Vias de acesso à coluna

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 6 (A Coluna Vertebral) do Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica, de Stanley HOPPENFELD, Piet deBOER e Richard BUCKLEY, 4ª edição em português (Artmed, 2011). É o livro clássico das vias de acesso, e o seu método é sempre o mesmo: posição do paciente, pontos de reparo e incisão, plano internervos, dissecção superficial, dissecção profunda, riscos e como ampliar a via, seguidos de uma seção de anatomia cirúrgica aplicada. Onde o HOPPENFELD não chega (transoral, transesternal, toracoabdominal, acesso lateral transpsoas e paraespinal de WILTSE), o texto usa o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, capítulo 44, e, para as complicações do acesso anterior cervical, o capítulo 45 do mesmo livro e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição, capítulo 48.

A anatomia geral da coluna (vértebras, disco, raízes, irrigação, ADAMKIEWICZ) já está no resumo Anatomia da coluna e vias de acesso, feito sobre o Campbell 14ª. Aqui o foco é a pergunta do cirurgião: por onde entro, o que afasto para cada lado e o que posso lesar.

A banca cobra este tema de quatro jeitos:

• Referência de superfície e de nível: que estrutura palpável marca C6, onde fica L4-L5 na crista ilíaca.
• O plano e o músculo da figura: o longo do pescoço afastado até a uncovertebral, o multífido e o longuíssimo da via de WILTSE.
• Estrutura em risco e lado do acesso: laríngeo recorrente e lado esquerdo no pescoço, fígado e cava no toracoabdominal, plexo lombar no XLIF.
• Complicação mais comum ou mais grave: disfagia no acesso cervical anterior, infecção no transoral.

A lógica das vias de acesso à coluna

Fundamento

O prefácio do HOPPENFELD lembra a frase que organiza o livro: o elemento crucial de uma via bem-sucedida é explorar o plano internervos, o espaço entre músculos supridos por nervos diferentes, que pode ser usado em toda a sua extensão sem desnervar nenhum deles. O conceito vem de A. K. HENRY. Na coluna, a ideia ganha uma versão própria: como os músculos paravertebrais recebem inervação segmentar dos ramos primários posteriores, e esses ramos não cruzam a linha mediana, a incisão mediana posterior funciona como plano internervos em qualquer altura, do occipício ao cóccix (Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica, 4ª ed., p. 283, 322 e 368).

Na abertura do capítulo (p. 282), o livro divide o terreno em duas grandes famílias:

• Acessos anteriores, para a patologia do corpo vertebral: infecção, fratura e tumor. São muitos, e o livro apresenta os básicos que alcançam todas as partes anteriores da coluna.
• Acessos posteriores, os mais usados. A linha mediana posterior alcança todos os elementos posteriores, a medula e os discos.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 44, p. 1704), afina a indicação: a via anterior serve para descomprimir os elementos neurais quando a compressão anterior foi documentada por mielografia, tomografia ou ressonância, e, na lombar, também para a fusão intersomática por dor discogênica e instabilidade. Na direção oposta (p. 1730), a via posterior raramente serve à doença do corpo, como infecção ou metástase: os elementos posteriores sãos seguram a coluna, e retirá-los pode piorar a cifose e o déficit.

Uma regra atravessa todas as regiões: confirmar o nível com agulha e radiografia, como o HOPPENFELD manda na via anterior cervical (p. 346), na costotransversectomia (p. 353) e nas vias lombares (p. 282 e 318).

Acesso anterior à coluna cervical: reparos e incisão

Cobrança confirmada · 1 questão

O acesso anterior à coluna cervical expõe a face anterior dos corpos de C3 a T1 e dá acesso direto aos discos e aos uncos (HOPPENFELD, p. 340). As indicações listadas no livro são as do dia a dia da coluna: hérnia de disco, fusão intersomática, osteófitos dos uncos e dos lábios dos corpos, tumores com enxerto, osteomielite, biópsia e drenagem de abscessos.

Posição. Decúbito dorsal com um pequeno coxim entre os ombros para estender o pescoço, cabeça virada para o lado oposto ao da incisão e mesa elevada 30 graus para reduzir o sangramento venoso. Braços ao longo do corpo, bem acolchoados (p. 340).

Pontos de reparo. O pescoço tem uma régua palpável na linha mediana, e é ela que decide a altura da incisão (p. 341). O HOPPENFELD dá a lista completa; o Campbell 15ª (cap. 45, p. 1758), ao descrever a técnica de SMITH-ROBINSON, repete os três principais: hioide em C3, tireoide em C4-C5 e cricoide em C6.

O raciocínio por trás das duas referências de C6 é anatômico. A cartilagem cricóidea é fácil de palpar logo abaixo da tireóidea e é o único anel completo da via aérea, em oposição ao corpo de C6. O tubérculo carótico é o tubérculo anterior do processo transverso de C6, aumentado; é o maior de todos (C7 não tem tubérculo anterior) e fica ao lado do pulso carotídeo, palpável em profundidade (p. 341 e 347). Na prática, as duas referências conversam: a incisão transversa feita na altura do anel cricoide cai sobre C6.

Incisão. Localizado o nível, faz-se uma incisão transversa numa prega da pele, oblíqua da linha mediana até a margem posterior do esternocleidomastóideo; dá grande vantagem estética (p. 341). As linhas de clivagem da frente do pescoço correm na transversal, a pele é fina e móvel e pode ser deslocada para o nível desejado; nas exposições extensas, usa-se uma incisão longitudinal levemente oblíqua ao longo da borda medial do esternocleidomastóideo (p. 349).

