Exame físico do cotovelo

Como ler este capítulo

Fundamento

O exame do cotovelo é uma sequência curta de manobras com nome próprio, e a banca brasileira cobra quase sempre o mesmo tipo de detalhe: em que posição fica o cotovelo, para onde vai o antebraço, o que o examinador faz e o que o teste positivo significa. Quem decora só o nome do teste erra a questão, porque as alternativas trocam pronação por supinação, flexão por extensão, lateral por medial e valgo por varo. Quem entende o mecanismo de cada teste acerta sem decorar, porque cada manobra existe para colocar uma estrutura específica sob tensão.

Este resumo tem como eixo o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª edição (2017), em dois capítulos: o capítulo 4 (Ombro e cotovelo), que traz os testes da epicondilite (COZEN, MILL, MAUDSLEY, GARDNER, xícara de café) e as síndromes compressivas do cotovelo, e o capítulo 48 (Traumatismos do cotovelo no adulto), que traz a anatomia, o arco funcional, o ângulo de carregamento e a instabilidade posterolateral e medial. A técnica fina de cada manobra de instabilidade e de bíceps vem do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52 para instabilidade, cap. 53 para o bíceps distal), e os nervos e a instabilidade crônica vêm do Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. O HEBERT conferido é edição digital sem paginação e por isso é citado por capítulo e seção; as páginas do Campbell e do Green são as impressas.

A Biblioteca já tem resumos que aprofundam o que aqui só se aponta: epicondilite lateral e medial (campbell15-epicondilite), rigidez do cotovelo (campbell15-rigidez-cotovelo), ruptura do bíceps distal (campbell14-biceps-distal), luxação do cotovelo e tríade terrível (rockwood10-40-cotovelo-cabeca-radio), nervos do ombro e cotovelo (campbell15-nervos-ombro-cotovelo), imagem (campbell15-imagem-ombro-cotovelo) e avaliação do cotovelo da criança (rockwoodcriancas9-12-avaliacao-cotovelo). Aqui o foco é o exame.

A anatomia que o exame interroga

Fundamento

Três articulações e uma dobradiça frouxa

O HEBERT (cap. 48, Anatomia) começa pelo básico: o cotovelo tem três articulações, a ulnotroclear, a radiocapitelar e a radioulnar proximal. A ulnotroclear move-se num eixo só e faz a flexoextensão; a radiocapitelar está ligada à radioulnar proximal e, junto com ela, faz a rotação do antebraço em qualquer posição da ulnotroclear. O Campbell (cap. 15, p. 643) dá o nome técnico: a ulnoumeral é um gínglimo, as outras duas são trocoides, e o conjunto é uma articulação trocoginglimoide, uma "dobradiça frouxa" com dois graus de liberdade.

Por isso o exame separa os planos: flexoextensão interroga a ulnotroclear e a cápsula, a rotação interroga a radiocapitelar e a radioulnar proximal, o valgo interroga o lado medial, e o varo e as manobras rotatórias, o lateral.

Os dois complexos ligamentares

O colateral medial (HEBERT, cap. 48) tem três fascículos: o anterior, mais importante, inserido na face medial do coronoide (o tubérculo sublime do Campbell, cap. 15, p. 643), o posterior e o transverso; sua lesão dá instabilidade em valgo. O Campbell (cap. 52, p. 2229) divide o feixe anterior em duas bandas não isométricas, anterior tensa de 0 a 60° e posterior tensa de 60 a 120°, e por isso as manobras mediais percorrem uma faixa de flexão.

O complexo lateral (HEBERT, cap. 48) tem o colateral lateral radial, do epicôndilo ao anular, e o colateral lateral ulnar, até a crista do supinador. O colateral lateral ulnar é o mais importante, e, segundo O'DRISCOLL, sua lesão isolada provoca a instabilidade posterolateral rotatória. O HEBERT (cap. 4) acrescenta que a origem do colateral lateral é confluente com as do extensor radial curto, do extensor dos dedos e do supinador: a liberação agressiva da epicondilite pode desestabilizar o cotovelo.

Quem segura o cotovelo em cada posição

A regra: em extensão a estabilidade é dividida; em flexão o ligamento manda no valgo e o osso manda no varo.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 40), dá o fato que explica todas as manobras laterais: a pronação estabiliza o cotovelo com colateral lateral deficiente e a supinação o desestabiliza. E lembra que o colateral medial só é o mais importante em quem carrega em valgo, como o arremessador; as atividades diárias geram mais varo.

