediário que nasce na superfície do osso. Os locais mais comuns são as diáfises do fêmur e da tíbia, e ele acomete um grupo etário um pouco mais velho e mais amplo que o convencional. A histologia é característica: fileiras de células fusiformes produtoras de osteoide irradiando entre lóbulos de cartilagem. Por isso o Tachdjian (p. 1049) o chama de osteossarcoma condroblástico de grau intermediário. A Fig. 29.4 do Campbell mostra uma mulher de 67 anos com periosteal do fêmur proximal, sem envolvimento da medular.
O SIZÍNIO o descreve como mais raro, com comportamento clínico, radiológico e biológico intermediário entre o convencional e o parosteal; o uso de quimioterapia é controverso, e o tratamento cirúrgico com margens amplas é mandatório.
A combinação das duas localizações é uma questão clássica: parosteal na extremidade distal do fêmur (face posterior) e periosteal na diáfise da tíbia (ou do fêmur). O raciocínio que ajuda a memorizar: o parosteal fica na extremidade distal do fêmur, como uma massa "colada" atrás do joelho; o periosteal é diafisário.
Alto grau de superfície: o menos comum
O Campbell (p. 972) chama o osteossarcoma de alto grau de superfície de o tipo menos comum. É um tumor agressivo na face externa da cortical, com bordas mal definidas na radiografia e histologia de alto grau igual à do convencional (hipercelularidade, mitoses, pleomorfismo). A diferença em relação ao parosteal é que o envolvimento medular é comum já ao diagnóstico.
| Aspecto | Parosteal | Periosteal | Alto grau de superfície |
|---|---|---|---|
| grau | baixo | intermediário | alto |
| histologia | fusiformes levemente atípicas, trabéculas quase normais (fibroblástico) | osteoide entre lóbulos de cartilagem (condroblástico) | igual ao convencional |
| local típico | face posterior do fêmur distal; úmero proximal | diáfises do fêmur e da tíbia | face externa da cortical |
| idade | terceira e quarta décadas | um pouco mais velho e mais amplo | não especificado |
| sexo | mais em mulheres | não especificado | não especificado |
| medular | invadida só tardiamente | em geral poupada | comumente envolvida ao diagnóstico |
| imagem | massa lobulada em couve-flor, linha radiotransparente | lesão de superfície | lesão invasiva, bordas mal definidas |
| quimioterapia | não (cirurgia ampla) | controversa | como o alto grau |
Os subtipos centrais: convencional, telangiectásico, pequenas células e baixo grau
Cobrança confirmada · 1 questão
Convencional
A maioria dos osteossarcomas é convencional (Campbell, p. 971). São tumores de alto grau que começam em posição intramedular e podem romper a cortical e formar massa de partes moles. Histologicamente podem ser osteoblásticos, fibroblásticos ou condroblásticos, e o diagnóstico exige osteoide das células tumorais; o componente fusiforme tem hipercelularidade, mitoses abundantes e pleomorfismo nuclear acentuado. A classificação da OMS de 2013 reproduzida pelo SIZÍNIO lista, entre os malignos formadores de osso, o osteossarcoma central de baixo grau, o convencional (condroblástico, fibroblástico e osteoblástico) e o secundário, entre outros.
O Tachdjian (p. 1051) lembra que, fora o grau, a histologia não prediz o comportamento; o grau sai da celularidade, atipia, pleomorfismo, necrose e mitoses.
Telangiectásico
O Campbell (p. 972) descreve o telangiectásico como lesão puramente lítica. Na radiografia, pode ter aspecto invasivo ou insuflado, semelhante ao cisto ósseo aneurismático. Macroscopicamente, parece um cisto cheio de sangue com uma porção sólida muito pequena. Em pequeno aumento, lembra o cisto ósseo aneurismático, com espaços cheios de sangue separados por septos finos; em grande aumento, as células dos septos são francamente malignas.
