Imagem do ombro e cotovelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo reúne o que os livros dizem sobre como se fotografa o ombro e o cotovelo. O fio condutor é o capítulo 3 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Advanced Imaging in Orthopaedics, de Dexter H. WITTE III), que trata da ressonância e da tomografia; as incidências radiográficas vêm dos capítulos clínicos do mesmo livro (51, 52, 57 e 65) e, com mais detalhe técnico, do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., que descreve cada incidência dentro do capítulo da lesão que ela serve.

A prova cobra imagem de três jeitos. O primeiro é o nome da incidência para a lesão: STRYKER para HILL-SACHS e coracoide, WEST POINT para o BANKART ósseo, ZANCA para a acromioclavicular, HEINIG e serendipity para a esternoclavicular, VELPEAU para quem não abduz. O segundo é a técnica: graus de inclinação, decúbito, onde fica o chassi. O terceiro é a leitura de uma figura.

O segredo para não decorar às cegas é pensar em geometria. A glenoide não está no plano frontal do corpo: a escápula repousa no tórax, inclinada para a frente. Toda incidência "verdadeira" do ombro (o AP de GRASHEY, o perfil em Y) existe para alinhar o feixe com a escápula, e toda incidência especial (STRYKER, WEST POINT, apical oblíqua) existe para pôr de perfil, tangente ao feixe, o pedaço de osso que a lesão costuma quebrar. Quem entende o que a incidência quer tangenciar acerta o nome e o ângulo.

A série padrão do ombro

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que dois planos e por que "verdadeiro"

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51), abre a investigação de qualquer ombro doloroso com radiografias simples em dois planos, de preferência perpendiculares entre si. No ombro, a cabeça pode estar fora da glenoide e parecer quase normal num AP comum.

O problema do AP comum é que ele é feito perpendicular ao plano coronal do paciente, e a escápula não está nesse plano. O AP de GRASHEY corrige isso. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 36), descreve a técnica: o tronco é rodado 30 graus, trazendo para a frente o lado oposto ao ombro lesado, e o feixe passa a ser perpendicular ao plano da escápula. A glenoide aparece de perfil, sem sobreposição com a cabeça. É por isso que ele se chama AP verdadeiro da glenoumeral, e é por isso que é a incidência do diagnóstico inicial da artrose: só com a interlinha aberta dá para ver o espaço articular.

O perfil da escápula em Y (o perfil de NEER) é a incidência perpendicular ao GRASHEY. O paciente fica de frente para o chassi, com a fonte atrás; o ombro lesado encosta no chassi e o tronco é rodado 60 graus, levando o lado oposto em direção à fonte. A escápula aparece como um Y: os braços de cima são o acrômio (atrás) e o coracoide (na frente), e a haste é o corpo da escápula; a glenoide fica no cruzamento.

O axilar é o perfil "de cima para baixo". No Rockwood (cap. 36) ele é feito com o paciente em supino, o braço em rotação neutra e abduzido o quanto der, o feixe entrando pela axila e o chassi sobre o ombro; idealmente aparecem a glenoide e o coracoide. No capítulo da instabilidade (cap. 35), o desenho mostra a placa atrás do ombro e o feixe dirigido a 45 graus para a axila. O membro, portanto, é abduzido, nunca aduzido.

O que cada livro pede

O Campbell (cap. 51) faz rotineiramente uma série de quatro incidências: AP em rotação neutra, GRASHEY, outlet e axilar. A Tabela 51.3 do livro resume o que cada uma mostra, e ela vale como roteiro de leitura.

O mesmo capítulo avisa que os autores não pedem de rotina WEST POINT nem STRYKER: quando há dúvida, a RM ou a TC mostram melhor a lesão específica. No trauma, o Rockwood (cap. 36) exige que toda fratura do úmero proximal seja estudada com uma série de trauma de quatro incidências: AP do ombro, AP da escápula (GRASHEY), perfil em Y (NEER) e axilar. Radiografias subótimas são das principais causas de luxação associada despercebida. O Campbell (cap. 62) pede o AP no plano da escápula, o Y e o axilar em supino.

O perfil em Y, o axilar e a direção da luxação

Cobrança confirmada · 2 questões

A pergunta que o AP não responde

O AP mostra que o ombro está doente, mas não diz com segurança para onde a cabeça foi. Essa resposta exige uma projeção ortogonal: o axilar ou o perfil em Y. O Rockwood (cap. 35) é categórico: se o paciente consegue abduzir, o axilar deve ser obtido, porque, centrado na cabeça e na glenoide, ele dá uma visão inequívoca do alinhamento anteroposterior; a suspeita de subluxação ou luxação anterior ou posterior e o BANKART ósseo são mais bem avaliados no axilar. Se o paciente não consegue abduzir pela dor aguda, o perfil em Y deve ser obtido para avaliar a relação entre cabeça e glenoide, ou então o VELPEAU.

