Lesões nervosas do ombro e cotovelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta, num lugar só, os nervos que adoecem em volta do ombro e do cotovelo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., espalha o assunto por quatro capítulos: o 51 traz as duas síndromes compressivas do ombro do esportista (supraescapular e espaço quadrangular); o 67, nervo por nervo, o trajeto, o exame e o prognóstico depois da lesão; o 14, as transferências tendíneas para a escápula alada; e o 82, as compressões do cotovelo e do antebraço. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, entra para os testes provocativos, a síndrome de PARSONAGE-TURNER e a anatomia fina do túnel cubital.

As provas cobram este tema de três jeitos. O primeiro é a imagem: uma seta num nervo, numa incisura, num músculo perfurado, numa ressonância com cisto. O segundo é o mapa: de qual raiz, tronco ou fascículo sai cada nervo e qual músculo ele inerva, para deduzir o que fica fraco. O terceiro é a conduta: qual transferência corrige a escápula alada, quando operar o cisto, quanto esperar a recuperação espontânea.

A chave para não se perder é pensar sempre em três perguntas: onde o nervo passa apertado (incisura, espaço, túnel, arcada), o que ele inerva depois desse ponto (e portanto o que atrofia) e o que acontece na pele (às vezes nada, porque o nervo é motor puro). Supraescapular, torácico longo, acessório espinal e dorsal da escápula são motores puros: dão dor, fadiga e atrofia, mas não dão formigamento (Green 7, cap. 28, p. 927). Ulnar e mediano são mistos e dão parestesia.

Os resumos irmãos da Biblioteca tratam do que fica antes e depois deste: as neuropatias compressivas da mão (túnel do carpo, GUYON), a biologia da lesão e da sutura do nervo (SEDDON, SUNDERLAND, enxertos) e o plexo braquial traumático. Aqui o foco é o segmento do ombro ao cotovelo.

O mapa: de onde sai cada nervo

Cobrança confirmada · 1 questão

Antes de qualquer síndrome, vale montar o mapa do plexo de cima para baixo, porque metade das questões de imagem pergunta só isso: qual é o nervo e de onde ele vem.

Os ramos que saem das raízes. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 34, p. 1146), lista os ramos proximais de importância clínica: uma contribuição de C5 ao nervo frênico, o nervo dorsal da escápula (C5) e o nervo torácico longo, formado por C5, C6 e C7. O capítulo 40 do mesmo livro (p. 1391) repete: o dorsal da escápula nasce da raiz de C5 junto com o ramo para o frênico, e o torácico longo nasce das raízes de C5 a C7. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., numa figura do capítulo das amputações, mostra a origem do torácico longo em C5 e C6 perfurando o escaleno médio.

Os ramos do tronco. Os únicos ramos de tronco são o nervo supraescapular e o nervo do subclávio, ambos do tronco superior (Green 7, cap. 34, p. 1146). O Campbell (cap. 51, p. 2177) acrescenta que o tronco superior se forma de C5 e C6, às vezes C4, no ponto de ERB.

Os ramos dos fascículos. O axilar (C5 e C6) sai do fascículo posterior, abaixo dos nervos subescapular e toracodorsal, na altura da cabeça do úmero (Campbell, cap. 67, p. 3002). O musculocutâneo (C5 e C6) é ramo do fascículo lateral (p. 3003). O radial é a continuação do fascículo posterior, com fibras de C6, C7, C8 e às vezes T1 (p. 3004). O ulnar (C8 e T1) vem do fascículo medial (p. 3007). O mediano nasce da junção dos fascículos lateral e medial na axila, com fibras de C6 a T1 (p. 3010); pelo Green (cap. 28, p. 936), recebe as fibras sensitivas sobretudo do fascículo lateral e as motoras sobretudo do medial.

Por que isso importa no plexo. A perda dos romboides (dorsal da escápula, C5) e do serrátil (torácico longo, C5 a C7) é sinal de lesão muito proximal, pré-ganglionar (Green 7, cap. 34, p. 1151; cap. 40, p. 1391): esses nervos saem antes de as raízes formarem os troncos. Uma escápula alada num paciente com plexo lesado fala contra reparo direto da raiz.

O acessório espinal é o intruso da lista: não pertence ao plexo braquial. O Campbell (cap. 67, p. 2997.e1) o descreve com fibras do corno anterior dos cinco segmentos cervicais superiores, que sobem pelo forame magno, saem pelo forame jugular, descem sob o ventre posterior do digástrico recebendo ramos de C2, C3 e C4, inervam o esternocleidomastoideo e depois o trapézio. Por isso o trapézio costuma estar preservado nas lesões do plexo.

Nervo supraescapular: trajeto e as duas incisuras

Cobrança confirmada · 2 questões

O trajeto que explica tudo

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2177), descreve o caminho. O supraescapular nasce do tronco superior no ponto de ERB, corre paralelo ao omo-hióideo, dorsal ao plexo, passa sob o trapézio até a borda superior da escápula e atravessa a incisura supraescapular. O teto da incisura é o ligamento transverso da escápula (ligamento transverso superior). O capítulo 67 (p. 3000) acrescenta que, no triângulo posterior do pescoço, o nervo fica perto do ventre posterior do omo-hióideo e passa sob o omo-hióideo e a borda anterior do trapézio.

