Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 4 (Benign Chondroblastoma) do Dahlin's Bone Tumors, 6ª edição (2010), de UNNI e INWARDS, o livro da Mayo Clinic, comparado com o capítulo 28 (Aggressive Benign Tumors of Bone) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., o capítulo 25 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., e o capítulo 13 do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. O fibroma condromixoide, que o Dahlin descreve logo em seguida (cap. 5), entra como diferencial e como tumor irmão. As páginas citadas são as impressas.
O condroblastoma é um tumor raro que cai muito, porque tem uma assinatura que nenhum outro tumor tem: mora na epífise de um adolescente com a fise ainda aberta. Quem guarda essa imagem resolve quase todas as questões: o paciente de 15 anos com dor no ombro e uma lesão lítica na cabeça do úmero, o centro de ossificação secundário da criança, a lesão que cruza a fise. O resto (histologia, metástase, estadiamento, tratamento) é cobrado em frases curtas de alternativa, e é aí que os números de cada livro importam.
A prova cobra: idade e fise aberta, localização epifisária e apofisária (e a patela), células gigantes, calcificação em tela de galinheiro e células em pedra de calçamento, cisto ósseo aneurismático secundário, metástase pulmonar benigna em cerca de 1%, estágio 2 ou 3 de ENNEKING e curetagem como tratamento.
O que é o condroblastoma
Fundamento
Um tumor de células gigantes que faz cartilagem
O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 4, p. 41), conta a história do nome pelo que o tumor tem de diferente: ele foi separado dos tumores de células gigantes por causa de uma matriz condroide. A célula que prolifera pode ser muito parecida com a do TCG, mas essas células conseguem produzir focos de matriz condroide, e por isso é lógico colocá-lo entre os tumores de origem cartilaginosa. Uma origem reticulo-histiocitária chegou a ser sugerida pelo aspecto incomum das células mononucleares, mas a microscopia eletrônica e a imunoperoxidase sustentaram a derivação cartilaginosa.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 25, p. 1029), recua até CODMAN, que o descreveu em detalhe em 1931 com um nome que é quase uma definição: "tumor de células gigantes condromatoso epifisário". Antes dele, essas lesões costumavam ser tomadas por condrossarcomas. Por isso o condroblastoma ainda é chamado de tumor de CODMAN. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 13, p. 444), acrescenta um detalhe curioso: CODMAN se interessava pelo ombro e achou que a lesão era sobretudo do úmero proximal; depois se viu que ela aparece em muitos ossos, mas o úmero proximal continua sendo o local mais comum. O termo "benign chondroblastoma" foi firmado em 1942 (JAFFE e LICHTENSTEIN, na bibliografia do Dahlin), quando os traços clínico-patológicos foram delimitados.
Por que o nome insiste em "benigno"
O Dahlin (p. 41) explica a ênfase. As zonas celulares quase sempre têm algumas mitoses, e a combinação de mitoses com zonas condroides levou ao diagnóstico errado de TCG maligno. Um dos motivos principais para reconhecer a entidade é justamente que ela é clinicamente pouco agressiva e prontamente curável, mais ainda que o TCG comum.
A Mayo Clinic não tem nenhum exemplo de "condroblastoma maligno". Alguns condroblastomas metastatizaram como tumores benignos e alguns produziram recidivas locais enormes, ocasionalmente letais, e o termo "agressivo" passou a ser usado para eles. Mas, ao microscópio, esses casos agressivos e metastatizantes são indistinguíveis das lesões benignas comuns. Para o Dahlin, "agressivo" e "maligno" servem para descrever o comportamento clínico, não para nomear entidades patológicas.
De onde ele nasce
O Tachdjian (p. 1029 e 1030) registra a hipótese de JAFFE e LICHTENSTEIN: o tumor nasceria de células "germinativas" da cartilagem epifisária. A ideia explica a localização, mas é difícil de confirmar, porque há casos no crânio e na costela, onde essas células não deveriam estar.
O dado genético de maior valor prático está no diferencial (Tachdjian, p. 1032): 69% dos TCG têm mutação H3F3A, que o condroblastoma não tem; em vez dela, 70% dos condroblastomas são positivos para H3F3B. Dois tumores epifisários com células gigantes, duas mutações irmãs, cada uma no seu.
