Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 46 do Campbell's Operative Orthopaedics (14ª edição, 2021), de Robert H. MILLER III, Frederick M. AZAR e Thomas W. THROCKMORTON, completado pelos capítulos 52 (artroscopia do membro superior) e 12 (artroplastia do ombro). O texto reorganiza o tema em português, na ordem em que as provas cobram.
O manguito rotador é o tema do ombro que mais cai. As provas pedem três coisas: reconhecer (os testes e as imagens), classificar (tamanho, gordura, profundidade da parcial) e decidir (observar, reparar, transferir ou trocar a articulação). Algumas questões das provas de título de ombro (TECOC) usam detalhes de livros que não estão aqui; elas ficam marcadas no alerta.
Anatomia que explica a clínica
Fundamento
- Pares de forças: o mais importante é o do subescapular com o manguito posterior. Os dois centralizam a cabeça na glenoide, e isso explica por que alguns pacientes com roturas superiores maciças ainda elevam bem o braço. O redondo menor ganha importância quando os outros tendões falham.
- Tendões fundidos: o supraespinal e o infraespinal se unem cerca de 15 mm antes da inserção. O supraespinal e o subescapular formam uma bainha em volta do bíceps na entrada do sulco, com o supraespinal no teto e o subescapular no assoalho; por isso as roturas do subescapular coexistem com lesões ou instabilidade da cabeça longa do bíceps.
- Pegada (footprint): largura medial-lateral média do supraespinal de 12,7 mm e do subescapular de 17,9 mm (DUGAS).
- Cabo e crescente: o cabo rotador é um feixe espesso, visto pelo lado articular, que funciona como suporte suspensor e protege o crescente (Fig. 46.1).
- Intervalo rotador: contém o ligamento coracoumeral, o bíceps e o glenoumeral superior; fica contraído na capsulite adesiva e alargado na instabilidade.
- Arco coracoacromial: formado pelo coracoide, pelo acrômio anterior e pelo ligamento coracoacromial. É o freio contra a subida do úmero; a ruptura dele é o passo final da fuga anterossuperior nas roturas maciças (Campbell, cap. 46).
Exame físico
Cobrança confirmada · 4 questões
| Teste | Como | O que indica |
|---|---|---|
| NEER | elevação anterior forçada com a escápula estabilizada | impacto (dói também em capsulite, artrose, calcária) |
| HAWKINS-KENNEDY | flexão a 90 graus e rotação interna | impacto |
| JOBE | abdução no plano da escápula, resistência | supraespinal |
| PATTE (corneteiro) | braço a 90 graus no plano da escápula, cotovelo a 90, rotação lateral | redondo menor |
| atraso em rotação externa, sinal da queda | o braço não se mantém em rotação externa | manguito posterior (atraso > 40 graus: sensibilidade 100%, especificidade 92%) |
| lift-off | não afasta o dorso da mão das costas | subescapular |
| belly-press | não pressiona a palma no abdome com o cotovelo à frente | subescapular |
| bear hug | resistência com a mão no ombro oposto | subescapular |
Nenhum teste isolado dá o diagnóstico com certeza, e combinações melhoram pouco a acurácia (HEGEDUS). Cerca de 5% das queixas de ombro vêm da coluna cervical, e o exame neurovascular dos dois membros faz parte da consulta.
Os três impactos
Cobrança confirmada · 2 questões
- Externo (primário): o manguito, a bursa e o bíceps passam sob o arco coracoacromial; o espaço diminui com esporão, fratura do acrômio ou os acromiale patológico, osteófitos acromioclaviculares e exostoses da tuberosidade. BIGLIANI descreveu três formas do acrômio, com mais roturas no tipo III, em gancho. Revisões não acharam diferença entre o tratamento não operatório e a acromioplastia, e o livro prefere preservar e reinserir o ligamento coracoacromial.
- Subcoracoide: entre o coracoide e o úmero; na tomografia, cerca de 6,8 mm entre a ponta do coracoide e o úmero sugerem o impacto.
- Interno: o manguito toca a borda posterossuperior da glenoide com o braço em abdução, extensão e rotação externa (armação do arremesso). O contato provavelmente é normal, mas fica patológico em alguns pacientes, sobretudo arremessadores que perderam rotação interna: o centro de rotação da cabeça sobe e o contato com o manguito e o bíceps aumenta (Campbell, cap. 46).
Classificar a rotura
Cobrança confirmada · 3 questões
| Tamanho | Diâmetro |
|---|---|
| pequena | < 1 cm |
| média | 1 a < 3 cm |
| grande | 3 a < 5 cm |
| maciça | ≥ 5 cm |
- Músculo: GOUTALLIER gradua a infiltração gordurosa em cinco estágios (0 a 4), na tomografia ou na ressonância; a gordura e a atrofia pioram o reparo. Retração importante com GOUTALLIER III e IV costuma tornar a rotura irreparável (Tabela 52.8; cap. 52).
- Parciais (ELLMAN): lado articular (A), bursal (B) ou intratendínea (C); grau 1 até 3 mm, grau 2 de 3 a 6 mm, grau 3 acima de 6 mm. Uma profundidade acima de 6 mm indica cerca de 50% da espessura (Fig. 52.34).
- Conduta nas parciais: a maioria repara as de mais de 50% e desbrida as de menos de 50%, com ou sem descompressão; as bursais parecem falhar mais com o desbridamento. As parciais assintomáticas são comuns (20%, 26% acima dos 60 anos), e até 53% crescem num estudo.
História natural e tratamento
Fundamento
- Roturas em 30% a 50% dos cadáveres; roturas completas são compatíveis com função normal.
