Artrite séptica, tuberculose e outras infecções osteoarticulares

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 24 (Infectious Arthritis) e no capítulo 25 (Tuberculosis and Other Unusual Infections) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), costurados com o capítulo 23 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., para a criança, e com o capítulo 29 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., para o biofilme e a infecção relacionada à fratura. As páginas citadas são as impressas.

O tema "outras infecções" é a gaveta onde a prova guarda tudo o que não é a osteomielite hematogênica aguda da criança. Ela cobra quatro coisas, quase sempre em forma de associação: qual germe esperar (idade, doença de base, exposição), por onde a infecção chega à articulação (a metáfise intra-articular), qual osso a infecção específica prefere (a ulna proximal na tuberculose do cotovelo, o quadril na brucelose, a diáfise na Salmonella do falciforme) e quais critérios definem infecção quando há implante (biofilme, sonicação, FRI e MSIS).

Da metáfise à articulação: como a infecção entra e destrói

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A porta de entrada

Na criança, a via mais comum é a semeadura hematogênica da sinóvia durante uma bacteremia transitória, muitas vezes depois de otite ou sinusite (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 975). A segunda via é a contiguidade: a osteomielite metafisária vizinha rompe para dentro da cápsula. Isso só acontece onde a metáfise fica dentro da articulação, e é exatamente essa geografia que a prova pede.

O Tachdjian lista (Fig. 23.23, p. 975) as metáfises intra-articulares: rádio proximal, úmero proximal, fêmur proximal e tíbia e fíbula distais. O raciocínio é anatômico: onde a cápsula se insere abaixo da fise, a metáfise fica banhada pelo líquido sinovial, e o pus subperiosteal escoa para a articulação. Por isso a artrite séptica pediátrica acomete joelho (31%), quadril (23%), tornozelo (18%) e ombro (14%), com a suscetibilidade explicada pela localização intracapsular da metáfise.

A idade acrescenta uma segunda porta. Até cerca de 18 meses, vasos atravessam a fise e unem metáfise e epífise (Tachdjian, p. 964, Fig. 23.18). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 24), detalha que nos menores de 18 meses essa artéria transfisária existe no quadril, ombro, cotovelo e tornozelo, mas não no joelho (p. 821, Fig. 24.1). Resultado: no lactente, a infecção metafisária invade a epífise e a articulação ao mesmo tempo e pode destruir as duas.

A destruição da cartilagem

No Campbell (p. 825), a bacteremia invade a junção sinóvia-cartilagem; o S. aureus tem receptores de colágeno, os capilares sinoviais não têm membrana basal limitante e os fibroblastos sinoviais inibem a fagocitose. A depleção da substância fundamental começa em cerca de 2 dias (PERRY), e a destruição da cartilagem aparece em 4 a 6 dias.

O Tachdjian (p. 975) quantifica: o S. aureus tira 30% do proteoglicano em 48 horas, 50% em 5 dias e 80% em 3 semanas, e o colágeno só cai a partir da terceira semana. O estrago é precoce e silencioso.

A osteomielite e a prostaglandina

Na osteomielite, quando a bactéria ganha o espaço extravascular, macrófagos e monócitos fagocitam o patógeno e liberam prostaglandinas e citocinas. O Tachdjian (p. 964) registra que a prostaglandina E é 30 vezes maior no osso infectado e que o ibuprofeno, em ratos, impediu a reabsorção óssea e o sequestro apesar da contagem bacteriana elevada. A IL-6 comanda a produção hepática de PCR. O mesmo trecho descreve o glicocálice que envolve as bactérias, aumenta a aderência a outras bactérias e a implantes metálicos e protege contra o antibiótico, o embrião da discussão de biofilme que aparece adiante.

Quem adoece e qual germe esperar

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O hospedeiro

A artrite séptica ocorre em qualquer idade, mas os mais suscetíveis são crianças pequenas e idosos, sobretudo com articulação já doente (trauma prévio, hemofilia, artrose, artrite reumatoide). Ela é mais frequente em adultos, porém as sequelas mais graves são da criança, principalmente no quadril tratado tarde (Campbell, cap. 24, p. 821). As articulações de carga dos membros inferiores respondem por 61% a 79% dos casos.

O germe pela idade

S. aureus é o líder em todas as idades, seguido do estreptococo do grupo A e de Enterobacter (Campbell, p. 825). A tabela pediátrica do Campbell (Tabela 24.3, p. 823) e o Tachdjian (p. 956 e 957) contam a mesma história por faixa etária.

Kingella kingae, cocobacilo gram-negativo que coloniza a orofaringe de quase 75% das crianças pequenas, tem pico de 10 a 24 meses (Tachdjian, p. 956); o Campbell (p. 825) fala em 6 a 36 meses, quadro leve, às vezes sem febre. Cresce mal em meio sólido: inocula-se o aspirado em frasco de hemocultura (Tachdjian, p. 957).

