Osteoma osteoide (e o osteoblastoma)

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 9 (Osteoid Osteoma) do Dahlin's Bone Tumors, 6ª edição (2010), de UNNI e INWARDS, o livro da Mayo Clinic, com o capítulo 10 do mesmo livro (Osteoblastoma) como diferencial obrigatório. Ao lado dele estão o capítulo 27 (Benign Bone Tumors and Nonneoplastic Conditions Simulating Bone Tumors, de HECK e TOY) e o capítulo 28 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., o capítulo 25 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., o capítulo 13 do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., e o capítulo 29 do HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas.

O osteoma osteoide é o tumor ósseo que se diagnostica pela história. Um adolescente do sexo masculino acorda à noite com dor na coxa, toma uma aspirina e a dor some; a radiografia mostra uma cortical espessa com um pontinho escuro no meio. Quem guarda essa cena resolve a maior parte das questões. O que a banca cobra além dela são os detalhes que separam o aluno atento do apressado: o tamanho máximo do nicho e a fronteira com o osteoblastoma, o local mais comum (fêmur proximal, e não a coluna ou a pelve), a escoliose dolorosa do adolescente, o exame de escolha (TC, e não RM nem ultrassom), a história natural que termina sozinha em alguns anos e o tratamento que hoje é percutâneo, guiado por TC, sem necessidade de retirar toda a esclerose.

Os cinco livros concordam no essencial e divergem em números (sexo, limite do nicho, tempo de cura, recidiva) e na filosofia cirúrgica; as divergências estão em cada seção e reunidas no fim.

O que é: o nicho, a esclerose e um tumor que não cresce

Fundamento

O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 9, p. 102), abre o capítulo com uma tomada de posição: o osteoma osteoide é aceito como neoplasia, e não como resultado de infecção obscura ou de outro agente conhecido. É uma lesão osteoblástica benigna formada por uma massa pequena, redonda ou oval, que se chama nicho. Em volta dela costuma existir uma zona de osso esclerótico, sobretudo quando a lesão nasce na cortical.

A frase mais importante do capítulo vem logo em seguida: o nicho é a parte essencial do tumor; a esclerose ao redor é uma alteração reversível, que desaparece depois que o nicho é removido. Tudo o que se discute sobre tratamento sai daqui. Se a esclerose é reação e não tumor, não há motivo para ressecá-la; basta destruir ou retirar o nicho. O componente principal do nicho é uma rede de trabéculas de osteoide com graus variados de mineralização, em fundo de tecido conjuntivo fibroso geralmente vascular.

O segundo traço que define a lesão é o crescimento estranhamente limitado. O Dahlin chama isso de característica incomum para uma neoplasia verdadeira: tumores com mais de 1,5 cm na maior dimensão são incomuns, e mesmo com sintomas há vários anos o nicho raramente passa de 1 cm (p. 102 e 105). É esse limite de tamanho que separa, na prática, o osteoma osteoide do osteoblastoma, uma lesão de histologia quase igual mas sem freio de crescimento.

A fronteira de tamanho com o osteoblastoma

Como a histologia dos dois é parecida, a distinção é pelo tamanho, e cada livro traça a linha num lugar um pouco diferente. O Dahlin (p. 102 e 112) relata a regra de MCLEOD: menor que 1 cm, osteoma osteoide; maior que 2 cm, osteoblastoma; nas lesões intermediárias indistinguíveis por outros critérios, linha arbitrária de 1,5 cm. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27, p. 926, e cap. 28, p. 963), usa menor que 1,5 cm; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 25, p. 1033 e 1034), descreve nicho de 1,5 a 2 cm, chama de osteoma osteoide a lesão com menos de 2 cm e diz que o nicho raramente passa de 1 cm; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 13, p. 437), dá menor que 15 mm e osteoblastoma acima de 2 cm; o HEBERT (cap. 29) põe a fronteira em 1,5 cm.

Para a prova, a leitura segura é: o nicho do osteoma osteoide tem até 1,5 cm, quase sempre 1 cm ou menos; acima de 2 cm é osteoblastoma; entre 1,5 e 2 cm fica a zona cinzenta, resolvida por convenção. Quando uma alternativa disser que o osteoma osteoide "cresce progressivamente" ou "costuma atingir vários centímetros", ela descreve o osteoblastoma.

Neoplasia ou reação?

A discussão sobre a natureza da lesão é antiga. O Tachdjian (p. 1033) lembra que, antes de JAFFE descrever a entidade em 1935, os casos eram chamados de osteomielite esclerosante não supurativa, osteomielite de GARRÉ ou abscesso cortical localizado. O Lovell and Winter (p. 437) credita a descrição inicial a MCLEOD, que a distinguiu do abscesso de BRODIE e da osteomielite de GARRÉ; o Tachdjian e a bibliografia do próprio Dahlin apontam JAFFE, 1935, como o autor da descrição. O Dahlin, na introdução do livro, conta que os 396 casos da Mayo foram arbitrariamente classificados como tumores, apesar da controvérsia sobre se a lesão é neoplasia verdadeira ou reação peculiar do osso; no capítulo 9, assume que é neoplasia. O Tachdjian registra que a etiologia é desconhecida e que a lesão já foi descrita em irmãos.

