Menisco discoide

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue a seção sobre menisco discoide do capítulo 31 (Sports Medicine in the Growing Child) do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., de R. Baxter WILLIS, Mininder S. KOCHER e Theodore J. GANLEY, e a compara, ponto a ponto, com a seção correspondente do capítulo 40 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (a mais longa das quatro fontes, mas cujo capítulo já serve de base ao resumo de osteocondrite dissecante), com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (caps. 3, 50 e 56) e com o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 15). As páginas citadas são as impressas.

O menisco discoide é uma variante anatômica, quase sempre do menisco lateral, em que o menisco deixa de ter a forma de anel aberto no centro e passa a ser um bloco espesso que cobre parte maior (ou todo) do platô tibial lateral. Duas coisas definem o comportamento clínico: quanto do platô ele cobre (completo ou incompleto) e se ele está preso à tíbia atrás (estável) ou solto, preso só pelo ligamento de WRISBERG (instável). A primeira variável explica por que ele rasga; a segunda explica por que ele estala.

A banca cobra lateralidade e frequência, WATANABE e o tipo WRISBERG, a clínica por idade, os sinais de imagem, a saucerização e a associação com osteocondrite do côndilo femoral lateral; o resumo anda nessa ordem.

Para a anatomia, a biomecânica e as lesões do menisco do adulto (vascularização, tensão em aro, testes meniscais, técnicas de sutura), veja o resumo campbell15-meniscos; aqui só retomamos o que é preciso para entender o discoide.

A anatomia que explica o discoide

Cobrança confirmada · 1 questão

Antes de falar do menisco anormal, é preciso ter claro como o normal se prende ao joelho, porque o tipo WRISBERG é, por definição, um defeito de fixação.

O menisco medial: preso por todos os lados

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 31, p. 1613), descreve o menisco medial em forma de C, cobrindo 50% do platô medial, preso à tíbia pelo ligamento coronário e ao LCM profundo pelo ligamento meniscotibial. Essas amarras limitam sua translação a 2 a 5 mm durante o movimento do joelho.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 50, p. 1996), detalha: o medial tem raio maior, corno posterior mais largo que o anterior, e toda a sua borda periférica está firmemente presa à cápsula medial e, pelo ligamento coronário, à borda superior da tíbia. Por isso ele funciona como restritor secundário da translação anterior da tíbia, sobretudo no joelho sem LCA. O mesmo livro (p. 1987 aprox.) mostra que a porção meniscotibial do LCM profundo continua como o ligamento coronário do menisco, e (p. 1989 aprox.) que o corno posterior do medial se liga à cápsula posteromedial, ao LCM profundo, ao ligamento oblíquo posterior e à expansão do semimembranoso, funcionando como calço sobre o platô.

Guarde a ideia central: o ligamento coronário (meniscotibial) é o que prende a periferia do menisco à borda da tíbia. Os ligamentos meniscofemorais (HUMPHRY e WRISBERG) prendem o menisco ao fêmur, não à tíbia, e pertencem ao lateral.

O menisco lateral: móvel por construção

O lateral é mais circular. O Lovell and Winter (p. 1613) diz que ele cobre 70% do platô lateral, não tem inserção no ligamento colateral fibular nem no hiato poplíteo e por isso translada 9 a 11 mm com o movimento do joelho. O HEBERT (cap. 15) dá os mesmos 70%, com 12 mm de largura e 4 mm de altura, mobilidade de 10 mm contra 3 mm do medial, e atribui ao lateral, por não se ligar ao colateral, maior proteção contra lesões.

O Campbell (cap. 50, p. 1996) acrescenta o que interessa ao discoide: o lateral é menor em diâmetro, mais espesso na periferia, de corpo mais largo, e posteriormente se prende ao côndilo femoral medial pelo ligamento de HUMPHRY e/ou pelo ligamento de WRISBERG, de presença variável, além da fáscia do poplíteo e do complexo arqueado. O tendão do poplíteo separa a periferia posterolateral do lateral da cápsula e do colateral fibular. Como está preso ao poplíteo e aos meniscofemorais, o lateral acompanha o côndilo femoral lateral na rotação e se machuca menos; na flexão com rotação interna, o poplíteo puxa o segmento posterior para trás e evita que ele seja pinçado.

Vascularização e carga: por que a criança aceita preservar

O Lovell and Winter (p. 1613) lembra que o menisco em desenvolvimento é totalmente vascularizado ao nascer e que a vascularidade recua até os 10% a 30% periféricos (zona vermelho-vermelho) por volta dos 10 anos, quando passa a se parecer com o do adulto; o centro se nutre por difusão sinovial. O HEBERT (cap. 15) dá a cronologia: na gestação os meniscos são vascularizados por inteiro e não têm forma discoide; aos 9 meses de vida o terço central já é avascular; por volta dos 10 anos, só o terço periférico tem vasos.

