Artroscopia e vias de acesso do ombro

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta dois assuntos que as provas cobram juntos: a artroscopia do ombro (posição, óptica, portais, anatomia normal vista pela câmera e complicações) e as vias de acesso abertas do ombro, do deltopeitoral ao JUDET. O fio condutor é o mesmo nas duas metades: o ombro é uma articulação funda, cercada de músculo, com poucos pontos ósseos palpáveis, e com três nervos sempre por perto, o axilar, o supraescapular e o musculocutâneo. Quem sabe onde cada um passa acerta a maior parte das questões sem decorar nomes de portais.

A fonte principal é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., capítulo 57 (Arthroscopy of the Upper Extremity, de Tyler J. BROLIN e Joseph D. LAMPLOT), com o capítulo 54 (princípios gerais da artroscopia, de onde sai a óptica) e o capítulo 1 (técnicas cirúrgicas, de onde saem as vias abertas do ombro). O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., entra para os ligamentos glenoumerais, o complexo de BUFORD e o trajeto do axilar e do musculocutâneo.

A banca cobra este tema de quatro jeitos: um número (campo de visão de uma óptica, distância de um nervo a um portal), uma imagem artroscópica (qual estrutura é aquela), uma vantagem ou risco de posição (cadeira de praia e hipotensão) e uma via aberta com o seu nervo (o que aumenta o risco do axilar, para que serve a via anterolateral estendida, qual é a via da foto).

O artroscópio: óptica e instrumentos

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As três características que definem uma óptica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 54, p. 2300), lembra que o artroscópio é, antes de tudo, um instrumento óptico. Três sistemas já foram usados nos artroscópios rígidos: a lente fina clássica, o sistema de haste-lente de HOPKINS e o sistema de lente de índice graduado (GRIN). O que define o comportamento óptico de um artroscópio são três características: o diâmetro, o ângulo de inclinação e o campo de visão. Vale separar bem as duas últimas, porque a prova gosta de trocá-las.

• Ângulo de inclinação é o ângulo entre o eixo do artroscópio e uma linha perpendicular à superfície da lente. Varia de 0 a 120 graus. Os de 25 e 30 graus são os mais usados. Os de 70 e 90 graus servem para "ver em volta da esquina" (o livro dá o exemplo dos compartimentos posteriores do joelho pela fossa intercondilar), mas tornam a orientação do observador mais difícil.
• Campo de visão é o ângulo de visão abrangido pela lente, e depende do tipo de artroscópio, principalmente do diâmetro.

O raciocínio por trás da tabela é simples: quanto maior a lente, maior o ângulo que ela abraça, e campos maiores facilitam a orientação do cirurgião. A exceção moderna é o artroscópio de agulha de 1,9 mm com um chip óptico na ponta da câmera, sem sistema de haste-lente interno, que chega a 120 graus.

Girar a óptica: o que ganha e o que esconde

A óptica oblíqua para a frente (25 e 30 graus) varre uma área maior quando é girada sobre o próprio eixo: a rotação de um artroscópio de 30 graus aumenta o campo de visão em cerca de três vezes em relação ao de 0 grau (fig. 54.1). A óptica de 70 graus, girada, varre um círculo enorme, mas cria uma área cega central bem à frente da ponta, onde nada é visto (fig. 54.2). É por isso que no ombro a regra é trabalhar com a de 30 graus e trocar para a de 70 graus em situações específicas, como a avaliação do subescapular quando a de 30 não basta (cap. 57, p. 2478).

Os instrumentos que acompanham a óptica

O kit básico (cap. 54, p. 2301) tem artroscópios de 30 e 70 graus, probe, tesoura, pinças, facas, shaver e instrumentos de radiofrequência. O probe, a "extensão do dedo do artroscopista", tem ponta de 3 a 4 mm e serve de régua para medir lesões.

Indicações, avaliação e planejamento

Fundamento

Quando operar por artroscopia

Para o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2420), a artroscopia pode ser considerada em condições do desenvolvimento, traumáticas, degenerativas ou inflamatórias que causam dor, instabilidade ou incapacidade não controladas pelo tratamento não operatório, desde que feita por cirurgião habilitado. As contraindicações são três: lesão de pele no local dos portais, infecção concomitante que possa se espalhar para a articulação (o livro cita a infecção periodontal) e risco clínico aumentado. O paciente deve ser avisado de que o achado artroscópico pode exigir cirurgia aberta.

Imagem antes da câmera

A série radiográfica (p. 2419) inclui AP em rotação externa, AP verdadeiro (GRASHEY) em rotação interna, perfil escapular e axilar; no instável, West Point, BERNAGEAU e STRYKER. A RM é o exame do manguito; a artro-RM, do capsulolabral, do SLAP e da HAGL (na luxação aguda, a hemartrose já serve de contraste); a TC 3D quantifica a perda óssea (p. 2420).

A decisão que nasce no planejamento

O planejamento inclui pensar no inesperado. A frase do livro que conecta este item com o próximo é direta: se há chance de procedimento aberto, a cadeira de praia pode ser vantajosa, porque vias abertas são difíceis em decúbito lateral (p. 2420). Guarde: quem planeja converter, deita o paciente sentado.

Posicionamento: cadeira de praia e decúbito lateral

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Duas posições, duas filosofias

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2420), descreve duas posições básicas: o decúbito lateral e a cadeira de praia ("beach-chair"). Ambas têm vantagens e desvantagens, e a escolha depende sobretudo do treinamento e do conforto do cirurgião com cada uma. O que a prova quer é que você saiba o que cada uma oferece e o que cada uma arrisca.

