Lombalgia

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 46 (Degenerative Disorders of the Thoracic and Lumbar Spine, de Kirk M. THOMPSON) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), lido junto com o capítulo 2.4 (Coluna toracolombar: síndromes dolorosas) e o capítulo 2.5 (Reabilitação da coluna vertebral) do HEBERT, 5ª edição, e o capítulo 7 (Back Pain) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição. As páginas citadas são as impressas; o HEBERT digital não traz paginação.

Lombalgia não é um diagnóstico: é um sintoma com dezenas de geradores possíveis, e a maior parte dos pacientes nunca recebe um nome anatômico preciso. O Campbell abre o capítulo com essa franqueza: há tratamentos de sobra; o que falta é entender a causa específica da queixa principal. Por isso o raciocínio do capítulo tem três camadas, e as provas cobram as três:

1. Excluir o grave. Bandeiras vermelhas e as indicações seletivas de radiografia (Box 46.1). É o assunto que mais cai. 2. Tratar o comum sem atrapalhar a história natural. Repouso curto, anti-inflamatório, exercício precoce, retorno à atividade. 3. Na dor que persiste, procurar o gerador (disco, faceta, sacroilíaca, músculo) e o que não é anatômico (bandeiras amarelas, WADDELL), antes de pensar em infiltração ou artrodese.

Hérnia de disco, estenose do canal, espondilolistese, infecções e tumores da coluna têm resumos próprios na Biblioteca; aqui eles aparecem só como diagnóstico diferencial e como bandeira vermelha, com o apontamento para o resumo certo.

Quem tem lombalgia e quanto ela custa

Fundamento

Os números do Campbell

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 46, p. 1773), separa logo dois conceitos que a prova gosta de misturar: dor axial e degeneração discal. A dor axial (cervical, torácica ou lombar) é a queixa musculoesquelética mais frequente e costuma ser atribuída à degeneração do disco; mas a degeneração nem sempre dói, e quando dói pode seguir caminhos diferentes (ruptura discal interna, hérnia, artrose facetária, listese degenerativa, estenose), cada um com clínica, tratamento e prognóstico próprios.

• Cerca de 80% das pessoas têm dor axial inespecífica em algum momento da vida.
• As doenças da coluna são a causa mais frequente de limitação de atividade antes dos 45 anos.
• A dor lombar é só 2% das consultas do clínico geral, mas o custo passa de US$ 100 bilhões por ano nos Estados Unidos; um terço é custo direto, o resto vem de produtividade perdida, salários e absenteísmo. Uma pequena minoria dos pacientes responde por 75% do custo.
• Cerca de 90% voltam ao trabalho em 3 meses, a maioria em 1 mês. Quem está afastado há 6 meses tem 50% de chance de voltar; com 1 ano, 25%.

O ponto do Campbell é que a queixa de dor é relativamente constante nas populações, enquanto a incapacidade atribuída à dor é que explode o custo. E a incapacidade depende menos do disco do que do contexto.

Fatores de risco: para a imagem e para a incapacidade

Essa é uma distinção fina e muito boa de prova. Os fatores de risco para doença discal radiográfica são genética, idade, sexo, tabagismo, gordura intra-abdominal, síndrome metabólica e, em grau mínimo, exposição ocupacional; não os fatores socioeconômicos. Já a dor lombar e a incapacidade se associam fortemente a fatores socioeconômicos: insatisfação no trabalho, trabalho físico pesado, trabalho psicologicamente estressante, baixa escolaridade e seguro de compensação trabalhista. Daí a conclusão do capítulo: o tratamento deve ser agressivo entre 4 semanas e 6 meses, a janela em que o paciente ainda pode voltar.

Na genética, o Campbell cita variações dos genes do agrecano, da metaloproteinase-3 e do colágeno tipo IX (formas alfa 2 e alfa 3) associadas à patologia discal. Na doença discal degenerativa, os fatores genéticos parecem pesar mais que os mecânicos, ao contrário do que se ensinava (p. 1807).

O olhar brasileiro do HEBERT

O HEBERT (cap. 2.4) mostra que, no Brasil, as doenças dolorosas da coluna são a segunda doença crônica mais prevalente, depois da hipertensão (27 milhões de pessoas, 46,4% sem tratamento), e derruba a ideia de que a lombalgia aguda inespecífica é sempre passageira: a recorrência em 1 ano é de 20% a 44%, e ao longo da vida chega a 72%.

O próprio Campbell dá 25% (p. 1773) e 21% (p. 1788) para o retorno após 1 ano de afastamento; a mensagem é a mesma: não voltar em 3 meses é sinal de mau prognóstico.

A história natural: o disco que degenera em três tempos

Fundamento

KIRKALDY-WILLIS

O Campbell (cap. 46, p. 1774 a 1775) parte de uma premissa: todas as colunas degeneram, e o tratamento busca alívio sintomático, não cura. A degeneração foi dividida em três estágios por KIRKALDY-WILLIS, e cada um explica uma família de doenças.

