Capsulite adesiva (ombro congelado)

Como ler este capítulo

Fundamento

A capsulite adesiva, o ombro congelado, é uma doença de cápsula: a articulação glenoumeral perde volume, a cápsula engrossa e se encolhe em torno da cabeça do úmero, e o paciente perde o movimento ativo e passivo, sobretudo as rotações. O exame que separa a capsulite de quase tudo no ombro doloroso é justamente esse: na lesão do manguito o paciente não consegue levantar o braço, mas o examinador consegue; na capsulite, nem um nem outro.

O texto-base é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., em dois lugares. A seção Adhesive Capsulitis do cap. 51 (Shoulder and Elbow Injuries) traz definição, epidemiologia, fatores associados, estágios, imagem, história natural, injeções e a manipulação sob anestesia. O cap. 57 (Arthroscopy of the Upper Extremity) traz a contratura do diabético, as liberações seletivas e a técnica de liberação capsular artroscópica. Entra como apoio a seção de capsulite do Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (cap. 4), com fisiopatologia, bloqueio do nervo supraescapular e reabilitação. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., dá a regra do exame ativo contra passivo.

As provas cobram, em ordem de frequência: quem adoece (mulher acima dos 50, diabético, tireoide), o que piora o prognóstico (diabetes tipo 1), a fase inicial (dor sem perda de movimento), o que a liberação do intervalo rotador devolve (rotação externa), a sequência da manipulação (FEAR) e detalhes de fisiopatologia (metaloproteinases 2 e 9). Algumas questões pedem fatos que os livros lidos não trazem, como os critérios de CODMAN e o tabagismo; nesses blocos o alerta diz o que falta.

Definição, epidemiologia e quem adoece

Cobrança confirmada · 3 questões

O que é a doença

O termo adhesive capsulitis foi cunhado por NEVIASER para descrever o que se via na cirurgia: uma cápsula contraída e espessada, que parecia estar puxada com força em torno da cabeça do úmero, com pouco líquido sinovial e alterações inflamatórias crônicas na camada subsinovial (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 51, p. 2172). O nome "adesiva" engana: o problema central não é uma cola entre superfícies articulares, e sim uma cápsula que perdeu elasticidade e volume. O Campbell resume a evidência atual como sinovite inicial seguida de fibrose capsular reativa.

O livro de SIZÍNIO HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 4) a define como doença idiopática com duas marcas: dor intensa e diminuição da mobilidade articular. Cita a definição de 1992 da Sociedade Americana de Cirurgia de Ombro e Cotovelo: condição de etiologia incerta, com restrição significativa da mobilidade ativa e passiva do ombro, que ocorre na ausência de alteração intrínseca do ombro. Essa última frase é a chave do raciocínio: se há uma lesão estrutural que explique a rigidez (manguito roto, artrose, luxação não reduzida), o diagnóstico de capsulite primária não se sustenta.

Os números que caem

O Campbell dá a epidemiologia de forma compacta (cap. 51, p. 2172):

• incidência na população geral de cerca de 2%;
• faixa mais acometida entre 40 e 70 anos;
• cerca de 70% são mulheres;
• 20% a 30% terão o ombro oposto acometido; nos diabéticos, a bilateralidade chega a 50%;
• a doença raramente recorre no mesmo ombro.

O SIZÍNIO HEBERT traz números um pouco diferentes e vale conhecer a divergência: acomete dos 40 aos 60 anos, em especial mulheres, sem predomínio racial; o lado não dominante é o mais envolvido; a bilateralidade ocorre em 16%; a prevalência na população norte-americana varia de 2% a 11%, e nos diabéticos sobe até 40% (cap. 4, pág. PDF 360). O Campbell, por sua vez, diz que o acometimento do ombro dominante prediz bom resultado (cap. 51, p. 2173), uma informação de prognóstico, não de frequência.

Como pensar a epidemiologia na prova

Na prova, o perfil é a mulher acima dos 50 (70% mulheres; idade acima de 49 no Box 51.6). A bilateralidade existe (20% a 30%), mas não é a regra, e a recorrência no mesmo ombro é rara; "até 10% da população" não bate com os cerca de 2% do Campbell.

Fatores de risco: imobilidade, diabetes e tireoide

Cobrança confirmada · 4 questões

O fator comum a quase todos: a imobilidade

O Campbell abre a lista com uma frase que organiza o tema: quase todos os pacientes passaram por um período de imobilidade, por causas diversas, e esse é provavelmente o fator mais significativo para o surgimento da doença (cap. 51, p. 2172). Faz sentido mecânico: a cápsula que não é alongada pelo movimento diário encurta, e uma cápsula inflamada que não é alongada encurta mais rápido. É por isso que o melhor tratamento da forma secundária é a prevenção, com movimento precoce depois de trauma ou cirurgia do membro superior, ideia que o SIZÍNIO HEBERT repete ao dizer que "a prevenção é a arma mais segura" (cap. 4, pág. PDF 363).