O decúbito lateral resolve o problema da articulação funda com tração: o braço suspenso distrai a cabeça da glenoide e abre espaço para os instrumentos. A cadeira de praia resolve com anatomia: o ombro fica na orientação de quem opera aberto, o braço pode ser mexido livremente, e não há peso puxando o plexo. O preço de cada filosofia decorre do seu princípio: quem traciona arrisca neuropraxia de tração; quem senta o paciente arrisca baixa perfusão cerebral.

A cadeira de praia e o cérebro

O risco que mais cai é o da cadeira de praia. O livro explica o mecanismo em três passos (p. 2420):

1. Com o tronco elevado, a pressão que chega ao cérebro pode ser menor do que a medida em pontos mais baixos. Foram relatados AVC e morte associados a episódios de hipotensão nessa posição. 2. O ponto de medida engana. O livro alerta que a pressão medida no braço difere da pressão no cérebro, e a diferença pode ser significativa se houver doença carotídea; pior ainda, a pressão medida na panturrilha pode ser facilmente 40 mmHg maior que a pressão real de perfusão cerebral. 3. Por isso, a pressão deve ser medida no braço oposto ou com monitores de perfusão cerebral quando possível.

O livro completa com o contraponto: estudos recentes mostraram segurança da artroscopia em cadeira de praia, sem déficit cognitivo e com frequência muito menor de eventos clínicos de dessaturação cerebral. O risco existe, é raro e é evitável; é exatamente o tipo de risco que se explica ao paciente e à família antes da cirurgia.

Como montar o decúbito lateral

O paciente fica de lado (p. 2420) em saco a vácuo, com rolo axilar para proteger o plexo e melhorar a ventilação, proteção dos olhos e da orelha de baixo, travesseiro protegendo o nervo fibular, e pulsos e oximetria checados no membro.

• Inclinação: 20 a 30 graus para trás, deixando a glenoide paralela ao chão.
• Tração: 10 a 15 lb (cerca de 4,5 a 7 kg), em suspensão balanceada, sem hiperdistração.
• Braço para a glenoumeral: 30 a 60 graus de abdução (menos para o subacromial, mais para a instabilidade) e 20 a 30 graus de flexão; um rolo axilar ou manguito de distração lateral desloca a cabeça para fora.
• Braço para o subacromial e a acromioclavicular: 20 a 45 graus de abdução e 0 de flexão, o que deixa a cabeça descer e abre o espaço subacromial.

Como montar a cadeira de praia

O paciente fica em supino com acessório de cadeira de praia (p. 2421): joelhos fletidos para tirar a tensão do ciático, cabeça presa com máscara de espuma, olhos protegidos, tubo saindo pelo lado contralateral. A inclinação vai até a face inferior do acrômio ficar paralela ao chão, em geral 70 a 80 graus, e só depois de uma pressão satisfatória (na dúvida, inclina-se até a metade e mede-se de novo). A cervical fica sem extensão, e posicionadores de braço estéreis dispensam o auxiliar.

Hemostasia, pressão e extravasamento

Relevância clínica

Por que o sangramento importa tanto no ombro

No ombro, sangue é sinônimo de cegueira: o sangramento piora a visão e prolonga a cirurgia, e a hemostasia é "primordial" (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2421). Há duas armas:

• Adrenalina no soro: 1 mL de adrenalina 1:1.000 em cada bolsa de 3.000 mL, se a pressão estiver estável e não houver contraindicação cardíaca.
• Anestesia hipotensiva: sistólica de 90 a 100 mmHg, provavelmente a técnica mais eficaz.

O que comanda a hemostasia é o gradiente entre a pressão arterial sistólica e a pressão da bomba: cerca de 40 mmHg deve ser mantido quando possível (p. 2422). Elevar as bolsas a 3 pés (cerca de 1 m) acima dá um gradiente semelhante. No subacromial, o livro repete a regra na outra direção: manter a sistólica no máximo 30 a 50 mmHg acima da bomba ajuda (p. 2428). O cirurgião também deve conhecer os locais que sangram com facilidade: a região da espinha da escápula, o ligamento coracoacromial e a base do coracoide.

Extravasamento: o ombro incha mais que o joelho

O extravasamento de líquido é mais problemático no ombro do que no joelho (p. 2422). O motivo é anatômico: a camada de tecido atravessada é mais espessa, e cada vez que se reintroduz um instrumento por um caminho novo, o tecido traumatizado deixa o soro escapar. Procedimentos como a descompressão subacromial são extra-articulares, e o extravasamento ali pode ser intenso.

O livro dá o número de LO e BURKHART: em 53 pacientes avaliados logo após a artroscopia, o ganho médio de peso por líquido foi de 8,7 lb. Na seção de complicações do mesmo capítulo (p. 2490), um estudo de 53 pacientes aparece com ganho médio de 4,2 +/- 3,8 lb (0 a 14,5 lb). O capítulo traz, portanto, dois números para o que parece ser a mesma série; o que importa é a mensagem comum: o ganho é transitório, resolve rápido, mas pode pesar no cardiopata.

Para prevenir: manter os portais justos, não violar a fáscia do deltoide, usar cânulas intercambiáveis ou com diafragma de borracha que fecham na troca de instrumentos, usar pressão de bomba de rotina de 30 a 50 mmHg (subindo só temporariamente para controlar sangramento) e conectar uma saída de líquido a uma cânula dentro do ombro.

