Lesões SLAP e do lábio superior

Como ler este capítulo

Fundamento

A lesão SLAP é a desinserção do lábio superior da glenoide no ponto em que nasce a cabeça longa do bíceps. O nome vem de SNYDER e quer dizer lábio superior, de anterior para posterior: a lesão começa atrás da âncora do bíceps e corre para a frente. Ela é a lesão típica do ombro do arremessador, mas aparece também no trabalhador que sofre uma tração brusca do braço e no jovem que luxa o ombro. Ela dói de modo vago, se mistura com tendinite do bíceps, impacto e instabilidade, e nenhum teste a confirma sozinho.

As provas cobram o tema por um caminho bem previsível. Perguntam qual teste avalia a lesão (O'BRIEN, quase sempre), o que a dor em cima do ombro significa nesse teste (acromioclavicular), como o biceps load se faz, o que está acima e abaixo do equador da glenoide, qual lesão acompanha o SLAP com mais frequência (o manguito), o que a atrofia do infraespinal acrescenta (o cisto paralabral), qual tipo de SNYDER aparece numa figura, se o tendão está lesado no tipo II, qual é o sinal artroscópico de instabilidade da âncora e até que idade se repara o lábio. Todas essas perguntas estão ligadas abaixo.

O texto principal vem do Sizínio HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª ed. (2017): o capítulo 5 (Artroscopia do ombro, de Glaydson GODINHO, André GODINHO e Pedro GODINHO) traz a anatomia artroscópica, as variações normais, a classificação e a técnica; o capítulo 45 (Traumatismos do ombro, de Osvandré LECH e colaboradores) traz o mecanismo, o exame, a imagem, o quadro das extensões da classificação e o tratamento; o capítulo 4 (Ombro e cotovelo) descreve os testes. Em contraponto constante está o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., com o capítulo 57 (Arthroscopy of the Upper Extremity, de Tyler J. BROLIN e Joseph D. LAMPLOT, p. 2426 a 2437), o capítulo 51 (Shoulder and Elbow Injuries, p. 2147 a 2180) e o capítulo 3 (Advanced Imaging, p. 171 a 172). Os dois livros discordam em números que caem na prova (3 ou 5 mm de deslocamento, 30% ou 50% do bíceps, 35 ou 40 anos), e essas divergências estão anotadas onde aparecem.

Não se repete aqui o que está em três outros resumos: Exame físico do ombro (todos os testes), Artroscopia e vias de acesso do ombro (portais e anatomia artroscópica) e Instabilidade do ombro (BANKART, HILL-SACHS e estabilização).

O lábio superior e a âncora do bíceps

Cobrança confirmada · 1 questão

Um anel de fibrocartilagem que aprofunda a glenoide

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57), descreve o lábio glenoidal como tecido fibrocartilaginoso denso com algumas fibras elásticas (p. 2429). Pelo lado de dentro ele é contínuo com a cartilagem hialina da glenoide; pelo lado de fora, com o tecido fibroso da cápsula. Ele é, portanto, uma peça de transição entre a superfície articular e as partes moles que seguram o ombro. A cápsula e os ligamentos se inserem nele e passam a fazer parte dele, e o mesmo vale para o tendão do bíceps: a cabeça longa não nasce só no osso, ela se funde com o lábio superior.

O lábio circunda a glenoide, aumenta a profundidade da cavidade e acrescenta estabilidade. Os números do Campbell mostram o tamanho dessa contribuição: com o lábio, a superfície glenoidal chega a 75% da cabeça umeral no sentido vertical e a 57% no horizontal (p. 2429). Em cadáveres, ele também muda a distribuição das tensões de contato quando se aplica carga compressiva com o ombro a 90 graus de abdução.

A âncora bíceps-labral

O ponto que interessa ao SLAP é o polo superior. A cabeça longa do bíceps nasce no tubérculo supraglenoidal, e a inserção do lábio superior se confunde com a dela. Por isso se fala em complexo bíceps-labral ou âncora do bíceps. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45) define as lesões SLAP exatamente por essa referência: são alterações de origem traumática do lábio nas suas porções anterossuperoposteriores, tomando como referência central a inserção do tendão da cabeça longa do bíceps. Na seção de luxações do mesmo capítulo, a definição é ainda mais direta: desinserção da reborda superior do lábio, no local onde se insere a cabeça longa.

Essa anatomia explica a mecânica da doença. Quem puxa o bíceps puxa o lábio.

O HEBERT (cap. 5) lembra que o tendão da cabeça longa do bíceps é o ponto inicial de referência de todo procedimento artroscópico do ombro: observa-se sua origem, seu trajeto articular e sua entrada no sulco intertubercular, junto com o ligamento glenoumeral superior. O Campbell (cap. 57, p. 2435) completa a vizinhança: o arco bicipital, formado pelo glenoumeral superior e pelo coracoumeral na entrada do sulco, reforçado à frente pelo subescapular e atrás pelo supraespinal. A lesão do bíceps pode estar em qualquer desses níveis: no tubérculo supraglenoidal, no SLAP, no próprio tendão ou no arco.