Os músculos

No HEBERT (cap. 48), a flexão é principalmente do braquial (o "burro de carga" do Campbell, cap. 15, p. 644), com o bíceps em supinação; a supinação é do supinador com o bíceps, que é duas vezes mais potente que o supinador com o cotovelo estendido (Campbell, cap. 53, p. 2287). Consequência: quem rompe o bíceps distal perde força, não toda a flexão nem toda a supinação.

Inspeção: ângulo de carregamento, cúbito valgo e cúbito varo

Fundamento

O que é o ângulo de carregamento

Com o cotovelo estendido, o antebraço forma com o braço um ângulo em valgo. O HEBERT (cap. 48, Anatomia) dá a definição e os números usados no Brasil: o ângulo aumenta com o antebraço em supinação, tem valor médio normal de 15° e varia de 0 a 26° segundo BEALS. A razão anatômica está no úmero distal: o Rockwood and Green's Fractures in Adults (cap. 39) explica que a tróclea é mais distal que o capítulo, o que alinha a superfície articular em 4 a 8° de valgo em relação à diáfise; somando a ulna, o cotovelo estendido fica em 10 a 17° de valgo. O mesmo capítulo lembra que as mulheres têm ângulo de carregamento maior.

O Campbell (cap. 15, p. 643) mostra que o ângulo não é fixo: ele varia de 11° de valgo em extensão completa a 6° de varo em flexão completa. É por isso que o ângulo de carregamento se mede com o cotovelo estendido e supinado: em flexão ele desaparece.

Para a prova vale o HEBERT: 15° em média. Como o ângulo varia entre pessoas, o HEBERT (cap. 47) manda comparar com o cotovelo contralateral.

Cúbito valgo e cúbito varo

Cúbito valgo é o ângulo aumentado; cúbito varo, o ângulo invertido. O HEBERT (cap. 47) trata os dois como sequelas de fratura supracondiliana da criança: o varo é o mais comum, o valgo é menos comum, ambos essencialmente estéticos, mas podem trazer dor, perda de força e síndrome neurológica; o varo altera o triângulo entre côndilos e olécrano. O valgo é o que liga a inspeção ao nervo: o HEBERT (cap. 4) põe o cúbito valgo por consolidação viciosa na infância entre as causas de compressão do ulnar, e o capítulo 47 recomenda transpor o ulnar quando há cúbito valgo com neuropatia. No valgo o nervo, atrás do epicôndilo medial, é tracionado a cada flexão.

Na rotina, o Campbell (cap. 52, p. 2230) inspeciona atrofia, edema e equimose e mede o antebraço 7 cm abaixo do epicôndilo medial; o HEBERT (cap. 4) procura valgo ou varo, cicatrizes e garra de anular e mínimo, e no trauma (cap. 48) organiza o exame em quatro pontos cardeais: aspecto local, mobilidade, estabilidade e força, comparando com o outro lado.

Palpação: o triângulo e os pontos dolorosos

Relevância clínica

O triângulo dos epicôndilos e do olécrano

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 40), descreve o achado de forma precisa: com o cotovelo fletido a 90°, os epicôndilos medial e lateral e o olécrano formam um triângulo isósceles; se não formam, o cotovelo provavelmente está luxado ou subluxado. O HEBERT (cap. 48, Luxação do cotovelo) usa o mesmo sinal: na luxação percebe-se a perda do triângulo formado pelos epicôndilos e pelo olécrano, o que facilita o diagnóstico confirmado pela radiografia. Na criança, o cúbito varo também altera esse triângulo (HEBERT, cap. 47).

As provas chamam esse triângulo de HUETER; os livros conferidos descrevem o triângulo, mas não usam o epônimo. Ele se examina a 90° de flexão; em extensão os três pontos ficam em linha.

Os pontos dolorosos

O ponto da epicondilite lateral é o mais cobrado: o HEBERT (cap. 4) o põe anterior e distal ao epicôndilo, e o Campbell (cap. 51, p. 2181) dá a medida, cerca de 5 mm distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo lateral, sobre a origem do extensor radial curto. O HEBERT ensina que a chave para localizar o epicôndilo é palpar o colateral lateral, que divide o lado lateral em anterior e posterior. O túnel radial dói mais abaixo, 3 a 4 cm distal ao epicôndilo (Campbell, cap. 51), sob a massa extensora (cap. 82, p. 3561); o HEBERT (cap. 4) põe a dor do supinador entre o epicôndilo e a arcada de FROHSE, na face posterior do antebraço. A epicondilite medial é simétrica (Campbell, cap. 51, p. 2183). No arremessador, o Campbell (cap. 52, p. 2230) palpa a massa flexopronadora, o colateral ulnar e a ponta posteromedial do olécrano, e lembra que dor 2 a 3 cm distal à ponta do olécrano sugere fratura de estresse; o líquido se procura no soft spot posterolateral.