O H. influenzae foi o principal patógeno do lactente antes da vacina; ele, o meningococo, a Kingella, a Brucella, as enterobactérias e o gonococo causam mais artrite que osteomielite (Tachdjian, p. 975).

O germe pelo hospedeiro e pela exposição

No adulto, a pergunta muda de "qual idade" para "qual hospedeiro". Aqui está o fato mais cobrado: N. gonorrhoeae causa cerca de 75% da artrite séptica em adultos jovens saudáveis e sexualmente ativos, embora menos de 3% dos infectados pelo gonococo desenvolvam artrite (Campbell, p. 825). O quadro é diferente: frequentemente poliarticular, com rash papular, cultura articular muitas vezes negativa (faringe e uretra orientam), PCR útil no líquido, bom prognóstico só com antibiótico e drenagem cirúrgica geralmente desnecessária.

No idoso não gonocócico, S. aureus responde por cerca de metade dos casos e estreptococos e bacilos gram-negativos pela outra metade. A sepse poliarticular por S. aureus em artrite reumatoide, hemofilia ou imunossupressão tem mortalidade relatada de 56%. Lúpus aumenta a chance de Salmonella; droga injetável predispõe a gram-negativos, inclusive Pseudomonas (p. 825).

Diagnóstico: líquido sinovial, laboratório e imagem

Relevância clínica

O que puncionar e o que pedir

O padrão-ouro para identificar o agente e a sensibilidade é a cultura do líquido aspirado, enviado de imediato para Gram, cultura, celularidade e pesquisa de cristais (Campbell, cap. 24, p. 821). A punção com agulha grossa vem antes do antibiótico, salvo sepse ou choque séptico, quando o guia SANJO manda dar o antibiótico antes mesmo da punção (Fig. 24.3, p. 826).

Os números variam entre capítulos e entre livros, e essa variação é material de prova. O capítulo 24 do Campbell (p. 822) aceita como clássico mais de 50.000 células/mm3 ou alta proporção de neutrófilos, considera PMN acima de 90% indicativo de infecção e lembra que contagens de 28.000 ou menos já foram descritas, sobretudo em imunocomprometidos; acima de 2.000 é só inflamação. O capítulo 22 do mesmo livro (p. 790) usa outro corte: mais de 80.000/mm3 com mais de 75% de neutrófilos. O Tachdjian (p. 976) fica com mais de 50.000 e predomínio de PMN, mas lembra que a cultura do líquido é positiva em apenas 30% a 70%.

O principal diferencial é a artrite por cristais, e os dois podem coexistir: cristal no líquido não exclui infecção (Campbell, p. 822 e 823).

Sinovite transitória ou artrite séptica: KOCHER e companhia

O quadril irritável da criança é a dúvida clássica. KOCHER e colaboradores identificaram quatro preditores independentes: febre (oral acima de 38,5 °C), incapacidade de apoiar, VHS acima de 40 mm/h e leucócitos acima de 12.000/mm3 (Tachdjian, p. 976). Nenhum isolado separa as doenças; juntos, por regressão logística, dão probabilidades crescentes.

LUHMANN encontrou só 59% com os quatro, e a febre foi o melhor preditor isolado em outra série: modelos perdem desempenho fora da população de origem. O Campbell (Tabela 24.5, SINGHAL, p. 824) usa só PCR acima de 20 mg/L e incapacidade de apoiar: com os dois, 74%; com nenhum, menos de 1%.

A PCR sobe em 6 horas e normaliza em cerca de 7 dias; a VHS sobe devagar e decide quando parar o antibiótico (Tachdjian, p. 954), sendo pouco confiável no neonato, no falciforme, com corticoide e com menos de 48 horas (Campbell, cap. 22, p. 790).

Imagem

Nos primeiros dias a radiografia é normal ou mostra só partes moles e alargamento do espaço; a ultrassonografia acha derrames e guia a punção; os autores do Campbell não usam cintilografia para diagnosticar (p. 823 a 825). No neonato, febre e dor podem faltar, e a pista pode ser só assimetria da posição do membro ou irritabilidade (p. 821).

Tratamento: drenar, tratar e mobilizar

Relevância clínica

Os três princípios

O Campbell (p. 825 e 826) resume o tratamento em três pilares: drenagem adequada com ressecção do tecido infectado, antibiótico para conter a sepse e repouso da articulação em posição estável. Na criança, o tratamento deve ser agressivo com ou sem agente identificado. A drenagem imediata é indicada na artrite não gonocócica; a gonocócica responde ao antibiótico e raramente precisa de cirurgia.