Portais: princípios e o mapa de risco

Fundamento

Por que os nomes confundem

O número de portais descritos cresceu com as indicações, e a nomenclatura é confusa porque autores diferentes usaram o mesmo nome para lugares diferentes (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2422). A saída é estudar os portais por pontos ósseos e estruturas em risco, e não por nomes. Antes de qualquer incisão, o livro pede o desenho dos pontos ósseos na pele (fig. 57.5): acrômio, clavícula, espinha da escápula, acromioclavicular e coracoide.

As cinco frases do mapa de risco

1. O portal que passa mais perto de uma estrutura neurovascular é o anterior baixo, a cerca de 1 cm da veia cefálica. 2. O nervo axilar importa nos portais anteriores, posteriores e laterais. 3. Posteriormente, o nervo supraescapular e a artéria circunflexa da escápula ficam a cerca de 2 cm do portal. 4. Portais transmanguito, usados para trabalhar dentro da glenoumeral, devem entrar medialmente ao cabo do manguito (rotator cable). 5. No portal posterior, medial demais arrisca o supraescapular; inferior ou lateral demais arrisca o axilar (fig. 57.6).

O capítulo 54 (p. 2308) acrescenta a regra geral da artroscopia: os ramos do axilar que correm na face profunda do deltoide podem ser lesados se os portais anteriores ou posteriores ficarem muito inferiores, e a veia cefálica pode ser perfurada por um portal anterior mal escolhido.

A tabela dos portais

A tabela 57.1 (p. 2423) organiza os portais em quatro grupos. É a referência de bolso do tema.

Portal posterior e portal de 7 horas

Fundamento

O portal que abre a cirurgia

O portal posterior é o principal portal de entrada da artroscopia do ombro (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2422). Dele se vê a maior parte da articulação, e é por ele que se guiam os portais seguintes. Para visualização, o portal do "soft spot" funciona bem: fica 1,5 a 3 cm abaixo e 1 cm medial ao canto posterolateral do acrômio e tenta passar pelo ponto mole posterior entre o infraespinal e o redondo menor.

Por que 1 cm medial? Porque assim o trajeto fica aproximadamente paralelo à superfície articular da glenoide, e os instrumentos chegam com facilidade à parte anterior da articulação. A tabela 57.1 dá uma versão ligeiramente diferente (1,5 cm abaixo e 2 cm medial), o que só reforça a ideia de que os números são aproximados e o que manda é a palpação.

Como achar o ponto: uma mão no alto do ombro, com o indicador ou o médio no coracoide e o polegar no soft spot posterior; a outra mão gira o úmero, e o polegar sente a linha articular posterior.

Variações do ponto:

• Se o plano é uma estabilização posterior, ou se serão necessários dois portais posteriores, o portal é feito logo abaixo e alinhado com a borda do acrômio.
• Para procedimentos subacromiais, um portal 1,5 cm abaixo e em linha com o acrômio funciona bem.
• Portais posteriores ou posterolaterais acessórios podem ser feitos depois, sob visão direta, olhando de anterior ou anterolateral.

A técnica passo a passo (técnica 57.1)

A técnica (p. 2424) é cobrada pelos detalhes de segurança:

1. Agulha de raquianestesia 18G pelo soft spot, com o dedo no coracoide direcionando a agulha anteromedialmente para ele. 2. Injetar 30 a 40 mL de soro; menos volume entra se houver capsulite adesiva. A pré-insuflação distrai a cabeça da glenoide e torna a entrada do trocater rombo mais fácil e mais segura para a cartilagem. Se a agulha estiver extra-articular, porém, o bolo vai para as partes moles e piora o extravasamento. 3. Anestésico local com adrenalina na pele dos portais; adrenalina diluída no subacromial, sem injetar em vaso. 4. Incisão só da epiderme e da derme com lâmina 11: entrar no deltoide provoca sangramento. 5. Cânula com trocater rombo pelo trajeto da agulha, anterior e medialmente. Palpa-se o colo e a glenoide para achar o meio no sentido superoinferior, desliza-se lateralmente até sentir a borda da glenoide como um pequeno ressalto, e a cápsula é perfurada imediatamente lateral a ele. Assim a entrada fica o mais medial possível e passa pelas porções musculares do manguito, não pelas tendíneas. O movimento é de "empurrar e girar", e não só empurrar, para poupar a cartilagem.

O portal posteroinferior de 7 horas

DAVIDSON e RIVENBURGH descreveram um portal acessório posterior de trabalho às 7 horas que dá acesso direto à cápsula inferior sem lesar as estruturas vizinhas (p. 2424). Pode ser feito de dentro para fora, com uma haste passada pelo portal de 3 horas e dirigida posteroinferiormente até a pele, ou de fora para dentro, por uma incisão 2 a 3 cm abaixo e 1 cm anterior à borda posterior do acrômio (a tabela 57.1 descreve o ponto como 3 a 4 cm abaixo e cerca de 1 cm lateral ao canto posterolateral).

Portais anteriores e o portal de 5 horas

Fundamento

Para que serve o portal anterior

Para um exame diagnóstico completo, o portal anterior é essencial (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2424): é por ele que se veem a cápsula posterior e o manguito, e é dele que se tem uma vista de frente dos ligamentos glenoumerais e do subescapular na estabilização.