Amplitude de movimento e arco funcional

Fundamento

Os valores normais

O HEBERT (cap. 48) dá a amplitude normal: 0° de extensão a 140 a 150° de flexão, 75° de pronação e 85° de supinação; o Campbell (cap. 15, p. 644), 0 a cerca de 150°.

O arco funcional de MORREY

O HEBERT (cap. 48) atribui a MORREY o arco funcional: flexoextensão de 30 a 130° e 50° de pronação e 50° de supinação, suficientes para a maioria das atividades diárias. O Campbell (cap. 51, p. 2184 e 2185) repete os números e dá os limites: contratura em flexão maior que 45° prejudica muito o posicionamento da mão, e a cirurgia é considerada com arco abaixo de 100° após o tratamento conservador. O arco de 30 a 130° tem exatamente esses 100°.

A rigidez do cotovelo, suas causas e a liberação cirúrgica estão no resumo campbell15-rigidez-cotovelo.

A amplitude como teste de estabilidade

Na instabilidade posterolateral crônica a amplitude é completa e a força normal (Green, cap. 23, p. 830; HEBERT, cap. 48): exame "benigno" não exclui instabilidade. Na luxação recém-reduzida, o HEBERT (cap. 48) testa flexoextensão e varo-valgo: instável ao estender até 60° é instabilidade franca (procurar fratura); instável só a 30°, prona-se e testa-se de novo, e se estabilizar imobiliza-se em pronação com 30 a 130°.

Instabilidade medial: estresse em valgo, moving valgus e milking

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que o arremessador

O Campbell (cap. 52, p. 2229) diz que a instabilidade em valgo por desgaste do feixe anterior do colateral medial é a forma mais comum de instabilidade recorrente do cotovelo: na aceleração do arremesso o ligamento trabalha perto do limite de ruptura, e a falha do primário sobrecarrega os secundários (condromalácia e corpos livres radiocapitelares, osteófitos posteromediais, sintomas do ulnar). O HEBERT (cap. 48) descreve a origem dupla: trauma agudo da banda anterior ou esforço repetitivo em valgo do arremessador.

O estresse em valgo: em que ângulo

O HEBERT (cap. 48) testa o valgo com 30° de flexão; o Campbell (cap. 52, p. 2230), com cerca de 30°, antebraço supinado e pronado, observando abertura, firmeza do ponto final e dor medial; o Green (cap. 25, p. 865), a 30° antes da extensão completa, com antebraço pronado e punho fletido para tirar a ajuda da massa flexopronadora. Fletir cerca de 30° tira o olécrano da fossa e afrouxa a cápsula anterior, que em extensão dividem com o ligamento a resistência ao valgo (Campbell, p. 2229): o colateral medial passa a trabalhar quase sozinho.

O Campbell (p. 2230) acrescenta o valgus extension overload test: valgo mantido enquanto se estende passivamente a partir de 30°; dor posteromedial no olécrano indica impacto posteromedial, consequência da frouxidão.

Moving valgus e milking

O Campbell (p. 2230) considera o moving valgus o teste mais acurado para o colateral ulnar: ombro abduzido e em rotação externa, valgo enquanto o cotovelo é estendido passivamente de 120° para 30° e fletido de volta, rápido; dor medial sugere incompetência. O Green (cap. 23, p. 835) localiza a dor em 70 a 120°, a posição do final da armação e do início da aceleração, faixa em que a banda posterior do feixe anterior está tensa.

O milking (ordenha) tem esse nome porque o examinador puxa o polegar do paciente: o Campbell (p. 2230) faz o valgo assim enquanto o cotovelo vai de 30 a 120°; o Green (cap. 23, p. 835), estático, com o cotovelo além de 90° e o ombro em rotação externa. O HEBERT (cap. 48) usa o milking para complementar o teste em valgo. Positivo, indica lesão do colateral medial.

Valgo e cabeça do rádio

A cabeça do rádio é restritor secundário ao valgo (Campbell, cap. 15, p. 643). O HEBERT (cap. 48) mostra com as "colunas gregas" que a ressecção da cabeça do rádio só é segura com o colateral medial íntegro, e o Rockwood and Green (cap. 40) manda avaliar a estabilidade com estresse em varo, valgo, rotacional e axial antes de qualquer excisão.

Na confirmação, o HEBERT (cap. 48) usa AP com estresse em valgo e RM; o Campbell (p. 2231), a incidência de JONES para osteófitos posteromediais e a RM com gadolínio com o sinal do T. O Green (cap. 23, p. 835) avisa que estresse radiográfico acordado e até a RM podem ser normais: o diagnóstico é da história e do exame.

