Pseudartrose e retardo de consolidação

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Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 30 (Principles of Nonunion and Bone Defect Treatment) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), de William M. RICCI e Benjamin J. OLLIVERE, conferido com o capítulo 64 (Delayed Union and Nonunion of Fractures) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), de John C. WEINLEIN. Quando um fato vem de outro capítulo (enxertos no capítulo 3 do Rockwood e no 2 do Campbell, defeito agudo no 16, consolidação viciosa no 31), isso está dito no texto.

O tema cabe numa frase do Campbell: tratar pseudartrose exige estabilidade biomecânica e vitalidade biológica (cap. 64, p. 2908). A classificação serve para descobrir qual das duas falta. A hipertrófica tem biologia e não tem estabilidade; a atrófica tem pouca biologia; a oligotrófica está viva, mas sem contato entre as pontas; a sinovial virou uma falsa articulação.

As provas cobram em quatro frentes: conceito (tipos, cintilografia, TC, nicotina, AINE, NURD), enxerto (quem é osteogênico, osteoindutor ou só condutor; homoenxerto; PRP), técnica com nome (MASQUELET, ILIZAROV, JUDET, PAPINEAU) e tratamento por osso (haste na tíbia, placa no úmero).

Definições: retardo, pseudartrose e o tamanho do problema

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30), admite que as definições são variáveis e um tanto arbitrárias (p. 874 aprox.): numa revisão de 148 estudos, só metade definia pseudartrose, e 85% dos que definiam usavam tempo (de 3 a 12 meses). As definições temporais usuais são 6 a 8 meses para a pseudartrose e 3 meses para o retardo.

A definição que importa é a fisiológica. Pseudartrose é a falha em consolidar no tempo esperado com a previsão de que não vai consolidar sem nova intervenção. Retardo é a fratura que não consolidou no tempo esperado, mas ainda pode consolidar sem intervenção. A diferença é o prognóstico, não o calendário.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2902 e 2903), coloca o retardo em geral entre 3 e 6 meses e o chama de precursor da pseudartrose. Para a pseudartrose, cita a FDA (no mínimo 9 meses da lesão e 3 meses sem progressão da consolidação) e prefere a de BRINKER: fratura que, na opinião do médico, não tem possibilidade de consolidar sem nova intervenção. O exemplo mostra por que o tempo engana: o colo femoral com falha do implante aos 3 meses já é pseudartrose; a tíbia exposta IIIB bem tratada, no mesmo prazo, não.

O peso do problema também cai. A taxa global de pseudartrose é de 4,9%, e retardo mais pseudartrose somam 6,9% (Rockwood, p. 873 e 874 aprox.). A pseudartrose do fêmur afeta a saúde física como a artrose terminal do quadril; o escore de utilidade médio dos pacientes com pseudartrose de osso longo é 0,68, pior que diabetes tipo I (0,88), AVC (0,81) e AIDS (0,79), e os pacientes com pseudartrose do antebraço tiveram os menores escores. O Campbell (p. 2902) acrescenta que a pseudartrose da tíbia custa mais que o dobro da fratura que consolida, que cerca de 30% dos tratados têm resultado funcional ruim e que mais de 90% da literatura é nível IV.

Como o osso consolida e por que deixa de consolidar

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2904), lembra que sem entender a consolidação normal não se trata pseudartrose. Fraturas tratadas sem cirurgia e as fixadas com haste intramedular, placa em ponte e muitos fixadores dependem da consolidação secundária: estabilidade relativa, movimento interfragmentar de 0,2 a 1 mm e formação de calo (inflamação, calo mole, calo duro, remodelação). A placa rígida depende da consolidação primária: estabilidade absoluta, movimento menor que 0,15 mm e deformação menor que 2%, sem calo; um espaço maior que 0,1 mm impede a primária.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30, p. 876 aprox.), tira as consequências. A placa rígida que deixa espaço no foco não sustenta a consolidação primária, porque os cones de corte precisam atravessar a fratura. O movimento excessivo (gesso mal feito, haste folgada) pode dar calo abundante ou quase nenhum. Por isso o mesmo tratamento conservador do úmero pode terminar em pseudartrose hipertrófica, oligotrófica ou atrófica.

O capítulo 3 do Rockwood (p. 65 aprox.) lista o que a consolidação exige: células e matriz viáveis, vascularização adequada, fatores de crescimento e algum grau de estabilidade. Nenhum dos dois livros usa o nome "diamond concept", mas é esse conjunto que o tratamento repõe: o enxerto traz células e arcabouço, a BMP traz sinal, partes moles e corticotomia trazem vasos, o implante traz estabilidade. Repor só o que não falta (enxerto numa hipertrófica, por exemplo) não muda nada.

Fatores de risco

Cobrança confirmada · 3 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30, p. 874 aprox.), divide os fatores em hospedeiro, lesão e tratamento. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2904), separa as causas biológicas (locais e sistêmicas) das mecânicas e lembra que a maioria das pseudartroses tem mais de uma.