As seis áreas e o equador

Para localizar a lesão, o Campbell (cap. 57, p. 2429, fig. 57.8) divide o lábio em seis áreas, e o HEBERT (cap. 45) usa o relógio. As duas linguagens se completam.

O HEBERT fixa a convenção do relógio na nota do Quadro 45.3: 12 horas é superior, 6 horas inferior, 3 horas anterior e 9 horas posterior. É com esse relógio que se descreve a extensão das lesões SLAP, e o tipo clássico de SNYDER ocupa a faixa de 11 a 1 hora.

O fato que a prova pede é a regra do equador. O Campbell (cap. 57, p. 2429) traça uma linha entre 3 e 9 horas e diz que as lesões acima do equador se associam frequentemente a doença do manguito rotador ou do bíceps, enquanto as lesões abaixo do equador são altamente sugestivas de instabilidade. O raciocínio é anatômico: a metade inferior do lábio é onde se prende o complexo do ligamento glenoumeral inferior, a rede que segura a cabeça em abdução e rotação externa; quando ela se descola, o ombro luxa. A metade superior é onde estão o bíceps e, logo acima, o manguito que sofre o impacto interno do arremessador; as lesões dali andam junto com a doença desses tendões.

Variações normais: recesso sublabial, forame sublabral e BUFORD

Fundamento

Por que o polo superior engana

O lábio anterossuperior é a região com mais variações anatômicas do ombro, e quase todas parecem lesão. O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45) avisa que essas variações precisam ser distinguidas das condições patológicas tanto na artroscopia quanto na artro-RM, e que a grande variação da inserção bicipital faz com que não sejam raros laudos falso-negativos e falso-positivos; o radiologista precisa ter experiência em doença musculoesquelética.

O recesso sublabial e a inserção frouxa

O HEBERT (cap. 5) descreve no lábio anterossuperior, com frequência, uma zona de desinserção normal, o recesso sublabial (fig. 5.12). Ela não deve ser confundida com a lesão de BANKART, que é a desinserção labial anteroinferior de origem traumática. Repare na posição: o recesso é anterossuperior, acima do equador; o BANKART é anteroinferior, abaixo dele. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2426) faz a mesma advertência com outras palavras: um orifício sublabral grande ou um BUFORD devem ser distinguidos do BANKART verdadeiro, que se estende inferiormente a partir do equador da glenoide.

O HEBERT (cap. 45) usa o nome forame sublabral e cita WOERTLER e WALDT: ele pode ser encontrado em até 70% dos pacientes. Como uma variante tão frequente não pode ser doença, a artro-RM precisa de um critério para separar os dois, e o livro dá um: no forame sublabral, o contraste se estende em direção medial e do tubérculo supraglenoidal; uma extensão lateral e para o bíceps sugere lesão.

Outra situação normal que o HEBERT (cap. 5) pede para não chamar de doença é a inserção labial frouxa em todo o polo superior da glenoide. A diferença está no aspecto da superfície. No normal, o contorno cartilaginoso glenoidal é regular e liso. No SLAP há evidência de lesão: superfícies irregulares, hemorragia, condrólise na borda glenoidal e, quando se coloca o bíceps sob tensão com a rotação externa do braço, um afastamento igual ou superior a 3 mm. Esse critério volta adiante, porque o Campbell usa outro número.

O Campbell (cap. 57, p. 2431, técnica 57.5) acrescenta o padrão do sulco: um sulco sublabral superior normal, coberto por cartilagem articular, pode ser visto 5 mm medialmente sob o lábio. Se o sulco for mais profundo que 5 mm, ou se as inserções labiais no limite medial do sulco forem tênues, pode haver SLAP.

O glenoumeral médio

O HEBERT (cap. 5) diz que o ligamento glenoumeral médio é o que apresenta maiores variações, tanto na forma quanto na frequência. DEPALMA o encontrou em 91% dos ombros estudados em anatomia, com ausência em 9%; os autores do capítulo o encontraram em 80% de 65 artroscopias, sendo 75% de forma normal (euplástica) e 25% hipoplástica. Na artroscopia normal, ele cruza o tendão do subescapular num ângulo de cerca de 80 graus. O Campbell (cap. 3, p. 171) lembra o equivalente na imagem: o glenoumeral médio hipointenso, entre o lábio anterior e o subescapular, não deve ser confundido com parte do lábio.

O complexo de BUFORD

O HEBERT (cap. 5) descreve o BUFORD como variante normal pouco frequente e bastante confundida com lesão labial anterossuperior (fig. 5.14). Ele se reconhece por três fatores:

• glenoumeral médio grosso, em forma de corda, cruzando o tendão do subescapular num ângulo de 45 graus (no ombro comum o cruzamento é de cerca de 80 graus);
• glenoumeral médio fixado ao lábio superior imediatamente anterior à base da inserção do bíceps;
• ausência do lábio anterossuperior.