Depois da incisura, o nervo entra na fossa supraespinal, onde solta o ramo motor do supraespinal e ramos articulares para a cápsula, a glenoumeral e a acromioclavicular. Em seguida contorna a borda lateral da espinha da escápula, que é a incisura espinoglenoidal, e chega à fossa infraespinal, onde inerva o infraespinal e manda novos ramos para a articulação e a escápula (cap. 67, p. 3000).

A relação com a artéria. É um dos detalhes mais cobrados em imagem e em técnica: a artéria supraescapular passa acima do ligamento transverso e o nervo passa abaixo (Campbell, cap. 67, p. 3002, figura da técnica de SWAFFORD e LICHTMAN). Na técnica de POST e MAYER (cap. 51, p. 2181), a artéria e a veia supraescapulares ficam imediatamente superficiais ao ligamento, e o cirurgião as afasta antes de seccioná-lo, protegendo o nervo por baixo.

Duas incisuras, duas atrofias

O raciocínio de localização nasce do trajeto. Uma compressão na incisura supraescapular pega o nervo antes do ramo do supraespinal: atrofiam supraespinal e infraespinal. Uma compressão na espinoglenoidal pega só o ramo inferior, que já deixou o supraespinal para trás: atrofia só o infraespinal. O Campbell (cap. 67, p. 3000) escreve a regra assim: atrofia dos dois músculos sugere lesão na incisura ou proximal a ela; atrofia só do infraespinal sugere compressão distal à fossa supraespinal, como na espinoglenoidal.

Onde comprime mais. A maioria das compressões ocorre na incisura supraescapular, pelo ligamento transverso que a cobre (cap. 51, p. 2179). Uma incisura estreita ou um ligamento calcificado aumentam o risco, e um estudo com tomografia 3D de 760 pacientes mostrou que a incisura se estreita com a idade.

O ligamento da espinoglenoidal. O ligamento espinoglenoidal, também chamado ligamento transverso inferior da escápula, nasce na face lateral da raiz da espinha e se insere na margem da glenoide, com fibras para a cápsula posterior. Ele se tensiona na adução cruzada com rotação interna, comprimindo o nervo (cap. 51, p. 2179). É o mesmo gesto do saque e do arremesso na fase final, e por isso o esportista overhead aparece tanto.

O que a prova quer na imagem

Quando a figura mostra uma seta no bordo superior da escápula, sob um ligamento, com um vaso passando por cima, o nervo é o supraescapular e o ponto é a incisura supraescapular. Quando a seta está na base da espinha, junto ao colo da glenoide, o lugar é a espinoglenoidal, e o que passa ali é o mesmo nervo, já no seu ramo para o infraespinal.

Os vizinhos que confundem: o dorsal da escápula corre medialmente, sob o levantador e os romboides, longe das incisuras; a artéria circunflexa umeral posterior passa no espaço quadrangular, com o axilar, abaixo da glenoide e lateral à cabeça longa do tríceps.

Supraescapular: causas, o cisto e o manguito

Cobrança confirmada · 2 questões

Quem adoece

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2177), chama a neuropatia supraescapular de relativamente incomum, mas bem reconhecida. BOYKIN estimou prevalência de pelo menos 4,3% entre pacientes com queixa de ombro num centro de referência acadêmico; as taxas são bem maiores em atletas overhead de elite e na artropatia do manguito. Predomina em jovens e adultos de meia-idade.

As causas listadas no capítulo 51 (p. 2179):

• Tração associada a roturas do manguito.
• Atividade repetitiva acima da cabeça, com microtrauma de músculo e tendão e inflamação do nervo: nadadores, arremessadores de beisebol, jogadores de vôlei e tenistas.
• Roturas maciças retraídas: o tendão recolhido puxa o nervo, que está preso nas incisuras.
• Reparo de rotura maciça sob tensão excessiva, que traciona o nervo.
• Lesão iatrogênica ao perfurar, passar suturas ou colocar parafusos em volta da face e da borda da glenoide.

Num estudo de 65 pacientes com neuropatia confirmada, quase metade foi por trauma; as duas causas seguintes foram os processos inflamatórios, como a neurite braquial, e os cistos; nenhuma foi atribuída a anomalia da incisura. O dado é útil para desconfiar da resposta "incisura anômala" como causa principal.

O capítulo 67 (p. 3000) amplia a lista para as lesões traumáticas: ferimento penetrante no triângulo posterior, cirurgia oncológica na mesma região, trauma supraclavicular, fraturas da porção superolateral da escápula (sobretudo na região da incisura), luxação anterior do ombro, compressão na incisura e lesão expansiva, como o gânglio da espinoglenoidal.

Por que o reparo do manguito pode lesar o nervo

O mecanismo é geométrico. O nervo está fixo em dois pontos: no ligamento transverso e na volta da espinha. O supraespinal retraído, quando é puxado lateralmente para alcançar a tuberosidade, leva consigo o ramo motor que entra na sua face profunda, e o nervo, preso na incisura, é estirado. Por isso o Campbell associa a neuropatia às roturas maciças e retraídas e ao reparo com tensão excessiva. Na prática de prova, a pergunta "a tração do coto proximal do supraespinal predispõe a lesão de qual nervo" tem uma resposta só: o supraescapular.

O mesmo capítulo (p. 2180) diz que, na presença de rotura do manguito, descomprimir o nervo junto com o reparo trouxe benefício, mas não há benefício na liberação rotineira quando a neuropatia não está documentada pela eletroneuromiografia.

