Omartrose, artroplastia e artrodese do ombro

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 12 do Campbell's Operative Orthopaedics (14ª edição, 2021), Shoulder and Elbow Arthroplasty, completado pela artrodese do ombro do capítulo 13. O texto reorganiza as ideias em português, na ordem em que as provas cobram.

A escolha cirúrgica na artrose do ombro depende de duas peças. A primeira é o manguito: íntegro pede prótese anatômica; ausente, reversa. A segunda é o deltoide: sem ele, nem a reversa funciona, e a saída pode ser a artrodese. Quase toda questão do tema testa essa lógica, com os números da prótese por cima.

A artrose primária

Cobrança confirmada · 4 questões

• Radiografia:

- esclerose subcondral e grande osteófito inferior na cabeça, a barba de bode, patognomônica da degeneração avançada, que pode dobrar o tamanho da cabeça; - na axilar, subluxação posterior da cabeça e desgaste posterior da glenoide (Fig. 12.4 a 12.6).

• Ressonância:

- roturas completas do manguito são incomuns (cerca de 10%); - afinamento do subescapular e alterações do bíceps; - volume capsular aumentado atrás e contração capsular na frente.

• Tratamento: as glenoides com erosão posterior importante se beneficiam de fresagem e de sistemas de alinhamento. Na suspeita de infecção depois de cirurgia prévia, a cultura do líquido fica pelo menos 14 dias, para isolar o Cutibacterium.

A prótese anatômica

Cobrança confirmada · 3 questões

• A cabeça: praticamente esférica, com cerca de 160 graus de cartilagem e raio de curvatura de cerca de 25 mm. O raio da glenoide é 2 a 3 mm maior (Table 12.1).
• A glenoide protética:

- WALCH viu menos radioluscências com diferença de diâmetro acima de 5,5 mm; - a opinião atual prefere a glenoide não conforme, com raio 2 a 4 mm maior, que permite a translação sem carga na borda e sem soltura (Fig. 12.3); - o polietileno cimentado continua sendo o padrão-ouro.

• Offset lateral: a distância do coracoide à tuberosidade maior.

- Reduzi-lo diminui a alavanca do deltoide e do supraespinal. - Aumentá-lo causa overstuffing, com perda de movimento e desgaste do polietileno. - Um desvio acima de 4 mm aumentou o contato subacromial; reconstrua o offset dentro de 4 mm.

• A haste: é inserida em cerca de 30 graus de retroversão. Cabeças excêntricas de 3 a 4 mm evitam que o colo descoberto bata na glenoide.

A prótese reversa

Cobrança confirmada · 9 questões

• Biomecânica: recruta o deltoide. Todos os modelos medializam o centro de rotação e, em geral, alongam o deltoide.
• O desenho de GRAMMONT: centro na face da glenoide e ângulo umeral de 155 graus.
• Notching: o choque do polietileno umeral com o colo da glenoide levou aos modelos lateralizados (pela glenosfera, por enxerto ou pelo componente umeral). Na técnica, a base fica inferior, com 10 a 15 graus de inclinação inferior.
• Indicações (Box 12.1):

- artropatia do manguito; - rotura maciça com pseudoparalisia; - artrite inflamatória grave com rotura maciça; - falha de artroplastia; - ausência das tuberosidades ou do manguito; - instabilidade e algumas fraturas.

• Contraindicações gerais: perda ou inatividade do deltoide e perda óssea glenoidal que impeça a fixação. O paciente ideal não tem infecção, nem deficiência neurológica grave (PARKINSON, CHARCOT, siringomielia), nem demanda excessiva. O limite de 70 anos foi sendo abandonado.
• Complicações: a taxa já foi de 50% e caiu para cerca de 6% nos relatos recentes. Na revisão de artroplastias que falharam, os resultados são piores que na reversa primária.

Hemiartroplastia e complicações

Cobrança confirmada · 2 questões

• Contraindicações da hemiartroplastia: sepse recente, articulação neuropática, distúrbio paralítico, deficiência do manguito e do deltoide e falta de cooperação.
• Falha do manguito: era relatada em 1% a 2%, mas os dados da FDA a mostram como a segunda complicação mais comum da artroplastia anatômica (15%), com a rotura do subescapular na maioria. Fatores: cirurgias múltiplas, overstuffing e reabilitação agressiva em rotação externa no início.
• Fraturas periprotéticas da diáfise: 0,5% a 2%, mais em mulheres e na artrite reumatoide. WRIGHT e COFIELD: A se estende proximalmente a partir da ponta; B fica centrada na ponta; C é distal à prótese.
• Fraturas da glenoide: extremamente raras, em osso osteopênico.

Artrodese do ombro

Cobrança confirmada · 4 questões

• Requisito: articulação escapulotorácica funcional, com trapézio, serrátil anterior e levantador da escápula. O trapézio e o levantador dão a abdução depois da artrodese; o serrátil, a elevação anterior. A paralisia deles contraindica a artrodese.
• Outras contraindicações: artrodese do cotovelo do mesmo lado ou do ombro oposto, e artropatia de CHARCOT, pela pseudartrose inaceitável.
• Indicações: distúrbios paralíticos, como as lesões do plexo, depois de falharem as reconstruções. Com deltoide e manguito paralisados, a artrodese é preferida à artroplastia. Num estudo de lesão de plexo, a abdução foi a 59 graus e a elevação anterior a 51 graus.
• Posição: 10 a 20 graus de abdução, 10 a 20 graus de flexão e 35 a 45 graus de rotação interna (Table 13.1), para alcançar a boca, a cintura, o bolso de trás e o ombro oposto.

Fechamento

Fundamento

Na artrose do ombro, a decisão segue três perguntas em ordem: o manguito funciona? (anatômica se sim, reversa se não), o deltoide funciona? (sem ele, a reversa não tem motor) e a escápula se move? (sem trapézio, serrátil e levantador, nem a artrodese ajuda). A articulação neuropática atravessa as três como contraindicação.