Instabilidade posterolateral rotatória: pivot shift, gaveta, cadeira e push-up

Cobrança confirmada · 2 questões

O que acontece no cotovelo

Na instabilidade posterolateral rotatória o rádio e a ulna giram juntos em supinação sobre o úmero e a cabeça do rádio subluxa para trás do capítulo. O Green (cap. 23, p. 830) resume a função perdida: o colateral lateral impede essa subluxação quando o antebraço supinado recebe carga axial.

O mecanismo da luxação é o mesmo da manobra diagnóstica. O HEBERT (cap. 48) descreve, segundo O'DRISCOLL, força axial, em valgo e em supinação, rompendo primeiro a banda ulnar do colateral lateral, depois as cápsulas, e por último a banda anterior do colateral medial; o Campbell (cap. 52, p. 2230) dá os estágios (1: parte ulnar do colateral lateral; 2: demais laterais e cápsula posterior; 3A e 3B: colateral medial parcial e completo), progredindo de lateral para medial. O Campbell (p. 2229) descreve a queda como valgo com rotação interna do úmero sobre o antebraço fixo: com a mão no chão, o úmero que gira para dentro equivale ao antebraço que gira para fora (supinação) em relação a ele.

Quem tem e como se queixa

Para o HEBERT (cap. 48), a instabilidade crônica mais comum é a posterolateral, depois de trauma com estágio I não tratado ou de luxação em que o ligamento não cicatrizou: dor leve ou moderada, clique e insegurança. O Green (cap. 23, p. 830) acrescenta falseio sob carga axial em extensão e supinação, como ao empurrar para levantar da cadeira, e um exame de rotina benigno, às vezes com fístula sinovial lateral.

O pivot shift lateral de O'DRISCOLL

O HEBERT (cap. 48) descreve o pivot shift como supinação, valgo e flexão, provocando dor ou apreensão, mais nítido sob anestesia. O Campbell (cap. 52, p. 2230 e 2231): antebraço supinado, valgo e força axial com o cotovelo a 20 a 30°; melhor ainda com o membro acima da cabeça e o ombro em rotação externa máxima, que dá a contraforça para a supinação e deixa uma mão livre para o valgo; leva-se o cotovelo da extensão à flexão, e perto de 40° surge a proeminência posterolateral da cabeça do rádio; fletindo mais, aparece a covinha no soft spot, que some com o ressalto da redução. O Green (cap. 23, p. 830) faz o mesmo em supino, ombro travado em flexão e rotação externa máximas, supinação máxima, valgo e compressão axial a 40 a 70°, e reduz com flexão; na versão sentada, reduz com pronação e leve flexão.

A coerência ajuda a lembrar: subluxa em extensão e supinação, reduz com flexão e pronação.

Por que valgo e não varo

A intuição manda testar o lado lateral em varo, mas para a instabilidade rotatória os livros pedem valgo: somado à supinação e à carga axial, ele reproduz o vetor da queda e empurra a cabeça do rádio para trás do capítulo (HEBERT, cap. 48; Campbell, cap. 52). O varo puro serve para outra coisa: com o cotovelo estendido, a abertura radiocapitelar confirma instabilidade lateral (Green, cap. 23, p. 831).

A gaveta posterolateral rotatória

O Green (cap. 23, p. 830) faz a gaveta rotatória posterolateral na mesma posição, com força posterior no rádio proximal: a covinha radiocapitelar entre 40 e 70° confirma, e a instabilidade diminui com mais flexão.

O teste da cadeira e o push-up

Nos testes funcionais o próprio paciente faz a carga axial em supinação. O HEBERT (cap. 48) descreve o teste da cadeira: dor ou insegurança ao levantar-se da posição sentada com o cotovelo totalmente supinado. O Campbell (cap. 52, p. 2231) descreve o table or seat press-up, empurrar o corpo para cima com o antebraço supinado enquanto o examinador observa a cabeça do rádio, e as flexões na parede ou no chão em supinação. O HEBERT cita também o table top relocation de ARVIND e HARGREAVES (2006).

A pegadinha é o nome: o "teste da cadeira" de GARDNER é da epicondilite lateral, e nele o paciente ergue a cadeira.

Exame sob anestesia

O Green (cap. 23, p. 831) observa que o paciente resiste ativamente às manobras, o que já vale como sinal de apreensão positivo; o exame mais confiável é sob anestesia, e deve ser feito também antes de operar uma epicondilite, porque parte das falhas dessa cirurgia é instabilidade posterolateral por liberação que incluiu o colateral lateral ulnar (Campbell, cap. 51, p. 2182).

