Exame físico do joelho

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo usa como eixo o capítulo 63 (Lesões meniscoligamentares do joelho) do HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª edição (2017), porque é ali que o livro brasileiro organiza a rotina do exame do joelho traumatizado. A descrição fina de cada manobra vem do capítulo 50 (Knee Injuries) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., que é o texto mais completo sobre semiologia ligamentar e meniscal entre os livros conferidos. O exame femoropatelar vem do capítulo 16 do HEBERT e do capítulo 52 do Campbell. As páginas citadas do Campbell são as impressas; o HEBERT conferido é uma edição digital sem paginação, por isso é citado por capítulo e seção.

A banca cobra três coisas: a técnica (posição do paciente, ângulo, sentido do movimento), o que o teste positivo significa (qual estrutura, qual combinação) e as pegadinhas de interpretação (gaveta posterior lida como anterior, falso bloqueio, abertura em extensão). As questões do acervo vêm do TARO, do TEOT, da SBOT-SP, de provas de Ortopedia e de um caso clínico do SES-DF sobre lesão meniscal. Já existem na Biblioteca resumos específicos de lesões meniscais (campbell15-meniscos), LCA (campbell14-lca), instabilidade femoropatelar (campbell15-instabilidade-femoropatelar), imagem do joelho (campbell15-imagem-joelho), anatomia (netter-anatomia-joelho) e luxação do joelho (rockwood10-61-luxacao-joelho); aqui o foco é o exame, e o tratamento só aparece onde a questão o pede.

A anatomia que o exame interroga

Fundamento

Um joelho instável por natureza

O HEBERT (cap. 63, Anatomofisiologia) começa lembrando que a articulação femorotibial é assimétrica e incongruente, portanto instável. No compartimento medial, um côndilo femoral convexo assenta num platô tibial côncavo: é o lado estável, que funciona como eixo da rotação. No compartimento lateral, um côndilo femoral em forma de esfera roda sobre um platô tibial convexo, e o livro compara o côndilo lateral a um limpador de para-brisa que percorre o platô. Essa diferença explica duas coisas do exame: a subluxação do pivot shift acontece no platô lateral, que é o mais móvel, e o menisco medial, preso ao lado estável, é o que vira batente na gaveta.

Restritores primários e secundários

O exame ligamentar é uma conversa com os restritores. O HEBERT dá os números de forma direta: o LCA responde por 85% da estabilização anterior e o LCP por 95% da estabilização posterior. O Campbell (cap. 50, p. 2066) confirma os 85% do LCA e especifica a condição: é a resistência à gaveta anterior a 90° de flexão e em rotação neutra; para o LCP o Campbell (p. 2099) dá 89% da resistência à translação posterior. A pequena diferença (95% num livro, 89% no outro) não muda o raciocínio: o cruzado é o restritor primário no seu sentido.

Os restritores secundários explicam por que o exame muda com o grau de flexão e com a rotação. O HEBERT atribui ao complexo ligamentar lateral (LCL, tendão do poplíteo e ligamento arqueado) a função de limitar a rotação externa da tíbia e de ser o principal restritor secundário anteroposterior: 58% da estabilidade anterior e 64% da posterior. O Campbell (p. 1989) descreve o LCL como estabilizador estático primário contra o varo entre 0 e 30°, ficando menos influente com mais flexão, e resistindo à rotação externa perto da extensão.

Como os ligamentos se rompem

Os quatro mecanismos clássicos (Campbell, p. 2012) orientam a suspeita antes de tocar no joelho. Abdução, flexão e rotação interna do fêmur sobre a tíbia com o pé fixo é o mais comum: lesa primeiro o LCM e a cápsula medial, depois o LCA, e o menisco medial pode romper na periferia, compondo a tríade de O'DONOGHUE. Adução, flexão e rotação externa do fêmur é bem menos comum e lesa o lado lateral: LCL primeiro, depois cápsula, complexo arqueado, poplíteo, trato iliotibial, bíceps, nervo fibular comum e um ou os dois cruzados. Hiperextensão lesa o LCA e, se continua, a cápsula posterior e o LCP. Força anteroposterior, como a tíbia contra o painel, lesa o LCA ou o LCP conforme o sentido. O LCP isolado vem de um golpe na frente da tíbia com o joelho fletido; o Campbell (p. 2099) acrescenta a queda sobre o joelho fletido com o pé em flexão plantar, que faz a tuberosidade tocar o chão e empurra a tíbia para trás (com o pé em dorsiflexão quem bate é a patela, e o risco passa a ser fratura da patela). O HEBERT resume o mesmo: trauma axial e angular faz fratura; trauma rotacional faz lesão meniscoligamentar, em especial do LCA.

História, inspeção, derrame e amplitude

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O que perguntar

O Campbell (p. 2013) lista as perguntas que decidem metade do diagnóstico, e a mais útil é quando o joelho inchou, porque separa dois fenômenos: derrame nas primeiras 2 horas sugere hemartrose; inchaço que aparece durante a noite costuma ser sinovite traumática aguda.