Os meniscos transmitem 50% a 70% da carga em extensão e 85% a 90 graus de flexão (Lovell and Winter, p. 1613). O Campbell (cap. 50, p. 1997 aprox.) dá o preço de tirá-los: o lateral carrega 70% da carga daquele lado, e a meniscectomia lateral reduz a área de contato em 40% a 50% e aumenta o estresse em 200% a 300%, porque o platô lateral é convexo. É esse número que torna a meniscectomia total do discoide uma decisão pesada.

Embriologia e teorias: por que o menisco fica discoide

Fundamento

A teoria antiga e por que caiu

A primeira explicação era intuitiva: o menisco começaria como um disco e o centro seria reabsorvido; o discoide seria a falha dessa reabsorção. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2013), conta que essa ideia foi derrubada pelos estudos embriológicos: o menisco normal não se forma a partir de um precursor discoide. Os meniscos nascem de uma condensação mesenquimal entre o fêmur e a tíbia no fim do segundo mês fetal e são semilunares desde o início.

O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) chega à mesma conclusão em uma frase: o menisco normal nunca é discoide durante o desenvolvimento, e por isso o discoide provavelmente representa uma variante congênita. O HEBERT (cap. 15) explica a fraqueza da teoria da reabsorção pelo mesmo motivo: nunca se observou um estágio discoide em fetos ou embriões, humanos ou animais.

As teorias que restam

O Tachdjian (p. 2013) propõe fibrocartilagem depositada no mesênquima que normalmente desaparece na formação da articulação, e lembra que já houve discoides em lactentes de 4 e 6 meses. O HEBERT (cap. 15) cita a teoria de KAPLAN (deficiência dos ligamentos posteriores, hipermobilidade e microtrauma), que não explica o discoide com ligamentos posteriores normais, e a transmissão familiar (gêmeos univitelinos; 12 pacientes em seis gerações).

O tecido é diferente, não só a forma

Os dois livros pediátricos concordam que o discoide não é um menisco normal com excesso de tamanho. O Tachdjian (p. 2013) descreve número e orientação anormais das fibras colágenas, o que o faz considerar o discoide uma variação estrutural e não apenas morfológica, com histologia variável ligada à propensão e ao padrão de lesão. O Lovell and Winter (p. 1614) diz que o discoide tem menos fibras colágenas e arranjo desorganizado, o que pode responder pela maior taxa de lesão. O Campbell (cap. 50, p. 2000) acrescenta o lado mecânico: pela hipermobilidade e pelo volume de tecido entre as superfícies articulares, o discoide fica vulnerável a forças de compressão e rotação, desenvolvendo degeneração e lesões; e (p. 1998) as anomalias congênitas, sobretudo o discoide lateral, predispõem tanto à degeneração quanto à laceração traumática.

O raciocínio fecha assim: um bloco espesso, com colágeno escasso e mal orientado, ocupando o espaço onde o côndilo carrega peso, sofre cisalhamento entre as superfícies e rasga dentro do bloco, em plano horizontal. É por isso que o padrão típico é a clivagem horizontal, como veremos.

Epidemiologia e lateralidade

Cobrança confirmada · 1 questão

Quase sempre lateral

Todos os livros concordam no lado. O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) é o mais preciso: 97% no menisco lateral. O Tachdjian (cap. 40, p. 2013) diz que a maioria dos discoides relatados está no compartimento lateral, com casos infrequentes de discoide medial. O Campbell (cap. 56, p. 2344) diz que a maioria é lateral e que o discoide medial aparece em menos de 0,3% das artroscopias; o HEBERT (cap. 15) dá 0,06% a 0,3% para o medial.

A frequência depende da população

Aqui os números divergem bastante, e convém conhecer cada um:

• Lovell and Winter (p. 1614): 15% na população asiática; prevalência real desconhecida, porque muitos discoides são assintomáticos.
• Campbell (cap. 50, p. 2010): anomalia incomum, incidência menor que 1%, muito maior (26%) em japoneses e coreanos.
• Campbell (cap. 56, p. 2344): discoide lateral raro, 0,4% a 5%.
• HEBERT (cap. 15): discoide lateral 0,4% a 17%, maior nos países asiáticos.

O ponto comum é que o discoide é raro no Ocidente e muito mais frequente no Japão e na Coreia.

Qual tipo é o mais comum

O Campbell (cap. 50, p. 2010) afirma que os tipos completo e incompleto são mais comuns que o WRISBERG. O Tachdjian (p. 2014) concorda pelo outro lado: o tipo WRISBERG é tradicionalmente relatado como o menos comum. Na série de 128 discoides laterais citada pelo Lovell and Winter (p. 1614), 62% eram completos e 38% incompletos. Juntando: lateral e completo é a combinação mais frequente.

