Epicondilite lateral e medial

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta o que três livros dizem sobre a dor no epicôndilo do cotovelo. O texto principal da doença está no Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, seção Elbow Tendinopathies, p. 2181 a 2184), com a artroscopia no cap. 57 e a síndrome do túnel radial no cap. 82. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, de ADAMS e STEINMANN) é o mais completo na epicondilite medial, na evidência sobre infiltrações e na técnica artroscópica. O Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., é o único dos três que descreve os testes com nome (COZEN, MILL, MAUDSLEY, GARDNER, xícara de café), e por isso é a fonte das questões de semiologia. Como o SIZÍNIO não traz página impressa, citamos a página do PDF.

Uma ideia organiza tudo: epicondilite não é inflamação, é tendão que falhou em cicatrizar. O nome antigo ficou, mas a histologia mostra tendinose, com fibroblastos e vasos imaturos invadindo o tendão, a famosa hiperplasia angiofibroblástica de NIRSCHL. Dessa ideia saem quase todas as respostas: por que o anti-inflamatório ajuda pouco, por que o corticoide alivia e depois decepciona, por que a cirurgia consiste em ressecar o tecido doente (e falha quando não o resseca por inteiro), e por que a ressonância mostra sinal aumentado em T1 e T2.

A banca cobra o tendão e a histologia, o perfil do paciente, a posição de cada teste, a RM, o diferencial com o túnel radial, o papel do corticoide, a causa de falha cirúrgica, os portais da artroscopia e o lado medial com o nervo ulnar.

Abreviaturas usadas: ERCC (extensor radial curto do carpo), ERLC (extensor radial longo do carpo), ECD (extensor comum dos dedos), EUC (extensor ulnar do carpo), PR (pronador redondo), FRC (flexor radial do carpo), LCL (ligamento colateral lateral), LUCL (ligamento colateral ulnar lateral), LCM (ligamento colateral medial), NIP (nervo interósseo posterior).

A anatomia que explica a doença

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O epicôndilo lateral e seus inquilinos

O epicôndilo lateral é a saliência óssea mais proeminente da face lateral do cotovelo e serve de origem a vários músculos e ao complexo ligamentar lateral. O Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (pág. PDF 377), descreve a disposição com precisão útil para a prova: a origem do ERCC fica no aspecto anterior do epicôndilo lateral, profundamente à origem do extensor dos dedos e inferior à origem do ERLC. O ERLC e o braquiorradial nascem mais acima, na crista supracondilar, e não participam da doença. É por isso que, na cirurgia, o ERLC é a estrutura que se afasta para chegar ao ERCC escondido embaixo.

Outro detalhe anatômico muda a forma de pensar a cirurgia: as origens do LCL, do ERCC, do extensor dos dedos e do supinador são confluentes (SIZÍNIO, pág. PDF 377). Não existe uma linha limpa separando tendão e ligamento. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 863), acrescenta que as origens do ERCC e do ECD são indistinguíveis no nível do epicôndilo e só se separam como unidades musculotendíneas alguns centímetros distalmente.

O ponto exato do ERCC

COHEN, em estudo de cadáver descrito pelo Green (cap. 25, p. 866), localizou a origem óssea do ERCC logo anterior à ponta distal da crista supracondilar lateral, com uma pegada em forma de losango. A margem superior fica no topo do capítulo e a inferior no ponto médio da articulação radiocapitelar. O mais importante para quem opera por artroscopia: o ERCC é íntimo, mas distinguível, da cápsula articular que fica profundamente a ele. Ou seja, quem chega por dentro da articulação precisa ressecar a cápsula para ver o tendão.

O complexo ligamentar lateral

O complexo dos ligamentos colateral lateral e anular é o principal estabilizador lateral do cotovelo (SIZÍNIO, pág. PDF 377). Origina-se no epicôndilo lateral e se insere na ulna proximal, misturando-se ao ligamento anular em torno da cabeça do rádio; em 55% dos casos é bifurcado. Os restritores secundários são os músculos extensores, suas fáscias e o septo intermuscular. O Green (cap. 23, p. 832) detalha que as fibras posteriores, ao longo da crista do supinador, formam o LUCL.

A consequência prática é direta: a palpação do LCL divide o cotovelo lateral em metades anterior e posterior, e secção inadvertida do ligamento é causa reconhecida de falha cirúrgica (SIZÍNIO, pág. PDF 377). Toda a cirurgia da epicondilite acontece anterior a essa linha.

O nervo radial ali do lado

O nervo radial cruza o cotovelo num sulco entre braquial, braquiorradial e ERLC, por cima do capítulo e da cabeça do rádio, e se divide em ramo sensitivo superficial e ramo motor profundo. O profundo passa sob a arcada de FROHSE, a borda fibrosa proximal do supinador, entra entre as duas cabeças do músculo e passa a se chamar NIP. Comprimido ali, causa dor que irradia ao epicôndilo e confunde o diagnóstico; a associação entre as duas doenças não é rara (SIZÍNIO, pág. PDF 377). Esse é o fundamento anatômico do principal diagnóstico diferencial, discutido adiante.