O Lovell and Winter (p. 444) é o mais direto sobre a origem anatômica: a lesão nasce no centro de ossificação secundário. Essa frase vai reaparecer na seção de localização, porque é a base de uma questão clássica.
Quem tem: frequência, idade e sexo
Fundamento
Raro, e um quinto do TCG
O Dahlin (p. 41) tem 147 condroblastomas na série da Mayo, o que corresponde a 4,79% de todas as lesões benignas e 1,45% de todas as neoplasias ósseas. Uma comparação ajuda a memória: o condroblastoma é cerca de um quinto tão comum quanto o TCG. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 28, p. 958), e o Lovell and Winter (p. 444) arredondam para 1% dos tumores ósseos primários.
Segunda década, fise aberta
A idade é o dado mais cobrado depois da localização. O Dahlin (p. 41) mostra que mais de 60% dos pacientes estão na segunda década, com extremos de 8 e 60 anos. O Campbell (p. 958 e Tabela 28.1, p. 953) dá a faixa típica de 10 a 25 anos. O Tachdjian (p. 1029) coloca o pico na segunda década, com a maioria antes dos 30. O Lovell and Winter (p. 444) junta a idade com a anatomia: o paciente está na segunda década, com a placa de crescimento aberta, embora a lesão possa aparecer em mais velhos.
Os pacientes mais velhos têm um padrão próprio. O Dahlin (p. 41 e 42) tinha 17 pacientes acima de 40 anos, e 5 deles com lesão no osso temporal; KURT e colaboradores também viram que o condroblastoma dos ossos do crânio aparece em pacientes mais velhos que o dos ossos longos. O Campbell (p. 958) diz o mesmo de outro modo: nos ossos chatos, o tumor tende a ocorrer em pacientes mais velhos.
Sexo masculino
Todos os livros concordam no predomínio masculino. O Dahlin (p. 41) tem pouco mais de 60% de homens na série básica e 2:1 numa série maior da Mayo com casos de consulta. O Campbell (p. 958) e o Tachdjian (p. 1029) repetem 2:1. Uma alternativa que diga "predomínio no gênero feminino" está errada em qualquer livro; o tumor epifisário com leve predomínio feminino é o TCG (Campbell, p. 952).
| Dado | Dahlin | Campbell 15 | Tachdjian | Lovell and Winter |
|---|---|---|---|---|
| frequência | 1,45% dos tumores ósseos; 4,79% dos benignos; 1/5 do TCG | 1% dos primários | incomum | 1% dos tumores ósseos |
| idade | mais de 60% na segunda década (8 a 60 anos) | 10 a 25 anos | pico na segunda década, maioria antes dos 30 | segunda década, fise aberta |
| sexo | pouco mais de 60% masculino; 2:1 em série maior | 2:1 masculino | 2:1 masculino | não informa |
| mais velhos | crânio (temporal) acima de 40 anos | ossos chatos em mais velhos | não informa | pode ocorrer em mais velhos |
Onde mora: epífise, apófise e o centro de ossificação secundário
Cobrança confirmada · 1 questão
Centrado na epífise
O Dahlin (p. 41) diz que os condroblastomas são tipicamente centrados numa epífise. Ocorrem mais na extremidade de um osso tubular maior, mas podem aparecer em qualquer centro de ossificação, como o trocânter maior. A série de KURT (Dahlin, p. 42) quantifica: nos ossos longos, 37% estavam inteiramente na epífise e 60% envolviam a epífise e atravessavam a placa até a metáfise. Somando, 97% eram inteiramente epifisários ou tinham componente epifisário. Na Mayo, só um condroblastoma era inteiramente metafisário.
Essa é a frase que o Dahlin destaca: uma lesão que envolve os dois lados de uma placa epifisária aberta é praticamente diagnóstica de condroblastoma. O Campbell (p. 958) concorda, com uma ressalva clínica importante: na criança, a lesão epifisária bem circunscrita que cruza a fise aberta é altamente sugestiva de condroblastoma, mas pode ser infecção.