O número que justifica a regra é o da luxação posterior. O Rockwood cita a revisão de XU: em 150 luxações posteriores, o diagnóstico inicial foi perdido em 73% por falta de axilar, de Y ou de TC; 98% desses pacientes tinham só AP ou "perfil" do ombro, e quando o axilar ou o Y foram feitos o diagnóstico foi confirmado em 100%. O Campbell (cap. 66) lembra que o paciente chega com o membro aduzido e em rotação interna, depois de convulsão, choque elétrico ou trauma violento.

Como ler o Y

No Y, a glenoide está no cruzamento dos três braços. Os livros não escrevem uma frase com "a cabeça é central", mas descrevem o que interessa: o Y é o perfil verdadeiro da escápula e mostra as luxações anterior e posterior (Campbell, Tabela 51.3); o Rockwood (cap. 35) o usa para avaliar a relação entre a cabeça e a glenoide. Raciocinando com a anatomia: o braço anterior do Y é o coracoide, e a cabeça luxada anteriormente vai para baixo dele; o braço posterior é o acrômio, e a luxação posterior desloca a cabeça para trás, sob a espinha. No ombro normal, a cabeça se superpõe ao centro do Y, onde está a glenoide.

O Rockwood traz a comparação de SILFVERSKIOLD: em 75 suspeitas de luxação, axilar e Y deram o mesmo diagnóstico em 92%, mas 81% dos pacientes preferiram o Y, que dói menos e é mais fácil para o técnico.

O VELPEAU e as variações do axilar

O VELPEAU é o axilar de quem não tira o braço do corpo. O Campbell (cap. 52) o recomenda quando o paciente não tolera o axilar. O Rockwood descreve a técnica: paciente sentado, de tipoia, com a placa atrás e abaixo do ombro; ele se inclina para trás e o feixe desce sobre a placa, a cerca de 60 graus no desenho do capítulo da instabilidade. O axilar de CODMAN, preferido no capítulo 36 na fratura aguda, usa a posição do pendular: a gravidade afasta o braço e o feixe entra pela axila.

O ponto que a banca explora é simples: em luxação aguda, sem conseguir mexer o ombro, a direção é dada pelo VELPEAU (ou pelo Y). O STRYKER exige o braço elevado acima da cabeça, a apical oblíqua mostra a borda e a cabeça mas não é a escolha do livro para esse fim, e o "AP verdadeiro" continua sendo um plano frontal.

As incidências especiais da instabilidade

Cobrança confirmada · 3 questões

STRYKER: o defeito posterior da cabeça

A lesão de HILL-SACHS é, no Rockwood (cap. 35), uma fratura por impacção da parte posterior da cabeça contra a borda mais firme da glenoide, na luxação anterior. Ela fica na face posterolateral e superior da cabeça, e por isso se esconde no AP em rotação neutra. Duas manobras a expõem. A primeira é o AP em rotação interna, que gira a face posterior para o perfil; o Campbell (cap. 52) diz que ele frequentemente mostra o HILL-SACHS que as incidências de rotina não mostram. A segunda é o STRYKER notch.

A técnica do STRYKER é muito cobrada. No Campbell (cap. 52), o paciente fica em supino, com o cotovelo elevado acima da cabeça, e o feixe é dirigido 10 graus cefálico. O Rockwood (cap. 35) detalha: em pé ou em supino, o braço é estendido na vertical com a mão atrás da cabeça, o úmero paralelo à mesa; de pé, o cotovelo aponta para a frente do rosto; deitado, aponta para o teto; o feixe é angulado cerca de 10 graus cefálico. Com essa posição, a face posterolateral da cabeça fica tangente ao feixe e o "entalhe" aparece de perfil.

WEST POINT: a borda anteroinferior da glenoide

O outro lado da luxação anterior é a glenoide. O lábio e a borda anteroinferior são arrancados (o BANKART) e, às vezes, levam osso (o BANKART ósseo). O WEST POINT foi desenhado para tangenciar exatamente essa borda. É um axilar modificado em prono. No Campbell (cap. 52): o paciente fica em decúbito ventral, com um travesseiro sob o ombro, o ombro abduzido 90 graus, o cotovelo fletido e o braço pendente para fora da mesa; o chassi fica acima do ombro, perpendicular à mesa; o feixe é dirigido 25 graus medial e 25 graus cefálico. O Rockwood (cap. 35) acrescenta que a cabeça do paciente é virada para o lado oposto ao chassi, o feixe é centrado na axila, 25 graus para baixo da horizontal e 25 graus medial, e que o feixe fica tangente à borda anteroinferior da glenoide, o que permite excelente visualização do BANKART ósseo. O Campbell resume a indicação: calcificação ou pequenas fraturas da borda anteroinferior da glenoide. O Campbell também o chama de incidência de ROKOUS.

