Exame físico do ombro

Como ler este capítulo

Fundamento

O exame físico do ombro é a parte da ortopedia em que a prova cobra nomes próprios. Cada teste tem um autor, uma posição do braço, uma estrutura que ele pretende isolar e um resultado que conta como positivo. A banca troca uma dessas quatro peças e pergunta qual está certa. Este resumo segue o roteiro do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, de AZAR, THROCKMORTON e LAMPLOT), que agrupa os testes em três famílias (impacto, lábio e manguito), completa a instabilidade com o capítulo 52 (Recurrent Dislocations) e usa o Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3), para a inspeção, a amplitude de movimento, os nervos e os testes que o Campbell não descreve, como o de ADSON.

A melhor forma de estudar não é decorar uma lista, e sim entender por que cada posição do braço isola uma estrutura. O supraespinal trabalha na elevação, por isso o JOBE é feito com o braço elevado; o subescapular é o rotador interno, por isso todos os testes dele pedem rotação interna contra algo; o redondo menor só aparece quando o braço está elevado e precisa rodar para fora, por isso o PATTE é feito a 90 graus. Quem entende a lógica deduz o teste que esqueceu.

O livro avisa que nenhum teste isolado fecha diagnóstico: são mais de 100 testes descritos, e combiná-los melhora a acurácia só um pouco.

A anatomia que o exame interroga

Cobrança confirmada · 1 questão

Um ombro feito para mover, não para ficar parado

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2144), lembra que o ombro tem quatro articulações (esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica) trabalhando juntas, e que por isso é a articulação com a maior amplitude de movimento do corpo. A glenoide pequena diante de uma cabeça grande foi comparada a uma bola de golfe no suporte: o osso contribui pouco para a estabilidade. O lábio aprofunda a glenoide em 50%; com ele, a glenoide cobre 75% da cabeça no plano vertical e 57% no horizontal, e a concavidade chega a 9 mm de profundidade no sentido superoinferior e 5 mm no anteroposterior. Quase toda a estabilidade, portanto, vem de músculos e ligamentos, e é isso que o exame tenta medir.

Os músculos se dividem em extrínsecos, que movem a escápula (romboides, levantador da escápula, trapézio e serrátil anterior), e intrínsecos, que movem a glenoumeral (os quatro do manguito, deltoide, peitoral maior, redondo maior, grande dorsal e bíceps). ROWE comparou a relação à de uma bola no nariz de uma foca: a escápula se desloca para manter a glenoide embaixo da cabeça.

O binário de forças mais importante é o do subescapular contra o manguito posterior. Juntos, eles comprimem a cabeça contra a glenoide e a centram. É esse binário que explica um achado clínico que confunde o aluno: pacientes com roturas superiores maciças às vezes ainda elevam bem o braço, porque o subescapular e o infraespinal/redondo menor preservados mantêm o fulcro.

Os ligamentos glenoumerais e a posição do braço

Os ligamentos são estabilizadores primários nos extremos do movimento, e cada um trabalha numa posição. Este é o ponto que a prova mais explora, porque o teste do sulco e a apreensão dependem dele.

O glenoumeral inferior tem uma banda anterior espessa, uma banda posterior menos definida e uma bolsa axilar fina entre elas, formando uma rede (o Netter usa a imagem de uma tipoia). Na rotação externa a rede desliza para frente e para cima e a banda anterior se tensiona; na rotação interna ocorre o inverso. O Netter chama o glenoumeral inferior de "ligamento mais importante" e lembra que os ligamentos glenoumerais são espessamentos da cápsula anterior e inferior: não há ligamentos posteriores nem superiores verdadeiros.

Daí o raciocínio do exame: a posição de apreensão (90 graus de abdução e rotação externa) tensiona a banda anterior do glenoumeral inferior, que falha na luxação anterior; o sulco com o braço ao lado testa o intervalo rotador com o glenoumeral superior, e o sulco a 45 graus, o glenoumeral inferior. O glenoumeral superior não é o principal estabilizador na luxação recidivante.

Intervalo rotador, bainha do bíceps e arco coracoacromial

O intervalo rotador (Campbell, p. 2146) é o triângulo anterossuperior sem tendão do manguito: supraespinal em cima, subescapular embaixo, coracoide medialmente e o ligamento umeral transverso no ápice lateral. Dentro dele passam o coracoumeral, o tendão do bíceps e o glenoumeral superior. Ele está contraído na capsulite adesiva e alargado na instabilidade, o que explica por que o fechamento do intervalo é a resposta cirúrgica ao sulco que persiste com o braço ao lado.

