Peitoral maior e outras rupturas tendíneas

Como ler este capítulo

Fundamento

A ruptura do peitoral maior é a lesão de quem treina pesado: o homem jovem no supino, com a barra descendo e o braço indo para trás e para fora enquanto o músculo tenta frear. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., trata dela no capítulo 53 (Traumatic Disorders), ao lado das outras rupturas tendíneas do membro superior: a cabeça longa do bíceps, o bíceps distal e o tríceps distal. O capítulo 14 do mesmo livro traz a anatomia fina do peitoral (as duas cabeças, a torção da inserção, os nervos peitorais) porque o usa como tendão de transferência para o subescapular irreparável, e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., descreve os mesmos músculos com os olhos de quem opera fraturas do úmero. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª ed., completa com o exame físico do bíceps e o tendão conjunto.

O cabeçalho usa o capítulo 1 do Campbell (Surgical Techniques), porque o capítulo 53 já abre outro resumo da estante e porque quatro das nove questões aqui são de anatomia de vias de acesso.

A banca cobra este tema de três jeitos. O primeiro é epidemiológico e clínico: quem rompe o peitoral, em que idade, por qual mecanismo, onde rompe. O segundo é anatômico, quase sempre com imagem: uma seta no peitoral maior, no redondo maior, numa das cabeças do tríceps, ou nos tendões que nascem no coracoide. O terceiro é o das complicações e das vias: o tríceps que falha depois da artroplastia do cotovelo, o nervo axilar que passa pelo espaço quadrangular, o musculocutâneo que entra no coracobraquial.

Os assuntos vizinhos já têm resumo próprio. O bíceps distal (hook test, uma ou duas incisões, interósseo posterior) está em campbell14-biceps-distal; o manguito rotador, em campbell14-manguito-rotador; a anatomia geral do ombro e do braço, em netter-anatomia-ombro-braco; as vias artroscópicas e abertas do ombro, em campbell15-artroscopia-vias-ombro. Aqui eles aparecem só no que tocam o peitoral e as outras rupturas.

Anatomia do peitoral maior: duas cabeças e uma inserção torcida

Cobrança confirmada · 1 questão

Origem, volume e inervação

O peitoral maior nasce em leque e termina numa fita estreita. Segundo o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 14, p. 635), ele se origina da clavícula medial, do esterno, das costelas 2 a 7 e da aponeurose do oblíquo externo. Os dois ventres principais são a cabeça clavicular e a cabeça esternal, e a clavicular responde por 61% do volume total do músculo. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 36, PDF 1351), descreve a mesma divisão com outras palavras: a cabeça esternal, que ele chama também de esternocostal, nasce da face anterior do esterno, das seis primeiras costelas e da fáscia do oblíquo externo; a clavicular nasce da face anterior da clavícula, medial à origem do deltoide.

Repare na pequena divergência: o Campbell fala em costelas 2 a 7, o Rockwood em seis primeiras costelas. Para a prova, o que importa é a ideia de um músculo com uma porção alta, presa à clavícula, e uma porção larga e baixa, presa ao esterno e às costelas. É a porção esternocostal que dá a forma da prega axilar anterior, e é ela que vai sumir quando o tendão rompe.

A inervação acompanha essa divisão. O nervo peitoral lateral, ramo do fascículo lateral do plexo braquial, inerva a cabeça clavicular; o peitoral medial, ramo do fascículo medial, inerva a esternal (Rockwood, cap. 36, PDF 1351). O nome engana: o peitoral lateral chega à porção mais medial e alta do músculo, e o medial à porção esternal. O nome vem do fascículo de origem, não da posição no tórax. A irrigação vem do ramo peitoral do tronco toracoacromial, que sai da artéria axilar.

O Campbell (cap. 14, p. 635) dá as distâncias que o cirurgião precisa ao mobilizar o tendão: o peitoral lateral entra na cabeça clavicular a uma média de 12,5 cm medial à inserção umeral; o peitoral medial entra na esternal a 6,3 cm. Por isso a regra prática é não dissecar além de 8,5 cm medial à inserção: passando disso, o nervo da cabeça esternal fica em risco. Essa regra serve tanto para a transferência do peitoral quanto para a mobilização de um tendão retraído numa ruptura antiga.

A torção de 180 graus da inserção

Este é o detalhe anatômico que mais diferencia quem estudou o peitoral. Os dois tendões se inserem logo lateral ao tendão do bíceps, na face anterior do úmero, isto é, na borda lateral do sulco bicipital. Mas eles não chegam lado a lado como saíram do tórax. Segundo o Campbell (cap. 14, p. 635), as lâminas esternal e clavicular giram 180 graus, de modo que a cabeça esternal se insere superior e posterior à clavicular. O Rockwood (cap. 36, PDF 1351) diz o mesmo pelo eixo da profundidade: a esternal se insere mais profunda na borda lateral do sulco; a clavicular converge com ela e se insere também na borda lateral, porém mais superficial.