O Campbell (cap. 44, p. 1709) acrescenta a regra dos dedos: três a quatro dedos acima da clavícula para expor C3 a C5 e dois a três dedos para C5 a C7; incisão transversa para um ou dois níveis e longitudinal para três ou mais, centrada no disco do meio da montagem. Em pescoços longos e finos, a mesma via alcança até C2-C3 quando a linha do disco passa abaixo do ângulo da mandíbula na radiografia de perfil.

Os planos do acesso anterior cervical e o longo do pescoço

Cobrança confirmada · 1 questão

Superfície. Não há plano internervos superficial, mas cortar o platisma não causa problema: ele é inervado no alto do pescoço pelo ramo cervical do nervo facial e quase nunca é desnervado (HOPPENFELD, p. 341 e 349). A pele e o platisma são muito vascularizados, e alguns cirurgiões infiltram epinefrina diluída antes da incisão. Incisa-se a fáscia do platisma, divide-se o músculo ao longo das fibras e procura-se a borda anterior do esternocleidomastóideo.

Primeiro plano. Entre o esternocleidomastóideo (nervo acessório) e os músculos em fita infra-hióideos (alças de C1, C2 e C3). Incisa-se a fáscia logo à frente do esternocleidomastóideo e ele é rebatido para lateral; o esterno-hióideo e o esternotireóideo, com a traqueia e o esôfago que estão por trás, vão para medial (p. 342 e 343).

Segundo plano. Entre a bainha carótica (carótida comum, jugular interna e vago) e as estruturas da linha mediana (tireoide, traqueia e esôfago). Palpa-se o pulso, corta-se a fáscia pré-traqueal no lado medial da bainha e rebate-se a bainha para lateral junto com o esternocleidomastóideo (p. 343). As artérias tireóideas superior e inferior cruzam esse plano da bainha para a linha mediana e podem limitar a abertura acima de C3-C4; às vezes precisam ser seccionadas (p. 345).

Terceiro plano. Atrás do esôfago, por dissecção romba, chega-se aos corpos cobertos pela fáscia pré-vertebral e pelos longos do pescoço direito e esquerdo. O ligamento longitudinal anterior aparece na linha mediana como uma faixa branca brilhante, e o tronco simpático está sobre o longo do pescoço, lateral aos corpos (p. 345). O plano profundo é entre os dois longos do pescoço, inervados separadamente por ramos segmentares de C2 a C7 (p. 342).

Dissecção profunda. Com o cautério, separa-se o longo do pescoço na linha mediana, descola-se cada metade de forma subperiosteal junto com o ligamento longitudinal anterior e rebate-se cada uma para lateral, expondo a face anterior do corpo (p. 345 e 346). Removê-lo não o desnerva, porque a inervação chega pela face posterior e lateral (p. 350). O Campbell, na técnica de SOUTHWICK e ROBINSON (cap. 44, p. 1710), descreve o mesmo gesto com o alvo explícito: o longo do pescoço é rebatido subperiostealmente para lateral até o nível das articulações uncovertebrais, o que dá exposição suficiente para desbridamento amplo e enxerto.

Há um motivo duplo para colocar as lâminas do afastador embaixo da borda medial dos longos do pescoço: amplia a exposição e protege o laríngeo recorrente, a traqueia e o esôfago (p. 346).

A seção de anatomia do HOPPENFELD (p. 346 e 347) explica por que a fáscia pré-traqueal é a chave: ela é contínua com a bainha carótica pela margem lateral, de modo que só cortando na margem medial a bainha se separa da linha mediana. O nervo laríngeo superior, que acompanha os vasos tireóideos superiores, deve ser preservado mesmo quando esses vasos são ligados (p. 347). O esternocleidomastóideo é inervado pelo acessório pelas faces posterior e lateral; dissecar pelo lado medial ou anteromedial é seguro, mas desviar para trás pode lesar o acessório, que também supre o trapézio (p. 347). A carótida comum se divide na margem superior da cartilagem tireóidea (p. 350).

O laríngeo recorrente e a escolha do lado

Cobrança confirmada · 1 questão

O HOPPENFELD abre a descrição da via com a frase que a banca transformou em questão: o nervo laríngeo recorrente é a estrutura de risco mais importante do acesso anterior cervical (p. 340). A explicação é de trajeto:

• O laríngeo recorrente esquerdo sai do vago no nível do arco da aorta, contorna-o e sobe pelo pescoço entre a traqueia e o esôfago.
• O laríngeo recorrente direito contorna a artéria subclávia direita, sobe ao lado da traqueia e, na parte inferior do pescoço, cruza de lateral para medial para alcançar a traqueia; por isso é um pouco mais vulnerável na exposição.
• Em raras ocasiões o direito é aberrante (não recorrente): deixa a bainha carótica alto e cruza o campo na altura da tireoide (p. 351).

A conclusão do livro: "o acesso pelo lado esquerdo é, com frequência, o preferido", enquanto outros cirurgiões abordam pelo lado da patologia. E, em qualquer lado, os nervos estão seguros quando os afastadores ficam embaixo dos longos do pescoço (p. 340 e 351).