A bainha do bíceps na entrada do sulco intertubercular tem como teto o supraespinal e como assoalho o subescapular. Por isso a rotura do subescapular anda junto com lesão ou instabilidade da cabeça longa do bíceps: no exame, um lift-off positivo pede que se examine o bíceps, e vice-versa.

O arco coracoacromial é formado pelo coracoide, pelo acrômio anterior e pelo ligamento coracoacromial que os une; a clavícula distal costuma ser incluída. Tudo o que estreita o espaço sob ele causa impacto mecânico. O arco também é a última barreira contra a migração superior da cabeça: quando ele se perde num manguito maciço, a cabeça foge para frente e para cima na tentativa de elevar o braço e fica visível e palpável sob a pele (fuga anterossuperior), um achado de inspeção.

O roteiro do exame: inspeção, palpação, amplitude e nervos

Fundamento

Por que o exame do ombro é difícil

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2146), começa pela honestidade: impacto, roturas parciais e totais, tendinite calcária, capsulite adesiva e compressões nervosas têm histórias, padrões de dor e achados parecidos. Todos causam dor, fraqueza e perda de movimento. A dor típica é pior com o movimento ativo do que com o passivo, piora acima da cabeça, acorda o paciente e irradia para a inserção do deltoide, o que não deve ser confundido com lesão do deltoide.

A palpação tem valor limitado: lábio e cápsula não se palpam, e estalidos e crepitação não são específicos nem servem para localizar a lesão. Mesmo assim, o exame é obrigatório, porque é ele que afasta as dores referidas.

As dores referidas que o Box 51.1 manda afastar vêm da coluna cervical (hérnia, espondilose, plexopatia), do tórax (tumor de PANCOAST, pneumonia do lobo superior), das mamas, da axila e do abdome (irritação diafragmática, vesícula).

A sequência do Box 51.1

O livro propõe um roteiro que vale como checklist:

• Despir o paciente da cintura para cima e olhar a face anterior e posterior do ombro.
• Comparar os dois lados, procurando atrofia sutil, edema ou deformidade; equimose sugere contusão ou rotura do manguito ou da cabeça longa do bíceps.
• Palpar as estruturas ósseas superficiais: acromioclavicular, esternoclavicular, clavícula e acrômio. A palpação de partes moles sugere fontes de dor, mas é inespecífica.
• Examinar a articulação de cima: a coluna cervical. 5% dos pacientes cuja queixa principal é o ombro têm doença cervical isolada.
• Exame neurovascular dos dois membros superiores.
• Força muscular.
• Amplitude ativa e passiva, anotando arcos dolorosos e substituições musculares.

Inspeção e palpação pelo Netter

O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3, p. 89 a 90 aprox.), organiza a mesma etapa em tabela, com a aplicação clínica de cada achado.

A atrofia merece raciocínio. Atrofia da fossa supraespinal ou infraespinal pode ser rotura crônica do manguito ou compressão do nervo supraescapular; a diferença aparece na força (o supraescapular inerva supraespinal e infraespinal) e na história. A inspeção da escápula, de costas, também mostra a escápula alada, que será tratada adiante.

Amplitude de movimento: ativa contra passiva

A comparação entre a amplitude ativa e a passiva separa duas doenças que a banca adora pôr lado a lado. Na rotura do manguito, a amplitude ativa diminui e a passiva fica preservada: a articulação é livre, falta o motor. Na capsulite adesiva, ativa e passiva diminuem juntas, e a rotação lateral é a mais perdida: a cápsula está contraída, e o intervalo rotador retraído. O Netter acrescenta um detalhe que aparece em imagem: rotação lateral aumentada de um lado pode indicar rotura do subescapular, o rotador interno que deixou de frear o movimento.

O Campbell (cap. 51, p. 2164) tira daí uma regra cirúrgica: rigidez contraindica o reparo do manguito. É preciso recuperar quase toda a amplitude antes de operar, ou a rigidez pós-operatória será grave. O exame passivo, portanto, não é detalhe; ele muda a conduta.

Nervos: o mapa sensitivo e motor

Repare que a rotação lateral é feita por dois músculos de nervos diferentes: o infraespinal (supraescapular) e o redondo menor (axilar). É por isso que a prova separa o teste com o braço ao lado (domínio do infraespinal) do teste com o braço elevado a 90 graus (PATTE, redondo menor). E é por isso que a lesão do axilar, depois de uma luxação, pode tirar a rotação externa em abdução sem tirar a rotação externa com o braço ao lado.

Testes de impacto: NEER, HAWKINS-KENNEDY e companhia

Cobrança confirmada · 2 questões

O que é impacto e por que os testes doem

NEER descreveu em 1972 a síndrome do impacto como uma crista de esporões na face inferior do terço anterior do acrômio, produzida pelo atrito repetido do manguito e da cabeça contra o arco, com tração do ligamento coracoacromial (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 51, p. 2157.e1). A inserção do supraespinal no tubérculo maior passa sob o arco durante a flexão anterior e é a estrutura mais exposta. Todos os testes de impacto fazem a mesma coisa: levam o tubérculo maior para baixo do arco e esperam a dor. Eles não medem força; medem dor provocada.