As fibras que nascem mais embaixo, no esterno e nas costelas, sobem por trás das claviculares e chegam mais alto e mais fundo no úmero.

Na transferência para o subescapular, essa mesma anatomia é o guia: a técnica do Campbell (cap. 14, técnica 14.7, p. 635) manda expor toda a inserção e isolar a cabeça esternal, profunda e superior à clavicular, liberar as aderências entre as duas cabeças e só acrescentar parte da clavicular se a esternal for insuficiente.

O peitoral entre os vizinhos: o que a imagem mostra

Nas questões de imagem, o peitoral maior é o músculo grande e superficial da parede anterior do tórax que forma a prega axilar anterior e termina no úmero, lateral ao sulco bicipital. Ele faz fronteira com o deltoide no sulco deltopeitoral, por onde passam a veia cefálica e os ramos deltoides da artéria toracoacromial (Campbell, cap. 1). O Rockwood (cap. 36, PDF 1350) acrescenta que a cefálica recebe mais tributárias do deltoide do que do peitoral, e que os autores preferem levá-la medialmente junto com o peitoral na via deltopeitoral, para não lesá-la com afastadores e para reencontrá-la facilmente numa revisão.

Dentro do braço, o tendão do peitoral é o teto de uma "casa" de três inserções vizinhas: na borda lateral do sulco fica o peitoral maior; no assoalho do sulco, o grande dorsal, cuja inserção é plana (Campbell, cap. 14, p. 630); e o tendão da cabeça longa do bíceps corre dentro do sulco, coberto pelo ligamento umeral transverso (Rockwood, cap. 36, PDF 1351). É por isso que a tenodese subpeitoral do bíceps se faz logo abaixo da borda inferior do tendão do peitoral: é ali que a cabeça longa sai do sulco e vira músculo.

O peitoral também é força deformante nas fraturas: o Rockwood (cap. 36, PDF 1350) lembra que ele desloca medialmente a diáfise proximal nas fraturas do colo cirúrgico, e o capítulo 37 (PDF 1450) mostra o outro lado: na fratura da diáfise proximal à inserção do peitoral, o fragmento proximal vai em abdução pela tração do deltoide.

Por fim, uma ausência que cai em provas de mão e de ombro: na síndrome de POLAND, o critério diagnóstico é a aplasia ou hipoplasia do peitoral maior combinada com ao menos uma outra anomalia, como a simbraquidactilia ipsilateral (HEBERT, 5ª ed.).

Epidemiologia e mecanismo: o supino e o homem jovem

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53, p. 2288), abre a seção com o mecanismo, e é por ele que se entende todo o resto: a ruptura do peitoral maior é causada, na maioria das vezes, por abdução, rotação externa e extensão forçadas do ombro contra resistência. É exatamente a posição do braço no ponto mais baixo do supino, quando a barra está no peito e o cotovelo foi para trás do plano do tronco. Nesse momento o músculo está alongado ao máximo e se contrai contra a carga.

O livro registra que a lesão, antes considerada rara, ficou mais comum nas duas últimas décadas, sobretudo em atletas de levantamento de peso. O supino (bench press) é a causa mais citada, mas há relatos no rúgbi, no esqui na neve e aquático, no futebol americano, na luta e no hóquei. O fio comum é o braço abduzido e rodado para fora que, de repente, recebe uma força que o empurra para trás: o adversário que puxa o braço na luta, a queda com o braço aberto no esqui.

O dado que a prova pede é o perfil do paciente: as rupturas traumáticas ocorrem quase exclusivamente em homens entre 20 e 40 anos (Campbell, cap. 53, p. 2288 a 2289). Mulher e idoso entram no enunciado como distratores.

E os anabolizantes? O enunciado da prova pode sugerir. O capítulo do Campbell conferido não liga o esteroide anabolizante ao peitoral; ele faz essa ligação, como "sugerida", logo adiante, na ruptura do tríceps (cap. 53, p. 2289). Nos livros desta estante, a associação explícita está no tríceps.

Onde rompe, o que se vê e como confirmar

Cobrança confirmada · 1 questão

O local da ruptura

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53, p. 2289), descreve o quadro local: edema, equimose e, mais tarde, deformidade muscular no local da ruptura, que fica em geral na inserção musculotendínea no úmero. Na parte do tratamento, o livro é mais preciso: o tendão em geral é avulsionado do osso. Essas duas frases resolvem a maior parte das questões sobre o local: a lesão típica do levantador de peso é distal, junto ao úmero, e é tendínea, com o tendão arrancado do seu footprint, e não uma ruptura no meio do ventre.

O Campbell não traz porcentagens por cabeça nem por zona.

A pergunta do TARO 2009 vai além e pede a parte (clavicular ou esternocostal) e o tipo (tendínea ou na transição miotendínea). Os livros conferidos sustentam o tipo: tendínea, com avulsão do osso. Sobre a parte, nenhum dos livros diz qual cabeça rompe mais. O que eles dão é a anatomia que explica a escolha: a cabeça esternocostal é a que se insere mais profunda e mais alta pela torção (Campbell, cap. 14; Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 36), a que forma a prega axilar anterior cuja perda é o sinal mais específico da lesão, e a que fica mais alongada em abdução e rotação externa.