O Box 51.6

Fora do box, o Campbell acrescenta a hiperlipidemia, proposta como fator de risco da forma primária e apoiada por um estudo comparativo de 300 pacientes com ombro congelado contra 900 controles; o próprio livro, porém, diz que ainda não se sabe se o lípide alterado é causa, cofator ou consequência (cap. 51, p. 2172).

O SIZÍNIO HEBERT amplia a lista com as doenças neurológicas, o uso de anticonvulsivantes (e cita os barbitúricos como predisponentes), o AVC, a dislipidemia, as tireoidopatias e as doenças intratorácicas (cap. 4, pág. PDF 360 e 364). Repare que o Campbell escreve hipertireoidismo, e o SIZÍNIO HEBERT fala de tireoidopatias em geral; nenhuma das fontes lidas traz o hipotireoidismo como fator isolado.

O diabetes, em detalhe

O diabetes é o fator que mais cai, em três perguntas diferentes:

1. Frequência. O Campbell afirma que não há associação entre o nível de HbA1c e a ocorrência, mas que os pacientes insulinodependentes têm quase cinco vezes mais chance de desenvolver ombro congelado (cap. 51, p. 2172). O cap. 57 reforça que a contratura associada ao diabetes é "particularmente problemática" e que SCARLAT e HARRYMAN recomendaram programas preventivos de movimento para diabéticos, sobretudo do tipo 1 (cap. 57, p. 2486). 2. Bilateralidade. Nos diabéticos, a doença é bilateral em metade dos casos (cap. 51, p. 2172). 3. Prognóstico. Os resultados do tratamento são significativamente piores nos diabéticos: ADM completa em 71% contra 90% dos não diabéticos (cap. 51, p. 2173); e, na cirurgia, o diabético exige liberação circunferencial completa quando a manipulação não devolve o movimento (cap. 57, Box 57.3, p. 2487).

O mecanismo que o cap. 57 propõe para o diabético é um espessamento acentuado com perda das propriedades viscoelásticas do complexo capsuloligamentar (p. 2486): a cápsula do diabético é mais grossa e menos elástica, e por isso responde pior à manipulação e pede liberação mais extensa.

O que não é fator de risco

As questões de "NÃO é condição associada" pedem o raciocínio inverso. Pelo Box 51.6, sexo feminino, diabetes e imobilização prolongada são fatores; a idade até 45 anos não é, porque o box fala em idade acima de 49 e a faixa típica começa aos 40. O tabagismo, cobrado na prova da SBCOC, não aparece em nenhuma das fontes lidas (Campbell 15, SIZÍNIO HEBERT 5, Netter).

Primária e secundária

Cobrança confirmada · 1 questão

LUNDBERG e LEFFERT

O Campbell usa a classificação de LUNDBERG, baseada na presença ou ausência de um evento desencadeante (cap. 51, p. 2172):

• primária: o paciente não relata evento desencadeante, o exame é normal a não ser pela perda de movimento e as radiografias simples são normais;
• secundária: há uma lesão traumática precipitante.

O livro faz uma ressalva importante: a rigidez depois de cirurgia é tecnicamente uma forma secundária, mas o curso clínico e o tratamento são diferentes, a ponto de ser considerada mais uma artrofibrose do que capsulite. Por isso o Campbell não a discute na seção. No cap. 57, a distinção reaparece na prática: a contratura pós-cirúrgica geralmente exige liberação combinada artroscópica e aberta, às vezes com alongamento do subescapular para recuperar a rotação externa, e no espaço subacromial aparecem aderências entre o deltoide e o manguito que quase não existem na forma idiopática (Box 57.3, p. 2487; técnica 57.29, p. 2487 e 2488).

O SIZÍNIO HEBERT credita a divisão a LEFFERT: primária, sem causa determinada; secundária, quando ocorre junto ou logo depois de uma das doenças do diagnóstico diferencial (manguito, tendinite calcária, luxação, tumor, trauma) (cap. 4, pág. PDF 361).

A tendinite calcária como porta de entrada

A tendinite calcária é um exemplo clássico de doença que leva à capsulite secundária. O SIZÍNIO HEBERT descreve a dor da fase de reabsorção como intensa, pulsátil, excruciante, a ponto de impedir qualquer movimento, e diz que ela predispõe ao desenvolvimento de capsulite adesiva (cap. 4, pág. PDF 371). A cadeia é a mesma do Campbell: dor leva à restrição voluntária do movimento, que leva à contratura. O Campbell, no cap. 51, inclui a tendinite calcária entre as doenças com história, dor e exame semelhantes aos da capsulite, o que torna o diagnóstico do ombro doloroso difícil (p. 2146).