Quem tem: idade, sexo e frequência

Fundamento

O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 9, p. 102) reúne 396 casos, 12,9% dos tumores benignos da Mayo, número que o livro acha subestimado. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1033) dá 10% a 11% dos benignos e 2% a 3% das neoplasias primárias biopsiadas, e lembra que, entre as lesões benignas, o osteoma osteoide só perde para o osteocondroma e o fibroma não ossificante.

Sexo. Predomínio masculino de quase 3:1 no Dahlin, 3:1 no Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Tabela 27.1, p. 929) e no Lovell and Winter; o Tachdjian é o único com 2:1.

Idade. No Dahlin, cerca de 76% tinham entre 5 e 24 anos (de 21 meses a 72 anos); o Lovell and Winter dá 80% na mesma faixa. O Campbell (p. 926) fala em segunda ou terceira década, "mais visto em homens jovens"; o Tachdjian, em crianças e adolescentes; o HEBERT, em adolescentes e adultos jovens.

A "primeira década" é a armadilha clássica. A faixa de 5 a 24 anos e a expressão "segunda ou terceira década" põem o pico na adolescência e no adulto jovem; uma lesão "mais frequente na primeira década" não corresponde a nenhum dos livros.

Onde aparece: fêmur proximal, tíbia e as localizações que enganam

Fundamento

O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 9, p. 102) é preciso: mais da metade dos osteomas osteoides está no fêmur e na tíbia, e o fêmur proximal, incluindo o colo femoral, é de longe o local isolado mais comum. Nos ossos longos, a lesão fica perto do fim da diáfise ou no meio dela; nas vértebras, no arco. Na série da Mayo houve só dois casos no crânio, nenhum na clavícula ou no esterno; as falanges da mão foram o quinto local mais comum, sem nenhum caso nas falanges do pé, embora o tarso fosse relativamente comum. Lesões em mais de um osso são raríssimas (um único paciente). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 926 e Tabela 27.1) fala em predileção pelo membro inferior, metade no fêmur ou na tíbia, e lista também os elementos posteriores da coluna; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034) lembra a posição periarticular ou intra-articular; o HEBERT dá 65% nos ossos longos e destaca acetábulo, cabeça e colo do fêmur.

"Pelve e coluna lombar" como locais mais frequentes descreve o osteoblastoma, não o osteoma osteoide; a pelve está entre os locais menos frequentes do Tachdjian.

A dor: noturna, aliviada pelo AINE, e por que as prostaglandinas explicam tudo

Fundamento

No Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 9, p. 103), a queixa principal é a dor progressiva, de semanas a anos, pior à noite, atrapalhando o sono, e aliviada dramaticamente pelos salicilatos. Muitas vezes é referida à articulação vizinha ou a um local tão distante que a imagem é feita no lugar errado. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27, p. 926) resume: dor pior à noite e aliviada por aspirina ou AINE; no capítulo 26 (p. 867), diz que o osteoma osteoide dá dor noturna desde o início, ao contrário dos benignos em geral. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 430 e 437) chama essa dor de padrão diagnóstico: constante, intensa, noturna, sem relação com a atividade e quase sempre aliviada por aspirina; se a aspirina não alivia, duvide do diagnóstico; a dor do abscesso de BRODIE é parecida, mas raramente cede à aspirina. O HEBERT fala em melhora em cerca de 30 minutos e lembra que outros processos também melhoram com salicilatos.

O mecanismo: nervos no nicho e prostaglandinas

Por que um nicho de menos de 1 cm dói tanto, e por que a aspirina resolve? O Dahlin (p. 103) diz que a causa ainda não está clara e apresenta duas hipóteses: nervos dentro do nicho, vistos com colorações de axônio, e níveis altos de prostaglandinas, que podem explicar por que a aspirina alivia. O Campbell (p. 926) é assertivo: ciclo-oxigenases e prostaglandinas aumentadas foram demonstradas nas lesões, o que explica a dor intensa e o alívio dramático com AINE. O raciocínio é direto: o AINE inibe a ciclo-oxigenase, que produz a prostaglandina; bloqueada a enzima, a dor cai na fonte. O Lovell and Winter (p. 437) também culpa as prostaglandinas; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034) prefere os axônios não mielinizados; o HEBERT, as fibras nervosas, com um "talvez".