O HEBERT (cap. 63, Quadro clínico) dá o número que a prova gosta: a hemartrose ocorre em 75% dos casos por lesão do LCA, associada em 50% a lesão meniscal ou osteocondral. E a frase inversa vale tanto quanto: cerca de metade das lesões agudas do LCA produz hemartrose, por isso o paciente sem hemartrose também precisa ser acompanhado. Na lesão meniscal aguda o mesmo livro observa que o derrame tardio é mais frequente que a hemartrose. A dor imediata precedida de ruído é comum nas lesões ligamentares, e as lesões graves doem pouco depois do trauma porque o líquido extravasa pela cápsula rota. A atitude em flexão é comum nas lesões intrínsecas, por espasmo.

Inspeção e palpação: o Box 50.3

O Box 50.3 do Campbell (p. 2014) é a melhor lista de rotina:

• Despir e examinar os dois membros, comparando posição, deformidade e a posição da patela.
• Procurar equimose e derrame; palpar com cuidado os derrames pequenos.
• Hemartrose sugere ruptura de cruzado, fratura osteocondral, lesão periférica na porção vascular do menisco ou lesão da porção profunda da cápsula.
• Ausência de hemartrose não significa lesão menos grave: nas rupturas extensas o sangue escapa para o espaço poplíteo em vez de distender a articulação.
• Derrame não sanguinolento sugere sinovite irritativa por menisco degenerado ou processo crônico sem lesão aguda sobreposta.
• Atrofia do quadríceps, que é reflexa e rápida: medir o perímetro da coxa distal na altura do meio do vasto medial, comparando os lados.
• Amplitude dos dois joelhos, sobretudo a extensão completa: hemartrose tensa ou derrame podem impedir a extensão e simular menisco preso.
• Estado neurovascular.
• Examinar primeiro o joelho são, para conhecer a frouxidão normal do paciente.
• Se o exame não for possível, RM em vez de traumatizar o paciente; RM em toda suspeita de lesão ligamentar ou hemartrose; exame sob anestesia no momento da cirurgia.

O HEBERT (cap. 63, Exame físico) acrescenta dois avisos práticos. Primeiro, a palpação localiza a dor, mas é pouco específica quanto à causa: é muito difícil distinguir desinserção ligamentar de lesão meniscal aguda. Segundo, as manobras de estresse são mais sensíveis logo após o trauma ou dois a três dias depois, porque nas primeiras horas o espasmo atrapalha; e o exame deve ser registrado e repetido em quatro ou cinco dias. O mesmo capítulo traz o estudo de ABDALLA: entre pacientes com hemartrose e LCA roto comprovado por artroscopia, só 26% tinham gaveta anterior e 40% tinham LACHMAN mesmo sob anestesia. Exame negativo no agudo não exclui nada.

Como pesquisar o derrame

O HEBERT (cap. 16, Palpação) descreve o sinal da tecla: com o joelho em extensão, comprime-se a patela contra o fêmur, e a excursão maior que a do lado oposto denuncia o líquido que a mantinha flutuando.

Amplitude de movimento e o que as atividades exigem

O Campbell (p. 2001) lembra que o joelho normal tem 5 a 10° de recurvato, e que um joelho bloqueado pode ainda chegar ao neutro: por isso a extensão deve ser sempre comparada com o outro lado. A perda de poucos graus de hiperextensão pode ser o único sinal de um menisco em alça de balde.

Quanto à flexão funcional, o capítulo de artroplastia do Campbell (cap. 8, p. 407) traz os valores medidos em análise de marcha: 67° de flexão no balanço da marcha, 83° para subir escadas, 90° para descer escadas e 93° para levantar da cadeira. Entre as atividades da marcha e das escadas, descer escadas é a que mais exige flexão; só levantar da cadeira passa disso. Repare na coerência clínica com o que o Campbell diz em outros pontos: o falseio por fraqueza do quadríceps aparece ao descer escadas (p. 2001) e a dor da condromalácia patelar também (p. 2130); o HEBERT (cap. 16) descreve o falseio femoropatelar por inibição do quadríceps principalmente em movimentos de descida. Descer é o momento em que o joelho mais fletido trabalha em contração excêntrica.

Encurtamento dos isquiotibiais

O encurtamento dos isquiotibiais é medido pelo ângulo poplíteo. O HEBERT (cap. 16, Inspeção) chama de ângulo femoropoplíteo e descreve a técnica: decúbito dorsal, quadril em 90° e extensão do joelho até o possível. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 31, p. 1452), detalha: paciente supino, quadril fletido a 90°, o joelho fletido é então estendido, e o ângulo entre a vertical e a tíbia é o ângulo poplíteo, com média de 26° em crianças normais a partir de 4 anos. O ponto de partida, portanto, é quadril a 90° e joelho a 90°: com o quadril fixo em 90°, os isquiotibiais são alongados na origem, e tudo o que faltar para estender o joelho é encurtamento. O Campbell (cap. 35, p. 1249), na paralisia cerebral, descreve a variante de elevar a perna estendida com o outro joelho estabilizado: se a extensão do joelho se perde quando o quadril flete, há encurtamento medial ou lateral dos isquiotibiais.