Apófise: o centro de ossificação que não é epífise
A apófise é um centro de ossificação secundário que não forma superfície articular, e o condroblastoma também mora nela. O Dahlin (p. 42) mostra que cerca de um quarto das lesões dos ossos longos na série de KURT estava numa apófise, trocânter maior do fêmur ou tubérculo maior do úmero. O Campbell (p. 958) traz exatamente esses dois exemplos (Fig. 28.6, tubérculo maior; Fig. 28.7, trocânter maior em menino de 12 anos com dor no quadril).
Na pelve, o Dahlin (p. 43) aponta uma tendência notável: os condroblastomas pélvicos nascem perto da cartilagem trirradiada, que é o equivalente pélvico de uma fise.
O centro de ossificação secundário na criança
O Lovell and Winter (p. 444) amarra tudo numa hierarquia que a prova copiou. A lesão nasce no centro de ossificação secundário. Na criança, o condroblastoma é a lesão neoplásica mais comum do centro de ossificação secundário; no adulto, só o TCG o acomete com mais frequência. E há um alerta: na criança, a condição mais comum que produz lesão no centro de ossificação secundário é a osteomielite, que não é neoplasia. A palavra "neoplásica" no enunciado é o que tira a infecção da disputa.
Quais ossos
O Dahlin (p. 41) dá a distribuição da Mayo. O úmero proximal é o local isolado mais comum, com pouco menos de 20% dos casos. A região do joelho soma 34%, com a tíbia proximal um pouco à frente do fêmur distal. O fêmur proximal teve 20 casos, 6 deles no trocânter maior. O Lovell and Winter (p. 444) repete cerca de 20% no úmero proximal. O Tachdjian (p. 1030 e 1031) lista como mais comuns úmero proximal, fêmur distal e tíbia proximal, e o Campbell (p. 958 e Tabela 28.1) lista fêmur distal, úmero proximal e tíbia proximal: os mesmos três ossos, em ordens diferentes.
A patela merece destaque porque virou alternativa. O Dahlin (p. 41) encontrou condroblastoma em 4 pacientes, o que representou 50% de todos os tumores benignos da patela e 28,6% de todos os tumores da patela. Uma alternativa que diga "não acomete a patela" está errada. O Tachdjian (p. 1031) também inclui patela, tálus e calcâneo entre os locais descritos, ao lado de crânio, maxila, osso temporal, costelas, pelve, mãos e coluna.
Em local atípico (metáfise pura, diáfise), o Dahlin (p. 42) manda excluir o osteossarcoma semelhante ao condroblastoma. Locais múltiplos são raríssimos: o Campbell (p. 958) chama a doença multicêntrica de excepcionalmente rara, o Tachdjian (p. 1031) diz que já foi relatada, e o Dahlin (p. 42) cita um único caso documentado na literatura de dois condroblastomas no mesmo paciente, sem nenhum na Mayo.
| Local | Dado | Fonte |
|---|---|---|
| úmero proximal | local isolado mais comum, pouco menos de 20% | Dahlin; Lovell and Winter (~20%) |
| joelho (tíbia proximal e fêmur distal) | 34% somados, tíbia um pouco à frente | Dahlin |
| fêmur proximal | 20 casos, 6 no trocânter maior | Dahlin |
| apófises | cerca de 1/4 dos casos de ossos longos (trocânter maior, tubérculo maior) | Dahlin (KURT); Campbell |
| patela | 50% dos benignos e 28,6% de todos os tumores da patela | Dahlin |
| pelve | perto da cartilagem trirradiada | Dahlin |
| osso temporal e crânio | pacientes mais velhos, acima de 40 anos | Dahlin |
| tálus, calcâneo, mãos, coluna, costelas | descritos | Tachdjian |
| metáfise pura | só 1 caso na Mayo; em local atípico excluir osteossarcoma semelhante | Dahlin |
Como se apresenta: a dor que parece sinovite
Relevância clínica
Dor local, longa e articular
O Dahlin (p. 42) diz que a dor local é o sintoma mais importante e atinge a maioria dos pacientes; TURCOTTE e colaboradores relataram dor em 86%. A duração média dos sintomas foi de 20 meses, com extremos de 5 semanas a 16 anos. Também aparecem tumefação, claudicação e rigidez articular, e cerca de 45% têm área dolorosa à palpação. Nos tumores do osso temporal, os sintomas são perda auditiva progressiva e otalgia.