Bilateralidade

Este é o número mais disputado, e já apareceu como alternativa errada de prova: menos de 10% no Campbell (cap. 56, p. 2344), até 20% no Lovell and Winter (p. 1614) e "comum" no Tachdjian (p. 2014 e 2015), para quem a hipermobilidade e qualquer apresentação antes da adolescência aumentam a chance de bilateralidade; o outro joelho deve ser rastreado se a criança tem menos de 12 anos e variante completa ou WRISBERG.

Onde o discoide aparece no diagnóstico diferencial

O Tachdjian (cap. 6, Box 6.1, p. 70) coloca o menisco discoide entre as causas de claudicação na criança de 4 a 10 anos, ao lado de sinovite transitória, artrite séptica, LEGG-CALVÉ-PERTHES e discrepância de membros. É a faixa em que o estalido costuma aparecer.

Classificação de WATANABE e as outras

Cobrança confirmada · 3 questões

WATANABE: três tipos pela cobertura e pela fixação

A classificação de WATANABE é a mais usada (Campbell, cap. 56, p. 2344, chama de "o método mais comum") e é artroscópica (HEBERT, cap. 15, data de 1969). Ela usa dois critérios, segundo o Campbell (cap. 50, p. 2010): o grau de cobertura do platô tibial lateral e a presença ou ausência da inserção meniscotibial posterior normal.

• Tipo I, completo (Lovell and Winter, p. 1614: completo e estável): bloco uniformemente espesso, 8 a 10 mm, cobre todo o platô lateral. O Tachdjian (p. 2014) descreve um menisco lateral espessado, com inserções periféricas e pouco móvel; com inserções estáveis, costuma ser assintomático.
• Tipo II, incompleto (estável): igualmente espesso e em bloco, mas cobre menos de 80% do platô (Lovell and Winter, p. 1614). O Tachdjian (p. 2014) diz que ele só difere do completo por ter graus variáveis de concavidade na margem central, sem cobrir todo o platô.
• Tipo III, WRISBERG (instável): aparência variada; não tem inserções periféricas posteriores, a não ser o ligamento de WRISBERG (Lovell and Winter, p. 1614). O Tachdjian (p. 2013) o define como o menisco lateral sem inserção no platô tibial posteriormente, preso apenas pelo meniscofemoral que vai do corno posterior à face lateral do côndilo femoral medial.

Um detalhe de ordem: o Tachdjian descreve os tipos na sequência WRISBERG, completo e incompleto, sem numerá-los; o Lovell and Winter e o HEBERT numeram I completo, II incompleto, III WRISBERG, e é essa numeração que as provas usam.

O que o tipo WRISBERG tem e o que ele não tem

É aqui que mais se erra. O tipo WRISBERG tem o ligamento de WRISBERG; o que falta é a fixação meniscotibial posterior, isto é, o ligamento coronário do corno posterior. O Campbell (cap. 50, p. 2010) é explícito: quando o tipo WRISBERG não tem forma de disco, ele foi descrito como "variante do menisco lateral com ausência do ligamento coronário posterior", para distingui-lo do discoide verdadeiro. Ele pode ter tamanho e forma quase normais. O Campbell (cap. 56, p. 2344) fala em inserção tibial posterior ausente ou anormal.

O HEBERT (cap. 15) descreve o tipo III como "associado à ausência do ligamento meniscofemoral posterior de WRISBERG". Essa redação contradiz os outros três livros, que dizem que o WRISBERG é justamente o que resta prendendo o menisco. Na prova, siga a maioria: o tipo WRISBERG não tem o coronário posterior e está preso pelo WRISBERG.

Os tipos completo e incompleto: estáveis e silenciosos até rasgarem

O Campbell (cap. 50, p. 2010) diz que completo e incompleto têm forma de disco, inserção posterior presente, costumam ser assintomáticos e não têm movimento anormal na flexão e extensão. Quando rasgam, dão o quadro de qualquer lesão meniscal: dor na interlinha lateral, clique e derrame. O Tachdjian (p. 2014) acrescenta que uma porcentagem desconhecida de discoides completos ou incompletos com ligamentos coronários normais pode ficar assintomática indefinidamente.

Outras classificações

O HEBERT (cap. 15) traz as alternativas que a prova pode pedir pelo nome: SMILLIE (a primeira), WATANABE (1969), MONLLAU, que acrescenta um quarto tipo em forma de anel com os meniscofemorais presentes, e JORDAN (1996), baseada em estabilidade, sintomas e lesão (tabela abaixo).

O Lovell and Winter (p. 1614) faz a crítica moderna: os discoides representam mais um espectro de anormalidades de tamanho, forma e estabilidade do rebordo periférico do que três caixas fechadas.

O tipo WRISBERG e a instabilidade do rebordo

Cobrança confirmada · 2 questões

O mecanismo do estalido

O Tachdjian (cap. 40, p. 2013 e 2014) explica o mecanismo com precisão. O ligamento meniscofemoral de WRISBERG, que o livro lembra ser normalmente encontrado em quadrúpedes, amarra o corno posterior. Sem a inserção tibial posterior, o menisco não consegue deslizar para a frente quando o joelho estende; em vez disso, o WRISBERG puxa o menisco para o intercôndilo na extensão, e ele volta à posição normal na flexão. Cada excursão produz um estalido, e esse vaivém repetido torna o menisco hipertrófico e irregular.