A energia é o fator local mais forte: desnuda o periósteo, interrompe a irrigação endosteal e lesa as partes moles; na exposta com lesão extensa, a pseudartrose se aproxima de 20%. O local pesa: colo do tálus, base do 5º metatarsal, colo femoral e cintura do escafoide têm irrigação precária; metáfises, pelve e escápula consolidam bem; a diáfise da tíbia consolida pior que o fêmur porque não é envolvida por músculo em toda a volta; a subtrocantérica sofre tensão.

Tabagismo e nicotina

Numa enquete, o tabagismo foi apontado por 81% dos cirurgiões de trauma, o diabetes por 59% e a vasculopatia por 53% (Rockwood, p. 874 aprox.). O mecanismo é o que a prova pergunta: em animais, a nicotina, por vasoconstrição, inibe a diferenciação dos tecidos e a resposta angiogênica do início da consolidação, e interfere diretamente na função dos osteoblastos; em humanos, o fumo reduz a expressão periosteal de BMP (p. 875 aprox.). Na tíbia exposta com haste, o fumante teve 37% menos chance de consolidar e 3,7 vezes mais osteomielite; o efeito é dose-dependente. Como a nicotina é o problema, o adesivo de nicotina deve ser evitado. O Campbell (p. 2904) diz que o tabaco chega a dobrar o risco e reduz o oxigênio cutâneo e a vascularização do foco.

Anti-inflamatórios

A resposta inicial à fratura é inflamatória, conduzida por prostaglandinas produzidas pela ciclo-oxigenase. O Rockwood (cap. 30, p. 875 aprox.) é direto: tanto os AINE tradicionais quanto os inibidores seletivos da COX-2 interferem na suprarregulação da COX-2 e na síntese de prostaglandina no osso. O capítulo 3 (p. 74 aprox.) dá a biologia: a COX-2 é necessária à ossificação endocondral; bloqueá-la diminui o calo; a COX-1 não parece afetar; a consolidação intramembranosa não é afetada. Na clínica, uma metanálise com mais de 10.000 pacientes achou OR 3 para pseudartrose (OR 4,4 nos estudos de qualidade moderada em ossos longos), enquanto outra revisão não achou evidência forte, e o cetorolaco por pouco tempo não aumentou o risco.

O Campbell (p. 2904) traz uma nuance: os inibidores da COX-2 podem ter risco maior que os não seletivos; por isso prefere os não seletivos na dor aguda, considera o uso curto de pouca consequência e pede que o paciente em tratamento de pseudartrose minimize os AINE.

Diabetes, vitamina D e outras condições

O diabetes reduz a proliferação inicial e a resistência do calo; neuropatia e HbA1c acima de 7% se associaram a complicações no pé e tornozelo (Rockwood, p. 874 e 875 aprox.). A vitamina D aparece nos dois livros com o estudo de BRINKER: de 883 pseudartroses sem causa mecânica, 37 foram ao endocrinologista; 84% delas tinham alteração metabólica ou endócrina e 68%, hipovitaminose D (Campbell, p. 2904). O Rockwood trata com 50.000 UI por semana por 4 a 6 semanas e adia a cirurgia até normalizar (p. 890 aprox.). Outros pontos: osteoporose é risco para fraturar, mas não parece ser risco para a pseudartrose depois da fratura; corticoide, fenitoína, quimioterápicos, fluoroquinolonas e opioides atrapalham; oxigênio hiperbárico não tem evidência.

Prever a pseudartrose: NURD

O NURD (Nonunion Risk Determination) é aplicado na fixação definitiva (Rockwood, p. 886 aprox.). O retalho é o marcador do pior envelope de partes moles e vale mais que a própria fratura exposta.

Por osso, o Campbell dá a frequência: a tíbia é o osso que mais evolui para pseudartrose (2% a 15%; infecção profunda é o grande preditor, OR 12,75) (p. 2919); o fêmur com haste consolida perto de 99% (p. 2925); o colo femoral tem 10% a 30% (p. 2927); o úmero diafisário, cerca de 10%, mais na diáfise média e proximal com traço espiral ou oblíquo (p. 2932); na clavícula, a lateral é a mais propensa, mas a média é o local mais comum pela frequência (p. 2931).

Classificação biológica: o que falta em cada tipo

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30, p. 878 aprox.), classifica por atividade biológica e infecção: atrófica, oligotrófica e hipertrófica representam potencial biológico crescente; asséptica e séptica dizem se há infecção. O próprio capítulo adverte que se tenta ver um fenômeno celular pela radiografia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2907), usa quatro eixos: localização (epifisária, metafisária, diafisária), séptica ou asséptica, hipertrófica, oligotrófica ou atrófica, e pseudartrose sinovial.