Fisiopatologia: sinovite, fibrose e o intervalo rotador

Cobrança confirmada · 1 questão

Da inflamação à fibrose

O Campbell descreve a doença como uma progressão de inflamação capsular para fibrose, terminando no descongelamento (cap. 51, p. 2172). No suplemento eletrônico da mesma seção, detalha a cascata celular (p. 2172.e1):

• citocinas, metaloproteinases 2 e 9 e o fator de transformação do crescimento beta 1 (TGF-beta1) foram implicados no processo;
• o evento desencadeante da cascata continua desconhecido;
• as alarminas, moléculas endógenas liberadas no meio extracelular depois de infecção ou lesão tecidual, estão aumentadas na cápsula do ombro congelado, e a expressão da alarmina HMGB1 se correlaciona com a intensidade da dor relatada;
• a via do receptor canabinoide CB1 também foi estudada: ombros rígidos têm mais RNA mensageiro e mais marcação de CB1 na bursa subacromial e mais CB1 no líquido subacromial.

A dor, que no estágio inicial é desproporcional ao que se vê na imagem, ganhou uma explicação estrutural: a cápsula do ombro congelado mostra mais receptor do fator de crescimento neural e fibras nervosas novas, ou seja, neoinervação e neoangiogênese (cap. 51, p. 2172). Vaso novo e nervo novo dentro de uma cápsula inflamada explicam a dor noturna intensa.

O SIZÍNIO HEBERT descreve o mesmo processo com outra ênfase (cap. 4, pág. PDF 359): a maioria dos autores não descreve inflamação nem aderências como achado inicial; o que se vê é hiperplasia fibroblástica com excesso de colágeno tipo III, num tecido semelhante ao da doença de DUPUYTREN, talvez com predisposição genética. A dor seria neurologicamente mediada, com alterações simpático-reflexas como as da síndrome de dor complexa regional tipo I; outra teoria é a da hipovascularização com radicais livres.

Uma nota de vocabulário: as questões e os textos de revisão falam em miofibroblastos; nenhuma das fontes lidas usa essa palavra. O que o Campbell e o SIZÍNIO HEBERT descrevem é a mesma ideia por outros nomes: fibroblastos em proliferação, colágeno depositado e tecido parecido com o da doença de DUPUYTREN, que é a doença fibroproliferativa por excelência.

O intervalo rotador e o ligamento coracoumeral

Para entender por que a capsulite tira principalmente a rotação externa, é preciso olhar o intervalo rotador. O Campbell o define como a área triangular anterossuperior do ombro onde não há tendão do manguito: limitado pelo supraespinal em cima, pelo subescapular embaixo e pelo coracoide medialmente, com o ápice lateral no ligamento transverso do úmero (cap. 51, p. 2146). Dentro dele estão o ligamento coracoumeral, o tendão da cabeça longa do bíceps e o ligamento glenoumeral superior. E o livro fecha com a frase que importa: o intervalo rotador está contraído na capsulite adesiva e expandido na instabilidade.

O mecanismo é direto. O ligamento coracoumeral e o glenoumeral superior ficam tensos quando o braço roda para fora com o cotovelo junto ao corpo. Uma cápsula anterossuperior encolhida funciona como uma rédea curta: a cabeça do úmero não consegue rodar externamente. O Campbell lembra ainda, na parte de ligamentos, que apertar o intervalo (que inclui o glenoumeral superior) diminui a translação posterior e inferior, e que o glenoumeral médio limita a rotação externa nas abduções baixas e médias (cap. 51, p. 2145). Com o braço abduzido, quem segura a rotação externa é a banda anterior do glenoumeral inferior, a rede que desliza para a frente e para cima na rotação externa; por isso, na capsulite avançada, quando o recesso axilar também está obliterado, a perda passa a incluir abdução e flexão.

Essa anatomia explica três fatos de prova de uma vez. Primeiro, por que o exame mostra perda da rotação externa passiva com o braço ao lado do corpo. Segundo, por que, quando a liberação artroscópica fracassa, o Campbell recomenda a liberação aberta com ênfase no ligamento coracoumeral e no restabelecimento do intervalo entre o supraespinal e o subescapular (cap. 51, p. 2173 e 2174). Terceiro, por que a liberação seletiva do intervalo rotador devolve rotação externa (cap. 57, Box 57.3, p. 2487), o que é cobrado diretamente nas questões da seção de tratamento cirúrgico.

Os estágios da doença

Cobrança confirmada · 1 questão

A Tabela 51.7

O Campbell descreve quatro estágios a partir da aparência artroscópica da cápsula, com a doença progredindo de inflamação para fibrose e, por fim, para o descongelamento (cap. 51, p. 2172). A tabela do livro acrescenta uma quinta linha, a fase de descongelamento (Tabela 51.7, p. 2173).