A ligação entre esses testes e as fraturas da cabeça do rádio e do coronoide, a tríade terrível e a reconstrução do colateral lateral está no resumo rockwood10-40-cotovelo-cabeca-radio.

Epicondilite lateral e medial: COZEN, MILL, MAUDSLEY e GARDNER

Cobrança confirmada · 3 questões

O que os testes provocam

Todos os testes da epicondilite lateral põem em tensão a origem do extensor radial curto do carpo, por contração contra resistência, por alongamento ou pelos dois. A lesão é tendinose: o HEBERT (cap. 4) descreve, segundo NIRSCHL e PETTRONE (1979), microrrupturas do extensor radial curto com hiperplasia angiofibroblástica, degenerativa e não inflamatória; o Green (cap. 25, p. 863) acrescenta o extensor dos dedos em cerca de um terço dos casos.

O HEBERT separa atletas jovens (5%) do grupo de 95%, pessoas de 35 a 55 anos, em geral trabalhadores de atividade repetitiva ou esforço intenso; o Campbell (cap. 51, p. 2181) diz que é mais comum em não atletas, com pico no início da quinta década, e acrescenta a dor ao agarrar objetos. É o caso do pedreiro de 40 anos com dor lateral ao segurar firme e dor à extensão resistida do punho.

COZEN e MILL

COZEN (HEBERT, cap. 4): o paciente faz extensão do punho contra resistência com o cotovelo a 90° de flexão e o antebraço pronado; dor no epicôndilo lateral é positivo. Em pronação, a extensão do punho depende dos extensores radiais, e a origem do curto é a mais solicitada.

MILL (HEBERT, cap. 4): mão fechada, punho em dorsiflexão, cotovelo estendido; o examinador força o punho em flexão e o paciente resiste. O cotovelo estendido alonga o músculo biarticular, e a resistência soma contração ao alongamento.

Os outros testes do HEBERT

• Xícara de café (coffee cup test): segundo COONRAD e HOOPER, dor no epicôndilo lateral ao levantar uma xícara de café cheia é patognomônica de epicondilite lateral.
• Cadeira de GARDNER (chair test): o paciente é instruído a erguer uma cadeira com uma mão, com o antebraço em pronação e o punho em flexão palmar; dor forte no epicôndilo lateral indica epicondilite.
• MAUDSLEY: dor à extensão do dedo médio contra resistência. O HEBERT explica por que o dedo médio: segundo FAIRBANK e CORELETT, a parte do extensor dos dedos que vai ao dedo médio origina-se no epicôndilo lateral, enquanto as outras se originam mais distalmente.

O Green (cap. 25, p. 864) confirma o chair test na mesma posição. Nenhum dos dois diz a posição do cotovelo; pela lógica do MILL, o cotovelo estendido alonga mais o músculo, mas isso é dedução.

A divergência sobre o cotovelo nos testes de extensão resistida

O HEBERT faz o COZEN a 90°; o Green (cap. 25, p. 864) provoca a dor com extensão resistida do punho, antebraço pronado e cotovelo totalmente estendido, e com supinação resistida e punho fletido; o Campbell (cap. 51, p. 2181) fala só em dorsiflexão resistida do punho e supinação. É a mesma ideia, mas só o HEBERT dá nome e ângulo: COZEN é 90° e pronação.

A grande armadilha: epicondilite ou túnel radial

No MAUDSLEY os livros divergem de verdade. O HEBERT (cap. 4) o apresenta como teste de epicondilite lateral. O Campbell (cap. 51, p. 2181) usa a mesma manobra para o túnel radial: dor 3 a 4 cm distal ao epicôndilo, reproduzida pela extensão resistida do dedo longo. O Green (cap. 25, p. 864) diz que extensão resistida dos dedos e supinação resistida doem nos dois processos e não são definitivas, e no capítulo 28 (p. 950) define o túnel radial justamente por dor à extensão resistida do dedo médio e à supinação resistida.

O que separa na prática é onde dói: no epicôndilo é epicondilite; 3 a 4 cm abaixo, túnel radial. E os dois coexistem em 5% (Campbell e Green); para o HEBERT a síndrome do supinador é o principal diferencial, e ele pede ENMG dinâmica de rotina antes de operar. O Campbell (cap. 51, p. 2182) aponta o túnel radial não diagnosticado como causa de falha cirúrgica.