Onde fica

• O mais comum fica um pouco lateral ao ponto médio entre a ponta anterolateral do acrômio e o coracoide.
• Os outros ficam acima ou abaixo dele, mas sempre laterais à linha que vai do coracoide ao canto anterolateral do acrômio. Medial a essa linha estão o plexo e os vasos.
• O anteroinferior fica logo lateral e um pouco acima do coracoide.
• O anterossuperolateral (ASL) fica cerca de 1 cm lateral à ponta anterolateral do acrômio e entra na glenoumeral pelo intervalo rotador, à frente da borda anterior do supraespinal.

Na estabilização anterior, os portais devem ficar o mais separados possível com segurança, para que os instrumentos não briguem nem tapem a visão: o anterior logo acima da borda superior enrolada do subescapular, e o ASL atrás do bíceps e à frente do supraespinal (p. 2425). Para o lábio superior, um portal anterossuperior acessório logo à frente da acromioclavicular pode ser considerado.

O triângulo anterior

O portal anterior é feito depois do posterior, sob visão da óptica posterior, por dois métodos: antegrado (fora para dentro) ou retrógrado (dentro para fora). Nos dois, a cânula passa pelo soft spot anterior, que por dentro corresponde a um triângulo:

• teto: a porção intra-articular do tendão do bíceps;
• assoalho: a porção superior intra-articular do tendão do subescapular;
• base: a borda anterior da glenoide.

Esse mesmo triângulo é o ponto de partida do exame diagnóstico (p. 2426). Na técnica 57.2 (p. 2425), os pontos são marcados antes da distensão, a óptica transilumina a pele a partir do triângulo, uma agulha confirma o trajeto e a cânula com trocater rombo entra; portais anteriores acessórios ficam pelo menos 2 a 3 cm separados.

O portal anteroinferior de 5 horas: usado com cautela

O título do livro já é o aviso: "usado com cautela" (p. 2425). O ponto de partida intra-articular é a borda de ataque do glenoumeral inferior às 5 horas da glenoide (ombro direito). O portal atravessa o subescapular (na junção do terço médio com o inferior, pela tabela 57.1) e passa lateral ao tendão conjunto.

Como fazer com segurança: para o retrógrado, o braço sai da tração e fica ao lado do corpo, o que leva a convexidade da cabeça para cima e expõe a borda do glenoumeral inferior; um rolo de toalha na axila distrai a articulação. O fora para dentro, com agulha a partir de um ponto lateral e inferior ao coracoide, dá o melhor acesso à glenoide inferior. Na seção de complicações (p. 2490), a conclusão é que, para preservar a subclávia e a integridade do subescapular, o portal de 5 horas é sobretudo percutâneo, para colocar âncora.

Portal superior de NEVIASER e portal de LAFOSSE

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O soft spot de cima

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2425), credita a NEVIASER a descrição do portal superior, também chamado supraclavicular ou supraescapular: um soft spot palpável no alto do ombro, limitado pela clavícula à frente, pelo acrômio lateralmente (o portal fica cerca de 1 cm medial a ele), pela base do acrômio e espinha da escápula atrás e, no fundo, pela borda posterossuperior da glenoide.

No caminho, o portal perfura o trapézio e passa pelo ventre muscular do supraespinal. O nervo e a artéria supraescapulares ficam cerca de 3 cm mediais ao portal no ponto mais próximo.

Para que serve: o livro diz que ele é mais útil para passar dispositivos de recuperação de fios no reparo do manguito rotador ou para passar fios no reparo do lábio superior (SLAP).

Técnica 57.3 (NEVIASER): agulha 18G 1 cm medial à borda medial do acrômio, num ângulo de 30 a 45 graus com a pele e 10 graus para trás, entrando na articulação na borda superior da glenoide logo atrás da inserção do bíceps; a passagem é vista pela óptica antes da incisão. A tabela 57.1 resume o trajeto: 30 graus para baixo, lateral e levemente posterior.

O portal do nervo supraescapular de LAFOSSE

Um pouco mais medial, entre a clavícula e a espinha da escápula, fica o portal descrito por LAFOSSE para o nervo supraescapular: cerca de 7 cm medial à borda lateral do acrômio, 2 cm medial ao portal de NEVIASER, dirigido à incisura supraescapular (pp. 2423 e 2425). A lógica geográfica é útil: NEVIASER a 3 cm do nervo; LAFOSSE 2 cm mais medial, já em cima dele, porque o objetivo é justamente descomprimi-lo.

Portais laterais, transmanguito e WILMINGTON

Fundamento

O portal lateral do espaço subacromial

O portal lateral é o principal portal operatório do espaço subacromial (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2426). Fica 3 cm lateral à borda lateral do acrômio e atravessa o deltoide. Os instrumentos não podem esbarrar na borda lateral do acrômio; a cânula entra primeiro para baixo, em direção ao tubérculo, para cair na extensão lateral da bursa e ter visão completa. Portais acessórios podem ser espaçados para a frente ou para trás.

O número que segura o portal lateral é o do axilar: o nervo axilar fica cerca de 5 cm distal à borda lateral do acrômio. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3), descreve o mesmo trajeto: o axilar (C5-C6) passa logo abaixo da cápsula, cruza o espaço quadrangular com a circunflexa posterior do úmero e se inclina para a frente cerca de 5 cm distal ao acrômio, por isso é lesado nas luxações e nos acessos laterais.