Quem adoece

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Não é doença de tenista

O nome popular engana. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2181), abre a seção dizendo que a epicondilite lateral ocorre mais em não atletas do que em atletas, com pico de incidência no início da quinta década. Os fatores de risco listados são sexo feminino, tabagismo, trabalho manual e uso de estatinas. O gesto típico é a prono-supinação repetitiva com o cotovelo quase estendido.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 863), dá os números: pico de prevalência aos 45 anos, a maioria entre 35 e 54 anos, braço dominante em geral, e distribuição igual entre os sexos. Associa a doença a atividades repetitivas forçadas e ao tabagismo. Em pacientes acompanhados por 18 meses depois da primeira consulta com o clínico geral, mais da metade teve recidiva.

O SIZÍNIO HEBERT (pág. PDF 376) separa dois grupos: atletas jovens de tênis, squash, paddle ou golfe, só cerca de 5% dos pacientes, e trabalhadores de 35 a 55 anos com início insidioso, 95% dos casos; o termo "cotovelo de tenista", diz o livro, não representa a incidência clínica. Há uma divergência menor: o Campbell lista o sexo feminino como fator de risco, enquanto o Green e o SIZÍNIO falam em distribuição igual entre os sexos.

Fisiopatologia: tendinose angiofibroblástica

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De inflamação a degeneração

Teorias antigas falavam em bursite radioumeral, sinovite, ligamento anular e periostite (GARDEN, 1961); GOLDIE (1964) descreveu inflamação (SIZÍNIO, pág. PDF 378).

A teoria aceita hoje é a de NIRSCHL e PETTRONE (1979): o processo envolve a origem do ERCC e, em menor grau, a porção anteromedial do extensor dos dedos. A tração repetida produz microrrupturas, seguidas de fibrose e tecido de granulação. Macroscopicamente o tecido é friável, brilhante e edemaciado. Ao microscópio, o tendão normal é interrompido pela invasão de fibroblastos e de tecido vascular imaturo, o que deu origem ao termo hiperplasia angiofibroblástica. Os autores notaram que a alteração era degenerativa e não inflamatória e propuseram tendinose no lugar de tendinite ou epicondilite. NIRSCHL chegou a chamar a doença de "infarto do cotovelo", comparando a hipovascularização do ERCC com a do miocárdio (SIZÍNIO, pág. PDF 378).

O Campbell (cap. 51, p. 2181) resume o consenso atual em uma frase: a epicondilite começa como microrruptura, mais frequentemente na origem do ERCC, e os achados microscópicos mostram tecido reparativo imaturo semelhante à hiperplasia angiofibroblástica. O processo envolve principalmente o ERCC, mas pode atingir o ERLC e o ECD.

O que o Green acrescenta

O Green (cap. 25, p. 863) chama a lesão de tendinose angiofibroblástica de NIRSCHL, com aspecto macroscópico cinzento, friável e edemaciado, e descreve quatro estágios (tabela abaixo).

O mecanismo proposto é microtrauma por contração repetida dos extensores. Uma teoria alternativa atribui a lesão ao atrito do ERCC contra a borda lateral do capítulo durante o movimento do cotovelo. O tendão, normalmente pouco vascularizado, tenta se reparar com produção de colágeno por fibroblastos e proliferação fibrovascular; quando o trauma mecânico continua e a cicatrização é insuficiente, instala-se a tendinose. A histologia inclui formação fibrocartilaginosa, degeneração mucoide ou hialina, proliferação fibrovascular e calcificações focais. O ECD é acometido em cerca de um terço dos casos; ERLC e EUC, raramente.

Por que isso cai tanto

A palavra "angiofibroblástica" é a resposta de uma pergunta clássica. As alternativas falsas costumam trocar uma das metades: "angiocondroblástica", "calcinomatosa", "lipomatosa". Lembre que o tecido é feito de vasos imaturos (angio) e fibroblastos (fibro), que é exatamente a tentativa frustrada de reparo descrita acima. Não há cartilagem neoplásica, não há gordura e a calcificação, quando existe, é achado do estágio IV.

O raciocínio fisiopatológico também explica o tratamento: se não há inflamação dominante, anti-inflamatório tem pouco papel (o SIZÍNIO diz que não os usa) e o objetivo da cirurgia é remover o tecido degenerado e estimular sangramento (decorticação), para que um reparo de verdade aconteça.

Quadro clínico e testes provocativos

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A história

O paciente conta dor sobre o epicôndilo lateral que irradia ao longo dos extensores. A dor atrapalha gestos simples, como abrir a porta ou escrever (SIZÍNIO, pág. PDF 379). O Campbell (cap. 51, p. 2181) resume: a dor piora com dorsiflexão resistida do punho e supinação do antebraço e aparece ao agarrar objetos. É exatamente o pedreiro que dói ao segurar firme para levantar peso.

O ponto doloroso

O diagnóstico se faz localizando a dor na origem do ERCC. A sensibilidade costuma estar cerca de 5 mm distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo (Campbell, cap. 51, p. 2181). O Green (cap. 25, p. 863) usa as mesmas palavras: dor no epicôndilo e na origem do ERCC, "um pouco distal e anterior". O SIZÍNIO (pág. PDF 379) diz que o paciente muitas vezes aponta com precisão o ponto máximo, anterior e distal ao epicôndilo. Guarde o número: 5 mm. Ele contrasta com a dor do túnel radial, 3 a 4 cm distal.