O guia SANJO permite adiar a cirurgia por até 24 horas sem sepse e com articulação já irrigada (p. 826).

Quanto tempo de antibiótico

A duração depende do germe. Hib, Neisseria e estreptococo respondem rápido e aceitam cursos curtos, de menos de 2 semanas; estafilococos e bacilos gram-negativos respondem devagar e pedem 4 a 6 semanas. Prolonga-se ainda mais no quadril e no ombro, no imunocomprometido e na resposta ruim (Campbell, p. 826 e 827). Na criança, o Tachdjian (p. 977) fala em cerca de 3 semanas para a artrite não complicada, guiadas pela normalização da VHS, com transição oral precoce tão eficaz quanto a tardia.

Artroscopia, artrotomia e punções

A artroscopia é uma alternativa excelente à drenagem aberta e, em joelho, quadril, ombro, punho, cotovelo e tornozelo, mostrou menos reinfecção, menos redesbridamentos, internação mais curta e melhor função (Campbell, p. 827). A drenagem aberta continua necessária quando o pus está profundo, como no ombro e no quadril. Assim que a infecção cede, começa a fisioterapia: a imobilização prolongada leva a rigidez, atrofia e contratura.

A classificação de GÄCHTER gradua o achado artroscópico e orienta a indicação. No ombro, a artroscopia fica reservada aos estágios I e II, de preferência antes de 2 semanas de evolução (p. 836).

Na criança (Tachdjian, p. 976 e 977), punções seriadas do quadril evitaram cirurgia em 24 de 28, e a artroscopia curou 91%; o resultado é bom com intervenção em até 4 dias.

Articulação por articulação

Relevância clínica

Joelho

O joelho é a articulação mais acometida (Campbell, p. 829). A punção é lateral, na altura do polo superior da patela. No adulto, a drenagem artroscópica é o tratamento preferido; abscesso poplíteo pede as incisões de HENDERSON, e a via posterior mediana nunca se usa, porque expõe os vasos poplíteos ao pus.

Quadril

No quadril, a artrite séptica é mais grave na criança: a infecção começa na metáfise ou na epífise, a cabeça femoral sofre osteonecrose ou separação epifisária e o lactente não diagnosticado pode luxar; drenado, o quadril infantil fica em abdução (Campbell, p. 831). PCR acima de 10 mg/L, VHS acima de 40 mm/h, osteomielite associada e MRSA predizem reoperação.

Na criança pequena, a via anterior é a preferida (poupa a irrigação da cabeça, luxa menos, reparos claros); no adulto, a posterior (OBER) dá drenagem pendente, protegendo o quadrado femoral (p. 832).

Nas complicações (p. 833 e 834), a luxação patológica é quase exclusiva da criança; o sequestro da cabeça pode ser reabsorvido abaixo dos 12 anos, mas depois exige excisão; o abscesso pélvico aponta na coxa medial e não se drena acima do ligamento inguinal (fístula fecal); a infecção persistente pode exigir a ressecção de GIRDLESTONE, último recurso.

No lactente (CHOI), infecção antes de 22 semanas, prematuridade e sintomas por mais de 4 dias pioram o prognóstico, e o fator mais importante é o atraso diagnóstico; o Tachdjian (p. 978) não viu mau resultado com menos de 3 dias de sintomas. As reconstruções esperam meses ou anos.

Sacroilíaca, ombro, punho e tornozelo

A sacroilíaca dói no glúteo, com PATRICK (FABER) e GAENSLEN positivos; a radiografia é normal e o exame mais sensível é a TC (Campbell, p. 835). Esternoclavicular e acromioclavicular adoecem no usuário de droga injetável, hoje por S. aureus. O ombro da criança complica a osteomielite do úmero proximal; no adulto acompanha doença debilitante e responde mal.

O punho séptico quase sempre segue trauma penetrante e se punciona entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores (p. 837 e 838); no tornozelo, a via posterolateral é a mais segura (p. 828).

Tuberculose osteoarticular: epidemiologia e diagnóstico

Fundamento

O tamanho do problema

A tuberculose se transmite por inalação ou ingestão do bacilo; até um terço da população mundial está infectada, mas só 10% a 15% adoecem, e a miliar mata 20% a 30% (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 25, p. 839). Mais de 80% dos casos são reativação; o HIV multiplica por 16 o risco, e os anti-TNF o aumentam, por isso se testa tuberculose antes de biológicos (p. 841.e1).