WEBER e CECH nos livros

A classificação de WEBER e CECH não é reproduzida com seus subtipos em nenhum dos dois livros. O que existe é a equivalência dos nomes: a atrófica também é chamada de avascular, não viável ou avital, e a hipertrófica, de hipervascular, viável ou vital (Rockwood, p. 879 aprox.). O Campbell usa esses termos na pelve: a sacroilíaca tende ao tipo avascular, os ramos ao tipo hipervascular (p. 2930). Os nomes WEBER e CECH aparecem no Campbell em outro contexto: com JUDET e PATEL, descreveram o método ativo da pseudartrose infectada (p. 2916).

Os quatro tipos

Hipertrófica. Boa resposta biológica e vascularização, mas falta estabilidade: a fibrocartilagem viável não mineraliza num ambiente instável. Radiografia com calo abundante e uma faixa escura no meio. Com fixação rígida, os condrócitos mineralizam a fibrocartilagem em geral em 8 semanas; ressecar o foco não é necessário nem desejado e o enxerto não é obrigatório (Rockwood, p. 879 a 880 aprox.).

Atrófica. Pouca ou nenhuma célula formadora e irrigação pobre; nenhuma reação óssea. Causas: lesão grave, desnudamento cirúrgico ou hospedeiro (diabetes, fumo). Trata-se com estímulo biológico (autoenxerto ou BMP) e desbridamento das pontas avitais até osso que sangra.

Oligotrófica. Viável, mas com pouco calo, em geral por má aproximação das superfícies; o Campbell (p. 2907) a associa à má redução, com distração. Como se parece com a atrófica, a cintilografia pode ser necessária: a oligotrófica capta, a atrófica é relativamente fria (Rockwood, p. 880 aprox.). Trata-se o contato: compressão, enxerto do defeito ou os dois.

Pseudartrose sinovial. Tem propriedades de hipertrófica, mas o movimento excessivo e crônico forma uma pseudocápsula sinovial com líquido. Os canais medulares ficam selados, e a cintilografia mostra fenda fria entre duas áreas quentes (Rockwood, p. 881 e 886 aprox.; Campbell, p. 2907, "cold cleft"). Trata-se com desbridamento da pseudocápsula, abertura do canal e estabilidade com compressão; embora vital, o estímulo biológico ajuda.

Para o fixador circular, o Rockwood (p. 897 a 898 aprox.) usa outra divisão: a pseudartrose rígida tem calo hipertrófico, dói e resiste ao estresse, raramente precisa de enxerto e responde à compressão ou à distração fechada; a móvel é atrófica ou sinovial, mexe com facilidade, muitas vezes sem dor, e se beneficia de enxerto. Defeito ósseo não tem classificação aceita; defeito crítico é o que exige intervenção (enxerto ou transporte) além da estabilização (p. 881 aprox.).

Diagnóstico: clínica, imagem e laboratório

Cobrança confirmada · 1 questão

Os sinais clínicos são dor, sensibilidade e mobilidade no foco; no úmero, mobilidade grosseira às 6 semanas previu a pseudartrose com 82% de sensibilidade e 99% de especificidade (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 30, p. 883 aprox.). Implantes muito estáveis mascaram os sintomas até quebrarem. Para cirurgiões de trauma, a incapacidade de apoiar é o dado clínico mais importante no membro inferior.

Na radiografia, a união é a ponte de calo, sem consenso sobre quantas corticais; a incidência fora do plano esconde o traço; a placa de compressão não forma calo. Sinais indiretos: implante solto ou quebrado; a quebra de um parafuso de bloqueio pode até ajudar (autodinamização).

A TC reformata em qualquer plano e, na tíbia, teve sensibilidade de 100% e especificidade de 62%: não deixa passar a pseudartrose, mas pode levar a operar fratura consolidada (Rockwood, p. 884 a 885 aprox.). Ponte em menos de 25% da circunferência significou 37,5% de falha. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2905 e 2924), concorda: altamente sensível, pouco específica, útil mesmo com implantes.

A cintilografia com tecnécio é inespecífica, porque quase toda pseudartrose capta como a fratura que consolida; não prova infecção, e a combinação com gálio é inconsistente. Serve para a fenda fria da sinovial e para separar oligotrófica (capta) de atrófica (fria). A SPECT tem alta especificidade e baixa sensibilidade para não viabilidade (p. 885 a 886 aprox.).

No laboratório, o papel principal é investigar infecção. O Campbell (p. 2905) traz o estudo de STUCKEN com leucócitos, VHS e PCR: os três positivos dão 100% de probabilidade de infecção (dois, 56%; um, 18,8%); os três negativos dão 81,6% de probabilidade de não haver infecção, ou seja, ainda deixam cerca de 1 em 5 infectados. Albumina baixa se associa à pseudartrose séptica.

Princípios gerais do tratamento

Fundamento

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30, p. 887 a 888 aprox.), começa pelo diagnóstico completo: tipo, séptica ou asséptica, deformidade. O tipo decide se é preciso abrir e desbridar e se é preciso enxertar.

