Anatomia do cotovelo

Como ler este capítulo

Fundamento

O cotovelo não tem capítulo próprio no Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, de Jon C. THOMPSON com as ilustrações de Frank H. NETTER: ele mora no capítulo 4, do braço, que traz a osteologia do úmero distal e da ulna e do rádio proximais, as articulações, o túnel cubital, os músculos, os nervos, as artérias e os acessos, e invade o capítulo 5, do antebraço, onde ficam os músculos que nascem nos epicôndilos e o trajeto do interósseo posterior. Este resumo junta esses pedaços e acrescenta o que as provas pedem além do atlas, com quatro livros abertos lado a lado: o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, para as vias de acesso, a biomecânica e os portais; o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição, para as colunas do úmero, os nervos e as arcadas vasculares; o Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição, para a membrana interóssea e os túneis cubital e radial; e o HEBERT para os locais de compressão.

O que este resumo não repete. O braço (musculocutâneo no coracobraquial, radial no sulco espiral com as distâncias do úmero, arcada de STRUTHERS como lembrança) está no resumo de anatomia do ombro e do braço; o antebraço e a mão (MARTIN-GRUBER, as vias de HENRY e THOMPSON ao rádio, o interósseo anterior e o canal de GUYON) estão no resumo de anatomia da mão, do punho e do antebraço. Aqui fica o que acontece num palmo acima e num palmo abaixo da prega do cotovelo.

E como cobram. O TARO e o TEOT gostam de imagem com seta (ancôneo, pronador redondo, ramo profundo do radial no corte, arcada de FROHSE); a SBCM e o SIMÃO pedem o detalhe fino (qual feixe do colateral medial é o mais forte e onde ele se insere, o que impede a instabilidade rotatória posterolateral, as partes da membrana interóssea, as origens que se fundem no epicôndilo lateral); o ENARE cobra função, nervo e raiz. Quase tudo cabe em três perguntas: onde a estrutura se prende, que nervo a inerva e o que acontece quando ela falha.

Os ossos, o ângulo de carregamento e a ossificação

Fundamento

O úmero distal (Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., cap. 4, pp. 111 e 112). O côndilo do úmero tem uma parte lateral, com o capítulo (articular, alinhado com a cabeça do rádio em qualquer incidência) e o epicôndilo lateral (origem do extensor comum e do colateral radial), e uma parte medial, com a tróclea (articular), o epicôndilo medial (origem do flexor comum e do colateral ulnar) e o túnel cubital, por onde o ulnar passa atrás do epicôndilo. Acima da articulação ficam as fossas do olécrano (posterior) e coronóidea (anterior), preenchidas por gordura: quando um hematoma de fratura empurra essa gordura para fora, a radiografia em perfil mostra o sinal do coxim adiposo. O processo supracondilar, presente em cerca de 5%, dá origem ao ligamento de STRUTHERS, que vai ao epicôndilo medial e pode aprisionar o nervo mediano.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), descreve o mesmo osso como um arco de duas colunas. A coluna medial diverge cerca de 45 graus da diáfise e termina no epicôndilo medial; a lateral diverge cerca de 20 graus, curva para a frente 35 a 40 graus no plano sagital e termina no capítulo. A tróclea é um carretel com sulco central coberto de cartilagem em quase 270 graus; o capítulo, em cerca de 180 graus. Entre as duas fossas há um septo ósseo fino, às vezes ausente (abertura septal), e as fossas são tão justas para o olécrano e o coronoide que um parafuso que atravessa a fossa bloqueia o movimento.

O rádio e a ulna proximais (Netter, p. 112). A cabeça e a epífise do rádio são intra-articulares; o colo faz 10 a 15 graus com a diáfise; a tuberosidade recebe o bíceps e aponta para a ulna na supinação. A parte anterolateral da cabeça tem menos osso subcondral e é a que mais fratura. Na ulna, o olécrano e o processo coronoide formam a incisura troclear; o coronoide dá estabilidade anterior e recebe o colateral ulnar; a crista do supinador recebe o colateral radial (a parte ulnar); a tuberosidade da ulna recebe o braquial; a incisura radial articula com a cabeça do rádio.

O ângulo de carregamento. É o valgo do antebraço com o cotovelo estendido. O Netter dá 11 a 16 graus; o Rockwood and Green (cap. 39) dá 10 a 17 graus e explica de onde ele vem: a tróclea fica mais distal que o capítulo, o que põe a superfície articular do úmero em 4 a 8 graus de valgo, e a superfície ainda está 3 a 8 graus em rotação interna, de modo que, ao fletir, o antebraço caminha para um leve varo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 643), mede essa mudança: 11 graus de valgo em extensão total a 6 graus de varo em flexão total. Os três livros contam a mesma história com números um pouco diferentes; na prova, qualquer valor na faixa de 10 a 17 graus é o normal do adulto.

