Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 27 (Total Elbow Arthroplasty, de COHEN e CHEN) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), costurado com o capítulo 15 (Reconstructive Procedures of the Elbow, de BROLIN e THROCKMORTON) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), que é a fonte natural do tema e aparece em quase todas as seções. Completam o quadro o capítulo 24 do Green (HOTCHKISS, rigidez), o capítulo 26 do Green (ATHWAL, artroscopia), o capítulo 39 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (hemofilia), e o capítulo de cotovelo do adulto do Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas.
O tema tem duas metades. A doença: quem tem artrose primária, onde nascem os osteófitos, o que a artrite reumatoide e a hemofilia fazem com a articulação e como o arremessador desgasta o canto posteromedial. A cirurgia: desbridamento (incluindo o OUTERBRIDGE-KASHIWAGI), interposição e, sobretudo, a prótese total, com indicações, contraindicações, tipos de implante e complicações.
Um fio liga as duas metades: a prótese de cotovelo não aguenta carga. Tudo o que se pergunta sobre ela (quem é o melhor candidato, quem tem os melhores resultados, por que o jovem pós-traumático vai mal, por que a semiconstrita solta e a não constrita luxa) sai dessa fragilidade mecânica. Quem entende isso responde as questões sem decorar.
A rigidez do cotovelo, a ossificação heterotópica, a liberação capsular aberta, a técnica da interposição e a artrodese já estão no resumo campbell15-rigidez-cotovelo; aqui elas aparecem só no que toca a artrose e a prótese, com o ponteiro para lá.
Anatomia e biomecânica que a prótese precisa respeitar
Fundamento
O "sloppy hinge" natural
No Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 643 e 644), o cotovelo tem três articulações: a umeroulnar, um gínglimo, e a radiocapitelar e a radioulnar proximal, trocoides. O conjunto é um trocogínglimo, a "dobradiça frouxa" que os engenheiros tentaram imitar nas próteses semiconstritas. O centro instantâneo de rotação mede 2 a 3 mm, fica no centro da tróclea visto de lado, e o eixo passa anterior à linha média do úmero, na linha da cortical anterior. O ângulo de carregamento vai de 11 graus de valgo em extensão a 6 graus de varo em flexão; o arco normal vai de 0 a cerca de 150 graus. O braquial é o "burro de carga" da flexão, e a força máxima de flexão ocorre a 90 graus.
As forças
As forças articulares são maiores em extensão e em pronação. Com o cotovelo estendido e carga axial, 40% passam pela umeroulnar e 60% pela radiocapitelar. A tensão no colateral medial chega a 2 vezes o peso corporal, e a compressão na cabeça do rádio a 3 vezes. No úmero distal, as forças são maiores em direção posterior e proximal, o que explica um achado clássico da prótese que solta: o componente umeral inclina para anterior e a cortical anterior reabsorve, sobretudo quando não se usou enxerto atrás da flange anterior (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 645).
O ponto mais cobrado da biomecânica é a cabeça do rádio (Campbell, p. 645). Se ela é ressecada, a força radiocapitelar vai para a ulna, a tensão do colateral medial soma-se à força umeroulnar e toda a carga pode concentrar-se na borda lateral do coronoide, com até 9 vezes o peso corporal no colateral medial e progressão da degeneração umeroulnar. Essas forças passam para os componentes da prótese quando a cabeça é ressecada e não substituída. Por isso a ressecção isolada da cabeça do rádio exige complexo lateral íntegro, e por isso as próteses que sacrificam a cabeça sobrecarregam os colaterais (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 27, p. 915).
Artrose primária: quem tem e onde começa
Cobrança confirmada · 1 questão
O paciente
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 907), desenha um retrato preciso: a artrose primária do cotovelo acomete indivíduos de meia-idade e idosos, sobretudo homens a partir da quinta década, é rara em mulheres, atinge quase sempre o lado dominante e muitos relatam uma vida inteira de carga pesada. O capítulo 24 do mesmo livro (HOTCHKISS, p. 847 e 849 aprox.) repete o perfil: homens de meia-idade, de 45 a 55 anos.
A queixa típica é dor nos extremos do movimento, com perda da flexão e da extensão terminais. A rotação do antebraço é menos afetada. Bloqueios intermitentes sugerem corpos livres. A lógica é mecânica: os osteófitos crescem nas pontas e nas fossas, e o choque só acontece no fim do arco.
Onde estão as lesões
A radiografia mostra osteófitos no coronoide e no olécrano, densidades "fofas" preenchendo as fossas olecraniana e coronoide e corpos livres. O Green diz ainda que o estreitamento da articulação radiocapitelar é achado comum, em geral não sintomático, e que o centro da umeroulnar é caracteristicamente poupado. Dor no arco inteiro, e não só nos extremos, indica sinovite ou degeneração da cartilagem central, o que é raro e tardio (Green, p. 907).
Esse padrão explica o tratamento: como o centro está preservado, o problema é periférico e mecânico, e o desbridamento resolve; a prótese fica para a doença avançada do idoso.
Até 20% dos pacientes com artrose primária têm algum grau de neuropatia ulnar, insidiosa, muitas vezes despercebida até haver disfunção importante. O nervo corre junto à cápsula posteromedial e é comprimido por osteófitos ou pela sinovite que distende a cápsula medial; a síndrome cubital precoce costuma aparecer como dor medial (Green, p. 907 e 909). HOTCHKISS (cap. 24, p. 847) acrescenta que os osteófitos entram no túnel cubital, que a fraqueza intrínseca pode ser sutil e que, na dúvida, a eletroneuromiografia deve ser feita antes da cirurgia.