A frequência, segundo SNYDER citado pelo HEBERT, é de 1,5% dos ombros. A dica do capítulo resume o perigo: a aparência do BUFORD sugere falsamente destruição do lábio e, portanto, instabilidade anterior; além de ser um achado normal, ele raramente se associa a instabilidade. O Campbell (cap. 57, p. 2426, fig. 57.7D e E) descreve a mesma variante como o glenoumeral médio que se insere na base do bíceps e mostra também a variante em cordão do ligamento cruzando o subescapular.

Mecanismo: tração, compressão e peel-back

Fundamento

O que os dois livros contam

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2429) divide os mecanismos mais comuns em dois. O extrínseco é a tração do membro superior. O intrínseco acontece no arremesso, que também produz tração sobre a âncora do bíceps. Um segundo mecanismo proposto é o peel-back torcional do lábio posterossuperior na fase de armar do arremesso: com o braço em abdução e rotação externa máxima, o bíceps muda de direção, fica posterior e torce a base da âncora, descascando o lábio de trás para a frente. Por fim, compressão, cisalhamento e degeneração, associados à menor vascularização periférica e à idade, aumentam a probabilidade de lesão e diminuem a de um reparo bem-sucedido. Este último detalhe já antecipa a regra da idade no tratamento.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 5) conta a história de outro jeito. ANDREWS e colaboradores descreveram em atletas uma lesão anterossuperior, sem extensão posterior, atribuída à tração do tendão bicipital no lábio por movimentos repetitivos de arremesso. SNYDER descreveu depois o padrão que começa posteriormente e se estende para a frente, até ou acima da incisura da glenoide, e chamou de SLAP. Para SNYDER, o mecanismo mais comum foi a combinação de forças de compressão na superfície articular superior com uma força proximal de subluxação da cabeça umeral. O capítulo 45 detalha esse mecanismo como um pinçamento do bíceps e do lábio entre a cabeça do úmero e a glenoide, o que corresponde à queda sobre o braço estendido que empurra a cabeça para cima.

O arremessador e a cápsula posterior

O HEBERT (cap. 45) diz que as lesões SLAP são mais frequentes em atletas que usam o membro superior de forma intensa: arremessadores, tenistas (sobretudo no saque e no smash), praticantes de vôlei e nadadores. O mecanismo que ele descreve para esses atletas é um encadeamento: o encurtamento capsular posterior, somado à hiper-rotação externa da cabeça umeral, produz um rosqueamento do tendão bicipital ao redor da cabeça do úmero, que tensiona a inserção superior na glenoide e gera a lesão. Outros mecanismos citados são a extensão e a rotação externa máximas na aceleração do arremesso, a desaceleração e a queda com apoio sobre a mão, cotovelo em extensão e ombro em 30 graus de abdução e 70 graus de flexão. Ele lembra ainda que as lesões podem ocorrer em não atletas.

O Campbell fecha o mesmo raciocínio pelo lado da reabilitação (cap. 57, p. 2433): uma cápsula posteroinferior tensa provavelmente inicia a cascata patológica que leva ao SLAP, e a recidiva dessa tensão põe o reparo em risco no arremessador; por isso todos os arremessadores devem manter o alongamento posteroinferior indefinidamente. O capítulo 51 (p. 2158 a 2159) liga a cápsula ao impacto interno: o contato do manguito com a glenoide posterossuperior em abdução, extensão e rotação externa, a posição de armar, provavelmente é normal, mas se torna patológico em alguns pacientes, sobretudo em arremessadores que perderam rotação interna, o GIRD (déficit de rotação interna glenoumeral). Essa perda faz o centro de rotação da cabeça subir, e o contato entre o manguito e a inserção do bíceps aumenta. Os achados artroscópicos do impacto interno são rupturas parciais do manguito, lesões labrais posteriores e superiores e frouxidão anterior, um trio que se repete nas questões de lesão associada.

Lesões associadas: manguito, instabilidade e cisto paralabral

Cobrança confirmada · 2 questões

O manguito rotador

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45) dá o número que responde à pergunta mais direta sobre associação: rupturas parciais ou totais do manguito rotador podem estar associadas em cerca de 40% dos pacientes com SLAP. O livro inclui, por isso, os testes clássicos do manguito (NEER, JOBE, PATTE, HAWKINS, GERBER) na avaliação de quem tem suspeita de SLAP. O capítulo 4 mostra na fig. 4.47 uma artro-RM em corte sagital com lesão parcial articular do supraespinal associada à lesão SLAP. E o Campbell (cap. 51, p. 2159) coloca as rupturas parciais do manguito em primeiro lugar entre os achados artroscópicos do impacto interno do arremessador, ao lado das lesões labrais posteriores e superiores.