Os testes meniscais

Cobrança confirmada · 4 questões

Duas síndromes: com e sem bloqueio

O Campbell (cap. 50, p. 2001) separa as lesões meniscais em dois grupos. No primeiro há bloqueio, e o diagnóstico é claro. O bloqueio ocorre quase só nas lesões longitudinais, muito mais na alça de balde, em geral do menisco medial. Mas três detalhes caem em prova. O joelho bloqueado pode estender até o neutro e só se reconhece o bloqueio comparando com os 5 a 10° de recurvato do outro lado, como na alça de balde crônica que alongou. E o bloqueio não é patognomônico: tumor intra-articular e corpo livre osteocartilaginoso também bloqueiam.

O erro grave, segundo o Campbell, é não distinguir o falso bloqueio: logo após a lesão, hemorragia em torno da cápsula posterior ou de um colateral, com espasmo dos isquiotibiais, impede a extensão completa. Aspiração e um curto repouso diferenciam os dois. O HEBERT (cap. 63, Lesões meniscais crônicas) diz o mesmo de outro modo: os bloqueios à extensão em geral decorrem de espasmo muscular, podendo depender de fragmento interposto; e o falseio por interposição de fragmento é raro, devendo ser relacionado com lesão ligamentar.

No segundo grupo, sem bloqueio, o diagnóstico é difícil. O Campbell lista as pistas: falseio, derrame, atrofia do quadríceps, dor na interlinha e reprodução de um clique pelas manobras. O falseio do menisco posterior aparece em movimentos rotatórios, com sensação de "a junta saltar do lugar"; o falseio por fraqueza do quadríceps aparece na flexão contra resistência, como ao descer escadas. A atrofia, sobretudo do vasto medial, sugere disfunção recorrente, mas não indica a causa.

O achado mais importante

O Campbell (p. 2001 e o quadro Campbell's Concepts da p. 2003) é taxativo: o achado físico mais importante é a dor localizada na interlinha medial ou lateral ou sobre a periferia do menisco, mais posteromedial ou posterolateral, porque a maioria das lesões está no corno posterior. E explica o mecanismo: o menisco não tem fibras nervosas, exceto na periferia; a dor vem da sinovite dos tecidos capsulares e sinoviais vizinhos. O HEBERT (cap. 63) organiza o exame meniscal em dois tipos de sinal: sinais de localização (a palpação da interlinha, cuja dor indica um processo inflamatório que pode ser meniscal) e sinais de estresse (rotação associada à flexão-extensão, que provoca dor no menisco correspondente). O mesmo livro lembra que a atrofia muscular é muito frequente e acentuada nos portadores de lesão meniscal.

McMURRAY

O Campbell (p. 2001 e 2002, Fig. 50.28) descreve: paciente em decúbito dorsal, joelho aguda e forçadamente fletido; o examinador palpa a margem posteromedial com uma mão e segura o pé com a outra; mantendo a flexão completa, roda a perna em rotação externa máxima e então estende lentamente o joelho. Quando o fêmur passa sobre a lesão, um clique é ouvido ou sentido. Para o menisco lateral, palpa a margem posterolateral, roda em rotação interna máxima e estende devagar. O movimento é, portanto, da flexão para a extensão, em decúbito dorsal.

Por que a rotação externa testa o medial? Com a tíbia em rotação externa, o côndilo femoral medial passa sobre o corno posterior do menisco medial, que fica preso e comprimido. O HEBERT (cap. 63, legenda da Fig. 63.5) resume a regra geral dos testes rotacionais: as manobras sugerem lesão no compartimento contrário ao sentido de rotação da tíbia, e "a rotação externa testa o mesmo movimento interno", isto é, o menisco medial.

A posição do clique localiza a lesão: entre a flexão completa e 90°, lesão periférica posterior; estalo com mais extensão, bem localizado na interlinha, sugere lesão das porções média e anterior. Um clique na interlinha é evidência adicional de lesão; um McMURRAY negativo não exclui.

APLEY

O teste de compressão (grinding) de APLEY (Campbell, p. 2002, Fig. 50.29) é feito com o paciente em decúbito ventral, joelho a 90° e a face anterior da coxa fixada à mesa. Primeiro o examinador traciona o pé e a perna para cima e roda: a distração tira a carga do menisco e tensiona os ligamentos, e a dor nesta fase aponta lesão ligamentar. Depois comprime o pé e a perna para baixo e roda enquanto flete e estende devagar: estalo e dor na interlinha apontam menisco. A comparação das duas fases é a graça do teste: se dói na distração, é ligamento; se dói na compressão, é menisco.

Agachamento e THESSALY

O teste do agachamento (Campbell, p. 2002) repete agachamentos completos com os pés e as pernas alternadamente em rotação interna e externa. Dor em rotação interna sugere menisco lateral; em rotação externa, menisco medial. Mas o próprio Campbell adverte que a localização da dor na interlinha é sinal muito mais confiável que a posição de rotação.

O THESSALY (Campbell, p. 2002) é um teste em carga: o paciente fica em apoio monopodal sobre o membro afetado, segurando as mãos estendidas do examinador, e roda o joelho e o corpo em rotação interna e externa três vezes, primeiro com o joelho em 5° de flexão e depois em 20°. Dor na interlinha medial ou lateral, com ou sem sensação de travamento, é positiva. A 20° a acurácia relatada é de 94% para o medial e 96% para o lateral. O teste é feito sempre primeiro no joelho normal, para ensinar ao paciente os ângulos e o que é um resultado positivo.