Dois detalhes fazem a diferença na leitura. Primeiro, cada segmento degenera no seu ritmo: um nível pode estar em disfunção enquanto o vizinho já se estabiliza. Segundo, a hérnia é tratada como complicação da degeneração (nos estágios de disfunção e instabilidade), e a estenose, como complicação do crescimento ósseo (fim da instabilidade e começo da estabilização). É por isso que o paciente jovem tem hérnia e o idoso tem estenose.

O que a história natural ensina

• A hérnia lombar sintomática tem evolução favorável na maioria; o benefício da cirurgia é maior no primeiro ano, mantido até 8 anos no estudo SPORT (p. 1775).
• A literatura apoia o cuidado ativo, com o mínimo de medicação de ação central; a epidural é aceita com critério, sem prova de que o uso repetido melhore a função ou evite cirurgia.
• Déficits neurológicos não progressivos de origem lombar (exceto a cauda equina) podem ser tratados sem cirurgia, com melhora esperada; se a cirurgia for necessária, pode esperar 6 a 12 semanas.
• A doença discal degenerativa evolui com episódios recorrentes de dor seguidos de alívio significativo ou completo.

O Campbell fecha essa parte com a regra que guia todo o capítulo: a cirurgia beneficia o paciente se corrige deformidade, corrige instabilidade ou alivia compressão neural, e só quando história, exame e imagem apontam o mesmo processo. Na coluna, tratar o exame de imagem isolado é receita de fracasso, porque a imagem mostra muita coisa que não dói.

Bandeiras vermelhas e quando pedir radiografia

Cobrança confirmada · 4 questões

O tratamento começa pela exclusão

Para o Campbell (cap. 46, p. 1775), a dor axial lombar, por pior que seja, deve começar com a avaliação de uma patologia espinal significativa. Ausente essa patologia, a conduta é simples (repouso breve, anti-inflamatório e exercício, discutidos adiante), e a maioria melhora de forma significativa em 4 a 8 semanas.

Nesse cenário, exames de imagem atrapalham mais do que ajudam. A radiografia acrescenta pouca informação; TC e RM têm utilidade ainda menor no início, na ausência de déficit neurológico ou de outras "bandeiras vermelhas". E há um risco concreto: o uso precoce da imagem leva a superdiagnosticar hérnia, já que hérnias aparecem em 20% a 36% dos voluntários normais. Para separar quem precisa de radiografia, o Campbell reproduz um quadro de indicações seletivas, o Box 46.1, que é a fonte da maior parte das questões deste tema.

Leia a lista com atenção ao que não está nela, porque é ali que moram as alternativas erradas. A idade de corte é 50 anos, não 40. Não há "nota de dor na escala visual", "parestesia em membros superiores", "atleta", "esporte de impacto" nem "uso de AINE". Também não há artrite reumatoide, nem pessoal nem familiar: a doença inflamatória que aparece no quadro é a espondilite anquilosante. E a visita repetida conta quando ocorre em até 1 mês e sem melhora, não em 3 meses.

A lista que separa alternativas parecidas

As outras questões do tema trocam o item do quadro por um vizinho plausível. Três exemplos que caíram:

• Uso de corticosteroides está no quadro; idade acima de 40, esporte de impacto e consulta pelo mesmo problema há menos de 3 meses não estão.
• Abuso de drogas ou álcool está; idade acima de 40, história familiar de câncer e uso de AINE não estão. Atenção: o quadro fala em história de câncer do próprio paciente; a história familiar não entra.
• Paciente buscando compensação está; ser atleta, ter artrite reumatoide ou ter crises anuais que melhoram sozinhas não estão. As crises que melhoram espontaneamente são justamente a história natural da doença discal degenerativa.

O item da compensação costuma surpreender. Ele não está ali porque o paciente que pede compensação tenha mais tumor; está porque o contexto médico-legal exige documentação e porque a incapacidade nesses pacientes se comporta de outro modo. Curiosamente, na seleção para cirurgia de ruptura discal interna, o próprio Campbell (p. 1810) diz que estudos mais recentes não confirmam a compensação trabalhista como fator de risco independente de mau resultado; o que prediz pior desfecho é estar afastado do trabalho há mais de 8 semanas antes da cirurgia.

As bandeiras vermelhas no HEBERT e no capítulo de estenose

O HEBERT (cap. 2.4, Quadro 2.4.1) organiza a mesma ideia como "bandeiras vermelhas": a presença de um ou mais fatores exige investigação mais detalhada. A lista é um pouco diferente da do Campbell e vale conhecer as duas.