O motivo da confusão diagnóstica é a vizinhança da articulação. O Lovell and Winter (p. 444) descreve a dor na articulação vizinha à lesão, com derrame e diminuição do movimento na maioria dos pacientes, e diz que o paciente muitas vezes é tratado como portador de sinovite crônica; não há outros sintomas e os exames laboratoriais são normais. O Campbell (p. 958) usa a mesma expressão: a dor progressiva pode imitar uma sinovite crônica ou outra afecção intra-articular. O Tachdjian (p. 1031) completa com sintomas geralmente leves, presentes por 6 meses a vários anos antes do diagnóstico, articulação inchada com movimento limitado, claudicação antálgica no membro inferior e fratura patológica incomum; na coluna pode haver déficit neurológico.
Condroblastoma ou osteocondrite dissecante
O Lovell and Winter (p. 444) dedica um parágrafo a uma confusão que a radiografia permite: condroblastoma e osteocondrite dissecante (OCD) podem parecer semelhantes, mas não devem ser confundidos. A OCD produz uma anormalidade no osso subcondral; no condroblastoma, o osso subcondral é quase sempre normal. O paciente com condroblastoma tem mais derrame, e a dor é constante, sem relação com a atividade, ao contrário da OCD.
Imagem: lítico, epifisário, com halo e calcificação
Cobrança confirmada · 1 questão
A radiografia simples
O Dahlin (p. 42 e 43) descreve o condroblastoma como uma área central de rarefação, cuja marca é a localização dentro do osso. O defeito é redondo ou oval. Quase metade tem um fino halo esclerótico ao redor. Dois terços não mostram mineralização na radiografia, e a tomografia pode mostrar mineral que a radiografia não vê. Cerca de três quartos envolvem a cortical adjacente, e a neoformação periosteal é rara. A maioria fica na cavidade medular; raramente parece cortical, e não houve nenhum de superfície ou de partes moles na Mayo.
O Campbell (p. 958) diz que os achados radiográficos geralmente são característicos: lesão bem circunscrita, geralmente centrada na epífise de um osso longo, frequentemente com halo de osso reativo, e 30% a 50% com calcificação da matriz. A extensão para partes moles é extremamente rara.
O Tachdjian (p. 1031) é o mais detalhista e o mais enfático. A lesão fica na epífise, mas pode se estender à metáfise; geralmente é excêntrica e ocupa menos da metade da epífise; tem borda de esclerose do osso hospedeiro; tem pequenas calcificações puntiformes; e, no momento do diagnóstico, a fise adjacente geralmente está presente (aberta). Com todos esses traços juntos, diz o livro, a imagem é patognomônica de condroblastoma.
O Lovell and Winter (p. 444) descreve a lesão como radiolucente, geralmente com pequenos focos de calcificação, com halo reativo e, às vezes, reação periosteal metafisária. A cintilografia com tecnécio-99 mostra captação aumentada.
Tomografia: para ver o cálcio
O Campbell (p. 958) diz que a TC ajuda a detectar áreas sutis de calcificação que podem não aparecer na radiografia. O Lovell and Winter (p. 434 e 444) coloca o condroblastoma como exemplo de lesão com mineralização fina em que a TC é mais útil, e diz que a calcificação é melhor vista na TC.
Ressonância: o edema que assusta
A RM tem um achado que todos os livros destacam e que confunde quem não o conhece: edema abundante ao redor da lesão. O Dahlin (p. 43) descreve um fino halo lobulado e diz que o edema peritumoral é característico e não deve ser confundido com permeação (o sinal de tumor maligno). O Campbell (p. 958) diz que a RM frequentemente demonstra edema abundante. O Tachdjian (p. 1032) diz que o edema da medula e das partes moles e a reação periosteal aparecem de forma mais dramática na RM que na radiografia, que o edema medular é comum, e que conhecer esses achados evita confusão com infecção ou com neoplasias agressivas.