Para uma questão que pergunta qual incidência "melhor identifica o lábio anteroinferior", o raciocínio é este: a radiografia não vê o lábio de partes moles, mas vê a borda óssea anteroinferior onde ele se insere, e é ali que aparecem a fratura e a calcificação da lesão crônica. A incidência dedicada é o WEST POINT.

Apical oblíqua de GARTH

A apical oblíqua é a terceira especial. O Campbell (cap. 52) descreve a técnica de GARTH: paciente sentado, com o ombro lesado encostado no chassi vertical; o tórax é rodado 45 graus para uma posição oblíqua; o feixe é dirigido 45 graus caudal, passando longitudinalmente pela escápula, que repousa a 45 graus no tórax; o membro fica aduzido. A origem do coracoide, a meio caminho entre as bordas anterior e posterior da glenoide, ajuda a orientar a leitura. O livro diz que essa incidência frequentemente mostra defeitos posteriores da cabeça que não aparecem nas radiografias de rotina. A vantagem prática sobre o STRYKER e o WEST POINT é dispensar a abdução e a elevação.

BERNAGEAU e as outras

O Rockwood (cap. 35) cita o perfil de BERNAGEAU, de origem francesa: braço fletido, feixe alinhado com a espinha da escápula e inclinado 30 a 40 graus para baixo, em linha com a glenoide. Ele dá um perfil da glenoide com a borda anterior perfeitamente visível, permite comparar a distância entre as bordas anterior e posterior com o lado oposto e tem acurácia e reprodutibilidade semelhantes às da TC para medir a erosão glenoidal, com custo menor.

O Campbell (cap. 52) organiza a sequência: a radiografia inicial da instabilidade é AP e axilar (ou VELPEAU, se o axilar não é tolerado); se ela for inconclusiva, entram as incidências especiais no consultório, a RM com gadolínio ou a artro-TC. O exame físico também sugere quando procurar osso: apreensão em menos de 90 graus de abdução e instabilidade inferior evidente sugerem deformidade óssea da glenoide ou do úmero.

Coracoide, acromioclavicular e a incidência de ZANCA

Cobrança confirmada · 3 questões

Radiografar a acromioclavicular não é radiografar o ombro

O Rockwood (cap. 32) começa com uma regra de técnica: uma boa radiografia da acromioclavicular usa um terço a metade da penetração necessária para a glenoumeral. Com a técnica de ombro, a articulação sai escura. Por isso o pedido ao técnico deve ser de radiografia da "acromioclavicular", e não do "ombro".

No AP comum, a clavícula distal e o acrômio ficam sobrepostos à espinha da escápula. ZANCA percebeu isso revisando 1.000 radiografias de ombros dolorosos e propôs a inclinação cefálica de 10 a 15 graus, que projeta a articulação livre de sobreposição. A inclinação também padroniza a distância coracoclavicular, que aumenta artificialmente num AP puro pela paralaxe. A incidência de ZANCA é hoje a rotina das lesões acromioclaviculares; a Tabela 32-1 do Rockwood a descreve com 50% da penetração do AP e comparação com o lado oposto, de preferência com as duas articulações no mesmo filme, medindo a distância coracoclavicular e a porcentagem de desvio da clavícula sobre o acrômio. O Campbell (cap. 65) a usa no intraoperatório: a redução da reconstrução coracoclavicular é confirmada com o ZANCA no intensificador.

O axilar e o tipo IV

Um plano não basta para classificar a lesão acromioclavicular. O Rockwood (cap. 32) exige o axilar sempre que se suspeita de luxação, com o chassi sobre o ombro e medial o bastante para mostrar o terço lateral da clavícula. É ele que revela o desvio posterior da clavícula e pequenas fraturas do coracoide que o AP não mostra; a figura do capítulo que ilustra o axilar é justamente a de um tipo IV, com a clavícula deslocada para trás.

Isso conversa com a classificação de ROCKWOOD que o Campbell (cap. 65) reproduz: no tipo IV, os mesmos ligamentos do tipo III estão rotos e a clavícula distal é deslocada posteriormente, para dentro ou através do trapézio. Um desvio posterior é um desvio no plano horizontal, e o plano horizontal é o do axilar. O ZANCA, que é uma variação do AP, mostra bem a elevação (tipos III e V), mas pode subestimar o tipo IV. No exame físico, o Rockwood lembra que no tipo IV, visto de cima, o contorno da clavícula está posterior e às vezes faz tenda na pele posterior, e a articulação não reduz com a manobra do encolher de ombros.