Os testes com nome

Todos os testes fazem a mesma coisa: tensionam o ERCC (contraindo-o contra resistência ou alongando-o passivamente) e reproduzem a dor no epicôndilo. O que muda é a posição, e é a posição que a prova cobra. A fonte que nomeia os testes é o SIZÍNIO (pág. PDF 379):

• COZEN: o paciente estende o punho contra resistência com o cotovelo em 90° de flexão e o antebraço em pronação; positivo se dói no epicôndilo lateral.
• MILL: mão fechada, punho em dorsiflexão e cotovelo em extensão; o examinador força o punho em flexão e o paciente resiste. O ERCC fica alongado (cotovelo estendido, punho fletido) e ainda contrai.
• MAUDSLEY: dor à extensão resistida do dedo médio. A base anatômica vem de FAIRBANK e CORELETT, que mostraram que a porção do extensor dos dedos correspondente ao dedo médio se origina no epicôndilo lateral, enquanto as outras nascem mais distalmente; isso sugere que essa porção participa da doença.
• Teste da cadeira de GARDNER: o paciente ergue uma cadeira com uma mão, antebraço pronado e punho em flexão palmar; dor forte no epicôndilo indica epicondilite.
• Xícara de café (COONRAD e HOOPER): dor no epicôndilo ao levantar uma xícara cheia, considerada pelos autores patognomônica da epicondilite lateral.

O que o Green descreve sem dar nome

O Green (cap. 25, p. 864) não usa epônimos: descreve dor à extensão resistida do punho com antebraço pronado e cotovelo totalmente estendido, à supinação resistida com punho fletido e o "chair test" com antebraço pronado e punho fletido. Note que o COZEN do SIZÍNIO é com o cotovelo a 90°; quando a prova pede o COZEN pelo nome, vale o SIZÍNIO.

O Green acrescenta um alerta: dor à extensão resistida dos dedos e à supinação resistida aparece tanto na epicondilite quanto no túnel radial, de modo que esses testes não são definitivos para nenhuma das duas. Se a história é vaga, a dor mal localizada ou sem relação com a atividade, e se o exame não localiza a sensibilidade no ponto descrito, é preciso pensar em outras causas.

A imagem: radiografia, ultrassom e ressonância

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Radiografia

As radiografias geralmente são negativas; ocasionalmente há tendinite calcária (Campbell, cap. 51, p. 2181). O SIZÍNIO (pág. PDF 379) dá o número: cerca de 22% dos indivíduos podem ter calcificações na inserção dos extensores, achados que não afetam o prognóstico e podem desaparecer após o tratamento. O Green (cap. 25, p. 864) comenta que pode haver ossificação de partes moles, e que não se sabe se é efeito de múltiplas infiltrações ou da própria doença. A radiografia serve sobretudo para excluir outras doenças.

Ressonância magnética

É aqui que a banca mais insiste. O Campbell (p. 2181) diz: a RM mostra espessamento do tendão com aumento da intensidade de sinal em T1 e T2. E acrescenta um dado prognóstico: um estudo mostrou melhor resultado cirúrgico quando havia foco de alto sinal em T2 no ERCC junto ao epicôndilo. O Green (p. 864) concorda: os achados compatíveis são sinal aumentado em T1 e T2, e a RM pode mostrar ruptura franca e separação entre músculo e osso.

Por que hipersinal nas duas sequências? Tendão normal é escuro (hipossinal) em todas as sequências, porque tem pouca água livre e fibras muito organizadas. A tendinose traz desorganização do colágeno, degeneração mucoide e neovascularização, que aumentam o sinal. Por isso a resposta correta é sempre hipersinal, nunca hipossinal, e no ERCC, não no ERLC.

O Green ressalva que há falso-positivos em assintomáticos, que o sinal pode persistir depois da cura e que a RM serve mais para procurar outras causas de dor do que para decidir o tratamento.

Ultrassonografia e eletroneuromiografia

O SIZÍNIO (pág. PDF 379) descreve na ultrassonografia fluido hipoecogênico sob o tendão do extensor comum, rupturas e microrrupturas e menor ecogenicidade. Em estudo comparativo (MILLER e colaboradores), as duas técnicas têm especificidade semelhante, entre 80% e 100%, mas a RM é mais sensível (90% a 100%). A sugestão é usar o ultrassom na avaliação inicial e reservar a RM para os casos sem alteração no ultrassom. A ENMG dinâmica avalia a compressão do NIP, que dá sintomas no terço proximal do antebraço e pode coexistir com a epicondilite.

Diagnóstico diferencial: túnel radial e instabilidade

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A lista do Campbell

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, Box 51.7, p. 2181), lista os diagnósticos a considerar diante da dor lateral do cotovelo:

• Osteocondrite dissecante do capítulo.
• Artrose do compartimento lateral.
• Instabilidade em varo.
• Tendinite do braquiorradial.
• Síndrome do túnel radial, marcada no próprio quadro como a mais comum.

Repare nos distratores: a osteocondrite é do capítulo (não da tróclea), a instabilidade é em varo (não em valgo, problema medial) e a artrose é do compartimento lateral.

Túnel radial, o diferencial número um

O Campbell (p. 2181) dá os números que separam as duas doenças: a epicondilite verdadeira coexiste com o túnel radial em 5% dos pacientes; a dor do túnel radial fica 3 a 4 cm distal ao epicôndilo e pode ser reproduzida pela extensão resistida do dedo médio. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 864), usa o nome síndrome do supinador como sinônimo e repete a incidência estimada de 5%. O SIZÍNIO HEBERT (pág. PDF 380) é categórico: a síndrome do músculo supinador é o principal diagnóstico diferencial, com dor entre o epicôndilo e a arcada de FROHSE, e a ENMG dinâmica muitas vezes é necessária, embora um exame normal não exclua a compressão do NIP. Os outros diferenciais do SIZÍNIO incluem sinovite do cotovelo, bursite do olécrano, gota, osteocondrite dissecante, radiculopatia cervical e síndrome do desfiladeiro torácico com irritação do cordão posterior do plexo.