O esqueleto aparece em 10% a 20% dos casos de tuberculose. Cerca de 50% dos pacientes com doença óssea têm acometimento pulmonar, e 30% a 50% têm acometimento vertebral, mais na coluna torácica baixa. No esqueleto apendicular, a doença prefere as grandes articulações de carga, quadril e joelho, depois pé, cotovelo e mão (p. 839). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 959), dá números da criança: a forma extrapulmonar é mais comum abaixo de 5 anos; o osteoarticular ocorre em 1% a 3% dos tuberculosos, distribuído em espondilite (50%), artrite periférica (30%), osteomielite (11% a 19%) e tenossinovite ou bursite (1%).

O laboratório e a imagem

Os leucócitos costumam ser normais e a VHS pode estar normal (Campbell, p. 842); o teste cutâneo tem 20% a 30% de falso-negativo; a marca do diagnóstico é o bacilo álcool-ácido resistente em tecido ou fluido, com culturas do disco positivas em 60% a 80% (Box 25.1, p. 843).

Na radiografia da articulação, as erosões periarticulares são quase líticas e imitam infecção piogênica, artropatia não infecciosa ou tumor; a osteopenia periarticular lembra artrite juvenil; a fusão é rara (p. 843). A RM é a modalidade de escolha por detectar a doença antes da radiografia e da TC, mas seus achados não são específicos; calcificações dentro do abscesso paravertebral, melhor vistas na TC, são características da tuberculose. Na suspeita, biópsia. O Tachdjian (p. 959) acrescenta que a lesão prefere epífise e metáfise, que a fise pouco a detém e que, perto da articulação, se biopsia o osso, não só a sinóvia; o osso longo expandido é a spina ventosa.

Tuberculose da coluna: a doença de POTT

Fundamento

A coluna é o local ósseo mais comum (30% a 50%), sobretudo no idoso, mas também na criança e no adulto jovem de países em desenvolvimento (Campbell, cap. 25, p. 842). A lesão ativa costuma ocupar um segmento: dois corpos vertebrais e o disco entre eles. A forma paradiscal anterior, em cerca de 80%, progride por dissecção subligamentar sob o ligamento longitudinal anterior até as vértebras vizinhas; a forma central é mais difícil de diagnosticar e imita tumor. O resultado tardio é o colapso segmentar em cunha anterior com giba, a doença de POTT. Os elementos posteriores raramente são os únicos acometidos. Os abscessos paravertebrais podem fistulizar para a pele e descer por planos até a fossa poplítea.

O contraste com a espondilodiscite piogênica é a chave radiográfica. Na tuberculose há relativa preservação do espaço discal (p. 843); o capítulo 49 do Campbell (p. 1946 aprox.) reforça que a doença avança pelo ligamento longitudinal anterior, poupa o disco e salta níveis, o que a distingue da espondilodiscite. Na criança, a apresentação costuma ser tardia, com destruição, cifose e paraparesia; PCR acelera o diagnóstico em relação às 4 a 6 semanas da cultura. A brucelose e a actinomicose também imitam a tuberculose vertebral, mas a actinomicose em geral não acomete o disco e preserva a altura do corpo (cap. 25, p. 858).

Tuberculose articulação por articulação

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O tratamento geral

Cerca de 90% dos casos apendiculares se tratam sem cirurgia, com quimioterapia, repouso relativo e remobilização guiada (Campbell, cap. 25, p. 843). Se a destruição progride para fusão, como no cotovelo, a articulação deve ficar em posição funcional (cotovelo em 70 a 90 graus de flexão). As drogas de primeira linha são isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida; pelo menos duas são necessárias para evitar resistência, e a isoniazida vai com piridoxina em quem tem risco de neuropatia. Cursos de 12 a 18 meses foram defendidos no músculo-esquelético pela má penetração óssea, mas cursos de 6 a 9 meses com rifampicina se mostraram tão eficazes (p. 846). O Tachdjian (p. 959) recomenda 12 meses na criança. Corticoide sistêmico pode mascarar uma artrite séptica, e o corticoide intra-articular acelera a destruição.

Os princípios cirúrgicos do Campbell (p. 844) são quatro: desbridamento amplo, tala em posição funcional, artrodese quando há comprometimento intra-articular e antibiótico antes da cirurgia, porque há relatos de disseminação miliar quando se operou sem cobertura.

Membro inferior

No pé, calcâneo e tálus isolados se curetam; com vários ossos no adulto, amputa-se (p. 845 aprox.). O tornozelo costuma terminar em artrodese. No joelho, a radiografia normal prediz resposta à quimioterapia (p. 850 e 851). No quadril, cerca de 50% têm radiografia normal e respondem bem; o comprometimento extenso indica artrodese (p. 851 e 852).