Como ler os estágios

O que a tabela ensina é uma sequência causal, não só uma lista: primeiro vem a dor (estágio 1), a dor faz o paciente parar de mexer (estágio 2), a falta de movimento deixa as aderências amadurecerem e o recesso axilar desaparecer (estágio 3), e só então a dor cede e sobra a rigidez (estágio 4), até o descongelamento. Daí uma consequência clínica: no estágio 1, a dor domina e o arco de movimento ainda está preservado; quem pergunta "fase I" quer ouvir dor sem limitação.

O SIZÍNIO HEBERT diz a mesma coisa com palavras de consultório: na fase inicial, a mobilidade está preservada, e isso confunde o diagnóstico com a tendinite do supraespinal, porque todos os testes provocativos são positivos (cap. 4, pág. PDF 363). O que desfaz a dúvida é a reavaliação: se a dor piora com os exercícios de estiramento capsular ou se aparece uma restrição inexplicada das rotações, o diagnóstico é capsulite.

O estágio também orienta o tratamento. A injeção intra-articular de corticoide é benéfica na fase 1 ou no início da fase 2 (Tabela 51.8, p. 2174), quando ainda há sinovite para tratar; na fase de fibrose madura, o problema é mecânico, e o que resolve é alongar ou liberar a cápsula.

Sobre os nomes: as questões e os programas de prova falam em fases de REEVES e estágios de NEVIASER. Nas fontes lidas, o Campbell não dá nome de autor aos estágios e cita NEVIASER apenas como quem cunhou o termo; REEVES não aparece. A prova pode usar qualquer das duas nomenclaturas, mas a lógica é a mesma da Tabela 51.7.

Quadro clínico e exame físico

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A história

A queixa típica é uma dor mal localizada no ombro, de início espontâneo, geralmente sem trauma, que se torna muito intensa mesmo em repouso e à noite, contínua e pior ao movimento, e que costuma diminuir em algumas semanas (SIZÍNIO HEBERT 5, cap. 4, pág. PDF 360). O Campbell acrescenta o detalhe de piorar ao deitar sobre o lado afetado (Tabela 51.7, p. 2173). O SIZÍNIO HEBERT chama a atenção para o atraso: o quadro evolui lentamente, por 4 a 6 meses antes do diagnóstico, período em que o paciente costuma receber vários diagnósticos, infiltrações e imobilizações, e são justamente esses meses que dão os melhores resultados quando o diagnóstico é feito cedo (pág. PDF 360 e 363). O Campbell nota que os pacientes subestimam a perda de movimento (p. 2173).

O exame: o que se perde primeiro

O Campbell é honesto sobre a falta de padrão: não há critérios diagnósticos universalmente aceitos (cap. 51, p. 2172). Na experiência dos autores:

• a rotação interna e a rotação externa costumam ser perdidas primeiro, seguidas da flexão;
• o paciente típico roda internamente só até o sacro, perdeu 50% da rotação externa e tem menos de 90 graus de abdução;
• o exame deve ser feito em supino, avaliando a ADM passiva, sobretudo rotação externa, rotação interna e abdução;
• em geral há diferença de pelo menos 10 a 15 graus na rotação externa e na abdução em relação ao outro lado, na forma idiopática;
• o exame cervical e do ombro deve ser completo para afastar doença concomitante.

O SIZÍNIO HEBERT descreve a limitação de elevação, rotação interna, rotação externa e abdução e afirma que o bloqueio das rotações externa e interna é uma característica sempre presente (cap. 4, pág. PDF 360).

Ativo contra passivo

O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., resume o exame em uma linha (cap. 3, pág. PDF 143): na ruptura do manguito, a ADM ativa está diminuída e a passiva está normal; na capsulite adesiva, a ADM ativa e passiva estão diminuídas. A regra serve para quase toda questão de diagnóstico diferencial. O Campbell mostra a ponte entre os dois quadros: no paciente com lesão do manguito, a ADM passiva fica cheia até que a dor limite tanto o movimento ativo que se instale uma capsulite (cap. 51, p. 2163 aprox., pág. PDF 2828).

Os testes de impacto não ajudam a separar as doenças: o teste de NEER dói no impacto, mas também na capsulite, na artrose, na tendinite calcária e em lesões ósseas (cap. 51, p. 2147). E a capsulite inicial aparece na lista de dilemas diagnósticos do impacto, junto da artrose acromioclavicular e glenoumeral, da instabilidade sutil e da fibromialgia (cap. 51, p. 2160).

Os critérios de CODMAN

Algumas provas cobram os "critérios de CODMAN" do ombro congelado, e o gabarito do TARO 2017 inclui entre eles a atrofia dos músculos espinhais (supra e infraespinal). Nenhuma das fontes lidas traz esses critérios; o Campbell 15 cita CODMAN apenas na zona crítica do supraespinal e na história do manguito.