O Campbell (cap. 50, Fig. 50.35, p. 2011 aprox.) mostra a mesma coisa: em flexão, o menisco WRISBERG está no lugar, sem subluxação; em extensão, é deslocado para o intercôndilo pelo WRISBERG. O Lovell and Winter (p. 1614) descreve o estalido indolor da flexão para a extensão, quando o menisco instável reduz de volta à sua posição normal. A diferença de redação é de ponto de vista (qual metade do movimento faz o salto), mas os três concordam que o estalido nasce do corno posterior solto que entra e sai do lugar.

Quem tem e quando

O Campbell (cap. 50, p. 2010) resume o perfil: o WRISBERG ocorre em idade mais jovem que os outros tipos, sem relação com trauma, e o movimento anormal produz estalido na flexoextensão, a "síndrome do joelho em ressalto" (snapping knee syndrome). O Tachdjian (p. 2014) diz que o WRISBERG com instabilidade do rebordo periférico tende a dar sintomas em idade jovem, ao contrário do completo estável. O Tachdjian ainda descreve o WRISBERG como globoso e hipermóvel.

A instabilidade não é exclusiva do WRISBERG

A visão moderna, presente no Lovell and Winter e no Tachdjian, é que qualquer discoide pode ter rebordo periférico instável, e que isso deve ser testado na artroscopia:

• Série de 128 discoides laterais (KLINGELE, citada pelos dois): instabilidade do rebordo em 28%. O Lovell and Winter (p. 1614) localiza: corno anterior 47%, terço posterior 39%, terço médio 11%, associada a idade jovem (média de 8,2 anos) e a discoide completo. O Tachdjian (p. 2015) acrescenta que a instabilidade apareceu nos subtipos completo e incompleto e foi reparável em 31 de 36 casos.
• O Campbell (cap. 50, p. 2010) também registra que padrões de instabilidade nos segmentos anterior e médio foram reconhecidos recentemente.
• Em outra série de 27 crianças (média de 10,1 anos) operadas por saucerização, 77% tinham instabilidade periférica que exigiu reparo (Lovell and Winter, p. 1615).

A consequência prática: o rótulo "WRISBERG" de WATANABE é insuficiente para decidir o tratamento. O cirurgião precisa testar o rebordo com o probe depois de saucerizar e suturar o que estiver solto, qualquer que seja o tipo.

O tratamento do WRISBERG: onde os livros discordam

Esse é o ponto de maior divergência do tema, e já caiu em prova. O Campbell (cap. 50, p. 2011 aprox.) diz que, no WRISBERG, sem inserção tibial posterior adequada, o tratamento geralmente é a meniscectomia total, aberta ou artroscópica, porque a subtotal isolada deixa um rebordo instável que certamente dará problemas; acrescenta que crianças com discoide parecem menos propensas à degeneração após a total. O HEBERT (cap. 15) diz que nos instáveis (tipo 3) a total é indicada com frequência, e que alguns reconstroem o ligamento meniscofemoral posterior para fugir da artrose (48% a 89%) da ressecção total. Já o Campbell no capítulo de artroscopia (cap. 56, p. 2344) faz o reparo do tipo WRISBERG quando há tecido saudável, e o Lovell and Winter (p. 1614) e o Tachdjian (p. 2015) saucerizam e suturam as áreas instáveis.

Ou seja, a escola antiga (Campbell cap. 50, HEBERT) manda tirar o WRISBERG inteiro; a atual (Campbell cap. 56, Lovell and Winter, Tachdjian) prefere saucerizar e fixar. A prova que pergunta "a meniscectomia total está indicada no tipo WRISBERG" está repetindo a escola antiga, que continua escrita no Campbell.

Quadro clínico: o estalido e a extensão que falta

Cobrança confirmada · 2 questões

A clínica muda com a idade e com o tipo, e as provas exploram exatamente essa diferença.

A criança pequena: estalido indolor

O Tachdjian (cap. 40, p. 2014) descreve a forma clássica: um estalo ou ressalto do joelho ouvido e sentido pela criança ou pelos pais. Pode ser notado na primeira infância e ocasionalmente no lactente, mas na maioria das vezes depois dos 4 anos. Em geral não dói, e a criança é normalmente ativa. O exame pode ser diagnóstico: ressalto palpável na flexoextensão e, na interlinha lateral, um abaulamento do menisco que parece passar da borda da tíbia; com o movimento, o menisco salta para o intercôndilo e o abaulamento some.