O cisto da espinoglenoidal

De onde vem. Lipomas e cistos ganglionares comprimem o ramo inferior do supraescapular e levam à atrofia isolada do infraespinal; ficam geralmente na incisura espinoglenoidal e aparecem na ressonância. O cisto costuma resultar de patologia intra-articular, como uma lesão do lábio posterior (Campbell, cap. 51, p. 2179). A figura do capítulo mostra o cisto nascendo da face posterossuperior da glenoumeral, o que reforça a ideia de uma válvula: o líquido sai da articulação pela lesão labral e não volta.

Como aparece na ressonância. O capítulo 3 do Campbell, citado no resumo de neuropatias compressivas da Biblioteca, descreve o gânglio como coleção lobulada, septada e hiperintensa em T2, às vezes com edema de desnervação no infraespinal. Essa é a imagem típica da questão que mostra uma massa junto ao colo posterior da glenoide e pergunta qual nervo está comprimido.

A clínica que engana. A atrofia indolor do infraespinal é mais comum na compressão da espinoglenoidal, e muitos atletas com essa atrofia têm pouca disfunção e seguem jogando em alto nível (cap. 51, p. 2180). O infraespinal fraco é compensado pelo redondo menor, que continua inervado pelo axilar.

Supraescapular: diagnóstico e tratamento

Relevância clínica

O quadro. O paciente tem dor profunda, surda e difusa e pode referir fraqueza de rotação externa e de abdução nas atividades acima da cabeça. A atrofia pode ou não estar presente (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 51, p. 2180). O capítulo 67 (p. 3000) resume: dor no ombro e fraqueza da cintura escapular são as queixas comuns, e a eletroneuromiografia ajuda a confirmar.

A eletroneuromiografia. Confirma o diagnóstico desde que o cirurgião avise o eletromiografista sobre o achado clínico e a hipótese (cap. 51, p. 2179). O detalhe parece banal, mas o exame de rotina do membro superior não inclui o infraespinal; se ninguém pedir, ele não é estudado.

O bloqueio diagnóstico. Um bloqueio guiado por ultrassom com anestésico local a 1% pode ajudar: o alívio da dor, em geral dramático e curto, apoia o diagnóstico. Um bloqueio negativo não exclui, porque a agulha pode não ter chegado ao lugar certo (cap. 51, p. 2180).

O tratamento. A conduta depende de haver ou não uma lesão estrutural:

• Sem lesão estrutural na ressonância (sem cisto): modificação de atividade, anti-inflamatórios e reabilitação do ombro; cirurgia só se falhar.
• Com compressão comprovada por lesão expansiva ou cisto: o tratamento não operatório tem resultados menos favoráveis com o tempo, e a cirurgia precoce é em geral recomendada.
• Via preferida: o Campbell prefere a artroscopia, confiável para melhorar a função, embora a volta completa da força de rotação externa seja variável.
• Com rotura do manguito: descompressão + reparo teve benefício; liberação rotineira sem neuropatia documentada, não.

As técnicas abertas. Três variações aparecem no Campbell, todas pela face posterior:

1. Descompressão da incisura (cap. 51, p. 2180): incisão em sabre ou transversal ao longo da espinha, divulsão do trapézio no sentido das fibras, supraespinal afastado posteriormente, e liberação do ligamento transverso, preservando os vasos que correm por cima e o nervo que corre por baixo. 2. POST e MAYER (cap. 51, p. 2181): paciente semipronado, incisão de 10 a 12 cm paralela e um pouco cefálica à espinha, trapézio desinserido da espinha, supraespinal não desinserido da fossa; palpa-se o ligamento com o dedo, afastam-se a artéria e a veia supraescapulares e secciona-se o ligamento. Neurólise adicional é desnecessária. O trapézio volta à espinha por pontos transósseos. 3. SWAFFORD e LICHTMAN (cap. 67, p. 3001): paciente prono, incisão paralela e cerca de 3 cm acima da espinha, trapézio elevado subperiostealmente, ligamento liberado; se a incisura é estreita, alarga-se com saca-bocado e alisam-se as bordas; se nada se encontra na incisura, segue-se o nervo em volta da espinoglenoidal, sobretudo quando só o infraespinal está atingido. O retorno de função é variável, e os resultados da sutura deste nervo são inconclusivos.

Quando o nervo está rompido. Na lesão alta do plexo, o capítulo 67 (p. 3000) descreve a neurotização do supraescapular com o acessório espinal: os dois nervos são dissecados até permitir coaptação sem tensão, o supraescapular é seccionado proximalmente e o acessório distalmente, e o coto proximal do acessório é suturado ao coto distal do supraescapular com náilon 9-0 ao microscópio. No pós-operatório, o ombro fica num imobilizador que impede a abdução, com cotovelo liberado para não enrijecer; a mobilidade do ombro começa em 2 semanas.

Nervo axilar e espaço quadrangular

Cobrança confirmada · 2 questões

Anatomia que decide a sensibilidade

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 67, p. 3002), descreve o axilar com fibras de C5 e C6, ramo do fascículo posterior, saindo abaixo dos nervos subescapular e toracodorsal na altura da cabeça do úmero. Ele contorna o colo do úmero passando pelo espaço quadrangular e inerva o deltoide e o redondo menor.