A ossificação (Netter, p. 111). O úmero distal tem quatro centros: capítulo com 1 ano, epicôndilo medial com 5, tróclea com 7 e epicôndilo lateral com 11, fundindo entre 12 e 17 anos. A cabeça do rádio aparece com 2 a 3 anos e funde com 16 a 18; o olécrano aparece com 9 e funde com 16 a 20. O Netter dá o mnemônico em português, "Capitão Roy Manda Todos Os Legionários" (capítulo, radial, medial, tróclea, olécrano, lateral).

O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 13), traz o estudo de CHENG em 1.577 crianças: a sequência é a mesma nos dois sexos, mas os meninos atrasam cerca de 2 anos em todos os centros, menos no capítulo. O centro secundário do olécrano aparece por volta de 6,8 anos nas meninas e 8,8 nos meninos, às vezes em dois núcleos (um articular e outro de tração), e a fusão do rádio e do olécrano acontece junto com a da epífise distal do úmero, entre 14 e 16 anos, mais cedo do que a faixa de 16 a 20 do Netter. Atenção a um detalhe de redação: o texto do Rockwood lista o olécrano antes da tróclea, mas chama a sequência de CRMTOL ou CRITOE, que põem a tróclea antes; o Netter, com tróclea aos 7 e olécrano aos 9, é coerente com o mnemônico.

A biomecânica que explica os ossos (Campbell 15, cap. 15, pp. 643 a 645). O cotovelo é um trocogínglimo, uma "dobradiça frouxa": a umeroulnar é gínglimo, e a umerorradial e a radiulnar proximal são trocoides. O centro instantâneo de rotação tem 2 a 3 mm e fica no centro da tróclea, numa linha que segue a cortical anterior do úmero. Com o cotovelo estendido e carregado axialmente, 40% da carga passa pela umeroulnar e 60% pela radiocapitelar; a tensão no colateral medial chega a 2 vezes o peso corporal e a compressão na cabeça do rádio a 3 vezes. Se a cabeça do rádio é retirada e não substituída, a carga se concentra na borda lateral do coronoide e o colateral medial pode receber até 9 vezes o peso corporal, o que explica a artrose umeroulnar que se segue.

A cabeça do rádio e a zona de segurança

Relevância clínica

A cabeça do rádio não é toda igual. Uma parte da sua circunferência articula com a incisura radial da ulna durante a pronossupinação, e a outra nunca entra na articulação radiulnar proximal. É nessa segunda parte que se pode pôr placa ou cabeça de parafuso sem bloquear a rotação, e é dela que a banca pergunta.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., trata o assunto em dois capítulos vizinhos, com focos diferentes. No cap. 40 (luxações), a margem não articular ocupa cerca de um terço do diâmetro, é mais arredondada e muitas vezes sem cartilagem; a zona de segurança para a placa se acha na cirurgia com o antebraço em rotação neutra, colocando a placa 10 graus anterior à linha médio-axial. No cap. 41 (fraturas da cabeça e do colo), HOTCHKISS define uma zona de 110 graus marcando a cabeça com o antebraço em neutro, em supinação total e em pronação total; CAPUTO a descreve como o setor que fica entre o estiloide radial e o tubérculo de LISTER. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 38, p. 1389), escrevendo para a criança, fala em 100 graus da circunferência que não articulam com a ulna. A diferença entre 100 e 110 graus é de autor; o que não muda é o raciocínio: a zona é a face que fica lateral quando o antebraço está neutro, ligeiramente para a frente.

A irrigação também vem do Rockwood (cap. 40): um anel pericervical formado por ramos da recorrente radial e da ulnar, um ramo da interóssea para o colo e a nutrícia por dentro. Placa larga e dissecção circunferencial do colo ameaçam esse anel.

O colateral medial e seus feixes

Cobrança confirmada · 1 questão

O complexo colateral medial (o Netter chama de colateral ulnar, LCU) tem três partes, e só uma delas é cobrada como estabilizadora.

O feixe anterior (Netter, p. 119) vai da face inferior do epicôndilo medial à face medial do processo coronoide, no tubérculo sublime. É a contenção mais importante ao estresse em valgo, fica sempre tenso e, quando rompe, geralmente rompe fora do coronoide. O Rockwood and Green (cap. 39) precisa a origem: a face anteroinferior do epicôndilo medial, abaixo do eixo de rotação, o que explica por que ele não afrouxa ao longo do arco. O Campbell 15 (cap. 15, p. 643) concorda que é "a porção principal" do complexo, tenso em flexão e em extensão, e no cap. 52 (p. 2229) divide o próprio feixe anterior em duas bandas não isométricas: a anterior, tensa de 0 a 60 graus, e a posterior, tensa de 60 a 120 graus. É por isso que um feixe "sempre tenso" pode ser descrito, sem contradição, como duas faixas que se revezam.