O HEBERT acrescenta dois elementos que o Box 46.1 não traz: a dor noturna ou em repouso e a osteoporose. Ele também descreve como é a dor mecânica comum, o que ajuda a reconhecer o que foge do padrão: dor localizada, em queimação, associada a ficar sentado ou em pé, que piora com o movimento e não acorda o paciente. A dor lombar inespecífica é rara nos extremos de idade: em crianças e idosos, tumor e infecção sobem na lista. Parestesia, fraqueza, calafrios, febre e alterações urinárias e fecais não costumam estar presentes na lombalgia comum. O Campbell, na seção de estenose (p. 1815), dá a sua versão curta: radiografia na dor persistente por mais de 6 semanas ou com bandeiras vermelhas, incluindo idade acima de 50 ou abaixo de 20 anos e cirurgia prévia.

Quando a bandeira está hasteada: o que fazer

As bandeiras vermelhas apontam para doenças com resumo próprio: infecções, tumores e fraturas da coluna. Na bandeira levantada, a radiografia é só o começo; o Campbell (p. 1778) indica a triagem laboratorial (hemograma com diferencial, PCR, VHS, bioquímica, urina, eletroforese de proteínas e, se a clínica sugerir, fator reumatoide, FAN e HLA-B27) e lembra que a RM supera a TC para infecção, tumor e degeneração discal.

Bandeiras amarelas: o que não é anatômico

Fundamento

Por que o contexto pesa tanto

O Campbell (cap. 46, p. 1773 e 1775) insiste que problemas psicossociais, depressão e ganho secundário entram na avaliação: depressão, estresse ocupacional, satisfação no trabalho, ansiedade e estado civil se relacionam com dor e incapacidade, e em alguns pacientes o estresse precede a dor. O dado mais humilde do capítulo: cirurgiões experientes, só pela entrevista, reconheceram o sofrimento psíquico em apenas 26% das vezes; sem instrumentos (MMPI, DRAM, WADDELL), o médico não o detecta. E o paciente precisa saber que alguma dor persistente não é falha do tratamento, enquanto o médico sabe que quanto mais tempo limitado pela dor, menor a chance de voltar à atividade plena (p. 1775).

WADDELL

WADDELL definiu o comportamento anormal de doença como um comportamento manifesto e mal adaptado, desproporcional à doença física subjacente e mais atribuível a distúrbios cognitivos e afetivos associados. Para detectá-lo, descreveu 5 sinais não orgânicos e 7 descritores de sintomas não orgânicos (Campbell 15, cap. 46, Tabela 46.4, p. 1809).

A regra numérica é a que cai: com 3 ou mais sinais, o comportamento anormal fica demonstrado e, num paciente com suspeita de ruptura discal interna, um diagnóstico alternativo é mais provável (p. 1808). Os sinais não predizem o retorno ao trabalho, mas a presença de vários deles se correlaciona com mau resultado cirúrgico e deve frear a indicação (p. 1810). Sinal de WADDELL não é diagnóstico de simulação: é um marcador de que o componente não orgânico pesa.

O sinal da distração tem relação direta com o exame da hérnia: o Campbell (p. 1786) lembra que achados inadequados e inconsistentes no exame (como o LASÈGUE que some quando o paciente está sentado e distraído) costumam ter origem não orgânica.

Quem inerva o quê: a anatomia da dor lombar

Cobrança confirmada · 1 questão

Os três ramos depois do gânglio

Para entender por que existem bloqueios facetários, dor discogênica e dor referida, é preciso seguir o nervo espinal depois do forame. O Campbell (cap. 46, p. 1773 e 1774) descreve: no forame fica o gânglio da raiz dorsal; distal a ele saem três ramos.

1. Ramo ventral: o maior; supre tudo o que fica ventral ao canal. 2. Nervo sinuvertebral: filamento recorrente que nasce do ramo ventral, volta medialmente pela face posterior do disco e dos corpos vertebrais e inerva essas estruturas e o ligamento longitudinal posterior. 3. Ramo dorsal: segue para trás, perfura o ligamento intertransverso perto da pars interarticular e se divide em três ramos para as estruturas dorsais ao canal: lateral e intermédio, para a musculatura posterior e a pele, e medial, que se divide em três ramos e inerva a faceta do seu nível e as dos níveis adjacentes acima e abaixo. A legenda da Figura 46.1 resume: o ramo medial fornece a inervação primária das facetas.

O disco, por sua vez, tem inervação multissegmentar: em modelos animais, o ânulo lateral recebe fibras do nível e de dois níveis acima pelo sinuvertebral, e de níveis ainda mais altos pelo tronco simpático, com participação contralateral. A placa terminal recebe o nervo basivertebral (ramo do sinuvertebral), com densidade de inervação semelhante à do ânulo externo; por isso a placa pode ser tão geradora de dor quanto o ânulo. Essa inervação difusa explica por que a dor discogênica é mal localizada.