O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) chama esse quadro de síndrome do joelho em ressalto e o atribui às variantes instáveis, que se apresentam cedo: estalido indolor da flexão para a extensão, abaulamento na interlinha lateral com a flexão, e um clunk ao McMURRAY. É o retrato do tipo WRISBERG.

A criança em idade escolar: contratura em flexão

A segunda forma do Tachdjian (p. 2014) é a contratura em flexão, de início incerto, com sintomas vagos na atividade, típica da idade escolar. Em alguns casos o joelho trava e não estende por completo. Isso indica um discoide roto ou instável na periferia, quase sempre com translação anterior do menisco aumentado, que funciona como bloqueio mecânico à extensão. Depois da cirurgia, esses pacientes podem precisar de fisioterapia para recuperar a extensão (p. 2016).

O adolescente: quadro de lesão meniscal

No adolescente, o primeiro sintoma pode ser dor, estalido, ressalto ou travamento, com ou sem história de trauma, como em qualquer lesão meniscal, com dor focal na interlinha lateral e derrame (Tachdjian, p. 2014). O Lovell and Winter (p. 1614) explica por quê: os discoides estáveis são assintomáticos mas propensos a rasgar, e chegam no adolescente mais velho com sinais de lesão (dor na interlinha, derrame, McMURRAY positivo). O Campbell (cap. 50, p. 2010) diz o mesmo dos completos e incompletos rotos: dor na interlinha lateral, clique e derrame. O discoide medial dá sintomas de lesão do menisco medial e é mais associado a trauma.

Ressalto só depois de rasgar?

Aqui está a nuance que confunde. O HEBERT (cap. 15) diz que o discoide estável é achado acidental, que a sintomatologia, quando presente, se deve a lesões horizontais em clivagem, e enumera dor, edema, dor na interlinha, bloqueio, extensão limitada e o clássico ressalto; mas ressalva que o ressalto se relaciona mais com os tipos instáveis e com os que têm lesão. O Campbell (cap. 50, p. 2010) e o Tachdjian (p. 2014) deixam claro que o WRISBERG estala sem lesão e sem trauma. Portanto, dizer que no discoide lateral "ressalto e dor ocorrem após a ruptura" vale para o completo e o incompleto estáveis, mas não para o tipo instável, que estala intacto.

A história natural do estalido

O Tachdjian (p. 2015) alerta que o estalido pode persistir anos sem dor nem limitação, mas que muitas vezes indica instabilidade que vai progredir. Os riscos da instabilidade persistente são lesões irreparáveis e carga anormal na epífise femoral, contribuindo para osteocondrite dissecante.

Imagem: radiografia e RM com a gravata-borboleta

Cobrança confirmada · 1 questão

Radiografia: sinais indiretos

O menisco não aparece na radiografia; o que aparece é a adaptação do osso a um bloco de tecido entre o fêmur e a tíbia (tabela abaixo). O alargamento do espaço lateral está nos quatro livros (Campbell, cap. 50, p. 2010: até 11 mm), e o Tachdjian (cap. 40, p. 2014) ensina que ele é mais fácil de ver com os dois joelhos no mesmo filme. O côndilo femoral lateral quadrado e o platô lateral em taça também são unânimes. A cabeça da fíbula alta está no Tachdjian e no HEBERT; a espinha tibial lateral hipoplásica, no Campbell e no HEBERT; a calcificação meniscal, só no Lovell and Winter (p. 1614). Lovell and Winter e Campbell lembram que a radiografia geralmente é normal.

O raciocínio para não errar a direção dos sinais: o menisco grosso afasta o fêmur da tíbia (espaço alargado), impede o contato que moldaria a espinha tibial lateral (hipoplasia, não hiperplasia) e o côndilo (que fica plano), e a fíbula aparece alta, não baixa.

RM: gravata-borboleta e medidas

No corte sagital, o menisco normal aparece como dois triângulos (cornos anterior e posterior) separados no centro, e só nos cortes mais periféricos, onde o corpo é visto de perfil, os dois se unem numa imagem em gravata-borboleta. No discoide, como o menisco é um bloco contínuo, a gravata-borboleta persiste em cortes demais.

• O Lovell and Winter (p. 1614) dá o critério: sinal da gravata-borboleta em três ou mais cortes sagitais de 5 mm com continuidade entre os cornos anterior e posterior; no coronal, diâmetro meniscal acima de 15 mm ou mais de 20% da largura tibial total.
• O Campbell (cap. 3, p. 161 e 162) diz que a configuração em gravata-borboleta do lateral em mais de três imagens sagitais adjacentes indica discoide, e que o corte coronal anormal costuma ser bem aparente (a figura do livro é de um menino de 3 anos, com o discoide se estendendo para a porção de carga do compartimento).
• O HEBERT (cap. 15) cita os critérios de SAMOTO: no coronal, a razão entre a menor largura do menisco e a maior largura do platô acima de 20%; no sagital de maior diâmetro, a razão entre a soma das larguras dos cornos e o diâmetro do menisco acima de 75%. Sensibilidade de 95% e especificidade de 97%, mesmo com lesão.