Para a prova, as duas explicações não se excluem: prostaglandinas e ciclo-oxigenases altas no nicho justificam a resposta ao AINE, e as fibras nervosas dentro dele justificam a intensidade. Se a questão perguntar o mecanismo do alívio pelo AINE, a resposta é a prostaglandina.

Os sinais que acompanham a dor

O Dahlin (p. 103) lista o que acompanha a dor: claudicação, atrofia muscular e reflexos diminuídos, que podem sugerir doença neurológica; sete pacientes da Mayo foram tratados como hérnia de disco lombar (três laminectomizados), e SIM viu que o osteoma osteoide foi o tumor ósseo que mais simulou hérnia de disco. Há ainda edema doloroso quando o osso é superficial, distúrbio de crescimento com aumento do comprimento ósseo, escoliose, contratura em flexão e quadro que simula artrite. O Tachdjian (p. 1034) acha incomuns a sensibilidade direta, o eritema e o edema. Só seis lesões da Mayo eram indolores, e o Dahlin pede ceticismo com esses relatos, porque a displasia fibrosa pode imitar o nicho.

Coluna e escoliose dolorosa

Cobrança confirmada · 2 questões

Na coluna, o osteoma osteoide mora no arco posterior. O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 102) diz que o arco é a parte mais envolvida; a Fig. 9.5 (p. 107) mostra um nicho de menos de 1 cm no pedículo esquerdo de T10, com calcificação central e esclerose medular importante. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034) põe a lesão vertebral mais comumente nos elementos posteriores e explica o que acontece: aparece uma escoliose dolorosa secundária, com a concavidade da curva geralmente do lado da lesão, atribuída ao espasmo da musculatura paravertebral. O ponto mais importante para o tratamento vem na mesma frase: a excisão do nicho na coluna muitas vezes resolve completamente a escoliose. A curva não é estrutural de saída; é uma postura antálgica mantida pelo espasmo.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 926) registra apenas que, na vértebra, pode ocorrer escoliose. O HEBERT diz que o osteoma osteoide vertebral pode causar escoliose dolorosa, com espasmo muscular importante acompanhando cervicobraquialgia ou ciática. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 437) dá o conselho clínico mais útil: diante de uma criança com escoliose dolorosa, com ou sem padrão atípico de curva, o osteoma osteoide deve ser considerado. E explica por que ele passa despercebido: na coluna, a lesão não provoca reação óssea importante, fica nos elementos posteriores e é muito difícil de ver na radiografia simples; o livro chama a coluna de local comum do osteoma osteoide "oculto". A Fig. 13-8 (p. 438) mostra um menino de 13 anos com dor cervical noturna e torcicolo, radiografia sem diagnóstico e o nicho no pedículo de C5 visto só na TC axial.

A escoliose dolorosa tem diferencial: o osteoblastoma também mora nos elementos posteriores e também causa escoliose, mais vezes com déficit neurológico (ver a seção do osteoblastoma). O Campbell (cap. 26, p. 869 e Box 26.1, p. 870) e a Tabela 13-2 do Lovell and Winter (p. 432) põem osteoma osteoide, osteoblastoma e cisto ósseo aneurismático como as três lesões dos elementos posteriores no paciente jovem, enquanto o corpo vertebral do jovem lembra histiocitose e hemangioma.

Intra-articular e justarticular: a lesão que se faz passar por artrite

Relevância clínica

O osteoma osteoide junto da cartilagem articular atrasa o diagnóstico: perde a esclerose e ganha uma sinovite. O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 103) relata que tumores perto de uma articulação podem simular artrite e cita KATTAPURAM, que destacou o atraso diagnóstico de pacientes tratados como se tivessem artrite.

Por que a imagem engana? O Dahlin (p. 105) explica que a ausência de esclerose significativa é a regra no osteoma osteoide perto da extremidade do osso, sobretudo quando encosta na cartilagem articular, e nos tumores em posição subperiosteal superficial. Perto da articulação pode haver só osteoporose; os do cotovelo são especialmente difíceis de localizar, e a TC ajuda. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034) confirma: nas posições atípicas (intramedular, subperiosteal, periarticular, intra-articular), a lesão geralmente não provoca osso reativo ao redor do nicho. O Dahlin (p. 102) acrescenta um diferencial próprio dessa posição: um osteoma osteoide logo abaixo da cartilagem articular pode ser confundido com osteocondrite dissecante na radiografia.

E a sinovite tem base histológica. No Dahlin (p. 110), o osso vizinho ao nicho pode conter linfócitos e plasmócitos, e a sinóvia próxima às vezes fica espessada, com infiltrado de elementos inflamatórios crônicos que pode lembrar a sinovite reumatoide. O HEBERT (cap. 29) descreve em destaque que o osteoma junto à articulação pode vir com reação articular e produção de líquido sinovial, simulando uma artrite, e lista o acetábulo, a cabeça e o colo do fêmur entre as localizações intra-articulares.