BALL e colaboradores detalharam os dois ramos:

• O ramo posterior inerva o redondo menor e o deltoide posterior e dá a inervação cutânea pelo nervo cutâneo braquial lateral superior. Esse ramo cutâneo atravessa a fáscia 6,3 a 10,9 cm abaixo do canto posterolateral do acrômio, ao longo da borda medial (posterior) do deltoide.
• O ramo anterior segue anterolateralmente e supre a maior parte do deltoide. Em 5 de 19 peças, o deltoide posterior era inervado só pelo ramo anterior.

É daqui que sai a resposta da prova sobre a sensibilidade: a lesão do axilar dá hipoestesia na face lateral e superior do braço, a área do "distintivo" sobre o deltoide, porque o ramo cutâneo é o cutâneo braquial lateral superior.

O detalhe do exame. O Campbell faz um alerta importante: a lesão do axilar às vezes não causa anestesia, e o diagnóstico tem de se apoiar só na função do deltoide. E mais: a abdução completa é possível com o deltoide paralisado, pela ação do supraespinal e pela rotação da escápula. Por isso é essencial observar e palpar o deltoide contraindo, e não apenas pedir ao paciente que levante o braço (cap. 67, p. 3002).

Onde e como o axilar se lesa

O nervo é lesado comumente por fraturas e luxações em volta do ombro, ferimentos penetrantes e golpes diretos; também pode sofrer na via posterior e na artroscopia. O ponto mais frequente é logo proximal ao espaço quadrangular (Campbell, cap. 67, p. 3002). Na lesão fechada, os sinais de recuperação podem demorar 3 a 12 meses, mas cerca de 90% chegam à recuperação completa (p. 3003). Esse número sustenta a conduta expectante inicial na neuropraxia da luxação.

A via e o enxerto. O decúbito lateral permite abordagens anterior e posterior e o acesso ao sural. Pela frente, o nervo é seguido com a rotação externa do braço até o espaço quadrangular; desinserir o peitoral maior aumenta muito a exposição. Por trás, a incisão começa 5 cm proximal à prega axilar posterior, ao longo da borda posterior do deltoide; o ramo do redondo menor costuma sair antes do espaço, e o nervo se divide em anterior e posterior a distâncias variáveis, às vezes 2,5 cm depois de emergir. Uma falha de 4 a 5 cm pode ser vencida mobilizando o fascículo posterior, mas o enxerto interfascicular é o preferido (p. 3003).

A transferência do radial. MACKINNON e COLBERT descreveram a transferência do ramo da cabeça medial do tríceps para o axilar (cap. 67, p. 3000): paciente prono, incisão do espaço quadrangular ao intervalo entre as cabeças lateral e longa do tríceps; o tendão do redondo maior é o marco; o axilar está acima do redondo maior e logo acima dos vasos circunflexos posteriores. O ramo da cabeça medial é seccionado o mais distal possível e suturado ao axilar distal. A mobilidade do ombro começa em 2 semanas; o fortalecimento, quando o deltoide voltar.

Síndrome do espaço quadrangular

O espaço. É limitado pelos redondos maior e menor, pela diáfise do úmero e pela cabeça longa do tríceps, e por ele passam o nervo axilar e a artéria circunflexa umeral posterior (Campbell, cap. 51, p. 2176). Esse par é a resposta-padrão: nem artéria braquial profunda (que acompanha o radial no intervalo triangular), nem toracodorsal com subescapular.

A causa. Ainda não está bem definida, mas as bandas fibrosas são a causa mais citada. Lesões expansivas também entram: cistos paralabrais, fragmentos de fratura, lipomas, osteocondromas e schwannomas. Como os sintomas são inespecíficos, o diagnóstico demora: um estudo mostrou atraso médio de 14,5 meses (6 a 24) entre o início e a descompressão (p. 2176).

A clínica. Atinge o braço dominante de adultos jovens (20 a 35 anos), sobretudo atletas de esporte acima da cabeça. A dor é mal localizada, anterior e posterolateral, com ponto doloroso no espaço quadrangular perto da inserção do redondo menor. Os sintomas se reproduzem com o braço em abdução e rotação externa por 1 minuto. Fraqueza e atrofia são difíceis de ver, salvo quando o deltoide está muito acometido (p. 2177). O capítulo 67 (p. 3002 a 3003) acrescenta que em geral não há perda de sensibilidade nem de força e que a eletromiografia pode ser normal.

A imagem. A atrofia isolada do redondo menor na ressonância é altamente sugestiva. A arteriografia mostra a circunflexa umeral posterior ocluída em abdução e rotação externa e normal com o braço ao lado; pelo capítulo 67, a arteriografia subclávia é positiva se a oclusão ocorre com menos de 60 graus de abdução. O ultrassom mostra dilatação, oclusão ou estenose da artéria e atrofia do deltoide, além de edema ou lesões do nervo; o Doppler colorido compara o fluxo em posição neutra e provocativa (cap. 51, p. 2177).

O tratamento. O não operatório é a primeira linha para todos: modificação de atividade, anti-inflamatórios, infiltração de corticoide e fisioterapia de fortalecimento do manguito. Se os sintomas persistem após 3 a 6 meses, a via posterior com lise das bandas fibrosas costuma aliviar (cap. 51, p. 2177). Ocasionalmente, um cisto paralabral do lábio posterior é a causa da compressão.