A lógica é a do equador: a lesão está acima dele, onde o lábio conversa com o bíceps e com o manguito. No arremessador, o mesmo gesto que descasca o lábio posterossuperior faz o lado articular do supraespinal e do infraespinal bater na glenoide posterossuperior. Uma lesão parcial, articular, do manguito é o vizinho mais esperado de um SLAP.

Os testes de impacto também se contaminam. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2148) mostra que o sinal de NEER é positivo em 46% dos pacientes com SLAP e o de HAWKINS-KENNEDY em 69%.

A instabilidade

A segunda associação é a instabilidade, e ela aparece no HEBERT (cap. 45) de várias formas. A seção de luxações diz que a lesão SLAP está associada a graus variáveis de instabilidade do ombro e ao uso excessivo do membro, sobretudo no esporte, e que se caracteriza por dor mal localizada e discreto grau de instabilidade. Nas primoluxações de jovens com menos de 24 anos, TAYLOR e ARCIERO encontraram 97% de BANKART, 89% de HILL-SACHS e 10% de SLAP; ANTONIO, abaixo dos 30 anos, encontrou 14% de SLAP na artro-RM. As luxações de repetição podem acrescentar lesão da inserção bicipital.

O Campbell (cap. 51, p. 2157) coloca BANKART e SLAP como os dois tipos mais comuns de lesão labral, ambos frequentes em atletas que trabalham com o braço acima da cabeça, com dor, instabilidade, bloqueio e travamento. Na cirurgia de instabilidade anterior, o box da técnica 57.10 (p. 2441) manda tratar o SLAP associado com reparo concomitante.

O cisto paralabral e o nervo supraescapular

O cisto é a associação que transforma um teste de O'BRIEN positivo em suspeita específica. O HEBERT (cap. 45) explica que as lesões do complexo bíceps-lábio podem ser acompanhadas de cisto paralabral gangliônico, formado em geral por mecanismo valvular: o líquido articular passa pela fenda do lábio e não volta. O cisto cresce para fora da articulação, em direção ao colo da escápula, e pode comprimir o nervo supraescapular, diminuindo a força do supraespinal e do infraespinal. Nesses casos, o tratamento adequado é a ressecção do cisto associada ao reparo labral, e a descompressão do nervo no ligamento transverso é controversa. A fig. 45.15 mostra a sequência inteira: artro-RM com cisto paralabral, artroscopia com desinserção do lábio posterossuperior (SLAP II), o cisto identificado através da lesão e o reparo do lábio depois da ressecção.

O capítulo 4 do HEBERT reforça a origem: a cirurgia está indicada, em especial, quando há compressão do supraescapular por cistos ou lipomas no espaço espinoglenoidal, os quais costumam derivar de patologias intra-articulares como lesões do lábio, sobretudo associados a lesões SLAP.

O Campbell (cap. 51, p. 2179) explica por que o músculo que atrofia é o infraespinal. Cistos e lipomas que comprimem o ramo inferior do nervo supraescapular levam a atrofia isolada do infraespinal; eles costumam estar na incisura espinoglenoidal, já depois da saída do ramo para o supraespinal, e podem ser vistos na RM (fig. 51.36). O cisto geralmente resulta de patologia intra-articular, como uma lesão labral posterior. A atrofia indolor do infraespinal é mais comum na compressão espinoglenoidal, e muitos atletas com essa atrofia têm pouca disfunção e continuam competindo em alto nível (p. 2180). Quando há lesão expansiva ou cisto, o tratamento conservador tende a falhar com o tempo e a cirurgia precoce em geral é recomendada, de preferência artroscópica.

O capítulo 3 do Campbell (p. 172) dá a imagem e a conduta do radiologista: o gânglio da incisura espinoglenoidal aparece como coleção lobulada, multisseptada e hiperintensa em T2; ele pode se associar a atrofia do infraespinal e deve motivar uma busca cuidadosa de lesão labral associada.

Em resumo: a fenda labral faz válvula, o cisto ocupa a incisura espinoglenoidal, o ramo inferior do supraescapular é comprimido e o infraespinal atrofia. O O'BRIEN positivo aponta o lábio; a hipotrofia do infraespinal aponta o cisto.

Exame físico: o teste de O'BRIEN

Cobrança confirmada · 2 questões

Nenhum teste é patognomônico

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45) começa com uma advertência: o exame físico detalhado é essencial, diversos testes foram propostos, mas não existe teste patognomônico. O capítulo 5 é ainda mais cético: os testes clínicos são pouco significativos diante da dor e da limitação do arremesso, e o O'BRIEN e a artro-RM indicam a possibilidade da lesão, embora sejam de pouca sensibilidade e especificidade. O roteiro do capítulo 45 inclui O'BRIEN, biceps load, palm up, teste de relocação e os testes do manguito. O resumo Exame físico do ombro descreve todos os testes do ombro; aqui ficam os que a prova liga ao SLAP.