Membro superior

No ombro, uma extremidade da clavícula costuma estar infectada; doença precoce restrita à sinóvia se trata com quimioterapia e repouso (p. 853 aprox.). No punho, a tenossinovite flexora e extensora pode causar túnel do carpo (p. 854). Na mão, o capítulo 84 do Campbell (p. 3621 e 3622) descreve a tenossinovite como a apresentação mais comum, com aspecto de "gânglio" palmar e corpos riziformes de necrose caseosa contendo bacilos vivos.

O cotovelo é o fato mais cobrado: a tuberculose é mais frequente nele que nas outras articulações do membro superior, embora responda por só 5% dos casos ósseos, e o segmento mais típico é o proximal da ulna (olécrano), com contratura em flexão (p. 853 e 854). Responde em geral a repouso e quimioterapia; no adulto com doença extensa, a excisão deixa menos incapacidade que a artrodese.

Micobactérias atípicas, brucelose e febre tifoide

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Micobactérias não tuberculosas

As mais comuns são M. avium complex, M. marinum e M. kansasii, indistinguíveis da tuberculose na clínica e na histologia (Campbell, cap. 25, p. 855). O M. marinum, de piscinas e aquários, cresce melhor a 30 °C a 33 °C (p. 856; cap. 84, p. 3622).

Brucelose: o quadril de um livro e a coluna do outro

A brucelose, ou febre ondulante, é uma zoonose causada sobretudo pelo cocobacilo gram-negativo Brucella melitensis, de cabras, gado, porcos, cães e ovelhas. Quase toda infecção vem do contato com animais, e o modo principal é ingerir leite ou derivados não pasteurizados; agricultores, veterinários, açougueiros e laboratoristas correm mais risco (Campbell, cap. 25, p. 856). São mais de 500.000 casos por ano. A apresentação mais comum é febre com acometimento osteoarticular.

Aqui os livros divergem, e a prova escolheu um lado. O Campbell afirma que, na literatura mundial, o esqueleto axial é o local osteoarticular mais provável: sacroileíte, espondilite ou espondilodiscite, com osso acometido em 20% a 50% e ossos não axiais (tíbia, úmero, calcâneo) raros. O Tachdjian (p. 959 e 960), com a maior série do Kuwait (452 pacientes, 25% com menos de 15 anos), mostra que o acometimento osteoarticular (37,4%) foi sobretudo artrite (79,8%), e as articulações mais atingidas foram quadril (53%), joelho (36%), sacroilíaca (20%) e tornozelo (15%). Ou seja: entre as artrites, o quadril lidera; entre os locais osteoarticulares em geral, o Campbell põe o eixo axial à frente.

O Campbell insiste em diferenciar a espondilodiscite brucelar da tuberculosa, parecidas na RM, porque o antibiótico é outro.

Febre tifoide

A Salmonella typhi, fecal-oral, dá artralgias em 30% e osteomielite sobretudo na junção toracolombar com o disco; trata-se com cloranfenicol ou cefalosporina de terceira geração (Campbell, p. 856).

Sífilis, Lyme e actinomicose

Possível cobrança

Sífilis

O Treponema pallidum se transmite pela placenta, pelo sexo ou por sangue, e pode atingir o osso em qualquer fase e idade (Campbell, cap. 25, p. 856). Na sífilis congênita aparecem periostite do temporal e do palato e o espessamento cortical da metade superior da tíbia, a tíbia em sabre. O Tachdjian (p. 959) detalha a criança: osso acometido em até 65% dos casos congênitos; o germe se localiza na metáfise e na diáfise e não vai para a articulação; tíbia, fêmur, úmero e crânio são os locais habituais; a metafisite simétrica de vários ossos é característica, com fise alargada e irregular, epífise poupada e risco de fratura patológica; mais tarde, a osteoperiostite na face anterior da tíbia faz a tíbia em sabre.

No adulto, o músculo-esquelético aparece sobretudo na secundária (artrite do joelho, tenossinovite, periostite, dactilite); a terciária leva à articulação de CHARCOT pela lesão dos cordões posteriores, quando VDRL e RPR podem negativar e os testes específicos seguem positivos. Trata-se com penicilina G benzatina (p. 857 e 858).

Doença de Lyme

A Borrelia burgdorferi, do carrapato Ixodes, dá eritema migratório em 80%; 60% dos não tratados fazem artrite intermitente e migratória, quente e inchada mas pouco dolorosa, sobretudo no joelho (Campbell, p. 859 e 860). Trata-se com doxiciclina oral por 30 a 60 dias, que não se usa abaixo de 8 anos (Tachdjian, p. 958).

Actinomicose

O Actinomyces israelii é bactéria gram-positiva anaeróbia filamentosa, não fungo; diagnostica-se pelos grânulos de enxofre, atinge sobretudo a mandíbula e trata-se com penicilina (Campbell, p. 858 e 859).