O exame: a prega axilar que some

O paciente conta o estalo no treino, a dor súbita no peito ou na axila e, nos dias seguintes, a mancha roxa que desce pelo braço. O exame mostra fraqueza de adução e de rotação interna do ombro (Campbell, cap. 53, p. 2289), que são as duas funções do peitoral. Essa fraqueza é real, mas pode ser mascarada pela dor no agudo e compensada por outros adutores e rotadores internos no crônico (grande dorsal, redondo maior, subescapular).

O sinal que o livro chama de mais específico, tanto no agudo quanto no crônico, é a perda ou o afinamento da prega axilar anterior do lado lesado. O defeito fica mais evidente com o braço em abdução ou em adução contraída: quando o paciente aperta as mãos à frente do corpo, o peitoral normal salta como uma corda na prega anterior, e do lado roto a prega fica achatada. O defeito é palpável quando comparado ao tendão contralateral contraído.

A equimose some e a fraqueza se compensa; a prega depende da presença física do tendão e por isso denuncia também a lesão crônica que passou despercebida.

A imagem

O Campbell (cap. 53, p. 2289) é sucinto: RM e ultrassom são eficazes para determinar o local e a extensão da ruptura. Na prática, a imagem responde às três perguntas que mudam a conduta: onde rompeu (inserção, junção, ventre), se a ruptura é completa ou parcial, e quanto o coto retraiu. É isso que vai dizer se o reparo direto ainda é possível ou se vai faltar comprimento.

Classificação: o que os livros permitem dizer

Fundamento

O enunciado pede a classificação de TIETJEN e outras. Nenhum dos livros conferidos para este resumo (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed.; Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed.; HEBERT, 5ª ed.; Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed.; Skeletal Trauma) traz a classificação de TIETJEN ou outra classificação nomeada para a ruptura do peitoral maior. Este resumo não vai reproduzir de memória o que não está nas fontes; se uma questão de classificação for publicada, o gabarito oficial será mantido e a lacuna anotada.

O que o Campbell dá são os eixos que qualquer classificação do peitoral usa, e é com eles que se raciocina na prova:

O primeiro eixo é o local: inserção no úmero (com o tendão avulsionado do osso), junção musculotendínea ou ventre muscular. O livro diz que a ruptura fica em geral na inserção e que o tendão costuma ser arrancado do osso (cap. 53, p. 2289).

O segundo é a extensão: completa ou parcial, que a RM e o ultrassom determinam. O Campbell sugere uma pista clínica da extensão quando fala do reparo tardio: se o teste de resistência à adução e à rotação interna mostra que ainda há alguma função do tendão, o reparo tardio pode ter sucesso (p. 2289).

O terceiro é o tempo: lesão fresca, em que o coto ainda alcança o úmero, ou crônica, com retração e necessidade de enxerto. É o eixo que mais muda a cirurgia, como se vê na seção seguinte.

Tratamento do peitoral: agudo, tardio e reconstrução

Fundamento

A indicação

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53, p. 2289), resume a indicação numa frase: o reparo cirúrgico direto em geral é indicado nas rupturas frescas e traumáticas do adulto jovem, sobretudo se ele precisa da força muscular completa ou se a deformidade estética o incomoda. As duas condições são independentes: um levantador de peso opera para voltar a competir; um paciente que não liga para a força, mas não aceita o peito assimétrico, também pode ter indicação.

O resultado sustenta a indicação: o reparo do tendão do peitoral leva a uma alta taxa de retorno ao esporte (90%) e ao trabalho (95%), alívio da dor e melhora estética (p. 2289). Esses dois números (90 e 95) são os que a banca transforma em alternativa.

A técnica

Como o tendão em geral é avulsionado do osso, o reparo é uma reinserção: fios inabsorvíveis passados por túneis ósseos, com ou sem âncoras, "da mesma maneira que um reparo do manguito rotador" (p. 2289). A figura do livro mostra a técnica da calha óssea: abre-se uma calha no footprint, os fios passam pelo osso e, ao serem amarrados, puxam o tendão para dentro da calha. A ideia é dar ao tendão uma superfície de osso esponjoso sangrante para cicatrizar, e não só encostá-lo na cortical.

Quando a lesão é dentro do tendão ou na junção, e não no osso, o reparo pode ser tendão a tendão, com múltiplos pontos em U inabsorvíveis. Um estudo biomecânico em cadáver mostrou que a configuração contínua e travada (running, locked) melhora o desempenho porque impede que o fio rasgue o tendão (p. 2289). É a mesma lógica do ponto de KRACKOW: cada laçada trava a seguinte e distribui a carga ao longo do tendão.