O feixe posterior vai do epicôndilo medial à borda medial do olécrano (incisura troclear). Fica tenso e resiste ao valgo em flexão acima de 90 graus. Ele e a cápsula formam o assoalho do túnel cubital, e o Campbell 52 lembra que a lesão do feixe posterior associada à fratura do coronoide produz a instabilidade posteromedial.

O feixe transverso (ligamento de COOPER nas questões) vai do olécrano ao coronoide, ambos na ulna, e por isso não cruza a articulação: apenas estabiliza a incisura troclear. Não é estabilizador de valgo.

Quanto ele segura. O Campbell 52 dá os números: com o cotovelo estendido, o valgo é dividido igualmente entre o colateral ulnar, a cápsula anterior e a articulação; a 90 graus, o colateral ulnar responde por 55%, com o feixe anterior como estabilizador primário. A falência atritiva do feixe anterior no arremessador é, de longe, a forma mais comum de instabilidade recorrente do cotovelo, porque na aceleração do arremesso o ligamento recebe forças próximas do seu limite de ruptura.

O complexo lateral e o LUCL

Relevância clínica

Do lado lateral, os livros discordam mais na nomenclatura do que na função.

O que o Netter descreve (p. 119). O colateral radial (LCR) tem uma "parte radial", do epicôndilo lateral ao ligamento anular, contenção em varo; uma "parte ulnar", do epicôndilo lateral à crista do músculo supinador da ulna, que segura a cabeça do rádio e cuja lesão produz a instabilidade rotatória posterolateral (IRPL); e um "colateral lateral acessório", do anular à crista do supinador, que estabiliza o anular no varo. A revisão científica da tradução avisa que a terminologia anatômica oficial não reconhece essas divisões, mas é com elas que a prova conversa. O ligamento anular prende-se nas margens anterior e posterior da incisura radial e é o que se estira ou rompe na subluxação da cabeça do rádio da criança. O ligamento quadrado, da ulna ao colo do rádio sob o anular, fica tenso na supinação; a corda oblíqua estabiliza na pronossupinação.

O que o Campbell 15 descreve (cap. 15, p. 643). Quatro componentes: o colateral radial (do epicôndilo ao anular, junto com a cápsula), o LUCL (colateral ulnar lateral, as fibras posteriores do colateral radial que passam superficiais ao anular e se inserem na crista do supinador), o colateral lateral acessório (do epicôndilo à borda inferior do anular, tenso no varo) e o anular. E conclui: "desses, o LUCL é o mais crucial para manter a estabilidade". No cap. 52 (p. 2229), o texto chama o LUCL de principal estabilizador lateral, tenso em flexão e em extensão, inserido no tubérculo da crista do supinador; a ruptura dele produz a IRPL. Repare numa diferença com o Netter: o Campbell faz o colateral acessório nascer no epicôndilo, enquanto o Netter o faz nascer no próprio anular.

O que o Rockwood and Green acrescenta (cap. 39). O colateral radial e o LUCL nascem do mesmo ponto isométrico do epicôndilo lateral; o LUCL vai à crista do supinador; o complexo restringe o varo e a instabilidade rotatória posterolateral. Daí um cuidado cirúrgico: na placa lateral do úmero distal, não expor além do equador do capítulo, para não descolar a origem do complexo.

Uma surpresa nos números: o Campbell 52 diz que o colateral lateral contribui com só 14% da estabilidade em varo com o cotovelo estendido e 9% a 90 graus; o resto vem das superfícies ósseas e da cápsula anterior. O LUCL não é importante pelo varo, e sim por segurar a rotação posterolateral do rádio e da ulna juntos em relação ao úmero.

Como a IRPL aparece no exame. O Netter (p. 126) descreve o pivot shift do cotovelo: paciente com o cotovelo supinado e estendido, ombro fletido acima da cabeça, aplica-se carga axial em supinação com valgo enquanto se flete o cotovelo; o teste é positivo se houver apreensão, subluxação palpável da cabeça do rádio ou a pele afundando sobre ela. E o Campbell 52 ensina a sequência da luxação: queda sobre o membro levemente fletido, valgo e rotação interna do úmero sobre o antebraço pronado e fixo; a lesão começa no lado lateral e progride para medial à medida que a força aumenta.

Estabilizadores primários e secundários

Fundamento

Com os ligamentos no lugar, a pergunta seguinte é quem segura o quê, e em que ângulo. O Netter (p. 119) organiza a estabilidade numa tabela que vale decorar porque é cobrada por posição.

Primários. A articulação umeroulnar é a contenção primária ao valgo abaixo de 20 graus e acima de 120 graus de flexão (nas pontas do arco, o osso trava) e ao varo em extensão (secundária em flexão). O colateral ulnar, sobretudo o feixe anterior, é o primário ao valgo entre 20 e 120 graus. O colateral radial, sobretudo a parte ulnar, é o primário ao varo em flexão (secundário em extensão) e impede a subluxação da cabeça do rádio.