A artroscopia do subacromial em geral se faz pelo portal posterior inicial e pelo anterior central, redirecionando as cânulas para cima pelas mesmas incisões. A cânula anterior pode palpar o ligamento coracoacromial e passar logo lateral a ele. Num paciente muito musculoso, ou se o portal posterior ficou baixo demais, pode ser necessário um novo portal 1,5 cm abaixo do acrômio posterior.

Os portais laterais de BURKHART e o transmanguito

BURKHART descreveu dois portais laterais para o SLAP (p. 2426), escolhidos conforme o local da lesão:

• anterolateral: 1 cm lateral e posterior ao canto anterolateral do acrômio;
• posterolateral: 1 cm anterior e lateral ao canto posterolateral do acrômio.

O portal transmanguito de O'BRIEN (tabela 57.1) fica 1 cm posterior e 2 cm lateral ao canto anterolateral e mira as 11 horas do lábio (ombro direito), medial ao cabo do manguito, obedecendo à regra geral dos transmanguito.

O portal de WILMINGTON

O portal de WILMINGTON é um portal posterolateral acessório usado para abordar as lesões SLAP tipo II posteriores, com acesso à glenoide e ao lábio superior (p. 2426). Fica 1 cm anterior e 1 cm lateral ao ângulo posterior do acrômio, e a tabela 57.1 acrescenta o detalhe que justifica a sua existência: um ângulo de aproximação de 45 graus para o lábio posterossuperior, o ângulo certo para a âncora entrar na glenoide sem deslizar. A fig. 57.15 (p. 2433) mostra o portal colocando âncora no quadrante posterossuperior da glenoide.

O cuidado específico: como o portal atravessa o manguito perto da sua inserção, é preciso não lesar o manguito junto ao tubérculo maior.

Note que o posterolateral de BURKHART e o WILMINGTON caem praticamente no mesmo ponto (1 cm anterior e 1 cm lateral ao canto posterolateral). É um bom exemplo da confusão de nomenclatura de que o livro fala.

Anatomia artroscópica normal e variantes

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O roteiro do exame

Para reconhecer o patológico, é preciso conhecer o normal (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2426). O exame começa pelo soft spot entre o bíceps e o subescapular, o mesmo triângulo do portal anterior (fig. 57.7). O subescapular é avaliado com um auxiliar girando o úmero e fazendo alavanca posterior (força para trás no úmero proximal e para a frente no cotovelo); o recesso subescapular é inspecionado à procura de corpos livres. Depois, a óptica circula a articulação: lábio na inserção do bíceps, lábio ao redor da glenoide, inserção capsular no úmero, e de volta ao bíceps.

Dois sinais de frouxidão capsular aparecem nesse giro: o sinal do drive-through (a óptica passa com facilidade entre a cabeça e a glenoide) e um intervalo rotador maior que 1,5 cm.

O bíceps na imagem

Na vista padrão em decúbito lateral, com a glenoide horizontal (fig. 57.7A), o tendão da cabeça longa do bíceps aparece como um cordão branco que cruza a articulação e se insere no lábio superior, com a cabeça do úmero em cima à direita e a glenoide embaixo. É a estrutura que forma o teto do triângulo anterior. No exame, o bíceps é tracionado com o probe junto com o lábio superior; o braço é tirado da tração para ver o peel-back do SLAP; o tendão é seguido até o arco bicipital, à procura de desgaste, inflamação, instabilidade e condromalácia onde ele roça a cabeça; e o probe puxa o tendão para dentro da articulação para mostrar a maior extensão possível (p. 2426).

O manguito por dentro e a área nua

Olhando para cima e girando no sentido inverso, a partir do bíceps para trás (p. 2426):

• a inserção anterior do cabo do manguito fica logo atrás do bíceps e é o componente-chave da inserção do supraespinal;
• um manguito saudável se insere logo fora da cartilagem da cabeça;
• a inserção posterior do cabo marca a sobreposição do supraespinal com o infraespinal e o início da área nua, onde se procura condromalácia ou lesão de HILL-SACHS. O intervalo de HILL-SACHS é medido da inserção posterior do manguito até a borda medial da lesão e, junto com a perda da glenoide, define a lesão on-track ou off-track.

Pelo portal anterior, a óptica vê a superfície articular posterior, o lábio, o recesso e a cápsula posteriores (fig. 57.7I). A banda posterior do glenoumeral inferior pode ser vista com rotação interna, inserindo-se às 7 a 9 horas (fig. 57.7J). A perda óssea da glenoide é medida comparando o raio posterior da área nua com o raio anterior, pelo portal ASL.

Ligamentos glenoumerais, BUFORD e orifício sublabral

Olhando de anterior para o recesso inferior, os ligamentos glenoumerais aparecem da inserção umeral à glenoidal; a inserção no úmero deve ser checada para não perder uma HAGL (fig. 57.7K e L). As lesões do glenoumeral inferior podem ser na glenoide, na substância, no úmero (HAGL) ou bipolares, e devem ser reavaliadas pelo ASL.

O ponto que mais cai é a diferença entre variante normal e lesão. O livro é claro: um grande orifício sublabral ou a variante de BUFORD, em que o glenoumeral médio se insere na base do bíceps, deve ser distinguido da lesão de BANKART verdadeira, que se estende abaixo do equador da glenoide (p. 2426). A fig. 57.7 mostra a sequência: C, orifício sublabral normal; D, complexo de BUFORD, com o médio inserido diretamente na âncora do bíceps; E, variante em cordão do médio cruzando o subescapular.