STRYKER para o coracoide

A variante que o Rockwood (cap. 32) ensina a procurar é a luxação acromioclavicular com fratura do coracoide: os ligamentos coracoclaviculares ficam íntegros, presos ao fragmento, que quase sempre quebra na base. A pista no AP é paradoxal: há luxação acromioclavicular evidente, mas a distância coracoclavicular é normal, igual à do lado oposto. Diante disso, o livro diz que o STRYKER notch, bem feito, põe o coracoide de perfil e é a melhor incidência para avaliar essa lesão. A técnica é a mesma: supino, braço elevado acima da cabeça com a palma atrás da cabeça, úmero paralelo ao eixo longitudinal do corpo e cotovelo apontando para o teto. Num mesmo paciente, o livro mostra que o axilar e o WEST POINT revelam a fratura da ponta, e o STRYKER, a da base.

O capítulo da escápula (Rockwood, cap. 33) completa: o axilar e outras incidências ajudam nas fraturas do coracoide, da glenoide e do acrômio, mas não substituem a TC, cujos cortes transversos revelam fraturas sem desvio dos processos coracoide e acromial; a reconstrução coronal mostra a extensão da fratura da base do coracoide para a glenoide.

Note-se a aparente contradição: o Campbell (Tabela 51.3) associa o STRYKER ao HILL-SACHS; o Rockwood (cap. 32), ao coracoide. Não há conflito. Com o braço elevado e o feixe cefálico, o STRYKER tangencia a face posterolateral da cabeça e projeta a base do coracoide sem sobreposição. As duas respostas são verdadeiras; a questão define qual estrutura ela quer.

Esternoclavicular: HEINIG, HOBBS, serendipity e a TC

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que a esternoclavicular é difícil

A articulação esternoclavicular fica no meio do tórax, sobreposta à coluna, às costelas e ao mediastino. O Rockwood (cap. 32) lembra que o perfil do tórax, apesar de ortogonal ao AP, não pode ser interpretado, porque a densidade do tórax e a sobreposição das clavículas mediais com a primeira costela e o esterno apagam a articulação. No AP de tórax sem rotação, McCULLOCH observou que uma diferença de altura entre as extremidades mediais das clavículas maior que 50% da largura das cabeças sugere luxação.

As três incidências

O jeito de reconhecer o HEINIG num desenho é o feixe horizontal, lateral, que atravessa o tórax de um lado para o outro rente à articulação esternoclavicular, com o chassi encostado no ombro do lado oposto e o paciente deitado de costas. No HOBBS, o paciente está debruçado e o feixe vem de cima da nuca. No serendipity, o paciente está deitado e o tubo vem de cima, inclinado 40 graus para a cabeça. O GARTH, que aparece como distrator, é a apical oblíqua do ombro.

O Rockwood interpreta o serendipity assim: no normal, as duas clavículas ficam sobre a mesma linha horizontal; na luxação anterior, a metade medial da clavícula lesada projeta-se acima da linha da clavícula normal; na posterior, abaixo. É a mais usada como primeira imagem; HEINIG e HOBBS raramente são pedidas quando há TC, mas servem no ambulatório para confirmar a suspeita antes da tomografia.

A TC é o padrão-ouro

O Rockwood não deixa dúvida: seja qual for a impressão clínica de luxação anterior ou posterior, a TC é a modalidade de escolha e deve ser obtida; ela é o padrão-ouro. Distingue a luxação da fratura da clavícula medial, define subluxações mínimas e tem sensibilidade e especificidade superiores às da radiografia. Deve incluir os dois lados, com o paciente em supino e posição neutra, porque a anatomia é variável: TUSCANO encontrou assimetria importante em mais de 10% de indivíduos normais.

Radiografia do manguito e da artrose

Cobrança confirmada · 2 questões

O outlet e o acrômio

O outlet é um perfil da escápula com o tubo angulado 10 graus (Campbell, Tabela 51.3) e serve para a patologia acromial e subacromial. Nele o acrômio aparece plano, curvo ou em gancho. O Campbell (cap. 51) é cuidadoso: há associação entre o acrômio em gancho e a doença do manguito, mas não causalidade demonstrada, e pequenas variações na técnica alteram a forma aparente do acrômio. A utilidade é cirúrgica: planejar a acromioplastia e conferir a ressecção comparando as radiografias antes e depois.