O tratamento inicial e o lugar da prótese
O tratamento começa com modificação de atividade, anti-inflamatório, infiltração intra-articular e, às vezes, terapia. Quando falha, a cirurgia é o desbridamento artroscópico ou aberto com liberação, justamente porque o espaço umeroulnar central está mantido. Pela idade e pela demanda, a prótese em geral não é recomendada; fica para artrose avançada em pacientes de mais de 60 a 65 anos, de baixa demanda, que aceitem reduzir a atividade, porque a falha mecânica nesse grupo é bem documentada (Green, p. 909).
| Aspecto | Artrose primária | Artrite reumatoide | Pós-traumática |
|---|---|---|---|
| Paciente | Homem, quinta década ou mais, lado dominante, trabalho pesado | 20% dos reumatoides têm cotovelo acometido | Qualquer idade; histórico de fratura |
| Lesão | Osteófitos no coronoide e no olécrano; fossas preenchidas; centro umeroulnar poupado | Degeneração umeroulnar e radiocapitelar, perda óssea e instabilidade no estágio IV | Incongruência, consolidação viciosa, pseudartrose |
| Dor | Nos extremos do arco | Difusa, com perda de força | Variável |
| Nervo | Ulnar comprometido em até 20% | Interósseo posterior (cisto, sinovite) e ulnar | Ulnar cicatrizado ou transposto |
| Cirurgia de escolha | Desbridamento aberto ou artroscópico | Sinovectomia nos estágios I e II; prótese no III e IV | Fixação, liberação ou interposição no jovem; prótese acima de 60 a 65 anos |
| Resultado da prótese | Falha mecânica se o paciente é ativo | Os melhores resultados, cerca de 90% satisfatórios | Menos uniforme; mais reoperação |
Sobrecarga em valgo e extensão: o canto posteromedial
Cobrança confirmada · 1 questão
O arremessador produz um tipo particular de artrose. A cada lançamento, o cotovelo recebe valgo enquanto estende: o lado medial é tracionado (colateral medial), o lateral é comprimido (radiocapitelar) e, atrás, a ponta do olécrano é empurrada contra a parede medial da fossa olecraniana. O resultado é o impacto posteromedial e a formação de osteófitos posteromediais do olécrano.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52, p. 2230 e 2231), descreve o teste da sobrecarga em valgo e extensão: mantém-se o valgo enquanto se estende passivamente o cotovelo a partir de 30 graus; a dor posteromedial no olécrano aparece quando a instabilidade subaguda ou crônica causou impacto posteromedial. O mesmo capítulo associa a instabilidade medial a três achados: condromalácia da radiocapitelar, sinovite da cápsula medial e osteófitos posteromediais do olécrano, que podem ser retirados por artroscopia. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 23, p. 837 e 838 aprox.) acrescenta que alguns cirurgiões fazem artroscopia antes da reconstrução do colateral ulnar justamente para retirar esses osteófitos, e que o osteófito posteromedial pode ser sintomático na insuficiência do colateral medial.
Há uma consequência cirúrgica direta: o canto posteromedial é o assoalho do túnel cubital. HOTCHKISS (cap. 24, p. 849) não faz artroscopia quando há grandes osteófitos no canto posteromedial, porque o ulnar está ali, e prefere a via medial que expõe o nervo.
Artrite reumatoide do cotovelo
Cobrança confirmada · 1 questão
Os quatro estágios
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 905) diz que 20% dos pacientes com artrite reumatoide têm alterações no cotovelo, com um padrão previsível de degeneração das superfícies umeroulnar e radiocapitelar. A doença é dividida em quatro estágios, pelo exame e pela radiografia. No estágio I, há osteoporose e sinovite ativa com radiografia normal; no II, sinovite crônica com alterações leves e alguma perda do espaço. Nesses dois, a sinovectomia artroscópica pode ser eficaz e parece durar mais quando combinada aos novos agentes sistêmicos. No III, perde-se toda a cartilagem, com dor e perda de força. O IV traz perda óssea extensa e instabilidade grosseira, e é esse grupo que mais se beneficia da prótese total.
| Estágio | Achado | Conduta sugerida |
|---|---|---|
| I | Osteoporose e sinovite ativa; radiografia normal | Clínico; sinovectomia artroscópica |
| II | Sinovite crônica, alterações leves, alguma perda do espaço | Sinovectomia artroscópica, mais duradoura com os novos agentes |
| III | Perda completa da cartilagem, dor e perda de força | Prótese conforme dor e função |
| IV | Perda óssea extensa e instabilidade grosseira | Maior benefício da prótese total (semiconstrita) |
O preparo do reumatoide
O reumatoide é um paciente sistêmico (Green, p. 905): a prótese de ombro vem antes da do cotovelo; a coluna cervical é avaliada (instabilidade atlantoaxial); cistos antecubitais e sinovite podem comprimir o interósseo posterior na radioulnar proximal, e o ulnar sofre com deformidade e sinovite; se o plano é uma não constrita, a frouxidão dos colaterais leva a escolher implante convertível ou semiconstrito.
Quanto aos remédios: o metotrexato em geral é mantido para evitar crise; os anti-TNF são suspensos por pelo menos um ciclo e retomados após a retirada dos pontos; o corticoide crônico pode exigir dose de estresse.
Por que o reumatoide é o melhor candidato
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 654 e 655) chama o melhor candidato de paciente com artrite reumatoide intensamente dolorosa e incapacitante, com arquitetura articular alterada, e afirma que o reumatoide com limitação de movimento, anquilose, instabilidade ou dor incapacitante vai melhor que o pós-traumático. O motivo é a baixa demanda: o reumatoide não levanta peso, e a prótese de cotovelo falha por carga. O Green (p. 913 e 914) concorda: escores e satisfação maiores, complicações tardias menores, sobrevida de 92% em 10 anos. O alívio da dor é quase uniforme, mas o movimento melhora pouco, sobretudo na AR juvenil, que continua rígida mesmo após uma prótese bem-sucedida.
Há duas ressalvas no Campbell. A prótese só deve ser considerada após falha do tratamento clínico e quando a doença já passou da fase em que a sinovectomia ajudaria; e os agentes imunomoduladores reduziram muito o número de próteses por AR. Um estudo mostrou sobrevida menor quando a prótese foi feita para fratura do úmero distal em reumatoide.
Artropatia hemofílica
Cobrança confirmada · 1 questão
A hemofilia é uma das indicações da prótese no Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 909 e 919). A artropatia é multiarticular; a cirurgia exige equipe multidisciplinar, reposição do fator VIII no perioperatório (DDAVP ou crioprecipitado na doença de VON WILLEBRAND) e atenção ao HIV, que aumenta a infecção; o papel da prótese ainda está por definir. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 654) inclui a perda óssea hemofílica entre as indicações de artroplastia.