O Campbell 15ª (cap. 44, p. 1708 e 1709) descreve a mesma anatomia com outro tom. À direita, o nervo sai do vago, passa à frente e embaixo da subclávia e tem relação variável com a artéria tireóidea inferior; fica muito vulnerável se os vasos tireóideos inferiores não forem ligados o mais lateral possível ou se as estruturas da linha mediana não forem afastadas de forma intermitente. À esquerda, passa embaixo e atrás da aorta, no ligamento arterioso, tem trajeto mais vertical e fica protegido no sulco traqueoesofágico. O nervo direito, mais curto e mais lateral, corre risco por trauma direto ou pela tração. Mas o texto termina diferente do HOPPENFELD: muitos cirurgiões usam o lado direito com baixa incidência de paralisia sintomática, a paralisia temporária, parcial ou assintomática pode estar subestimada, e a ideia de que a esquerda reduz o risco não se confirmou na literatura. Na Campbell Clinic, o lado é decidido pela mão dominante do cirurgião. No capítulo 45 (p. 1758), o mesmo livro acrescenta uma regra de bom senso: paciente com disfagia, disfonia ou cirurgia cervical prévia deve ter as cordas vocais avaliadas antes, e, se houver uma corda paralisada, a via deve ser feita do mesmo lado da corda paralisada, para nunca arriscar o nervo que ainda funciona.

As outras estruturas em risco no acesso anterior cervical

Fundamento

O HOPPENFELD organiza os riscos em nervos, vasos e pontos especiais (p. 346). Vale ler cada um como uma consequência do plano escolhido.

Simpático e síndrome de HORNER. O tronco simpático cervical, com seus gânglios, corre sobre a face anterolateral do longo do pescoço, por cima dos processos transversos (p. 347 e 350). O gânglio estrelado e os nervos simpáticos podem ser lesados ou irritados, e o resultado é a síndrome de HORNER. A prevenção é a mesma frase repetida em vários pontos do livro: dissecção subperiosteal a partir da linha mediana e nada de dissecar sobre os processos transversos; ao ampliar lateralmente, não se afastar demais (p. 346). O Campbell (cap. 44, p. 1711), ao descrever o acesso anterolateral de C2 a C7, quantifica o risco: a cadeia simpática fica em média a 11,6 mm da borda medial do longo do pescoço, o gânglio superior fica em C4, e o momento mais perigoso é a secção transversal do longo do pescoço e a dissecção da fáscia pré-vertebral; a frequência de HORNER relatada chega a 4% nesse acesso lateral. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 48), lembra a tríade clássica (ptose, miose e anidrose ipsilaterais) e o mecanismo: afastamento ou cautério sobre o ventre do longo do pescoço, onde estão o plexo simpático e o gânglio estrelado.

Bainha carótica. É protegida pela borda anterior do esternocleidomastóideo. Não se colocam afastadores autoestáticos nessa região; se for preciso afastar mais, usam-se afastadores manuais de ponta romba (p. 346).

Artéria vertebral. Corre no forame transversário, na parte lateral do processo transverso, e não deve ser vista no acesso anterior, a menos que o plano se desloque muito além da linha mediana (p. 346). O acesso anterolateral do Campbell, ao contrário, abre de propósito o forame para descomprimir a raiz e expõe a artéria e as veias vertebrais, com curva de aprendizado íngreme; o próprio autor declara não ter experiência com ele (p. 1711).

Artéria tireóidea inferior. Pode cruzar o campo nos níveis baixos; se cortada sem querer, retrai para trás da bainha carótica, onde é difícil de recuperar para ligar (p. 346).

Traqueia e esôfago. Afastadores malposicionados os põem em risco; fora de baixo do longo do pescoço, os afastadores devem ser arredondados e manuais (p. 346). O esôfago é frágil e pode ser lesado por imprudência na dissecção romba (p. 350).

Laríngeo superior. Acompanha os vasos tireóideos superiores e deve ser preservado (p. 347). O Rockwood (cap. 48) completa: a lesão é rara, causa disfagia e perda da fonação aguda, e o risco é maior em C3-C4.

A via anterior cervical não pode ser prolongada por medidas de extensão; só é ampliada lateralmente, removendo de forma subperiosteal a origem do longo do pescoço, sem chegar ao tronco simpático (p. 346).

Complicações do acesso anterior cervical: a disfagia

Cobrança confirmada · 3 questões

Aqui os livros contam histórias diferentes, e vale entender por quê.

O Campbell 15ª, capítulo 44 (p. 1708), escrito sobre as vias de acesso, diz que a complicação mais frequente do acesso anterior é a paralisia de corda vocal por lesão do laríngeo recorrente, e o resumo do capítulo (p. 1717) repete que esta é a complicação mais frequente da via pela direita.

O Campbell 15ª, capítulo 45 (p. 1753 aprox.), que trata da doença degenerativa e da fusão anterior (ACDF), diz que a disfagia é uma das complicações pós-operatórias mais comuns da fusão anterior, com quase 90% de ocorrência num estudo retrospectivo, mas que a disfagia que dura mais de 3 meses é rara (menos de 1%). A rouquidão também é comum e, na maioria, se resolve rápido.

O Rockwood and Green's, 10ª ed., capítulo 48, é o mais direto: a complicação mais comum após cirurgia cervical anterior é a disfagia, presente em até 50% dos casos, subclínica na maioria. A paralisia do laríngeo recorrente, que se manifesta como disfonia, varia de 2% a 30%, conforme se conte a disfonia clínica ou a paralisia verdadeira da corda; o risco aumenta abaixo de C5 e nas revisões.