O que a RM mostra além da forma

O Tachdjian (p. 2014 e 2015) considera a RM diagnóstica do discoide e da maioria das lesões, útil no planejamento: segmento deslocado anteriormente ou WRISBERG inserido mais alto predizem desinserção do rebordo posterior; corno posterior alto sugere completo roto; alça de balde com rebordo diminuto ou corno posterior duplicado no adolescente sugerem discoide roto deslocado; e achado isolado no menisco lateral do adolescente deve levantar a suspeita. O Lovell and Winter (p. 1614) acrescenta o sinal do WRISBERG: corno posterior subluxado para a frente com T2 alto entre ele e a cápsula.

Os limites da RM

Aqui os livros pediátricos discordam no tom. O Tachdjian (p. 2014) diz que vários estudos mostraram a RM diagnóstica, mas que lesão e instabilidade nem sempre aparecem, e que a inspeção artroscópica minuciosa é essencial. O Lovell and Winter (p. 1614) é mais duro: na criança, a RM tem sensibilidade de apenas 38,9% para o discoide lateral, contra 88,9% do exame físico; muitos discoides são incompletos e parecem normais. O HEBERT valoriza a RM porque a própria forma do discoide dificulta a artroscopia. E o Lovell and Winter (p. 1613) lembra que o menisco infantil, muito vascularizado, pode ter sinal intrameniscal que se confunde com lesão.

Na artroscopia, o Campbell (cap. 56, p. 2344) dá a pista: se a borda livre interna do menisco lateral não aparece no exame sistemático, suspeite de discoide; o platô pode parecer sem menisco, e a borda deve ser procurada mais ao centro, perto da eminência intercondilar.

Tratamento: quando não operar

Cobrança confirmada · 1 questão

Achado incidental: deixar como está

Os quatro livros concordam: o discoide assintomático não se opera. O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) diz que discoides assintomáticos são deixados em paz e que, quando notados incidentalmente na artroscopia, a maioria dos autores recomenda não tratar, porque o joelho pode ter se adaptado à anatomia discoide. O Campbell (cap. 56, p. 2344) dá a regra prática: se o discoide é achado durante a artroscopia de um joelho cujos sintomas vêm de outra lesão, corrige-se a lesão responsável e o discoide fica intacto, a menos que esteja roto ou degenerado, com cuidado de examinar as faces superior e inferior para não deixar passar uma lesão.

O Campbell (cap. 50, p. 2011 aprox.) é um pouco mais nuançado: o completo ou incompleto intacto achado na artroscopia ou artrotomia não necessariamente requer tratamento; não se sabe quantos desenvolverão lesão ou degeneração; a conduta deve ser individual e, a não ser que o discoide estável já tenha causado sulco, condromalácia ou outra patologia no compartimento, o tratamento provavelmente deve ser adiado.

O estalido indolor: observar

O Tachdjian (cap. 40, p. 2015) diz que muitas crianças com achado incidental de discoide não precisam de tratamento; as menores podem ser acompanhadas e operadas se surgir dor, perda de movimento ou de função. O HEBERT (cap. 15) diz que o ressalto assintomático (sem dor, sem derrame, sem bloqueio) pode ser acompanhado clinicamente, e a cirurgia só é indicada quando os sintomas começam.

Quando operar

O Tachdjian (p. 2015) lista as indicações: desconforto, edema, perda de movimento, travamento, incapacidade de correr ou de praticar esporte. O tratamento depende, segundo o HEBERT, dos sintomas, da sua duração e da idade.

Saucerização e reparo: a cirurgia do discoide sintomático

Cobrança confirmada · 1 questão

O que é saucerizar

Saucerizar é transformar o disco num pires: remove-se a porção central do discoide e deixa-se um rebordo periférico com a largura aproximada de um menisco lateral normal. O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) define o objetivo: criar um menisco estável e funcional, que absorva choque sem relesão. O Tachdjian (cap. 40, p. 2015) chama de meniscectomia parcial central com preservação da estrutura periférica. O Campbell (cap. 56, p. 2344) diz que o objetivo é remover a porção central deixando um rebordo equilibrado, e chama a meniscectomia parcial central de saucerização. No Campbell (cap. 50, p. 2011 aprox.), os rotos com dor, estalido e segmento medial hipermóvel mas inserções periféricas íntegras são tratados por meniscectomia subtotal ou saucerização do fragmento móvel, artroscópica ou aberta.

Todos preferem preservar. O Lovell and Winter (p. 1614) diz que o discoide sintomático é melhor tratado com preservação do tecido, pela saucerização artroscópica, e não pela meniscectomia total.

Quanto deixar

O número que mais cai é o rebordo periférico: 6 a 8 mm no Lovell and Winter (p. 1614), que avisa que remanescentes maiores se associam a mais relesão, e no Campbell (caps. 50 e 56; na técnica, cerca de 8 mm); 5 a 7 mm no Tachdjian (p. 2015); 5 a 8 mm no HEBERT.