Na prática: adolescente com "artrite" do quadril, dor noturna que cede ao AINE e radiografia quase normal deve ter o osteoma osteoide intra-articular no diferencial.

A imagem: radiografia, TC, cintilografia e o engano da RM

Cobrança confirmada · 1 questão

Radiografia

No Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 103), o nicho típico é uma zona pequena e relativamente radiotransparente, que pode esclerosar e aparecer como área redonda de esclerose com halo lucente; a esclerose em volta, às vezes extensa, pode mascará-lo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 926 e Tabela 27.1) descreve o nicho radiotransparente menor que 1,5 cm com espessamento cortical acentuado e diz que a radiografia muitas vezes basta. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034) lembra que a maioria é intracortical, com esclerose que se estende vários centímetros e, às vezes, calcificação central; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 437), que os nichos endosteais dão menos reação que os corticais. Na série de SWEE (Dahlin, p. 103), a radiografia foi diagnóstica em 75 de 100, duvidosa em 17 e normal em 8. Dois enganos: as lamelas periosteais podem imitar o tumor de EWING (um paciente foi irradiado por erro), e a reação espessa pode passar por osteoma; e os sintomas podem preceder a imagem (Dahlin, p. 105).

TC: o exame de escolha

Os livros concordam que a TC é o melhor exame para achar e confirmar o nicho. O Dahlin (p. 105) chama a TC de método preferido para localizar o nicho, especialmente na coluna. O Campbell (p. 926) diz que a TC é a melhor técnica para identificar o nicho e confirmar o diagnóstico. No capítulo 3, o mesmo Campbell abre uma exceção para a regra geral de que a RM substituiu a TC na avaliação dos tumores ósseos: a exceção são as lesões densamente escleróticas, como o osteoma osteoide (p. 176 e 177); e na página 182 diz que o nicho é muitas vezes mais bem visto na TC que na RM, com a Fig. 3.59 mostrando a RM com espessamento cortical e edema sem lesão discreta e a TC revelando o nicho radiotransparente na cortical espessada.

O Tachdjian (p. 1034) descreve a sequência: depois que a cintilografia localiza a região, a TC mostra melhor a área bem circunscrita do nicho; podem ser necessários cortes finos de 1 a 2 mm. Faz uma ressalva: a confiabilidade da TC cai quando o nicho está em osso esponjoso, porque falta a alteração de densidade ao redor. O Lovell and Winter (p. 437) também chama a TC de melhor modalidade para ver o nicho, pede cortes de 1 a 2 mm para não pular a lesão e lembra de ajustar a janela para que a esclerose densa não esconda o nicho pequeno e pouco denso.

Cintilografia: o foco intenso dentro da área quente

Na cintilografia com tecnécio, o osteoma osteoide sempre tende a ser positivo. O Dahlin (p. 105) descreve o padrão que ajuda a localizar: toda a área de esclerose capta, mas o nicho mostra um foco de atividade ainda maior. A legenda da Fig. 9.2 (p. 104) descreve a aparência típica: um foco pequeno de hiperatividade cercado por uma região maior de atividade menos intensa, que corresponde à reação em torno do tumor. É a imagem que as provas costumam chamar de duplo halo ou dupla densidade; os livros lidos descrevem o achado sem dar esse nome.

O Campbell (p. 926) registra captação marcadamente aumentada no tecnécio. O Tachdjian (p. 1034) diz que a cintilografia quase sempre mostra aumento focal intenso no nicho, que é útil quando a lesão não aparece na radiografia e que tem grande valor na coluna, pelve e ossos longos. O Lovell and Winter (p. 437) a chama de particularmente útil para localizar a lesão que a radiografia não mostrou. O HEBERT faz o contraponto: o aumento localizado de concentração não é patognomônico do osteoma osteoide e pode não ajudar no diferencial; e lembra que a cintilografia continua positiva mesmo depois da maturação e calcificação do nicho.

RM: o edema que assusta

A RM vê a reação em volta do nicho, e é isso que engana. A Fig. 9.4 do Dahlin (p. 106) mostra o edema extenso de medula e partes moles que tipicamente acompanha o osteoma osteoide, e o Campbell (p. 926) também o descreve. O Lovell and Winter (p. 437) avisa que a RM pode enganar, sugerindo infecção ou lesão agressiva. O Tachdjian (p. 1034) vê utilidade em lesões de osso esponjoso, peri ou intra-articulares, com gadolínio, mas diz que o diagnóstico pode ser perdido se ela for o único exame; o HEBERT diz que a RM não se mostrou válida.