A versão do HEBERT e uma divergência que a prova explora

O HEBERT (cap. 2.4) descreve as facetas como as únicas articulações sinoviais verdadeiras da coluna, muito acometidas pela osteoartrite no adulto e a segunda fonte mais importante de dor lombar, depois dos discos. Cápsula e osso subcondral são ricamente inervados, com dupla inervação somática e autonômica, e aqui está a diferença: o HEBERT atribui a inervação ao ramo medial e ao intermédio dos ramos primários dorsais, enquanto o Campbell reserva o intermédio para músculo e pele e dá a faceta ao medial. Para o HEBERT, cada ramo dorsal medial inerva duas facetas, a do seu nível e a do nível inferior; assim, cada faceta recebe dois nervos sensitivos. Os ramos somáticos seguem o nível medular (dor mais localizada); os autonômicos produzem dor referida mal localizada e difusa.

Na prova, o que vale é o ponto em que os dois livros concordam: o alvo do bloqueio facetário, diagnóstico ou terapêutico, é o ramo medial do ramo dorsal. Ramo lateral, intermédio e sinuvertebral são as distrações clássicas.

As fontes da dor: disco, faceta, sacroilíaca e músculo

Cobrança confirmada · 1 questão

A dor discogênica e a ruptura discal interna

O Campbell (cap. 46, p. 1807 e 1808) chama de dor discogênica a que nasce no próprio disco, e não na raiz comprimida, e a atribui à ruptura discal interna (IDD, internal disc derangement) que acompanha a degeneração. A definição atual: condição que causa dor axial sem deformação, ou com deformação mínima, do alinhamento ou do contorno discal, diferente da instabilidade mensurável (fraturas, lesões ligamentares, listese degenerativa, escoliose). Não há critérios definidos nem achado patognomônico; o diagnóstico é um somatório de achados compatíveis com a exclusão das outras possibilidades.

O perfil clínico da IDD no Campbell é muito preciso e vale como "assinatura":

• paciente relativamente jovem, da terceira à sexta década, com dor crônica há anos, que ficou constante ou muito frequente nos últimos meses;
• dor axial, muitas vezes com dor em nádega e coxa posterior; dor abaixo do joelho indica outra patologia ou patologia associada;
• piora com o que aumenta a pressão intradiscal: ficar sentado e flexão; melhora deitado, sobretudo na posição fetal; dor constante sem variação de intensidade provavelmente não é IDD;
• exame sem fraqueza ou alteração de reflexo; mobilidade levemente limitada, sobretudo em flexão; elevação da perna estendida com dor lombar e glútea, mas não abaixo do joelho; sem espasmo paravertebral; a extensão costuma aliviar temporariamente;
• humor frequentemente deprimido; estresse, raiva ou ansiedade importantes colocam o diagnóstico em dúvida; 3 ou mais sinais de WADDELL tornam outra causa mais provável; o quadril deve ser examinado.

O HEBERT (cap. 2.4) dá ao disco peso maior: a maior parte das lombalgias nasceria nele, e 39% das crônicas seriam discogênicas (em 20%, nenhum sítio é identificado). O mecanismo: com a fissura anular, o disco perde pressão e recebe neovascularização e neoinervação para além dos 2 a 3 mm externos do ânulo, nervos que respondem a carga com dor e mediadores inflamatórios. A clínica coincide com a do Campbell: dor difusa e insidiosa, pior com a flexão (passar roupa, lavar louça) e sentado, aliviada em repouso ou com a extensão.

A dor facetária

O Campbell (p. 1779) lista as teorias sobre a origem da dor facetária (aprisionamento de meniscoide, impacto sinovial, condromalácia, inflamação e lesão capsular) e a osteoartrite; o HEBERT descreve a sinovite pós-traumática e a coluna travada pelo meniscoide preso entre as facetas.

Dois alertas atravessam os dois livros:

• A imagem não decide. A artropatia facetária tem incidência igual em sintomáticos e assintomáticos, e a radiografia correlaciona mal com a dor (Campbell, p. 1779). As oblíquas ajudam na espondilólise e na listese, mas são de uso limitado na síndrome facetária (p. 1776).
• A clínica também não decide. Para o Campbell, nenhum achado não invasivo é patognomônico de dor facetária; para o HEBERT, anamnese, exame físico e imagem não são confiáveis para o diagnóstico na maioria dos pacientes. Quem decide é o bloqueio.

Como, então, a prova pergunta "qual a etiologia da dor que piora com mais de 30 minutos em pé e alivia ao sentar ou deitar"? O raciocínio é por contraste com o disco. A dor discogênica piora sentado e em flexão (sobe a pressão intradiscal) e alivia com a extensão. A dor que faz o contrário, piora com a postura em pé prolongada, em que a lordose carrega os elementos posteriores, e alivia ao sentar, que flete a coluna e descarrega as facetas, aponta para a faceta. A dor radicular se reconhece por outro traço (irradiação abaixo do joelho em dermátomo, piora com tosse, espirro e elevação da perna), e a miofascial, por pontos-gatilho palpáveis.