O raciocínio que as fontes permitem é este: a dor do ombro congelado piora ao deitar sobre o lado afetado (Tabela 51.7), e não sobre o oposto; a perda que domina é a de rotação externa e abdução, com a RI perdida junto; e o desuso prolongado leva à atrofia, como lembra o SIZÍNIO HEBERT ao citar a osteoporose de desuso (pág. PDF 362).

Imagem e exames complementares

Cobrança confirmada · 1 questão

O que cada exame mostra

A regra geral é que os exames, inclusive a radiografia simples, são normais, exceto nos pacientes com doença clínica como diabetes ou tireoidopatia (Campbell 15, cap. 51, p. 2173). Isso faz parte da definição de LUNDBERG da forma primária.

• Radiografia. Normal; o SIZÍNIO HEBERT acrescenta que pode haver diminuição do espaço entre a glenoide e a cabeça na AP verdadeira, pela retração capsular, e que a osteoporose de desuso é fácil de ver (cap. 4, pág. PDF 362).
• Cintilografia. Positiva em alguns pacientes; quando positiva, tem valor preditivo positivo para a resposta à injeção de corticoide (Campbell, p. 2173).
• Ressonância. Mostra a cápsula inferior contraída e aumento do fluxo sanguíneo para a sinóvia, mas o seu valor principal é avaliar as outras estruturas e excluir outras doenças (p. 2173). Na RM dinâmica tridimensional, os pacientes têm captação anormal de sangue vindo da rede arterial acromial e dos ramos das artérias circunflexas do úmero para o recesso axilar e o intervalo rotador, achado batizado de "burning sign" (p. 2173).
• Artrografia. Mostra volume articular reduzido com margens irregulares. Os achados aceitos são volume menor que 10 mL e falta de enchimento da prega axilar (p. 2173). Pode haver melhora clínica depois do exame, porque o líquido injetado com força rompe aderências (brisement). O SIZÍNIO HEBERT a considera eficaz, mas bastante dolorosa (pág. PDF 362).

Aqui há uma divergência real entre os livros. O SIZÍNIO HEBERT afirma que a ecografia e a RM são normais na capsulite, "já que a anatomia" não se altera (pág. PDF 362). O Campbell descreve achados de RM (cápsula inferior contraída, hiperfluxo sinovial e o "burning sign" no intervalo rotador e no recesso axilar). Para a prova com imagem de RM contrastada, vale o Campbell: realce no intervalo rotador e no recesso axilar sugere capsulite.

Diagnóstico diferencial

Relevância clínica

Um ombro doloroso e rígido não é sempre capsulite

O Campbell abre o cap. 51 explicando por que o ombro doloroso é difícil: impacto, lesões do manguito (parciais e completas), tendinite calcária, capsulite adesiva e compressões nervosas têm histórias, padrões de dor e exames parecidos, e todas podem causar dor, fraqueza e perda de movimento (cap. 51, p. 2146). Além delas, é preciso pensar na dor referida: coluna cervical (hérnia de disco, espondilose, plexopatia braquial), tórax (tumor de PANCOAST, pneumonia de lobo superior), mamas, axila e abdome (irritação diafragmática, vesícula).

O SIZÍNIO HEBERT lista as doenças que evoluem para rigidez e devem ser afastadas: ruptura maciça do manguito, tendinite calcária, luxação glenoumeral não diagnosticada, tumores primários ou metastáticos, síndrome ombro-mão (distrofia simpático-reflexa) e trauma (fratura da cabeça do úmero ou da glenoide) (cap. 4, pág. PDF 361).

O raciocínio de prova é simples: radiografia normal + perda de movimento passivo em todas as direções, sobretudo da rotação externa = capsulite; radiografia normal + movimento passivo preservado = procure o manguito ou o impacto; radiografia alterada = a rigidez tem outra causa (artrose, luxação, fratura, tumor, calcificação), e se houver capsulite ela é secundária.

História natural e prognóstico

Cobrança confirmada · 1 questão

Autolimitada, mas nem tanto

Tradicionalmente, o ombro congelado é considerado uma doença autolimitada, com duração de 12 a 18 meses e sem sequelas a longo prazo. O Campbell corrige a ideia: cerca de 10% dos pacientes têm problemas a longo prazo (cap. 51, p. 2173). Num seguimento de 10 anos de 83 pacientes, 94% recuperaram função e movimento normais sem tratamento, mas a ausência total de dor foi bem menor: 51% no grupo sem tratamento, 44% no grupo de tratamento não operatório e 30% no grupo da manipulação. A leitura é que o movimento volta quase sempre, a dor residual é comum, e a manipulação não melhora esse desfecho.

O Campbell lista o que pesa no prognóstico (p. 2173): o paciente subestima a perda; quem procura cedo melhora mais rápido; o ombro dominante prediz bom resultado; ocupação e tipo de programa não tiveram significância; com boa seleção, cerca de 70% melhoram com intervenção ativa; e os diabéticos vão pior, com ADM completa em 71% contra 90%.