Como se faz e como se lê

O HEBERT (cap. 4, e a legenda da fig. 45.39) descreve o teste da compressão ativa em dois tempos. No primeiro, o paciente em pé coloca o membro com o cotovelo estendido, o ombro em 90 graus de flexão, 10 a 20 graus de adução e rotação interna e pronação máximas, com o polegar para o solo; o examinador, atrás, força o braço para baixo e o paciente resiste. No segundo, na mesma posição, o paciente faz rotação externa e supinação máximas, palma para cima, e o examinador repete a força.

O teste é positivo para lesão do complexo bíceps-labral quando a dor do primeiro tempo desaparece ou alivia no segundo. A localização decide o diagnóstico: estalido doloroso intra-articular no primeiro tempo indica lesão do lábio; dor na acromioclavicular ou no ápice do ombro sugere alteração acromioclavicular. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2149) diz o mesmo: o teste serve para diagnosticar lesões labrais e alterações da acromioclavicular; dor localizada na AC ou em cima do ombro é positiva para AC, e dor ou estalido doloroso dentro da glenoumeral indica lesão labral.

Por que a pronação dói e a supinação alivia? Em rotação interna e adução, a cabeça e o bíceps tensionam e comprimem a âncora superior, e a AC fica comprimida entre o úmero e o acrômio. Ao supinar e rodar externamente, a tensão sobre a âncora diminui e a dor some. O HEBERT (cap. 4) descreve ainda uma variante, o O'BRIEN sensibilizado (SLAP-rehension test), com as mesmas manobras e o braço aduzido 45 graus, posição que aumenta a tensão torcional na inserção supraglenoidal do bíceps.

Os números e o que eles escondem

O trabalho original deu números quase perfeitos, citados pelo Campbell (cap. 51, p. 2149): sensibilidade de 100% para lábio e para AC, especificidade de 98,5% e 95,2%, valor preditivo positivo de 100% e 91,5% e negativo de 100% nos dois. Mas uma revisão de 271 pacientes mostrou valor diagnóstico maior para as lesões posteroinferiores do que para as labrais, incluindo o SLAP para o qual o teste foi criado. O HEBERT (cap. 45) cita GODINHO e MONTEIRO: nos casos com lesão confirmada, o O'BRIEN foi positivo em 90%, a artro-RM em 80,5%, e a associação dos métodos em 78%, o que, para os autores, mostra a importância do bom exame físico. O mesmo capítulo lembra que o teste não é patognomônico, porque também é positivo nas alterações da AC.

Os testes que costumam aparecer como distratores têm outros alvos. O Campbell (cap. 51, p. 2150) descreve o JERK como muito sensível e específico para lesão labral posterior e o KIM para a posteroinferior (sensibilidade 80%, especificidade 94%, 97% quando somado ao JERK). Os demais testes de distratores, ligados à frouxidão e ao manguito, estão no resumo Exame físico do ombro e não são testes do lábio superior.

Biceps load, SPEED e os outros testes do lábio superior

Cobrança confirmada · 1 questão

Biceps load

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 4 e fig. 45.40) descreve um único biceps load test: o paciente fica com o braço em 120 graus de abdução e rotação externa máxima, antebraço em supinação máxima e cotovelo em 90 graus de flexão, e flete o cotovelo contra a resistência do examinador. A dor durante a manobra sugere lesão do complexo bíceps-labral. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2150 a 2151, fig. 51.11) descreve a mesma posição com o nome de biceps load II: ombro a 120 graus de abdução, cotovelo a 90 graus, antebraço supinado, o examinador roda externamente o ombro e o paciente flete o cotovelo; qualquer dor com a rotação externa e a flexão resistida é positiva. O teste serve para detectar SLAP isolado, com sensibilidade de 90%, especificidade de 97%, valor preditivo positivo de 92% e negativo de 95%.

O raciocínio do teste é o do peel-back: rodar externamente o braço elevado coloca o bíceps posterior e torce a âncora; contrair o bíceps contra resistência puxa essa âncora. Se ela está solta, dói. Nenhum dos dois livros descreve a versão I do teste; o que eles fixam é que o teste do SLAP isolado, o II, se faz a 120 graus.

SPEED e YERGASON

O SPEED é descrito pelo Campbell (cap. 51, p. 2150, fig. 51.12) com o ombro fletido a 90 graus, cotovelo estendido e antebraço supinado, contra resistência; dor localizada no sulco bicipital indica tendinite do bíceps ou lesão SLAP. Os números são irregulares entre séries: sensibilidades de 38% e 90%, especificidades de 14% e 83%. O HEBERT (cap. 4) chama o mesmo teste de speed ou palm up test e o descreve como flexão ativa do membro em extensão e rotação externa contra resistência, com dor no sulco intertubercular, para as alterações da cabeça longa.