• Hipertrófica: maximizar a estabilidade (placa ou haste justa na diáfise, em vez de placa em ponte ou haste folgada na metáfise); desbridar e enxertar não são exigências.
• Atrófica e sinovial: precisam de desbridamento. A atrófica precisa de enxerto osteoindutor ou osteogênico, salvo diáfises com bordas sadias que se encaixam e comprimem sem defeito (como no úmero). A sinovial desbridada é vascularizada, mas costuma receber enxerto para o espaço que a ressecção deixa.
• Oligotrófica: tratar biologia e mecânica, porque não se sabe qual falhou.

Os outros princípios: tratar a infecção antes (em série, não em paralelo), corrigir o desalinhamento e pesar dor, incapacidade, trabalho e comorbidades. Partes moles ruins pedem retalho antes do reparo, sobretudo se o plano é placa; sem retalho, fixador externo ou encurtamento com alongamento depois (p. 889 aprox.). O tratamento conservador cabe quando o membro está alinhado e o paciente funciona com pouca dor, como na haste com carga total; mau alinhamento e infecção são contraindicações relativas, e a maioria das pseudartroses vai melhor com cirurgia (p. 890 aprox.).

Estímulo biofísico e tratamento não operatório

Cobrança confirmada · 2 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30, Tabela 30-1, p. 890 aprox.), separa as intervenções indiretas (parar de fumar, nutrição, correção endócrina, suspender medicações) das diretas (carga, imobilização, estímulo eletromagnético, ultrassom, paratormônio). A órtese funcional com carga, prática na tíbia não operada, consolidou 91,3% dos 73 retardos e pseudartroses de SARMIENTO (48 com osteotomia da fíbula), com 5 mm de encurtamento médio; serve à hipertrófica e tem pouco papel na atrófica, na sinovial, na desalinhada e na infectada (p. 891 aprox.).

Estímulo elétrico

Quatro formas: corrente contínua (a única invasiva, implantada), acoplamento capacitivo (24 horas por dia), campo eletromagnético pulsado (PEMF, 8 a 12 horas por dia) e campos combinados (30 minutos por dia). O mecanismo é a alteração dos potenciais elétricos do foco; em animais, os campos reduziram a reabsorção osteoclástica, aumentaram a formação de osteoide e estimularam a angiogênese (Rockwood, p. 891 aprox.). O capítulo 3 (p. 75 aprox.) aponta a via cálcio-calmodulina e a metanálise de ALEEM (15 ensaios, 1.247 pacientes): redução absoluta de 15% na pseudartrose, número necessário para tratar de 7. Do outro lado, o ensaio de ADIE em 218 tíbias agudas não mostrou benefício do PEMF. Requisitos: alinhamento aceitável, bordas próximas e ausência de pseudartrose sinovial; contam contra pseudartrose antiga, enxerto ou estímulo prévio falho, exposta, osteomielite ativa, cominuição extensa e atrófica.

Ultrassom e ondas de choque

O LIPUS usa 1,5 MHz por cerca de 20 minutos por dia, com energia baixa, comparável à do ultrassom diagnóstico; as ondas fariam o papel das forças da lei de WOLFF e, segundo o capítulo 3, aumentam as células osteoprogenitoras do foco. Revisão de 1.441 pseudartroses: 82% de consolidação, com a hipertrófica respondendo duas vezes mais que a atrófica; ossos profundos respondem pior (Rockwood, p. 891 a 892 aprox.). A Cochrane, porém, não achou diferença na pseudartrose em 12 meses.

A ESWT tem energia bem maior, costuma exigir anestesia e estimula a diferenciação osteogênica das células-tronco mesenquimais, as propriedades mecânicas do osso e a angiogênese (Rockwood, cap. 30, p. 893 aprox.); o capítulo 3 resume que ela estimula a osteogênese nas células estromais da medula. Consolidação de 76% a 80%, melhor na hipertrófica; é segura (edema, hematoma, petéquias), mas a eficácia se apoia em estudos nível IV. A teriparatida (PTH 1-34) consolidou 95,3% em relatos sem controle.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2902), põe essas opções no tratamento do retardo, ao lado da correção metabólica, do gesso e da cirurgia. Os autores do Rockwood usam o ultrassom isolado no paciente que já tem carga total e poucos sintomas ou que não é candidato a cirurgia.

Haste intramedular: troca, dinamização e a tíbia

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 30, p. 895 aprox.), descreve três usos da haste: primária (após tratamento conservador da tíbia ou do úmero), troca e dinamização, sempre melhor na diáfise.

A troca de haste põe uma haste maior e fresada. Corrige haste fina e perda do controle rotacional, e mesmo sem falha mecânica a fresagem deposita enxerto e provoca inflamação útil. Limites: o enxerto da fresagem não preenche defeito relevante, e a nova haste segue o trajeto da antiga, de modo que o desvio angular persiste se não for corrigido antes de fresar (placa auxiliar, parafusos de bloqueio). A evidência nova diz que 1 mm de sobrefresagem pode bastar; o protocolo de SWANSON, com 100% no fêmur, usa haste ao menos 2 mm maior, de outro fabricante, bloqueio estático e correção endócrina. No fêmur, ístmicas consolidam 87% e não ístmicas 50%; na tíbia, a infecção é o maior preditor de falha; no úmero, a troca é menos consistente.