Epicondilite medial

A epicondilite medial é o espelho (Campbell, cap. 51, p. 2183): origem do flexor radial do carpo e do pronador redondo, dor que piora com pronação e flexão do punho resistidas, ponto 5 mm distal e anterior ao meio do epicôndilo medial. O Green (cap. 25, p. 864 e 865) dá 10 a 20% das epicondilites, neurite ulnar coexistente em 23 a 60% (examinar o ulnar sempre) e testa o colateral medial: na epicondilite pura, valgo e milking não dão dor nem instabilidade.

O tratamento das duas epicondilites está no resumo campbell15-epicondilite.

Bíceps distal: hook test, squeeze test e o lacerto fibroso

Cobrança confirmada · 5 questões

O quadro

O Campbell (cap. 53, p. 2286) descreve o homem de meia-idade que rompe o tendão ao levantar peso com o cotovelo a 90°: estalo, dor, equimose antecubital, ventre migrado para cima, defeito palpável e fraqueza de flexão e de supinação. O Green (cap. 25, p. 871) põe o paciente na quinta ou sexta década, com extensão forçada do antebraço fletido e carregado e deformidade de POPEYE.

Na ruptura parcial o tendão continua palpável (Campbell, p. 2286). O Green (p. 871) acrescenta que a palpação profunda da tuberosidade do rádio pela face posterolateral, com pronação passiva, é ótimo indício de tendinopatia da inserção: a pronação gira a tuberosidade para trás, onde o dedo a alcança.

O hook test (teste do gancho)

O Campbell (cap. 53, p. 2286, Tabela 53.5) descreve o teste em três passos:

• Fletir e supinar o cotovelo do paciente.
• Enganchar o indicador sob a estrutura em cordão na fossa antecubital.
• Atenção: enganchar a borda lateral do tendão do bíceps e não a medial, porque o lacerto fibroso pode ser confundido com um tendão íntegro.

O teste é positivo para avulsão distal do bíceps quando o examinador não consegue enganchar o dedo sob o cordão. Bem feito, tem 100% de sensibilidade e de especificidade (Campbell, p. 2286).

O Green (cap. 25, p. 871) descreve o teste original de O'DRISCOLL: com o cotovelo a 90° de flexão, pede-se ao paciente que gire o antebraço pronado para a supinação, e o examinador engancha a ponta do polegar em torno do tendão na fossa cubital; na avulsão isso é impossível. O Green insiste no mesmo cuidado do Campbell: às vezes algumas fibras ou uma bainha fascial permanecem e dão aparência de tendão íntegro, e é preciso distinguir o lacerto fibroso, que muitas vezes continua íntegro mesmo com o bíceps roto.

Daí saem as três respostas que a banca cobra:

1. Posição: cotovelo fletido a cerca de 90° e antebraço em supinação. 2. Ativa ou passiva: o paciente flete e supina ativamente (o Green diz que é o paciente quem gira para a supinação). A contração ativa é o que transforma o tendão num cordão tenso e palpável; com o músculo relaxado, mesmo um tendão íntegro fica difícil de enganchar. 3. Direção: o dedo entra pela borda lateral e passa por baixo do tendão de lateral para medial. Entrar pelo lado medial é enganchar o lacerto fibroso, que se dirige medialmente para a fáscia do antebraço, e produzir um falso negativo.

O squeeze test (compressão do bíceps)

O teste de compressão do bíceps é o análogo do teste de THOMPSON para o tendão calcâneo (Campbell, cap. 53, p. 2286). A Tabela 53.5 descreve:

• Paciente sentado, cotovelo fletido 60 a 80°, para minimizar a tensão no braquial e isolar o bíceps na supinação do antebraço.
• O examinador, do mesmo lado do membro, aperta firmemente o bíceps com as duas mãos, uma na junção miotendínea distal e outra em torno do ventre.
• Ao apertar, o ventre é afastado do úmero e forma um arco anterior. Com o tendão íntegro, o antebraço faz uma leve supinação.
• O teste é positivo quando não há supinação com a manobra.

O Campbell dá para o squeeze test valor preditivo positivo de 95% e sensibilidade de 100% para ruptura completa.

O próprio Campbell dá a razão do ângulo: a faixa de 60 a 80° minimiza a tensão do braquial e deixa a supinação como resposta isolada do bíceps.

O que se espera e o que não se espera na ruptura completa

Na ruptura completa há fraqueza, não perda total, de flexão e supinação, porque o braquial e o supinador continuam (HEBERT, cap. 48; Campbell, cap. 15, p. 644); o lacerto fibroso muitas vezes continua íntegro (Green, p. 871); e o achado esperado é não conseguir enganchar o tendão.