O livro classifica o impacto em três tipos (p. 2158), e cada tipo muda o raciocínio do exame:

O capítulo 52 (p. 2209) completa: no paciente com menos de 35 anos que pratica esporte de membro superior, o impacto secundário à instabilidade é mais comum que o primário. O impacto interno do manguito posterior é causado pela subluxação anterior com o ombro em rotação externa. Isso explica por que, no jovem atleta com teste de NEER positivo, o livro manda procurar instabilidade antes de pensar em acromioplastia.

Nos estágios de NEER (p. 2158), o 1 é edema e hemorragia abaixo de 25 anos, reversível; o 2, fibrose e tendinite entre 25 e 40; o 3, esporões e rotura acima de 40.

Teste e sinal de NEER

Com o paciente sentado, o examinador estabiliza a escápula e faz uma elevação anterior forçada do braço afetado; o tubérculo maior bate contra o acrômio (Campbell, p. 2147). É um teste passivo: quem move o braço é o examinador. É isso que a banca quer quando pergunta qual é "o teste de mobilização passiva para avaliar o manguito". O Netter (cap. 3, p. 92 aprox.) descreve a mesma manobra como flexão para frente além de 90 graus, com dor indicando síndrome do impacto.

O sinal de NEER dói em todos os estágios do impacto, mas também na capsulite adesiva, na artrose, na tendinite calcária e em lesões ósseas. Daí a segunda parte, o teste do impacto de NEER: injetam-se 10 mL de lidocaína a 1% no espaço subacromial e repete-se a manobra. Se a dor diminui ou some, ela vinha do espaço subacromial; a dor das outras condições persiste (talvez com exceção da calcária). NEER propôs essa infiltração como teste diagnóstico para separar o impacto puro de outros processos.

Os números mostram o perfil de um teste de triagem. Sensibilidade de 75% para bursite e 88% para doença do manguito; especificidade de apenas 48% e 51%; valor preditivo negativo alto (83% e 89%). O sinal também é positivo em 25% dos pacientes com lesão de BANKART, 46% dos com SLAP e 69% dos com artrose acromioclavicular. Um NEER negativo ajuda a afastar impacto; um positivo, sozinho, não confirma.

HAWKINS-KENNEDY

O braço é fletido a 90 graus e o ombro é rodado internamente com força (Campbell, p. 2148; Netter, p. 92 aprox.). A rotação interna empurra o tubérculo maior ainda mais para baixo do ligamento coracoacromial e reproduz a dor do impacto. Sensibilidade de 92% para bursite e 88% para manguito; especificidade de 44% e 43%; valor preditivo negativo de 93,1% e 90%. É positivo em 31% dos BANKART, 69% dos SLAP e 94% das artroses acromioclaviculares, o que mostra o quanto a AC contamina os testes de impacto.

Os outros testes de impacto do Campbell

• ZASLAV (rotação interna resistida): braço a 90 graus de abdução e 80 de rotação externa; força externa boa com interna fraca = impacto interno; mais fraqueza na externa = impacto externo clássico (sensibilidade 88%, especificidade 96%).
• GERBER subcoracoide: como o HAWKINS, mas com adução de 10 a 20 graus cruzando o corpo, levando a tuberosidade menor contra o coracoide; dor = impacto coracoide.
• Apreensão-relocação de JOBE usada para impacto: supino, 90 graus de abdução e rotação externa; a dor dessa posição pode ser impacto. A força posterior que reloca a cabeça não muda a dor do impacto primário, mas alivia a do impacto secundário a subluxação anterior (p. 2149). Volta na seção de instabilidade.

E o teste de YOCUM?

A banca brasileira gosta de um teste que não aparece nos capítulos lidos do Campbell 15 nem no Netter: o de YOCUM. Pelo enunciado do TARO 2019, ele é feito com a mão no ombro oposto e a elevação ativa do cotovelo. O parente mais próximo no Campbell é o GERBER subcoracoide, que também usa adução cruzada do braço fletido para levar a tuberosidade contra o arco, mas é passivo e mira o coracoide. Na prova, guarde a descrição do enunciado e não confunda com o bear hug (mão no ombro oposto, mas o examinador tenta afastar a mão com rotação externa, para testar o subescapular).