O YERGASON, segundo o HEBERT (cap. 4), se faz com o cotovelo a 90 graus e o antebraço em pronação, pedindo supinação contra resistência; dor no sulco indica doença do bíceps. O Campbell (cap. 51, p. 2150) diz que o teste positivo indica inflamação da cabeça longa e lembra que YERGASON notou que ele pode ser negativo na ruptura do supraespinal.

O cisalhamento dinâmico e as combinações

O teste de cisalhamento dinâmico de O'DRISCOLL (Campbell, cap. 51, p. 2149 a 2150, fig. 51.8) foi desenhado para reproduzir o mecanismo de cisalhamento que causa o SLAP. Paciente em supino, cotovelo fletido a 90 graus, ombro rodado externamente até o limite natural e em abdução horizontal; o examinador eleva e abaixa o braço mantendo essas posições. É positivo se a dor profunda posterior da glenoumeral reaparece num arco de 90 a 120 graus. Sensibilidade de 72%, especificidade de 98%, acurácia de 97%; CHEUNG e O'DRISCOLL encontraram sensibilidade de 86% para o SLAP tipo II, tão boa quanto a RM com gadolínio e melhor que a RM sem contraste.

A revisão sistemática de DEAN (Campbell, cap. 51, p. 2147) comparou os testes isolados e em combinação. A combinação O'BRIEN mais crank (manivela) foi a mais sensível; YERGASON mais anterior slide foi a combinação de dois testes mais específica. Testes feitos em série aumentam a especificidade; em paralelo, a sensibilidade.

Imagem: a artro-RM e seus limites

Fundamento

A radiografia simples tende a ser normal, e o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45), diz que radiografia e TC são igualmente ineficazes para o diagnóstico. O método de imagem de escolha é a artro-RM. O capítulo 45 diz que a lesão é vista com mais facilidade nos cortes coronais e na incidência ABER (abdução e rotação externa), e a seção de luxações afirma que o corte em ABER é a melhor forma de identificá-la; a fig. 45.14 mostra o extravasamento de contraste na inserção do bíceps num SLAP grau II. O capítulo 4 lembra o custo: a artro-RM em ABER mostra essas lesões com mais clareza, mas é invasiva e cara, devendo ser usada com critério.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 3, p. 171 a 172) explica o protocolo: gadolínio diluído intra-articular e sequências T1 em axial, sagital oblíquo e coronal oblíquo com o braço ao lado, mais a posição ABER para o ligamento glenoumeral inferior. As lesões anteriores se veem melhor no axial; as superiores (SLAP), no axial ou no coronal. Para a patologia labral em geral, a artro-RM tem sensibilidade de 91% e especificidade de 93%, mas a acurácia no SLAP é menor. A artrografia indireta, com gadolínio venoso e exercício da articulação, é menos invasiva, porém distende menos. O capítulo 57 (p. 2420) acrescenta que a artro-RM é especialmente útil no complexo bíceps-labral e no SLAP, e que, na instabilidade aguda, a hemartrose pode servir de contraste.

O diagnóstico final, porém, é artroscópico. O HEBERT diz que o diagnóstico definitivo depende fundamentalmente da artroscopia (cap. 5) e que ela é o melhor método de diagnóstico e tratamento (cap. 45).

A classificação de SNYDER

Cobrança confirmada · 2 questões

SNYDER cunhou o termo SLAP e dividiu as lesões em quatro tipos básicos e um tipo complexo, que combina dois ou mais dos outros (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 57, p. 2429). A classificação é descritiva, feita na artroscopia, e serve para escolher o tratamento e prever o resultado. O segredo para não errar está em duas perguntas: a âncora do bíceps está presa ou solta? e a lesão chega ao tendão do bíceps?

• Tipo I: fraying (desgaste, fibrilação) do lábio superior com a âncora do bíceps intacta. Trata-se com desbridamento simples (Campbell, p. 2429). O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 5) o descreve como laceração labial, com fragmentação do lábio na fig. 5.33; o Quadro 45.3 diz que pode ser achado ocasional, mais significativo em jovens com atividade acima da cabeça.
• Tipo II: desinserção patológica do lábio e da âncora do bíceps do polo superior da glenoide (Campbell, p. 2429 a 2430, fig. 57.9A). Progride mais comumente posterior ao bíceps, mas pode ser anterior ou anterior e posterior. O HEBERT (cap. 5) o chama de laceração e desinserção labial, e o Quadro 45.3, de desinserção do bíceps da cavidade glenoidal, o tipo mais comum, associado a tração aguda, atividade repetitiva acima da cabeça e microinstabilidade.
• Tipo III: ruptura vertical do lábio em alça de balde, que ocorre no lábio de tipo meniscoide, com a âncora do bíceps firme no tubérculo supraglenoidal (Campbell, p. 2430). O Quadro 45.3 descreve alça de balde com bíceps intacto.
• Tipo IV: alça de balde que se estende para dentro do tendão do bíceps (Campbell, p. 2430, fig. 57.9B). O HEBERT (cap. 5) a descreve como extensão da alça de balde ao tendão bicipital (fig. 5.36); o Quadro 45.3 diz que pode estar associada ao tipo II.