Infecções fúngicas

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As micoses ósseas evoluem devagar, e o diagnóstico depende de colorações e culturas específicas: só se diagnostica se se suspeitar. Imitam metástases, sobretudo na coluna, e são confundidas com pneumonia comunitária. O imunocomprometido é mais suscetível, mas qualquer pessoa pode adquiri-las, quase sempre pela inalação de esporos (Campbell, cap. 25, p. 860). O Tachdjian (p. 961) separa duas rotas: inoculação direta (Aspergillus, Sporothrix, Scedosporium) e disseminação hematogênica a partir do pulmão (Candida, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma, Cryptococcus). A radiografia lembra a da osteomielite tuberculosa, e a anfotericina B foi o tratamento preferido, hoje com azólicos associados à cirurgia.

Hospedeiros especiais: falciforme, HIV e doença granulomatosa crônica

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Doença falciforme e Salmonella

A criança com doença falciforme adoece mais de osteomielite e artrite séptica por três razões: asplenia funcional, infartos teciduais repetidos e opsonização deficiente de antígenos polissacarídeos pela ativação falha do complemento (Tachdjian, p. 994). A Salmonella é mais comum que o S. aureus na osteomielite desses pacientes, na razão de 2,2:1; a porta de entrada provável é a parede intestinal, onde microinfartos deixam o germe chegar à circulação. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., registra a associação nos capítulos 22 (Salmonella e pneumococo na anemia falciforme, p. 783) e 23, cuja Tabela 23.1 (p. 807 aprox.) anota ao lado da Salmonella: doença falciforme, comprometimento diafisário. É o detalhe que separa as alternativas da prova: hemoglobinopatia, e não diabetes; diáfise, e não metáfise, ao contrário da osteomielite hematogênica comum.

Como o falciforme tem cerca de 50 vezes mais chance de estar em crise que infectado, o Tachdjian (p. 996 aprox.) trata primeiro como crise por 24 a 48 horas; sem melhora, aspira os focos e cobre S. aureus e Salmonella. Coleção subperiosteal acima de 10 mm no ultrassom e realce geográfico na RM sugerem osteomielite, e não infarto.

HIV e doença granulomatosa crônica

Na criança com HIV, a artrite séptica é a infecção musculoesquelética mais prevalente, com espectro amplo de germes e tuberculose até 500 vezes mais comum (Tachdjian, p. 996 aprox.). Na doença granulomatosa crônica, os fagócitos não matam bactérias e fungos catalase-positivos; Aspergillus responde por 41% das infecções e a osteomielite ocorre em 24% dos registrados.

A coluna do adulto: endocardite como fonte

Cobrança confirmada · 1 questão

Na espondilodiscite piogênica do adulto, o capítulo 49 do Campbell (p. 1945 aprox.) aponta o S. aureus como o germe mais comum, com gram-negativos e outros gram-positivos frequentes; usuários de droga injetável têm mais Pseudomonas aeruginosa; e as infecções por enterococos e estreptococos se associam à endocardite como fonte primária. A bactéria pode vir do trato urinário, respiratório, de partes moles ou de outro foco, e a disseminação arterial semeia o platô vertebral, região muito vascularizada e de fluxo lento, onde os germes se depositam. Leia o germe como pista do foco: enterococo ou estreptococo na vértebra, pense em endocardite.

A mão: paroníquia, mordeduras e gangrena gasosa

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Germes da mão

Na mão, o germe mais isolado é o S. aureus, e o MRSA comunitário virou a causa mais comum com cultura positiva nos Estados Unidos (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 84, p. 3605 aprox.); a exposição sugere o resto (Pasteurella no cão e no gato, Eikenella na mordedura humana, Aeromonas na água doce).

Paroníquia aguda, crônica e panarício

A paroníquia aguda nasce de bactérias na dobra ungueal (eponíquio); em três séries, 25% foram anaeróbios, 25% aeróbios e 50% mistos (p. 3607 aprox.). O panarício herpético (herpes simplex 1 ou 2), mais comum em profissionais de saúde, forma vesículas claras, resolve em 3 a 4 semanas e não deve ser operado.

A paroníquia crônica é outra doença: aparece em quem fica muito tempo com as mãos na água, com eponíquio espessado e proeminente. As culturas trazem S. pyogenes, S. epidermidis, Candida albicans, bactérias gram-negativas colônicas ou mistura delas (p. 3608). Como melhora com antifúngico oral (terbinafina, itraconazol) e corticoide ou tacrolimo tópico, o livro a vê mais como dermatite de exposição colonizada; se evitar o irritante e o tratamento tópico falharem, faz-se a marsupialização eponiquial (BEDNAR e LANE, com a técnica de KEYSER e EATON).