A técnica de CAHILL e PALMER (cap. 51, p. 2177): incisão paralela e logo abaixo da espinha da escápula, curvando para baixo sobre a face posterior do úmero. A hemostasia antes de abrir a fáscia profunda é obrigatória, porque o sangue disseca os planos areolares e esconde o feixe. O deltoide é desinserido da espinha; o redondo menor é desinserido e rebatido medialmente. O dedo no espaço, dirigido para a frente, encontra resistência antes da retirada das bandas. Depois da descompressão, o cirurgião palpa o pulso da circunflexa com o braço abduzido. O redondo menor não é reinserido, e não se detectou fraqueza de rotação externa por isso. No pós-operatório, tipoia até o conforto e mobilidade precoce para evitar capsulite adesiva.

Quando o deltoide não volta. Para a paralisia do deltoide, o Campbell remete ao capítulo 36, onde a transferência da inserção do trapézio (BATEMAN) é chamada de operação mais satisfatória para a paralisia completa: parte da espinha da escápula, o acrômio e a clavícula lateral vão com o trapézio e são fixados no úmero com parafusos, como um capuz sobre a cabeça. Para funcionar, o serrátil, o trapézio e os rotadores externos curtos precisam estar com força pelo menos regular.

Torácico longo e a escápula alada medial

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que a escápula descola

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 14, p. 638), abre a seção de escápula alada lembrando que o movimento normal do ombro depende de duas articulações funcionando: a glenoumeral e a escapulotorácica, que responde por cerca de um terço do movimento global do ombro. Quando a escapulotorácica falha, o paciente tem dificuldade para elevar e abduzir o braço acima da cabeça, e aparecem dor de impacto subacromial, tendinite do bíceps e instabilidade glenoumeral: a glenoide deixa de acompanhar o úmero.

A escápula alada primária inclui as causas neurogênicas e se divide pela direção do descolamento:

• Medial: disfunção do serrátil anterior, pelo nervo torácico longo.
• Lateral: disfunção do trapézio, pelo nervo acessório espinal.

O mecanismo é intuitivo. O serrátil puxa a borda medial da escápula para a frente e contra o tórax; sem ele, a borda vertebral e o ângulo inferior se afastam das costelas e apontam para a linha média. O trapézio sustenta e roda a escápula para cima; sem ele, a escápula cai, desliza lateralmente e roda para baixo.

A lesão do torácico longo

O Campbell (cap. 67, p. 3002) lista as causas da paralisia isolada do serrátil:

• Trauma cortante ou contuso.
• Tração, quando a cabeça é forçada agudamente para longe do ombro ou quando o ombro é deprimido, como ao carregar pesos.
• Exposição ao frio e infecções virais.
• Posição de TRENDELENBURG com apoios de ombro que comprimem a região supraclavicular.

O exame. Com o serrátil paralisado, o paciente não consegue fletir o braço acima do nível do ombro pela frente, e a abdução ativa também pode ficar limitada. Quando ele empurra para a frente com as mãos (contra a parede), a escápula "descola": a borda vertebral e o ângulo inferior ficam proeminentes (cap. 67, p. 3002). O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 927), ensina a examinar pedindo a flexão dos ombros com os braços acima da cabeça e observando a escápula na descida lenta, que é quando a escápula alada aparece melhor.

O tratamento inicial. Se o nervo foi estirado e não seccionado, costuma bastar imobilizar a cintura escapular em extensão com o braço junto ao tórax, evitando contraturas do ombro, do cotovelo e do punho enquanto se espera. Pelo SUNDERLAND, o nervo pode recuperar em 3 a 12 meses. NATH e colaboradores recomendaram descompressão precoce, e SCHIPPERT e LI relataram descompressão por via supraclavicular na paralisia pós-traumática em seis pacientes, todos com menos dor, menos incapacidade, menos escápula alada e mais mobilidade. Se a paralisia persiste ou se o nervo foi seccionado, o prognóstico é ruim e indica-se reconstrução; não há relatos significativos de resultados após sutura do torácico longo (cap. 67, p. 3002).

As transferências

Quando indicar. A maioria das lesões não penetrantes recupera espontaneamente, mas alguns pacientes ficam com escápula alada, fadiga e disfunção. Se não há evidência clínica nem eletrodiagnóstica de recuperação após 1 ano de tratamento conservador, a transferência tendínea está indicada (Campbell, cap. 14, p. 638). O quadro de conceitos do capítulo resume: transferência para quem tem mais de 12 meses de conservador sem sucesso; peitoral maior dividido para a escápula na alada medial; EDEN-LANGE tripla modificada na alada lateral.

Por que o peitoral maior. A cabeça esternal do peitoral maior, levada ao ângulo inferior da escápula, puxa o ângulo para a frente e contra o tórax, no mesmo vetor do serrátil paralisado. É a transferência com melhores resultados e a resposta da prova de título.

A técnica de TOKISH (cap. 14, p. 638 a 640):

1. Posição semilateral e via deltopeitoral, isolando toda a inserção do peitoral maior. 2. Separar as cabeças esternal e clavicular (mais fácil medialmente); afastar a clavicular para cima e desinserir só a esternal do úmero, protegendo a cabeça longa do bíceps e preservando a inervação peitoral na face profunda do músculo. 3. Com o braço cruzando o corpo, incisão no ângulo inferolateral da escápula, dividindo o grande dorsal e o redondo maior no sentido das fibras. 4. Túnel ósseo de 6 a 7 mm, mantendo 1 cm de cortical lateral e inferior. 5. Túnel subcutâneo pela parede torácica ligando as duas incisões, com o braço em abdução. 6. O tendão é alongado com aloenxerto de semitendíneo em entrelaçamento de PULVERTAFT, passado pelo túnel e fixado com parafuso de tenodese, com a escápula mantida contra o tórax e o mais lateral possível; o tendão fica apoiado na face profunda da escápula.