O supraespinal e o manguito posterior: JOBE, quedas, atrasos e PATTE

Cobrança confirmada · 5 questões

Dois tipos de teste do manguito

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2150), divide os testes de integridade do manguito em dois grupos com lógicas diferentes:

• Testes de movimento ativo: o paciente faz força contra a resistência do examinador (JOBE, estresse em rotação externa, PATTE, lift-off, belly-press, bear hug). Medem força, mas a dor atrapalha: fraqueza com dor não deve ser lida como rotura total.
• Sinais de atraso (lag signs): o examinador coloca o braço numa posição passiva e solta; o paciente precisa manter a posição. Se o braço "cai" de volta, há atraso. A ideia é tirar a dor da equação e testar a capacidade do tendão de segurar o braço no fim da amplitude.

A rigidez complica tudo: um ombro rígido não chega à posição em que o atraso seria medido.

Teste de JOBE (supraespinal)

O ombro é posto a 90 graus de abdução e 30 graus de flexão anterior (o plano da escápula) e rodado internamente com o polegar apontando para o chão; o examinador aplica resistência para baixo (Campbell, p. 2148). Fraqueza indica insuficiência do supraespinal por rotura; dor pode ser só impacto. O Netter (p. 92 aprox.) descreve o braço pronado, elevação contra resistência no plano escapular, com dor ou fraqueza indicando rotura parcial ou total do supraespinal.

Na Tabela 51.2 do Campbell, o "supraspinatus (JOBE) muscle test" tem sensibilidade de 44,1% e especificidade de 89,5%: é um teste mais específico do que sensível. O texto do mesmo capítulo, ao citar PARK, chama o JOBE de "teste do infraespinal", uma troca que a própria tabela corrige: JOBE é o teste do supraespinal.

Queda do braço e sinais de atraso

O teste da queda do braço (drop-arm) aparece no Campbell só na Tabela 51.2, com a menor sensibilidade dos oito testes (26,9%) e especificidade de 88,4%. O Netter o descreve: braço elevado acima de 90 graus, o paciente tenta mantê-lo; se não consegue e o braço cai, há rotura do supraespinal.

O sinal de atraso em rotação externa (Campbell, p. 2153, fig. 51.18) é feito com o cotovelo passivamente fletido a 90 graus, o ombro a 20 graus de elevação e em rotação externa quase máxima (a máxima menos 5 graus, para evitar o recuo elástico da cápsula). O examinador solta o punho, mantendo o apoio no cotovelo, e pede que o paciente segure a rotação externa. Se houver queda angular, o sinal é positivo e indica lesão do supraespinal e do infraespinal. O livro cita sensibilidade de 100% e especificidade de 92% para atrasos grandes (o limiar impresso, em graus, está corrompido no texto extraído). O Netter resume: incapacidade de manter a rotação lateral indica rotura do infraespinal.

O drop sign (Campbell, p. 2153, fig. 51.20) é a versão a 90 graus: paciente sentado de costas para o examinador, braço a 90 graus de elevação no plano da escápula, rotação externa quase total, cotovelo a 90 graus. Segurar essa posição é função principalmente do infraespinal; a queda indica lesão dele. Sensibilidade de 87% e especificidade de 88%.

O teste de estresse em rotação externa (fig. 51.17) é o teste ativo do grupo posterior: braços ao lado do corpo, em flexão e abdução neutras, ombros em 45 a 60 graus de rotação externa; o examinador empurra o dorso das mãos para rodá-las internamente e o paciente resiste. Dor e fraqueza indicam inflamação ou rotura do infraespinal e/ou do redondo menor. É a manobra que as provas brasileiras chamam de teste do infraespinal (braço ao lado, cotovelo a 90 graus, rotação externa contra resistência).

O teste da cancela

O teste da cancela não aparece com esse nome nos capítulos lidos. Pelos enunciados, ele começa na mesma posição do teste do infraespinal (braço ao lado, cotovelo fletido, rotação externa) e examina o infraespinal: o antebraço funciona como a cancela que o paciente precisa manter aberta. O raciocínio do Campbell sustenta a resposta: com o braço ao lado, quem segura a rotação externa é sobretudo o infraespinal, e o teste de estresse em rotação externa nessa posição testa o infraespinal e o redondo menor. A alternativa "redondo menor" pertence ao PATTE, feito com o braço elevado a 90 graus; "queda do braço" testa o supraespinal; "abdominal press" é o belly-press do subescapular.

PATTE, o sinal do corneteiro

Com o paciente de pé, o examinador eleva o braço a 90 graus no plano da escápula e flexiona o cotovelo a 90 graus; o paciente tenta rodar lateralmente o ombro. Fraqueza e/ou dor tornam o teste positivo. Segundo o Campbell (p. 2153, fig. 51.19), o sinal de PATTE determina a força do redondo menor, com sensibilidade de 93% a 100% e especificidade de 72% a 93%. O nome vem do gesto de quem leva uma corneta à boca: sem o redondo menor, o paciente não consegue rodar para fora com o braço elevado e eleva o cotovelo acima da mão para compensar.