Atenção a um detalhe aparentemente contraditório: o teste de MAUDSLEY (dedo médio) é citado pelo SIZÍNIO como teste da epicondilite, e o Campbell diz que a extensão resistida do dedo médio reproduz a dor do túnel radial. As duas coisas são verdadeiras e explicam a confusão clínica. O que separa as doenças é onde dói: no epicôndilo (5 mm distal e anterior) ou na massa extensora sobre a cabeça do rádio e logo abaixo dela (3 a 4 cm distal).

O que o Campbell diz do túnel radial no capítulo 82

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3561), ensina que a compressão do NIP pode causar cotovelo de tenista crônico e refratário, e chama essa compressão de síndrome do túnel radial. Ela pode ocorrer em quatro pontos:

1. A origem do ERCC. 2. Aderências em torno da cabeça do rádio. 3. O leque arterial recorrente radial. 4. A arcada de FROHSE, onde o NIP entra no supinador (às vezes também na borda distal do supinador, na saída).

O diagnóstico se apoia em dor na região do túnel radial, sob a massa extensora no nível da cabeça do rádio e logo distal a ela, dor à supinação resistida, exames repetidos com os mesmos achados e injeção diagnóstica de corticoide. Os estudos eletrodiagnósticos raramente são diagnósticos, mas podem revelar outra doença, como radiculopatia. Uma única infiltração de corticoide trouxe melhora importante em 57% em uma série.

Note que o primeiro ponto de compressão do túnel radial é a própria origem do ERCC. Isso explica por que as duas doenças convivem e por que o Campbell lista a presença de túnel radial entre os preditores de necessidade de cirurgia na epicondilite.

Instabilidade posterolateral: o diferencial que a cirurgia cria

O Green (cap. 23, p. 830 e 832), no capítulo de instabilidade crônica escrito por COHEN, faz três observações:

• Varo crônico e infiltrações de corticoide para epicondilite já foram descritos como causas de insuficiência do LCL.
• A insuficiência do LCL deve estar no diferencial da epicondilite que não melhora, com ou sem infiltrações prévias.
• Pacientes com cúbito varo crônico, cirurgia prévia de epicondilite ou cirurgia prévia da cabeça do rádio podem ter instabilidade lateral iatrogênica.

Clinicamente, a instabilidade dá ressalto doloroso ou apreensão ao empurrar o corpo para levantar da cadeira, às vezes só dor lateral persistente; o Green recomenda testá-la (pivot shift posterolateral) antes de qualquer cirurgia eletiva de epicondilite (cap. 23, p. 830 e 831).

Tratamento conservador

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A regra: a maioria melhora sem cirurgia

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2181), afirma que o tratamento não operatório tem sucesso em 84% a 95% dos pacientes. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 865), diz que mais de 85% a 90% respondem, embora algumas séries mostrem resultado mais modesto, com 40% dos pacientes mantendo algum desconforto residual. O SIZÍNIO HEBERT (pág. PDF 381), citando a metanálise de BOYER e HASTINGS, lembra que a doença tem resolução espontânea em cerca de 70% a 80% dos casos em um ano e que há pouca evidência de que qualquer tratamento conservador mude a história natural.

Esse é o dado de uma questão frequente: o conservador tem sucesso acima de 85%. As alternativas erradas da mesma questão também se resolvem com os livros: o PRP não é comprovadamente superior, a cirurgia não é contraindicada (é indicada após falha prolongada) e não existe rigidez em 25% depois da cirurgia.

O cardápio de modalidades

O Campbell lista repouso, gelo, injeções e fisioterapia com ultrassom, iontoforese, estimulação elétrica, manipulação, mobilização de partes moles, massagem de fricção, alongamento e fortalecimento, além da braçadeira de contraforça. Logo depois, o choque de realidade: vários estudos mostram benefício equívoco ou mínimo; o kinesiotaping não foi superior ao placebo; nenhum método conservador é comprovadamente superior; e uma metanálise com 2280 pacientes concluiu que não há benefício a médio ou longo prazo em relação à simples observação ou ao placebo.

O Green (p. 865) organiza o tratamento em três fases: alívio e proteção (modificação de atividade, gelo, tala noturna, contraforça, eventual infiltração), reabilitação (isométricos e alongamento, depois resistidos) e manutenção (ajuste de equipamento e técnica).

O SIZÍNIO (pág. PDF 381 e 382) não usa anti-inflamatórios, porque não há inflamação, e prefere uma tala de velcro no punho de dia; em estudo biomecânico, órteses de antebraço e punho que impedem a extensão foram as mais eficientes.

Corticoide: alívio rápido, benefício curto

Aqui os livros têm tons diferentes, e vale conhecer os três.

O Campbell (p. 2181 e 2182) é o mais tolerante: em alguns pacientes, uma ou duas infiltrações locais de corticoide no ponto de maior dor ajudam e não têm impacto significativo na cirurgia posterior. Conclui que a melhor evidência disponível mostra que o corticoide melhora função e dor a curto prazo, enquanto sangue autólogo e PRP são mais eficazes a médio prazo.