O reparo tardio

O que fazer com o paciente que chega meses depois? O Campbell (cap. 53, p. 2289) é cauteloso: o reparo tardio, se os sintomas justificarem, pode ter sucesso se os ventres musculares não retraíram significativamente. E dá um teste clínico: se a resistência à adução e à rotação interna mostra alguma função remanescente do tendão, o reparo tardio tende a dar certo. Faz sentido: se ainda há função, há continuidade parcial ou aderência que impediu a retração completa.

Se, na cirurgia, a mobilização circunferencial do tendão não restaurar comprimento suficiente para a reinserção, usa-se um aloenxerto (tendão calcâneo ou flexores do joelho) para ganhar comprimento e permitir o reparo direto no úmero. Note que o livro não descarta o tratamento cirúrgico do crônico; ele condiciona o reparo direto à retração e oferece o enxerto como ponte.

O pós-operatório

O protocolo do Campbell (cap. 53, p. 2289 a 2290) é simples e protege o reparo da posição que o rompeu: imobilizador de ombro por 6 semanas; pendulares a partir da 1ª ou 2ª semana; exercícios resistidos progressivos por volta de 3 meses; atividade livre por volta de 4 meses.

A vizinhança anterior: coracoide, tendão conjunto e via deltopeitoral

Cobrança confirmada · 2 questões

O que nasce no coracoide

Logo abaixo do peitoral maior fica o processo coracoide, o "farol" da face anterior do ombro. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª ed. (cap. 4, Fig. 4.3), lista o que se prende a ele: os ligamentos coracoumeral, coracoacromial, trapezoide e conoide, e o "tendão conjunto", que o livro descreve como formado pela cabeça curta do bíceps, coracobraquial e peitoral menor. É exatamente o trio da resposta do TARO 2022.

Vale entender a nuance para não errar uma questão diferente. A cabeça curta do bíceps e o coracobraquial nascem juntos da ponta do coracoide e descem como um só tendão, o tendão conjunto propriamente dito, que o cirurgião afasta medialmente na via deltopeitoral. O peitoral menor vem do tórax e se insere na borda medial do coracoide. Na imagem, os três tendões estão presos ao coracoide, e é isso que a questão quer: os que se fixam no coracoide são cabeça curta do bíceps, coracobraquial e peitoral menor.

As alternativas erradas trocam peças por vizinhos. A cabeça longa do bíceps não vai ao coracoide: nasce no tubérculo supraglenoidal, passa sobre a cabeça do úmero pelo intervalo rotador e desce pelo sulco bicipital (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 36, PDF 1351). O braquial nasce na diáfise do úmero, longe do coracoide. E o peitoral maior vai ao úmero, lateral ao sulco, não ao coracoide.

O intervalo rotador

Entre o supraespinal e o subescapular fica uma janela de tecido sem músculo: o intervalo rotador. O Rockwood (cap. 36, PDF 1351) o descreve como um espaço trapezoidal delimitado pelo coracoide medialmente, o sulco bicipital lateralmente, o supraespinal superiormente e o subescapular inferiormente. As camadas de tecido conjuntivo são o ligamento coracoumeral na superfície e o glenoumeral superior na profundidade, com a cabeça longa do bíceps entre eles.

O intervalo importa no tratamento das fraturas: quando se faz artroplastia por fratura do úmero proximal, a separação dos fragmentos do tubérculo maior e do menor pode ser feita com segurança pelo intervalo rotador, sem dano adicional ao manguito (Rockwood, cap. 36). É o que a alternativa A da ENARE 2025 nega, e por isso ela está errada.

O manguito e as suas inserções

Também no Rockwood (cap. 36, PDF 1351): o subescapular é o maior músculo do manguito, nasce na fossa subescapular da face anterior da escápula e se insere no tubérculo menor; é inervado pelos nervos subescapulares superior e inferior, do fascículo posterior. O supraespinal e o infraespinal nascem acima e abaixo da espinha da escápula, e o redondo menor, na borda lateral; os três se inserem no tubérculo maior: o supraespinal superiormente, o infraespinal posterossuperiormente e o redondo menor posteriormente. A alternativa D da ENARE embaralha exatamente isso: põe o infraespinal no tubérculo menor e o subescapular no maior.

Os nervos da via deltopeitoral: axilar e musculocutâneo

O nervo axilar é um dos dois ramos terminais do fascículo posterior, inerva o redondo menor e o deltoide e dá a sensibilidade da face lateral do braço proximal. No úmero proximal, ele passa de anterior para posterior, acompanhado da artéria circunflexa posterior, abaixo do colo anatômico, pelo espaço quadrilateral (Rockwood, cap. 36, PDF 1351). Depois de dar o ramo do redondo menor, volta para a frente na face profunda do deltoide, a 2 a 7 cm do acrômio, distância inversamente proporcional ao comprimento do deltoide. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 1, p. 100 a 101), traduz isso em regra de via posterior: não afastar o deltoide distalmente ao redondo menor, porque é ali que o axilar e os vasos saem do espaço quadrangular.