Mordeduras

A mordedura humana mais grave é o soco contra o dente, na metacarpofalângica do terceiro e do quarto dedos (Campbell, cap. 84, p. 3617 aprox.): quando o dedo estende, o tendão lacerado desliza e fecha a articulação num ambiente anaeróbio. Por isso toda pequena laceração sobre a MF é mordedura até prova em contrário. A mordedura de gato, puntiforme, internou 30% numa série (p. 3618).

Gangrena gasosa

Sem tratamento, a gangrena gasosa é 100% fatal, com mionecrose extensa, choque e morte rápida. O Clostridium perfringens (antigo C. welchii) é o organismo mais associado (Campbell, cap. 84, p. 3620); o capítulo 58 cita também C. novyi e C. septicum entre os que causam as infecções mais dramáticas (p. 2562 aprox.). Os clostrídios são bastonetes gram-positivos anaeróbios que crescem em tecido necrótico e baixa oxigenação, onde os esporos viram formas vegetativas e produzem toxinas: alfa (mionecrose e hemólise, o principal fator de letalidade), teta (hemólise e cardiotoxicidade), kappa (colagenase), nu (desoxirribonuclease) e mu (hialuronidase). O tratamento é desbridamento e antibiótico; o oxigênio hiperbárico é adjuvante controverso (p. 3621).

Biofilme: por que o implante muda tudo

Cobrança confirmada · 2 questões

A biologia do biofilme

O osso sadio resiste à infecção, mas o S. aureus tem três armas para vencê-lo: proteínas de superfície que aderem à matriz óssea e ao colágeno, formação de biofilme e invasão de células do hospedeiro (osteoblastos, fibroblastos, endotélio) com variantes de colônias pequenas (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., p. 841). Até 65% das infecções ortopédicas são causadas por produtores de biofilme: estafilococos (S. aureus e S. epidermidis), Pseudomonas aeruginosa e Propionibacterium acnes.

O Rockwood descreve as etapas. Primeiro, a adesão da bactéria à superfície do osso ou do implante por adesinas da parede (os componentes de superfície que reconhecem moléculas da matriz). Depois, a proliferação, com secreção de uma matriz polissacarídeo-proteica relativamente impermeável; por fim, as bactérias ficam envoltas por glicocálice, uma camada de muco que as protege das defesas. Em biofilmes polimicrobianos, as colônias se comunicam por quorum sensing. A consequência prática é brutal: organismos em biofilme são até 800 vezes menos sensíveis ao antibiótico que os planctônicos e podem ficar quiescentes por anos antes de reativar. E o tempo é curto: na fratura exposta, o biofilme pode se formar em horas, porque osso desvitalizado e partes moles lesadas favorecem os patógenos.

O Campbell, 15ª ed., conta a mesma história com a figura de GRISTINA (cap. 58, p. 2524): à medida que a infecção progride, a colonização ocorre dentro de um biofilme exopolissacarídeo protetor, especialmente abundante no fragmento ósseo desvitalizado, que serve de substrato passivo; as defesas do hospedeiro não penetram o biofilme; a inflamação forma abscesso, fístula e, às vezes, extrusão do sequestro. No capítulo 4 (p. 282), a elaboração de glicocálice por Staphylococcus e Pseudomonas é marcador de virulência, e no capítulo 23 (p. 814 aprox.) as esferas de PMMA, depois de liberarem todo o antibiótico, viram corpo estranho colonizável por bactérias formadoras de glicocálice. Por isso irrigação com soro não "dissolve" biofilme: o Campbell (cap. 22, p. 786 aprox.) só vê vantagem pequena de lavados antibiofilme sobre o soro.

Infecção relacionada à fratura: critérios e germes

Cobrança confirmada · 4 questões

Quando a infecção está confirmada

Para a infecção relacionada à fratura (FRI), um grupo internacional dividiu os achados em confirmatórios (se presente, a infecção existe) e sugestivos (exigem investigação) (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., p. 835 e 837 aprox.).

A lógica é de especificidade. Marcadores inflamatórios, febre, osteólise e soltura são sensíveis mas não específicos: pseudartrose asséptica e soltura mecânica também os produzem. Um germe numa única amostra pode ser contaminante. Já a fístula, o pus e o mesmo germe em duas amostras profundas não têm outra explicação. A histopatologia entra como confirmatória quando mostra microrganismos no tecido profundo. O capítulo 22 do Campbell (p. 790) acrescenta o corte da congelação intraoperatória usado na suspeita de infecção: mais de 10 leucócitos por campo de grande aumento indica infecção, e menos de 5 praticamente exclui.