Os sinais do manguito crônico

Na radiografia simples, o Campbell (cap. 51) lista os achados que sugerem doença crônica do manguito: exostoses, cistos ou esclerose do tubérculo maior e esclerose subacromial, que o livro chama de sinal do sourcil (a "sobrancelha" desenhada sob o acrômio). Calcificação no manguito indica tendinite calcária. O dado numérico mais cobrado é o intervalo acromioumeral: a migração superior da cabeça com intervalo menor que 7 mm sugere ruptura do manguito; menor que 5 mm, ruptura maciça. O mecanismo é intuitivo: sem o supraespinal e o infraespinal deprimindo a cabeça, o deltoide a puxa para cima até ela encostar no acrômio.

A evolução desse processo está na classificação de HAMADA, modificação da de WALCH, reproduzida pelo Campbell (Tabela 51.4).

O capítulo 13 do Campbell descreve a artropatia do manguito com três palavras: elevação da cabeça, formação de uma pseudoarticulação acromioumeral e perda do espaço glenoumeral; a instabilidade resultante manifesta-se como migração proximal do úmero.

A artrose primária: barba de bode e subluxação posterior

A artrose primária tem outro retrato. O Campbell (cap. 13) pede AP com a oblíqua posterior de 40 graus em rotação neutra, interna e externa, mais o axilar. Os achados confiáveis são a esclerose subcondral e um grande osteófito na face inferior da cabeça, a "barba de bode" (goat's beard), descrita como patognomônica da degeneração glenoumeral avançada; o osteófito pode dobrar o tamanho da cabeça e distender a cápsula. O estreitamento do espaço, tão confiável no quadril e no joelho, só aparece tarde no ombro, porque a radiografia padrão é feita sem carga. No axilar, o padrão típico é a subluxação posterior da cabeça sobre a glenoide, com desgaste posterior da glenoide, progressivo em mais da metade dos pacientes.

A artrite inflamatória é o contraponto: não tem osteófito inferior, o estreitamento é simétrico, há osteopenia periarticular e cistos, o desgaste é mais central e a subluxação posterior é menos comum. A artropatia da capsulorrafia se parece com a artrose, mas com mais corpos livres e osteófitos.

A classificação de WALCH, no Campbell (Tabela 13.3), descreve a glenoide: A central, B posterior e C retroversão maior que 25 graus. A modificação de BERCIK acrescenta o A2, o B3 (monocôncava, desgaste posterior, 15 graus de retroversão, 70% de subluxação da cabeça) e o D (anteversão, ou subluxação anterior com menos de 40%). O livro explica por que o tipo B é comum: a articulação tende a subluxar para trás na artrose, e os desgastes excêntricos B2 e B3 dobram a taxa de afrouxamento do componente glenoidal. A análise da glenoide para o planejamento é feita na TC.

Tomografia: fratura, osteopenia e perda óssea

Cobrança confirmada · 1 questão

TC no úmero proximal

O Rockwood (cap. 36) considera a TC extremamente útil para compreender o padrão da fratura do úmero proximal. Além do traço, ela dá uma compreensão mais detalhada do grau de osteopenia, da presença e local da impacção óssea e da cominuição. Cada plano tem uma função. O axial mede com precisão o desvio dos tubérculos menor e maior no plano transverso e confirma a relação entre a cabeça e a glenoide. A reconstrução coronal mostra o alinhamento da cabeça, a cominuição no calcar, a integridade da dobradiça inferomedial e a extensão metafisária. A sagital mostra a deformidade em flexão ou extensão e, com janela de partes moles, a atrofia gordurosa do manguito, útil quando se suspeita de doença prévia.

TC na escápula

No Rockwood (cap. 33), a TC mudou fundamentalmente o diagnóstico das fraturas da escápula e tornou-se o exame padrão, indicado sempre que a radiografia não revela o padrão, o comprometimento articular ou o desvio. A radiografia inicial é o AP de toda a cintura escapular combinado com as duas incidências de NEER: NEER I, o AP verdadeiro da escápula, que mostra o espaço glenoumeral e permite medir o ângulo glenopolar; e NEER II, o perfil em Y, que mostra translação, angulação e sobreposição do corpo. Na 3D, a vista lateral da glenoide exige subtrair a cabeça do úmero.

TC na instabilidade

Para a instabilidade, o Campbell (cap. 52) diz que a TC, sobretudo a 3D, é o exame mais sensível para detectar e medir a deficiência óssea e a retroversão da glenoide ou do úmero. Indicações: borda glenoidal romba ou defeito ósseo na radiografia, recidiva com trauma trivial, instabilidade em arcos baixos e cirurgias falhas. O Rockwood (cap. 35) concorda e acrescenta a 3D com a cabeça subtraída. Para o HILL-SACHS, a TC 3D tem acurácia semelhante à da artroscopia, com uma exceção: o defeito puramente cartilaginoso é difícil de ver.