Secundários. A cabeça do rádio contém o valgo de 0 a 30 graus; a cápsula anterior e posterior contém varo e valgo; as origens flexora e extensora comuns atuam como forças dinâmicas.

O Campbell 15 mostra outra fotografia da mesma estabilidade, por tipo de força (cap. 15, p. 643): em extensão, a cápsula anterior dá cerca de 70% da resistência à distração, o valgo se divide igualmente entre colateral medial, cápsula e superfície articular, e o varo entre articulação, LUCL e cápsula; em flexão, o colateral medial é o estabilizador principal ao valgo, a cabeça do rádio é secundária e a articulação dá cerca de 75% da resistência ao varo. A frase-síntese do capítulo é que colateral medial e cabeça do rádio intactos são essenciais para que um cotovelo normal não luxe; a umeroulnar mantém a estabilidade na flexoextensão e a radiocapitelar resiste ao valgo e transmite a carga de empurrar e levantar.

O Campbell 52 (p. 2229) junta tudo em duas listas: primários são a banda anterior do colateral medial e o complexo lateral (colateral lateral, anular e LUCL); secundários são a cápsula, as articulações umeroulnar e radiocapitelar e os estabilizadores dinâmicos (bíceps, braquial, tríceps, flexores e extensores do punho). Note que, nessa lista, as articulações aparecem como secundárias, enquanto o Netter põe a umeroulnar entre os primários nas pontas do arco. Não é contradição de anatomia, e sim de critério: o Netter classifica por ângulo; o Campbell, por tipo de estrutura.

Os músculos que cruzam o cotovelo

Cobrança confirmada · 6 questões

O jeito mais rápido de organizar os músculos do cotovelo é pelos dois epicôndilos, porque é neles que a prova põe a seta.

O epicôndilo medial (Netter, cap. 4, p. 127) é a origem do pronador redondo e do tendão flexor comum: flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos. Todos do mediano, menos o FUC (ulnar). O pronador redondo (Netter, cap. 5, p. 163) tem duas cabeças, a umeral (epicôndilo medial) e a ulnar (ulna proximal), insere-se na face lateral do terço médio do rádio, é inervado pelo mediano, prona e ajuda a fletir o antebraço, e pode comprimir o mediano (síndrome do pronador).

O epicôndilo lateral é a origem do ancôneo e do tendão extensor comum: extensor radial curto do carpo (ERCC), extensor dos dedos (ED), extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo (EUC). O ancôneo (Netter, cap. 5, p. 166) vai da parte posterior do epicôndilo lateral à face posterior da ulna proximal, é inervado pelo radial e estende o antebraço; o Netter anota que é o plano muscular do acesso de KOCHER. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 950), mostra que o ramo do ancôneo sai do radial acima da articulação, antes do ERLC. O ERCC é o tendão que degenera no cotovelo de tenista, e o Green (cap. 25, p. 863) explica por que a lesão às vezes envolve o extensor dos dedos (cerca de um terço dos casos): as origens do ERCC e do extensor dos dedos são indistinguíveis no epicôndilo lateral e só se separam vários centímetros abaixo. O Campbell 15 (cap. 51, p. 2181) localiza a dor cerca de 5 mm distal e anterior ao ponto médio do côndilo, sobre a origem do ERCC.

A massa móvel (Netter, cap. 5, p. 166): braquiorradial, ERLC e ERCC. O braquiorradial nasce da crista supracondilar lateral, insere-se na parte distal do rádio, é inervado pelo radial e tem como ação a flexão do antebraço; é também força deformante nas fraturas do rádio. É um flexor do cotovelo inervado pelo nervo dos extensores, e é exatamente essa contradição que a prova explora. O ERLC é do radial; o ERCC, do radial ou do interósseo posterior.

O compartimento anterior do braço (Netter, cap. 4, p. 128). O braquial sai da face anterior da metade distal do úmero e se insere na tuberosidade da ulna; tem inervação dupla (parte medial pelo musculocutâneo, parte lateral pelo radial), o que permite dividi-lo no acesso anterior ao úmero. O bíceps tem a cabeça longa no tubérculo supraglenoidal e a curta no coracoide, insere-se na tuberosidade do rádio, é do musculocutâneo e faz supinação e flexão; a ruptura proximal dá o sinal do POPEYE.

Quem é o principal. O Campbell 15 (cap. 15, p. 644) cita a eletromiografia: o braquial fica ativo em quase todo o arco e é o "burro de carga" da flexão. A força máxima de flexão acontece a 90 graus. Na supinação, os principais supinadores são o bíceps e o supinador (Rockwood and Green, cap. 42); o bíceps é o mais potente, e o supinador (do radial, pelo interósseo posterior) supina com o cotovelo estendido. Os pronadores são o pronador redondo e o pronador quadrado.

