Rigidez do cotovelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 15 (Reconstructive Procedures of the Elbow) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), costurado com a seção de contraturas e ossificação heterotópica do capítulo 51 do mesmo livro, com o capítulo 24 (Treatment of the Stiff Elbow, de HOTCHKISS) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição, e com o capítulo 39 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição. As páginas citadas são as impressas.

O cotovelo rígido é uma doença de um objetivo só: pôr a mão no espaço. É o cotovelo que encurta ou alonga a distância entre a mão e a boca, a nuca, o bolso e o chão. Por isso a pergunta nunca é "quanto falta para 150 graus", e sim "quanto falta para o arco funcional". O tema se organiza em três decisões:

1. Vale operar? Depende do arco (menos de 100 graus, ou flexão abaixo de 105 a 110) e da falha da fisioterapia e das talas. 2. O que está segurando? Partes moles fora da superfície (cápsula, colaterais, OH) ou a própria superfície articular: causas extrínsecas contra intrínsecas. 3. Por onde entrar? Artroscopia no caso simples; coluna lateral na maioria; medial over-the-top quando o ulnar precisa ser visto; interposição ou prótese quando a cartilagem acabou; artrodese como salvamento.

As bancas (TARO, TEOT, SBCM, SBCOC) cobram a localização da OH conforme a causa, a classificação de HASTINGS e GRAHAM, a via do "procedimento da coluna", os músculos da via over-the-top, quando explorar o ulnar, o CPM e a posição da artrodese.

Anatomia e biomecânica que explicam a rigidez

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 643 a 645), abre pela anatomia porque cada passo da liberação é uma decisão sobre o que cortar e o que preservar.

O cotovelo tem três articulações na mesma cápsula: a ulnoumeral, gínglimo da flexoextensão, e a radiocapitelar e a radioulnar proximal, trocoides da pronossupinação; o conjunto é um trocogínglimo, uma "dobradiça frouxa" (p. 643). Uma cápsula espessada pode bloquear os dois planos ao mesmo tempo, e uma OH na radioulnar proximal pode travar só a rotação. Essa independência dos dois planos é a base da classificação de HASTINGS e GRAHAM. O arco normal vai de 0 a cerca de 150 graus; o ângulo de carregamento passa de 11 graus de valgo em extensão a 6 de varo em flexão; o braquial é o "burro de carga" da flexão (p. 643 e 644).

O fim do movimento normal é ósseo: olécrano na fossa olecraniana na extensão, coronoide e cabeça do rádio nas fossas coronoide e radial na flexão. Por isso a liberação sempre limpa as fossas: com a fossa olecraniana cheia de fibrose, osteófito ou OH, a extensão para antes do fim, mesmo sem cápsula.

O feixe anterior do LCM insere no tubérculo sublime e fica tenso em flexão e extensão; o posterior, só em flexão (p. 643). Na liberação medial, o posterior pode ser ressecado para devolver flexão; o anterior fica. No lado lateral, o colateral ulnar lateral (inserido na crista do supinador) é o mais crucial para a estabilidade (p. 643); por isso a cápsula anterior é aberta à frente da sua origem e o tríceps é elevado atrás dela. Em extensão, a cápsula anterior responde por cerca de 70% da restrição à distração, o que explica seu papel de freio da extensão quando espessa. A força máxima de flexão é a 90 graus (em extensão ou a 30 graus, só um terço a metade), dado que reaparece na posição da artrodese (p. 644).

O arco funcional e quando operar

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2184), define: arco normal de 0 a 150 graus; arco funcional de 30 a 130 graus, com 50 de pronação e 50 de supinação; contratura em flexão maior que 45 graus prejudica muito o posicionamento da mão. Quase toda lesão do cotovelo deixa alguma perda, e o arco completo é desnecessário para a maioria das atividades diárias.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 845 a 847), conta a origem do número: MORREY mediu pessoas normais por eletrogoniometria e viu que a maioria das tarefas cabe entre 30 e 130 graus. HOTCHKISS lembra que isso é o que os normais usam, não o que é necessário, e estudou 52 pacientes em 20 tarefas. A conclusão é uma assimetria:

• Perder flexão é grave e não se compensa. Sem flexão além de 110 graus, não se abotoa o colarinho, não se faz a barba nem se põe brinco ou gravata; pescoço e punho não dobram o bastante para levar a mão ao rosto. Abaixo de 105 graus, todo esforço para recuperar flexão vale a pena.
• Perder extensão é compensável. Contratura em flexão de mais de 40 graus exige adaptação (aproximar o tronco, dobrar quadril e joelho), mas a tarefa sai.
• Por isso nunca se troca flexão por extensão.