A classificação que a prova pede está no Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 39, p. 1978 e 1979). ARNOLD e HILGARTNER dividiram a artropatia em cinco estágios pela radiografia e pelo grau de destruição da cartilagem. O ponto que decide a questão é o estágio III: estreitamento leve a moderado, cistos subcondrais, patela quadrada e alargamento do intercôndilo do joelho e da incisura troclear do cotovelo, ainda com cartilagem preservada, o que indica doença reversível. No IV, a cartilagem é destruída; no V, há anquilose fibrosa.
A versão modificada tem quatro graus, porque eliminou o estágio II original (aumento da epífise e osteoporose justa-articular), raramente isolado e sem implicação terapêutica.
| Estágio | Achados | Observação |
|---|---|---|
| I | Edema de partes moles, sem alteração óssea | |
| II | Hipercrescimento e osteoporose da epífise; articulação íntegra; sem cistos; sem estreitamento | Eliminado na versão modificada |
| III | Estreitamento leve a moderado; cistos subcondrais; patela quadrada; alargamento do intercôndilo e da incisura troclear do cotovelo | Cartilagem preservada: ainda reversível |
| IV | Estreitamento grave com destruição da cartilagem; alterações do III muito pronunciadas | |
| V | Perda total do espaço com anquilose fibrosa; incongruência; hipertrofia irregular da epífise | Fase final |
Artrose pós-traumática
Fundamento
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 906) trata a artrose pós-traumática como indicação crescente de prótese, mas com cautela máxima. A decisão leva em conta idade, atividade, grau de incapacidade e lesão articular. Como a prótese não dura em quem trabalha, os jovens e ativos devem receber primeiro as alternativas: fixação de pseudartrose ou consolidação viciosa, liberação e desbridamento e interposição. A prótese entra quando a umeroulnar não é mais salvável, em geral acima de 60 a 65 anos e com baixa demanda. Infecção prévia após tratamento de fratura exige abordagem estagiada.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 655) traz os números: 83% bons ou excelentes aos 5 anos e 68% aos 15, com falhas atribuídas ao uso excessivo do implante em população mais jovem e ativa; recomenda cautela abaixo de 60 anos. O Green (p. 914) cita 70% de sobrevida em 15 anos e uma associação significativa entre idade menor e falha. Os dois livros também concordam que a prótese por pós-traumática é mais reoperada que a da AR (Campbell, p. 660), embora a AR infecte mais.
A escada de tratamento
Fundamento
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 26, p. 893), e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 645), usam a mesma lógica: se a cartilagem central existe, o problema é mecânico e o desbridamento resolve; se acabou, a escolha depende da idade e da demanda.
| Situação | Procedimento | Por quê |
|---|---|---|
| Artrose primária, centro umeroulnar preservado | Desbridamento artroscópico ou aberto | Problema periférico (osteófitos, corpos livres, cápsula) |
| Jovem de alta demanda com artrose grave | Desbridamento | Não cumpriria as restrições de carga da prótese |
| Jovem com artrose terminal pós-traumática ou inflamatória | Interposição | Evita restrições da prótese; resultado reservado |
| Braçal com artrose dolorosa, sem condição de prótese | Artrodese em 90 a 100 graus | Durabilidade; preensão mais forte |
| Idoso, baixa demanda, umeroulnar destruída | Prótese total semiconstrita | Alívio da dor e arco funcional |
| Artrose radiocapitelar isolada ou bloqueio da rotação | Ressecção da cabeça do rádio | Exige complexo lateral íntegro |
| Sepse refratária ou múltiplas falhas de prótese | Ressecção | Salvamento |
Desbridamento aberto e artroscópico
Cobrança confirmada · 1 questão
Quem se beneficia
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 645) indica o desbridamento para jovens de alta demanda que não conseguiriam respeitar as restrições de carga da prótese e para pacientes com artrose grave. Grande parte pode ser feita por artroscopia, mas o aberto continua válido para o cirurgião pouco familiarizado com a artroscopia do cotovelo ou quando há deformidade importante, cicatriz de cirurgia prévia, osteófitos ou corpos livres. Numa revisão sistemática de 30 estudos e 887 cotovelos (seguimento de 44,3 meses), o aberto ganhou 19 graus de flexão, 11 de extensão e 28,6 pontos de MEPS; o artroscópico, 10 de flexão, 11 de extensão e 26,6 pontos.
O desbridamento aberto
A TC é imprescindível para localizar osteófitos e corpos livres e escolher a via. A via lateral (técnica 15.1, da coluna lateral de MORREY) ou vias medial e lateral combinadas retiram corpos livres e osteófitos. A via medial (técnica 15.2, de WADA) tem duas vantagens: permite descomprimir o ulnar, dado o quanto ele se compromete, e alcança os osteófitos da borda medial do coronoide e do olécrano, não só das pontas (Campbell, p. 646).
HOTCHKISS (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 24, p. 849) dá a regra de escolha: flexão menor que 90 graus, disfunção ulnar ou osteófitos posteromediais pedem a via medial over-the-top; flexão pouco limitada com ulnar palpável e móvel permite artroscopia. A fossa olecraniana precisa ficar livre de osso e tecido para recuperar a extensão terminal. A técnica das vias de liberação está no resumo campbell15-rigidez-cotovelo.
OUTERBRIDGE-KASHIWAGI
O procedimento de OUTERBRIDGE-KASHIWAGI é a trepanação transumeral desenhada para a artrose primária: um orifício na fossa olecraniana limpa os osteófitos do olécrano e abre caminho para o compartimento anterior. HOTCHKISS (Green, cap. 24, p. 849) diz que não o usa mais; ATHWAL (cap. 26, p. 894) mantém o princípio na artroscopia: a fossa olecraniana pode ser fenestrada artroscopicamente, "como no OUTERBRIDGE-KASHIWAGI", o que evita o impacto e cria um portal extra para ver o compartimento anterior. A descrição completa do procedimento está no resumo de rigidez.