Aqui está o detalhe que decide a questão da ENARE. O texto do Rockwood descreve o espaço quadrilateral como "cercado pelo redondo maior superiormente, pela cabeça longa do tríceps medialmente, pelo redondo maior inferiormente e pela diáfise do úmero lateralmente". A palavra "redondo maior" aparece duas vezes: o limite superior do espaço quadrangular é o redondo menor, e o livro tem um erro de digitação. A alternativa E da ENARE R4 2025 copia esse trecho, com o mesmo erro, e é o gabarito oficial. O raciocínio na prova é reconhecer o resto da frase, que está certo: axilar abaixo do colo anatômico, de anterior para posterior, pelo espaço quadrilateral, com a cabeça longa do tríceps medial e a diáfise lateral.

O musculocutâneo sai do fascículo lateral. O ramo motor mais proximal para o coracobraquial fica em média 3 a 7 cm distal à ponta do coracoide, e em 75% dos casos a menos de 5 cm; o nervo perfura o coracobraquial a uma distância média de 5,6 cm abaixo do coracoide, perfura o bíceps a cerca de 10 cm, corre entre bíceps e braquial inervando os dois e termina como nervo cutâneo lateral do antebraço (Rockwood, cap. 36, PDF 1351). O risco está na retração medial excessiva do tendão conjunto, e também ao extrair uma cabeça luxada anteriormente por baixo dele. O Campbell (cap. 14, p. 635) dá números parecidos: o musculocutâneo entra no coracobraquial entre 5,4 e 6,1 cm da ponta do coracoide.

Cabeça longa do bíceps: ruptura proximal e instabilidade

Relevância clínica

Onde e em quem

A ruptura proximal do bíceps é a mais comum de todas as rupturas do músculo. Segundo o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53, p. 2283), mais da metade das rupturas do bíceps braquial ocorre no tendão da cabeça longa. A ruptura é em geral mais ou menos transversa e fica dentro da articulação do ombro ou na parte proximal do sulco intertubercular. Quase todas as demais ocorrem na junção musculotendínea ou na inserção na glenoide; poucas atingem a cabeça curta, o ventre ou o tendão distal.

O perfil é o oposto do peitoral: a lesão é mais comum entre 40 e 60 anos e decorre em geral de impacto ou microtrauma crônico sobre o tendão, embora possa acontecer em jovens no levantamento de peso, em esportes de contato ou numa queda. O HEBERT, 5ª ed. (cap. 4), explica por que o tendão sofre: ele fica entre o subescapular e o supraespinal, no sulco bicipital, e, junto com o supraespinal e a bolsa subacromial, é comprimido sob o arco coracoacromial no impacto. A função primária da cabeça longa é a estabilização anterior da cabeça do úmero; a secundária é a depressão da cabeça com o braço em rotação externa.

O que muda na função e no exame

A ruptura aguda causa até 30% de queda na força de flexão do cotovelo, e a força de abdução com o braço em rotação externa fica cerca de 17% menor que a do outro lado (Campbell, cap. 53, p. 2283). No agudo, há equimose e um caroço na face lateral do braço pela retração do ventre. Esse caroço é o sinal do POPEYE: quando o paciente contrai o bíceps, aparece a deformidade característica que lembra o braço do personagem (HEBERT, cap. 4, Fig. 4.26). Nas rupturas vistas tarde, em geral não há fraqueza apreciável nem na flexão do cotovelo nem na abdução.

A dificuldade diagnóstica não é ver a ruptura, que é óbvia: é saber o que veio junto. O quadro é parecido com o da lesão do manguito, e duas séries recentes encontraram associação de 85% e 93% com lesão do manguito rotador (Campbell, cap. 53, p. 2283). Por isso o livro pede alto índice de suspeita de lesão anterossuperior do manguito e imagem avançada precoce em todo paciente com ruptura aguda da cabeça longa. A tendinopatia sem ruptura se testa com o teste de SPEED (palm up): flexão ativa do membro em extensão e rotação externa contra resistência, com dor no sulco intertubercular (HEBERT, cap. 4, Fig. 4.20).

Tratamento: tenotomia, tenodese ou nada

A ruptura proximal tradicionalmente é tratada sem cirurgia, porque raramente causa prejuízo funcional importante (Campbell, cap. 53, p. 2283). Os autores preferem o reparo da ruptura aguda no jovem ativo que não aceita a deformidade ou a leve perda de supinação, e às vezes no paciente de meia-idade cuja profissão (o exemplo do livro é o carpinteiro) exige força plena de supinação.

Quando há impacto, o tratamento se volta para o impacto e para o manguito. No paciente ativo com menos de 40 anos e ruptura com menos de 1 ano, faz-se a tenodese junto com acromioplastia, ressecção do ligamento coracoacromial e reparo do manguito. A tenotomia é apropriada no idoso menos ativo que não se incomoda com a fraqueza de supinação e a deformidade: é tecnicamente mais simples, com reabilitação curta e sem imobilização (p. 2283 a 2284).