A medida da perda glenoidal mais usada é o método do círculo: no corte sagital da glenoide (TC 2D, 3D ou RM), o contorno inferior normal da glenoide é aproximado por um círculo, e a perda é a área ou a largura que falta. SUGAYA propôs a vista en face na TC 3D, com a perda expressa como porcentagem do diâmetro do círculo. GYFTOPOULOS mostrou que o mesmo método na RM difere apenas 1,3% da TC 3D. OWENS propôs prever a largura normal da glenoide pela altura: um terço da altura mais 15 mm no homem e mais 13 mm na mulher.

Por que medir? BURKHART relatou recidiva de 67% após BANKART artroscópico com perda maior que 25%, contra 4% sem perda importante; estudos biomecânicos mostraram instabilidade com defeitos maiores que 21% do comprimento. As lesões bipolares (HILL-SACHS e BANKART ósseo juntos) ocorrem em 33% da instabilidade primária e 62% da recorrente, segundo NAKAGAWA, com falha de 29%.

Ressonância do ombro: planos, sinais e o manguito

Cobrança confirmada · 2 questões

Os três planos e o que cada um mostra

O capítulo 3 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., dá a lógica da RM do ombro. As indicações maiores são ruptura do manguito, impacto e instabilidade. A anatomia complexa exige planos oblíquos e bobina de superfície. O exame típico tem:

Na imagem da questão do TARO 2025, o corte é um coronal oblíquo ponderado em T1: vê-se a cabeça do úmero, o acrômio e a clavícula em cima e a glenoide à direita. A seta aponta o triângulo escuro na borda superior da glenoide, entre a cabeça e a glenoide. Esse é o lábio glenoidal superior: fibrocartilagem, com sinal baixo em todas as sequências, como os tendões. O Campbell (cap. 3) diz que as lesões do lábio superior (SLAP) são bem vistas no coronal, enquanto as anteriores são mais bem vistas no axial.

O manguito na RM

O capítulo 3 é o mais didático sobre a leitura do manguito. A sequência ideal é o coronal oblíquo spin-echo ponderado em T2, com o úmero em rotação neutra a externa. Os tendões normais do supraespinal, infraespinal e redondo menor mantêm sinal baixo em todas as sequências. A ruptura aparece como sinal alto em T2, que corresponde a líquido dentro do tendão. Se o líquido atravessa toda a espessura, a ruptura é completa; se sobram fibras íntegras na face articular, na bursal ou em ambas, é parcial. Nas rupturas grandes e crônicas, o manguito pode estar tão atrofiado que não se identifica, o líquido comunica a articulação com a bursa e a cabeça migra para cima. Retração e atrofia indicam mau resultado cirúrgico.

Três regras de leitura evitam excesso de diagnóstico. Tendinose é o sinal anormal que não atinge a intensidade do líquido em T2. Como T1 e gradiente têm artefatos dentro dos tendões, não se diagnostica ruptura sem foco de sinal de líquido em T2 ou ausência do tendão. E no manguito operado, focos irregulares de T2 aparecem normalmente no tendão em cicatrização (tecido de granulação); só o defeito grande, cheio de líquido, com retração, indica falha, e a artro-RM ajuda nessa situação. A RM tem sensibilidade maior que 90% para ruptura completa e maior que 85% para parcial; a supressão de gordura em T2 melhora a detecção das parciais. No impacto, que é diagnóstico clínico, a RM pode mostrar esporões, acrômio em gancho e tendinose.

O Campbell (cap. 51) acrescenta a leitura cirúrgica. A RM é hoje o exame mais usado para o manguito e mostra o tamanho da ruptura e o estado dos músculos. A infiltração gordurosa é graduada por GOUTALLIER (0 a 4), e os autores não reparam tendões com grau 4 (mais gordura que músculo no sagital T1); no grau 3 o risco de nova ruptura é maior. O sinal da tangente completa: se o ventre do supraespinal não ultrapassa a linha entre o topo do coracoide e o da espinha da escápula, no corte sagital mais lateral em que ambos tocam o corpo, a chance de cicatrização após o reparo é baixa. A RM sem contraste também tem alta acurácia na capsulite adesiva, sobretudo pelo hipersinal do recesso axilar. Desvantagem: muitos falsos-positivos, sempre a correlacionar com a clínica.

A lesão parcial e a classificação de ELLMAN

ELLMAN classificou as rupturas parciais pelo local e pela profundidade, observados na artroscopia. O Campbell (cap. 57) a reproduz: a ruptura é articular (A), bursal (B) ou intratendínea (C), e o grau é 1 se envolve até 3 mm, 2 de 3 a 6 mm e 3 se mais de 6 mm do tendão está roto. O grau 3 é, portanto, a parcial mais profunda. O mesmo capítulo cita SHER: rupturas parciais assintomáticas em 20%, chegando a 26% acima dos 60 anos.