O desbridamento artroscópico
ATHWAL chama o procedimento de artroplastia osteocapsular artroscópica e é franco: ela não mostrou superioridade clínica sobre o desbridamento aberto. Serve melhor ao paciente com espaço articular relativamente preservado e sintomas de osteófitos periféricos e contratura capsular que causam dor de impacto nos extremos. Os objetivos são retirar osteófitos e corpos livres, aumentar o arco livre de impacto e liberar a cápsula se ela restringe (Green, cap. 26, p. 893).
As indicações são falha do conservador, umeroulnar relativamente preservada e paciente colaborador. As contraindicações relativas são perda óssea, deformidade, instabilidade e anquilose; múltiplas cirurgias abertas prévias também pesam, porque o ulnar pode ter sido transposto e a anatomia muda. A TC com reconstrução 3D orienta o planejamento.
Os nervos na capsulotomia anterior
A liberação da cápsula anterior é a etapa perigosa. O nervo radial fica adjacente à cápsula anterolateral no nível do capítulo medial, e o mediano corre risco do lado anteromedial; quanto mais proximal a capsulotomia, mais segura (Green, cap. 26, p. 894). O ponto mais fino está na página 887 aprox.: proximalmente há músculo entre o interósseo posterior e a cápsula, mas no nível do colo do rádio o nervo pode tocar a cápsula, e a ressecção capsular ali deve ser evitada ou feita com extremo cuidado, porque o nervo pode estar aderido. A figura 26.9 mostra um bastão afastando o interósseo posterior enquanto o resector retira a cápsula anterior. O ulnar fica logo superficial à cápsula posteromedial, e é o nervo de risco da goteira posteromedial, não da cápsula anterior.
Pós-operatório e resultados
| Compartimento | O que retirar | Nervo ou estrutura em risco |
|---|---|---|
| Posterior (fossa olecraniana) | Crista transversa de osteófitos; ponta do olécrano; fenestração se preciso | Fenestração cria portal para o anterior |
| Goteira posteromedial | Osteófitos do olécrano medial e da tróclea posteromedial | Ulnar, logo superficial à cápsula |
| Posterolateral (soft spot) | Osteófito posterior do capítulo; plica | |
| Anterior | Fossas radial e coronoide; ponta do coronoide | |
| Cápsula anterolateral | Capsulotomia se houver tensão anterior | Radial; interósseo posterior no colo do rádio |
| Cápsula anteromedial | Capsulotomia | Mediano |
Interposição e ressecção da cabeça do rádio
Fundamento
A artroplastia de interposição está detalhada no resumo campbell15-rigidez-cotovelo. O essencial para a artrose, pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 647 a 651): é a opção para artrose terminal em quem tem contraindicação a implante, sobretudo o jovem ativo com dor incapacitante por artrose pós-traumática ou inflamatória; instabilidade não é boa indicação; o prognóstico é reservado (29% bons ou excelentes aos 6 anos; complicações de 38,4% e reoperação de 23,5%), com a inflamatória indo melhor que a pós-traumática; as complicações mais comuns, em ordem, são infecção, neuropatia e instabilidade. A interposição que falha pode ser revista para prótese total com sucesso razoável.
A ressecção da cabeça do rádio (Campbell, p. 651) serve à artrose radiocapitelar isolada, ao bloqueio mecânico da pronossupinação e aos sintomas radiocapitelares junto com um desbridamento; com o tempo surgem migração proximal do rádio e valgo. Como a cabeça é estabilizador secundário ao valgo, o complexo colateral lateral precisa estar íntegro.
Indicações e contraindicações da prótese total
Cobrança confirmada · 1 questão
O princípio
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 654) resume a meta da cirurgia reconstrutiva: dor, movimento e estabilidade. Um cotovelo estável e indolor com movimento na faixa funcional não precisa de prótese, e deformidade e disfunção sem dor não são indicação. As indicações primárias são dor e/ou instabilidade. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 905) completa com a frase que dá o tom do capítulo: a durabilidade com carga normal (mais de 10 libras) é incerta, a longevidade em menores de 70 anos costuma ser curta, e a prótese deve ser limitada a idosos de baixa demanda ou pacientes muito debilitados por dor e instabilidade.
A lista do Campbell (Box 15.3)
O Box 15.3 do Campbell é a fonte das questões de indicação e contraindicação, e vale a leitura linha por linha. Entre as indicações: deformidade e disfunção com dor e/ou instabilidade; fratura irreconstruível do úmero distal no idoso; destruição reumatoide avançada demais para ressecção da cabeça do rádio e sinovectomia; sequela pós-traumática terminal; anquilose óssea ou fibrosa em posição ruim. Entre as contraindicações: sepse prévia do cotovelo (relativa); uso excessivo do cotovelo; anquilose do ombro ipsilateral; articulação neuropática; perda óssea excessiva de um lado da articulação e deficiência da incisura troclear (ambas para a não constrita); mecanismos flexor e extensor ruins; e artrose pós-traumática ou degenerativa (relativa).
A anquilose do ombro ipsilateral merece uma explicação, porque é a pegadinha preferida. Se o ombro não se move, o paciente posiciona a mão no espaço usando o cotovelo e o tronco; toda a rotação e o deslocamento que o ombro faria passam a ser exigidos do cotovelo, que vira uma alavanca sobrecarregada. Para uma articulação protética que já não tolera carga, isso equivale a uso excessivo permanente. Já a perda óssea grande do úmero não contraindica a prótese em geral: contraindica a não constrita; a semiconstrita, ligada, foi feita justamente para o osso que falta (e na fratura ou pseudartrose o úmero distal é até ressecado). E as lesões ligamentares medial ou lateral também não contraindicam a semiconstrita, que não depende de ligamentos.