- McLAUGHLIN (1962) deu cinco razões para não operar cedo a rotura média. O tratamento não operatório resolve os sintomas em 33% a 90%.
- As roturas médias têm alto risco de progressão; depois dos 66 anos, 50% são bilaterais.
- Idosos ou pouco ativos: tratamento não operatório primeiro, logo e com vigor; sintomas há mais de 6 meses pioram o resultado. Sem melhora em 8 a 12 semanas, operar para limitar a atrofia. A rotura aguda do jovem é cirúrgica.
- Objetivo: o alívio da dor é previsível; a função depende da idade, do tamanho, da idade da rotura e da reabilitação.
| Rotura | Tratamento | Resultado |
|---|---|---|
| parcial < 50% | descompressão e desbridamento ou reparo | 95% cicatrizam se reparadas |
| parcial > 50% | descompressão, desbridamento ou reparo | 40% de falha em 5 anos só com desbridamento; 95% cicatrizam se reparadas |
| pequena ou média (< 3 cm, 1 tendão) | reparo artroscópico | 5% a 10% de rerruptura |
| grande ou maciça reparável | reparo | rerruptura de 30% ou mais |
| grande ou maciça irreparável | reparo parcial, transferência, desbridamento | falha de 50% ou mais |
| maciça retraída com patologia intra-articular | prótese reversa | função adequada, mas limitada |
Roturas irreparáveis e transferências
Cobrança confirmada · 2 questões
- Reparo parcial (convergência das margens com reparo tendão-osso): mostrou-se superior ao desbridamento, às transferências e às augmentações nas roturas maciças irreparáveis.
- Posterossuperior (supraespinal e infraespinal): grande dorsal (GERBER).
- O tendão é liberado da diáfise protegendo os nervos axilar e radial, passado entre o infraespinal e redondo menor e o deltoide, e fixado no úmero superolateral. - Resultado melhor com boa flexão e rotação externa ativas antes da cirurgia.
- Anterossuperior (subescapular e supraespinal): peitoral maior, com o arco coracoacromial intacto.
- A porção esternocostal é passada profunda à clavicular e sob o tendão conjunto, superficial ao nervo musculocutâneo, até a tuberosidade menor.
- Transposições do próprio manguito (COFIELD, subescapular): podem dar instabilidade anterior e fraqueza.
Complicações do reparo
Cobrança confirmada · 2 questões
- O nervo supraescapular fica a apenas 1,8 cm da borda posterossuperior da glenoide. A mobilização do manguito não deve passar disso; se for preciso mais, libera-se a cápsula.
- A pior complicação comum da acromioplastia é a perda do deltoide anterior, por lesão do nervo axilar ou por desinserção do deltoide.
- A deficiência do arco coracoacromial com roturas anterossuperiores leva à subluxação da cabeça, sem tratamento eficaz; a melhor prevenção é preservar o arco.
- Cerca de 80% têm alívio completo e função quase normal; nos casos de acidente de trabalho, 40% a 50%. A revisão tem resultados piores que o reparo primário.
Subescapular e o tecido da vírgula
Cobrança confirmada · 4 questões
- Testes: lift-off, belly-press e bear hug. Na artroscopia, às vezes é preciso o artroscópio de 70 graus, e o subescapular é reparado antes da rotura posterossuperior.
- Tecido da vírgula: é a alça medial da bainha do bíceps, formada pelo ligamento coracoumeral e pelo glenoumeral superior. Aparece nas roturas retraídas do subescapular e ajuda a mobilizá-las. Os autores tentam preservá-lo, embora desbridá-lo não piore o resultado (Campbell, cap. 52).
- Bíceps: como o subescapular forma o assoalho da bainha, a rotura dele coexiste com frequência com lesão ou instabilidade da cabeça longa do bíceps.
Tendinite calcária
Cobrança confirmada · 1 questão
- O que é: doença dolorosa e em grande parte autolimitada. O local mais comum é dentro do supraespinal, a 1,5 a 2 cm da inserção.
- Quem: começa depois dos 30 anos e atinge cerca de 10% da população, sobretudo mulheres de 30 a 60 anos; 10% são bilaterais.
- Fases: calcificação, com uma fase de repouso pouco dolorosa; reabsorção, a mais dolorosa, com o cálcio "em pasta de dente"; pós-calcificação, com reconstituição do tendão.
- Tratamento:
- agulhamento guiado por ultrassom é o tratamento não operatório de escolha, mais rápido que as ondas de choque; - se falhar, remoção artroscópica, com acromioplastia só se houver estenose subacromial; - a doença não aumenta o risco de rotura, e a artroscopia diagnóstica de rotina é desnecessária (Campbell, cap. 46).
Artropatia e prótese reversa
Cobrança confirmada · 2 questões
- Artropatia: sem o par de forças do manguito, a cabeça sobe, e o arco coracoacromial passa a ser o último freio. Rompido o arco, vem a fuga anterossuperior: ao tentar elevar o braço, a cabeça sai para a frente e para cima e fica palpável sob a pele.
- Prótese reversa: recruta o deltoide. Todos os modelos medializam o centro de rotação e, em geral, alongam o deltoide, aumentando o braço de alavanca dele na elevação. O desenho de GRAMMONT põe o centro na face da glenoide, com ângulo colodiafisário umeral de 155 graus (Campbell, cap. 12).
Fechamento
Fundamento
Diante de um manguito roto, a sequência é sempre a mesma: qual tendão (os testes), quanto falta (COFIELD e ELLMAN), quanto músculo sobrou (GOUTALLIER) e o que o paciente precisa (idade, atividade, tempo de sintomas). Com essas quatro respostas, a decisão entre observar, reparar, transferir ou trocar a articulação deixa de ser uma aposta.