O esquema da questão da CET-PR mostra o tendão sobre a cabeça do úmero com uma falha que atinge a maior parte da espessura: é a lesão profunda, grau III.

Lábio e cápsula: BANKART, variantes e artro-RM

Cobrança confirmada · 2 questões

O lábio e as lesões da instabilidade

O Campbell (cap. 52) define a lesão de BANKART como o descolamento do lábio da metade anterior da borda da glenoide junto com a cápsula e o periósteo da face anterior do colo da escápula; é a lesão mais observada na instabilidade recorrente, mas não a "essencial", porque a frouxidão capsular também causa instabilidade. O Rockwood (cap. 35) descreve o espectro: lesão do lábio (BANKART), BANKART ósseo (fratura da borda), HILL-SACHS (impacção posterior da cabeça), fraturas do coracoide e dos tubérculos nas lesões de maior energia, e a HAGL, avulsão dos ligamentos glenoumerais do lado umeral. Na luxação posterior surgem o BANKART e o HILL-SACHS reversos.

O Campbell (cap. 57) desenha seis padrões do lado da glenoide: BANKART, BANKART ósseo, ALPSA (avulsão do lábio anterior em manga periosteal), GAGL (avulsão glenoidal do ligamento glenoumeral), GLAD (glenoid labral articular disruption) e GAGL juvenil. No ALPSA, o lábio com o periósteo desliza e cicatriza medialmente no colo da glenoide, e precisa ser mobilizado na cirurgia (Rockwood, cap. 35); NEVIASER relatou resultados inferiores no tratamento do ALPSA em jovens. WOLF encontrou a HAGL em 9,3% dos instáveis. O Campbell pede RM na fase aguda ou artro-RM na subaguda, e lembra o nervo axilar junto à cápsula lesada na HAGL anterior. O GLAD, no texto dos livros conferidos, aparece só como nome na figura, sem definição.

Artro-RM, ABER e a acurácia

O lábio tem anatomia variável, e os ligamentos glenoumerais vizinhos criam armadilhas. O Campbell (cap. 3) mostra uma: o ligamento glenoumeral médio, hipointenso, passa entre o lábio anterior e o subescapular e não deve ser confundido com o lábio. Com aparelhos e bobinas modernos, o lábio costuma ser bem visto na RM de rotina, mas muitos ainda preferem distender a articulação com líquido. A artro-RM usa gadolínio diluído e sequências T1 nos planos axial, sagital oblíquo e coronal oblíquo, com o braço ao lado do corpo. A imagem adicional em ABER (abdução e rotação externa) tensiona o ligamento glenoumeral inferior e sua inserção labral e mostra melhor a lesão anteroinferior.

Dois detalhes práticos aparecem nos dois livros. Na luxação aguda, o derrame (sangue) já distende a articulação, e a RM dos primeiros dias dispensa a artro-RM (Campbell, cap. 52; Rockwood, cap. 35). Na HAGL aguda, a artro-RM pode até encobrir o local exato da lesão. A artro-RM também mostra a cápsula redundante da instabilidade multidirecional, e o Rockwood associa displasia glenoidal, retroversão aumentada e maior área capsular às lesões labrais posteriores. O Campbell (cap. 51) cita ALEXEEV: o lábio posterior estava envolvido em 74% das cirurgias, as lesões isoladas de BANKART eram raras e o diagnóstico pré-operatório estava correto em apenas 30%.

Ultrassonografia e artrografia

Fundamento

O Campbell (cap. 51) dá os números da ultrassonografia no manguito: sensibilidade de 58 a 100%, especificidade de 85 a 100% e acurácia de 80 a 94%. Uma revisão Cochrane concluiu que US, RM e artro-RM têm boa acurácia e podem ser usadas indistintamente para a ruptura completa no paciente candidato a cirurgia. O US dinâmico ajuda a confirmar o impacto, avaliar a frouxidão glenoumeral e estudar o bíceps, sobretudo a instabilidade do tendão. As vantagens são ser rápido, não invasivo e barato; as desvantagens, a dependência do examinador e do aparelho e a má avaliação da atrofia gordurosa, que é decisiva na indicação cirúrgica. Os autores não o usam de rotina. O Rockwood (cap. 36) acrescenta que, no trauma agudo, a dor impede as rotações necessárias ao exame do manguito.

A artrografia convencional documenta a ruptura completa pelo extravasamento do contraste para as bursas subacromial e subdeltoidea após a injeção na glenoumeral. O Campbell (cap. 3) lembra que ela mostra a completa e a parcial articular (face inferior), mas não a parcial intrassubstancial nem a bursal, que a RM detecta. Ela ainda serve quando a RM é contraindicada: marcapasso, clipe de aneurisma, metal intraocular, stent recente. Combinada com a RM, ajuda nos manguitos operados (cicatriz contra tendão) e nas lesões labrais, BANKART e BANKART reverso e SLAP.