A lista do Green
O Green (cap. 27, p. 909 e 919) enumera as contraindicações de outro modo. A infecção no cotovelo, na pele, nas partes moles ou no osso adia a cirurgia; reumatoides com pele frágil em imunossupressão são especialmente propensos a infecções catastróficas, e outras fontes (como infecção urinária) devem ser rastreadas. Se a fixação de uma fratura falhou, deve-se suspeitar de infecção profunda e colher culturas sem antibiótico; organismos indolentes como o Staphylococcus epidermidis são comuns. Com infecção ativa ou suspeita, desbrida-se tudo, inclusive o material, tratam-se pelo menos 6 semanas de antibiótico por cateter (PICC) e, muitas vezes, faz-se nova cultura e biópsia após 6 ou mais semanas sem antibiótico; só então se pensa em prótese.
A anquilose completa e indolor pode não ganhar função com a prótese, e a articulação neuropática é contraindicação porque o paciente não consegue cumprir as restrições pós-operatórias. As partes moles ruins (pele contraída, cicatrizada ou queimada) devem ser resolvidas com retalho muscular antes da prótese.
Os dois livros divergem no peso da artrose primária. O Campbell coloca a artrose degenerativa entre as contraindicações relativas; o Green inclui a artrose primária entre as indicações (Critical Points, p. 919), mas logo restringe a idosos acima de 60 a 65 anos, de baixa demanda (p. 909). Na prática, os dois dizem a mesma coisa: a artrose primária do homem ativo não deve receber prótese.
| Item | Campbell (Box 15.3) | Green (cap. 27) |
|---|---|---|
| Artrite reumatoide | Indicação (destruição além da sinovectomia) | Indicação |
| Pós-traumática | Indicação (sequela terminal); relativa contra | Indicação, acima de 60 a 65 anos |
| Artrose primária | Contraindicação relativa (degenerativa) | Indicação, só em idoso de baixa demanda |
| Fratura do úmero distal | Indicação (irreconstruível no idoso) | Indicação (cominutiva, sem osteossíntese) |
| Hemofilia | Indicação (perda óssea) | Indicação |
| Infecção | Sepse prévia, relativa | Contraindicação: adiar até culturas negativas |
| Articulação neuropática | Contraindicação | Contraindicação |
| Anquilose do ombro ipsilateral | Contraindicação | Não citada |
| Uso excessivo | Contraindicação | Restrição de 5 a 10 libras |
| Perda óssea e incisura troclear deficiente | Contraindicação só da não constrita | Ligamento insuficiente pede convertível ou semiconstrita |
| Partes moles ruins | Mecanismo flexor e extensor ruim | Retalho antes da prótese |
Como se mede o resultado
O Campbell (p. 654) cita os escores de MORREY, da ASES, de INGLIS e PELLICCI e de EWALD, e destaca o Mayo Elbow Performance Score (MEPS) como o mais usado. Dor vale quase metade da nota.
| Domínio | Pontos | Graduação |
|---|---|---|
| Dor | 45 | Nenhuma 45; leve 30; moderada 15; intensa 0 |
| Arco de movimento | 20 | Maior que 100 graus 20; 50 a 100 graus 15; menor que 50 graus 5 |
| Estabilidade | 10 | Estável 10; moderadamente instável 5; grosseiramente instável 0 |
| Função | 25 | Pentear, comer, higiene, vestir a camisa, calçar os sapatos (5 cada) |
| Classificação | 100 | 90 a 100 excelente; 75 a 89 bom; 60 a 74 regular; menor que 60 ruim |
Prótese total na fratura do úmero distal
Cobrança confirmada · 1 questão
A prótese virou uma ferramenta de trauma no idoso. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 654) afirma que pacientes acima de 65 anos com fragmentos pequenos ou osso de má qualidade e comorbidades importantes (artrite reumatoide, osteoporose, diabetes, uso de corticoide) têm resultados superiores com a prótese do que com a fixação, a curto prazo. Em jovens (média de 23 anos, fraturas por arma de fogo), um estudo randomizado mostrou resultados inferiores, embora seguimentos mais longos tenham mostrado sobrevida de cerca de 90% em 10 anos.
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 906 e 907) explica o porquê: o antigo "bag of bones" deixava dor, rigidez e perda de função, e a prótese permite retorno mais rápido. Fraturas baixas, supracondilianas, osteoporóticas e cominutivas vão bem com prótese; as mais proximais (traço transverso acima da fossa olecraniana) ficam melhor com fixação. Na maior série (49 casos, 7 anos, quase 40% com AR), 93% satisfatórios e 29% de complicações (p. 914).
O Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (pág. PDF 2914 e 2956), usa exatamente a linguagem da prova: fraturas cominutivas acima de 70 anos, com osso ruim e difícil estabilização suficiente para mobilização precoce, têm sido tratadas com prótese primária; COBB e MORREY (1997) obtiveram 90% de resultados satisfatórios; ARMSTRONG e YAMAGUCHI recomendam a prótese principalmente acima dos 60 anos com comorbidades ou AR, e ela é melhor que a artrodese primária. No estudo randomizado de McKEE, recomenda-se a prótese primária quando não é possível fixação interna segura para mobilização precoce; KAMINENI e MORREY relataram arco médio de 24 a 132 graus e 31% de complicações em 43 pacientes, a maioria sem nova cirurgia. O HEBERT também indica a prótese nas pseudartroses baixas da mesma faixa etária e lembra a via posterior preservando o tríceps.
Os livros divergem no corte de idade: o Campbell fala em mais de 65 anos, ARMSTRONG e YAMAGUCHI (no HEBERT) em mais de 60, e o HEBERT e o Green, em geral, em idosos, acima de 70. O denominador comum é o mesmo: osso ruim, fratura baixa e cominutiva, e fixação que não aguentaria mobilização precoce.
Tipos de implante: constrita, semiconstrita e não constrita
Fundamento
O tipo de prótese é definido pela rigidez da ligação entre os componentes umeral e ulnar (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 645).
Constrita
As constritas metal-metal (dobradiça rígida) foram praticamente abandonadas, e o Campbell nem descreve a técnica. A Tabela 27.1 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (p. 910) registra a lição histórica: a dobradiça rígida tem alta taxa de soltura, porque toda a força de varo, valgo e rotação passa direto para a interface osso-cimento.