A conciliação é de definição: a lesão do laríngeo recorrente é a complicação neurológica mais temida e a estrutura de risco mais importante (HOPPENFELD, p. 340), mas, quando se pergunta qual queixa aparece com mais frequência depois da cirurgia, a resposta dos dois capítulos de complicação é a disfagia. É essa a leitura das bancas.

O Campbell (cap. 45, p. 1758) lembra que placas bloqueadas diminuem a soltura de parafusos e a perfuração de esôfago ou traqueia, e o HOPPENFELD insiste em afastadores rombos sob o longo do pescoço para poupar o esôfago.

Os capítulos 45 do Campbell (p. 1758) e 48 do Rockwood completam o quadro: a obstrução da via aérea é rara, aparece entre 1 e 36 horas e coincide com o edema máximo de 24 a 48 horas (daí o dreno da técnica de SOUTHWICK e ROBINSON, cap. 44, p. 1710); a pseudartrose aumenta de forma não linear com o número de níveis, aparece em geral no segmento mais caudal e, se sintomática, costuma ser tratada por fusão posterior; e a infecção é rara na via anterior, mais frequente na posterior.

O ENARE cobrou um detalhe que não aparece nos livros conferidos: o uso de corticoide no espaço retrofaríngeo, na frente da placa, antes de fechar a ferida. A pergunta parte da mesma lógica da disfagia: se a queixa mais frequente vem do edema e da manipulação do esôfago e dos tecidos pré-vertebrais, um anti-inflamatório local diminuiria esse edema. Nem o HOPPENFELD, nem os capítulos 44 e 45 do Campbell 15ª, nem o capítulo 48 do Rockwood tratam desse corticoide local, nem de efeito dele sobre a consolidação ou a infecção.

A técnica de SMITH-ROBINSON. O Campbell 15ª (cap. 45, p. 1758) conta a história das fusões anteriores, que dá nome à via. CLOWARD fazia um orifício redondo centrado no disco e encaixava um tampão redondo de crista ilíaca. A técnica de SMITH-ROBINSON insere um enxerto tricortical de crista ilíaca no espaço discal depois de retirar o disco e a placa cartilaginosa, com a face esponjosa voltada para a medula (há uma modificação com a esponjosa para a frente). BAILEY-BADGLEY faz uma canaleta nos corpos de cima e de baixo, mais útil quando se retiram corpos vertebrais. Biomecanicamente, o SMITH-ROBINSON dá a maior estabilidade e o menor risco de extrusão. A via que leva os nomes de SOUTHWICK e ROBINSON no capítulo 44 e de SMITH e ROBINSON no 45 é a mesma descrita pelo HOPPENFELD, que cita o artigo original de ROBINSON e SMITH sobre a remoção anterolateral do disco cervical com fusão intersomática.

Coluna cervical alta: transoral, retrofaríngeo e maxilotomia

Cobrança confirmada · 1 questão

O HOPPENFELD não descreve vias anteriores acima de C3; para o occipício a C3, a fonte é o Campbell 15ª (cap. 44, p. 1705). As duas portas são a transoral e a retrofaríngea, escolhidas pela doença e pela experiência do cirurgião.

Via transoral (SPETZLER). Decúbito dorsal com fixador de MAYFIELD ou tração de GARDNER-WELLS e potencial evocado. Sondas pelas narinas suturadas à úvula afastam o palato mole; palpa-se o arco anterior de C1 e incisa-se a parede posterior da faringe de C1 até C3. A hemostasia é com bipolar sem excesso, porque a necrose térmica aumenta o risco de infecção. Desbrida-se C1 e C2, descomprime-se a medula, enxerta-se se preciso e fecha-se a faringe em camadas; o tubo traqueal fica até o dia seguinte (p. 1705 e 1706).

Via retrofaríngea. É a recomendada para desbridamento anterior da cervical alta com enxerto e estabilização, porque tem menos infecções de ferida e menos déficits neurológicos que a transoral (p. 1705). A técnica está no livro eletrônico.

Maxilectomia subtotal e maxilotomia estendida (COCKE). Alternativas à transoral para tumor ou osso da base do crânio até C5, com equipe multidisciplinar, culturas prévias e cefalosporina com aminoglicosídeo (p. 1706).

A lógica da prova é bacteriológica: a transoral é a única via da coluna que atravessa uma mucosa contaminada e deixa uma sutura de mucosa sobre o osso e o enxerto.

Acesso posterior à coluna cervical subaxial

Fundamento

O acesso posterior mediano é o mais usado para a coluna cervical: é rápido, seguro e alcança os elementos posteriores de toda a coluna cervical (HOPPENFELD, p. 321). Serve para fusão, ampliação do canal (laminectomia ou laminoplastia), tumores, luxações facetárias, exploração de raízes e hérnias.

Posição. Decúbito ventral, cabeça levemente fletida num fixador de MAYFIELD; a posição sentada reduz o sangramento venoso, mas foi associada à embolia aérea (p. 321).

Reparos. Os processos espinhosos de C2, C7 e T1 são os mais longos e palpáveis; como C7 e T1 se confundem na cirurgia, coloca-se um marcador radiopaco no processo espinhoso antes da incisão (p. 322). Entre C2 e C6 os processos são bífidos; C7 é mais espesso, não bífido, com um tubérculo na ponta, e é o maior processo espinhoso cervical distal (p. 328).