Quanto valem esses testes

O Campbell (p. 2002) dá sensibilidade e especificidade: McMURRAY 70% e 71%; APLEY 60% e 70%; dor na interlinha 63% e 77%. Nenhum é diagnóstico isolado, mas todos merecem a rotina, e a combinação melhora a acurácia. Na criança, o HEBERT (cap. 61) avisa que APLEY e McMURRAY são pouco confiáveis em crianças menores.

Do exame à imagem e à conduta no caso meniscal

Cobrança confirmada · 5 questões

O caso do SES-DF 2022 é um atleta de luta de 33 anos com entorse há três meses, dor, aumento de volume, bloqueios esporádicos, hipotrofia do quadríceps, estabilidade ligamentar e McMURRAY, THESSALY e APLEY positivos para o menisco medial. É exatamente o segundo grupo do Campbell (sem bloqueio fixo, com atrofia, derrame e manobras positivas). As afirmações que a banca julgou passam do exame à imagem e ao tratamento; os detalhes estão no resumo de lesões meniscais (campbell15-meniscos) e no de imagem do joelho (campbell15-imagem-joelho).

Radiografia e RM

O Campbell (p. 2002) pede rotina de AP, perfil, incidência intercondilar e tangencial da patela, e diz com todas as letras: as radiografias comuns não confirmam o diagnóstico de menisco roto, mas são essenciais para excluir corpos livres osteocartilaginosos, osteocondrite dissecante e outros processos que imitam a lesão meniscal. Um espaço lateral relativamente alargado pode sugerir menisco lateral discoide; o HEBERT (cap. 63) dá os três sinais do discoide: aplanamento do côndilo lateral, aumento do espaço lateral e cabeça da fíbula mais alta.

A RM é o exame-chave: sensibilidade e especificidade de 92% e 90% no medial e 80% e 95% no lateral; lesões de raiz e rampa têm sensibilidade menor e devem ser procuradas na artroscopia mesmo com RM negativa. E a frase que a prova copiou: a RM é eficiente em detectar lesões meniscais, mas não se mostrou eficaz em prever a reparabilidade delas (Campbell, p. 2003).

Reparar, ressecar e quanto ressecar

O Campbell (cap. 50, p. 2004) traz a história da meniscectomia: a retirada total, antes defendida, mostrou com o seguimento longo mais degeneração, e retirar um terço do menisco aumenta as forças de contato em até 350%. A degeneração é proporcional à quantidade retirada. Daí a regra: a remoção completa só se justifica quando o menisco está irreparavelmente roto; a borda periférica deve ser preservada sempre que possível; e a meniscectomia total deve ser evitada em atletas jovens, priorizando o reparo. O HEBERT (cap. 63) diz que a cirurgia meniscal será a mais conservadora possível.

Sobre a técnica de reparo, os livros divergem no tom. O HEBERT (cap. 63) dá preferência ao método de dentro para fora (inside-out). O Campbell (cap. 50, p. 2005) mostra resultados quase iguais na alça de balde, 83% com inside-out e 81% com all-inside; e o capítulo de artroscopia (cap. 56, p. 2345 e 2346) vai além: classifica os reparos em inside-out (com incisão e retratores), outside-in (para os terços médio e anterior), all-inside (para lesões a 2 a 4 mm da periferia, com fixação segura, menos lesão condral, menos morbidade e resultados melhores que as suturas inside-out) e híbrido. O mesmo capítulo (p. 2339) diz que os reparos são melhores outside-in para lesões anteriores e all-inside ou inside-out para lesões posteriores, e o Box 56.3 põe as lesões do corno posterior entre as indicações do all-inside. Portanto, chamar o inside-out de padrão-ouro é a visão clássica (e a do HEBERT), e chamar o corno posterior de contraindicação ao all-inside contraria o Campbell.

Estresse em varo e valgo a 0 e 30 graus

Cobrança confirmada · 1 questão

A regra do ângulo

O raciocínio do estresse colateral está numa frase do Campbell (cap. 50, p. 2015): quando um colateral está roto e o joelho é testado em extensão, os cruzados intactos e a cápsula posterior estão tensos, e pouca instabilidade em abdução ou adução aparece; quando o joelho é testado em flexão, que relaxa a cápsula posterior, a mesma frouxidão produz muito mais abertura. Logo, a 30° o colateral responde sozinho; em extensão, se o joelho abre, é porque, além do colateral, cederam as estruturas que deveriam travá-lo: cápsula posterior e cruzado.

O HEBERT (cap. 63) diz o mesmo com a linguagem da gravidade: abertura em valgo ou varo a 30° sem abertura em extensão demonstra lesão moderada do compartimento examinado; positividade em extensão demonstra lesão grave de todo o complexo, com provável lesão do LCP. E acrescenta um detalhe útil: dor no compartimento oposto ao testado (o que é comprimido) pode indicar fratura ou lesão meniscal.