O Tachdjian (p. 1049) o classifica como alto grau, com pouca ossificação, alterações císticas e necróticas e risco de fratura patológica. O SIZÍNIO diz que se comporta e responde ao tratamento como o convencional e o aponta como o principal diferencial maligno do cisto ósseo aneurismático.
Pequenas células
O Campbell (p. 972) descreve o osteossarcoma de pequenas células como lesão rara, mas de alto grau, formada por pequenas células azuis, que pode lembrar o sarcoma de EWING ou o linfoma. Se o osteoide estiver presente só em pequena quantidade, pode ser difícil distingui-lo do material semelhante a fibrina que aparece no EWING. Por isso, estudos citogenéticos e de imuno-histoquímica às vezes são necessários para separar as lesões. É exatamente o que a questão cobra: o subtipo em que se precisa da imuno-histoquímica para o diferencial com EWING é o de pequenas células, não o parosteal, o periosteal ou o convencional.
Baixo grau intramedular
O Campbell (p. 972) descreve um tumor raro, de curso indolente e aspecto radiográfico relativamente benigno, que pode ser confundido radiográfica e histologicamente com osteoblastoma ou displasia fibrosa. Fica dentro da medular e só rompe a cortical muito tardiamente, se não tratado. A histologia é a mesma do parosteal: células fusiformes levemente atípicas e trabéculas levemente irregulares. O Tachdjian (p. 1049) o chama de variante endosteal de baixo grau.
| Subtipo | Grau | Imagem | Histologia | Armadilha |
|---|---|---|---|---|
| convencional | alto | metáfise, mista, CODMAN, raios de sol | osteoblástico, condroblástico ou fibroblástico | "condrossarcoma" no adolescente |
| telangiectásico | alto | puramente lítico, insuflado como COA | cisto com sangue, septos malignos | confundir com cisto ósseo aneurismático |
| pequenas células | alto | agressivo | pequenas células azuis, pouco osteoide | confundir com EWING ou linfoma; imuno-histoquímica |
| baixo grau intramedular | baixo | aspecto quase benigno | fusiformes levemente atípicas | confundir com osteoblastoma ou displasia fibrosa |
Osteossarcoma secundário: PAGET, radiação e outras doenças
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O conceito
O Campbell (p. 972) define os osteossarcomas secundários como os que surgem no local de outro processo patológico. São raros em jovens, mas constituem quase metade dos osteossarcomas em pacientes acima de 50 anos. Os dois fatores mais comuns são a doença de PAGET e a radiação prévia.
Doença de PAGET
- A incidência de osteossarcoma na doença de PAGET é de cerca de 1%, podendo chegar a 5% a 10% na doença poliostótica avançada (Campbell, p. 972).
- Ocorre mais na sexta à oitava décadas.
- O local mais comum é a pelve.
- O prognóstico continua ruim: menos de 15% de sobrevida longa (p. 975).
Radiação
- Ocorre em cerca de 1% dos pacientes tratados com mais de 2500 cGy (Campbell, p. 972).
- Aparece em locais incomuns: crânio, coluna, clavícula, costelas, escápula e pelve.
- O osteossarcoma é o sarcoma associado à radiação mais comum; fibrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno também são relativamente comuns nesse cenário (p. 972 e 975).
- A latência média é de 10 a 15 anos, mas pode variar de 3 anos a várias décadas (p. 975). O capítulo 26 (p. 879) dá latência média de cerca de 10 anos para os sarcomas pós-radiação, que estão sendo descritos com frequência crescente em sobreviventes de câncer infantil e muitas vezes têm prognóstico ruim.
Outras doenças e o caso do osteocondroma
O Campbell (p. 975) lista outras condições já relatadas com osteossarcoma secundário: displasia fibrosa, infartos ósseos, osteocondromas, osteomielite crônica, melorreostose e osteogênese imperfeita. Mas faz uma ressalva importante: nesses cenários, o osteossarcoma secundário é extremamente raro e não se estabeleceu relação causal. O SIZÍNIO amplia a lista com tumor de células gigantes e osteoblastoma.