O cap. 57 acrescenta os números de quem responde mal (p. 2486). SCARLAT e HARRYMAN notaram que pacientes com sintomas há mais de 6 meses respondem pior à manipulação do que os com rigidez pós-traumática ou pós-operatória. Na experiência dos autores, sintomas há mais de 4 meses com rotação abaixo de 30 graus e flexão abaixo de 100 graus costumam responder mal à fisioterapia. E a regra de acompanhamento: se o paciente não ganha 10 a 15 graus a cada 2 semanas ao longo de 4 semanas, a manipulação ou a cirurgia devem ser consideradas cedo. Na série de SCARLAT e HARRYMAN, cerca de 20% precisaram de remanipulação precoce.

Tratamento não operatório

Cobrança confirmada · 1 questão

Princípios

O tratamento inicial é não operatório, com ênfase no controle da dor e da inflamação (Campbell 15, cap. 51, p. 2173). Um detalhe pouco lembrado: a abdução deve ser evitada no início, para não provocar impacto enquanto a articulação não fica mais flexível. O Campbell lista todas as opções da literatura: negligência benigna, fisioterapia supervisionada, anti-inflamatórios não esteroides, corticoide oral, infiltração intra-articular de corticoide, artrografia de distensão, hidrodistensão, manipulação fechada, liberação aberta e liberação artroscópica. Muitos pacientes não querem esperar meses e pedem intervenção ativa antes disso.

O SIZÍNIO HEBERT organiza o tratamento em duas fases distintas: primeiro o alívio da dor, depois o ganho de mobilidade; só com a dor controlada o reabilitador avança sobre a retração capsular (cap. 4, pág. PDF 363). E divide os pacientes em três grupos:

As injeções e os meios físicos

A Tabela 51.8 do Campbell resume a eficácia relatada (cap. 51, p. 2174):

A lógica do corticoide segue os estágios: ele atua na sinovite, por isso funciona no estágio 1 e no começo do 2, e a cintilografia positiva (sinal de atividade) prediz boa resposta (p. 2173). Na fase de fibrose madura, o corticoide não alonga cápsula.

Hidrodilatação: o protocolo do Campbell

O quadro Campbell's Concepts traz o protocolo atual dos autores (cap. 51, p. 2174):

1. injeção guiada por ultrassom na glenoumeral, com anestésico local, corticoide e grande volume de soro (cerca de 20 mL): é a hidrodilatação, que aumenta o espaço glenoumeral; 2. com o ombro anestesiado, o paciente em supino tem o ombro manipulado até a tolerância; 3. depois, fisioterapia supervisionada para manter o movimento ganho; 4. a maioria melhora com um procedimento; às vezes é preciso um segundo, 4 a 8 semanas depois; 5. poucos (menos de 5%) acabam precisando de lise artroscópica com manipulação.

O cap. 57 repete a ideia: hidrodilatação para distender a cápsula, seguida de manipulação no consultório (p. 2486), o mesmo princípio do brisement da artrografia. E no portal posterior da artroscopia, a glenoumeral normal aceita 30 a 40 mL de soro, mas aceita menos quando a capsulite é importante (cap. 57, p. 2424): o volume que entra mede a doença.

O bloqueio do nervo supraescapular

O SIZÍNIO HEBERT dá destaque ao bloqueio do nervo supraescapular no paciente com dor intensa (cap. 4, pág. PDF 363 e 364). O racional é anatômico: o supraescapular fornece ramos sensitivos para a cápsula articular posterior. O bloqueio é feito com 8 a 10 mL de marcaína, em intervalo semanal, com agulha longa, cerca de 2 cm medial à articulação acromioclavicular (no trajeto da alça do sutiã, na mulher), quantas vezes forem necessárias. O objetivo é romper o círculo vicioso da dor e permitir que a fisioterapia aconteça com menos dor; o bloqueio trata a dor, não devolve movimento por si.

O mesmo livro descreve o restante do arsenal contra a dor: analgésicos potentes como o tramadol por tempo prolongado, duas doses de corticoide de depósito (se não houver contraindicação), antidepressivos ou ansiolíticos, tratamento da osteoporose de desuso e protetor gástrico. E faz uma afirmação que diverge do Campbell: o uso de AINE está contraindicado, "por não se tratar de inflamação" e porque a maioria já usou vários antes (pág. PDF 364 e 365). O Campbell lista o AINE entre as opções e fala em controlar "dor e inflamação" (cap. 51, p. 2173).