Outros testes de bíceps distal citados em provas, como o de RUTHERFORD, não aparecem nos livros conferidos. A imagem também ajuda: o Campbell (p. 2286 e 2287) recomenda RM na posição FABS (cotovelo a 90°, ombro em abdução de 180° e antebraço supinado) para ver o tendão em toda a extensão, e lembra que o ultrassom é mais barato e mais dependente do operador. O tratamento cirúrgico está no resumo campbell14-biceps-distal.

Nervos no cotovelo: ulnar, mediano e interósseo posterior

Relevância clínica

Três compressões, três territórios

O HEBERT (cap. 4) resume o mapa: no cotovelo há três compressões, do túnel cubital (ulnar), do pronador (mediano) e do interósseo posterior ou supinador (radial). O exame de cada uma junta sintomas no território, TINEL no ponto e uma manobra que estreita o túnel ou contrai o músculo que comprime.

O ulnar e o túnel cubital

O HEBERT (cap. 4) lista cinco sítios: septo intermuscular (arcada de STRUTHERS, septo medial, cabeça medial do tríceps), epicôndilo medial (deformidade em valgo), sulco epicondilar (lesões e subluxação do nervo), túnel cubital (ligamento de OSBORNE) e aponeurose profunda dos flexores e pronadores.

A fisiopatologia explica o teste de flexão: a 45° de flexão o epicôndilo medial se afasta 5 mm do olécrano, o retináculo se tensiona e a pressão no canal sobe de 7 para 11 a 34 mmHg (HEBERT); o Green (cap. 28, p. 940) cita 55% menos área do túnel em flexão. O HEBERT lembra que o deslocamento anterior do nervo existe em 14 a 16% dos normais. O quadro é parestesia no mínimo e anular e dor medial, piores com flexão e à noite.

Os testes estão na tabela abaixo; três observações dos livros. O HEBERT diz que a hiperflexão do cotovelo ajuda a diferenciar da compressão no canal de GUYON, e o Campbell (cap. 67, p. 3008) dá o tempo: parestesia ulnar em geral em 1 minuto. O Green (cap. 28, p. 940) adverte que o TINEL no cotovelo é excessivamente sensível e muitas vezes bilateral, por isso o HEBERT o compara com o outro lado. E nos casos graves surgem garra, atrofia intrínseca, FROMENT e WARTENBERG, que não localizam o nível (Green, p. 941).

A gravidade de DELLON (HEBERT) vai de leve (parestesia intermitente, vibração aumentada, fraqueza subjetiva, testes positivos ou não) a moderada (fraqueza mensurável, flexão e TINEL positivos, dificuldade para cruzar os dedos) e grave (parestesia persistente, dois pontos anormal, atrofia, não cruza os dedos); a de McGOWAN (Green, p. 941) vai de I (sem fraqueza) a III (atrofia). Para os dois livros o exame clínico é soberano: o HEBERT acha alteração de condução em só 40% das moderadas e graves; o Green aceita condução abaixo de 50 m/s como confirmação.

O mediano: síndrome do pronador

O HEBERT (cap. 4) descreve dor volar proximal do antebraço, às vezes com hipoestesia mediana incluindo a palma (o que a confunde com o túnel do carpo), e no exame: flexão do cotovelo contra resistência entre 120 e 160°, pronação e flexão do punho resistidas, digitopercussão positiva no pronador e negativa no carpo, PHALEN e PHALEN invertido negativos. O Campbell (cap. 82, p. 3559) localiza o nível com três testes resistidos: pronação resistida com o cotovelo fletido e gradualmente estendido (pronador redondo), flexão isolada do flexor superficial do dedo longo (arcada do flexor superficial) e flexão e supinação resistidas (lacerto fibroso), além da compressão do pronador com sintomas em 30 segundos. O lacerto fibroso aparece duas vezes neste resumo: armadilha do hook test e ponto de compressão do mediano.

O radial: túnel radial e interósseo posterior

O ramo profundo do radial passa sob a arcada de FROHSE, entre as duas cabeças do supinador, e passa a se chamar interósseo posterior (HEBERT, cap. 4). O Campbell (cap. 82, p. 3561) lista quatro estruturas que podem comprimir no túnel radial: a origem do extensor radial curto do carpo, aderências em torno da cabeça do rádio, o leque arterial recorrente radial e a arcada de FROHSE, às vezes também a borda distal do supinador.