Isso responde a uma afirmação clássica: "a malignização do osteocondroma, quando ocorre, é para osteossarcoma". Está errada. O Campbell (p. 975 e 976) descreve que os condrossarcomas secundários nascem de lesões cartilaginosas benignas prévias, sobretudo encondromas múltiplos e exostose múltipla hereditária; a incidência estimada de condrossarcoma secundário é de cerca de 5% na exostose múltipla e de cerca de 1% no osteocondroma solitário, e uma capa cartilaginosa maior que 2 cm no esqueleticamente maduro deve levantar a suspeita. A malignização típica do osteocondroma é para condrossarcoma, e o osteossarcoma sobre osteocondroma é uma raridade.
| Situação | Dado numérico | Local e idade | Prognóstico |
|---|---|---|---|
| doença de PAGET | ~1%; 5% a 10% na poliostótica avançada | pelve; sexta a oitava décadas | menos de 15% de sobrevida longa |
| radiação | ~1% acima de 2500 cGy; latência 10 a 15 anos | crânio, coluna, clavícula, costelas, escápula, pelve | ruim, talvez pela localização; na extremidade, igual ao alto grau |
| displasia fibrosa, infarto, osteomielite crônica, osteogênese imperfeita, melorreostose | extremamente raro | variável | sem relação causal estabelecida |
| osteocondroma | osteossarcoma extremamente raro | a malignização típica é o condrossarcoma (1% solitário, 5% múltiplo) | capa > 2 cm no adulto |
Osteossarcoma extraesquelético
Cobrança confirmada · 1 questão
O osteossarcoma também pode nascer fora do osso, nas partes moles. O Campbell (cap. 30, p. 1026 a 1028) o descreve como extremamente raro, cerca de 1% de todos os sarcomas de partes moles. Como o ósseo, é uma neoplasia maligna de células fusiformes marcada pela produção de osteoide, e a histologia é semelhante.
Ao contrário do ósseo, acomete em geral adultos acima de 40 anos, sobretudo nas partes moles profundas da coxa; a imagem mostra ossificação imatura na massa; o tratamento é multimodal (ressecção ampla, radioterapia e quimioterapia); e o prognóstico é pior que o do osteossarcoma do osso e o de outros sarcomas de partes moles, com sobrevida em 5 anos de cerca de 25%.
A combinação "acima de 40 anos, com prognóstico pior que o intraósseo" é a resposta, e a armadilha é transferir para o extraesquelético a faixa etária jovem do ósseo.
| Aspecto | Ósseo (alto grau) | Extraesquelético |
|---|---|---|
| frequência | mais comum maligno primário não hematológico do osso | ~1% dos sarcomas de partes moles |
| idade | segunda década | adultos acima de 40 anos |
| local | metáfise do fêmur distal, tíbia proximal, úmero proximal | partes moles profundas da coxa |
| imagem | lesão mista, CODMAN, raios de sol | ossificação imatura na massa |
| tratamento | quimioterapia, cirurgia ampla, quimioterapia | ressecção ampla, radioterapia e quimioterapia |
| sobrevida | 60% a 75% sem metástase | cerca de 25% em 5 anos |
Quimioterapia e necrose tumoral
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Por que a quimioterapia vem primeiro
Antes da quimioterapia, o osteossarcoma de alto grau era tratado com amputação ampla ou radical imediata, e mesmo assim 80% dos pacientes com doença aparentemente isolada morriam de metástases, em geral em 2 anos (Campbell, p. 975). Daí a dedução: a maioria tem micrometástases não detectáveis ao diagnóstico (cap. 26, p. 879 e 880). O Tachdjian (p. 1056) dá 80% a 90% de metástases, quase sempre pulmonares, nos 2 primeiros anos após amputação isolada, e chama o osteossarcoma de doença sistêmica.