Indicação cirúrgica

O Campbell (cap. 51, p. 2185) manda tratar primeiro com fisioterapia e talas, buscando 30 a 130, e considerar a cirurgia quando o arco de flexão fica abaixo de 100 graus após o tratamento não operatório, especialmente com contratura em flexão maior que 45 graus. O Green (p. 847 aprox.) usa outro par: perda de 40 graus de extensão ou menos de 105 graus de flexão; não se opera só pela aparência, e extensão completa nunca é garantida. A mensagem comum: o que indica a cirurgia é a perda funcional depois de esgotado o conservador, e a referência é o arco abaixo de 100 graus. Quanto ao momento, a maioria não melhora depois de 4 a 6 meses da lesão, e por volta de 6 meses a cirurgia pode ser considerada (Green, p. 845 aprox.).

Causas intrínsecas e extrínsecas

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A divisão de MORREY, citada pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), separa contraturas intrínsecas, extrínsecas e combinadas. Intrínseco é o que está na superfície que desliza; extrínseco é o que envolve a articulação e impede uma superfície boa de deslizar.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2185), lista:

• Extrínsecas: contratura da cápsula ou dos colaterais, consolidação viciosa extra-articular e ossificação heterotópica.
• Intrínsecas: sequelas de fratura intra-articular: lesão da cartilagem, incongruência e aderências intra-articulares.

Duas pegadinhas: as aderências são intrínsecas (estão entre as superfícies), enquanto a cápsula, mesmo sendo a parede da articulação, é extrínseca; e a OH é extrínseca, mesmo quando anquilosa o cotovelo.

A divisão muda a conduta. A causa extrínseca se trata ressecando as estruturas contraídas; a intrínseca pode exigir alterar a anatomia articular. E quando a intrínseca é primária, a contratura capsular quase sempre está presente também (p. 2185). O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 847 aprox.), traz o erro confessado por HOTCHKISS: liberar um cotovelo com a cartilagem ulnoumeral destruída melhora o movimento, mas cria dor.

Como o cotovelo endurece

O Campbell (cap. 51, p. 2184) lista as causas: trauma, OH, queimaduras, espasticidade, cicatriz pós-operatória e imobilização prolongada. No trauma, os fatores de risco são luxação ulnoumeral, fraturas segmentares, movimento limitado com 6 semanas de pós-operatório e OH; destes, só a OH pode ser prevenida. O Green (p. 843 aprox.) explica o mecanismo: o derrame leva o cotovelo à flexão, posição de maior volume da cápsula; fletido, flexores e extensores cocontraem; a cápsula, antes fina e transparente, espessa e vira "bloqueio" para a flexão e "amarra" para a extensão. Daí a regra de iniciar o movimento ativo assistido o mais cedo possível: começar com 6 semanas, após fratura ou luxação simples, costuma ser tarde.

Avaliação e tratamento conservador

Fundamento

O que procurar

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 844 a 848), organiza a avaliação pela causa provável, pela demanda do paciente, pela idade e pelo tempo de rigidez:

• Dor. A contratura pós-traumática simples dói pouco, só no fim do arco; dor no meio do arco sugere artrose ou incongruência. Na artrose primária, a dor é típica nos extremos, onde os osteófitos se chocam.
• Ulnar. Preso após trauma, pode só causar relutância em fletir, dor medial e "aperto" nos dedos ulnares, sem déficit franco.
• Idade. Melhor resultado entre 18 e 50 anos; o adolescente que não colabora pode piorar; no idoso, edema da mão e rigidez do ombro limitam, e às vezes a única saída é a prótese.
• Tempo. Fixação que falhou ou cotovelo luxado: não esperar. Articulação normal: operar após falha documentada de fisioterapia e talas; a melhora para em 4 a 6 meses; depois de 1 ano o ganho é menor; com mais de 10 anos, pode ser preciso encurtar o úmero, porque mediano e artéria braquial encurtaram.
• Imagem. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2185; cap. 15, p. 646), usa radiografias, RM e TC com reconstrução 3D, imprescindível para localizar osteófitos e corpos livres. O Green pede AP com o úmero apoiado, perfil verdadeiro, perfis em flexão e extensão máximas e TC em cortes de 0,8 mm; a cintilografia não tem utilidade (fica "quente" por anos).