O Lovell and Winter (p. 1614) dá dois guias intraoperatórios para a quantidade de ressecção: a indentação no côndilo femoral lateral e o tamanho do menisco medial. O Campbell (cap. 56, p. 2344) observa que, depois de equilibrado, a borda interna fica muito mais espessa que após uma meniscectomia parcial comum (o discoide é mais alto que o menisco normal).

A técnica passo a passo

O Campbell (cap. 56, Técnica 56.4, p. 2344) descreve: na criança, ótica de 2,7 mm e instrumentos pequenos; joelho em posição de 4; basket começando pelo centro; depois do volume, tesoura com corte radial posterior até os 8 mm externos e faca curva em semicírculo para a frente, preservando 6 a 8 mm; ao fim, borda mais espessa que o habitual, lavagem e aspiração.

O Tachdjian (p. 2015) usa ótica de 30 graus, a maior parte do trabalho em posição de 4, e avisa que o volume de tecido e a subluxação do menisco por instabilidade periférica dificultam a visão do centro do compartimento; instrumentos-padrão e de pequenas articulações ajudam nas crianças menores. Os princípios são desbridamento central gradual com instrumentos manuais e motorizados, preservação de 5 a 7 mm e estabilização do rebordo, com reposicionamento frequente do joelho para avaliar volume e excursão do tecido. O Tachdjian também aceita a miniartrotomia como opção viável. O Lovell and Winter (p. 1614) usa baskets de baixo perfil, shavers e faca meniscal, e manda excisar as lesões em clivagem que estejam dentro da zona de saucerização.

Depois de saucerizar: testar e reparar

Este é o passo que diferencia o tratamento atual. O Lovell and Winter (p. 1614) manda avaliar a estabilidade do rebordo com o probe e suturar à cápsula, pela técnica padrão, as áreas instáveis. O Tachdjian (p. 2015 e 2016) faz a estabilização periférica com desbridamento superficial e preparo do tecido com raspa ou shaver, seguido de suturas verticais por técnica inside-out e all-inside; o terço anterior é estabilizado por outside-in. Lesões do corpo dentro da zona a preservar são reparadas pelas mesmas técnicas. O HEBERT (cap. 15) diz que, quando a lesão está na área periférica vascularizada, sutura e reparo são os tratamentos de escolha. O Campbell (cap. 50, p. 2011 aprox.) explica por que isso funciona na criança: a maior vascularização do menisco imaturo permite mudanças adaptativas no rebordo restante com o crescimento, e pode surgir um rebordo estável, saudável e útil.

Pós-operatório

O Tachdjian (p. 2016) separa dois regimes:

• Meniscectomia parcial ou total sem reparo: carga livre e liberação para atividades em 6 semanas.
• Após reparo: órtese e carga limitada por 4 a 6 semanas, com exercícios precoces de amplitude e reabilitação muscular; sem esporte por 3 a 4 meses.
• Quem tinha posição em flexão antes da cirurgia pode precisar de fisioterapia para recuperar a extensão completa.

Resultados: por que preservar

Possível cobrança

Meniscectomia total: a minoria ainda defende

O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) reconhece que uma minoria ainda prefere a meniscectomia total, por achar que o tecido discoide residual é anormal e não funcionará. Mas vários estudos mostram altas taxas de artrose depois da total: numa série, 10 de 17 crianças tinham alterações clínicas e radiográficas de artrose do compartimento lateral com 19,8 anos de seguimento; em outra análise de 125 discoides submetidos a meniscectomia parcial ou total, o grupo parcial foi melhor aos 5 anos e o prognóstico a longo prazo se relacionou ao volume de menisco removido.

O Campbell (cap. 50, p. 2011 aprox.) traz os números de 10 anos que melhor mostram a curva dose-resposta: alterações degenerativas em 23% das crianças (média de 9,9 anos) tratadas só com saucerização, 39% com meniscectomia parcial e reparo, e 88% com meniscectomia subtotal. A idade é fator prognóstico importante: os desfechos pioram com a idade. O HEBERT (cap. 15) dá 48% a 89% de artrose após a ressecção total. Há, ainda, a ressalva do Campbell de que crianças com discoide parecem menos propensas à degeneração após a total do que as com menisco lateral normal.

Saucerização: bons resultados de curto prazo

O Lovell and Winter (p. 1614 e 1615) mostra resultados bons a excelentes, sem degeneração, aos 4,5 anos, e excelentes aos 3,1 anos numa série em que 77% precisaram de reparo periférico, mas avisa que faltam estudos de longo prazo. O Tachdjian (cap. 40, p. 2016) dá cerca de 85% de bons a excelentes; no curto prazo, parcial e subtotal se equivalem, mas com o tempo a perda de volume piora os resultados, e depois de 5 anos a preservação reduz a degeneração; estabilizar o rebordo não piora o resultado precoce. O Campbell (cap. 56, p. 2344) dá 55% a 94% de bons e excelentes, com sintomas laterais residuais em parte dos pacientes.