A técnica

O valgo (abdução) é feito com o paciente supino (Campbell, p. 2013 e Fig. 50.37): o joelho é posto ao lado da mesa, a coxa apoiada, o joelho a cerca de 30°; uma mão na face lateral do joelho, a outra no tornozelo, que roda levemente a perna para fora; o estresse é suave e repetido até produzir dor leve. Depois repete-se em extensão completa. O varo (adução) é feito da mesma forma, trocando a mão para o lado medial; e na posição de figura de quatro (quadril abduzido e rodado para fora, calcanhar sobre o joelho oposto) palpa-se o LCL como uma corda tensa, menos proeminente quando roto.

Em toda manobra de estresse, o Campbell (p. 2013) pede que se avaliem duas coisas: a quantidade de frouxidão e a qualidade do ponto final, que vai de "firme" (parada definida) a "mole" (parada indistinta).

O que significa cada abertura

O Campbell dá o detalhe anatômico do valgo em extensão (p. 2013): abertura em valgo em extensão completa sugere lesão do LOP e do LCA ou do LCP. O Box 50.4 (classificação da AOSSM, p. 2025) amplia: instabilidade medial em extensão indica ruptura do LCM, da cápsula medial, do LCA, do LOP e da porção medial da cápsula posterior, e sugere fortemente lesão do LCP; só a 30°, indica lesão limitada aos ligamentos do compartimento medial. Do lado lateral, abertura em extensão indica ruptura da cápsula lateral, LCL, bíceps, trato iliotibial, complexo arqueado-poplíteo, ligamento poplíteo-fibular, LCA e muitas vezes LCP; só a 30°, pode ser lesão menor do complexo lateral ou até normal em comparação com o outro joelho. O Campbell (p. 1989) explica por que o varo a 30° lê o LCL: ele é o estabilizador estático primário contra o varo entre 0 e 30°.

No HEBERT (cap. 63, Instabilidade posterolateral), o estresse em varo a 30° aumentado aparece entre os sinais do canto posterolateral, ao lado da rotação externa aumentada, da gaveta posterolateral e do sinal do recurvado com rotação externa. Ou seja: o varo a 30° abre com o LCL roto, e o canto posterolateral lesado costuma levar o LCL junto; o que separa um do outro é o dial e os testes rotatórios.

Gaveta anterior, LACHMAN e a rotação

Cobrança confirmada · 2 questões

A gaveta anterior e o ângulo do HEBERT

O Campbell (cap. 50, p. 2014 e 2015, Fig. 50.38) descreve a gaveta anterior com o paciente supino, quadril a 45°, joelho a 90°, pé apoiado na mesa e estabilizado pelo examinador sentado sobre o dorso do pé; as duas mãos atrás do joelho sentem se os isquiotibiais relaxaram, e então a tíbia é puxada e empurrada suavemente. O HEBERT (cap. 63) descreve a gaveta anterior e posterior com o joelho em 70° de flexão. A diferença de ângulo entre os livros não muda o princípio: é o teste do joelho bem fletido.

Uma gaveta 6 a 8 mm maior que a do outro joelho indica LCA roto (Campbell, p. 2015). Antes de puxar, porém, é obrigatório ver se a tíbia não está caída para trás por frouxidão do LCP: nesse caso, a "gaveta anterior" é apenas a volta da tíbia ao ponto neutro. O Campbell manda observar a relação entre a borda anteromedial da tíbia e o côndilo femoral medial: com o LCP íntegro, a tíbia medial fica 5 a 10 mm à frente do côndilo.

Por que a rotação muda a gaveta

A gaveta é feita em três rotações: neutra, 30° de rotação externa e 30° de rotação interna (Campbell, p. 2014). E vem o fato que a prova adora: a rotação interna a 30° pode tensionar o LCP o bastante para obliterar uma gaveta anterior que seria positiva. O Box 50.4 (p. 2025) repete na instabilidade anterior de um plano: o teste fica negativo quando a tíbia é rodada internamente, porque o LCP se torna tenso. Na combinada anterolateral-anteromedial, a mais comum, a gaveta é exagerada com a tíbia em rotação externa e diminuída, mas em geral não abolida, em rotação interna.

O teste rotatório de SLOCUM (Campbell, p. 2018) usa justamente essa variação: gaveta em 15° de rotação interna, 30° de rotação externa e neutra. Gaveta positiva em neutro que aumenta em rotação externa e diminui em rotação interna indica instabilidade rotatória anteromedial; o padrão oposto indica anterolateral. Por isso, dizer que a rotação externa da perna "diminui" a excursão anterior da tíbia está errado: na anteromedial, ela aumenta.

O efeito batente do menisco medial

No joelho agudo e doloroso, a gaveta a 90° pode nem ser possível, e o Campbell (p. 2016, Fig. 50.41) explica por que pequenas translações são melhor detectadas com o joelho mais estendido: a 90°, o menisco medial, preso à tíbia, encosta na superfície muito convexa do côndilo femoral medial e age como batente de porta (doorstop), impedindo a anteriorização da tíbia. Com o joelho estendido, a superfície de carga do fêmur, relativamente plana, não obstrui o avanço do menisco e da tíbia. Na p. 2018 o Campbell volta ao tema: alguns acham que o corno posterior do menisco medial é responsável por um ponto final na gaveta anterior, como um calço de roda. Para tirar o menisco medial do caminho, estende-se o joelho: é isso que transforma a gaveta no LACHMAN.