O tratamento atual do alto grau tem três tempos (Campbell, p. 975): quimioterapia neoadjuvante, cirurgia com margem ampla ou radical (ressecção ou amputação) e quimioterapia adjuvante. O SIZÍNIO descreve as mesmas três fases, com o objetivo de aniquilar células circulantes e provocar o máximo de necrose no tumor primário. A radioterapia não entra na sequência: a maioria dos malignos primários do osso é relativamente radiorresistente, e as exceções são os tumores de pequenas células azuis (mieloma, linfoma, EWING) (Campbell, cap. 26, p. 878). As metástases pulmonares, quando possível, também são ressecadas após a neoadjuvante.
O que a neoadjuvante oferece
Adjuvante é a quimioterapia pós-operatória; neoadjuvante, a dada antes da ressecção (Campbell, cap. 26, p. 880). Nenhum estudo provou vantagem de sobrevida pelo momento (o Tachdjian, p. 1057, cita ensaio randomizado com resultado semelhante), mas a neoadjuvante virou padrão: faz o tumor regredir, permite a avaliação histológica da necrose, trata cedo as micrometástases e dá tempo para planejar a cirurgia e fabricar implantes. A cirurgia é feita 3 a 4 semanas após a última dose, e a quimioterapia recomeça 2 semanas depois, se a ferida cicatrizou (cap. 26, p. 880).
As drogas-padrão são metotrexato em alta dose, doxorrubicina e cisplatina (Tachdjian, p. 1057), com toxicidade importante: neutropenia, cardiotoxicidade da doxorrubicina, nefrotoxicidade e perda auditiva da cisplatina (Campbell, eTabela 26.1, p. 880.e1). A sobrevida livre de doença passou de menos de 20% para 65% a 80% (Tachdjian, p. 1056 e 1057); a sobrevida em 5 anos é de cerca de 70% (Campbell, cap. 26, p. 880). A quimioterapia é pouco útil nos tumores cartilaginosos e na maioria dos de baixo grau, e o osteossarcoma de baixo grau é tratado só com cirurgia (p. 975).
A necrose como termômetro
A resposta histológica do tumor primário à neoadjuvante é um bom preditor de sobrevida a longo prazo, e necrose maior que 90% indica prognóstico muito bom (Campbell, p. 975; Tachdjian, p. 1057). Trocar ou intensificar a quimioterapia nos maus respondedores não melhorou o resultado até agora: o EURAMOS-1, que acrescentou ifosfamida e etoposido no pós-operatório, não mostrou vantagem (Tachdjian, p. 1057).
A classificação de HUVOS, cobrada pelas bancas, gradua essa necrose na peça operada; os livros conferidos não descrevem os graus, mas dão o que sustenta a resposta: a necrose é medida na peça ressecada após a quimioterapia pré-operatória, e o corte que separa os bons respondedores é 90%.
| Tempo | O que se faz | Por quê |
|---|---|---|
| estadiamento e biópsia | imagem antes da biópsia | planejar trajeto e margens |
| quimioterapia neoadjuvante | metotrexato em alta dose, doxorrubicina, cisplatina | micrometástases; reduzir o tumor |
| cirurgia | 3 a 4 semanas após a última dose; margem ampla | controle local |
| avaliação da peça | porcentagem de necrose | necrose > 90% = bom prognóstico |
| quimioterapia adjuvante | 2 semanas após, se a ferida cicatrizou | completar o tratamento sistêmico |
| radioterapia | não é rotina | osteossarcoma é relativamente radiorresistente |
| baixo grau | cirurgia ampla, sem quimioterapia | raramente metastatiza |
Cirurgia: margem ampla, salvamento ou amputação
Cobrança confirmada · 1 questão
As quatro margens de ENNEKING
O Campbell (cap. 26, p. 881 e 882) insiste que "amputação" e "ressecção" pouco significam sem o tipo de margem:
- Intralesional: o plano passa dentro do tumor (debulking); paliativo ou benigno sintomático.