Plano. A linha mediana, entre os músculos paracervicais direitos e esquerdos, cada lado suprido pelos seus ramos posteriores. O ligamento nucal, septo fibroelástico do occipício ao processo espinhoso de C7, é homólogo do supraespinal e pode ser dividido com segurança enquanto a dissecção ficar na linha mediana (p. 322 e 328). O Campbell (cap. 44, p. 1731) acrescenta que a rafe mediana cervical é avascular, mas sinuosa: o cirurgião tem de segui-la, não traçar uma reta, para não cortar músculo e sangrar.

Dissecção. Subperiosteal, unilateral para hérnia e bilateral para fusão, até a lâmina e a faceta (p. 325). Se o paciente tiver espinha bífida, o instrumento pode entrar no canal; um descolador largo, transversal à lâmina, protege o canal (p. 330). O limite lateral seguro, pelo Campbell, é a borda lateral das facetas (p. 1732), e a dissecção é mais fácil de distal para proximal, no ângulo agudo entre as inserções e o osso.

Riscos. Nunca rebater a medula; o plexo venoso epidural sangra muito e se controla com bipolar (p. 325 e 328). A artéria vertebral está protegida no forame transversário, salvo se infecção, tumor ou trauma destruíram o processo transverso; uma decorticação violenta pode fraturar a parede do forame e lesá-la, e a compressão em geral controla o sangramento (p. 328 e 331).

Ampliação. Lateralmente, sobre os processos transversos, sem dano, exceto em C1 e C2; longitudinalmente, a incisão mediana é extensível do occipício ao cóccix (p. 328).

A anatomia muscular tem três camadas (p. 328 a 330): trapézio, esplênio da cabeça e a profunda, com os semiespinais e, no fundo, multífidos e rotadores curtos.

Acesso posterior a C1-C2

Fundamento

C1 e C2 têm anatomia e função diferentes, e o HOPPENFELD descreve o acesso à parte (p. 334 a 339). Usos: fusão, laminectomia descompressiva e tumores.

Posição e reparos. Decúbito ventral com cabeça e pescoço fletidos para separar o occipício do arco de C1. Palpa-se a protuberância occipital externa (ínio). O processo espinhoso de C2 é o maior da cervical alta, mas difícil de palpar sem resistência; C1 não tem processo espinhoso. Incisão mediana da protuberância para baixo, de 6 a 8 cm (p. 334).

Plano e dissecção. Linha mediana, entre os paracervicais direitos e esquerdos. Corta-se a fáscia e o ligamento nucal sobre o processo espinhoso de C2 e prolonga-se para C3 e para o tubérculo posterior de C1, usando um descolador largo para não romper o canal. As facetas C1-C2 ficam cerca de uma polegada mais anteriores que as de C2-C3, e o arco posterior do atlas fica mais para a frente que o processo espinhoso de C2 (p. 335 e 337).

Riscos.

• Medula: em C1-C2, sem tumor, há bastante espaço entre a dura e o anel ósseo; rebater a medula é extremamente perigoso e pode matar por parada respiratória (p. 336).
• Nervos occipital maior (C2) e terceiro occipital (C3): cruzam o campo, sobem pela lateral e ficam a salvo na linha mediana (p. 336).
• Artéria vertebral: passa pelo forame transversário do atlas, contorna medialmente a articulação atlantoccipital e atravessa o ângulo lateral da membrana atlantoccipital posterior, onde é muito vulnerável (p. 336 e 339).

O Campbell (cap. 44, p. 1730 e 1731) põe número nesse limite. Um estudo de GUPTA mostrou que pelo menos 1,5 cm do arco posterior de C1, a partir da linha mediana, pode ser exposto com segurança sem mobilizar a artéria vertebral. O gânglio de C2 é a referência lateral: fica cerca de 1,5 cm lateral, na lâmina de C1, no sulco da artéria vertebral. O anel de C1 é fino e pode fraturar, ou o instrumento pode escorregar e atravessar a membrana atlantoccipital. Em crianças, não se expõem níveis desnecessários, pela chance de fusão espontânea dos níveis vizinhos, inclusive com o occipício.

O trígono suboccipital tem os retos posteriores maior e menor e os oblíquos superior e inferior da cabeça; o atlas quase não tem inserção muscular e gira livre (p. 339).

Transição cervicotorácica: baixa cervical, transtorácica alta e transesternal

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell 15ª (cap. 44, p. 1711) resume o problema da junção C7-T1: não há um acesso anterior fácil. A passagem rápida da lordose cervical para a cifose torácica muda bruscamente a profundidade da ferida, e a região concentra estruturas vitais que não se afastam com facilidade. As saídas são três: a via cervical anterior baixa, a transtorácica alta e a transesternal. O HOPPENFELD 4ª não descreve essa região à parte; o acesso anterior cervical do livro vai até T1 (p. 340).

Cervical anterior baixa. Alcança T1 embaixo e a cervical baixa em cima; a exposição torácica alta é limitada, mas basta para um enxerto estrutural. Entra-se pela esquerda, com incisão transversa um dedo acima da clavícula, cruzando bem a linha mediana e com cuidado ao redor da bainha carótica, onde entra o ducto torácico, que chega à jugular pelo lado lateral (p. 1713). O critério de CHO ajuda a decidir: se, na radiografia de perfil, a linha que vai da incisão planejada à vértebra mais baixa passa acima do manúbrio, a via de SMITH-ROBINSON padrão é suficiente.