As raízes. No exame do Netter (p. 126), a flexão resistida testa o musculocutâneo em C5 e C6 (braquial e bíceps); a supinação resistida testa o musculocutâneo em C6 (bíceps); a pronação, o mediano em C6 (pronador redondo); a extensão, o radial em C7 (tríceps). Os reflexos seguem a escada: bicipital C5, braquiorradial C6, tricipital C7.

Quando os flexores faltam. O Campbell 15 (cap. 36, p. 1278.e33) lista as transferências para devolver a flexão do cotovelo, e a primeira é a flexoplastia de STEINDLER: a origem comum do pronador redondo, do FRC, do palmar longo, do FSD e do FUC é levada do epicôndilo medial cerca de 5 cm para cima no úmero, de modo que esses músculos passem à frente do eixo e passem a fletir o cotovelo. Indica-se quando bíceps e braquial estão paralisados e o grupo flexopronador tem força pelo menos regular. A desvantagem clássica é a deformidade em pronação; a modificação de BUNNELL leva a origem 5 cm acima e mais lateral, prolongada com fáscia lata, para diminuir a pronação. Outras opções: tríceps anteriorizado (BUNNELL, CARROLL), peitoral maior (CLARK; BROOKS e SEDDON), latíssimo do dorso (HOVNANIAN).

A fossa cubital

Cobrança confirmada · 1 questão

A fossa cubital é o triângulo anterior do cotovelo, e a prova quer a ordem das estruturas de lateral para medial.

Os limites (Rockwood and Green 10, cap. 42). Proximalmente, uma linha entre os dois epicôndilos; lateralmente, o braquiorradial; medialmente, o pronador redondo; o assoalho é o braquial, e o teto é a aponeurose bicipital (lacerto fibroso).

O conteúdo, de lateral para medial. Mais lateral, no sulco entre bíceps e braquiorradial, emerge o nervo cutâneo lateral do antebraço, o ramo terminal sensitivo do musculocutâneo, que sai entre o bíceps e o braquial e corre no subcutâneo sobre o braquiorradial (Netter, caps. 4 e 5). Em seguida, o tendão do bíceps. Medial a ele, a artéria braquial: o Rockwood and Green (cap. 42) diz que ela chega ao antebraço "entre o mediano medialmente e o tendão do bíceps lateralmente". O mais medial é o nervo mediano, que passa sob a aponeurose bicipital, medial ao tendão e à artéria (cap. 39). O Campbell 15 (cap. 1, p. 124, técnica de YANG para o coronoide) confirma a ordem no campo operatório: depois de incisar a aponeurose bicipital, desenvolve-se o intervalo entre a artéria braquial e o nervo mediano, afastando artéria, bíceps e braquiorradial para lateral e mediano e pronador para medial. O nervo radial não está na fossa propriamente: fica mais lateral e profundo, entre o braquial e o braquiorradial.

A artéria braquial e as anastomoses

Cobrança confirmada · 1 questão

Onde começa e por onde corre. A artéria axilar é a continuação da subclávia depois da primeira costela e torna-se braquial na margem inferior do músculo redondo maior (Netter, cap. 3, pp. 100 e 101). No braço (cap. 4, p. 133), ela corre na face medial, medial ao bíceps, acompanhada pelo mediano: o nervo começa lateral à artéria, cruza por cima dela no meio do braço e termina medial no cotovelo. O Rockwood and Green (cap. 39) resume a relação: o mediano viaja com a artéria braquial entre o bíceps e o braquial, na face anteromedial do braço. O Green (cap. 21, p. 787) e o Rockwood (cap. 42) dividem a braquial em radial e ulnar logo abaixo da aponeurose bicipital, na fossa cubital; a ulnar dá a interóssea comum, distal à tuberosidade do bíceps.

Os ramos e a rede (Netter, p. 133). A braquial profunda acompanha o radial no sulco espiral e dá a colateral radial (que se anastomosa com a recorrente radial) e a colateral média (com a recorrente interóssea; é o pedículo do retalho lateral do braço). A colateral ulnar superior acompanha o ulnar no meio do braço e encontra a recorrente ulnar posterior; a colateral ulnar inferior encontra a recorrente ulnar anterior. A recorrente radial, primeiro ramo da radial, sobe superficial ao supinador e forma a alça de HENRY, cujos ramos podem comprimir o radial e o interósseo posterior.

O Rockwood and Green (cap. 39) organiza essa rede em três arcadas, que explicam por que o cotovelo tolera bem a ligadura de um ramo e por que a irrigação do úmero distal chega por trás.

A artéria radial no antebraço e o retalho chinês. A radial corre sobre o pronador redondo, sob o braquiorradial, e no punho fica entre o FRC e o braquiorradial (Rockwood, cap. 42). O Campbell 15 (cap. 70, p. 3131) descreve o retalho antebraquial radial: a radial irriga a pele distal, palmar e lateral do antebraço (cerca de 16 por 8 cm), o retalho é fino, pode ser fasciocutâneo pediculado, osteocutâneo com um pedaço do rádio ou livre, e é sensível pelo musculocutâneo; a desvantagem citada é o defeito na área doadora e o sacrifício da radial, e o teste de ALLEN é obrigatório antes. O Green (cap. 24, pp. 859 e 860) usa o retalho radial em ilha justamente para cobrir defeitos sobre o olécrano. O HEBERT (cap. 53) chama-o de retalho chinês e o indica sobretudo para a primeira comissura.