O Green (p. 865 e 867) é cauteloso. O corticoide foi historicamente usado para reduzir dor e sinovite e é benéfico a curto prazo em algumas séries, mas não muda o resultado em 3 ou 12 meses. COOMBES e colaboradores encontraram resultado pior que o placebo em 1 ano, e uma metanálise mostrou efeito negativo a médio prazo. Mesmo assim, o Green registra que o corticoide é melhor que fisioterapia e modalidades na maioria das séries. Na preferência dos autores, a infiltração pode ser oferecida a quem quer "algo feito", com a explicação de que o resultado a longo prazo tende a ser pior.

O SIZÍNIO (pág. PDF 381 e 382) é o mais restritivo. No estudo de SMIDT, com três grupos, o corticoide teve 92% de sucesso em 6 semanas contra 47% da fisioterapia e 32% sem tratamento; em 52 semanas os números se inverteram: 69% com corticoide, 91% com fisioterapia e 83% sem tratamento, com mais recidiva no grupo infiltrado. O livro conclui que o corticoide traz alívio temporário e, a longo prazo, piora o quadro por degeneração do colágeno e destruição tecidual, devendo ser usado somente em situações muito especiais.

Juntando: nenhum dos três livros contraindica a infiltração. Ela é uma opção de alívio de curto prazo, com resultado intermediário igual ou pior. Uma afirmação do tipo "o corticoide é contraindicado" é falsa pelos livros.

PRP, sangue autólogo, toxina e ondas de choque

• PRP e sangue autólogo: o Campbell (p. 2181) diz que não se pode tirar conclusão firme sobre a eficácia de nenhum dos dois nem sobre a superioridade de um sobre o outro; EDWARDS e CALANDRUCCIO obtiveram 79% de alívio com sangue autólogo em pacientes refratários a tudo; a melhor evidência sugere vantagem dos dois sobre o corticoide a médio prazo. O Green (p. 865) relata resultados mistos com PRP e benefício do sangue autólogo, inclusive com agulhamento seco na epicondilite medial.
• Toxina botulínica: benefício em algumas séries, com fraqueza muscular como efeito esperado (Green, p. 865). KEIZER comparou toxina com cirurgia de HOHMANN em refratários: 75% de bons resultados com a toxina e 85% com a cirurgia (SIZÍNIO, pág. PDF 381).
• Ondas de choque: estudos conflitantes, sem vantagem consistente sobre o simulado e sem uso de rotina (Campbell, p. 2181; Green, p. 866).

Tratamento cirúrgico aberto

Cobrança confirmada · 1 questão

Quando operar

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2182), lembra que, numa base nacional, só 2% dos pacientes precisam de cirurgia, indicada quando o tratamento não operatório prolongado (6 a 12 meses) não funciona. Há estudos sugerindo que a cirurgia não é melhor que o tratamento conservador ou simulado; mesmo assim, em pacientes bem selecionados, a eficácia é de 90%. Os preditores de necessidade de cirurgia são: processo de compensação trabalhista, infiltração prévia, presença de túnel radial, cirurgia ortopédica prévia e sintomas por mais de 12 meses.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 866), fixa a indicação em falha de 6 meses ou mais de tratamento conservador; os autores operam depois de 6 a 9 meses (p. 867). O SIZÍNIO HEBERT (pág. PDF 381 e 382) fala em 6 a 12 meses (ou 6 a 8 meses na conduta do grupo, e nos casos de recidiva), pedindo ENMG dinâmica de rotina para excluir compressão do NIP.

O princípio: ressecar o tecido doente

Há muitas técnicas (liberação aberta ou percutânea, ressecção da tendinose, desnervação, debridamento artroscópico), mas a técnica considerada clássica é a de NIRSCHL e PETTRONE (1979), e o Campbell diz preferir uma abordagem limitada: expor a origem doente do ERCC, ressecar o tecido degenerado e possivelmente repará-lo diretamente ao osso.

A técnica de NIRSCHL modificada (Campbell, técnica 51.7, p. 2182)

1. Incisão curva de 5 cm centrada sobre o epicôndilo lateral. 2. Incisar a fáscia profunda e identificar o ERLC e a origem do ECD, que encobre parcialmente a origem do ERCC, mais profundo. 3. Elevar a porção do ERCC do tendão conjunto, do meio do epicôndilo em direção à articulação. 4. Excisar o tendão de aspecto anormal, preservando as fibras de SHARPEY normais. O tecido doente é fibrilado, acinzentado e pode ter depósitos de cálcio. 5. Se a doença se estendeu ao ECD, parte dele pode ser excisada. Não há razão para abrir a articulação, salvo suspeita de corpo livre, plica, artrose, derrame ou espessamento sinovial. 6. Decorticar uma pequena área do epicôndilo com rongeur, sem entrar na articulação. 7. Reparar o tendão remanescente ao epicôndilo com âncoras. 8. Fechar o intervalo ERLC e ECD com fio absorvível, cobrindo os nós. 9. Fechar a pele.

No pós-operatório, tala ou tipoia, movimento em até 2 semanas, depois controle de edema e amplitude, depois fortalecimento. Atividade intensa dentro do limite da dor em 8 a 10 semanas e força plena em cerca de 3 meses. O protocolo é guiado por metas, não pelo calendário (Box 51.8).