Semiconstrita
As semiconstritas são próteses de duas ou três peças com articulação metal-polietileno de alto peso molecular, ligadas por pino ou encaixe. A grande ideia é a frouxidão embutida, que dissipa as forças e protege contra a soltura. Como são ligadas, não dependem dos ligamentos, e por isso servem a quase tudo: pós-traumática, inflamatória, instabilidade crônica e reconstrução tumoral (Campbell, p. 655). A maioria usa bucha de polietileno e componentes de titânio, com 7 graus de frouxidão rotacional e lateral; a haste umeral é triangular, e a flange anterior aumenta a resistência à torção. O eixo fica perto do anatômico quando bem implantado; os componentes grandes às vezes exigem peças sob medida em pacientes pequenos (p. 656).
A COONRAD-MORREY é o exemplo clássico, ao lado da Solar (Green, p. 910). O Green aponta o calcanhar de aquiles: mesmo com vários graus de frouxidão, a dobradiça frouxa deixa pequena área de contato entre os componentes, com alto estresse de contato; o desgaste da bucha, a osteólise e a falha continuam sendo problemas.
Não constrita
As não constritas são metal contra polietileno, sem ligação; algumas de superfície, uma híbrida convertível. Tentam duplicar a anatomia, com um único centro de rotação, mas exigem ligamentos e cápsula anterior íntegros e alinhamento; com perda óssea ou destruição capsuloligamentar extensa, são contraindicadas (Campbell, p. 655). O Green (p. 909 e 910) cita Kudo, Souter-Strathclyde e Pritchard ERS: menos soltura teórica, mais instabilidade, sobretudo na AR.
Como escolher
A regra do Campbell (p. 655) é proporcional: quanto mais osso e mais estabilidade, mais adequada a prótese de superfície ou não constrita; lesão de ligamentos e cápsula, musculatura atrófica e perda considerável de osso pedem desenho mais constrito. Na comparação direta, a semiconstrita retém mais: 97% a 100% contra 93% em 5 anos e 92% contra 76% em 10 anos; a não constrita teve soltura de 18% e instabilidade de 9% (p. 655 e 656). O Green (p. 910) prefere a semiconstrita ligada na maioria dos casos, porque a menor soltura teórica do não ligado não foi comprovada clinicamente, e nota que dor e função relatadas são semelhantes entre ligados e não ligados.
| Tipo | Ligação | Depende de ligamentos | Vantagem | Falha típica |
|---|---|---|---|---|
| Constrita (dobradiça rígida) | Rígida, metal-metal | Não | Estabilidade total | Soltura precoce; abandonada |
| Semiconstrita (COONRAD-MORREY, Solar) | Pino ou encaixe com 7 graus de frouxidão | Não | Versátil; 92% de retenção em 10 anos | Soltura (sobretudo ulnar), desgaste da bucha, osteólise |
| Não constrita (Kudo, Souter-Strathclyde, Pritchard) | Nenhuma | Sim, e da cápsula anterior | Menos estresse na interface teórico; anatômica | Instabilidade (9%) e soltura umeral (18%); 76% em 10 anos |
| Convertível (Latitude) | Opcional | Conforme a montagem | Escolha no intraoperatório | Sem dados de longo prazo |
Técnica e pós-operatório
Relevância clínica
A via e o tríceps
O tríceps é o centro da técnica, porque sua insuficiência é uma das complicações mais frequentes. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 656) descreve duas famílias de via: triceps-off e triceps-on (paratricipital ou para-olecraniana). A triceps-on mantém a inserção direta no olécrano, evita fraqueza e ruptura, e um estudo comparativo mostrou resultados e manto de cimento semelhantes sem risco de ruptura; por isso é a preferência dos autores.
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 27, p. 910 e 911) descreve a via de BRYAN-MORREY (tríceps elevado de medial para lateral em continuidade com o ancôneo, com risco de insuficiência do tríceps), a de GSCHWEND (divisão longitudinal do tríceps) e a preservadora do tríceps (janelas medial e lateral, que exige liberar os dois colaterais). As fibras de SHARPEY saem com bisturi, não com cautério, e a ressecção dos côndilos não altera força nem função com implantes semiconstritos.
Detalhes da técnica
Na técnica 15.5 do Campbell (p. 656 a 659), a incisão é posterior, reta, curvando medial ao olécrano, e o ulnar é transposto para anterior (no Green, numa bolsa subcutânea); resseca-se a parte média da tróclea, preservam-se as colunas supracondilianas, ressecam-se as pontas do olécrano e do coronoide e a cabeça do rádio se impactar (o Green, p. 912, diz que é comumente excisada, protegendo o interósseo posterior no colo do rádio). Um enxerto ósseo da tróclea vai atrás da flange anterior, a resposta direta às forças posteriores que inclinam o componente; cimenta-se com restritor, e o braço fica em extensão enquanto o cimento endurece.
As restrições
O Campbell (p. 659) estabelece as prioridades do pós-operatório em ordem: cicatrização da ferida, movimento e força. A imobilização dura 1 a 2 semanas conforme as partes moles. Se o tríceps foi solto, a flexão fica limitada a 90 graus por 6 semanas e a extensão ativa proibida por 3 meses. O paciente não levanta mais de 5 libras nos 3 primeiros meses e depois fica limitado a 10 libras. O Green (p. 913 e 915) é parecido: no reumatoide com pele frágil, imobilização de 10 a 14 dias; extensão ativa protegida por 6 a 8 semanas se o tríceps foi solto; limite empírico de 5 libras, ou de 5 a 10 libras, e nada repetitivo acima de 2 a 3 libras. O Campbell admite o problema real: homens jovens e pós-traumáticos costumam fazer atividades de alta demanda apesar das instruções.
Complicações da prótese total
Cobrança confirmada · 2 questões
Os números
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 660) relata complicação global de até 43%, com 18% de revisão e 15% de complicações "permanentes"; uma meta-análise recente encontrou 13,5% de revisão, tendo como causas mais comuns de reoperação a soltura asséptica, a infecção e a fratura periprotética. Em contraste, as complicações mais frequentes são a neurite ulnar e a insuficiência do tríceps. A mortalidade perioperatória é de 0,6%, quase sempre cardíaca. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (p. 914) dá complicações de 20% a 45% e mortalidade em 90 dias de 0,64% (fatores: mais de 60 anos, comorbidades e prótese por trauma ou pseudartrose).