O conservador

Os três livros começam pelo não operatório. O Campbell (cap. 51, p. 2185) usa fisioterapia e talas; no capítulo 57 (p. 2503 aprox.), na artrofibrose leve, fisioterapia agressiva e órteses podem bastar. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), cita a tala estática progressiva supervisionada como eficaz e, no capítulo 40, para a rigidez após fratura da cabeça do rádio (causa mais comum: contratura capsular), soma a turnbuckle.

O Green (p. 857 aprox.) explica a física. A tala dinâmica aplica torque constante, dói e tem baixa adesão; HOTCHKISS não a usa. A estática progressiva aplica um deslocamento incremental e deixa o tecido sofrer relaxamento de tensão, "como um alongamento de ILIZAROV". A turnbuckle (GREEN e MCCOY) serve para contraturas em flexão de 25 a 40 graus; o come-along de argolas e tiras ganha flexão. Princípio: a tala raramente aumenta o arco obtido na sala de cirurgia; ela mantém o ganho.

A manipulação sob anestesia isolada não é recomendada nas contraturas antigas, porque pode causar fratura, hematoma, cicatriz e OH; seu papel é de adjuvante depois da liberação (Campbell, cap. 51, p. 2185), por exemplo por volta de 6 semanas após a excisão da OH se as metas não forem atingidas (p. 2189 aprox.).

Ossificação heterotópica: quem tem e onde se forma

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Fatores de risco

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2186 e 2188), liga a OH do cotovelo a trauma, queimaduras e TCE, com conversão de células progenitoras em osteogênicas. Além do Box 51.9, o texto aponta fratura-luxação, demora na fixação, várias tentativas de redução fechada, enxerto ósseo, TCE e imobilização prolongada; as associações mais fortes são a gravidade e o atraso cirúrgico. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), soma, após fratura do úmero distal, politrauma, partes moles graves e fratura exposta, além de placas perpendiculares e enxerto; a incidência vai de 0% a 49% (42% na série de FORURIA, sobretudo ao redor do úmero e ao longo do LCM), mas a maioria não tem déficit funcional, e nem sempre é preciso ressecar.

Onde se forma conforme a causa

É o fato mais cobrado do tema. O Box 51.10 do Campbell (cap. 51, p. 2188, de MORREY e HARTER) mostra que a localização varia com a doença de base:

• Pós-traumática: mais comum posterolateral, com ponte entre o côndilo lateral e o olécrano posterolateral, que pode encher a fossa olecraniana. O anterolateral é o segundo local: o osso vai do úmero distal ao rádio e à ulna na tuberosidade bicipital, e o coronoide aumentado bloqueia a flexão.
• Queimadura: mais comum posteromedial; o túnel cubital costuma estar obliterado, e o ulnar pode ficar todo envolto em osso.
• Neurogênica: anterior, nos flexores, ou posterior, nos extensores; a ossificação ocorre dentro do músculo e segue um único plano; antebraço e radioulnar proximal podem ser acometidos.

Pelo mecanismo: no trauma, o osso nasce onde houve dano e hematoma, e a luxação típica rasga as partes moles laterais e posteriores; na queimadura, o osso surge no trajeto do ulnar e o envolve; na neurogênica, segue o músculo espástico, por isso fica dentro dele, num plano.

Classificação de HASTINGS e GRAHAM

Cobrança confirmada · 1 questão

A classificação de HASTINGS e GRAHAM (Tabela 39-8 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39) não mede tamanho nem local da OH, e sim a repercussão funcional, usando a independência dos dois planos do trocogínglimo:

• Classe I: OH radiográfica sem limitação funcional (há osso; não é ausência de ossificação).
• Classe II: OH com limitação: IIA da flexoextensão; IIB da pronossupinação; IIC dos dois planos.
• Classe III: anquilose óssea do cotovelo ou do antebraço.

As letras seguem a ordem anatômica: primeiro o plano do cotovelo (A), depois o do antebraço (B), por fim os dois (C).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2188), dá a regra que conversa com a classificação: se a OH causa ou contribui para a perda do arco funcional, inclusive da pronossupinação, a excisão com liberação da cápsula está indicada, seja a limitação parcial ou completa. Ou seja, classes II e III operam; a I, não.