As variações do Green e do SIZÍNIO

O Green (p. 867) descreve uma incisão lateral de cerca de 4 cm sobre ou logo anterior ao epicôndilo, sob garrote ou anestesia local com adrenalina ("wide awake"). A interface ERLC e ECD é incisada e o ERLC afastado anteriormente. O tecido degenerado na origem do ERCC aparece branco-acinzentado e friável e é excisado. A articulação em geral não é aberta. É essencial proteger o LUCL, restringindo a excisão à porção anterolateral do epicôndilo; o Green lembra que alguns cirurgiões já excisaram o ligamento inadvertidamente, com instabilidade crônica que exigiu reconstrução. O epicôndilo é decorticado. Tipoia por 2 a 3 dias e tala de punho em extensão removível por 1 a 2 semanas para aliviar a origem extensora.

O Green ensina ainda um truque para saber até onde ressecar: o teste do arranhão, em que o tendão normal não sai ao ser raspado com lâmina 10. A preocupação existe porque a área doente pode ultrapassar a visivelmente anormal, e porque o aspecto macroscópico nem sempre corresponde à histologia.

No SIZÍNIO (pág. PDF 382), a técnica de NIRSCHL resseca todo o tecido angiofibroblástico, que em 35% dos casos também está na porção anterior do extensor comum, e sutura o ERLC na aponeurose, com 97% de resultados satisfatórios contra 80% a 90% de outros procedimentos.

Resultados

• Green (p. 866): sucesso de 97% na lateral primária, 83% na revisão e 87% a 100% na medial primária. Aberto: bom ou excelente em 70% a 97%, mas recuperação prolongada e resultado insatisfatório em 15% a 20%. Liberação percutânea da origem extensora por pequena incisão: 70% a 91%.
• Campbell (p. 2183): a liberação percutânea seria tão eficaz quanto a aberta, embora não remova o tendão doente.

A pergunta da estrutura que segura o ERCC

Uma prova de título perguntou qual estrutura impede a retração distal do ERCC liberado. Os livros dão a anatomia, não a frase: origens confluentes do ERCC, extensor dos dedos, supinador e LCL (SIZÍNIO, pág. PDF 377) e ERCC íntimo à cápsula articular profunda (Green, cap. 25, p. 866).

Artroscopia: técnica e portais

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que operar por dentro

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2182), registra que o debridamento artroscópico ficou popular como alternativa menos invasiva. Revisões sistemáticas não encontraram diferença clínica relevante entre aberto e artroscópico; a artroscopia trouxe retorno mais precoce ao trabalho e trata a lesão sem sacrificar a origem extensora comum. O cap. 57 (p. 2505) acrescenta que a maioria volta ao trabalho em 2 a 3 semanas, que a força de preensão fica quase igual à do lado não operado e que a melhora continua por 3 a 6 meses.

O SIZÍNIO HEBERT (pág. PDF 382) lista as mesmas vantagens: debridar o ERCC sem dividir a aponeurose do extensor comum, inspecionar a articulação e reabilitar em menos tempo. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 866), lembra que patologia intra-articular aparece em até 69% dos casos em algumas séries e que a liberação pode ser seletiva do ERCC. Por outro lado, a artroscopia do cotovelo tem curva de aprendizado longa e risco de lesão neurovascular e de instabilidade lateral. Uma revisão Cochrane não mostrou superioridade de nenhum método, e a escolha depende da experiência do cirurgião.

A classificação artroscópica

O Campbell (p. 2182) descreve três padrões de lesão na cápsula lateral e na face profunda do ERCC:

• Tipo I: cápsula intacta.
• Tipo II: rupturas lineares na face profunda da cápsula.
• Tipo III: ruptura completa da cápsula com avulsão parcial ou completa do ERCC.

O Green (p. 866) observa que os resultados não se correlacionam com o tipo.

A técnica

O Green (p. 867 e 868) descreve a técnica dos autores: decúbito lateral, sem bloqueio regional (para examinar os nervos ao final), articulação distendida com 30 mL de soro. São dois portais: visualização pelo anteromedial e trabalho pelo anterolateral. O anterolateral é colocado um pouco mais distal e anterior que o padrão, logo distal à articulação radiocapitelar, porque sobre a articulação fica difícil alcançar o ERCC. Depois da artroscopia diagnóstica (corpos livres, plica, espessamento do ligamento anular), debrida-se a cápsula, o que expõe a face profunda do tendão conjunto ERCC e ECD, branco, claramente separado do ERLC muscular, mais anterior. O ERCC (e parte do ECD) é liberado com shaver ou radiofrequência. A regra de segurança: nunca liberar posterior à linha média da articulação radiocapitelar, para não causar instabilidade. O epicôndilo pode ser decorticado. Não há sutura, só da pele; tipoia e uso leve em 24 a 48 horas.

COHEN (Green, p. 866) liberou o ERCC do topo do capítulo até a metade da radiocapitelar, preservando a aponeurose extensora superficial; SMITH usou a metade anterior da cabeça do rádio como limite seguro para poupar o LUCL. Os resultados se mantiveram por 130 meses em média.