Essa distinção resolve várias questões: frequência é uma coisa (ulnar e tríceps), causa de revisão é outra (soltura, infecção, fratura). E a Tabela 15.1 separa as complicações pelo que exigem.
| Grupo | Complicação | Média (%) |
|---|---|---|
| Raramente exige cirurgia | Parestesias | 11 |
| Raramente exige cirurgia | Problemas da ferida | 14 |
| Raramente exige cirurgia | Fratura do úmero | 5 |
| Raramente exige cirurgia | Fratura da ulna | 5 |
| Geralmente exige cirurgia | Aprisionamento nervoso (raro) | 3 |
| Geralmente exige cirurgia | Problemas do tríceps | 4 |
| Geralmente exige cirurgia | Anquilose (rara) | 4 |
| Geralmente exige revisão | Soltura (semiconstrita) | 5 |
| Geralmente exige revisão | Instabilidade (não constrita) | 9 |
| Geralmente exige revisão | Infecção | 7 |
| Geralmente exige revisão | Fratura e soltura (rara) | 5 |
O Green (p. 914) diz que, por mais cuidado que se tenha na dissecção e na transposição, a disfunção sensitiva é comum; a fraqueza motora, menos. A neuropatia ulnar pós-operatória chega a 25%. As causas apontadas: tração excessiva, hematoma, curativo apertado, dano térmico da polimerização do cimento e desvascularização na transposição. Os déficits sensitivos incompletos melhoram, mas a sensibilidade normal nem sempre volta, sobretudo no idoso com comorbidades. Note a posição na Tabela 15.1: parestesias (11%) raramente exigem cirurgia; o aprisionamento do nervo (3%), quando ocorre, exige.
O tríceps
A fraqueza de extensão é mais comum do que se imagina, sobretudo após a via de BRYAN-MORREY; a causa mais provável é a falha da reinserção (Green, p. 914 e 915). O Green pondera que a gravidade ajuda a estender e que há pouca indicação de reparo; o Campbell, na Tabela 15.1, coloca os problemas do tríceps no grupo que geralmente exige cirurgia. A divergência é de ênfase: a tabela trata da categoria (ruptura, avulsão), o Green da fraqueza residual.
Fratura e instabilidade
A fratura intraoperatória de um côndilo é tratada com simples excisão ou, se o fragmento é grande, com fixação; o risco é maior na AR avançada com perda óssea. A fratura tardia ocorre mais na coluna medial e consolida com breve proteção (Green, p. 914).
A instabilidade é praticamente exclusiva dos não ligados (Green, p. 915): previne-se com tensão correta das partes moles; ligamento insuficiente é contraindicação relativa; sacrificar a cabeça do rádio reduz o suporte lateral. Luxada, a prótese fica a 90 graus por 3 a 6 semanas; a recorrência pede reconstrução ou revisão para desenho ligado. O Campbell (p. 661) a coloca como a complicação mais comum que exige revisão nas não constritas (9% a 10%; luxação verdadeira em menos de 5%).
Soltura, desgaste e fratura do implante
Cobrança confirmada · 1 questão
Soltura
A soltura é a falha mecânica por excelência. Nas não constritas, é a complicação principal, geralmente do componente umeral (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 660; nos reumatoides com não constrita, a recomendação foi usar haste umeral mais longa). Nas semiconstritas, a soltura umeral, antes a principal causa de revisão, caiu com os novos desenhos, a técnica e o melhor conhecimento da anatomia: cerca de 2% em 7 anos. Uma haste de 4 polegadas foi revisada antes que uma de 6. A soltura ulnar aumentou nos anos 1990 com o pré-revestimento de PMMA e caiu com o acabamento em plasma spray; associa-se a haste ulnar curta e à ligação dos componentes (p. 661). O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (p. 913) afirma que o componente ulnar é o de maior risco de soltura e recomenda controle radiográfico anual atento ao manto de cimento.
O Campbell (p. 661) reúne os fatores que reduzem a soltura: melhor desenho e cimentação, seleção de pacientes de baixa atividade (como os reumatoides) e desenhos que permitem varo, valgo e rotação no acoplamento, dissipando forças. Mas o diagnóstico de AR e a flange curta (menos de um quarto do comprimento da haste) também se associam à soltura. O Green (p. 915) acrescenta a técnica de cimentação: preparo cuidadoso do canal, restritor, cimento de baixa viscosidade e pressurização.
Desgaste e osteólise
O Green (p. 913 e 915) define o desgaste da bucha da COONRAD-MORREY pela angulação do componente ulnar em relação ao "yoke" umeral: parcial acima de 7 graus, completo acima de 10. Com componentes fixos e bem posicionados, desbridamento, enxerto e troca das buchas podem bastar. O Campbell (p. 660) associa o desgaste a idade jovem, sexo masculino, pós-traumática, deformidade, pseudartrose supracondiliana e alta atividade.
Fratura do componente e periprotética
A força resultante chega a 3 vezes o peso corporal, com cerca de 1 milhão de ciclos por ano; a fratura de haste (0,6% a 12%) vem sobretudo da osteólise periarticular, que deixa a haste em balanço (Green, p. 915). O Campbell (p. 662) dá 0,65% para o componente umeral e 1,2% para o ulnar.
As fraturas periprotéticas do úmero e da ulna têm incidência de 3% a 5% e classificação própria (Green, p. 915 e 916): no úmero, H1 côndilos ou coluna, H2 ao redor da haste, H3 proximal ao implante; na ulna, U1 olécrano, U2 haste, U3 distal; ao redor da haste, subtipo 1 fixa, 2 solta com osso aceitável e 3 solta com perda grave. Haste fixa: osteossíntese, com ou sem enxerto estrutural; haste solta: revisão cimentada com enxerto.