Há dois quadros, e o exame separa:

• Túnel radial (síndrome do supinador): só dor. O HEBERT (cap. 4) descreve dor profunda posterior no terço proximal do antebraço, sem alteração de sensibilidade, dolorosa à palpação do supinador; o Campbell (cap. 82, p. 3561), dor à supinação resistida, exames repetidos consistentes e infiltração diagnóstica; o Green (cap. 28, p. 950), extensão resistida do dedo médio e pressão comparada com o outro lado. A ENMG raramente ajuda (falso negativo de até 40% no HEBERT).
• Paralisia do interósseo posterior: déficit motor sem déficit sensitivo. O Green (cap. 28, p. 949) dá o sinal clássico: na extensão ativa o punho desvia para radial, porque o extensor radial longo do carpo é inervado acima da lesão. O Campbell cita SPINNER: paralisia de todos os músculos do nervo ou de alguns.

O interósseo posterior é motor; o dorso do polegar é do radial superficial, cuja compressão distal é a síndrome de WARTENBERG (Campbell, cap. 82, p. 3561).

O tratamento das compressões nervosas está no resumo campbell15-nervos-ombro-cotovelo.

Plica e o cotovelo que dói sem nome

Possível cobrança

A plica do cotovelo aparece nos livros conferidos só como diagnóstico diferencial e como achado artroscópico, sem manobra própria descrita. O Green (cap. 25, p. 864) a põe ao lado de condromalácia, tumores periarticulares, corpos livres, defeitos osteocondrais, radiculopatia cervical e instabilidade ligamentar como causas a lembrar quando a dor lateral é vaga, mal localizada ou sem relação com a atividade, e quando o exame não encontra o ponto doloroso típico da epicondilite. No bíceps distal (p. 871), o Green lista plica, epicondilite e artrose no diferencial da tendinopatia. Na artroscopia da epicondilite (p. 868), o Green manda excluir corpos livres, plicas e espessamento do ligamento anular; na artroscopia da artrose (p. 896), avaliar plicas no compartimento radiocapitelar posterolateral. O Campbell (cap. 51, p. 2183), na técnica de NIRSCHL, só entra na articulação quando a avaliação pré-operatória sugere processo intra-articular, e a plica está nessa lista ao lado de corpo livre, artrose, derrame e espessamento sinovial.

A pista para a prova, portanto, é de raciocínio: dor lateral que não está no epicôndilo nem 3 a 4 cm abaixo dele, que acompanha estalido ou bloqueio e piora com a compressão e a rotação da radiocapitelar, aponta para o compartimento posterolateral (plica, osteocondrite, corpo livre). O Campbell (cap. 52, p. 2230) dá a manobra que comprime esse compartimento: valgo com compressão da radiocapitelar enquanto se prona e supina o antebraço em vários graus de flexão; crepitação ou dor indicam condromalácia radiocapitelar.

Fechamento

Fundamento

O exame do cotovelo se organiza em quatro perguntas, e cada uma tem os seus testes.

A primeira é a forma. O ângulo de carregamento se mede em extensão e supinação, vale em média 15° (0 a 26°) no HEBERT e desaparece em flexão (o Campbell vai de 11° de valgo a 6° de varo). Cúbito valgo e varo são sequelas da criança, estéticas na maior parte, mas o valgo traciona o ulnar. O triângulo dos epicôndilos e do olécrano, examinado a 90°, desfaz-se na luxação.

A segunda é o movimento. O normal vai a 140 a 150° de flexão com 75° de pronação e 85° de supinação; o arco funcional de MORREY é 30 a 130° com 50° de pronação e 50° de supinação, e um arco abaixo de 100° ou contratura acima de 45° é incapacitante.

A terceira é a estabilidade. Medial: valgo a cerca de 30°, moving valgus (ombro abduzido e em rotação externa, da flexão de 120° à de 30°, dor entre 70 e 120°) e milking (puxar o polegar); todos testam o colateral medial. Lateral rotatória: carga axial, valgo e supinação no pivot shift de O'DRISCOLL, com proeminência posterolateral perto de 40°, covinha no soft spot e ressalto de redução na flexão; gaveta posterolateral empurrando o rádio para trás; levantar da cadeira e push-up com o antebraço supinado. A pronação estabiliza e por isso apaga o teste.

A quarta é a dor e os tendões. Epicondilite lateral: COZEN (90°, pronado, extensão resistida do punho), MILL (cotovelo estendido, examinador força a flexão do punho), MAUDSLEY (dedo médio, que o Campbell e o Green leem como túnel radial), GARDNER (erguer a cadeira com antebraço pronado e punho fletido) e a xícara de café. Bíceps distal: hook test com flexão e supinação ativas, dedo pela borda lateral, de lateral para medial, porque a medial é o lacerto fibroso; squeeze a 60 a 80°, positivo quando não há supinação. Nervos: hiperflexão e TINEL comparado para o ulnar, pronação resistida e compressão para o mediano, supinação resistida e dedo médio para o túnel radial, desvio radial do punho na paralisia do interósseo posterior.