O pós-operatório: almofada de abdução por 6 semanas; movimento passivo deitado a partir da 6ª semana; ativo na 9ª; movimento completo esperado na 12ª, quando começa o fortalecimento periescapular e do manguito, com biofeedback para ativar o peitoral ao fletir o braço (p. 640).

A EDEN-LANGE tripla modificada (ELHASSAN, cap. 14, p. 640) é a resposta da escápula alada lateral. Por uma incisão de JUDET, o trapézio atrófico é aberto e as inserções do romboide menor, romboide maior e levantador da escápula são osteotomizadas da borda medial com 5 a 10 mm de osso, tomando cuidado com o nervo dorsal da escápula. Os músculos são lateralizados: o levantador para a espinha lateral, o romboide menor para a espinha mais medial e o romboide maior para a fossa infraespinal logo abaixo da espinha, com âncoras. O levantador lateralizado faz o papel do trapézio superior; os romboides, do trapézio médio e inferior. O pós-operatório usa órtese tipo gunslinger por 6 semanas, passivo a partir de 6, ativo em 12, fortalecimento em 16 e retorno pleno em 6 a 9 meses.

Complicações. São raras: infecção, ruptura ou falha da transferência e lesão iatrogênica dos nervos peitorais lateral e medial na transferência do peitoral e do nervo dorsal da escápula na EDEN-LANGE (cap. 14, p. 640). Nas transferências do ombro em geral, o mesmo capítulo lembra a lesão do musculocutâneo na transferência do peitoral maior e do axilar e radial na do grande dorsal (p. 638).

As operações antigas. O capítulo 36 do Campbell, das doenças paralíticas, guarda o arsenal histórico para a paralisia do serrátil: transplantes fasciais ancorando o ângulo inferior na borda inferior do peitoral maior ou a borda vertebral nos processos espinhosos de T4 a T7, redondo maior para a 5ª e 6ª costelas e peitoral menor do coracoide para a borda vertebral, o ângulo inferior ou o terço distal da escápula. Para o trapézio e o levantador, transplantes fasciais da espinha e da borda vertebral aos processos espinhosos cervicais e torácicos altos, com lateralização do levantador para junto do acrômio, a semente da EDEN-LANGE.

Acessório espinal e a escápula alada lateral

Relevância clínica

O nervo mais iatrogênico do ombro. Pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 67, p. 2997.e1), o acessório espinal pode ser lesado em qualquer ponto, mas a sua posição superficial no triângulo cervical posterior o torna especialmente vulnerável a ferimentos penetrantes e a cirurgias como a biópsia de linfonodo e o esvaziamento cervical radical. Na via de acesso, o ramo terminal emerge na junção dos terços proximal e médio do esternocleidomastoideo e corre em diagonal para baixo e para trás até entrar na borda lateral do trapézio na junção dos terços médio e distal; o cirurgião não deve confundi-lo com os nervos occipital menor e auricular magno.

O quadro de WOODHALL. A descrição que o Campbell considera exata depois da lesão cirúrgica:

• Fraqueza generalizada da cintura escapular e do braço.
• Incapacidade de abduzir o ombro além de 90 graus.
• Alteração sensitiva que vai de uma sensação de repuxar na cicatriz até dor no ombro e no braço, irradiando para a borda medial da escápula e às vezes até os dedos, por vezes incapacitante.
• O terço superior do trapézio sempre atrofia, o ombro cai e a força para elevá-lo fica fraca.
• A escápula roda distal e lateralmente e se afasta um pouco do tórax; o ângulo inferior fica mais perto da linha média que o superior. Essa posição piora na abdução, e o afastamento do ângulo inferior desaparece quando o braço é elevado pela frente, ao contrário da paralisia do serrátil.

Essa última frase é o teste prático para separar as duas escápulas aladas: na lateral, a alada aparece na abdução e some na flexão anterior; na medial, aparece ao empurrar para a frente.

A conduta. O Campbell (cap. 67, p. 2997.e1) propõe:

• Lesão por projétil de baixa velocidade, sem lesão vascular ou visceral: observar 3 a 4 semanas. Se então a eletroneuromiografia mostra desnervação do trapézio e não há sinal clínico de retorno, explorar.
• Lesão percebida durante a cirurgia: reparo primário, quando possível.
• Lesão não percebida na cirurgia, ou ressecção de segmento numa operação oncológica: adiar qualquer reparo ou reconstrução 2 a 3 semanas, até a ferida inicial cicatrizar.
• Falha grande demais para sutura término-terminal: enxerto interfascicular ou transferência tendínea.

Na exploração, a incisão segue as pregas do pescoço no meio do triângulo posterior; o estímulo do coto proximal que contrai o trapézio mostra que o nervo não foi seccionado. Cicatriz extensa pede neurólise; nervo seccionado pede ressecção até fascículos bons e sutura sem tensão, preferindo enxerto a posições forçadas de cabeça e ombro. Depois, enfaixamento de VELPEAU por 3 a 4 semanas e retorno às atividades em 6 a 8 semanas. Não há dados estatísticos sobre os resultados, mas bons resultados são esperados porque o nervo é puramente motor.