Fatores de mau resultado

Os dois livros listam fatores diferentes, e vale conhecer os dois:

• Tachdjian (p. 2016): deterioração radiográfica mais precoce e mais grave com sintomas há mais de 6 meses, valgo prévio, lesão horizontal, espessura aumentada e forma assimétrica na RM, lesão da cartilagem no momento do tratamento e meniscectomia total.
• Campbell (cap. 56, p. 2344): degeneração prévia, sexo feminino e idade acima de 20 anos.

Depois da meniscectomia total

O Lovell and Winter (p. 1615) cita o aloenxerto meniscal como opção para pacientes sintomáticos que já fizeram meniscectomia total por discoide: em 14 pacientes, com seguimento médio de 4,8 anos, o escore de LYSHOLM subiu de 71,4 para 91,4, e em seis artroscopias de revisão houve só uma relesão.

Lesões do discoide

Fundamento

O discoide rasga de um jeito próprio. O Lovell and Winter (cap. 31, p. 1614) diz que as lesões em clivagem horizontal são as mais comuns (58% a 98%), provavelmente por microtrauma repetitivo que delamina o bloco espesso, e que a patologia mostra degeneração mucoide fibrinosa. O HEBERT (cap. 15) atribui os sintomas, quando existem, às lesões horizontais em clivagem, e lembra que lesões intrínsecas horizontais podem causar dor, edema, derrame e degeneração articular precoce, sendo às vezes visíveis na RM e não na artroscopia. O Tachdjian (cap. 40, p. 2016) coloca a lesão horizontal entre os fatores de pior prognóstico.

O mecanismo junta o que já vimos: tecido espesso, colágeno escasso e desorganizado (Lovell and Winter, p. 1614), volume entre as superfícies e hipermobilidade (Campbell, cap. 50, p. 2000). Em vez da lesão longitudinal periférica típica do menisco normal da criança, o discoide se parte em lâminas, como um bloco cisalhado entre o côndilo e o platô.

Para a lesão do menisco normal na criança e no adulto, veja o resumo campbell15-meniscos.

Osteocondrite dissecante associada

Cobrança confirmada · 1 questão

Qual côndilo

A osteocondrite dissecante (OCD) comum fica, na maioria das vezes, na face lateral do côndilo femoral medial (Tachdjian, cap. 40, p. 2016). A associada ao discoide é diferente: fica no côndilo femoral lateral, embaixo do menisco anormal.

• O HEBERT (cap. 15) lista a osteocondrite dissecante do côndilo femoral lateral entre as alterações anatômicas associadas ao discoide, ao lado da cabeça alta da fíbula, da hipoplasia do côndilo femoral lateral e da hipoplasia da espinha tibial lateral.
• O Tachdjian (p. 2015) explica o mecanismo: a instabilidade persistente traz carga anormal na epífise femoral, que pode contribuir para a OCD; meninos com menos de 12 anos e deslocamento central do menisco teriam maior risco de OCD concomitante no fêmur lateral.

O raciocínio é mecânico: o bloco meniscal instável que entra e sai do lugar, ou que se desloca para o centro, concentra carga numa área pequena do côndilo lateral ainda imaturo. Daí o pedido de prova: discoide (sobretudo o instável, como o WRISBERG) com OCD do côndilo femoral lateral, não do medial nem do platô.

Para a OCD em si (estadiamento, tratamento e prognóstico), veja o resumo tachdjian6-osteocondrite-dissecante.

Os livros lado a lado

Fundamento

O tema é curto em todos os livros, mas cada um puxa para um lado, e a prova pega exatamente nas costuras.

Os acordos já apareceram ao longo do resumo; o mapa reúne só as divergências, que são o que a prova costuma explorar.

Fechamento

Fundamento

O menisco discoide se entende com duas perguntas. Quanto ele cobre? O completo e o incompleto são blocos espessos e estáveis, de colágeno pobre, que ficam calados até rasgarem em clivagem horizontal, geralmente no adolescente, com dor, derrame e falta de extensão. Ele está preso atrás? O WRISBERG não está: sem o coronário posterior, é puxado pelo ligamento de WRISBERG para o intercôndilo e estala desde cedo, sem trauma, sobrecarregando o côndilo femoral lateral. A radiografia mostra o osso que se adaptou ao bloco (espaço lateral largo, côndilo quadrado, platô em taça, espinha tibial lateral pequena, fíbula alta), e a RM mostra a gravata-borboleta que não termina. O tratamento é deixar quieto o que não dói e, no sintomático, tirar o centro e preservar e fixar a periferia, porque cada milímetro de menisco removido do platô lateral convexo cobra seu preço em artrose.