A sacroilíaca

O Campbell (cap. 46, p. 1780) trata a sacroilíaca como fonte controversa de dor lombar primária: pela localização, não se examina isoladamente, e os testes provocativos estressam também as estruturas vizinhas. O movimento da articulação é involuntário (cisalhamento, compressão).

• A inervação é ampla (L2 a S2), o que produz muitos padrões de referência. Em voluntários assintomáticos, a zona mais constante fica logo abaixo da espinha ilíaca posterossuperior do mesmo lado (Fig. 46.4), mas a dor pode ir para nádega, virilha, coxa posterior, panturrilha e pé.
• A disfunção sacroilíaca (dor mecânica, síndrome sacroilíaca) é a condição dolorosa mais comum da articulação; a prevalência real é desconhecida, mas parece maior do que se esperava.
• Como nenhum dado de história ou teste de exame identifica com precisão a sacroilíaca, o diagnóstico é de exclusão.

Levantam a suspeita a queda sentado, a colisão traseira com o pé ipsilateral no freio, o pé que cai num buraco e a rotação com carga do balé e da patinação; o risco talvez aumente após artrodese lombar ou com doença do quadril. Outras causas: fraturas por insuficiência e fadiga, artrose, infecção e as inflamatórias (espondilite anquilosante, artrite psoriásica, REITER).

Os testes de provocação aparecem no Campbell no capítulo de artrite infecciosa (cap. 24, p. 835): na sacroiliíte séptica, a compressão ilíaca, o PATRICK (flexão, abdução e rotação externa, FABER) e o GAENSLEN provocam dor na articulação acometida. O HEBERT (cap. 10) mostra o porquê da baixa especificidade: no PATRICK (FABERE), a dor na posição inicial indica o quadril; só forçando o joelho fletido contra a espinha ilíaca contralateral, com o fêmur já fixo à pelve, testa-se a sacroilíaca.

A confirmação é por injeção: reprodução da dor com a distensão da cápsula e alívio com o bloqueio anestésico. Antes da cirurgia, o Campbell exige imagem da sacroilíaca, RM ou TC lombar para excluir dor referida da coluna, e duas injeções separadas (ao menos uma com corticoide) com mais de 75% de alívio. A artrodese sacroilíaca minimamente invasiva substituiu em grande parte a aberta posterior; um estudo mostrou melhora composta de 73,3% contra 13,6% do tratamento não operatório em 6 meses.

A dor miofascial

A miofascial quase não aparece no Campbell; o HEBERT (cap. 2.5) a define como dor mal definida de músculos e fáscias, com pouca ou nenhuma alteração radiográfica, muito frequente e mal diagnosticada, generalizada (fibromialgia) ou localizada (um músculo, com fatores mecânicos, que responde ao tratamento local).

• Pontos-gatilho estimulados dão dor local, dor à distância e fenômenos autonômicos; os ativos causam a dor, os latentes (em 54% dos jovens assintomáticos) só doem à palpação. A dor referida é bizarra. Pico entre 31 e 50 anos, mais em mulheres e sedentários.
• Na região lombar e na cintura pélvica destacam-se três músculos. O quadrado do lombo, que TRAVELL e SIMONS consideram o músculo mais acometido na dor lombar de origem muscular: dor lombar que se projeta sobre a sacroilíaca e o glúteo e irradia para a coxa em distribuição ciática, com dificuldade de ficar ereto, virar na cama, ficar em pé e andar. O glúteo máximo: dor e cansaço sentado, pior em subidas; quando acomete a região sacroilíaca, simula lombalgia. O piriforme: dor referida para a sacroilíaca e a nádega e compressão do isquiático no forame isquiático.
• O diagnóstico é clínico, com VHS e enzimas musculares normais; fatores mantenedores mecânicos, nutricionais, endócrinos (hipotireoidismo) e psicológicos.

O exame físico: LASÈGUE, raízes, sacroilíaca e WADDELL

Cobrança confirmada · 2 questões

O que a história e a inspeção mostram

O Campbell (cap. 46, p. 1784 e 1785) descreve a história do paciente discal (hérnia mais na terceira e quarta décadas, anos de dor lombar intermitente até um episódio de flexão trazer a dor na perna) e dois princípios:

• A dor lombar com irradiação para a sacroilíaca, as nádegas e a face posterior da coxa pode nascer de muitas estruturas (facetas, ligamentos longitudinais, periósteo); ela não prova compressão de raiz. A dor radicular passa do joelho e segue o dermátomo.
• Quando a dor na perna é mínima e a dor lombar predomina, muito cuidado antes de diagnosticar hérnia sintomática. Dor bizarra ou de intensidade uniforme também pede ceticismo.