Os diagnósticos que imitam o osteoma osteoide

Fundamento

O primeiro diferencial é infeccioso. O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 102) explica que o abscesso de BRODIE pode imitar o osteoma osteoide quando tem um foco central rarefeito pequeno, e a histologia separa os dois; na série de SIM, dois operados sem nicho tinham BRODIE. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034) põe a osteomielite subaguda e o osteoblastoma como diferenciais principais, com a aspiração confirmando a infecção; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 430) separa pela resposta à aspirina. O HEBERT acrescenta fratura de estresse e ilhota óssea. A ilhota óssea (Campbell, cap. 27, p. 927 e Tabela 27.1) é o oposto do osteoma osteoide: assintomática, borda em escova, captação leve, escura em T1 e T2 sem edema, só observação. O Dahlin ainda lista o EWING, o osteoma, a osteocondrite dissecante e a displasia fibrosa; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 26, p. 869) põe o osteoma osteoide entre os diferenciais das lesões diafisárias.

Macroscopia e histologia

Fundamento

O que o cirurgião vê

No Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 105), quer o nicho esteja em osso esponjoso pouco esclerótico ou enterrado numa grande região de esclerose cortical, ele aparece, quando exposto, como uma massa discreta, redonda ou oval. O nicho é vermelho, e o osso em volta é branco; ele pode ser levantado do seu leito, e a Fig. 9.6 (p. 107) mostra um nicho do calcâneo que, como uma bolinha de gude, caiu do osso ao redor. A consistência vai de granular e mole a densamente esclerótica, mas o grau de esclerose não tem relação com a duração dos sintomas; quando há esclerose, ela é mais marcada no centro do nicho. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1033) descreve a cortical sobre a lesão levemente rosada pela vascularização aumentada e o nicho como tumor pequeno vermelho-cereja ou marrom-avermelhado, de 1 cm ou menos, denso e arenoso se muito calcificado ou mole e granular se predominantemente vascular. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 437) fala em nicho vermelho-cereja cercado de osso branco denso, de 5 a 10 mm.

O Dahlin (p. 105) dá um recado prático ao cirurgião: se o bloco esclerótico for retirado com o formão de modo indiscriminado, o patologista pode não achar o nicho, e sem nicho não há diagnóstico. Por isso o cirurgião deve remover o nicho intacto. Se chegarem grandes fragmentos de cortical, eles devem ser examinados à procura do nicho vermelho e granular, e uma radiografia da peça ajuda; se ainda assim o nicho não aparecer, fazem-se cortes finos do osso esclerótico, e o cirurgião deve ser avisado para radiografar de novo o osso e confirmar que a área foi retirada.

O que o patologista vê

Ao microscópio, o Dahlin (p. 108 e 109) mostra demarcação nítida entre nicho e osso vizinho. O nicho é uma rede entrelaçada de osteoide e trabéculas de mineralização variável, em geral finas, num emaranhado de anastomoses, com o centro mais mineralizado. Entre elas há tecido conjuntivo fibroso vascular com células gigantes benignas. Os osteoblastos são bem diferenciados demais para sugerir osteossarcoma, e o tamanho pequeno do nicho confirma a benignidade nos casos raros de dúvida. Pode haver linhas cimentantes com aspecto pagetoide e, às vezes, osteoide rendilhado; cartilagem é incomum. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 926) descreve trabéculas imaturas orladas por osteoblastos proeminentes, sem atipia e sem traços agressivos; o Tachdjian (p. 1034), osteoblastos e osteoclastos proeminentes e ausência de cartilagem; o Lovell and Winter (p. 437 e 438), estroma rico em vasos, osteoide rendilhado fino e poucas mitoses normais.

O que muda no osteoblastoma

Para o Dahlin (p. 109 e 110), a diferença é de grau: trabéculas mais largas e longas, lesão mais vascular e tecido menos compacto. Como não há distinção nítida, o tamanho decide.

História natural: o tumor que se cura sozinho

Cobrança confirmada · 1 questão

O osteoma osteoide é autolimitado. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1034 e 1035) descreve a sequência: em vários anos, o nicho calcifica, ossifica e se funde ao osso esclerótico, e a dor diminui. O HEBERT dá o prazo de dois a cinco anos, com a lesão passando de B-2 (ativa) a B-1 (latente) e a cintilografia ainda positiva depois da maturação. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 926 e 927) fala em cura espontânea em 3 a 4 anos com AINE, e o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 438), em média de 33 meses na série de KNEISL e SIMON.

O que não faz parte dessa história também cai: não há malignização (nenhuma em 396 casos no Dahlin; nunca documentada no Campbell), não há crescimento progressivo, a matriz não fica sem calcificar (o nicho calcifica ao amadurecer) e a fratura patológica só aparece nos livros como risco do tratamento, quando a ressecção em bloco tira osso demais (Campbell, p. 927; Tachdjian, p. 1036).