A lógica anatômica sustenta o achado. Com o braço ao lado, o infraespinal domina a rotação externa; com o braço elevado a 90 graus, o redondo menor passa a ser o rotador externo decisivo. Como o redondo menor é inervado pelo axilar e o infraespinal pelo supraescapular, o PATTE também ajuda a separar os dois nervos. O Campbell lembra que o redondo menor ganhou atenção justamente porque segura a função quando os outros tendões falham.

Aqui há uma divergência entre os livros. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3, p. 93 aprox.), descreve o sinal do corneteiro como rotação lateral contra a resistência em leve abdução e atribui a fraqueza a rotura do manguito envolvendo o infraespinal. O Campbell 15, com a técnica a 90 graus, fala em redondo menor, e é o que as provas brasileiras cobram.

O que a radiografia acrescenta

No Campbell (cap. 51, p. 2155), intervalo acromioumeral menor que 7 mm sugere rotura do manguito e menor que 5 mm, rotura maciça. E o idoso de 60 a 70 anos com trauma definido que subitamente não roda o braço externamente contra resistência deve ser operado, de preferência em até 3 semanas (p. 2164).

O subescapular: lift-off, belly-press, bear hug e atraso em rotação interna

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que o subescapular é difícil de examinar

O subescapular é o grande rotador interno e a metade anterior do binário que centra a cabeça. Mesmo assim, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2152), é taxativo: nenhum teste isolado é confiável para diagnosticar a rotura dele. Na meta-análise de LADERMANN com lift-off, bear hug, belly-press e atraso em rotação interna, a especificidade combinada passou de 90%, mas a sensibilidade ficou abaixo de 60%. KILIC achou baixa acurácia para bear hug e belly-press, sem ganho ao combiná-los; DAKKAK, ao contrário, chegou a 84% de sensibilidade com os dois juntos. O capítulo 57 (p. 2477) resume: a sensibilidade combinada dos três testes clássicos se aproxima de 80%, e o bear hug seria mais sensível para as roturas da borda superior do tendão. A ressonância é o padrão-ouro, mas acerta menos aqui do que nas roturas posterossuperiores.

A tradução prática é que um teste positivo do subescapular vale muito (alta especificidade), e um teste negativo vale pouco. Na prova, desconfie de "lift-off negativo afasta rotura do subescapular".

Os quatro testes

• Lift-off (Campbell, p. 2152, fig. 51.14): sentado ou de pé, braço em rotação interna, dorso da mão apoiado na região lombar; pede-se que o paciente afaste o dorso da mão das costas. Não conseguir sugere rotura isolada do subescapular. A eletromiografia confirmou que o subescapular está maximamente ativo com a mão na região mediolombar e com resistência. O Netter (p. 93 aprox.) chama essa manobra de teste de GERBER (mão atrás do dorso, empurrar para trás) e descreve uma variante de atraso: o examinador afasta a mão e o paciente precisa mantê-la afastada.
• Belly-press (fig. 51.15): para quem não tem rotação interna suficiente para levar a mão às costas. O paciente aperta o abdome com a palma e tenta manter o braço em rotação interna máxima. No teste normal o cotovelo fica à frente do tronco. Com o subescapular insuficiente, o cotovelo cai para trás e o paciente aperta o abdome estendendo o ombro em vez de rodá-lo internamente; com a rotura, ele flexiona o punho para pressionar e não consegue trazer o cotovelo para frente. O capítulo 57 resume: positivo quando o paciente não consegue pressionar a palma contra o abdome mantendo o cotovelo à frente e o punho neutro. O Netter o chama de pressão do ventre (sinal de NAPOLEÃO), nome que algumas provas trocam por "abdominal press".
• Bear hug (fig. 51.16): a palma do lado afetado vai sobre o ombro oposto, com os dedos estendidos e o cotovelo à frente do corpo. O paciente segura essa posição (rotação interna resistida) enquanto o examinador tenta tirar a mão do ombro com uma força de rotação externa perpendicular ao antebraço. É positivo se o paciente não consegue manter a mão ou se a força resistida for mais de 20% menor que a do outro lado. Força igual sem dor é negativo, e dor sem fraqueza também é negativo.
• Atraso em rotação interna (fig. 51.21): paciente sentado de costas, braço em rotação interna quase máxima, cotovelo a 90 graus, ombro a 20 graus de elevação e 20 de extensão. O examinador afasta passivamente o dorso da mão da região lombar e solta o punho; se o paciente não mantém a mão afastada, o sinal é positivo para o subescapular.