Radiografia do cotovelo: linhas, ângulos e coxins

Cobrança confirmada · 1 questão

As incidências e o que o cotovelo esconde

No adulto, o Rockwood (caps. 39 e 40) pede AP e perfil, com oblíquas na luxação para afastar fraturas associadas; radiografias feitas dentro de gesso escondem o traço e devem ser repetidas, e a tração sob analgesia ajuda quando o encurtamento distorce a imagem. Na cabeça do rádio, a fratura sem desvio pode ser apenas suspeitada pelos coxins gordurosos anterior e posterior elevados pela hemartrose, e a incidência radiocapitelar (de GREENSPAN) põe a cabeça de perfil. A TC 3D ajuda nas fraturas articulares do úmero distal, na escolha da via e na decisão entre fixar e substituir no idoso.

Os coxins ficam entre a cápsula e a sinovial. O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 13), explica a anatomia: o posterior fica todo dentro da fossa do olécrano com o cotovelo fletido, e por isso normalmente não aparece; o anterior se estende para fora da fossa coronoide. O derrame empurra os coxins para fora. Daí a regra do Campbell (cap. 38): na criança, o coxim posterior visível deve ser presumido fratura supracondiliana tipo I; o Rockwood (cap. 7) o chama de sinal de lesão oculta. Na fratura do colo do rádio, extracapsular em grande parte, o sinal pode ser negativo.

O Campbell (cap. 52) usa as duas linhas no adulto: o ligamento colateral lateral nasce no eixo de rotação ulnoumeral, na interseção da linha umeral anterior com o eixo radiocapitelar. O Rockwood (cap. 39) dá a geometria do úmero distal: tróclea mais distal que o capítulo, com valgo de 4 a 8 graus; coluna lateral curvada 35 a 40 graus para a frente; capítulo com arco articular de 180 graus.

A fratura do capítulo no perfil

As fraturas articulares do úmero distal se leem no perfil. O Rockwood (cap. 39) classifica o capítulo: HAHN-STEINTHAL (tipo I), com a superfície articular e grande parte do osso subcondral; KOCHER-LORENZ (tipo II), rara, com a cartilagem e uma casca fina de osso; tipo III de BRYAN e MORREY, cominutiva; e o tipo IV de McKEE, a fratura do tipo I que se estende à metade lateral da tróclea. RING mostrou que fraturas aparentemente isoladas do capítulo se revelam mais complexas na TC; DUBBERLEY separa capítulo isolado, capítulo e tróclea juntos e capítulo e tróclea separados.

Ressonância e ultrassonografia do cotovelo

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell (cap. 3) resume a RM do cotovelo: avalia os tendões do bíceps e do tríceps (as rupturas completas costumam ser clínicas, mas a RM ajuda no planejamento e detecta as parciais); a RM e a artro-RM têm papel crítico na instabilidade medial e no ligamento colateral ulnar, cuja banda anterior aparece como estrutura linear hipointensa e, quando lesada, com líquido dentro e ao redor; no arremessador, a artro-RM ajuda nas rupturas parciais. A RM detecta fraturas ocultas no adulto e na criança, cujas epífises não ossificadas atrapalham a radiografia. Na luxação simples, o Rockwood (cap. 40) só pede RM se houver suspeita de nervo ulnar encarcerado.

Para o bíceps distal, o Campbell (cap. 53) diz que a RM distingue ruptura completa de parcial e mostra tendinose, tenossinovite, hematoma e contusão do braquial. Para obter uma imagem longitudinal verdadeira do tendão, recomenda a posição FABS: flexão do cotovelo a 90 graus, abdução do ombro a 180 graus e supinação do antebraço. O ultrassom é mais rápido e barato, mas depende muito do examinador.

Fechamento

Fundamento

Toda questão de imagem do ombro e do cotovelo cabe numa pergunta: o que esta incidência põe de perfil? O GRASHEY põe a glenoide; o Y e o axilar põem o eixo anteroposterior, que decide a luxação; o STRYKER põe a face posterolateral da cabeça e a base do coracoide; o WEST POINT, a borda anteroinferior; o ZANCA tira a acromioclavicular de cima da espinha; o HEINIG tangencia a esternoclavicular. Na RM, o plano segue a estrutura: axial para o lábio anterior, coronal oblíquo para o supraespinal e o lábio superior, sagital para os músculos. E nos cortes que vêm com seta, o sinal baixo é de tendão, ligamento ou lábio; o alto em T2, de líquido.