O nervo ulnar: STRUTHERS, OSBORNE e o FUC

Relevância clínica

O trajeto (Netter, cap. 4; Rockwood and Green, cap. 39; Green, cap. 28, p. 941). O ulnar (C8 e T1, ramo terminal do fascículo medial) fica posteromedial à artéria braquial no braço, sem dar ramos; perfura o septo intermuscular medial no terço médio e desce sobre a cabeça medial do tríceps, passa sob a arcada de STRUTHERS, contorna o epicôndilo medial por trás, entra no túnel cubital e sai entre as cabeças umeral e ulnar do FUC, que é o primeiro músculo que inerva no antebraço.

A arcada de STRUTHERS não é o ligamento de STRUTHERS. A arcada é uma faixa de fáscia do septo intermuscular à cabeça medial do tríceps, cerca de 8 cm proximal ao epicôndilo medial, presente em 70% (Netter, p. 121; Rockwood, cap. 39; o Green dá os mesmos 8 cm), e comprime o ulnar. O ligamento sai do processo supracondilar (5%) e comprime o mediano.

O túnel cubital (Netter, p. 120). O teto é o "ligamento arqueado" de OSBORNE, também chamado retináculo do túnel cubital, do epicôndilo medial ao olécrano; fica apertado na flexão e é o que se libera na descompressão. O assoalho é o colateral ulnar (o feixe posterior e o transverso, com a cápsula). As paredes: epicôndilo medial à frente, olécrano ao lado, cabeça medial do tríceps atrás. O Green (cap. 28) define o túnel pela fáscia tensa do FUC em continuidade com o ligamento arqueado de OSBORNE. O Rockwood (cap. 39) descreve o mesmo sulco fibro-ósseo entre epicôndilo, olécrano e ligamento de OSBORNE.

Por que a flexão aperta. O HEBERT (cap. 4) dá a física: a 45 graus de flexão, o epicôndilo se afasta 5 mm do olécrano, tensionando o colateral medial e o retináculo e achatando o canal; a pressão no túnel sobe de 7 para 11 a 34 mmHg; e o ulnar desliza para a frente do epicôndilo em 14 a 16% das pessoas normais.

O cutâneo medial do antebraço passa posterior ao ulnar no epicôndilo ou acima dele em 90% (Green, p. 941), e é o nervo que a incisão medial mais lesa.

O nervo mediano no cotovelo

Cobrança confirmada · 1 questão

O mediano não dá ramos no braço (Netter, cap. 4). No cotovelo (Netter, cap. 5; Rockwood, caps. 39 e 42; Green, cap. 21, p. 787), passa sob a aponeurose bicipital, medial à artéria, protegido atrás pelo braquial, e entra no antebraço entre as duas cabeças do pronador redondo (o HEBERT chama de porções superficial e profunda), depois sob o arco do FSD. O interósseo anterior sai logo acima do FSD e passa entre as duas cabeças desse músculo.

A ordem dos ramos é a ordem da descida. O primeiro músculo que o mediano encontra é o pronador redondo, e o Netter lista os ramos motores do tronco principal nessa sequência: pronador redondo, FRC, palmar longo e FSD; depois o interósseo anterior (FPD do indicador e do médio, FLP e pronador quadrado). Numa lesão alta reparada, a regeneração avança pelo nervo de cima para baixo, e o músculo de ramo mais proximal é o primeiro a voltar. Os pontos de compressão marcados pelo Netter seguem o mesmo trajeto: ligamento de STRUTHERS, aponeurose bicipital, cabeças do pronador, arco do FSD.

O radial, o interósseo posterior e a arcada de FROHSE

Cobrança confirmada · 3 questões

Do braço ao cotovelo (Rockwood and Green, cap. 39; Green, cap. 28, p. 950). O radial entra no sulco espiral cerca de 20 cm acima do epicôndilo medial e sai cerca de 14 cm acima do lateral; perfura o septo intermuscular lateral a cerca de 10 cm do epicôndilo lateral e passa ao compartimento anterior, entre o braquial e o braquiorradial. Ali inerva, de cima para baixo, o braquial (parte lateral), o braquiorradial, o ancôneo e o ERLC, e se divide, na altura da articulação, em ramo superficial (sensitivo, sob o braquiorradial) e ramo profundo. O ERCC é inervado abaixo da articulação, pelo ramo profundo ou pelo superficial.