LACHMAN

O Campbell (p. 2016 e 2017, Fig. 50.42) descreve o LACHMAN como o teste preferido para a lesão do LCA, útil inclusive no joelho inchado e doloroso, e o Box 50.5 (p. 2066) lhe dá 95% de sensibilidade para a translação anterior da tíbia. Técnica: paciente supino e relaxado, membro ao lado do examinador, em leve rotação externa, joelho entre 15 e 20° de flexão; uma mão estabiliza firmemente o fêmur, a outra segura a tíbia proximal com o polegar na margem articular anteromedial; a palma e os dedos levantam a tíbia e o polegar sente a translação. Os isquiotibiais precisam estar relaxados (qualquer tensão impede a translação), e por isso o paciente deve estar deitado: sentado, a pelve roda e estira os isquiotibiais. O examinador deve sentir o LCA "esticar como uma corda curta de 30 mm puxada de repente" e procurar o ponto final firme, não só a excursão, que pode ser de apenas 5 mm num joelho grande.

A graduação do Campbell: grau 1, 1 a 5 mm a mais que o joelho normal; grau 2, 6 a 10 mm; grau 3, mais de 10 mm; acrescenta-se A para ponto final firme e B para ponto final mole. O HEBERT (cap. 63) pesquisa o LACHMAN anterior e "posterior" a 20 a 30°, e no cap. 61 (criança), a 30° com a mão estabilizando a região supracondiliana.

Pivot shift, jerk e os testes rotatórios anteriores

Cobrança confirmada · 1 questão

O mecanismo

O pivot shift reproduz o que o paciente sente quando o joelho "sai do lugar". O Campbell (cap. 50, p. 2019) descreve o pivot shift lateral de MACINTOSH: com o joelho estendido, o pé é levantado, a perna rodada internamente e um valgo é aplicado na região do colo da fíbula; o joelho então é fletido lentamente mantendo valgo e rotação interna. Em extensão e rotação interna, a tíbia está subluxada anteriormente; ao passar de cerca de 30° de flexão, o trato iliotibial passa para trás do centro de rotação do joelho e reduz o platô tibial lateral sobre o côndilo femoral lateral. O ressalto da redução é o teste positivo.

O jerk test de HUGHSTON e LOSEE (Campbell, p. 2019, Fig. 50.47) é o mesmo fenômeno ao contrário: supino, joelho a 90°, tíbia em rotação interna e valgo sobre a tíbia e a fíbula proximais; o joelho é estendido gradualmente, e o platô lateral subluxa para a frente num solavanco súbito perto de 30°. O Campbell resume: o pivot shift é testado da extensão para a flexão, e o jerk da flexão para a extensão. O HEBERT (cap. 63, Instabilidade anterior) descreve o jerk test, "sinal do solavanco", com o paciente deitado, perna em rotação interna e joelho fletido, estendendo com uma mão enquanto a outra mantém a anteriorização da tíbia, com ressalto ao final da extensão; e avisa que é difícil de pesquisar na fase aguda.

Condições para o teste funcionar

Três condições aparecem no Campbell (p. 2019 e 2066). Primeiro, suporte medial: uma instabilidade valga grave pode dificultar o teste pela falta de suporte medial, porque o valgo aplicado não tem contra quem se apoiar; o LCM íntegro é o fulcro da manobra. Segundo, relaxamento: as forças devem ser gentis mas firmes; agarrar com força um joelho agudo e aplicar estresse vigoroso gera apreensão e defesa que anulam o exame, e uma subluxação dolorosa faz o paciente não relaxar para a segunda tentativa. Terceiro, cronicidade ou anestesia: o Box 50.5 lembra que o pivot é mais fácil de obter na lesão crônica ou no paciente anestesiado com lesão aguda.

O LCP: gaveta posterior, degrau, sag e quadríceps ativo

Cobrança confirmada · 1 questão

A gaveta posterior e o erro clássico

A gaveta posterior (Campbell, cap. 50, p. 2017) é feita como a anterior, supino e joelho a 90°, pé fixado pelo examinador sentado, com força posterior na tíbia proximal. O problema é interpretar o ponto de partida. O Campbell (p. 2018 e 2099) descreve o erro em detalhe: com o LCP roto, a tíbia já começa posteriorizada; empurrar mais para trás não produz translação adicional, e a gaveta posterior parece negativa; puxar para a frente produz translação, e diagnostica-se por engano lesão do LCA, quando a tíbia apenas foi da subluxação posterior ao neutro. O HEBERT (cap. 63, Instabilidade posterior) diz o mesmo: é muito comum a redução de uma atitude em gaveta posterior ser interpretada como gaveta anterior, e o diagnóstico tardio da instabilidade posterior costuma ser confundido com instabilidade anterior.

A solução é palpar o degrau anterior. Com os dois joelhos na posição da gaveta (quadris a 45°, joelhos a 90°), o examinador põe um polegar em cada interlinha anteromedial. Normalmente o platô tibial medial fica cerca de 10 mm à frente do côndilo femoral medial (o Campbell fala em "degrau de 1 cm" na p. 2017 e em 5 a 10 mm na p. 2099). A perda desse degrau indica lesão do LCP; tíbia nivelada com o côndilo corresponde a cerca de 10 mm de posteriorização, grau II. O Box 50.4 gradua a gaveta posterior: graus 1 e 2 sugerem LCP isolado; grau 3 ou mais indica lesão adicional do canto posterolateral ou posteromedial.