Transtorácica alta. Boa quando uma cifose torácica empurra a coluna cervical para dentro do tórax. Incisão periescapular com retirada da segunda ou terceira costela, expondo de C6 a T4; nos adultos sem cifose exagerada, a primeira ou a segunda costela bastam (p. 1713).

Transesternal. Para exposição igual da coluna cervical e torácica, de C4 a T4, o Campbell recomenda a via com divisão do esterno, a mesma da cirurgia cardíaca. Incisão em Y ou reta do manúbrio até abaixo do xifoide; descola-se a pleura parietal da face posterior do esterno e das cartilagens, serra-se o esterno com serra de GIGLI e entra-se no mediastino. Na criança, o campo superior fica atrás do timo, cercado pelos vasos inominados e carotídeos; na cifose, a veia inominada pode estar tensa e ser dividida (FANG), ao custo de um pequeno aumento de volume do membro superior esquerdo (p. 1713 e 1714). A combinação de esternotomia mediana completa com incisão cervical (com osteotomia da clavícula ou ressecção da esternoclavicular esquerda, em algumas descrições) dá excelente exposição de C3 a T4 (p. 1714).

Variantes. DARLING usa o lado esquerdo para proteger o laríngeo recorrente esquerdo, com esternotomia parcial; para chegar a T3-T4, divide a inominada esquerda e chega ao nível do arco aórtico, evitando o ducto torácico (p. 1714 e 1715). POINTILLART expõe T3 e T4 sem esternotomia, ressecando o manúbrio (p. 1715).

Coluna torácica: transtorácica e costotransversectomia

Fundamento

Transtorácica (toracotomia). Oferece exposição incomparável da face anterior dos corpos de T2 a T12, mas é pouco usada pelos riscos; quem a faz de vez em quando deve operar com um cirurgião torácico (HOPPENFELD, p. 357). Serve para tuberculose, fusão, tumor com enxerto, escoliose e descompressão anterior da medula. Paciente em decúbito lateral; incisão começando dois dedos abaixo da ponta da escápula, curvando para a prega inframamária e subindo atrás, em geral sobre a sétima ou oitava costela. Dividem-se o latíssimo do dorso e o serrátil anterior; entra-se pelo quinto espaço intercostal, ou pelo sexto se a lesão estiver entre T10 e T12, sempre pela margem superior da costela, porque o nervo e os vasos intercostais correm na margem inferior (p. 358). Desinsufla-se o pulmão, identifica-se o esôfago palpando uma sonda de LEVIN, corta-se a pleura lateral ao esôfago e ligam-se só os vasos intercostais necessários: raramente há isquemia medular quando mais de dois são ligados em sequência perto dos corpos (p. 359). Embaixo, solta-se o diafragma do ligamento arqueado no processo transverso de L1 (p. 362).

De que lado? Os livros divergem. O HOPPENFELD (p. 357 e 359) diz que o lado direito é mais fácil, porque evita o arco da aorta e a aorta, poupa a ligadura de intercostais dos dois lados e é mais seguro do que deslocar a própria aorta. O Campbell 15ª (cap. 44, p. 1717) diz que, em geral, prefere-se a toracotomia esquerda; alguns usam a direita na torácica alta para fugir da subclávia e da carótida; pela direita, o fígado pode atrapalhar. O Campbell escolhe o espaço no nível ou logo acima da lesão e preserva o nervo intercostal, que leva ao forame (p. 1717 e 1718).

Costotransversectomia. Criada para drenar abscessos tuberculosos da coluna torácica, tem como maior vantagem não entrar na cavidade torácica; é menos extensa que a toracotomia, dá exposição limitada e serve bem a pacientes de alto risco (HOPPENFELD, p. 352). Indicações: abscesso, biópsia, ressecção parcial do corpo, fusão anterior limitada e descompressão anterolateral da medula; combinada com a via posterior, permite descompressão circunferencial. Decúbito ventral, incisão curva lateral ao processo espinhoso, centrada na costela doente; não há plano internervos verdadeiro (divide trapézio e paravertebrais, segmentares). Retira-se a costela de forma subperiosteal, cortada a 6 a 8 cm da linha mediana, solta-se o ligamento costotransversário e, se preciso, o processo transverso (p. 353 e 354). Riscos: penetrar o canal e a dura; artérias intercostais na margem inferior da costela; pneumotórax, porque o espaço retropleural só é seguro com a pleura espessada pela doença (p. 356). O Campbell (p. 1732 e 1733) descreve a incisão a cerca de 6 cm da linha mediana e a ressecção de 5 a 7,5 cm de costela, e indica a técnica para biópsia e desbridamento local.

Posterior torácica e lombar. É a via mais usada na escoliose; almofadas até as espinhas ilíacas anterossuperiores deixam o abdome livre para o plexo venoso vertebral avalvular drenar na cava; na torácica, disseca-se de distal para proximal (p. 367 e 368).

Transição toracolombar: a via toracoabdominal

Relevância clínica

Expor ao mesmo tempo as últimas torácicas e as primeiras lombares é difícil por causa do diafragma e do risco de abrir duas cavidades (Campbell 15ª, cap. 44, p. 1718; o HOPPENFELD diz o mesmo ao soltar o diafragma, p. 362). Como regra, a lesão torácica entra pelo tórax e a lombar alta pela via retroperitoneal anterior. O diafragma é inervado pelo frênico, cujos ramos se abrem da região central para a periferia; por isso a incisão é feita na periferia do diafragma, cerca de 2,5 cm da inserção, com pontos de reparo para o fechamento (p. 1718 e 1719).