A dinamização retira os parafusos de uma extremidade para a fratura encurtar com a carga; serve a pequenos gaps, funciona em cerca de 50% no fêmur estabelecido e melhor no retardo (Rockwood, p. 897 aprox.). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2926), traz uma revisão: troca superior à dinamização na pseudartrose estabelecida do fêmur (84,8% contra 66,4%) e dinamização com 81,8% no retardo.

A tíbia: haste fresada fechada

O Campbell (p. 2924) afirma: a haste intramedular fresada fechada é o procedimento de escolha para a pseudartrose da tíbia. Fechada, preserva e aumenta a irrigação periosteal; a fresagem acrescenta enxerto endosteal. Cuidados: fixador externo por mais de 2 semanas aumenta a infecção; fratura previamente infectada pede outra estratégia ou haste com antibiótico; desvio em baioneta exige abrir. SWANSON teve 98% com troca de haste em tíbias assépticas com ao menos 50% de aposição cortical. A técnica 64.10 resume: fibulectomia de 2 a 2,5 cm se a fíbula está arqueada e sob carga; haste ao menos 2 mm maior; fresar 1 mm além; travar distal primeiro e comprimir; carga total liberada.

A fíbula consolida antes da tíbia e passa a dividir a carga; íntegra, pode impedir a aposição. Ressecar menos de 2 cm pode deixá-la consolidar antes da tíbia (Campbell, p. 2922). A osteotomia comprime por pouco tempo; a ressecção de um segmento comprime por mais tempo (Rockwood, p. 902 a 903 aprox.).

Placa e o tratamento por osso

Cobrança confirmada · 1 questão

A placa serve para quase qualquer osso e tipo, diafisária ou de extremidade (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 30, p. 894 aprox.). Corrige deformidade angular, rotacional e translacional e comprime; mas é invasiva num envelope muitas vezes marginal, limita a carga precoce, falha em defeitos longos (fica excêntrica) e não corrige encurtamento. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2911), diz que placa sem enxerto costuma bastar na hipertrófica; na tíbia, a placa no lado de tensão (convexo) comprime, com risco maior de infecção e falha (p. 2924).

O úmero

O Campbell é explícito: a haste, sobretudo a troca, não é a melhor opção no úmero (p. 2911 e 2932). A maioria das pseudartroses do úmero é tratada com redução aberta e placa de compressão, com consolidação bem acima de 90%; o aloenxerto de fíbula intramedular aumenta a estabilidade, e o autoenxerto pode não ser rotineiro. O úmero tolera encurtamento de até 3 cm (Campbell) ou cerca de 5 cm (Rockwood, cap. 16). No Rockwood, a figura 30-2 mostra três pseudartroses do úmero após tratamento conservador, hipertrófica, oligotrófica e atrófica: placa isolada nas duas primeiras e placa com enxerto na atrófica; a figura 30-14 mostra uma atrófica do úmero com superfícies oblíquas sadias tratada com placa sem enxerto.

Enxertos e substitutos ósseos

Cobrança confirmada · 5 questões

As três propriedades

As definições são quase iguais nos dois livros (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 3, p. 65 aprox.; Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 2, p. 150.e2):

• Osteogênese: o enxerto forma osso por conta própria, porque traz células vivas que sobreviveram ao transplante.
• Osteoindução: o enxerto recruta células mesenquimais do hospedeiro e as diferencia em condroblastos e osteoblastos; a BMP foi o primeiro fator identificado.
• Osteocondução: o enxerto é um arcabouço passivo para a entrada de vasos e osso. Todo enxerto com estrutura conduz algo.

Autoenxerto

É o padrão-ouro e o único com as três propriedades, sem rejeição nem transmissão de doença (Rockwood, cap. 3, p. 66 aprox.). O esponjoso incorpora rápido mas não dá estrutura; o cortical dá estrutura e incorpora devagar. O preço é a área doadora: complicações de 20,6% menores e 8,6% maiores; a crista anterior dá 19 a 26 cc. No capítulo 30 (p. 904 a 905 aprox.): só cerca de 15% dos osteócitos e osteoblastos sobrevivem; o defeito cilíndrico consome 11,3 cm³ por cm no fêmur e 7,1 na tíbia; o limite que a crista preenche é 5 a 7 cm. O RIA colhe o canal femoral (60 a 80 cm³; complicações de 1,7%, sobretudo perfuração; risco de transfusão). No membro inferior do adulto, diz o Campbell (cap. 64, p. 2910), a fíbula não vascularizada não hipertrofia o suficiente e a vascularizada não hipertrofia rápido o bastante; por isso distração osteogênica e MASQUELET são melhores nos defeitos grandes.