Musculocutâneo: o nervo que perfura o coracobraquial

Cobrança confirmada · 1 questão

A anatomia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 67, p. 3003), descreve o musculocutâneo com fibras de C5 e C6, ramo do fascículo lateral. Na via de acesso, ele é identificado onde emerge do fascículo lateral e antes de perfurar o coracobraquial; é seguido através do coracobraquial e, no braço, no plano entre o bíceps e o braquial. Os ramos para o bíceps saem logo depois que o nervo deixa o coracobraquial; os do braquial, na junção dos terços médio e distal do braço ou logo acima.

É o que a questão de imagem quer: o músculo coracobraquial e o nervo que o atravessa, o musculocutâneo. A cabeça curta do bíceps divide a origem no coracoide com o coracobraquial, mas não é perfurada pelo nervo; o mediano corre medialmente junto da artéria braquial, sem atravessar músculo nenhum no braço.

A lesão. A causa mais comum é o ferimento penetrante; ocasionalmente, a luxação anterior do ombro ou a fratura do colo do úmero. Lesado na axila, costuma vir junto com outras lesões do plexo. A divisão completa pode passar despercebida: a perda sensitiva é mal definida e o braquiorradial flete o cotovelo com força suficiente para mascarar o bíceps paralisado; é essencial palpar o bíceps durante o teste (cap. 67, p. 3003).

O exame. Dos músculos do musculocutâneo, só o bíceps pode ser examinado com precisão; o braquial e o coracobraquial são difíceis de palpar. O exame sensitivo vale pouco, porque a anestesia completa é rara. A divisão deste nervo causa menos incapacidade que a de qualquer outro nervo maior do corpo, e por isso, sobretudo no idoso, a sutura às vezes nem está indicada (p. 3003).

A falha e o prognóstico. Falhas de 8 cm podem ser fechadas mobilizando o fascículo lateral até o pescoço e o nervo até os ramos musculares, aduzindo o ombro e cruzando o braço sobre o tórax. Às vezes o nervo é transposto para não perfurar mais o coracobraquial, cruzando a axila medialmente a ele. Se a falha for grande demais, enxerto interfascicular. Os sinais de recuperação aparecem 4 a 9 meses após a lesão, e há relatos de resultados excelentes com sutura secundária ou enxerto (p. 3004).

As transferências. O mesmo capítulo descreve a transferência de fascículos do ulnar para o nervo do bíceps, indicada nas lesões do musculocutâneo, e a dupla transferência de fascículos do ulnar e do mediano para os ramos do bíceps e do braquial; o detalhe dessas técnicas pertence ao plexo braquial, tratado no resumo próprio da Biblioteca. Lembre também, das transferências do ombro, que a transferência do peitoral maior sob o coracoide põe o musculocutâneo em risco (cap. 14, p. 638).

PARSONAGE-TURNER: a neurite que imita compressão

Relevância clínica

O que é. PARSONAGE e TURNER descreveram a paralisia espontânea do flexor longo do polegar e do flexor profundo do indicador, que chamaram de "amiotrofia neurálgica"; a patologia dessa mononeurite se relaciona à célula do corno anterior, e o quadro aparece mais comumente depois de uma doença viral (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 936). A neurite não se limita ao interósseo anterior: os músculos periescapulares e do ombro também podem ser atingidos. É a neurite braquial que o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2179), coloca como a segunda causa mais frequente de neuropatia supraescapular, logo depois do trauma e junto com os cistos.

A história que denuncia. O paciente conta dor intensa por vários dias ou semanas, que pode seguir uma virose, e depois a fraqueza aparece quando a dor passa. Diante de uma paralisia do interósseo anterior, a neurite tem de entrar no diagnóstico diferencial (Green 7, cap. 28, p. 937).

Por que importa para o cirurgião. O Green (cap. 28, p. 921) alerta que neurite do plexo braquial, PARSONAGE-TURNER, mononeurite e neuropatias motoras podem imitar compressões e não respondem à cirurgia. Operar uma neurite como se fosse um túnel apertado é um erro clássico.

O tratamento. Se a neurite é diagnosticada cedo, recomendam-se corticoide em dose alta e antiviral como o aciclovir. A recuperação espontânea é a regra, mas pode levar até 1 ano. Na paralisia espontânea do interósseo anterior sem sinal eletrodiagnóstico de reinervação, considera-se exploração ou transferência de nervo aos 7 a 10 meses; e quando há compressão associada, a descompressão local pode acelerar a recuperação (Green 7, cap. 28, p. 937). O Campbell, pelo plano de SPINNER, dá um prazo mais curto: explorar se não houver melhora clínica ou eletromiográfica em 12 semanas (cap. 82, p. 3560); a divergência de prazos é real entre os dois livros.

Ulnar no cotovelo: túnel cubital e subluxação

Cobrança confirmada · 1 questão

A anatomia. O ulnar (C8 e T1, fascículo medial) corre no braço posteromedial à artéria braquial, atrás do septo intermuscular e à frente da cabeça medial do tríceps; a arcada de STRUTHERS, faixa de fáscia profunda presa ao septo, cobre o nervo cerca de 8 cm acima do epicôndilo medial (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 941). O nervo passa atrás do epicôndilo medial e medial ao olécrano e entra no túnel cubital, definido por uma camada fascial tensa que vai do flexor ulnar do carpo ao ligamento arqueado de OSBORNE. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3554), chama de ligamento de OSBORNE a fáscia espessada entre o epicôndilo medial e o olécrano. Os pontos de compressão são a arcada de STRUTHERS, o septo, a fáscia do FUC, o ancôneo epitroclear, o OSBORNE e bandas dentro do FUC. FEINDEL e STRATFORD cunharam em 1958 o termo síndrome do túnel cubital (Campbell, cap. 67, p. 3008).