Profilaxia e momento da excisão da OH

Relevância clínica

Aqui os livros divergem. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2188 e 2189), recomenda operar cedo o trauma complexo; acha o ácido tranexâmico promissor; considera AINE e radioterapia equívocos; mas, após a excisão da OH, prescreve indometacina por 6 semanas e acha fraca a evidência da radioterapia de baixa dose. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., recomenda indometacina e/ou radiação no alto risco, como o TCE (cap. 39), mas chama de controverso o uso rotineiro após a liberação; no capítulo 40, não recomenda indometacina na luxação simples, lembra que o paciente com TCE em geral não é candidato a AINE nem a radiação, cita indometacina 25 mg três vezes ao dia por 3 semanas com risco de pseudartrose e manda evitar radiação na fratura aguda do úmero distal. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 857 aprox.), diz que não há ensaios randomizados; HOTCHKISS (como JUPITER) abandonou os AINE sem aumento de recidiva e reserva 700 cGy em dose única nas primeiras 72 horas para formadores de OH; para ele, o que mais reduziu a OH foi o movimento precoce.

O momento da excisão também diverge. O Campbell (p. 2188) segue a tendência de excisão precoce, entre 3 e 6 meses, com três critérios: fraturas consolidadas, feridas cicatrizadas e inflamação resolvida; a OH não costuma crescer depois de identificada e a demora pode piorar o resultado. O Rockwood and Green (cap. 39) manda esperar parar de crescer e corticalizar. O Green (p. 845 aprox.) opera por volta de 6 meses, sem cintilografia; no TCE, espera 12 a 24 meses e exige que o paciente dispare bíceps e tríceps voluntariamente (p. 854).

Na excisão (Campbell, p. 2188 e 2189), a TC pré-operatória localiza a OH e os nervos; usa-se via de KOCHER limitada ou estendida, ou incisão posterior (técnica de MORREY e HARTER) com acesso circunferencial; quando a OH chega ao lado medial, transpor o ulnar (que pode estar envolto em osso); na parte anterior, identificar o radial; não fechar a cápsula. O ganho é de 50 a 70 graus, igual entre as causas; a anquilose ganha mais que a restrição parcial; a recidiva é maior no SNC. O Rockwood and Green acrescenta que a excisão da OH ganha mais que a liberação só de partes moles.

A escolha do procedimento

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2185), resume: superfícies normais e contratura capsular, liberação artroscópica ou aberta simples; superfícies alteradas ou destruídas, prótese total nos pacientes adequados (cap. 15). A liberação anterior sem alongar o bíceps serve à contratura em flexão com ulnoumeral preservada e fossa olecraniana sem osteófitos. Liberações anterior e posterior ou medial e lateral combinadas têm sucesso semelhante.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 848 e 849 aprox.), põe as ferramentas num espectro: artroscopia, liberação aberta (lateral, medial ou as duas), fixador articulado, interposição e prótese. A melhor cirurgia é a mínima necessária, mas sempre com dois planos: se a primeira via não dá o arco na mesa, passa-se à segunda. A causa mais comum de falha é não abandonar a artroscopia ou insistir numa via só. Quase nunca basta a cápsula anterior: a fossa olecraniana precisa ficar livre para a extensão final.

O fixador articulado tem três indicações (Green, p. 855 e 856): instabilidade após a liberação, tensão musculotendínea excessiva e artroplastia de distração, com ou sem interposição, em que a superfície é recoberta com fáscia ou cútis e o fixador permite movimento por 6 a 8 semanas. HOTCHKISS acha os resultados da distração pós-traumática "não estelares" e a usa pouco; o Campbell (cap. 51, p. 2186) quase abandonou o fixador após a liberação simples (ganho pequeno, complicações e custo).

Liberação artroscópica

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., aborda a contratura primeiro por artroscopia (cap. 51, p. 2186), com bons ganhos e baixa recidiva. No capítulo 57 (p. 2503 aprox.), lembra que na artrofibrose a distensão e os marcos ficam prejudicados e é preciso estar pronto para converter. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 849 aprox.), é mais restritivo: a artroscopia funciona no jovem atleta com corpos livres ou hiperextensão e contratura mínima; no pós-traumático, a cápsula de 0,5 a 1 cm aderida ao úmero não sai e põe ulnar, mediano e radial em risco; e HOTCHKISS não a faz se o ulnar precisa ser transposto ou se há osteófitos grandes no canto posteromedial (assoalho do túnel cubital); ele viu dois ulnares desbridados por shaver. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), dá papel limitado à artroscopia após fixação do úmero distal, porque os implantes exigem retirada aberta.