A tenodese pode ser aberta, mini-aberta subpeitoral ou artroscópica, com âncoras, parafusos de interferência ou túneis. A técnica subpeitoral de MAZZOCCA (técnica 53.31, p. 2284 a 2286) é uma aula de anatomia do peitoral: a incisão vai de 1 cm acima a 3 cm abaixo da borda inferior do tendão do peitoral maior, na face medial do braço; se aparecer a veia cefálica no sulco deltopeitoral, a dissecção está proximal e lateral demais; o coracobraquial e a cabeça curta são afastados medialmente sem força, para proteger o musculocutâneo; deixam-se 20 a 25 mm de tendão proximal à junção musculotendínea; o túnel de 8 mm e 15 mm de profundidade fica na junção dos terços médio e distal do sulco; e, no fim, a junção musculotendínea deve repousar sob a borda inferior do tendão do peitoral maior, o que garante a tensão certa e a estética.

A instabilidade do bíceps

O Campbell (cap. 53, p. 2294 a 2295) trata também do tendão que sai do sulco. A "síndrome bicipital" tem prevalência desconhecida e quase sempre acompanha uma grande lesão do manguito ou uma fratura do tubérculo menor, que tornam incompetente o complexo formado pelo sulco e pelo ligamento umeral transverso, com desvio medial do tendão. Numa série de 200 pacientes com lesão do manguito, houve instabilidade do bíceps em 45%, e 80% eram subluxações; a instabilidade posterior foi a mais comum (53%), seguida da anteroposterior (27%) e da anterior (20%). As subluxações podiam ser anteriores ou posteriores, mas as luxações foram só anteriores.

O diagnóstico vem da dor anterior com estalido, do teste de YERGASON e da palpação do sulco com o ombro em 90 graus de abdução, rodando contra resistência. Os testes de O'BRIEN e de SPEED não são confiáveis para detectar instabilidade do bíceps. A radiografia do sulco pode mostrar sulco raso, parede medial com menos de 45 graus, osteófitos ou fratura consolidada do tubérculo menor. O tratamento é cirúrgico para o ombro persistentemente sintomático: tenodese para todas as luxações anteriores não redutíveis de forma confiável; na fratura aguda do tubérculo menor, fixa-se o tubérculo e repara-se o ligamento umeral transverso.

Bíceps distal: o que apontar

Fundamento

O bíceps distal tem resumo próprio (campbell14-biceps-distal), e aqui fica só o contraste com o peitoral e o tríceps, com os números do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 53, p. 2286 a 2288). A ruptura distal ocorre tipicamente no homem de meia-idade que levanta peso com o cotovelo a 90 graus ou cujo bíceps se contrai contra uma resistência inesperada. Há estalo, dor, equimose na fossa cubital, migração proximal do ventre, defeito palpável e fraqueza de flexão e, sobretudo, de supinação, porque com o cotovelo estendido o bíceps é duas vezes mais potente que o supinador na supinação.

O exame tem dois testes que a prova adora: o squeeze test do bíceps, análogo ao de THOMPSON do tendão calcâneo, com valor preditivo positivo de 95% e sensibilidade de 100%, e o hook test, com 100% de sensibilidade e especificidade quando bem feito, com o cuidado de enganchar a borda lateral do tendão, porque o lacerto fibroso pode ser confundido com tendão íntegro.

Tríceps: três cabeças e a via posterior do braço

Cobrança confirmada · 2 questões

As três cabeças

O compartimento posterior do braço tem um músculo só, o tríceps braquial, com três cabeças: longa, lateral e medial (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 37, PDF 1450). Não existe cabeça curta nem cabeça posterior do tríceps; esses nomes aparecem nas alternativas para testar se o candidato conhece o músculo ou só o nome dele.

A cabeça longa é a única que cruza o ombro: nasce na escápula, abaixo da glenoide, e por isso aparece nas imagens da axila posterior separando os espaços, com o redondo maior e o redondo menor (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 1, p. 102). Na face posterior do braço, ela é a cabeça medial da superfície. A cabeça lateral é a da borda lateral, junto ao deltoide. A cabeça medial, apesar do nome, é a profunda: fica sob as outras duas e nasce logo distal ao sulco espiral (Rockwood, cap. 37, PDF 1459). O nome "medial" vem do fato de ela aparecer na borda medial do braço distal, mas na via posterior ela é o assoalho, encostada no osso.

Essa disposição explica o trajeto do nervo radial: ele entra no compartimento posterior entre as cabeças longa e lateral, mergulha no sulco espiral, atrás da tuberosidade deltoide, corre junto ao osso e sai lateralmente, atravessando o septo intermuscular lateral 10 a 15 cm proximal ao epicôndilo lateral (Rockwood, cap. 37, PDF 1450). A cabeça medial nasce abaixo do sulco: o radial passa por cima dela.