O mecanismo da flexão. A posição superficial do nervo e o aumento de tensão e tração na flexão do cotovelo explicam a compressão (Green 7, p. 942). Na flexão, a camada fascial que vai do FUC ao OSBORNE se estica entre o epicôndilo e o olécrano, e o nervo, atrás do epicôndilo, é tracionado, como a pele que fica tensa sobre o cotovelo fletido (figura do Green). Por isso o teste de flexão do cotovelo: com o cotovelo totalmente fletido, o paciente sente dormência e formigamento no mínimo e no anelar, muitas vezes em 1 minuto; com a percussão positiva no epicôndilo medial, sugere fortemente compressão significativa (Campbell, cap. 67, p. 3008). O Green (p. 927) faz o teste com flexão total, antebraço e punho neutros e pressão digital logo proximal ao túnel, e manda avaliar a subluxação do nervo sobre o epicôndilo. OCHI descreveu o teste da rotação interna do ombro (abdução de 90 graus, rotação interna máxima, cotovelo a 90, punho neutro, dedos estendidos), mais sensível, com sintomas em 80% em 10 segundos; MACKINNON, o scratch collapse.

A subluxação e a paralisia tardia. A subluxação ou luxação recorrente do nervo apareceu em 16,2% de 2000 cotovelos; a subluxação é mais comum e lesa o nervo repetidamente, e a flexão piora a dor e a parestesia. Sulco raso, hipoplasia da tróclea e arco fibroso insuficiente favorecem. A paralisia ulnar tardia segue a consolidação viciosa do côndilo lateral na criança (o cúbito valgo estira o nervo), a fratura desviada do epicôndilo medial, luxações e contusões; o cúbito varo também se associa (Campbell, cap. 67, p. 3007). Na cirurgia, o antebraço em pronação deixa o nervo vulnerável.

O conservador evita flexão prolongada, usa órtese em extensão à noite e nunca imobiliza em pronação. A descompressão in situ é tão eficaz quanto a transposição, com menos complicações (10% contra 30%); a recorrência é de cerca de 7%, maior após trauma ou transposição. Na técnica in situ, protege-se o cutâneo medial do antebraço (cerca de 3 cm distal ao epicôndilo), abre-se o OSBORNE e a fáscia entre as cabeças do FUC, sem mobilizar o nervo (para não criar subluxação), libera-se a arcada de STRUTHERS e flete-se o cotovelo para ver se o nervo subluxa (Campbell, cap. 82, p. 3554).

Mediano no cotovelo: STRUTHERS, pronador e interósseo anterior

Cobrança confirmada · 1 questão

Os pontos. O ligamento de STRUTHERS, em quem tem processo supracondiliano, é o ponto mais proximal e raro: o nervo passa por baixo e a artéria braquial por cima, e o ligamento serve de origem acessória do pronador (Green 7, cap. 28, p. 935 e 936). Depois vêm o lacerto fibroso, as duas cabeças do pronador redondo e o arco do FDS (Campbell, cap. 82, p. 3559). O arco do pronador fica 3 a 7,5 cm e o do FDS 6,5 cm distal à linha epicondilar; o músculo de GANTZER existiu em 45% num estudo.

Três testes, três pontos (Campbell, cap. 82, p. 3560): pronação resistida com cotovelo fletido e gradualmente estendido aponta o pronador; flexão isolada do FDS do médio aponta o arco do FDS; flexão-supinação resistida aponta o lacerto. A condução costuma ser normal. A descompressão alivia 80 a 92%; com túnel do carpo associado e condução positiva, libera-se primeiro o carpo.

O interósseo anterior. Sai da face posteromedial do mediano depois das cabeças do pronador e inerva o FLP, a metade radial do FDP (indicador e médio) e o pronador quadrado (Campbell, cap. 67, p. 3011). A síndrome dá dor proximal por horas e fraqueza desses músculos; na pinça, não flete a falange distal do indicador. É motor puro, sem perda sensitiva (Green 7, p. 937). SPINNER: início espontâneo, conservador; 12 semanas sem melhora, explorar.

Radial: interósseo posterior e túnel radial

Relevância clínica

O interósseo posterior pode ser comprimido pela arcada de FROHSE, na entrada do supinador. SPINNER descreve paralisia completa (extensores dos dedos, do indicador, do mínimo, ERU, ALP, ECP) ou parcial. A compressão sem paralisia é a síndrome do túnel radial, causa de epicondilite lateral refratária, com quatro pontos: origem do ERCC, aderências na cabeça do rádio, leque da artéria recorrente radial e arcada de FROHSE (Campbell, cap. 82, p. 3561). Dói sob a massa extensora e na supinação resistida; a eletro raramente ajuda. Na lesão do radial na bifurcação, braquiorradial e ERCL funcionam: o punho estende (cap. 67, p. 3004).

Fechamento

Fundamento

Monte o mapa (raiz, tronco, fascículo), ache o ponto apertado e deduza o que atrofia. Supra e infraespinal atrofiados: incisura supraescapular; só infraespinal: espinoglenoidal e cisto. Redondo menor: quadrangular. Medial: serrátil; lateral: trapézio.