Na técnica de PHILLIPS e STRASBURGER (Campbell, cap. 57, p. 2504), distende-se pelo soft spot (triângulo cabeça do rádio, epicôndilo lateral, ponta do olécrano); recria-se a fossa coronoide e resseca-se a ponta do coronoide; descola-se a cápsula cerca de 2,5 cm do úmero, com o braquial protegendo o mediano; faz-se uma capsulotomia anterior de 1 cm, de medial para lateral, sem ir distal (radial); no compartimento posterior, nada de shaver perto do ulnar; resseca-se a ponta do olécrano e alarga-se a fossa; imobiliza-se em extensão máxima. Ao ressecar o osteófito da ponta do olécrano, no máximo 2 a 3 mm de osso, para não sobrecarregar o colateral ulnar (p. 2502).

Liberação aberta pela coluna lateral

Cobrança confirmada · 1 questão

O "procedimento da coluna" é a via lateral de MORREY. O nome vem da coluna lateral do úmero distal (crista supracondiliana lateral): à frente dela se descola a musculatura da cápsula anterior; atrás, se eleva o tríceps da cápsula posterior. Uma incisão lateral alcança os dois compartimentos.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2186), chama a via lateral extensa (o procedimento da coluna) de técnica preferida; outros usam osteotomia do olécrano ou técnica mini-aberta. A extensão melhora limpando a fossa olecraniana; a flexão, com tenólise do tríceps e/ou pie crusting posterior. O ganho médio é de 40 a 50 graus, menos confiável em adolescentes e no TCE. Na técnica de MORREY: via de KOCHER estendida com 15 cm pela crista; elevar o braquial da cápsula anterior; cápsulectomia anterior de lateral para medial, anterior à origem do colateral lateral; elevar o tríceps, posterior a essa origem; cápsulectomia posterior sem ir medial demais (ulnar); se a extensão não fecha, limpar fossa e ponta do olécrano; se a flexão não chega a 135 graus, procurar impacto anterior no coronoide; reparar a manga lateral e imobilizar em extensão completa.

O capítulo 15 (p. 646) usa a mesma via na artroplastia de desbridamento (técnica 15.1, via da coluna lateral, MORREY et al.): KOCHER 6 cm acima e 3 cm abaixo do epicôndilo; elevar o extensor radial longo do carpo e o braquiorradial; Hohmann protegendo braquial, radial e artéria braquial; retirar osteófitos da fossa e da ponta do coronoide; depois a parte posterior; e descomprimir o ulnar por incisão medial se houver sintomas ou flexão pré-operatória menor que 90 graus.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 852 e 853 aprox.), detalha: além de 10 cm acima do epicôndilo o radial corre risco; o plano posterior passa entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo, preservando a origem central dos extensores e o complexo ligamentar posterolateral, que não é incisado (HUSBAND e HASTINGS mostraram que a cápsula posterior e até a OH posterior saem pelo lado lateral). O ponto fraco é o ulnar, preso na cicatriz na borda posteromedial, quase invisível. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), cita as três opções abertas: medial over-the-top, coluna lateral ou combinada.

A via medial over-the-top

Relevância clínica

A via over-the-top é de HOTCHKISS, autor do capítulo 24 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. O cirurgião passa por cima da crista supracondiliana medial, soltando a massa flexopronadora para chegar à cápsula anterior, e por trás, elevando o tríceps para a cápsula posterior, sempre com o ulnar à vista. É a escolha quando há flexão menor que 90 graus, disfunção do ulnar ou osteófitos posteromediais (p. 849 aprox.).

Vantagens listadas pelo Green (p. 850): expor, proteger e transpor o nervo ulnar; preservar o feixe anterior do LCM e o complexo ligamentar ulnoumeral posterolateral; acesso anterior e posterior; alcançar o coronoide e os osteófitos anteriores com a cabeça do rádio intacta; converter-se na via BRYAN-MORREY (para prótese). Desvantagens: difícil retirar OH ou osteófitos laterais e acesso ruim à cabeça do rádio; nesses casos, soma-se uma via lateral.