O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3), descreve o complexo de BUFORD com as duas partes: glenoumeral médio espessado (em cordão) e ausência do lábio anterossuperior. A lógica que une os dois livros: tudo o que é variante fica acima do equador, na região anterossuperior; desinserção labral abaixo do equador, na região anteroinferior, é BANKART até prova em contrário. Reinserir um BUFORD como se fosse lesão amarra o médio ao lábio e rouba rotação externa.

Subacromial e bíceps

Relevância clínica

Entrar no espaço subacromial

Para completar o exame em impacto, rupturas bursais, calcificação e inflamação, examina-se o subacromial (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2428). A bursa vai de pelo menos 2 cm à frente da borda anterior do acrômio até mais ou menos o meio do acrômio atrás. Antes de tirar as cânulas, retira-se toda a distensão da glenoumeral. A cânula posterior é redirecionada até a borda posterior do acrômio, desliza por baixo dele e segue rumo ao dedo do cirurgião no canto anterolateral, sem mirar a acromioclavicular; tração inferior no antebraço abre o espaço. A varredura com a cânula libera a bursa, mas não deve ser excessiva medialmente nem à frente do coracoacromial, onde sangra.

Olhando para cima, procura-se aspereza na face inferior do acrômio com lesão em espelho no manguito, sinal de impacto. Dois números de segurança fecham a seção: a extensão interna da bursa fica a cerca de 4 cm da borda acromial, e o nervo axilar fica sempre lateral à bursa, em média 0,8 cm; por isso a extensão lateral da bursa não deve ser violada por artroscopia. A acromioclavicular pode ser vista diretamente com agulhas a 45 graus, à frente e atrás da articulação.

O bíceps e o arco bicipital

As lesões do bíceps podem ser inflamatórias, degenerativas ou traumáticas, na inserção no tubérculo supraglenoidal, no SLAP, no tendão ou no arco bicipital (p. 2435). O arco é formado pelo glenoumeral superior e pelo coracoumeral na entrada do sulco, reforçados à frente pelo subescapular e atrás pelo supraespinal. Em 200 reparos de manguito, 45% tinham instabilidade do bíceps, mais frequente nas rupturas maiores. O bíceps em ampulheta engatilha na polia proximal.

A tenodese é indicada quando mais de 50% do tendão está rompido ou há subluxação, e é preferida à tenotomia no paciente ativo, pela estética e pelo menor risco de cãibra. A tenodese subpeitoral evita a dor no sulco, mas tem riscos de lesão do plexo e do musculocutâneo e de fratura de estresse da diáfise: evitar afastamento medial excessivo e usar furos pequenos e unicorticais. Na tenotomia, um corte oblíquo que deixa coto grosso trava no sulco e diminui a deformidade de POPEYE.

Subescapular e o sinal da vírgula

Cobrança confirmada · 1 questão

O subescapular é o tendão do manguito mais escondido para quem olha de trás (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2478). Para vê-lo inteiro, o braço vai em flexão anterior e rotação interna com o posicionador, e uma força posterior no úmero ajuda; a óptica de 30 graus basta nas rupturas pequenas e médias, e troca-se para a de 70 graus ou para um portal anterolateral subacromial se a visão não for suficiente.

Nas rupturas retraídas do subescapular, aparece o "tecido da vírgula" (comma tissue): a alça medial da bainha do bíceps, formada pelo coracoumeral e pelo glenoumeral superior, que fica presa à borda superolateral do tendão retraído e desenha uma vírgula na imagem (fig. 57.53A). Ela tem valor prático: segue o subescapular para dentro, então achá-la é achar a borda do tendão retraído, e uma sutura de tração passada nela ou no canto superolateral do tendão, por um portal anterolateral acessório, ajuda a mobilizá-lo. Os autores procuram preservar o tecido da vírgula, embora um estudo tenha mostrado que desbridá-lo não piorou a integridade nem o resultado.

Na técnica de BURKHART e TEHRANY (técnica 57.24, p. 2478), são quatro portais (anterior, anterolateral, anterolateral acessório e posterior); o intervalo rotador é aberto primeiro para mostrar a borda superior; as liberações bursais respeitam as estruturas neurovasculares mediais ao coracoide; e o subescapular é reparado antes do posterossuperior, para aproveitar o pouco espaço subcoracoide.

Complicações da artroscopia do ombro

Fundamento

Por que o ombro complica

As complicações são tão incomuns quanto nas outras articulações (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2490), mas o uso menos frequente pelo ortopedista médio pode aumentá-las. Os portais são mais difíceis que no joelho porque há menos pontos ósseos e mais músculo, e a curva de aprendizado das técnicas avançadas é íngreme. A complicação mais frequente é a falha do procedimento: tratar lesões ósseas e hiperfrouxidão com técnica artroscópica padrão leva a recidiva; em pacientes bem escolhidos, a recidiva é comparável à cirurgia aberta.

Nervos e vasos

• Lesões neurológicas vêm de tração ou pressão e são em geral transitórias.
• O supraescapular está a menos de 2 cm medial à superfície articular da glenoide, ao longo do colo.
• O axilar fica a 3 cm ou mais da maioria dos portais.
• A veia subclávia fica a menos de 1 cm do portal de 5 horas.
• Embora portais anteriores mediais ou inferiores demais arrisquem os feixes, as complicações neurológicas vêm mais da tração excessiva e do mau posicionamento do que dos portais.
• Parestesia transitória de 10% a 30% do membro superior foi relatada.