LASÈGUE e elevação da perna estendida

O estiramento do isquiático no joelho deve reproduzir dor na nádega, na coxa e na perna, abaixo do joelho. O LASÈGUE costuma ser positivo do lado acometido; o teste positivo (ou a elevação da perna estendida) deve provocar dor glútea e na perna abaixo do joelho. Dor só lombar ou glútea ao elevar a perna é o achado da IDD, não da hérnia (p. 1808). Outros pontos que caem (Campbell, p. 1785 e 1786):

• Flip sign: com dor importante, o paciente sentado inclina o tronco para trás e assume a posição de tripé para aliviar a tensão.
• Elevação da perna contralateral que provoca dor na perna acometida é considerada patognomônica de hérnia de disco.
• A ausência de LASÈGUE deve deixar o examinador cético quanto à hérnia, mas idosos podem não ter o sinal e tendem a sintomas de claudicação.
• Achados inconsistentes costumam ser não orgânicos (WADDELL).
• Nas hérnias altas o LASÈGUE costuma ser negativo; o estiramento femoral (paciente em decúbito ventral, joelho fletido de forma aguda, dor na face anterior da coxa) sugere lesão alta (p. 1787).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 7, p. 77), lembra que, na criança com hérnia, quase todos têm elevação da perna estendida positiva (sinal de LASÈGUE), embora o sinal não seja específico de hérnia; e que a criança com dor lombar tem, com frequência, isquiotibiais encurtados, que limitam a elevação sem significar compressão de raiz.

As raízes que a prova pede

A lógica anatômica está no começo do capítulo (p. 1773 e 1774): na coluna lombar, a raiz nomeada sai abaixo do pedículo de mesmo nome, e a hérnia posterolateral (centrolateral) comprime a raiz que passa pelo disco para sair no forame de baixo. Hérnia L4-L5 posterolateral, raiz L5; hérnia L5-S1 posterolateral, raiz S1. Mais de 95% das hérnias lombares estão em L4-L5 ou L5-S1 (p. 1787).

Dor para a face posterior da coxa, a panturrilha e a planta do pé é território de S1; com LASÈGUE positivo, a hérnia é L5-S1 centrolateral. A foraminal L5-S1 pegaria a raiz que sai naquele forame, L5; a extrusão central volumosa pode dar cauda equina. Fraqueza do tríceps sural, parestesia plantar e aquileu diminuído também são S1, mesmo no diabético, em que a neuropatia periférica entra no diferencial (p. 1787). Detalhes nos resumos de exame neurológico e de hérnia de disco lombar.

A sacroilíaca e o quadril no exame

Na dor glútea, o Campbell manda examinar o quadril (p. 1808). Os testes da sacroilíaca (compressão ilíaca, PATRICK, GAENSLEN) levantam a suspeita, não confirmam. E o exame completo vem antes do diagnóstico de hérnia, porque a imitam espondilite anquilosante, mieloma, insuficiência vascular, artrose do quadril, fratura osteoporótica, tumores extradurais, neuropatia periférica e herpes-zóster (p. 1787).

Imagem: quando pedir e o que não valorizar

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell (cap. 46, p. 1773) dá o número que justifica toda a cautela: 76% de achados anormais de imagem em controles assintomáticos. Na RM (p. 1778), a degeneração discal aparece na coluna cervical em 25% antes dos 40 anos e em 60% aos 60 anos ou mais; na lombar, em 35% entre 20 e 39 anos e em 100% acima dos 50. A RM é o padrão da imagem avançada, mas a melhor forma de usá-la é chegar ao exame com uma pergunta, feita pela história e pelo exame, nos três parâmetros que a cirurgia trata: compressão neural, instabilidade e deformidade.

O resto da imagem segue a mesma lógica. A radiografia na primeira consulta não é custo-efetiva; considera-se após falha do tratamento inicial, sobretudo antes dos 45 anos; lordose, vértebra de transição, estreitamento discal, vácuo e osteófitos em garra não se correlacionam com dor (p. 1776). Flexão e extensão mostram instabilidade (a flexão só vale sentado); a incidência de FERGUSON (AP com 20° caudocefálico) mostra a síndrome "far-out", com a raiz L5 presa entre o processo transverso de L5 e a asa sacral. Na RM, só a compressão grave correlaciona com dor distal na perna; compressão leve ou moderada, abaulamento, degeneração e estenose central não (Tabela 46.1, de BEATTIE, p. 1776). O HEBERT acrescenta os achados do disco doloroso: núcleo escuro em T2 ("disco preto", associação fraca com dor), zona de alta intensidade no ânulo posterior (correlação forte) e alterações de MODIC (tipo I inflamatório, o mais associado à dor; tipo II gorduroso; tipo III esclerótico). Esses detalhes estão no resumo de imagem da coluna.