- Marginal: o plano passa pela pseudocápsula (tecido reativo). Basta para a maioria dos benignos e alguns malignos de baixo grau; no alto grau, a pseudocápsula tem satélites e a recidiva é provável.
- Ampla: o plano passa em tecido normal, com um manguito de tecido normal em volta. A qualidade importa mais que a espessura: a fáscia contém melhor que a gordura. Se tocar a pseudocápsula, a margem é marginal. É a meta no alto grau.
- Radical: retira todos os compartimentos que contêm o tumor; no osso, o osso inteiro e os compartimentos musculares envolvidos. Hoje rara, porque a margem ampla dá resultado oncológico equivalente.
Resseções e amputações podem ter qualquer margem, o que dá oito procedimentos. Os exemplos do livro são a resposta da questão: a amputação transfemoral alta para osteossarcoma do fêmur distal é margem ampla; a desarticulação do quadril para lesão femoral é radical; uma hemipelvectomia pode ser marginal. O Tachdjian (p. 1058) concorda: faz-se amputação transóssea ampla, e não radical, e a desarticulação do quadril raramente é necessária no fêmur distal. No salvamento, o Tachdjian (p. 1060) pede pelo menos 2 cm de margem medular e 5 a 10 mm de partes moles.
Salvar ou amputar
Salvar o membro é razoável para a maioria (Campbell, cap. 26, p. 880). No fêmur distal, a recidiva local após ressecção ampla é de 5% a 10%, igual à da transfemoral, e a desarticulação do quadril tem recidiva muito baixa sem vantagem de sobrevida. Desde que a margem seja ampla, nenhuma técnica é superior em sobrevida: o aspecto técnico mais importante é a margem ampla, por amputação ou por ressecção. O Tachdjian (p. 1058) acrescenta que margem ampla e boa resposta à quimioterapia se associam a pouca recidiva.
O salvamento tem mais morbidade e mais reoperações; até um terço dos sobreviventes pode acabar amputado (Campbell, p. 881).
As indicações de amputação (Tachdjian, p. 1058) são: criança muito pequena com discrepância futura importante, fratura patológica desviada, massa de partes moles envolvendo o feixe, progressão durante a quimioterapia e recidiva local após salvamento. O Campbell (cap. 26, p. 880) diz que envolvimento neurovascular, fratura patológica desviada ou biópsia mal feita raramente impedem o salvamento.
Rotationplastia e reconstrução
A rotationplastia de BORGGREVE, adaptada por VAN NES (Tachdjian, p. 1058 e 1059), roda a perna 160 a 180 graus para o tornozelo virar joelho; serve à criança imatura, à reconstrução falha e à fratura patológica, e exige preservar o nervo isquiático.
| Margem | Plano de dissecção | Exemplo de amputação | Uso |
|---|---|---|---|
| intralesional | dentro do tumor | nível inadequado ou paliativo | paliação |
| marginal | pela pseudocápsula | hemipelvectomia de tumor intrapélvico grande | benignos, alguns baixo grau |
| ampla | tecido normal ao redor | transfemoral alta no fêmur distal | meta no alto grau |
| radical | compartimento inteiro, osso inteiro | desarticulação do quadril por lesão femoral | rara hoje |
Fratura patológica no osteossarcoma
Cobrança confirmada · 2 questões
O osso destruído pelo tumor pode fraturar, sobretudo no telangiectásico, e a fratura pode ser a apresentação (Tachdjian, p. 1049 e 1051). O SIZÍNIO diz que ela "não é rara" e levanta o dilema: amputar ou tentar preservar?