O lado. O Campbell recomenda o lado esquerdo na junção toracolombar porque a veia cava, à direita, tolera mal a dissecção e pode sangrar de forma difícil, e o fígado é difícil de afastar (p. 1718). O mesmo argumento aparece no acesso minimamente invasivo extracelômico de T10 a L2 (esquerda para evitar fígado e cava, p. 1720) e na via retroperitoneal anterior de L1 a L5 (esquerda para evitar o fígado e a cava, que é mais difícil de reparar que a aorta, p. 1720). O HOPPENFELD, na via anterolateral lombar, chega à mesma conclusão por outra frase: a cava pode ser lesada se o conteúdo peritoneal for rebatido com força pela direita, e a aorta é muito mais rija e resistente (p. 318).

Técnica. Decúbito lateral direito; ressecar a décima costela expõe de T10 a L2. A fáscia transversal e o peritônio não se separam, e o diafragma encosta na parede, de modo que a pleura e o pulmão podem ser atingidos ao incisar; une-se as duas cavidades soltando o diafragma das costelas e o pilar da coluna, e ligam-se os vasos segmentares no meio de cada corpo (p. 1719).

Coluna lombar anterior: transperitoneal e retroperitoneal

Fundamento

O HOPPENFELD descreve três portas (p. 293 a 320): a transperitoneal mediana, a retroperitoneal anterior mínima e a anterolateral retroperitoneal pelo flanco. Os reparos são simples: o umbigo fica em geral em frente a L3-L4; a aorta se bifurca na face anterior de L4; os ilíacos comuns se dividem perto de S1; o disco L5-S1 fica abaixo da bifurcação, no V dos ilíacos, e pode ser exposto sem mobilizar grandes vasos, enquanto L4-L5 exige mobilizá-los (p. 293, 296 e 308).

Transperitoneal. Para fusão de L5-S1, também de L4-L5; com cirurgião geral ao lado. Incisão mediana infraumbilical; abaixo do umbigo, a linha alba é menos nítida e a bainha posterior termina na linha arqueada (de DOUGLAS). Em TRENDELENBURG de 30 graus, afasta-se o intestino, infiltra-se soro no tecido pré-sacral para ver os nervos, incisa-se o peritônio posterior na linha mediana sobre o promontório e liga-se a artéria sacral mediana, que nasce na bifurcação e desce sobre o promontório (p. 296 e 308). Para L4-L5, mobiliza-se o sigmoide, ligam-se o quarto e o quinto vasos lombares e deslocam-se aorta, cava e ilíacos esquerdos para a direita; há alta incidência de trombose venosa nesse nível (p. 296). Os vasos lombares não podem ser cortados rente à aorta, sob pena de abrir a parede aórtica (p. 299).

A veia ilíaca esquerda. A veia ilíaca comum esquerda fica por baixo da artéria ilíaca esquerda, e a artéria ilíaca direita fica embaixo e medial à veia direita; no lado esquerdo do V, o vaso mais próximo do disco é a veia de parede fina (p. 310). Na via retroperitoneal mínima, o HOPPENFELD a chama de estrutura mais frágil da abordagem; ligam-se as veias sacrais medianas e, para L4-L5, a veia iliolombar ascendente antes de rebater a ilíaca (p. 302 e 304). A via a L4-L5 é preferida pela esquerda, o lado mais arterial, porque as artérias são musculares e mais fáceis de dissecar (p. 308).

Ureter. Desce sobre o psoas, preso ao peritônio, e cruza os vasos ilíacos comuns sobre a sacroilíaca (p. 296 e 310). Na transperitoneal, fica lateral; na retroperitoneal, é mais fácil deixá-lo ir para medial com o peritônio, ao qual está frouxamente preso. Na dúvida, pinça-se de leve com pinça sem dentes para provocar peristaltismo (p. 300, 304 e 319). Mobilizá-lo sem necessidade arrisca constrição isquêmica (p. 296).

Plexo hipogástrico e ejaculação retrógrada. Os nervos em frente ao disco L5-S1 formam o plexo hipogástrico superior, que recebe a inervação simpática de T11 a L3 pelo tronco simpático e pelo plexo periaórtico; a lesão causa disfunção ejaculatória no homem, a ejaculação retrógrada. Mais distalmente entram os nervos pélvicos (S2, S3, S4), importantes para a ereção, em risco no sacro médio e inferior, no reto e na próstata (HOPPENFELD, p. 310); por isso a retirada inteira do plexo em L5-S1 pode causar ejaculação retrógrada, e a lesão mais distal ou profunda na pelve pode causar impotência (p. 299). O Campbell (p. 1724 e 1725) é categórico: a lesão do hipogástrico superior causa ejaculação retrógrada, mas não deve causar impotência. A prevenção é a mesma nos dois: incisão do peritônio posterior na linha mediana ou mais alta, sobre a bifurcação; dissecção romba da esquerda para a direita; mínimo de cautério, e bipolar em vez de monopolar; nenhum corte transverso no disco antes de expô-lo. No algoritmo do Campbell, homem que deseja ter filhos pesa contra a ALIF (p. 1725). O HOPPENFELD chama esse plexo de parassimpático nas páginas da técnica (p. 296 e 299), mas explica a sua origem simpática na anatomia (p. 310).