O sag por gravidade

O Campbell (p. 2017 e 2018, Fig. 50.45) descreve a forma de ver o LCP sem tocar a tíbia: paciente supino, quadris a 90° e joelhos a 90°, os calcanhares apoiados nas mãos do examinador; olhando o horizonte dos dois joelhos fletidos, a tíbia do lado lesado cai visivelmente para trás pelo efeito da gravidade. Os livros conferidos não dão nome próprio a essa manobra; nas provas ela costuma aparecer como sinal de GODFREY, e o raciocínio é o descrito pelo Campbell. O HEBERT (cap. 63) completa com a radiografia: o perfil em extensão mostra a posteriorização passiva; no normal, a cortical posterior da tíbia se alinha com a cortical posterior do fêmur.

Quadríceps ativo

O teste do quadríceps ativo (Campbell, p. 2018, Fig. 50.46) usa a sinergia que o HEBERT descreve entre LCP e quadríceps. Paciente supino, membro relaxado e bem apoiado na posição da gaveta, joelho a 90°; o paciente faz uma contração suave do quadríceps, sem estender o joelho. No joelho normal, a esse ângulo, o tendão patelar está levemente inclinado para trás, e a contração não anterioriza a tíbia. Com o LCP roto, a tíbia está caída, o tendão patelar passa a apontar para a frente, e a contração anterioriza a tíbia 2 mm ou mais.

O canto posterolateral: dial, recurvato-rotação externa e pivot reverso

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O dial test

O teste da rotação externa da tíbia, ou dial (Campbell, cap. 50, p. 2022, Fig. 50.52), mede a rotação externa da tíbia sobre o fêmur a 30° e a 90° de flexão, com o paciente supino ou prono. A borda medial do pé em posição neutra é a referência; o pé é rodado para fora com força, e mede-se o ângulo coxa-pé comparando com o outro lado. Palpam-se também os platôs, para saber se a rotação externa vem do platô lateral indo para trás (instabilidade posterolateral) ou do platô medial indo para a frente (instabilidade anteromedial). Diferença de 10° entre os joelhos é patológica.

A leitura do ângulo é a parte que cai sempre: mais de 10° de aumento a 30°, mas não a 90°, indica lesão isolada do canto posterolateral; aumento a 30° que cresce a 90° indica lesão do LCP e do canto posterolateral. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 61), dá a base biomecânica: secionar o canto posterolateral aumenta a rotação externa mais a 30° que a 90°, e secionar o canto e o LCP aumenta a rotação externa em todos os ângulos, máxima a 90°. A explicação é a mesma da gaveta: a 90°, o LCP íntegro segura a rotação externa como restritor secundário; só quando ele também se rompe a rotação aumenta a 90°.

Recurvato-rotação externa

O teste do recurvato com rotação externa (Campbell, p. 2019 e 2020) é feito com o paciente supino, levando o joelho de cerca de 10° de flexão à extensão máxima enquanto se observa e palpa a rotação externa da tíbia proximal e o recurvato, comparando com o normal. É positivo quando aparecem rotação e recurvato excessivos com um varo aparente; muito positivo indica LCA ou LCP com canto posterolateral e LCL rotos. HUGHSTON descreveu fazê-lo levantando as duas pernas ao mesmo tempo pelo hálux (Fig. 50.50), comparando o recurvato e a rotação dos dois lados. O HEBERT (cap. 63) descreve o mesmo sinal na instabilidade posterolateral, "pesquisado elevando-se o membro inferior pelo hálux", e cita a técnica cirúrgica de HUGHSTON e NORWOOD para retensionar o canto.

Pivot reverso e gaveta posterolateral

O pivot shift reverso de JAKOB, HASSLER e STÄUBLI (Campbell, p. 2020 e 2021, Fig. 50.51) aparece na instabilidade posterolateral aguda ou crônica. O joelho é fletido a 70 a 80°, o pé e a perna são rodados externamente, e o platô lateral subluxa para trás (sag da tíbia proximal); o joelho é deixado estender pelo próprio peso da perna, com carga axial e valgo usando a crista ilíaca do examinador como fulcro; perto de 20° da extensão completa, o platô lateral reduz para a frente num ressalto. Distingue-se do pivot verdadeiro pela posição do pé em rotação externa e pelos outros sinais posterolaterais. Muito positivo indica LCP, complexo arqueado e LCL rotos; com a tíbia em rotação interna, o sinal desaparece.

O exame femoropatelar

Relevância clínica

O detalhamento da instabilidade está no resumo campbell15-instabilidade-femoropatelar; aqui ficam as manobras. O Campbell (cap. 52, p. 2194) lembra a mecânica: o ligamento patelofemoral medial e o vasto medial oblíquo estabilizam a patela de 0 a 20°; a 30°, a patela já está centrada e contida pela tróclea. Por isso as manobras de instabilidade são feitas entre a extensão e os 30°, onde a contenção depende das partes moles.