O túnel radial (Green, cap. 28, p. 950) começa à frente da radiocapitelar e tem cerca de 5 cm: lateral, os dois radiais e o braquiorradial (que faz o teto); medial, o bíceps e o braquial; atrás, a cápsula. O ramo profundo passa a recorrente radial (alça de HENRY), a borda do ERCC e entra no supinador pela arcada de FROHSE, a borda fibrosa proximal da cabeça superficial do supinador (Netter, cap. 5, p. 176; HEBERT, cap. 4). Entre as duas cabeças do supinador, passa a chamar-se interósseo posterior (NIP). O Campbell 15 (cap. 82, p. 3561) lista os quatro pontos de compressão da síndrome do túnel radial: origem do ERCC, aderências na cabeça do rádio, o leque recorrente radial e a arcada de FROHSE.

No antebraço. O NIP cruza o rádio proximal 5 a 6 cm abaixo da radiocapitelar (Green, cap. 21, p. 787) e inerva, em sequência, ERCC, supinador, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, EUC, ALP, ELP, ECP e extensor do indicador, terminando como fibra sensitiva do punho. Desce sobre a face posterior da membrana interóssea (Rockwood, cap. 42), sob o extensor dos dedos e entre ALP e ELP (Netter, p. 176), e na dissecção profunda do Netter (cap. 5) aparece junto da artéria interóssea posterior, que também corre na face posterior da membrana. No corte transversal do terço médio, é esse par (nervo e artéria interósseos posteriores) que fica entre os extensores superficiais e profundos; a artéria ulnar e o mediano estão do lado volar. Na paralisia do NIP, o punho desvia para o lado radial porque o ERLC, inervado acima, está preservado.

A membrana interóssea e a radiulnar proximal

Relevância clínica

A ulna é o osso de carga do antebraço e fica parada; o rádio gira em volta dela pelo eixo que passa no centro da cabeça do rádio e na fóvea da ulna (Green, cap. 21, p. 786). Em cima, a radiulnar proximal é estabilizada pelo anular, que se prende nas margens da incisura radial e se mistura ao colateral lateral na crista do supinador (Rockwood, cap. 42).

A membrana interóssea (Green, p. 786) tem porções distal, média e proximal. As condensações mais fortes, segundo NODA, são a banda oblíqua distal, as bandas central e acessória, a corda oblíqua dorsal acessória e a corda oblíqua proximal. A figura do Green as põe no lugar: o cordão oblíquo distal na porção membranosa distal; o complexo ligamentar médio com a banda central e as bandas acessórias; e o cordão oblíquo proximal na superfície anterior proximal. A banda central (Rockwood, cap. 42) tem cerca de 3,5 cm, fibras do rádio proximal para a ulna distal a cerca de 20 graus do eixo, e responde por 71% da rigidez longitudinal depois da ressecção da cabeça do rádio (HOTCHKISS): é ela que impede o rádio de subir quando a cabeça falta.

As vias de acesso e os intervalos internervosos

Fundamento

A pergunta de toda via é a mesma: entre que músculos eu entro, que nervos inervam cada lado e o que corre perigo. O Campbell 15 (cap. 1, Tabela 1.1, p. 110) resume as vias do cotovelo, e o Netter (cap. 4, pp. 137 e 138) dá os planos e os riscos das principais.

KOCHER (lateral). Para a maioria das cirurgias da cabeça do rádio e do côndilo lateral. O plano é entre o ancôneo (radial) e o EUC (interósseo posterior), um plano internervoso verdadeiro. Riscos: NIP e radial. Proteção, nas palavras do Netter: ficar acima do ligamento anular e manter o antebraço em pronação. A incisão do Campbell (técnica 1.112, p. 115) começa 5 cm acima pela crista supracondilar lateral, desce 5 cm abaixo da cabeça do rádio e curva até a borda posterior da ulna. O ramo distal dessa via é a posterolateral à cabeça e ao colo do rádio (técnica 1.116, p. 119): segundo o Campbell, a melhor para ressecar a cabeça, porque é extensível, preserva o nervo do ancôneo e é mais segura do que separar o EUC do extensor dos dedos ou este dos radiais, planos que ameaçam o NIP; STRACHAN e ELLIS recomendaram pronação total, que afasta o nervo do campo. O plano EUC/ancôneo se acha melhor distalmente, porque em cima os dois se fundem; o Rockwood (cap. 39) ensina a achá-lo pela faixa de gordura ou pelas perfurantes da recorrente interóssea posterior.

KAPLAN e os outros laterais. A Tabela 1.1 do Campbell lista KOCHER entre EUC e ancôneo, CADENAT entre ERCC e ERLC, KAPLAN entre ERCC e EUC (como está impresso) e KEY-CONWELL entre braquiorradial e ERLC. Na via global, o mesmo capítulo usa o intervalo de KAPLAN como o espaço entre o extensor dos dedos e os radiais, seguido até o NIP na arcada de FROHSE, e o Green (cap. 25) aborda o ERCC pela interface ERLC/extensor dos dedos. O que vale para a prova: o KAPLAN é mais anterior que o KOCHER e chega mais perto do NIP, por isso exige pronação.