As vias que a prova mostra

Na via posterior do braço descrita no Rockwood (cap. 37, PDF 1459), a incisão vai da ponta do olécrano até 5 a 10 cm do acrômio. A dissecção começa proximalmente, no intervalo entre as cabeças longa e lateral, desenvolvido com o dedo; a lateral é afastada para fora, a longa para dentro, e aparecem o radial e a artéria profunda do braço juntos no sulco espiral. A cabeça medial, profunda, é então dividida longitudinalmente na linha média até o periósteo. Uma referência útil: o radial fica a 39 mais ou menos 2,1 mm da confluência das cabeças longa e lateral com a aponeurose (PDF 1460). O Campbell (cap. 1, p. 107) lembra que a via que divide o tríceps, descrita por HENRY, expõe os dois terços médios da diáfise.

Nas imagens dessa via, portanto, a leitura é sempre a mesma: das duas cabeças superficiais, a que fica do lado medial do braço (do lado do corpo) é a longa, e a do lado lateral é a lateral; a que aparece no fundo, sobre o osso, é a medial.

Duas outras vias completam o quadro. A via posterior do úmero proximal de BERGER e BUCKWALTER usa o intervalo entre a cabeça lateral do tríceps (radial) e o deltoide (axilar), expõe cerca de 8 cm de osso e tem como limite proximal o axilar com a circunflexa posterior e, distal, o radial; o radial encontra o periósteo cerca de 3 cm proximal à tuberosidade deltoide (Campbell, cap. 1, p. 106 a 107). A via posterolateral modificada separa o tríceps do septo intermuscular lateral sem dividi-lo, seguindo o nervo cutâneo lateral do braço até o radial, que atravessa o septo na junção dos terços médio e distal (p. 107 a 108).

Ruptura do tríceps distal

Fundamento

A ruptura do tendão do tríceps é relativamente incomum e ocorre mais em homens de meia-idade (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 53, p. 2289). O padrão é a avulsão do tendão com um pequeno fragmento ósseo da ponta do olécrano, e a radiografia lateral pode mostrar esse fragmento. Há duas associações: as infiltrações de corticoide para bursite olecraniana e, como associação sugerida, o uso de esteroide anabolizante.

O paciente tem dor e edema na face posterior do cotovelo, dor à palpação e equimose, e pode haver um defeito palpável proximal ao olécrano. Atenção ao exame de força: a incapacidade de estender contra resistência é sinal de ruptura completa, mas nem toda ruptura completa causa esse déficit, porque a expansão lateral do tríceps e o ancôneo podem manter alguma extensão. A RM sagital define a integridade: a ruptura parcial é um pequeno defeito com líquido no tendão distal, brilhante em T2; a completa é um grande espaço com líquido entre o coto e o olécrano.

O tratamento não operatório fica para idosos com baixa demanda. A maioria das rupturas na inserção deve ser reparada, com fios inabsorvíveis nº 2 ou nº 5 por furos no olécrano, com ou sem um fio de tensão nº 5 para aliviar o reparo; as âncoras também servem e são o método que os autores mais usam (p. 2289 a 2290). A preferência tem base: MIRZAYAN encontrou, com túneis transósseos, maior taxa de rerruptura, mais reoperações e afastamento mais longo do que com âncoras. YEH descreveu o reparo anatômico do footprint com âncoras em ponte de sutura, para restaurar uma área maior de contato.

Na junção miotendínea, descreveu-se o avanço em V-Y do tendão com o plantar delgado entrelaçado. Para as crônicas, há retalhos de ancôneo ou de tendão calcâneo, reforço com plantar delgado ou flexores do joelho e dispositivos de reforço ligamentar. A técnica de dupla fileira de AZAR (técnica 53.34, p. 2290) usa ponto de KRACKOW no tendão, túneis transósseos paralelos com broca de 2,0 mm e duas ou três âncoras proximais à inserção; o tendão é reinserido com o cotovelo em extensão total, e amarram-se primeiro os fios transósseos.

O tríceps na artroplastia do cotovelo

Cobrança confirmada · 1 questão

O tríceps também falha por iatrogenia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 660), registra que a artroplastia total do cotovelo tem taxa global de complicações de até 43%, com 18% de revisões e 15% de complicações "permanentes"; uma metanálise recente encontrou 13,5% de revisão. E faz a distinção que decide a questão: as causas mais comuns de reoperação são soltura asséptica, infecção e fratura periprotética, mas as complicações mais frequentes são neurite ulnar e insuficiência do tríceps. A mortalidade perioperatória é de 0,6%, quase sempre cardíaca.

As duas complicações mais frequentes vêm da via. O tríceps precisa ser desinserido ou afastado para expor a articulação, e o nervo ulnar passa colado ao campo. Por isso as medidas recomendadas são: incisão reta medial à ponta do olécrano, desinserir o tríceps em continuidade do olécrano sem dividir o tendão ou usar uma via que preserve o tríceps, transposição anterior do ulnar, dreno de sucção e tala inicial em extensão total, que tira a tensão do tríceps reparado e da ferida posterior.