| Achado | Dahlin | Campbell 15 | Tachdjian | Lovell and Winter |
|---|---|---|---|---|
| forma | redondo ou oval, central na epífise | bem circunscrito, centrado na epífise | excêntrico, menos de metade da epífise | radiolucente |
| halo esclerótico | fino, em quase metade | halo de osso reativo, frequente | borda de esclerose | halo reativo |
| calcificação | 2/3 sem mineral na radiografia | 30% a 50% | pequenas calcificações puntiformes | pequenos focos, melhor na TC |
| fise | os dois lados da fise aberta: praticamente diagnóstico | cruzar a fise aberta: altamente sugestivo (ou infecção) | fise adjacente presente; o conjunto é patognomônico | segunda década com fise aberta |
| reação periosteal | rara | não informa | melhor na RM | às vezes metafisária |
| RM | halo lobulado; edema característico, não é permeação | edema abundante | edema medular e de partes moles comum | edema abundante |
| partes moles | nenhum de superfície na Mayo | extensão extremamente rara | não informa | não informa |
O ombro do adolescente
A questão de imagem mais típica junta tudo: menino de 15 anos, dor no ombro, lesão lítica na epífise do úmero proximal. É o retrato do Campbell (Fig. 28.6, p. 959), um menino de 16 anos com dor no ombro esquerdo havia 1 ano, lesão lítica do úmero proximal cruzando a fise aberta, calcificação na TC e nível líquido-líquido na RM; a biópsia confirmou condroblastoma com ABC secundário. O Lovell and Winter (Fig. 13-15, p. 445) mostra outro menino de 15 anos com lesão lítica bem definida na epífise do úmero proximal e fise aberta, curado 12 meses depois da curetagem.
Os distratores dessa questão caem pela idade e pela localização. O osteossarcoma tem a metáfise como local comum (Tachdjian, cap. 24, Box 24.1, p. 1000), e o osteoma osteoide mora sobretudo na metáfise ou na diáfise do fêmur e da tíbia (Tachdjian, cap. 25, p. 1034). O TCG é epifisário, mas do esqueleto maduro.
Lesão epifisária: o diferencial pela idade
Cobrança confirmada · 1 questão
A regra da fise
Os três livros de base trazem o mesmo quadro de diferencial, e todos o organizam pela fise. O Campbell, no capítulo de princípios gerais (cap. 26, Box 26.1, p. 869), lista as lesões epifisárias: condroblastoma (10 a 25 anos), TCG (20 a 40 anos) e condrossarcoma de células claras (raro). E resume (p. 869.e1): lesão epifisária em esqueleto maduro provavelmente é TCG; em esqueleto imaturo, provavelmente é condroblastoma.
O Lovell and Winter (Tabela 13-2, p. 432) coloca na epífise: condroblastoma (fise aberta), TCG (fise fechada), abscesso de BRODIE (osteomielite subaguda) e histiocitose de células de LANGERHANS. O Tachdjian (cap. 24, Box 24.1 e texto, p. 1000) diz que lesões lucentes epifisárias geralmente são condroblastoma, infecção ou, ocasionalmente, granuloma eosinofílico, e que lesões epifisárias após o fechamento da fise geralmente são TCG.
Condroblastoma ou TCG
O Campbell (p. 958) dá os traços de imagem que separam os dois: diferentemente do condroblastoma, o TCG geralmente não tem halo de osso esclerótico nem calcificação intralesional e pode ter componente de partes moles. A Tabela 28.1 (p. 953) descreve o TCG como excêntrico na epífise, puramente radiolucente, e metafisário no esqueleto imaturo, com leve predomínio feminino e 20 a 40 anos. O Dahlin (p. 41) lembra que a célula proliferante de um pode ser muito parecida com a do outro, e a matriz condroide decide.
Condroblastoma ou condrossarcoma de células claras
No adulto, o diferencial epifisário inclui o condrossarcoma de células claras (Campbell, p. 958). O Tachdjian (p. 1030) diz que ele pode se parecer histologicamente com o condroblastoma, mas ocorre em adultos com a fise fechada, e a radiografia e a clínica não são compatíveis com condroblastoma. O Dahlin (p. 41) inclui o condrossarcoma de células claras e o osteossarcoma semelhante ao condroblastoma entre o que deve ser pensado quando um "condroblastoma" se comporta de forma agressiva.