Anterolateral retroperitoneal. Vai de L1 ao sacro e drena abscesso do psoas sem ileíte pós-operatória, embora L5-S1 seja mais difícil (p. 311). Incisão da 12ª costela à borda lateral do reto, cortando os três músculos largos; o plano fica entre a gordura retroperitoneal e a fáscia do psoas, com o simpático na borda medial do psoas e o genitofemoral na sua face anteromedial (p. 312 a 318).

Acesso lateral transpsoas (XLIF) e o plexo lombar

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell 15ª (cap. 44, p. 1722 e 1723) descreve a fusão intersomática lateral percutânea (XLIF e DLIF) de L1 a L4-L5, indicada para doença degenerativa sem estenose central, escoliose ou espondilolistese; tem menos reoperação que a via posterior, mas 22% de complicações, 8,5% maiores, sem diferença entre XLIF e DLIF. O caminho atravessa o psoas, e é aí que mora o plexo lombar: ele repousa na face dorsal do psoas, na fenda entre o processo transverso e o corpo, e migra para a frente de cima para baixo, de perto da borda posterior do corpo em L1-L2 até 0,28 do diâmetro do corpo em L4-L5. A sobreposição entre as estruturas neurovasculares e a placa terminal cresce de L1-L2 para L4-L5, e a zona segura em L4-L5 é muito estreita; na escoliose, encolhe ainda mais. Por isso o plexo lombar tem o maior risco de lesão em L4-L5, e a monitorização neural é recomendada ao atravessar o psoas.

As complicações do Box 44.2 refletem a anatomia: lesão da raiz L4 ipsilateral, irritação do cutâneo femoral lateral, irritação e espasmo do psoas, internação mais longa e reoperação por afundamento do implante. Na técnica de OZGUR, o paciente fica em decúbito lateral direito; entra-se com o dedo pelo retroperitônio, guia-se o dilatador até o psoas e afastam-se as fibras na zona segura com eletromiografia: limiar acima de 10 mA indica distância segura do nervo; o genitofemoral, sobre o psoas, é vigiado até o disco (p. 1723). A variante prona permite fazer a fusão lateral, os parafusos pediculares e a descompressão sem mudar de posição.

A OLIF (p. 1727) passa entre os vasos e o psoas, sem dividir o músculo: evita a lesão ilíaca e peritoneal da ALIF e o atravessamento do psoas e o acesso limitado à lombar baixa do XLIF, dispensa neuromonitorização e alcança L5-S1.

Acesso posterior lombar e a via paraespinal de WILTSE

Cobrança confirmada · 1 questão

Via mediana. É o acesso mais comum à coluna lombar (HOPPENFELD, p. 282). Decúbito ventral com abdome livre, para reduzir a estase do plexo venoso, que drena direto na cava. A linha dos pontos mais altos das cristas ilíacas cruza L4-L5, e a das espinhas ilíacas posterossuperiores, S2; o nível se confirma com agulha e radiografia (p. 282 e 291). O plano internervos fica entre os dois eretores da espinha, de inervação segmentar (p. 283). Os vasos segmentares, ramos das artérias lombares, aparecem entre os processos transversos, ao lado dos ramos primários posteriores; por isso a dissecção fica perto da linha mediana (p. 283 e 292). Na profundidade, o maior risco é a dura (p. 292).

Acesso mínimo. O HOPPENFELD descreve uma incisão de cerca de 3 cm a 2 cm da linha mediana, que separa as fibras do eretor da espinha com afastadores tubulares sob fluoroscopia e microscópio (p. 287 a 289). O Campbell lembra que, com tubo de 20 mm, um erro de 2 cm na incisão é um erro de 100% (p. 1732).

WILTSE e SPENCER. O Campbell 15ª (cap. 44, p. 1733 e 1734) descreve a via paraespinal: separação longitudinal do grupo sacroespinal para expor a face posterolateral da coluna lombar, útil na hérnia extremolateral, na síndrome "far out" e na colocação de parafusos pediculares. Faz-se a incisão de pele mediana, afasta-se o subcutâneo e incisa-se a fáscia cerca de 2 cm lateral à linha mediana; abre-se um plano natural entre o multífido (medial) e o longuíssimo (lateral), por dissecção romba com o dedo, até palpar as facetas de L4-L5. Expõem-se processos transversos, facetas e lâminas; não se vai à frente dos processos transversos, porque os nervos espinais saem logo ali; as artérias e veias lombares sobre a base dos transversos são controladas com bipolar.

Fechamento

Fundamento

As vias de acesso à coluna se resumem a duas perguntas: em que plano entro e de que lado. No pescoço, SMITH-ROBINSON passa entre o esternocleidomastóideo e os músculos em fita, depois entre a bainha carótica e o eixo traqueia e esôfago, e termina afastando o longo do pescoço até a uncovertebral. O laríngeo recorrente é o risco mais temido (HOPPENFELD prefere a esquerda; o Campbell diz que a vantagem não foi provada), mas a queixa mais comum é a disfagia. Na cervical alta, a transoral infecta mais que a retrofaríngea; a transesternal vai de C4 a T4. No tórax, o lado da toracotomia é disputado; na junção toracolombar e na lombar, a esquerda evita fígado e cava. Na frente de L5-S1 estão a veia ilíaca esquerda e o plexo hipogástrico superior; no XLIF, o plexo lombar corre mais perigo em L4-L5; atrás, WILTSE usa o espaço entre multífido e longuíssimo.