História e inspeção

Manobras

• Apreensão (Campbell, cap. 52, p. 2195; HEBERT, caps. 15 e 16): joelho a 20 a 30° com apoio sob ele, força lateral sobre a patela; positiva quando o paciente demonstra angústia e resiste. O Campbell testa também em extensão completa e considera a apreensão ativa (a mesma força enquanto se flete e estende o joelho) mais acurada; o HEBERT (cap. 15) chama de apreensão de FAIRBANK, a 30°. Ponto final mole ou ausente reforça a instabilidade.
• Sinal do J (Campbell, p. 2195): com o paciente sentado, extensão lenta a partir da flexão; subluxação lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão total, indicando que a posição de repouso da patela em extensão é lateral à tróclea onde ela se encaixa em flexão. O HEBERT descreve o mesmo fenômeno com dois nomes: no cap. 16, "J invertido", a lateralização excessiva ao final da extensão; no cap. 15, "sinal do J", a patela desviando lateralmente ao iniciar a flexão a partir da extensão e medialmente com o avanço da flexão. É o mesmo trajeto visto em sentidos opostos.
• Glide patelar (Campbell, p. 2195; HEBERT, cap. 16): patela dividida em quatro quadrantes, deslocada medial e lateralmente a 0 e 20°; normal um a dois quadrantes; mais de dois indica frouxidão das partes moles, que pode ser normal na hiperfrouxidão e na criança. Glide medial limitado aponta retináculo lateral tenso.
• Inclinação (tilt) (Campbell, p. 2195): joelho a 20°, dedos na borda medial e polegar na lateral da patela; não conseguir elevar a faceta lateral até o horizontal indica retináculo lateral excessivamente tenso (tilt negativo).
• Compressão patelar (Campbell, p. 2194): dor à compressão com o quadríceps relaxado e contraído; palpação dos quadrantes. O HEBERT (cap. 16) dá nome a duas variantes: o teste de ZOHLER (segura-se a patela e pede-se contração vigorosa do quadríceps; dor é positivo, mas é positivo em mais de 50% dos indivíduos sem doença) e o sinal de RABOT (compressão da patela com a palma, mobilizando-a para cima e para baixo; também positivo em parcela significativa dos normais). Os livros conferidos não descrevem pelo nome o teste de CLARKE, que nas provas ocupa esse lugar de manobra de compressão femoropatelar.

O joelho luxado e a criança

Relevância clínica

Exame de urgência na luxação

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 61), lembra que é raro o joelho chegar ainda luxado; quando chega, redução por tração em linha e extensão. Uma covinha na pele medial sugere luxação irredutível (côndilo medial em botoeira pelo retináculo), que exige redução aberta. Como a cápsula está rota, derrame ou hemartrose podem faltar, e a suspeita precisa ser mantida. A prioridade no agudo é o mecanismo extensor e a posição da patela, e o exame ligamentar é feito de forma seriada, completado sob anestesia após a redução. A artéria poplítea, presa entre o hiato dos adutores e o arco do sóleo, lesa em 7% a 15% nas séries recentes; pulsos palpáveis não excluem a lesão arterial; mede-se o índice tornozelo-braço em todos (normal 0,91 a 1,3; menor que 0,90 exige investigação; maior que 0,9 tem valor preditivo negativo de 100% na série de MILLS). O resumo rockwood10-61-luxacao-joelho trata da classificação de SCHENCK e da conduta.

A criança

Na criança e no adolescente com suspeita de LCA, o HEBERT (cap. 61) pede o exame completo (marcha, alinhamento, amplitude, apreensão patelar, varo e valgo, interlinha, inserções, gavetas, pivô e LACHMAN a 30°), sempre comparando com o outro joelho, porque a hiperfrouxidão dessa faixa etária diminui com a maturidade. O Campbell (p. 2022) lembra que nas crianças a avulsão da eminência intercondilar é mais comum que a ruptura do cruzado, e (p. 2023) que a instabilidade com fises abertas é muitas vezes descolamento fisário, daí as radiografias em estresse.

Fechamento

Fundamento

O exame do joelho segue uma ordem que o HEBERT resume em "rotina para evitar erros e permitir comparação": história com o tempo do inchaço, inspeção e palpação comparando os lados, derrame, amplitude com a hiperextensão do outro joelho como referência, depois os testes, começando pelo joelho são e sem provocar dor que gere defesa. Cada teste só funciona quando as estruturas que poderiam responder em lugar da testada estão fora do jogo: o LACHMAN tira o menisco medial, a gaveta evita a rotação interna que tensiona o LCP, o colateral é lido a 30° com a cápsula posterior frouxa, e o dial a 30° e 90° separa o canto posterolateral do LCP. Os livros divergem em detalhes que valem a leitura: o HEBERT faz a gaveta a 70° e o Campbell a 90°; o HEBERT dá 95% da contenção posterior ao LCP e o Campbell 89%; o HEBERT prefere o reparo meniscal de dentro para fora, enquanto o Campbell relata resultados iguais ou melhores com o all-inside; e o sinal do J é chamado de "J invertido" no capítulo de adulto do HEBERT.