Tratamento: do anti-inflamatório à ablação guiada por TC

Cobrança confirmada · 1 questão

O tratamento do osteoma osteoide mudou de lugar em poucas décadas: saiu do centro cirúrgico e foi para a sala de tomografia. O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 110) é explícito: a conduta mudou dramaticamente na última década; a excisão do nicho, antes padrão, hoje raramente é feita. A legenda da Fig. 9.2 (p. 104) diz que a ablação por radiofrequência guiada por TC tornou-se o tratamento de escolha da maioria dos osteomas osteoides do esqueleto apendicular. A lógica é a mesma em todas as opções: destruir ou retirar o nicho inteiro; a esclerose cuida de si mesma.

Tratamento clínico

Para o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27, p. 926 e 927), com sintomas controlados e paciente disposto ao uso prolongado, o AINE pode ser o tratamento definitivo, com cura espontânea em 3 a 4 anos; as outras opções são radiofrequência, micro-ondas, crioablação e cirurgia aberta. O Dahlin (p. 110) cita KNEISL e SIMON como alternativa quando a cirurgia é difícil pela localização. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1035) aceita observação com salicilato ou AINE, viu resolução em 8 de 12 com AINE regular e alívio com bisfosfonato venoso em 19 de 23, mas evita os inibidores da COX-2 pelos riscos cardíacos. Os dois livros pediátricos são realistas: poucos toleram a dor e o tempo até a cura, e na série de KNEISL e SIMON (Lovell and Winter, p. 438), dos 9 tratados com AINE, 3 acabaram operados e 6 ficaram sem dor em média em 33 meses.

Ablação por radiofrequência guiada por TC

No Dahlin (p. 110), a maioria dos pacientes faz termoablação guiada por TC: a agulha entra no nicho, a lesão é aspirada e esfregaços e cortes histológicos são feitos antes da ablação; nos últimos 30 casos da Mayo, o nicho apareceu na histologia em cerca de 50%, e quase todos melhoraram.

O Campbell (p. 926 e 927) trata assim a maioria das lesões da pelve e dos ossos longos: biópsia com agulha guiada por TC, eletrodo pela cânula, 90 °C por 6 minutos, regime ambulatorial, retorno imediato à atividade e recidiva menor que 10%. Os limites são a vértebra (medula e raízes) e os ossos pequenos da mão e do pé (queimadura da pele). O Tachdjian (p. 1035) usa broca de 2 mm ou agulha de JAMSHIDI 11 G com sonda de 1 mm, 90 °C por 4 a 5 minutos, atingindo uma área de 1 cm; chama os resultados de equivalentes aos da excisão, com menos fratura e convalescença rápida, e diz que a técnica está se tornando o tratamento inicial preferido. A recidiva variou de 5% a 40%; as falhas vêm de agulha mal posicionada ou de nicho maior que 10 mm. Na coluna, o calor ameaça os nervos, e GREENBERG mostrou que o aquecimento é maior no osso esponjoso e não passa de 12 mm da borda de um tumor cortical. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 438 e 439) chama as técnicas guiadas por TC de preferidas, feitas sob anestesia geral, com sucesso de até 90%.

Para a prova: a radiofrequência é guiada por TC, não por ultrassom, não por radioscopia simples e não por RM. O Campbell (p. 927) menciona, como método ainda em investigação, a ablação por ultrassom focado guiado por RM (MRgFUS), sem radiação; mas isso é outra tecnologia, e não o tratamento de escolha.

Cirurgia: retirar o nicho, não a esclerose

A cirurgia fica para quando a ablação não é viável, como na proximidade de um nervo (Dahlin, p. 110), para a histologia duvidosa, estruturas neurovasculares a menos de 1,5 cm e falhas repetidas (Tachdjian, p. 1035), e para recidivas e lesões da coluna, com instrumentação quando necessário (Lovell and Winter, p. 439).

Em qualquer técnica, o alvo é o nicho. O Dahlin (p. 110) diz que, removido o nicho, a dor some quase imediatamente e que não é necessário remover todo o osso espessado: ele regride sozinho quando todo o nicho sai. O Lovell and Winter (p. 438 e 439) repete que só o nicho precisa ser excisado e que a remoção parcial dá alívio temporário. O Tachdjian (p. 1035 e 1036) diz que a esclerose remodela e que o alívio é imediato, dramático e permanente, salvo remoção incompleta.

O Campbell (p. 927) compara as técnicas abertas. A ressecção em bloco tem recidiva baixa, mas raramente é indicada nos ossos longos, porque aumenta o risco de fratura patológica pós-operatória. Mais vezes se usa o burr-down: nicho localizado por fluoroscopia, broca sobre ele, curetagem, nova passagem de broca na cavidade; sai o mínimo de osso reativo e a recidiva fica abaixo de 10%. O Tachdjian (p. 1036) concorda: a em bloco pode exigir enxerto ou fixação, e o burr-down, já feito até por artroscopia no tálus, reduz enxerto e fratura.