Outros diferenciais
O Tachdjian (p. 1032) lista ainda encondroma, lesões sinoviais (sinovite vilonodular pigmentada, artrite reumatoide) e granuloma eosinofílico de localização atípica. O Lovell and Winter (p. 444) acrescenta a osteocondrite dissecante, separada pelo osso subcondral.
| Lesão | Idade e fise | O que a separa do condroblastoma |
|---|---|---|
| condroblastoma | 10 a 25 anos, fise aberta | halo esclerótico, calcificação, edema na RM, H3F3B |
| tumor de células gigantes | 20 a 40 anos, fise fechada | sem halo, sem calcificação, pode ter partes moles; H3F3A em 69% |
| condrossarcoma de células claras | adulto, fise fechada, raro | clínica e imagem incompatíveis com condroblastoma |
| osteomielite (abscesso de BRODIE) | criança | condição mais comum do centro de ossificação secundário; não neoplásica |
| histiocitose de LANGERHANS (granuloma eosinofílico) | criança | localização epifisária atípica |
| osteocondrite dissecante | adolescente | altera o osso subcondral; menos derrame; dor ligada à atividade |
| lesões sinoviais (sinovite vilonodular, artrite reumatoide) | variável | doença articular primária |
O que o patologista vê: pedra de calçamento e tela de galinheiro
Cobrança confirmada · 1 questão
Macroscopia
O Dahlin (p. 43 a 45) diz que os condroblastomas costumam ser pequenos, de 1 a 7 cm na série. O tecido não tem traço patognomônico: é cinza-rosado, com áreas de hemorragia e calcificação; raramente a matriz condroide é proeminente. Retirado inteiro, mostra um fino halo esclerótico. Pode haver alteração cística, às vezes proeminente, e ocasionalmente o tumor simula um cisto ósseo aneurismático.
O Tachdjian (p. 1030) descreve os fragmentos da curetagem como cinza-rosados ou hemorrágicos, misturados a tecido arenoso, calcificado e com colesterol, com pequenas ilhas de condroide azulado ou branco.
A célula: o condroblasto
O Dahlin (p. 45 e 46) parte do nome: a célula proliferante é considerada um condroblasto. A célula típica é oval, com limites citoplasmáticos bem definidos; o citoplasma é indistinto ou focalmente claro, podendo corar rosa. O núcleo é oval e tem um sulco longitudinal no meio, que dá o aspecto de grão de café. Em alguns tumores as células são um pouco epitelioides, com núcleo vesicular e citoplasma rosado abundante, sobretudo nos do osso temporal.
O Campbell (p. 958) descreve lâminas de condroblastos sobre um fundo de matriz condroide, células redondas a poligonais com contornos citoplasmáticos nítidos. O Tachdjian (p. 1030) fala em células poligonais (condroblastos). O Lovell and Winter (p. 444 e 445) tem a imagem que a prova usa: pequenas células cuboides (condroblastos) muito juntas, com o aspecto de uma rua de paralelepípedos (cobblestone, em português pedra de calçamento). A Fig. 13-17 diz que as células cuboides se encaixam de modo a parecer paralelepípedos.
As células gigantes
As células gigantes são o motivo da antiga confusão com o TCG e o motivo de uma questão clássica. O Dahlin (p. 46) diz que células gigantes benignas estão espalhadas por toda a lesão, com 5 a 40 núcleos, e a legenda da Fig. 4.14 diz que os condroblastomas tipicamente contêm várias células gigantes multinucleadas. O Campbell (p. 958) diz que as células gigantes multinucleadas são abundantes. O Tachdjian (p. 1030) as inclui na tríade histológica e o Lovell and Winter (p. 445) fala em numerosas células gigantes multinucleadas.
O ponto importante do Dahlin (p. 46) é que a célula não basta: embora a descrição sugira que o condroblastoma possa ser reconhecido pela citologia, para confirmar o diagnóstico é preciso identificar focos condroides ou focos de calcificação. Sem cartilagem ou cálcio, um tumor de células gigantes epifisário é TCG.