Os portais do cotovelo

O Campbell (cap. 57, p. 2493 e 2494) descreve a artroscopia com o paciente em decúbito ventral, ombro a 90° de abdução e cotovelo a 90° de flexão. Os portais mais usados são o lateral direto, o anterolateral, o anteromedial, o medial proximal, o posterolateral e o posterior direto. Os números da prova:

• Lateral direto: no soft spot, centro do triângulo entre epicôndilo lateral, cabeça do rádio e ponta do olécrano; atravessa pele, subcutâneo, ancôneo e cápsula. É por ele que se distende a articulação.
• Anterolaterais: o distal clássico fica 2 a 3 cm distal e 1 cm anterior ao epicôndilo lateral e foi abandonado pelos autores pela proximidade do nervo radial; o médio-anterolateral, preferido, fica logo proximal e cerca de 1 cm anterior à radiocapitelar; o proximal fica 2 cm proximal e 1 cm anterior e é o mais distante do radial. O portal anterolateral atravessa o ERCC e passa sob o nervo radial. Sem distensão, o instrumento pode passar a 4 mm do radial; com 90° e distensão, a 11 mm.
• Anteromedial: 2 cm distal e 2 cm anterior ao epicôndilo medial, perto do prolongamento medial da prega de flexão. Atravessa a porção tendínea do pronador redondo e a parte radial do flexor superficial dos dedos. A cânula passa em média 14 mm posterior ao nervo mediano e 17 mm posterior à artéria braquial com o cotovelo a 90° e distendido. O nervo cutâneo medial do antebraço e a veia basílica correm risco se a incisão for além da pele.
• Medial proximal (supracondilar anteromedial): 2 cm proximal (e anterior) ao epicôndilo medial, anterior ao septo intermuscular medial. Dá melhor visão de toda a articulação que o anteromedial tradicional. É obrigatório palpar o nervo ulnar antes de fazer este ou qualquer portal medial.

O princípio que protege os nervos em todos os portais anteriores é o mesmo: cotovelo a 90° de flexão e articulação distendida afastam as estruturas neurovasculares do trajeto do trocarte.

Quando a cirurgia falha

Cobrança confirmada · 1 questão

Os dois grupos de MORREY

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2182), lembra que só 1% a 2% dos pacientes não melhoram com nenhum tratamento, conservador ou cirúrgico. MORREY dividiu as falhas operatórias pelos sintomas pós-operatórios:

• Grupo 1, sintomas iguais aos de antes: a falha veio de liberação inadequada ou de diagnóstico inicial errado, mais frequentemente o túnel radial.
• Grupo 2, sintomas diferentes: a falha veio de insuficiência capsular ou ligamentar, com fístula capsular ou instabilidade posterolateral.

A instabilidade costuma vir de liberação exagerada que inclui o LUCL. Investiga-se com artrografia (fístula) e exame sob anestesia; os autores esperam 1 ano antes de reoperar.

A principal causa de dor persistente

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 866), responde diretamente: na cirurgia de revisão, o achado comum é ressecção inadequada ou incompleta da tendinose, presente em 97% dos casos. Ressecção mais completa e reparo da aponeurose extensora deram 83% de sucesso; a revisão em geral tem mais de 80% de sucesso. Para tendões muito degenerados, a transposição do retalho de ancôneo teve 94% de satisfação em uma série.

O SIZÍNIO HEBERT (pág. PDF 382) diz o mesmo com outras palavras: as causas de insucesso são erro no diagnóstico e má técnica, com manutenção de tecido angiofibroblástico e lesões ligamentares que geram instabilidade e dor.

Portanto, na pergunta "qual a principal causa de dor no pós-operatório", a resposta é falha em ressecar completamente o tecido patológico. As alternativas sobre liberação excessiva do ECD, falha de cicatrização da aponeurose ou lesão do colateral existem como complicações, mas não são a causa principal.

Epicondilite medial e o nervo ulnar

Fundamento

Quem, onde e por quê

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, p. 2183), define a epicondilite medial (cotovelo de golfista) como semelhante à lateral, porém menos comum e mais difícil de tratar. A sede habitual é a origem do FRC e do PR (a massa flexopronadora) e, menos tipicamente, do flexor superficial dos dedos e do flexor ulnar do carpo. Ocorre com movimento repetitivo acima da cabeça, esportes de raquete e atividades que geram força em valgo.

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 25, p. 864), dá a frequência: prevalência de 0,4% contra 1,3% da lateral em um estudo; 3,2% a 8,2% em trabalhadores de tarefas repetitivas; 10% a 20% de todas as epicondilites. Fatores de risco: obesidade, carga física, tabagismo. Como na lateral, os pacientes estão na quarta e quinta décadas, com o braço dominante acometido, com exceção dos jovens arremessadores. Está associada a golfe, raquete, beisebol e trabalho repetitivo. Às vezes um único trauma súbito avulsiona a origem flexopronadora. A histologia é a mesma: tendinose degenerativa, indistinguível da angiofibroblástica lateral. Nos arremessadores, as forças de aceleração e valgo podem superar a resistência dos restritores mediais, produzindo um espectro que vai da epicondilite à insuficiência do LCM.

O exame

Dor ao longo do cotovelo medial que piora com pronação resistida do antebraço e flexão resistida do punho. A área de maior sensibilidade fica cerca de 5 mm distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo medial (Campbell, p. 2183), estendendo-se distalmente sobre o PR e o FRC (Green, p. 864). Pode haver perda de movimento e contratura em flexão. As radiografias costumam ser normais, mas podem mostrar esporões de tração ulnares e calcificações do LCM, associadas a lesão crônica do ligamento colateral ulnar.