Por que testar o subescapular muda a cirurgia

O Campbell (cap. 14, p. 632) lista a insuficiência do subescapular entre os fatores de mau resultado da transferência do grande dorsal para roturas posterossuperiores irreparáveis, ao lado de cirurgia prévia, atrofia avançada do redondo menor, pseudoparalisia e índice acromioumeral baixo. Antes de propor essa transferência, lift-off, belly-press e bear hug precisam ser negativos.

O bíceps e o lábio superior: O'BRIEN, SPEED, YERGASON e SLAP

Cobrança confirmada · 5 questões

A lesão SLAP e por que ela dói em testes do bíceps

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2429 a 2430), lembra que a cabeça longa do bíceps nasce no tubérculo supraglenoidal junto com o lábio superior, de modo que lábio e âncora do bíceps formam um complexo. Lesões acima do equador da glenoide (a linha entre 3 e 9 horas) costumam se associar a doença do manguito ou do bíceps; lesões abaixo sugerem fortemente instabilidade. Os mecanismos da lesão superior são a tração do membro e o arremesso, além do descolamento posterior por torção (peel-back) na fase de armar. SNYDER criou o termo SLAP (lábio superior de anterior para posterior) e a classificação que a prova pede junto com o exame.

O'BRIEN, o teste de compressão ativa

O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 3, p. 93 aprox.), descreve a técnica: braço a 90 graus de flexão anterior e 10 graus de adução, flexão contra resistência primeiro com o antebraço em pronação (polegar para baixo) e depois em supinação. O Campbell (cap. 51, p. 2149) dá a regra de interpretação: o teste é positivo quando a primeira manobra provoca dor e a segunda a reduz ou elimina. A localização da dor separa as duas doenças que ele testa:

• dor na acromioclavicular ou em cima do ombro = anormalidade acromioclavicular;
• dor ou estalido doloroso dentro da glenoumeral = lesão labral (o teste foi desenhado para o SLAP).

O raciocínio é mecânico: em pronação e adução, a tensão sobre a âncora do bíceps e a compressão da AC aumentam; a supinação alivia a tensão e a dor diminui. A acurácia descrita no trabalho original é altíssima (sensibilidade de 100% para lábio e AC, especificidade de 98,5% e 95,2%), mas uma revisão de 271 pacientes mostrou valor diagnóstico maior para as lesões posteroinferiores do que para as labrais superiores, incluindo o SLAP para o qual o teste foi criado. O capítulo 53 (p. 2295) acrescenta que O'BRIEN e SPEED não são confiáveis para instabilidade do bíceps.

Os outros testes do lábio no Campbell

DEAN, numa revisão sistemática, mostrou que a combinação O'BRIEN + crank foi a mais sensível e YERGASON + anterior slide a mais específica. Fazer testes em série aumenta a especificidade; em paralelo, a sensibilidade.

SPEED e YERGASON: a cabeça longa do bíceps

• SPEED (Campbell, p. 2150, fig. 51.12): ombro fletido a 90 graus, cotovelo estendido, antebraço supinado; o examinador resiste à elevação. Dor localizada no sulco bicipital indica tendinite do bíceps ou SLAP. Os números são irregulares (sensibilidades de 38% e 90%, especificidades de 14% e 83% em séries diferentes). O Netter descreve flexão contra resistência no plano escapular, com dor indicando lesão ou tendinite do bíceps.
• YERGASON (fig. 51.13): cotovelo fletido a 90 graus e antebraço pronado; o paciente tenta supinar ativamente contra a resistência do examinador no punho. Positivo indica inflamação da cabeça longa do bíceps; o próprio YERGASON notou que o teste pode ser negativo com rotura parcial ou completa do supraespinal. O capítulo 53 (p. 2295) acrescenta que, na instabilidade do bíceps (dor anterior e estalido com estresse do tendão), o YERGASON e a palpação do sulco com o ombro a 90 graus de abdução e rotação resistida ajudam, enquanto O'BRIEN e SPEED não são confiáveis.

A diferença entre os dois é o motor usado. O SPEED usa o bíceps como flexor do ombro (cotovelo estendido); o YERGASON usa o bíceps como supinador (cotovelo a 90 graus), sua função mais potente, e é o que a banca considera o teste ativo contra resistência da cabeça longa. Na pergunta "a avaliação do cabo longo do bíceps é melhor feita", a resposta é o YERGASON; o SPEED se faz com o antebraço supinado, não pronado, e a adução cruzada é teste da AC.