A técnica (Green, p. 850 a 852): decúbito dorsal com duas toalhas sob a escápula; marco-chave na crista supracondiliana medial; proteger o nervo cutâneo medial do antebraço; excisar o septo intermuscular medial por cerca de 5 cm; dividir a massa flexopronadora paralela às fibras, deixando cerca de 1,5 cm do flexor ulnar do carpo no epicôndilo, de modo que a cápsula anterior é exposta entre o flexor ulnar do carpo e o pronador (Fig. 24.3D); afastar o braquial, com mediano e artéria braquial superficiais a ele; excisar a cápsula até o coronoide, protegendo o feixe anterior do LCM; atrás, mobilizar o ulnar, elevar o tríceps, excisar a cápsula posterior e os ligamentos posteromediais e ressecar cerca de 1 cm do olécrano; reinserir o flexopronador com fio inabsorvível e deixar o ulnar transposto anteriormente, estabilizado sem compressão.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), descreve a mesma via: começa por identificar e transpor o ulnar, divide a origem flexora em linha com as fibras, evita dissecar logo abaixo do epicôndilo (feixe anterior do LCM) e eleva a cabeça umeral do flexor ulnar do carpo, o palmar longo, o flexor radial do carpo e o pronador redondo; a artrotomia fica à frente do feixe anterior.

O nervo ulnar na cirurgia da rigidez

Cobrança confirmada · 1 questão

O ulnar passa atrás do eixo de flexão. Num cotovelo que pouco fletia, ele se acomoda encurtado e cicatrizado; quando a liberação devolve de uma vez 40 ou 50 graus de flexão, ele é estirado sobre o epicôndilo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2186), chama de complicação própria da liberação a neurite ulnar tardia: 11% após liberação artroscópica, mais comum nas contraturas graves; recomenda descompressão e/ou transposição profilática, sobretudo com contratura em flexão acentuada. No capítulo 57 (p. 2503 aprox.), o estudo de BLONNA (235 liberações) mostra que 60% das neurites foram de forma rápida na primeira semana, tratadas com transposição urgente, e que os fatores de risco são OH, neuropatia prévia e arco pré-operatório menor que 100 graus. O capítulo 15 (p. 646) descomprime o ulnar com sintomas prévios ou flexão menor que 90 graus.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 844 e 847 aprox.), diz que a maioria dos pacientes com perda de flexão precisa de transposição; na rigidez moderada prevê liberação e transposição do ulnar, e na grave (menos de 30 graus de arco total), dissecção e proteção de todos os nervos. Cerca de 10% têm disfunção ulnar depois da liberação, a maioria transitória (p. 859 aprox.).

O pós-operatório: CPM, talas e rotação

Cobrança confirmada · 2 questões

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2186), diz que o CPM após a liberação dá menos problemas de pele, recuperação mais rápida e movimento superior em 1 ano; na técnica de MORREY, 12 horas por dia por 1 semana, embora controverso (um estudo sem benefício). Depois, exercícios de hora em hora, tala entre as sessões, fisioterapia por 6 semanas, tala diurna até 6 semanas e noturna por mais 6. O ácido tranexâmico reduz dor e drenagem.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 853 e 857 a 858), usa CPM em toda liberação aberta sem fixador, mas como posicionamento passivo lento e intermitente: leva à extensão máxima e para 20 a 30 minutos, depois à flexão máxima e para de novo, para manter os extremos desde o início. Ciclar rápido não traz vantagem e pode aumentar o edema. Antes, 12 a 18 horas de repouso, gelo e elevação; dreno de sucção contra hematoma; dexametasona 8 mg IV de 8 em 8 horas por 48 horas contra o edema. A primeira tala vai na posição de maior desafio, em geral a extensão; o arco raramente melhora além do obtido na sala; mede-se e registra-se a flexoextensão e a supinação e pronação alcançadas; o implante só sai no fim. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), também usa CPM e talas estáticas progressivas. A lógica comum: o inimigo das primeiras semanas é o edema e o hematoma, que reenrijecem a cápsula; o CPM lento mantém o arco enquanto o edema regride.

E a rotação? O arco funcional inclui 50 de pronação e 50 de supinação (Campbell, cap. 51, p. 2184), e a OH que limita a pronossupinação é indicação de excisão (p. 2188). Os protocolos de liberação e de excisão não imobilizam a rotação. O único caso dos livros em que a rotação é bloqueada é a interposição: 90 graus de flexão por 10 a 14 dias para impedir a rotação (cap. 15, p. 651 aprox.).