O HEBERT (cap. 29) é mais oncológico: ressecção completa do nicho com uma pequena área de esclerose, sem ressecar toda a esclerose; curetagem e outras abordagens intracapsulares podem recidivar; os métodos percutâneos são intracompartimentais e pedem cautela, e a eletrocoagulação não permite anatomopatológico. Os autores preferem a trefina com pequena margem. Para o HEBERT e o Campbell, a biópsia prévia raramente é necessária.

Como achar o nicho na sala de cirurgia

No Dahlin (p. 110), o nicho é especialmente difícil de achar no colo femoral e na coluna. Os truques descritos são o tecnécio 99m MDP com sonda intraoperatória (VIGORITA e GHELMAN), a tetraciclina pré-operatória com a peça examinada sob luz ultravioleta (AYALA) e a agulha guiada por TC colocada antes da cirurgia (MARCOVE). O Tachdjian (p. 1036) detalha a tetraciclina: oral 1 a 2 dias antes, fluorescência sob a lâmpada de WOOD, só acima de 8 anos pelo risco de manchar a dentina. O HEBERT descreve o tecnécio com sonda: retirado o nicho, a contagem no campo deve cair pelo menos 90%. O Tachdjian cita ainda a ressecção percutânea guiada por TC com cura de 92,6% na primeira tentativa.

Quando o nicho não aparece, a série de SIM (Dahlin, p. 110) ensina humildade: de 54 pacientes operados sem nicho encontrado, 36 acabaram sem dor; dois tinham abscesso de BRODIE, um tinha osteossarcoma parosteal, e alguns provavelmente não tinham doença nenhuma.

Recidiva e prognóstico

Relevância clínica

O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (p. 110) resume: a remoção completa cura, e a incompleta pode trazer a dor de volta e exigir reoperação. Na Mayo houve 10 recidivas em 396 (cerca de 2,5%), resolvidas em geral com nova excisão, e nenhuma transformação maligna. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 927) dá recidiva menor que 10% na radiofrequência e no burr-down; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1035), 5% a 40% na radiofrequência, com um caso que voltou cinco vezes em 11 anos; o HEBERT atribui as recorrências às cirurgias intracapsulares ou marginais. Dor que volta é, até prova em contrário, nicho residual.

Osteoblastoma: o irmão maior e mais agressivo

Fundamento

O que é e quanto aparece

O Dahlin's Bone Tumors (cap. 10, p. 112) chama o osteoblastoma de osteoma osteoide gigante: histologia parecida, mas sem o crescimento limitado, muitas vezes sem a dor típica e sem o halo esclerótico, e já confundido com tumor de células gigantes e osteossarcoma. É cerca de 3,5% dos benignos e 1% das neoplasias ósseas da Mayo, com 72% de homens e mais de 80% nas três primeiras décadas. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 28, p. 963) dá menos de 1%, 3:1 e 10 a 30 anos; o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 1036), um quinto do osteoma osteoide, 2:1 e pico por volta de 20 anos; o HEBERT, cerca de 20% do osteoma osteoide.

Onde aparece: a coluna

Ao contrário do osteoma osteoide, o osteoblastoma prefere a coluna: mais de 40% com o sacro no Dahlin (p. 113), 40% a 50% no Campbell, 30% a 40% no Tachdjian, pelo menos um terço no Lovell and Winter e cerca de 50% no HEBERT. Fica nos elementos posteriores: na série de LUCAS, 55% só no arco, 42% arco mais corpo e raramente só no corpo. Nos ossos longos, o Tachdjian e o HEBERT o descrevem centrado na medular, enquanto o osteoma osteoide fica na cortical ou subperiosteal; mas o Dahlin cita LUCAS com 65% corticais em 116 apendiculares, uma divergência real.

Clínica

No Dahlin (p. 113), a dor, muitas vezes progressiva, aparece em 87%, com duração média de 2 anos, e dez pacientes tinham déficit neurológico, até paraplegia. O Campbell (p. 963) diz que a dor pode imitar a do osteoma osteoide, inclusive com alívio por AINE, mas o Tachdjian (p. 1037) e o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 439) dizem que ela é menos localizada, menos intensa e muito menos aliviada pelos salicilatos. Na coluna, o Campbell separa radiculopatia na lombar e compressão medular na torácica; há escoliose dolorosa (quase metade dos espinais no Lovell and Winter) e torcicolo na cervical (Tachdjian); o risco neurológico é maior que no osteoma osteoide.