Os germes e a cultura

O S. aureus domina a osteomielite (30% a 60%); os coagulase-negativos aparecem em 25% das pós-traumáticas e o S. epidermidis lidera na periprotética (Rockwood, p. 842). Nas fraturas expostas, o Campbell (cap. 58, p. 2525 aprox.) aponta gram-negativos e MRSA como os mais comuns. A cultura é negativa em até 32%, em parte porque não alcança bactérias dentro do biofilme.

Para buscar o germe preso ao implante existe a sonicação: o implante retirado vai em recipiente sólido, passa por vórtex e ultrassom, que desaloja os microrganismos aderentes, e o líquido resultante é cultivado (Rockwood, p. 852). Na série de TRAMPUZ, a sensibilidade subiu de 60,8% (cultura convencional do tecido) para 78,5%, com especificidade de 98,8%, sobretudo nas polimicrobianas, e o germe sai viável para antibiograma. O Rockwood recomenda de três a cinco amostras profundas, em número ímpar; swab de fístula não serve.

Infecção periprotética: MSIS, TSUKAYAMA e retenção

Cobrança confirmada · 3 questões

Como se define

Pela falta de uma definição padrão, um grupo da Musculoskeletal Infection Society (MSIS) e um consenso internacional criaram critérios para quadril e joelho (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 8, p. 451). Há dois critérios maiores, e basta um: duas culturas positivas do mesmo organismo ou fístula comunicando com a articulação ou expondo a prótese (Tabela 8.2, p. 453 aprox.). Os critérios menores somam pontos: PCR ou D-dímero, VHS, leucócitos sinoviais ou esterase leucocitária ou alfa-defensina, porcentagem de PMN, cultura única, histologia positiva e purulência intraoperatória. A soma pré e intraoperatória de 6 ou mais define infecção, 3 a 5 é inconclusivo e menos de 3, não infectado.

O raciocínio é o da FRI: fístula e duas culturas iguais são inequívocas; cultura isolada, alfa-defensina e purulência são menores.

Nesta edição, o texto do capítulo 8 (p. 452) fala em 70% de PMN no agudo e 90% no crônico, enquanto a tabela do capítulo 4 (p. 284) inverte (90% agudo, 70% crônico); o capítulo 8 também cita, na punção, mais de 3.000 células/mm3 com 70% ou mais de PMN como sugestivo de infecção (p. 451). Nenhum dos capítulos traz os cortes de 1.100 células para o joelho e 3.000 para o quadril.

Tempo e conduta

A classificação de TSUKAYAMA separa quatro situações (Campbell, cap. 4, p. 283 aprox.): infecção pós-operatória precoce (primeiro mês), crônica tardia (depois de 1 mês, início insidioso), hematogênica aguda (depois de 1 mês, início agudo numa prótese que funcionava bem, com foco à distância) e culturas intraoperatórias positivas numa revisão julgada asséptica. TRAMPUZ e ZIMMERLI estenderam a precoce até 3 meses.

O desbridamento com retenção da prótese é limitado a um pequeno grupo: infecção precoce (menos de 4 semanas) ou hematogênica aguda com componentes bem fixos; na crônica tardia ele foi universalmente malsucedido e não deve ser tentado (Campbell, cap. 8, p. 452). O biofilme explica a regra: nas primeiras semanas ele ainda é imaturo e o desbridamento com troca do polietileno consegue removê-lo; depois, ele se organiza sobre o metal e só sai com o implante. Por isso a virulência do germe pesa: a infecção por S. aureus é contraindicação relativa ao desbridamento com retenção (p. 454). O livro pede antibiótico IV por 6 semanas e troca do polietileno; no quadril, o duplo DAIR chegou a 94% nas primárias (cap. 4, p. 285 aprox.).

Fechamento

Fundamento

O fio que une este capítulo é a relação entre o germe, o hospedeiro e o lugar. Na articulação nativa, a idade e a exposição apontam o germe: S. aureus sempre, Kingella no pequeno, gonococo no adulto jovem sexualmente ativo, Salmonella no falciforme e no lúpus, Pseudomonas no usuário de droga e no pé puntiforme, Pasteurella no cão e no gato, Eikenella no soco. A anatomia aponta o risco: metáfises intra-articulares e vasos transfisários levam a osteomielite para dentro da articulação, e o quadril do lactente paga o preço do atraso com osteonecrose e luxação. A urgência vem da bioquímica: o proteoglicano se perde em dias, antes que a radiografia mude.

Nas específicas, a tuberculose é lenta, lítica, poupa o disco e escolhe o olécrano; a brucelose vem do leite cru; os fungos só se diagnosticam quando lembrados.

Com implante, o biofilme exopolissacarídeo muda a regra: daí a sonicação, os critérios da FRI e da MSIS e a janela curta do desbridamento com retenção.