Desbridamento, interposição e prótese

Fundamento

Artroplastia de desbridamento e OUTERBRIDGE-KASHIWAGI

Quando a rigidez vem da artrose primária (osteófitos no coronoide e no olécrano que se chocam nos extremos do arco), a cirurgia é um desbridamento: retirar osteófitos e corpos livres e recriar as fossas. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 645 e 646 aprox.), indica o desbridamento para jovens de alta demanda que não aceitariam as restrições de carga da prótese total e para artrose grave; pode ser artroscópico ou aberto. Numa revisão de 30 estudos e 887 cotovelos, o aberto ganhou 19 graus de flexão e 11 de extensão, e o artroscópico 10 de flexão e 11 de extensão, com poucas complicações. As vias são a coluna lateral (técnica 15.1) e a medial de WADA (técnica 15.2), que permite descomprimir o ulnar e retirar os osteófitos da borda medial do coronoide e do olécrano.

O procedimento de OUTERBRIDGE-KASHIWAGI é a trepanação transumeral: abre-se um orifício na fossa olecraniana, de trás para a frente, para retirar osteófitos e corpos livres do compartimento anterior sem precisar de uma via anterior. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cita o procedimento duas vezes: no capítulo 24 (p. 849 aprox.), HOTCHKISS diz que não o usa mais para a artrose primária, preferindo a via over-the-top ou a artroscopia; no capítulo 26 (p. 894), lembra que a fossa olecraniana pode ser fenestrada por artroscopia, como no procedimento de OUTERBRIDGE-KASHIWAGI, o que cria um portal extra para ver o compartimento anterior.

Interposição

O Campbell (cap. 15, p. 647 a 651 aprox.) define a artroplastia de interposição como tratamento da artrose terminal em quem tem contraindicação a implante. A indicação principal é dor incapacitante no jovem ativo que quer evitar as restrições da prótese, quase sempre por artrose pós-traumática ou inflamatória. Exige partes moles o mais normais possível, musculatura do antebraço em bom estado, estoque ósseo e cápsula e ligamentos preservados; instabilidade não é boa indicação, porque a interposição não dá estabilidade; infecção prévia pede cautela. A técnica molda o úmero distal num côndilo convexo (em V invertido), aprofunda a incisura troclear, resseca a cabeça do rádio e cobre as superfícies com aloenxerto de tendão calcâneo (ou matriz dérmica acelular, ou fáscia lata); fecha-se com 90 graus de flexão, que são mantidos por 10 a 14 dias para impedir a rotação; depois, órtese articulada, exercícios e tala noturna até cerca de 12 semanas; o máximo de força e movimento vem em até 2 anos.

O prognóstico é reservado: só 29% de 45 pacientes bons ou excelentes aos 6 anos; complicações acumuladas de 38,4% (41,2% na pós-traumática e 11,7% na inflamatória) e reoperação de 23,5%; as complicações mais comuns, em ordem, são infecção, neuropatia e instabilidade; a inflamatória melhora mais. O Green (p. 847 e 856) concorda: no jovem com incongruência grave, a interposição é imprevisível, e HOTCHKISS raramente a faz após trauma.

Artrodese do cotovelo

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 15, p. 662 e 663 aprox.), trata a artrodese como salvamento: é tecnicamente difícil pela anatomia e pelo longo braço de alavanca do membro, e a perda de movimento causa incapacidade importante para o autocuidado; prótese, interposição ou até ressecção costumam dar função melhor. As indicações (Box 15.4) são infecção (a tuberculose foi historicamente a principal), prótese que falhou, artrose pós-traumática, artrites sem condição de artroplastia e fraturas articulares muito cominutas, sobretudo em trabalhadores braçais e no trauma de guerra. Pode ser preciso ressecar a cabeça do rádio para preservar a pronossupinação.

A posição é a pergunta clássica. Para a artrodese unilateral, 90 a 100 graus de flexão dão a preensão mais forte, em coerência com a biomecânica (força máxima de flexão a 90 graus). Não existe posição ideal para todos: depende do trabalho, do autocuidado e do outro braço, e recomenda-se simular com gesso ou tala. A artrodese bilateral raramente é indicada; se for, um cotovelo fica em 110 a 120 graus (para alcançar a boca) e o outro em 45 a 65 graus (para a higiene). A fixação usa placa AO dobrada a 90 graus com compressão (ou técnicas históricas de STAPLES e da AO com fixador externo).

Rigidez após fratura do úmero distal

Cobrança confirmada · 1 questão

Liberação com implante

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 39), lembra que a maioria dos pacientes atinge arco funcional após a fixação do úmero distal, mas quase todos perdem algum movimento. A liberação típica inclui liberar o ulnar, cápsulectomia, desbridar as fossas olecraniana, coronoide e radial, retirar a OH sintomática e, por fim, os implantes. A ordem importa: o Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 853 e 854), manda liberar primeiro, manipular e só depois retirar as placas, porque retirar antes pode causar refratura na manipulação; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2186), prefere liberar as aderências ao redor dos implantes e retirar em segundo tempo se necessário. Na pseudartrose com contratura, a contratura precisa ser liberada, senão o torque excessivo faz a nova fixação falhar; no idoso com pseudartrose ou necrose, prótese semiconstrita.