Imagem

Para o Dahlin (p. 113 e 114), a radiografia às vezes é específica, mas em geral não, e pode sugerir malignidade. Na série de LUCAS, os apendiculares mediam 1 a 11 cm (média 3,18 cm), só 8 de 116 tinham o nicho calcificado com halo lucente, e 10% pareciam malignos; os vertebrais tinham média de 3,55 cm. O Campbell (p. 963) descreve o quadro mais comum como tumor formador de osso nos elementos posteriores de um jovem, com diferencial de cisto ósseo aneurismático e osteoma osteoide, e extensão a partes moles comum só na coluna. O Tachdjian (p. 1037) mostra expansão fusiforme com halo fino de esclerose, 3 a 6 cm, reação menos intensa que no osteoma osteoide, mais radiodenso que o cisto aneurismático, e chama a TC de exame de escolha para o osteoblastoma da coluna. O Lovell and Winter (p. 439) dá as pistas na coluna (cortical irregular, pedículo apagado, processo espinhoso aumentado) e diz que a cintilografia localiza e a TC define diagnóstico e extensão.

Histologia e a fronteira com o osteossarcoma

O Dahlin (p. 114 a 117) descreve trabéculas anastomosadas em estroma fibrovascular frouxo, lesão muito bem circunscrita, trabéculas que na periferia se fundem ao osso hospedeiro, camada única de osteoblastos e mitoses sem formas atípicas. Há cisto ósseo aneurismático secundário em até 10%, osteoide rendilhado focal em 20% (LUCAS) e cartilagem em cerca de 6%; para o Tachdjian (p. 1036), a cartilagem é ausente. A distinção com o osteossarcoma pode ser quase impossível com pouco material (Dahlin, p. 117 e 120): o critério mais importante a favor do sarcoma é a permeação com aprisionamento do osso hospedeiro. Daí os conceitos de osteoblastoma maligno (SCHAJOWICZ e LEMOS) e agressivo (DORFMAN e WEISS, osteoblastos epitelioides), sem correlação clínica comprovada para DELLA ROCCA e HUVOS. O Tachdjian diz que o osteoblastoma não metastatiza e que até 10% dos osteossarcomas de baixo grau parecem osteoblastoma na radiografia; o Lovell and Winter admite metástase rara (menos de 1%), provavelmente osteossarcoma de baixo grau.

Tratamento e prognóstico

O Dahlin (p. 120 e 121) defende cirurgia conservadora: curetagem de toda a lesão ou do máximo possível, com enxerto se indicado; a radioterapia tem utilidade duvidosa; alguns pacientes com remoção incompleta curaram, e houve 5 recidivas na Mayo. O maior problema é a coluna, onde se protegem medula e raízes. A transformação maligna é raríssima (um caso na Mayo, tíbia proximal, osteossarcoma 40 meses depois), e um fibrossarcoma fatal surgiu 10 anos após radioterapia de um osteoblastoma de C5. O Campbell (p. 963) faz curetagem estendida ou ressecção, com artrodese instrumentada se houver instabilidade, evita a radioterapia salvo em lesão inoperável, registra degeneração sarcomatosa (talvez mais comum após radiação) e mortes, e segue com radiografias do local e do tórax. O Tachdjian (p. 1038) faz curetagem ou excisão local, com recidiva de 10% a 20%, descomprime a medula quando preciso (a extensão epidural pode aderir à dura) e não usa radiofrequência pelo tamanho. O Lovell and Winter (p. 439) prefere, em teoria, a ressecção ampla e relata recidiva de cerca de 5% com quatro passos (curetagem estendida, broca, eletrocauterização e fenol a 5%), maior abaixo de 6 anos. O HEBERT pede margens amplas, porque a curetagem gera recidivas mais agressivas, e proíbe adjuvantes.

Comparando os livros lado a lado

Fundamento

A banca às vezes tira o número de um livro e a alternativa de outro, por isso vale ler os tumores com os livros abertos lado a lado. A tabela reúne as divergências que importam; a regra de MCLEOD, contada pelo Dahlin, concilia os limites de tamanho (menor que 1 cm, osteoma osteoide; maior que 2 cm, osteoblastoma; entre os dois, convenção), e todos os livros concordam que não é preciso ressecar toda a esclerose. No osteoblastoma, as divergências de frequência, localização, resposta ao AINE e tratamento estão na tabela da seção anterior.

Fechamento

Fundamento

O osteoma osteoide cabe em três ideias. O nicho é o tumor e a esclerose é reação: por isso importa o tamanho do nicho (até 1,5 cm, quase sempre 1 cm ou menos) e basta destruí-lo. O nicho fabrica prostaglandina: por isso a dor é noturna, cede ao AINE e o AINE sozinho pode levar à cura espontânea em alguns anos. O nicho se esconde (na cortical espessa, no arco vertebral, junto à cartilagem articular): por isso a TC é o exame de escolha e guia a ablação. O osteoblastoma é o mesmo tecido sem freio: maior, na coluna, menos responsivo ao AINE e às vezes agressivo.