A infecção existe e é temida, mas é menos frequente: 0 a 11,5%, com média de 3% nas primárias e 8% nas revisões; drenagem persistente da ferida indica infecção profunda. Os reumatoides têm mais infecção; as artroplastias por sequela pós-traumática, mais reoperação. Nas próteses não constritas, a soltura asséptica chega a 10% na artrite inflamatória.

Grande dorsal, redondo maior e subescapular irreparável

Cobrança confirmada · 1 questão

Redondo maior x grande dorsal nas imagens

A prega axilar posterior é feita de dois músculos que andam juntos e que a prova vive trocando. O grande dorsal é enorme e nasce longe: de T7 a T12, da fáscia toracolombar, da crista ilíaca, das três ou quatro últimas costelas e do ângulo inferior da escápula; seu tendão é plano e se insere no assoalho do sulco bicipital; o pedículo é o toracodorsal (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 14, p. 630). O redondo maior nasce no ângulo inferior da escápula e acompanha o grande dorsal até o úmero; os dois são intimamente associados, com conexões fasciais em 10% dos pacientes, e o axilar e o radial chegam a penetrar o tendão do grande dorsal em 6%.

Na imagem posterior da axila, o que separa um do outro é a relação com a cabeça longa do tríceps. O redondo maior é o músculo que, com a cabeça longa, desenha os espaços da axila posterior: a figura da via posterior do Campbell (cap. 1, p. 102) mostra o espaço triangular junto ao redondo maior e à cabeça longa, e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 36), põe a cabeça longa como limite medial do espaço quadrilateral, por onde passa o axilar. O grande dorsal passa mais embaixo e mais superficial, envolvendo o redondo maior por trás. Quando as setas apontam um músculo que sai da escápula em direção ao úmero cruzando a cabeça longa do tríceps, é o redondo maior.

As transferências: quando o tendão vira motor

O Campbell (cap. 14) usa os dois grandes músculos da axila, o peitoral maior e o grande dorsal, como motores de substituição para lesões irreparáveis do manguito, e o HEBERT, 5ª ed. (cap. 4), resume a lógica: lesões posterossuperiores recebem o latíssimo do dorso; lesões anterossuperiores recebem o peitoral maior.

Para o subescapular irreparável, a transferência do peitoral maior foi descrita por WIRTH e ROCKWOOD (1997), passando o peitoral por cima do tendão conjunto, com 10 de 13 bons resultados. RESCH transferiu a metade ou os dois terços superiores do peitoral por baixo do tendão conjunto, para reproduzir melhor a linha de tração do subescapular e interpor tecido entre a cabeça e o coracoide; a biomecânica confirmou que a via subcoracoide restaura melhor a cinemática. O preço é o musculocutâneo: a transferência subcoracoide superficial ao nervo o tensiona menos, e em 6 de 20 peças a transferência completa comprimiu o nervo, o que leva a transferir só parte do tendão (Campbell, cap. 14, p. 635). No pós-operatório, 6 semanas em rotação interna, rotação externa até neutro e fortalecimento com 12 semanas. A longo prazo, MORODER relatou 91% de satisfeitos em 10 anos; a revisão de SHIN mostrou melhores resultados com a transferência subcoracoide e 2 complicações neurológicas em 195 casos.

Como alternativa para o subescapular, sobretudo com instabilidade anterior, ELHASSAN descreveu transferir o grande dorsal para o tubérculo menor, preferido ao redondo maior por ser mais viável e comprimir menos o radial e o axilar (Campbell, cap. 14, p. 637). Toda transferência obedece às regras do Box 14.3.

Fechamento

Fundamento

O peitoral maior se entende pela anatomia: duas cabeças, a clavicular maior em volume, a esternal mais profunda e mais alta na inserção por uma torção de 180 graus, nervos com nomes trocados em relação à posição e uma inserção lateral ao sulco bicipital. O mecanismo é o do fundo do supino, abdução, rotação externa e extensão contra resistência, no homem de 20 a 40 anos, e a lesão é quase sempre o tendão arrancado do úmero. O sinal que permanece é a prega axilar anterior achatada; a confirmação é a RM ou o ultrassom; o tratamento do jovem é a reinserção, com 90% de retorno ao esporte e 95% ao trabalho, e o crônico ainda pode ser reparado, com aloenxerto se faltar comprimento. A classificação de TIETJEN não está nos livros conferidos: raciocine pelo local, pela extensão e pelo tempo.

As outras rupturas se distinguem pelo perfil e pelo lugar: a cabeça longa do bíceps é do paciente de 40 a 60 anos, com o manguito quase sempre lesado junto e tratamento conservador, tenotomia ou tenodese; o bíceps distal e o tríceps são do homem de meia-idade, e o tríceps avulsiona com um fragmento do olécrano, associado a corticoide e anabolizante. Em volta de tudo, as vias: o tendão conjunto no coracoide, o musculocutâneo a 5,6 cm, o axilar no espaço quadrangular, o radial entre as cabeças longa e lateral do tríceps, e o tríceps que falha depois da artroplastia do cotovelo.