A fisioterapia

O objetivo da fisioterapia é eliminar o desconforto e restaurar a mobilidade e a função (SIZÍNIO HEBERT 5, cap. 4, pág. PDF 366). O calor (diatermia) alivia a dor, mas não determina a recuperação. A mobilização passiva oscilatória é graduada em I e II (analgésicos) e III e IV (alongamento), trabalhando a abdução a 30 a 40 graus no plano escapular e as rotações. Em casa, exercícios autopassivos com bastão, roldana e pendulares, com pouca intensidade e várias vezes ao dia. Na fase dolorosa, nada de ganho de amplitude: usa-se TENS de 100 a 150 Hz. Quando a rigidez domina, as mobilizações se intensificam, porque o tecido conjuntivo sofre alongamento plástico sob tensão leve e prolongada. O tratamento leva cerca de 3 a 6 meses.

O Campbell completa com a regra do início: evitar a abdução enquanto a articulação está rígida, para não provocar impacto (cap. 51, p. 2173).

Manipulação sob anestesia

Cobrança confirmada · 1 questão

Indicação e técnica

O Campbell defende a manipulação fechada sob anestesia, usada pelos autores há muitos anos com bons resultados (cap. 51, p. 2173). Observaram pouco benefício em fazer a liberação capsular em vez da manipulação ou junto dela, e as falhas vêm, em geral, da incapacidade de manter o movimento no pós-operatório, não de complicações intraoperatórias. A indicação é a rigidez recalcitrante que não respondeu ao tratamento conservador.

A técnica 51.4 (p. 2174):

1. anestesia geral complementada por bloqueio interescalênico para a dor pós-operatória; 2. manipular com braço de alavanca curto e escápula fixa; 3. seguir o acrônimo FEAR como sequência segura: flexão, extensão, abdução e adução, rotação externa e interna; 4. a liberação audível e palpável das aderências é bom sinal prognóstico; 5. radiografias AP e axilar no intraoperatório, ocasionalmente, para afastar fratura periarticular ou luxação.

A alavanca curta reduz o torque sobre o úmero. O cap. 57 dá o mesmo conselho no início da liberação artroscópica: manipular com suavidade, evitando torque rotacional excessivo (p. 2486).

O SIZÍNIO HEBERT descreve outra sequência: elevação ampla no plano da escápula (ouve-se o ruído característico da cápsula rompendo), depois, com extremo cuidado, abdução com rotação externa, uma segunda elevação e, ao final, a distensão hidráulica com marcaína, corticoide e morfina (cap. 4, pág. PDF 363). Na parte de fisioterapia do mesmo capítulo, a sequência é elevação, rotação externa, abdução e rotação interna, com um assistente estabilizando a escápula e o cirurgião segurando o úmero como uma unidade para evitar a fratura da diáfise; a crepitação audível e palpável confirma a ruptura da cápsula (pág. PDF 366). A prova que pede "a sequência" quer a do Campbell, o FEAR.

Pós-operatório

A reabilitação depois da manipulação é crucial para evitar a recorrência (Campbell, p. 2174). Os autores manipulam no início da semana e começam a fisioterapia no dia seguinte; as sessões supervisionadas são diárias por pelo menos 2 a 4 semanas, com a meta de ADM completa precoce. O SIZÍNIO HEBERT lembra que a manipulação abrevia a rigidez, não a doença, e que a indicação vem caindo com a analgesia e a reabilitação melhores (pág. PDF 363).

Liberação capsular artroscópica e aberta

Cobrança confirmada · 2 questões

Quando e com que resultado

A liberação artroscópica é indicada quando a manipulação fechada falha ou para pacientes com capsulite prolongada e recalcitrante, com melhora acentuada em 80% a 90%; um seguimento longo mostrou movimento igual ao do lado oposto mantido ou melhorado 7 anos depois (Campbell 15, cap. 51, p. 2174). Se a artroscópica falha, a liberação aberta foi recomendada, com ênfase no ligamento coracoumeral e no restabelecimento do intervalo entre supraespinal e subescapular; os autores dizem não ter usado a via aberta recentemente e preferem a artroscopia (p. 2173 e 2174).

O SIZÍNIO HEBERT aponta as vantagens da artroscopia (cap. 4, pág. PDF 367): diminui o risco de fratura da diáfise que a manipulação traz, permite reconhecer a fase da capsulite e as doenças associadas e libera as estruturas capsulares diretamente. A manipulação pode ser feita antes da artroscopia (facilita a entrada do artroscópio, mas exige cuidado com lesão iatrogênica da cartilagem) ou depois (precisa de muito menos força para completar a liberação). Alguns autores associam tenotomia ou tenodese do bíceps.

As liberações seletivas

O Box 57.3 do Campbell traz a tabela que responde às questões de "qual liberação devolve qual movimento" (cap. 57, p. 2487), atribuída a BENNETT:

O raciocínio é o mesmo da anatomia: o intervalo rotador, com o ligamento coracoumeral e o glenoumeral superior, é a rédea anterossuperior que trava a rotação externa com o braço ao lado do corpo; cortada, a cabeça roda para fora. A cápsula posterior trava a rotação interna; o recesso inferior, que se oblitera no estágio 3, trava a elevação e as rotações com o braço abduzido.