Duas consequências caem muito. A primeira: no tipo II, o que está lesado é a inserção, não o tendão. O bíceps está íntegro; o que se solta é a âncora, junto com o lábio, e o tratamento é refixar a âncora no osso. O tendão só é atingido no tipo IV. A segunda: o Campbell (nota da Tabela 57.2, p. 2435) separa os tipos pela estabilidade do bíceps: I e III geralmente se tratam com desbridamento, porque o bíceps está estável; II e IV indicam bíceps instável que requer reparo (da âncora).

Além de SNYDER: MAFFET, RESNICK, BELTRAN e MORGAN

Fundamento

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45) explica que, depois dos quatro tipos de SNYDER, outros foram descritos e acrescidos à classificação, e hoje se reconhecem 10 tipos, que na verdade são associações das lesões de SNYDER a lesões do lábio anterior e posterior. O Quadro 45.3, adaptado de MOHANA-BORGES, mostra as extensões com o relógio. A lógica é simples: o tipo V em diante é um SLAP que "escorre" para outra parte do lábio ou para um ligamento.

O MORGAN subdivide o tipo II pela posição, e é aí que mora o peel-back: o II B, posterossuperior, é o do arremessador e é o que tem peel-back positivo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2431) diz que o peel-back positivo é diagnóstico do SLAP posterior, e que lesões anteriores isoladas frequentemente têm peel-back negativo, embora os outros sinais artroscópicos sejam positivos.

Diagnóstico artroscópico: a instabilidade bíceps-labral

Cobrança confirmada · 1 questão

Se o polo superior pode ser frouxo no normal, como saber que a âncora está realmente solta? O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2430) define a instabilidade bíceps-labral por quatro achados: deslocamento do lábio de 5 mm ou mais com tração do bíceps, hemorragia, tecido de granulação fibroso na inserção nas lesões antigas e alterações da cartilagem articular superior. A técnica 57.5 (p. 2430 a 2431) acrescenta os sinais que se procuram com o probe e com o artroscópio: sulco superior com mais de 5 mm de profundidade, raiz do bíceps deslocável medialmente no colo da glenoide, drive-through positivo (que indica instabilidade, mas pode ser a pseudofrouxidão do próprio SLAP) e peel-back positivo.

O peel-back de BURKHART se faz tirando o braço da tração e levando-o a 90 graus de abdução e 90 graus de rotação externa; no SLAP posterior, todo o complexo bíceps-lábio superior cai medialmente sobre a borda da glenoide (p. 2430 a 2431). Às vezes a raiz é instável ao probe, mas ainda há inserções tênues: é uma ruptura intersticial das inserções mediais, e o Campbell manda completar a lesão, preparar o leito e reparar em pacientes selecionados.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 5) usa critérios parecidos com um número menor: superfície irregular, hemorragia, condrólise na borda glenoidal e, com o bíceps sob tensão em rotação externa, afastamento igual ou superior a 3 mm.

Tratamento por tipo

Fundamento

Os dois livros concordam no esqueleto: desbridar o que é desgaste ou fragmento, fixar o que é âncora solta, tirar a alça de balde e decidir o bíceps pela fração do tendão comprometida. Divergem nos números.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 45) diz que o tipo I pode ser conservador, com repouso, analgesia e reabilitação para restabelecer o equilíbrio muscular e alongar a cápsula posterior, cujo encurtamento é frequente; se precisar de cirurgia, faz-se desbridamento com shaver ou radiofrequência, sem âncora. No tipo II, a fixação é necessária, em geral com duas âncoras, anterior e posterior ao bíceps; o capítulo 45 registra a tendência atual de âncoras só posteriores, para evitar o "estrangulamento" do bíceps e a perda de rotação externa. O capítulo 5 prefere âncoras absorvíveis ou miniparafusos com sutura.

No tipo III, resseca-se a alça; o Campbell (p. 2430) exige que a âncora esteja firme, e o HEBERT (cap. 5) acrescenta que, se houver desinserção labial, se fixa como no tipo II. No tipo IV, a fronteira muda de livro para livro. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 2430) excisa a alça se ela compromete menos de 30% da espessura do tendão; SNYDER sugere sutura do segmento quando cerca de um terço está envolvido e, em pacientes mais velhos com mais de um terço, tenodese ou tenotomia após a ressecção. O HEBERT (caps. 5 e 45) usa 50%: abaixo disso, só ressecção; acima, tenotomia (cap. 5) ou tenotomia com tenodese, indicada acima dos 40 anos (cap. 45).