Aloenxerto: o homoenxerto

O Campbell (cap. 2, p. 150.e1) define: aloenxerto é o obtido de um indivíduo que não o paciente; autógeno vem do próprio paciente. Uma mãe que doa osso ao filho fornece homoenxerto: mesma espécie, outro indivíduo. Indicações: crianças pequenas, idosos, maus candidatos, autoenxerto insuficiente, revisões e tumores. Exige triagem de bactérias, vírus e fungos; o congelado a fresco é mais forte que o liofilizado.

Sobre o que o aloenxerto faz, os livros divergem. O Rockwood (cap. 3, p. 67 aprox.) diz que o processamento o deixa essencialmente osteocondutor, e que o DBM retém osteoindução variável entre lotes; no capítulo 30 (p. 909 aprox.), aloenxerto e cerâmicas não têm osteoindução nem osteogênese e servem de extensores. O texto do Campbell (cap. 2) chama o aloenxerto esponjoso de osteocondutor e "não osteoindutor", mas a Tabela 2.8 do mesmo capítulo, tirada de KHAN, marca o esponjoso alógeno com osteocondução forte e osteoindução fraca, como o esponjoso autógeno nesse quesito.

A tabela responde à pergunta clássica: o que o esponjoso autólogo e o homólogo têm em comum é osteocondução e osteoindução; a osteogênese é só do autólogo, porque só ele traz células vivas.

Cerâmicas e vidro bioativo

Os substitutos sintéticos não têm área doadora nem risco de doença, mas funcionam só como arcabouço, sem osteogênese nem osteoindução (Rockwood, cap. 3, p. 69 aprox.). Reabsorção: hidroxiapatita mais de 10 anos, fosfato tricálcico 6 a 18 meses, sulfato de cálcio 6 a 12 semanas; o cimento de fosfato de cálcio tem a maior resistência à compressão.

PRP e aspirado de medula

O PRP é autólogo, com plaquetas em concentração suprafisiológica (o normal é 150.000 a 450.000 por μL). O capítulo 3 do Rockwood (p. 71 aprox.) dá o número: a concentração eficaz para regenerar osso é de 2 a 6 vezes, idealmente 5 vezes; menos não tem efeito, mais prejudica. Os fatores dos grânulos alfa são TGF-beta, IGF, FGF, VEGF e PDGF, e a evidência clínica é fraca. O capítulo 30 (p. 904 aprox.) fala em plaquetas a 300% a 600% e relata 92,8% de consolidação com PRP percutâneo contra 80% com troca de haste em oligotróficas.

O aspirado de medula é osteogênico, mas pobre em células (média de 612 por cm³), por isso se concentra. HERNIGOU injetou cerca de 20 mL de medula concentrada em 60 tíbias e 53 consolidaram, com eficácia ligada ao número de células (Rockwood, p. 903 aprox.). O Campbell (cap. 64, p. 2923) relata 80%, mais eficaz no retardo, e lembra que a injeção não substitui a estabilidade.

BMP e o preparo do leito

Fundamento

URIST descreveu em 1965 a atividade da matriz que induz osso e a chamou de proteína morfogenética óssea; as BMP pertencem à superfamília do TGF-beta, e a BMP-2 é necessária ao início da consolidação (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 3, p. 73 aprox.). BMP-2 e BMP-7 foram aprovadas, mas só a BMP-2 é comercializada. No capítulo 30 (p. 909 aprox.), a BMP-7 contra autoenxerto em 124 tíbias deu 81% contra 85%, poupando a dor da área doadora; a BMP-2 foi aprovada para fratura exposta aguda da tíbia, fusão e face, e na pseudartrose é uso fora da bula. Os autores do Rockwood abandonaram a BMP na pseudartrose; o Campbell (cap. 2, p. 150.e2) cita aumento de câncer e ejaculação retrógrada com a rhBMP-2.

O enxerto não pega num leito ruim: é preciso expor osso sadio, aumentar a superfície e estimular o fluxo (Rockwood, p. 910 aprox.). O enxerto na periferia é mais forte, porque a resistência à torção cresce com o cubo do raio e à flexão com a quarta potência. A técnica de JUDET e PATEL levanta fragmentos osteoperiosteais de 2 a 3 mm, presos às partes moles, por 3 a 4 cm de cada lado e cerca de dois terços da circunferência; o "fish scaling" é a versão simplificada. O Campbell (técnica 64.1, p. 2909) descreve a mesma decorticação, evitando a área sob a placa.

Na técnica dos autores do Rockwood (p. 910 e 920 aprox.), o enxerto é implantado em até 15 minutos após a colheita; o grau A (autoenxerto puro) vai à periferia, o grau B (autoenxerto e aloenxerto de 1:1 a 1:2) ao centro e o grau C (aloenxerto puro) só ao núcleo de grandes defeitos; enxerto sem estabilidade é ineficaz, e atrófica nunca se enxerta só com aloenxerto.