Infecção
Cobrança confirmada · 1 questão
Frequência e quem infecta
A infecção é a complicação temida. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 660) dá incidência de 0% a 11,5%, com média de 3% nas primárias e 8% nas revisões; o Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (p. 916), 1% a 11%, metade superficial e metade profunda. E os dois concordam no ponto que a prova pergunta: os reumatoides infectam mais que os pós-traumáticos (Campbell, p. 660), ainda que os pós-traumáticos sejam mais reoperados.
Os fatores de risco explicam essa preferência. O Green (p. 916 e 917) lista imunossupressão ou imunocomprometimento, diabetes, desnutrição, obesidade, múltiplas cirurgias prévias, infecção prévia e drenagem prolongada; e lembra que o reumatoide com pele fina em imunossupressores está especialmente sujeito a infecções catastróficas (p. 909). O Campbell (p. 661) acrescenta, como fatores pré-operatórios, cirurgia ou infecção prévia no cotovelo, doença psiquiátrica e AR classe IV; e, como pós-operatórios, drenagem da ferida, drenagem espontânea após 10 dias e reoperação por qualquer motivo. A drenagem persistente é altamente indicativa de infecção profunda e prediz a retirada dos componentes (p. 660). A pele posterior fina, o osso subcutâneo e a imunossupressão fazem do cotovelo reumatoide um terreno ruim.
Prevenção e tratamento
O Staphylococcus aureus responde melhor ao desbridamento com retenção; o S. epidermidis forma biofilme e falha mais (Green, p. 917; Campbell, p. 661.e1). A retenção cabe a componentes fixos, sintomas há menos de 30 dias e baixa virulência (sucesso de 22% a 70%); componente solto com mais de 21 dias pede dois tempos, com espaçador de antibiótico e biópsia negativa antes de reimplantar, que o Campbell (p. 660 e 661) recomenda em geral (erradicação de 72% a 88%), admitindo um tempo só na soltura com investigação negativa. Na infecção crônica, a ressecção é provavelmente a única opção (Green, p. 918).
| Item | Dado |
|---|---|
| Incidência | 0% a 11,5%; média de 3% na primária e 8% na revisão (Campbell); 1% a 11%, metade profunda (Green) |
| Grupo de maior risco | Artrite reumatoide (pós-traumática é mais reoperada) |
| Fatores pré-operatórios | Cirurgia ou infecção prévia, doença psiquiátrica, AR classe IV, imunossupressão, diabetes, obesidade, desnutrição |
| Fatores pós-operatórios | Drenagem da ferida, drenagem espontânea após 10 dias, reoperação |
| Desbridamento com retenção | Componentes fixos, menos de 30 dias, baixa virulência; sucesso de 22% a 70% |
| Dois tempos | Componente solto e mais de 21 dias; espaçador, 6 semanas de antibiótico; erradicação de 72% a 88% |
| Bactéria | S. aureus responde melhor à retenção; S. epidermidis forma biofilme |
| Salvamento | Ressecção na infecção crônica; supressão no idoso debilitado com componente fixo |
Resultados por diagnóstico
Fundamento
Os números de sobrevida mostram o quanto a prótese de cotovelo fica atrás das de quadril, joelho e ombro (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 27, p. 905). Somando as séries, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 661) chega a 75% de resultados satisfatórios, perto de 90% sem as dobradiças antigas; os melhores são os da AR (cerca de 90%), a pós-traumática vai pior, e há cautela especial abaixo de 50 anos. Numa cirurgia sem complicação, espera-se arco quase indolor, flexão completa em meses e extensão terminal em geral não recuperada (Green, p. 913).
| Grupo ou série | Resultado |
|---|---|
| Registro norueguês | 90% em 5, 81% em 10, 71% em 15, 61% em 20 anos |
| Escócia e Finlândia | 90% e 83% em 10 anos |
| Semiconstrita contra não constrita | 92% contra 76% em 10 anos |
| Artrite reumatoide | Cerca de 90% satisfatórios; 92% de sobrevida em 10 anos |
| Pós-traumática | 83% bons aos 5 anos e 68% aos 15 (Campbell); 70% de sobrevida em 15 anos (Green) |
| Fratura do úmero distal no idoso | 93% satisfatórios, 29% de complicações (49 casos, 7 anos) |
| Abaixo de 50 anos | Cautela: complicações muito altas |
Revisão, ressecção e artrodese
Fundamento
A revisão é um salvamento funcionalmente superior à ressecção e à artrodese (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 15, p. 661 e 662); implantes ligados vão melhor, a revisão por infecção vai pior, e sem infecção, com osso e partes moles, até 85% são satisfatórias.
A ressecção (técnica de CAMPBELL, p. 662 e 663) é rara: sepse refratária (primária ou após prótese) e salvamento de múltiplas falhas. Pode causar instabilidade quase incapacitante, pior se houver reabsorção; a técnica tira cerca de 2 cm do úmero e 1 cm do olécrano, molda o úmero em V invertido e interpõe o tríceps. Mesmo com escores de incapacidade altos, é solução aceitável para a prótese cronicamente infectada.
A artrodese (Campbell, p. 663 e 664) é a alternativa no jovem de alta demanda e no braçal, já que a durabilidade da prótese nesse grupo preocupa; mas a prótese, a interposição e até a ressecção com boa musculatura costumam dar função melhor. Unilateral em 90 a 100 graus, pela preensão mais forte. Os detalhes estão no resumo campbell15-rigidez-cotovelo.
Fechamento
Fundamento
O cotovelo artrósico se organiza em três perguntas. Onde está a lesão? Pontas do coronoide e do olécrano na artrose primária, canto posteromedial no arremessador, toda a articulação na AR, incisura troclear alargada no estágio III da hemofilia. A cartilagem central existe? Se existe, desbridamento, respeitando o ulnar atrás e o interósseo posterior na frente. Quanto o paciente vai exigir do cotovelo? Pouco: prótese semiconstrita; muito: alternativas.
Na prótese, a semiconstrita (COONRAD-MORREY) solta, a não constrita luxa; o Box 15.3 contraindica infecção prévia, uso excessivo, anquilose do ombro ipsilateral, articulação neuropática e mecanismo extensor ruim; frequentes são ulnar e tríceps, causas de revisão são soltura, infecção e fratura; a AR tem os melhores resultados e mais infecção.