Instabilidade: apreensão, relocação, gaveta, sulco e hiperfrouxidão

Cobrança confirmada · 6 questões

O que a história já diz

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 52, p. 2206 a 2209), dá números que costumam aparecer junto com o exame. A luxação anterior responde por 90% a 95% das recidivantes e a posterior por 5% a 10%; 50% das luxações posteriores passam despercebidas sem exame e radiografias adequados. A recidiva passa de 90% abaixo dos 20 anos, fica em 60% entre 20 e 40 e cai para cerca de 10% acima dos 40; nessa faixa, porém, há rotura do manguito em 30% (mais de 80% acima dos 60). Os fatores de recidiva são idade, volta a esporte de contato ou colisão, hiperfrouxidão e defeito ósseo significativo na glenoide ou na cabeça.

A história aponta o tipo de lesão: trauma de alta energia e esporte de colisão associam-se a defeito ósseo; recidiva com trauma mínimo na amplitude média, luxação durante o sono ou com o braço acima da cabeça sugerem defeito ósseo importante; luxação que o paciente reduz sozinho costuma ser subluxação ou frouxidão generalizada. MATSEN resumiu os extremos em TUBS (traumática, unidirecional, BANKART, cirurgia) e AMBRII (atraumática, multidirecional, bilateral, reabilitação, capsuloplastia inferior e fechamento do intervalo). A subluxação recorrente é frequentemente esquecida: o paciente refere o ombro que escorrega, ou o "braço morto", pelo estiramento do axilar.

O exame passo a passo (Campbell, cap. 52, p. 2209 a 2210)

O exame começa perguntando em que posição o ombro fica instável, para que lado escapa e se o paciente consegue demonstrar com segurança. O lado normal serve de referência. Procura-se atrofia, palpa-se cápsula anterior e posterior, manguito e AC, mede-se a amplitude em pé e deitado e testa-se a força do deltoide, do manguito e dos estabilizadores da escápula; a escápula alada aparece no press-up da maca ou na flexão inclinada contra a parede. A estabilidade é examinada com o paciente em pé, e o examinador mantém sempre o controle do úmero para não luxar o ombro durante as manobras.

• Gaveta, carga e desvio (load-and-shift): uma mão estabiliza a escápula pela borda; a outra segura a cabeça, aplica leve compressão e a translada para frente e para trás com o braço abduzido. Subluxação fácil indica perda da concavidade glenoidal, que precisa de tratamento cirúrgico.
• Apreensão anterior: ombro a 90 graus de abdução, cotovelo a 90 graus, leve força de rotação externa enquanto se aplica estresse anterior ao úmero. O paciente com instabilidade anterior reage com apreensão (medo de que o ombro saia), não necessariamente dor.
• Relocação de JOBE (fig. 52.17): supino, ombro a 90 graus de abdução e rotação externa; o examinador empurra o úmero para frente por trás. Se surge dor ou apreensão, aplica-se uma força posterior que reloca a cabeça, e o sintoma melhora. Ao soltar a força posterior, a sensação de apreensão ou subluxação volta e confirma a instabilidade anterior. Relocação positiva junto com apreensão positiva são altamente preditivas de instabilidade recorrente.
• Posterior: teste de KIM ou clunk posterior, em que o braço abduzido a 90 graus é levado para flexão anterior e rotação interna com estresse posterior no cotovelo; o clunk da subluxação posterior dá dor ou sensação de instabilidade.
• Sulco: tração distal no braço a 0 e a 45 graus de abdução, observando um sulco entre a cabeça e o acrômio que não reduz com 45 graus de rotação externa. Gradua-se de 0 a 3: 1+ menos de 1 cm, 2+ de 1 a 2 cm, 3+ mais de 2 cm sem redução com a rotação externa. A 0 grau de abdução, o sulco indica frouxidão do intervalo rotador; a 45 graus, do complexo glenoumeral inferior.

Apreensão em amplitudes baixas e os sinais de hiperfrouxidão

Dois achados mudam a conduta. Apreensão ou instabilidade em amplitudes baixas, abaixo de 90 graus de abdução, e instabilidade inferior proeminente sugerem deformidade óssea da glenoide ou do úmero. Já a hiperfrouxidão é indicada por sulco positivo, GAGEY positivo e escala de BEIGHTON. No GAGEY (hiperabdução), uma mão estabiliza a escápula por cima e a outra abduz passivamente o ombro; diferença maior que 20 graus entre os lados sugere frouxidão capsular inferior. Rotação externa maior que 85 graus com o braço ao lado também indica hiperfrouxidão, que pode exigir fechamento do intervalo rotador.