Lateral para o côndilo (técnica 1.111, pp. 113 a 115). Ótima para a fratura do côndilo lateral, porque a origem extensora fica presa ao fragmento. Desenvolve-se o intervalo entre o tríceps atrás e o braquiorradial e ERLC à frente; na parte proximal, cuidado com o radial entre o braquial e o braquiorradial; distalmente, proteger o ramo profundo onde entra no supinador.

BOYD (posterolateral). Na Tabela 1.1, entre a borda lateral do tríceps e a ulna e entre o ancôneo e o EUC, rebatendo o ancôneo e o supinador para expor a ulna proximal e o rádio proximal (o detalhe está no resumo do antebraço).

Medial. HOTCHKISS entra entre o FUC e o palmar longo/FRC; MOLESWORTH e CAMPBELL (técnica 1.113, pp. 115 a 117) osteotomizam o epicôndilo medial e o rebatem com a origem flexora, depois de isolar o ulnar atrás do epicôndilo e protegendo os ramos do mediano que entram pela borda lateral desses músculos. Para o coronoide e o feixe anterior, a extensão posteromedial da via global desinsere o FUC e o FPD da ulna; o Rockwood (cap. 40) prefere o intervalo entre as duas cabeças do FUC.

Posteriores. A osteotomia do olécrano (MACAUSLAND e MÜLLER, técnica 1.109) é a de melhor exposição da superfície articular do úmero distal; não há plano internervoso; o risco é o ulnar e a pseudartrose da osteotomia, que se faz em chevron com ápice distal de cerca de 60 graus na zona nua, três quartos com serra e o último quarto quebrado com osteótomo, com a fixação preparada antes. BRYAN e MORREY (técnica 1.110) descolam o tríceps do olécrano medial e o rebatem para lateral em continuidade com a fáscia e o periósteo; o ponto fraco é a junção medial entre a inserção do tríceps e o periósteo, e estender o cotovelo 20 a 30 graus alivia a tensão. Vê menos que a osteotomia, mas não tem pseudartrose.

Artroscopia: os portais e os nervos em risco

Cobrança confirmada · 1 questão

Os portais são o lugar em que a anatomia do cotovelo vira distância em centímetros. O Netter (cap. 4, p. 138) e o Campbell 15 (cap. 57, p. 2494) descrevem os mesmos portais com pequenas diferenças.

O lateral direto fica no "ponto fraco", o centro do triângulo entre epicôndilo lateral, cabeça do rádio e olécrano, atravessa o ancôneo e a cápsula e é por onde se distende a articulação; é o mesmo ponto da artrocentese (Netter, p. 122). Dos anterolaterais, o distal (2 a 3 cm distal e 1 cm anterior ao epicôndilo lateral) é o mais perigoso, a cerca de 7,2 mm do radial; o médio fica a 10,9 mm; o proximal (2 cm proximal e 1 cm anterior ao epicôndilo) é o mais seguro, a 13,7 mm. O Campbell abandonou o distal. Flexão de 90 graus e distensão afastam o radial. O anteromedial fica 2 cm distal e 2 cm anterior ao epicôndilo medial, atravessa o pronador e o FSD e passa a cerca de 14 mm do mediano e 17 mm da artéria; o anteromedial proximal fica 2 cm proximal ao epicôndilo, anterior ao septo intermuscular, com risco para o ulnar e o cutâneo medial do antebraço. Atrás, o posterolateral fica 2 a 3 cm (Netter: 3 cm) acima da ponta do olécrano, na borda lateral do tríceps; o posterocentral, através do tendão do tríceps, é chamado de seguro pelo Netter, mas o Campbell lembra que o ulnar está a cerca de 2,5 cm do centro e corre risco se o portal for medial demais.

Fechamento

Fundamento

Quase toda questão de anatomia do cotovelo se resolve olhando para os dois epicôndilos e para os três nervos que passam por eles. Medialmente, o flexopronador e o colateral medial (o feixe anterior no tubérculo sublime), com o ulnar atrás, sob STRUTHERS, OSBORNE e as cabeças do FUC, e o mediano à frente, sob o lacerto e entre as cabeças do pronador. Lateralmente, o ancôneo, o extensor comum (ERCC e extensor dos dedos fundidos) e o complexo lateral com o LUCL na crista do supinador, com o radial entre o braquial e o braquiorradial e o interósseo posterior pela arcada de FROHSE. À frente, a fossa cubital em ordem fixa. Atrás, o olécrano, o tríceps e as vias que o desinserem ou o osteotomizam. Os livros divergem nos números (ângulo de carregamento de 10 a 17 graus, zona de segurança de 100 ou 110 graus, fusão do olécrano aos 14 a 16 ou aos 16 a 20 anos), mas concordam em quem segura o quê.