ILIZAROV, transporte ósseo e corticotomia

Cobrança confirmada · 2 questões

O fixador circular é trabalhoso, mas muito eficaz, especialmente com infecção, defeito e deformidade (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 64, p. 2913). Não mexe nas partes moles do foco, corrige devagar e permite carga precoce; o TAYLOR Spatial Frame corrige seis eixos com um programa de computador (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 30, p. 897 aprox.).

Na hipertrófica rígida, o fixador fechado comprime, distrai ou combina: a distração gradual de uma hipertrófica forma osso como um regenerado, até cerca de 1,5 cm pelo próprio foco, e uma compressão de 7 a 14 dias antes "prepara" o local. Na móvel, abre-se o foco e se enxerta, ou, para os adeptos estritos de ILIZAROV, faz-se corticotomia em área sadia e transporte, que depende de duas consolidações mas é poderoso quando é preciso alongar mais de 2 cm (Rockwood, p. 897 a 898 aprox.).

A atrófica com encurtamento

O Campbell (p. 2917) dá a frase que a prova copiou. Deformidades de 10 a 15 graus se corrigem na montagem; maiores, gradualmente. A hipertrófica recebe correção gradual seguida de compressão. A atrófica com encurtamento é tratada com compressão no foco, somada a uma corticotomia na região metafisária do mesmo osso e alongamento gradual por essa corticotomia. ILIZAROV mostrou hipervascularização do membro após a corticotomia e a distração gradual, e a corticotomia provavelmente traz parte do benefício biológico de um enxerto. Com perda segmentar, faz-se corticotomia e transporte de um fragmento; a ponta que chega pode precisar de enxerto no encaixe.

A corticotomia de PALEY usa osteótomo de 5 mm nas corticais medial e lateral, gira 90 graus para quebrar a posterior e completa a osteoclasia girando os anéis; preserva a circulação periosteal e endosteal (Campbell, p. 2918). A velocidade máxima de alongamento é cerca de 1 mm a cada 24 horas. Para o Rockwood (p. 912 a 913 aprox.), os fixadores circulares são possivelmente o padrão-ouro dos grandes defeitos.

A classificação de PALEY

A classificação de PALEY das pseudartroses (tipos A e B com subtipos) é cobrada em prova, mas não aparece em nenhum dos dois livros; PALEY surge no Campbell só pela corticotomia. Para raciocinar, os livros oferecem a divisão do Rockwood entre pseudartrose rígida e móvel e a pergunta sobre defeito e deformidade.

Defeitos ósseos e a técnica de MASQUELET

Cobrança confirmada · 3 questões

O capítulo 16 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (fratura exposta, perda óssea aguda), dá a escala do membro inferior. Perda menor que 2 cm é bem tolerada e se encurta primariamente. Perda circunferencial menor que 3 cm pode ser resolvida com autoenxerto em segundo tempo. Quando a perda passa de 4 cm, as opções ficam mais difíceis, porque o membro precisa suportar carga: a fíbula vascularizada falha mais na perna (fraturas de estresse), e entram a distração osteogênica (encurtar e realongar, ou fixar no comprimento e transportar) e a membrana induzida. No membro superior, o úmero tolera até cerca de 5 cm de encurtamento.

A membrana induzida

Para a perda segmentar, o Rockwood (cap. 30, p. 911 aprox.) prefere MASQUELET ou encurtamento seguido de alongamento. A técnica tem dois tempos. No primeiro, desbrida-se e preenche-se o defeito com espaçador de polimetilmetacrilato (PMMA), muitas vezes com antibiótico. No segundo, em 4 a 6 semanas, quando já se formou ao redor do cimento uma membrana osteogênica, reabre-se a membrana, retira-se o cimento e enxerta-se com esponjoso. A estabilização usa haste bloqueada na diáfise e placa bloqueada na metáfise; a recorticalização leva 3 a 6 meses.

O espaçador mantém o espaço contra a invasão fibrosa e induz a membrana, que é parecida com sinovial, contém o enxerto e produz fatores de crescimento, inclusive BMP-2, com pico por volta de 4 semanas. Na série original, MASQUELET tratou 35 casos com defeitos de 4 a 25 cm. A técnica exige bom envelope de partes moles; em 195 defeitos infectados (FRESE), cerca de 62 mm pareceu o limite do sucesso.

Os prazos variam: 4 a 6 semanas no Rockwood (cap. 30); 4 a 8 semanas no Campbell (cap. 2, p. 150.e1, citando TAYLOR); 6 semanas no capítulo de osteomielite do Campbell (cap. 23, p. 815), com fixador externo, haste ou placa. O Campbell (cap. 64, p. 2916) chama o resultado da reação ao PMMA de membrana bioativa, a membrana de MASQUELET.

O capítulo de osteomielite do Campbell (cap. 23, p. 814) põe o MASQUELET ao lado do enxerto aberto de PAPINEAU: tecido de granulação saudável num leito de enxerto, que se vasculariza rápido e resiste à infecção, feito em três tempos (desbridamento e estabilização, autoenxerto, enxerto de pele).