O corte não é igual em todo o livro. No capítulo 52, o texto diz que 5 ou mais pontos sugerem frouxidão ligamentar generalizada, enquanto o rodapé da tabela cita 4 pontos como diagnóstico de hiperfrouxidão; no capítulo 50 (joelho), 4 ou mais pontos definem frouxidão generalizada e 2 ou menos, ausência dela. Para a prova, a ideia central é que o BEIGHTON mede frouxidão constitucional, não instabilidade. O livro observa que pacientes com frouxidão generalizada têm menos lesões articulares associadas às luxações, e que a flexibilidade que permite ao atleta competir em alto nível também o predispõe à lesão: frouxidão é um sinal de exame, instabilidade é um sintoma, e um ombro frouxo pode ser estável.

O caso do skatista: juntando exame e lesão

O R4 SES-DF 2022 montou um caso clássico: jovem de 22 anos, luxação traumática no skate com necessidade de redução, apreensão e relocação positivas, gaveta e sulco negativos, e ressonância com HILL-SACHS, BANKART e SLAP II. O exame conta a história: os testes da lesão traumática anterior (apreensão, relocação) são positivos, e os de frouxidão (sulco, gaveta) negativos, ou seja, é um TUBS e não um AMBRII.

A lesão de HILL-SACHS é a fratura por impacção da face posterolateral da cabeça umeral, produzida quando a cabeça luxada bate contra a borda da glenoide; ela causa instabilidade quando engata na borda em 90 graus de abdução e rotação externa (cap. 52, p. 2207 aprox.). Defeitos umerais de 35% a 40% e glenoidais de apenas 13% já reduzem a estabilidade. A lesão de BANKART é a mais observada nas recidivas, mas não é a "lesão essencial": a frouxidão capsular, congênita ou por deformação plástica, também causa instabilidade.

O risco de falha do reparo artroscópico é medido pelo ISIS (BALG e BOILEAU), cujo resultado afeta os desfechos do BANKART.

O atleta de contato soma pontos no ISIS e, no capítulo 57 (p. 2441 aprox.), está entre os de alto risco em quem se indica estabilização já no primeiro episódio; nele, qualquer HILL-SACHS apreciável recebe remplissage junto com o BANKART, exceto no ombro dominante do arremessador.

O sulco e a pegadinha do grau de abdução

Acromioclavicular, escápula e desfiladeiro torácico

Cobrança confirmada · 1 questão

A acromioclavicular. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 57, p. 2480 aprox.), define a artrose AC sintomática pela dor à palpação e pela dor nas manobras provocativas de adução cruzada e rotação interna nas costas; a infiltração com lidocaína a 1% sem adrenalina que alivia 80% a 100% da dor prediz bom resultado cirúrgico. No Netter (cap. 3, p. 94 aprox.), a adução com os braços cruzados à frente do corpo que dói na AC indica lesão ou artrose dela. O O'BRIEN com dor em cima do ombro também aponta a AC, e a AC contamina os testes de impacto (HAWKINS positivo em 94% das artroses AC). PAXINOS não aparece nos capítulos lidos.

Com HAWKINS, arco doloroso e teste muscular positivos juntos, a chance de impacto passa de 95%; com os três negativos, fica abaixo de 24% (p. 2147).

A escápula alada e a discinesia. O Campbell (cap. 14, p. 638) atribui cerca de um terço do movimento global do ombro à escapulotorácica; sua disfunção dificulta a elevação e causa dor de impacto, tendinite do bíceps e instabilidade. A alada primária é neurogênica: medial por paralisia do serrátil anterior (torácico longo) e lateral por paralisia do trapézio (acessório). No exame, ela aparece no press-up da maca ou na flexão contra a parede (cap. 52), e o Netter manda o paciente empurrar a parede: a escápula alada indica paralisia nervosa ou fraqueza muscular; a protração contra resistência testa o serrátil. O capítulo 52 manda afastar a disfunção escapular, tratável com fisioterapia, antes de operar uma instabilidade, e o capítulo 51 (p. 2160) baseia a reabilitação do impacto no fortalecimento dos estabilizadores posteriores da escápula.

O desfiladeiro torácico e a cervical. O Netter traz os testes que fecham o exame: ADSON (palpar o pulso radial e rodar o pescoço para o mesmo lado), WRIGHT (extensão do braço e rotação do pescoço para o lado oposto), ambos com torpor ou formigamento sugerindo síndrome do desfiladeiro torácico, e SPURLING (flexão lateral e compressão axial do pescoço), que reproduz a dor da doença cervical.

Fechamento

Fundamento

O exame do ombro se reorganiza em quatro perguntas: é impacto (NEER, HAWKINS, dor que some com lidocaína), qual tendão está roto (posição do braço define o músculo), o lábio ou o bíceps doem (O'BRIEN, SPEED, YERGASON) e o ombro é instável ou só frouxo (apreensão e relocação contra sulco, GAGEY e BEIGHTON). AC, escápula e cervical completam o roteiro.