Tratamento conservador e reabilitação

Cobrança confirmada · 1 questão

A fase aguda

Sem patologia grave, o Campbell (cap. 46, p. 1775) prescreve repouso relativo breve, de 1 a 3 dias, um anti-inflamatório e progressão rápida para exercício ativo, com retorno à atividade plena esperado e estimulado. Na seção de tratamento não operatório (p. 1787), o mesmo capítulo afirma que 2 dias de repouso relativo são melhores que um período mais longo; a posição de semi-FOWLER (de lado, quadris e joelhos fletidos, travesseiro entre as pernas) alivia o disco e as raízes; gelo com massagem controla o espasmo; AINE alivia dor e inflamação. Com a melhora vêm os exercícios isométricos abdominais e dos membros inferiores e a caminhada; sentar, sobretudo no carro, é desencorajado na fase aguda; e continuar as atividades habituais dentro do limite da dor leva a recuperação mais rápida.

O HEBERT (cap. 2.4) é ainda mais enfático: as evidências mais sólidas recomendam orientar o paciente, mantê-lo ativo e dizer que o repouso na cama não é indicado; quando usado, no máximo 2 dias, iniciando o programa de exercícios assim que a dor for controlada. No capítulo de reabilitação (cap. 2.5), ele indica na fase aguda repouso, AINE e crioterapia (gelo por 8 minutos, 4 a 6 vezes ao dia) e contraindica o calor profundo (ondas curtas, micro-ondas e ultrassom), reservado à fase crônica.

Medicação, fisioterapia e o que não tem prova

Um detalhe de fisioterapia que o Campbell (p. 1788) destaca: o paciente cuja dor aguda lombar e na coxa melhora com a extensão passiva em decúbito ventral se beneficia de exercícios de extensão, e essa resposta indica bom prognóstico com o tratamento conservador; quem piora com a extensão pode melhorar com flexão. Qualquer exercício que aumente a dor deve ser suspenso. O benefício real dos exercícios talvez esteja mais na postura e na mecânica corporal do que na força.

Infiltrações e procedimentos

Cobrança confirmada · 1 questão

Epidural

A epidural de corticoide (Campbell, cap. 46, p. 1778 a 1779.e1) serve para diagnosticar e tratar: confirma geradores de dor e alivia enquanto o disco ou a raiz se recuperam. A transforaminal deu melhor alívio de curto prazo e menos cirurgias que a interlaminar; o benefício de longo prazo é conflitante. Responde melhor a dor aguda (< 3 meses); quem tem alívio da perna com uma transforaminal bem feita, mesmo temporário, costuma se beneficiar da cirurgia; quem não responde após 12 meses de dor radicular dificilmente melhora operando; pós-operados respondem mal. O HEBERT completa: a transforaminal é mais seletiva; a caudal, pelo hiato sacral, é a mais inespecífica, mas tem o menor risco de punção dural; infarto medular e paraplegia ocorreram por injeção intravascular de corticoide particulado.

Bloqueio facetário e radiofrequência

A injeção facetária guiada por fluoroscopia é o "padrão-ouro" para isolar ou excluir a faceta como fonte de dor (Campbell, p. 1779 e 1780), indicada só com dor por mais de 4 semanas e falha do conservador. Pode ser intra-articular ou do ramo medial. O corticoide intra-articular não mostrou eficácia: o bloqueio é sobretudo diagnóstico. Como cada faceta tem dupla inervação, são necessários dois bloqueios: os ramos mediais cruzam o processo transverso abaixo da sua origem. A faceta L4-L5 se anestesia bloqueando o ramo medial de L3 (no transverso de L4) e o de L4 (no transverso de L5); a L5-S1, bloqueando o ramo medial de L4 (no transverso de L5) e o ramo dorsal de L5 na asa sacral (p. 1780.e1). O HEBERT diz o mesmo com outra regra: duas injeções por faceta, a do nível e a do nível imediatamente acima; L5 não tem ramo medial típico; bloquear L4-L5 e L5-S1 dos dois lados exige seis injeções.

A rizotomia por radiofrequência do ramo medial (HEBERT) é para quem teve 50% a 80% de alívio com o bloqueio anestésico; a dor some por 6 a 12 meses e o retorno indica reinervação; a crítica é a denervação do multífido, estabilizador lombar. O falso-positivo do bloqueio é alto.

Discografia, sacroilíaca e pontos-gatilho

A discografia (Campbell, p. 1780 e 1781) vale pela dor concordante, a que reproduz a dor habitual; sem ela, o exame não tem valor. É mais útil para excluir níveis de uma artrodese do que para indicar fusão na dor axial; complicações incluem discite, lesão de raiz, meningite química e propagação da degeneração. O HEBERT concorda que a punção pode acelerar a degeneração e lembra a quimionucleólise com papaína, abandonada por óbitos por anafilaxia. A sacroilíaca se infiltra sob fluoroscopia com bupivacaína e betametasona; os pontos-gatilho miofasciais, com anestésico, corticoide ou toxina botulínica.