No estudo em cadáver citado, a posição mais comum, 30 graus de flexão anterior e 70 de abdução, gerou a maior tensão no plexo. Para máxima visão com mínima tensão, recomendam-se 45 graus de flexão com 90 de abdução ou 45 de flexão com 0 de abdução. Os autores usam 30 a 70 graus de abdução com 10 a 13 lb e não tiveram sequelas neurológicas significativas. O capítulo 54 (p. 2308) repete a posição de maior tração e acrescenta os vasos: a artéria axilar pode ser lesada por instrumento que atravessa o recesso axilar, mas a oclusão axilar vem mais do extravasamento ou da tração excessiva; o ramo acromial da toracoacromial pode ser cortado lateral à acromioclavicular na ressecção do coracoacromial.

Infecção, condrólise, trombose e líquido

• Infecção deve ser rara (exposição limitada, boa vascularização, diluição pelo soro); o agente de baixa virulência típico do ombro é o Propionibacterium acnes, e selar a axila com gaze e campos ajuda.
• Condrólise é grave; o fator de risco é a infusão intra-articular de anestésico local no pós-operatório, sobretudo em jovens com âncoras.
• Tromboembolismo: TVP no membro superior e no inferior; numa série, 4 de 6 pacientes tiveram embolia pulmonar, 3 com fator de risco; compressão pneumática nos membros inferiores pode ajudar.
• Retenção de líquido: ganho de peso transitório, relevante no cardiopata.

Vias abertas anteriores: deltopeitoral e anteromedial

Fundamento

A via anteromedial de THOMPSON e HENRY

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 1, pp. 93 a 94), descreve a via anteromedial (THOMPSON; HENRY) como a via ampla da qual o deltopeitoral é a parte limitada. A incisão começa sobre a face anterior da acromioclavicular, segue pela borda anterior do terço lateral da clavícula e desce pela borda anterior do deltoide até dois terços do caminho entre origem e inserção.

O primeiro aviso é vascular: a veia cefálica e os ramos deltoides da artéria toracoacromial correm no sulco deltopeitoral. A cefálica pode ser afastada medialmente com algumas fibras do deltoide, ou ligada cedo. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3), lista a toracoacromial com a cefálica em risco no acesso deltopeitoral, e o ramo acromial com o coracoacromial em risco na descompressão subacromial.

Na versão ampla, o deltoide é desinserido da clavícula deixando tecido para a sutura, rebatido lateralmente, e a ponta do coracoide é osteotomizada (pré-perfurada, depois fixada com parafuso) com o coracobraquial, o peitoral menor e a cabeça curta do bíceps. Para ver o lábio, o subescapular é dividido cerca de 2,5 cm medial ao tubérculo menor.

O deltopeitoral e o musculocutâneo

Se não precisa de exposição extensa, faz-se só a parte deltopeitoral: o deltoide não é desinserido, o coracoide não é osteotomizado, e a articulação é abordada afastando a cabeça curta do bíceps medialmente (p. 94). Aqui está o segundo aviso, o nervo: cuidado com a tração do nervo musculocutâneo, que fica sob a cabeça curta do bíceps na parte distal da ferida. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 4), dá o número: o musculocutâneo perfura o coracobraquial 6 a 8 cm abaixo do coracoide, onde há risco na retração do tendão conjunto.

A incisão axilar anterior de LESLIE e RYAN (p. 96), de 3 a 4 cm na prega axilar anterior, é só uma escolha estética de pele: o resto da via é o deltopeitoral, e coracoide e subescapular podem ser desinseridos e reparados. A via de CUBBINS (p. 95) amplia a anteromedial em volta do acrômio até a espinha, desinserindo o deltoide sem dividir as suas fibras, e por isso não perturba o axilar.

Divisão do deltoide e via anterolateral estendida

Cobrança confirmada · 1 questão

A divisão limitada

A divisão limitada do deltoide serve para operações que só precisam expor os tendões do tubérculo maior e a bursa subdeltoidea (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 1, pp. 96 a 97). A incisão sai da ponta anterolateral do acrômio e desce cerca de 5 cm; o músculo é aberto na rafe avascular de 4 a 5 cm entre os terços anterior e médio. O limite é o nervo: não dividir mais de 3,8 cm distal à origem, porque o axilar cruza transversalmente logo proximal ao ponto médio entre a borda lateral do acrômio e a inserção do deltoide, a cerca de 5 cm da origem (fig. 1.104). A lesão paralisa a parte anterior do deltoide, e o afastamento prolongado também pode lesar o nervo de forma irreversível.

A via anterolateral estendida de GARDNER

GARDNER e colaboradores mostraram que a divisão limitada pode ser estendida se o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior forem isolados e protegidos (pp. 97 a 98). É a via anterolateral extensível, também chamada lateral direta, e o livro diz para que serve: é vantajosa para a fixação com placa das fraturas do úmero proximal e útil na hemiartroplastia de fratura.

• Incisão da ponta anterolateral do acrômio, 8 a 10 cm distal.
• Rafe entre os terços anterior e médio achada por dissecção romba; incisão de 2 cm a partir do acrômio.
• Um dedo por baixo da rafe varre a face profunda do deltoide e palpa o axilar como um cordão.
• O axilar fica cerca de 3,5 cm distal à proeminência lateral do tubérculo maior (fig. 1.106).
• Nervo e artéria são isolados com vessel loop e liberados para a placa passar por baixo deles.