O "bag of bones"

O tratamento não operatório da fratura do úmero distal inclui gesso, tração olecraniana e o colar e punho, chamado por EVANS (1953) de "bag of bones", adequado ao idoso e não ao jovem (Rockwood and Green, cap. 39). No método de EASTWOOD, o cotovelo fica pendurado entre 90 e 120 graus para a redução por ligamentotaxia, e a flexão ativa começa com 2 semanas: a ideia é aceitar a imperfeição anatômica em troca de movimento precoce. RISEBOROUGH e RADIN viram arco melhor e menos dor com o não operatório do que com a fixação não rígida da época; BROWN e MORGAN obtiveram flexão de 128, extensão de 30 e arco médio de 100 graus; DESLOGES, em idosos, teve 68% de resultados bons ou excelentes, mas com extensão (22 contra 8 graus) e flexão (128 contra 142) piores que no lado sadio. Hoje o método foi abandonado no paciente ativo e, segundo o Campbell (cap. 62, p. 2794), só se considera no idoso de baixa demanda com comorbidades.

Resultados e complicações

Fundamento

O que esperar

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2186), relata ganho médio de 40 a 50 graus com a liberação aberta, e o arco pode continuar melhorando por até 1 ano; nova liberação na recidiva resistente dá bons resultados. A excisão da OH ganha 50 a 70 graus. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 24, p. 858 e 859 aprox.), relata melhora significativa em mais de 90%: na contratura mínima (menos de 30 a 40 graus), sobra uma contratura residual de 5 a 10 graus sem perda de flexão; na moderada (arco de 50 a 105 com OH localizada), o final razoável é 20 a 130; com menos de 30 graus de arco, a meta é 25 a 130, com resultados variáveis.

Complicações

• Rigidez recorrente precoce ("gelling"): em cerca de 25% dos casos de HOTCHKISS, geralmente perda da flexão; o sinal de alarme é não atingir 105 a 110 graus de flexão entre a 2ª e a 3ª semana, em geral por dor do tríceps distal; trata-se com manipulação fechada sob bloqueio (Green, p. 859 aprox.).
• Nervo ulnar: cerca de 10% de disfunção após liberação, a maioria transitória (Green); neurite tardia em 11% (Campbell). Radial e interósseo posterior correm risco na via lateral.
• OH recorrente: rara com a mobilização precoce; mais comum nas lesões do SNC (Campbell, p. 2189 aprox.).
• Ferida e partes moles: queimados e contraturas antigas podem necrosar a pele sobre o olécrano ao ganhar flexão; prever a cobertura e fazer o retalho antes da liberação (gracilis livre ou antebraquial radial em ilha).
• Infecção: do trajeto dos pinos do fixador (vermelhidão em cerca de 60%, antibiótico oral) e, mais grave, articular, sobretudo após distração com interposição em osso mal vascularizado.

Fechamento

Fundamento

O cotovelo rígido se resolve com três perguntas. Quanto falta para o arco funcional (30 a 130 graus, com 50 de pronação e 50 de supinação)? Se o arco está abaixo de 100 graus depois de fisioterapia e talas estáticas progressivas, a cirurgia entra. O que está segurando? Cápsula, colaterais, consolidação viciosa extra-articular e OH são extrínsecos; cartilagem, incongruência e aderências são intrínsecos; com a superfície boa, libera-se; com ela destruída, interposição no jovem, prótese no idoso e artrodese como salvamento. Por onde entrar? Artroscopia no caso simples; coluna lateral na maioria; medial over-the-top quando o ulnar precisa ser visto e transposto.

A ossificação heterotópica tem endereço conforme a causa (pós-traumática posterolateral, queimadura posteromedial com o ulnar envolto, neurogênica dentro do músculo num plano só), classifica-se pela função (HASTINGS e GRAHAM) e se retira quando limita o arco, cedo pelo Campbell (3 a 6 meses, com fraturas consolidadas, feridas fechadas e sem inflamação) e após a maturação pelo Rockwood and Green. A profilaxia com indometacina ou radiação é controversa nos três livros.