Indicação cirúrgica: artrodese na lombalgia discogênica

Fundamento

A pergunta do Campbell (cap. 46, p. 1809) é dura: entre pacientes com dor axial grave, sem diagnóstico objetivo e refratários ao conservador, quais melhoram com cirurgia? A maioria com IDD deve ser tratada sem cirurgia: educação (o processo não é inexoravelmente progressivo), modificação moderada de atividade, condicionamento aeróbico e fortalecimento do core. Antes de qualquer cirurgia, o paciente precisa ouvir com franqueza: a cirurgia melhora só 65%; 35% ficam iguais ou piores, e quem melhora ainda tem limitações.

Na raquianestesia diferencial, alívio com placebo sugere dor psicogênica (embora 30% a 35% dos pacientes orgânicos aliviem com agente inativo); com procaína a 0,25%, simpática; a 0,5%, somática; sem alívio nem com 5%, central.

Sobre a técnica, o Campbell (p. 1810) é cético: ALIF, PLIF e posterolateral instrumentada se equivalem; nenhuma via minimamente invasiva provou superioridade; a BMP-2 se iguala ao autólogo na ALIF, com dúvidas em mulheres em idade fértil e mais complicações na cervical anterior; estabilização dinâmica e nucleoplastia não têm suporte para IDD. A prótese discal busca preservar movimento e reduzir a degeneração adjacente. Mesmo com discografia concordante, os resultados da cirurgia para dor axial são "medíocres, na melhor das hipóteses" (p. 1810.e3). O mesmo capítulo lembra que L4-L5 é o local mais frequente de pseudartrose e que fundir um disco degenerado de forma profilática não tem suporte.

Lombalgia na criança e no adolescente

Fundamento

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 7, Back Pain, de Daniel J. SUCATO, p. 73 a 77), corrige um mito: dor lombar na criança não é rara. Mais de 50% já tiveram dor até os 15 anos, e até 36% dos escolares têm episódios de lombalgia; poucos procuram o médico. Na criança pequena, que raramente exagera, costuma haver causa orgânica; no adolescente, como no adulto, a dor é muitas vezes inespecífica.

Os achados que indicam causa orgânica são: dor constante (e não intermitente), dor fora da região lombar, dor noturna, dor radicular e exame neurológico anormal. No exame: rigidez, inclinação ou disritmia ao se curvar são muito sugestivos de causa patológica; a criança com discite dobra os joelhos em vez da coluna para pegar algo no chão; a hiperextensão em apoio monopodal reproduz a dor da pars; os reflexos abdominais assimétricos lembram siringomielia.

A radiografia (AP e perfil em pé, com a pelve) é o melhor exame de triagem e deve ser pedida para toda criança de 4 anos ou menos e, nas mais velhas, com dor por 2 meses ou mais, dor que acorda ou sintomas constitucionais. Criança maior com dor ligada à atividade, de curta duração e exame normal, só precisa ser observada por pelo menos 1 mês. A imagem avançada fica para radiografia anormal, dor constante, noturna, radicular ou exame anormal; a RM, para exame neurológico positivo, suspeita de lesão de partes moles ou dor persistente; hemograma, VHS e PCR para crianças pequenas, dor noturna e sintomas constitucionais. Na distensão muscular do atleta, o tratamento é reduzir a atividade, AINE e fisioterapia para isquiotibiais e core, ao menos 5 vezes por semana, com efeito em 4 a 5 semanas. Espondilólise e listese têm resumo próprio.

Onde estão os temas vizinhos

Fundamento

• Hérnia de disco lombar: radiculopatia, cauda equina (única urgência) e microdiscectomia, que trata a dor na perna; quem tem dor predominantemente lombar pode não melhorar (Campbell, p. 1788 e 1789).
• Estenose do canal lombar: claudicação neurogênica do idoso.
• Espondilólise e espondilolistese: WILTSE, MEYERDING e o adolescente esportista.
• Infecções e tumores da coluna: o destino das bandeiras vermelhas.
• Exame neurológico e radiculopatias e Imagem da coluna: raízes, MODIC e zona de alta intensidade.

Fechamento

Fundamento

A lombalgia é o problema mais comum da coluna e o que mais exige disciplina de raciocínio: excluir o grave pelo Box 46.1 e pelas bandeiras vermelhas, tratar o comum com repouso curto, anti-inflamatório e exercício precoce, e só na dor que persiste procurar o gerador (disco, faceta, sacroilíaca, músculo) e o que não é anatômico. A imagem mostra degeneração em quase todos depois dos 50; quem decide é o paciente, não a RM. E a artrodese na dor discogênica é a última etapa de uma seleção rigorosa, com resultados modestos.