Pseudartrose infectada

Cobrança confirmada · 1 questão

O padrão-ouro do diagnóstico é a cultura de tecido profundo ou osso (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 30, p. 914 aprox.). Fratura exposta prévia, infecção documentada, ferida que drenou e dor constante aumentam a suspeita. Com suspeita baixa, opera-se como asséptica; culturas surpresa aparecem (20% numa série) e, mesmo assim, 80% consolidaram com a fixação mantida e antibiótico. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2915), pede culturas em toda pseudartrose já operada: a infecção oculta está em 7% dos casos sem suspeita.

A estabilidade faz parte do tratamento

O Rockwood (p. 915 aprox.) põe como objetivos primários o desbridamento, o antibiótico específico e a estabilização óssea. Um implante que ainda estabiliza pode beneficiar o tratamento da infecção, além do conforto e da função; retê-lo funciona melhor quando a consolidação é esperada sem enxerto. Quando não estabiliza, sai, e o foco é fixado com fixador externo fora da zona infectada ou com haste de cimento com antibiótico, moldada num dreno de tórax. O metal favorece biofilme, e o enxerto recém-implantado é avascular.

O Campbell (p. 2916) descreve dois métodos clássicos. O convencional transforma a pseudartrose que drena numa que não drena há meses e só então enxerta, em geral 6 meses após sumirem os sinais de infecção. O método ativo, de JUDET e PATEL e de WEBER e CECH, quer consolidar cedo: restaurar a continuidade óssea tem prioridade absoluta sobre o tratamento da infecção; decortica-se, remove-se o tecido infectado, alinha-se e estabiliza-se (em geral com fixador externo), comprimindo e enxertando; placa só quando a drenagem cessou; se a fratura já está firmemente fixada com placa ou haste, a fixação não é mexida. O sucesso vai de 83% a 98%. Para ILIZAROV, eliminar a infecção depende de aumentar a vascularização (p. 2917).

Deformidade associada e consolidação viciosa

Cobrança confirmada · 1 questão

Na pseudartrose desalinhada, corrigir a deformidade é essencial: restaura a anatomia e a mecânica do foco (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 30, p. 888 aprox.). Estímulo externo e dinamização não corrigem; a troca de haste só corrige se o eixo for acertado antes de fresar; na pseudartrose desalinhada, a placa é preferida qualquer que seja o local (p. 920 aprox.).

O capítulo 31 do Rockwood (Principles of Malunion Treatment) caracteriza a deformidade por comprimento, angulação, rotação e translação, com radiografias AP e de perfil e o CORA (centro de rotação da angulação). Angulação só no AP é frontal; só no perfil, sagital. Se o AP e o perfil mostram angulação com o CORA no mesmo nível nas duas incidências, a deformidade está num plano oblíquo (p. 939 aprox.). O mesmo capítulo lembra que dor ao estressar uma consolidação viciosa deve levantar a suspeita de que a fratura não consolidou.

Outras saídas: articular, artroplastia e amputação

Possível cobrança

A pseudartrose articular costuma ser oligotrófica, por compressão insuficiente do traço banhado em líquido sinovial, e responde à compressão (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 30, p. 910 aprox.). A artroplastia vai bem no idoso com artrose, no fêmur distal e no úmero distal, e mal na tíbia proximal (tendão patelar; infecção em 50% numa série); infecção ativa contraindica (p. 899 a 901 aprox.). A artrodese é última opção nas periarticulares. Para o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 64, p. 2914), a amputação não é fracasso: é reconstrutiva e, em geral, a cirurgia de pseudartrose mais confiável, indicada após falhas repetidas, quando a reconstrução daria função pior que uma prótese ou quando é impossível.

Fechamento

Fundamento

A pseudartrose é a fratura que perdeu estabilidade ou biologia, e a classificação existe para descobrir qual. A hipertrófica tem calo e vasos e pede estabilidade, sem ressecção e sem enxerto obrigatório. A oligotrófica está viva, capta na cintilografia e pede compressão ou enxerto. A atrófica é avital e fria, e pede desbridamento e enxerto osteoindutor ou osteogênico. A sinovial tem pseudocápsula, canais selados e fenda fria entre duas áreas quentes. A TC é o exame mais sensível, pouco específico. A nicotina inibe a diferenciação e o osteoblasto, os AINE seletivos e não seletivos bloqueiam a COX-2, e no NURD o retalho vale 5.

No tratamento, a tíbia vai para a haste fresada fechada e o úmero para a placa de compressão. Só o autólogo é osteogênico; esponjoso autólogo e homólogo compartilham condução e indução; cerâmicas e vidro bioativo só conduzem; homoenxerto vem de outro indivíduo; o PRP age com 2 a 6 vezes a concentração. Nos defeitos, MASQUELET usa PMMA e membrana antes do enxerto, e o ILIZAROV comprime o foco atrófico e alonga por uma corticotomia metafisária. Na infectada, a estabilidade faz parte do tratamento da infecção.