Via transacromial

Fundamento

A via transacromial (DARRACH; MCLAUGHLIN) é descrita como excelente para a cirurgia do manguito e para as fraturas-luxações (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 1, pp. 98 a 99). A incisão em alça passa logo lateral à acromioclavicular; o deltoide é desinserido do acrômio e o coracoacromial é dividido. Para o manguito, basta uma osteotomia oblíqua do acrômio; MCLAUGHLIN recomendou uma osteotomia maior para expor toda a articulação, e ARMSTRONG, a acromionectomia completa se houver impacto; o segmento solto é descartado. A articulação é aberta entre o subescapular e o supraespinal, pelo coracoumeral. O nome de MCLAUGHLIN, portanto, liga-se a uma via superior pelo acrômio, e não a uma via posterior.

Vias posteriores

Cobrança confirmada · 2 questões

A anatomia que decide

Para fazer qualquer via posterior com segurança, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 1, p. 99), pede o mapa da face posterior (fig. 1.109): o infraespinal é inervado pelo supraescapular, o redondo menor pelo axilar, e logo abaixo do redondo menor fica o espaço quadrangular, por onde saem o axilar e a circunflexa posterior para o deltoide. Daí as duas regras de ouro: não descer abaixo do redondo menor (axilar) e não entrar no ventre do infraespinal medialmente (supraescapular). Várias vias posteriores parecidas foram descritas por KOCHER, MCWHORTER, BENNETT, ROWE e YEE, HARMON e outros.

JUDET modificado

A via posterior de JUDET é uma das mais práticas para a glenoumeral e a escápula inferior (pp. 99 a 101). Usa o intervalo entre o infraespinal (supraescapular) e o redondo menor (axilar), que pode ser estendido medialmente para expor boa parte da metade inferior da escápula.

• Incisão da ponta do acrômio ao longo da borda e da espinha da escápula, até a base da espinha.
• O deltoide é desinserido subperiostalmente da espinha e rebatido distal e lateralmente; o axilar e os vasos aparecem saindo do espaço quadrangular para entrar no músculo.
• Não afastar o deltoide abaixo do redondo menor (axilar) e não entrar no infraespinal (supraescapular).
• A cápsula é exposta destacando os dois terços inferiores do tendão do infraespinal perto do úmero e rebatendo-o medialmente, ou pelo intervalo infraespinal-redondo menor; a incisão pode descer pela borda medial da escápula para fixar fraturas.

Os "conceitos do Campbell" (p. 101) reforçam: ao desinserir o deltoide da espinha, o axilar e os vasos estão em risco; proteger o infraespinal protege o supraescapular.

WIRTH, KING e ABBOTT e LUCAS

• Divisão posterior do deltoide (WIRTH, p. 99): decúbito lateral; incisão de 10 cm da face posterior da acromioclavicular à prega axilar posterior; divisão no septo entre os terços médio e posterior, no máximo dois terços do músculo (axilar e circunflexa posterior); separam-se as duas cabeças do infraespinal para chegar à cápsula.
• Via posterior simplificada (KING, descrita por BRODSKY, TULLOS e GARTSMAN, p. 101): a abdução a 90 graus (não mais, para não tracionar vasos e plexo) eleva a borda inferior do deltoide posterior até a articulação, então o deltoide é só afastado para cima, sem dividir nem desinserir; usa-se o intervalo infraespinal-redondo menor; não dissecar abaixo da borda inferior do redondo menor (axilar e circunflexa posterior).
• U invertido (ABBOTT e LUCAS, pp. 101 a 102): o deltoide tem três partes, a anterior e a posterior de fibras longas paralelas e a média multipeniforme. O ramo posterior do axilar inerva a parte posterior; o anterior inerva a anterior e a média. Por isso o intervalo médio-posterior pode ser aberto nos dois terços proximais sem desnervar, enquanto separar anterior e médio mais de 4 a 5 cm distalmente arrisca o tronco do axilar.

Fechamento

Fundamento

O tema inteiro se organiza em torno de três nervos e duas posições. O axilar limita tudo o que é lateral e inferior: o portal lateral (a 5 cm do acrômio), a divisão do deltoide (3,8 a 5 cm), a via estendida de GARDNER (3,5 cm do tubérculo maior, isolado com vessel loop) e as vias posteriores (nunca abaixo do redondo menor). O supraescapular limita o que é medial: portal posterior medial demais, infraespinal invadido, NEVIASER a 3 cm, menos de 2 cm da glenoide pelo colo. O musculocutâneo limita o que é anterior e baixo: deltopeitoral com a cabeça curta tracionada, portal de 5 horas a 2,3 cm, tenodese subpeitoral com afastamento medial.

As posições se resumem numa troca: o decúbito lateral dá tração, acesso posterior e âncoras baixas, ao preço do plexo; a cadeira de praia dá anatomia, braço livre e conversão fácil, ao preço da perfusão cerebral, que se vigia medindo a pressão no braço oposto. Na imagem, o bíceps é o teto do triângulo anterior; BUFORD e o orifício sublabral ficam acima do equador e não se consertam; BANKART fica abaixo. A óptica fecha o tema com os números: 2,7 mm = 90 graus, 4,0 mm = 115 graus, 30 graus de inclinação como padrão.