A técnica de SCARLAT e HARRYMAN

A técnica 57.29 (cap. 57, p. 2486 a 2488) começa com exame bilateral sob anestesia e manipulação suave, sem torque rotacional excessivo. Pelo portal posterior (trocater afiado só para furar a cápsula espessada), a óptica vai ao intervalo rotador, passando por cima do bíceps quando o ombro é muito rígido; cria-se o portal anterossuperior (de dentro para fora com o bastão de WISSINGER, ou 1,5 cm anterior à acromioclavicular). A ordem da liberação é: cápsula posterossuperior com eletrocautério em gancho, lábio intacto; cápsula do intervalo rotador, seguindo pelo glenoumeral médio até o anteroinferior, sem shaver motorizado (sangra); por um portal posteroinferior, a cápsula inferior a não mais de 1 cm do lábio; por fim o glenoumeral inferior, ressecado da face profunda do subescapular. A cabeça não desce nem roda por completo enquanto o glenoumeral inferior não estiver totalmente dividido. Conectadas as liberações anterior e posterior, faz-se sinovectomia e ressecção ampla das margens, para evitar cicatriz precoce; nas rigidezes pós-cirúrgicas, as aderências subacromiais entre deltoide e manguito podem exigir lise por via deltopeitoral axilar.

O Box 57.3 completa as regras de segurança (p. 2487): portais iniciais 1,5 cm abaixo do acrômio e da acromioclavicular; o paciente deve entender o pós-operatório difícil; diabéticos exigem liberação circunferencial completa se a manipulação não devolve o movimento; a contratura pós-cirúrgica pede liberação artroscópica e aberta, às vezes com alongamento do subescapular; se a visão é ruim, converter; na cápsula inferior, entre 5 e 7 horas, ficar a 1 cm do lábio e separar a cápsula do músculo para proteger o nervo axilar.

O SIZÍNIO HEBERT descreve a mesma ordem de outro jeito: começar pelo intervalo dos rotadores, do alto até a borda do subescapular, continuar inferiormente até o recesso axilar, e depois, com a óptica no portal anterior, liberar a cápsula posterior das 7 às 10 horas; alguns autores só liberam até 5 horas, para evitar o nervo axilar (pág. PDF 367).

Pós-operatório da liberação

Pelo Campbell (cap. 57, p. 2488): cateter supraclavicular guiado por ultrassom por 48 a 72 horas (ou bloqueio único), exercícios ativo-assistidos imediatos e contínuos ao longo do dia, fisioterapia passiva e ativo-assistida em 24 horas, reavaliação em 3 semanas, alongamentos nos quatro quadrantes, 5 vezes ao dia, 5 repetições cada. O Box 57.3 prevê reintervenção artroscópica precoce, em 3 a 4 semanas, quando indicada. O SIZÍNIO HEBERT mantém o paciente internado até 2 dias com manipulação passiva supervisionada diária e fisioterapia todos os dias depois da alta (pág. PDF 367).

Complicações

Relevância clínica

Da manipulação

As complicações da manipulação fechada são a fratura do úmero proximal e a luxação (Campbell 15, cap. 51, p. 2174). Por isso a manipulação deve ser evitada na osteopenia e nas fraturas recém-consolidadas e reservada para a rigidez recalcitrante. Se ocorrer luxação, a reabilitação continua agressiva, mas a posição de abdução com rotação externa deve ser evitada. O SIZÍNIO HEBERT acrescenta a fratura da diáfise do úmero, as rupturas do manguito e o estiramento do plexo braquial, e exige um cirurgião experiente (cap. 4, pág. PDF 363).

Da artroscopia

O risco anatômico principal da liberação é o nervo axilar, junto do recesso inferior: daí a regra de ficar a 1 cm do lábio entre 5 e 7 horas (cap. 57, Box 57.3, p. 2487) ou de parar às 5 horas (SIZÍNIO HEBERT). No portal posterior, o supraescapular corre risco se o portal for medial demais, e o axilar, se for inferior ou lateral demais (cap. 57, p. 2424). O sangramento prejudica a visão, e por isso o shaver motorizado é evitado. E a complicação mais comum de todos os tratamentos é a mesma: a perda do movimento ganho quando a reabilitação falha (cap. 51, p. 2173).

Fechamento

Fundamento

A capsulite é uma doença da cápsula: sinovite que vira fibrose, com intervalo rotador e ligamento coracoumeral encolhidos e recesso axilar obliterado. Por isso o movimento ativo e passivo se perde, as rotações primeiro, e a radiografia é normal. O tratamento segue o estágio: corticoide e hidrodilatação na sinovite, bloqueio do supraescapular para a dor, fisioterapia para a rigidez e, na falha, manipulação em FEAR e liberação artroscópica, em que cada região liberada devolve um movimento, sempre poupando o nervo axilar no recesso inferior.