Reparar, tenodese ou tenotomia: a idade decide

Cobrança confirmada · 1 questão

O ponto mais cobrado do tratamento é a idade. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2430) diz que o reparo primário do SLAP não é recomendado em população relativamente mais velha, acima de 35 a 40 anos, mas pode ser considerado em arremessadores. Como vários autores mostraram maus resultados do reparo em mais velhos, a recomendação atual é reservar o reparo ao atleta overhead sintomático, sobretudo o pitcher, que não respondeu ao tratamento conservador. Para os mais velhos e para os jovens que não arremessam, tenotomia ou tenodese é a opção mais confiável. Se a opção for tenodese e houver instabilidade, o reparo do lábio superior pode ainda ser indicado.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 5) dá uma regra de bolso por idade e atividade: abaixo de 40 anos, fixação sistemática; acima de 40 e sedentário, tenotomia com ou sem tenodese; acima de 40 e esportista ou com esforço pesado, fixação. Havendo laceração importante do bíceps, tenotomia e tenodese simultâneas.

Sobre o bíceps, o Campbell (p. 2435) informa que a tenodese no SLAP II teve sucesso em cerca de dois terços dos atletas, comparável ao reparo primário; pitchers com tenodese tendem a manter alguma dor anterior. A tenodese é preferida à tenotomia em ativos, pela estética e pelo menor risco de câimbra; a tenotomia oblíqua, com coto maior, reduz o POPEYE. A subpeitoral evita a dor do sulco, com risco de lesão do plexo e do musculocutâneo e de fratura de estresse da diáfise (p. 2435), e é indicada no SLAP na maioria dos pacientes, exceto atletas overhead jovens (p. 2440).

A técnica de reparo do tipo II

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (técnica 57.5, de BURKHART, MORGAN e KIBLER, p. 2430 a 2433) faz o reparo em decúbito lateral, braço a 30 a 45 graus de abdução e 20 de flexão, com 5 a 10 lb de suspensão e bomba a 50 a 60 mmHg. O diagnóstico e o reparo devem ser feitos no mesmo tempo, porque o edema oblitera o recesso supralabral. São três portais: posterior de visão, anterior logo acima da borda do subescapular e anterossuperior junto ao canto anterolateral do acrômio, com ângulo de 45 graus para o canto anterossuperior da glenoide (ou shuttle percutâneo pelo NEVIASER). O leito do colo superior é preparado com shaver até o osso sangrante, sem remover osso. Usam-se âncoras pequenas (PEEK ou all-suture) e alças translabrais simples; o elemento mais importante contra o peel-back é uma alça apertada logo posterior à raiz do bíceps. Para evitar o impacto do nó, que pode erodir a cabeça (fig. 57.14F), os autores preferem âncoras sem nó. A extensão posterossuperior recebe uma segunda âncora pelo portal de WILMINGTON (1 cm lateral e 1 cm anterior ao ângulo posterior do acrômio). Ao final, peel-back e drive-through devem estar negativos.

O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 5) usa portal posterior, anterossuperior junto ao bíceps e anteroinferior lateral ao coracoide; escarifica com radiofrequência e shaver, porque a cortical é fina; põe a âncora no colo, não na superfície da glenoide, com dois fios, um anterior e outro posterior ao bíceps.

Pós-operatório e retorno ao esporte

Fundamento

Fechamento

Fundamento

O SLAP se entende pela âncora. O bíceps nasce no tubérculo supraglenoidal fundido ao lábio superior; tudo o que puxa ou torce o bíceps (a tração do braço, o arremesso, o peel-back da fase de armar com cápsula posterior curta e GIRD, a compressão com subluxação superior) se descarrega ali. Por estar acima do equador, a lesão anda com o manguito (cerca de 40%) e com o bíceps, e não com a instabilidade, que mora abaixo; mesmo assim, aparece em 10 a 14% das luxações de jovens. Quando a fenda funciona como válvula, nasce o cisto paralabral que comprime o supraescapular e atrofia o infraespinal.

O exame sugere, a artro-RM reforça e a artroscopia confirma. O O'BRIEN dói em pronação e alivia em supinação, e a dor dentro da articulação aponta o lábio; o biceps load II, a 120 graus, mira o SLAP isolado. Na artroscopia é preciso descartar o normal (recesso e forame sublabral, inserção frouxa, BUFORD) e buscar a âncora instável: hemorragia, granulação, cartilagem alterada, deslocamento de 5 mm no Campbell ou 3 mm no HEBERT, peel-back. SNYDER separa a âncora presa (I e III) da solta (II) e da lesão que invade o tendão (IV); MAFFET, RESNICK, BELTRAN e MORGAN estendem a lesão para outras partes do lábio.

Os livros divergem em três números: deslocamento de 5 mm (Campbell) contra 3 mm (HEBERT), fronteira do tipo IV em 30% ou um terço (Campbell e SNYDER) contra 50% (HEBERT), e idade do reparo de 35 a 40 anos (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., que só repara o arremessador acima disso) contra 40 anos (HEBERT, que ainda fixa o esportista mais velho).