O Campbell (p. 975) dá a resposta moderna: a fratura patológica parece piorar a sobrevida e o risco de metástase, mas não aumenta necessariamente a recidiva local, e por isso o salvamento pode ser viável em pacientes selecionados. A fratura desviada continua entre as indicações de amputação (Tachdjian, p. 1058), mas raramente a impede sozinha (Campbell, cap. 26, p. 880).
A conduta durante a quimioterapia está ilustrada no Tachdjian (Fig. 26.7, p. 1055): numa fratura do fêmur distal, na biópsia por agulha a fratura foi reduzida e o membro imobilizado em gesso enquanto a quimioterapia era iniciada. A lógica segue os princípios do capítulo 26 do Campbell (p. 875): todo trajeto e todo hematoma em contato com o tumor ficam contaminados e precisam ser ressecados em bloco, e uma fixação interna espalharia o tumor pelo osso e pelas partes moles, comprometendo a margem futura; e a quimioterapia trata as micrometástases e prepara a ressecção, de modo que não deve ser suspensa. A fratura é imobilizada e a cirurgia definitiva, com margem ampla, vem depois da neoadjuvante.
Prognóstico
Cobrança confirmada · 4 questões
Com quimioterapia múltipla e cirurgia adequada, a sobrevida longa é de 60% a 75% no alto grau sem metástase e de 90% no baixo grau (Campbell, p. 975). Os fatores, em ordem de importância:
1. Presença e localização das metástases, o fator mais importante ao diagnóstico. Cerca de 15% têm metástase pulmonar detectável, com menos de 20% de sobrevida longa (mais de 50% se uma ou poucas ressecáveis). As não pulmonares, como as ósseas, são ainda piores: menos de 5%. As skip (no mesmo osso ou do outro lado da articulação) têm o mesmo mau prognóstico das metástases a distância. 2. Grau: o baixo grau raramente metastatiza. 3. Tamanho: tumores grandes vão pior. 4. Localização: proximal pior que distal, em parte porque os proximais são maiores.
PAGET tem menos de 15% de sobrevida longa, o pior subtipo; o pós-radiação, se na extremidade, pode ter o prognóstico do alto grau comum. Idade e sexo não têm valor prognóstico. Somam-se a resposta à quimioterapia (necrose > 90%) e a LDH elevada (Tachdjian, p. 1054).
O Tachdjian (p. 1050 e 1061) concorda: pulmão primeiro, osso depois; metástase óssea tem prognóstico sombrio, e skip se compara à metástase pulmonar.
Cerca de 50% dos alto grau recidivam e cerca de 10% recidivam localmente após margem ampla, com prognóstico muito ruim. Nas metástases pulmonares tardias, pesam a recidiva rápida, mais de 8 nódulos, nódulos maiores que 3 cm e os irressecáveis; poucos nódulos pequenos, tardios e ressecáveis têm até 60% de cura (Campbell, p. 975). Toracotomia salva 30% a 40% (Tachdjian, p. 1061).
| Fator | Melhor | Pior |
|---|---|---|
| metástase ao diagnóstico | ausente: 60% a 75% | pulmonar < 20%; óssea < 5% |
| skip | ausente | igual à metástase a distância |
| grau | baixo: 90% | alto |
| tamanho e local | pequeno, distal | grande, proximal |
| tipo | baixo grau de superfície | secundário a PAGET (< 15%) |
| necrose após neoadjuvante | > 90% | < 90% |
| LDH | normal | elevada |
| idade e sexo | sem valor prognóstico | sem valor prognóstico |
Fechamento
Fundamento
O osteossarcoma é um tumor de adolescente com micrometástases desde o início. O diagnóstico vem da radiografia de uma dor que não passa, a RM mede o tumor e a TC procura o pulmão. O tratamento é quimioterapia, cirurgia com margem ampla e quimioterapia, e a necrose na peça diz quem respondeu. Os subtipos se lembram pelo grau: parosteal baixo, periosteal intermediário, o resto alto. Os secundários (PAGET, radiação) e o extraesquelético são de adultos mais velhos e vão pior.