Os dois diferenciais obrigatórios

O Campbell diz que a epicondilite medial precisa ser diferenciada da neuropatia do nervo ulnar e da instabilidade do LCM. O Green detalha:

• Nervo ulnar: neurite ulnar está presente em 23% a 60% dos pacientes, por mistura de tração, aprisionamento e compressão. O exame deve incluir TINEL no túnel cubital, teste de compressão do túnel cubital e teste de flexão do cotovelo. A eletromiografia tem utilidade limitada, pois é normal em 90% dos pacientes com sintomas ulnares.
• LCM: estresse em valgo com o cotovelo 30° antes da extensão completa; para eliminar a ação compensatória dos flexopronadores, coloca-se o antebraço pronado com o punho fletido. A manobra da ordenha (milking), em que o examinador puxa o polegar do paciente com o antebraço supinado e o cotovelo fletido, também gera valgo. Na epicondilite pura, dor e instabilidade estão ausentes nesses testes; sua presença sugere lesão do LCM.

Outros diferenciais (Green, p. 864): radiculopatia cervical, síndrome do pronador, sinovite, artrite e defeitos osteocondrais. Ultrassom mostra área focal hipo ou anecoica; a RM pode mostrar aumento de sinal em T1 e T2, mas é inespecífica, pois assintomáticos também têm alteração (Green, p. 865).

Tratamento

O conservador é a base: AINE, tala, PRP e, ocasionalmente, corticoide, que pode ser aplicado com mais precisão guiado por ultrassom (Campbell, p. 2183). Os princípios são os mesmos da lateral (Green trata os dois lados juntos).

A cirurgia é indicada após falha de 6 meses ou mais e, especificamente no lado medial, em ruptura do tendão no arremessador ou neurite ulnar progressiva (Green, p. 866). As técnicas vão da liberação percutânea ao debridamento aberto, com ou sem liberação da origem flexopronadora. VANGSNESS e JOBE liberam a origem flexopronadora, excisam o tecido doente e a reinserem em osso sangrante; NIRSCHL prefere excisar só o tecido doente, preservando o normal, e fechar o defeito. Pontos-chave do Campbell (p. 2183):

• Descomprimir e transpor o nervo ulnar em quem tem sintomas ulnares no pré-operatório.
• Na epicondilectomia, remover no máximo 20% a 25% do epicôndilo para não lesar o ligamento colateral ulnar.
• Os resultados são inferiores aos da lateral.

Na técnica de NIRSCHL do Campbell (técnica 51.8, p. 2183), a incisão de 5 cm começa 1 cm proximal e logo posterior ao epicôndilo, para poupar o nervo cutâneo medial do antebraço; no Green (p. 868), abre-se o intervalo entre PR e FRC, preservando o feixe anterior do LCM. Resultados bons em 83% a 96%, piores com sintomas ulnares.

O Campbell admite tratamento artroscópico entre as opções; o Green é taxativo de que a cirurgia da medial é só aberta, sem opção artroscópica (p. 867 e 868). É uma divergência real entre os livros.

Reabilitação em fases

Possível cobrança

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 51, Box 51.8, p. 2184), reproduz o protocolo de WOLK, ARRIGO e ANDREWS (1993), guiado por metas. Na fase aguda, crioterapia, alongamento, massagem de fricção, iontoforese com dexametasona e evitar a preensão. Na fase subaguda, fortalecimento concêntrico e excêntrico do grupo envolvido, do ombro se houver déficit, e braçadeira de contraforça se necessário. Na fase crônica, manter o excêntrico e o concêntrico, retirar a contraforça e modificar o equipamento (empunhadura, tensão das cordas, piso). É aqui que mora a "fisioterapia excêntrica" das perguntas. O SIZÍNIO (pág. PDF 382) começa pelo alongamento passivo e só depois da dor eliminada põe carga de 0,5 a 1 kg.

Fechamento

Fundamento

A epicondilite lateral é uma tendinose da origem do ERCC, com hiperplasia angiofibroblástica descrita por NIRSCHL e PETTRONE: fibroblastos e vasos imaturos ocupando um tendão que não conseguiu cicatrizar. Acomete sobretudo não atletas entre 35 e 55 anos, com dor 5 mm distal e anterior ao epicôndilo, piorada pela dorsiflexão resistida do punho e pela supinação. Os testes têm posição fixa: COZEN com cotovelo a 90° e antebraço pronado, MILL com cotovelo estendido e flexão forçada do punho, MAUDSLEY com o dedo médio, a cadeira de GARDNER com antebraço pronado e punho fletido, e a xícara de café, considerada patognomônica.

A RM mostra hipersinal em T1 e T2 no ERCC. O principal diferencial é o túnel radial, com dor 3 a 4 cm mais distal e coexistência em 5%; a instabilidade posterolateral aparece sobretudo depois de infiltrações ou cirurgia.

O conservador funciona em 84% a 95%; o corticoide alivia a curto prazo, não é contraindicado e perde a médio prazo. A cirurgia, para quem falha após 6 a 12 meses, resseca o tecido doente, aberta (97% de sucesso na técnica de NIRSCHL) ou por artroscopia (resultados equivalentes, retorno mais rápido), sempre anterior à linha média da radiocapitelar para preservar o LUCL. A falha vem da ressecção incompleta (97% das revisões), do diagnóstico errado ou da instabilidade iatrogênica. No lado medial, a doença está no PR e no FRC, o nervo ulnar está comprometido em até 60% e a epicondilectomia não passa de 25% do epicôndilo.