A matriz: cartilagem que cora rosa
O Dahlin (p. 46) relata que, na série de KURT, 95% das lesões mostravam diferenciação condroide. Os focos podem ser pequenos ou dominar o quadro. Um detalhe de lâmina: a cartilagem do condroblastoma cora rosa, e não azul como a cartilagem hialina comum (Fig. 4.11), embora possa haver mistura de matriz rosa e azul (Fig. 4.16). A ossificação pode aparecer, mas raramente é proeminente a ponto de sugerir osteoblastoma. O Lovell and Winter (p. 445) chama de matriz amorfa, em quantidade variável, que muitas vezes contém estrias de calcificação. O Tachdjian (p. 1030) fala em ilhas de cartilagem condroide ou hialina.
A calcificação em tela de galinheiro
O Dahlin (p. 46) diz que depósitos de cálcio aparecem em cerca de um terço das lesões e que a calcificação tende a ser rendilhada (lacelike), depositada entre células tumorais em degeneração (Fig. 4.12). Grandes massas nodulares de calcificação também podem estar presentes.
O Campbell (p. 958) dá o nome que a prova usa: a calcificação distrófica é frequente e pode envolver células individuais, dando o aspecto clássico em "chicken wire", a tela de galinheiro. O Tachdjian (p. 1030) explica o mecanismo: a calcificação em tela de galinheiro surge quando depósitos rendilhados de cálcio se misturam à matriz condroide intercelular, desenhando uma malha em volta de cada célula. A imagem é a de uma cerca de arame em que cada célula ocupa um buraco da tela.
O Dahlin (cap. 5, Fig. 5.21, p. 56) usa essa calcificação para separar os irmãos: o fibroma condromixoide pode ter calcificação rendilhada como o condroblastoma, mas mais comumente tem calcificação em placas ou blocos, diferente do padrão rendilhado do condroblastoma.
Mitoses, atipia, pigmento e necrose
O Dahlin (p. 46 e 47) dá os detalhes que evitam o diagnóstico errado de malignidade. Mitoses são comuns, mas geralmente pouco frequentes, e mitoses atípicas quase nunca aparecem. Às vezes há núcleos aumentados, irregulares e hipercromáticos, mas focais, sem sugerir malignidade. O Lovell and Winter (p. 445) é mais restritivo: poucas ou nenhuma mitose, e nenhuma anormal; e lembra que o condroblastoma não é tão vascular quanto o osteoblastoma. O Campbell (p. 958) acrescenta que a gradação histológica não tem significado prognóstico.
| Elemento | Dahlin | Campbell 15 | Tachdjian | Lovell and Winter |
|---|---|---|---|---|
| célula | condroblasto oval, limites nítidos, núcleo em grão de café | condroblastos redondos a poligonais, contornos nítidos, em lâminas | células poligonais | pequenas células cuboides em pedra de calçamento |
| células gigantes | espalhadas, 5 a 40 núcleos | abundantes | presentes | numerosas |
| matriz | condroide em 95%; cora rosa | fundo de matriz condroide | ilhas de condroide ou hialina | matriz amorfa com estrias de cálcio |
| calcificação | rendilhada, entre células, em ~1/3 | distrófica em volta das células: chicken wire | rendilhada na matriz intercelular: chicken wire | estrias de calcificação |
| mitoses | comuns, pouco frequentes; atípicas quase nunca | gradação sem valor prognóstico | não informa | poucas ou nenhuma, nenhuma anormal |
| outros | pigmento de ferro em 1/4; necrose em 1/4 | ABC secundário em 20% | áreas císticas ou hemorrágicas | menos vascular que o osteoblastoma |
O cisto ósseo aneurismático secundário
Cobrança confirmada · 1 questão
Quanto e como aparece
O condroblastoma é um dos tumores que mais vêm acompanhados de cisto ósseo aneurismático (ABC) secundário, e os números variam conforme o livro olha a lâmina inteira ou só o que muda a imagem. O Dahlin (p. 47 e 48) diz que alterações semelhantes a ABC secundário ocorrem em mais de um terço dos condroblastomas. Geralmente são microscópicas e não escondem a lesão de base. Em alguns casos, porém, o ABC é o achado predominante, e o condroblastoma fica como um nódulo mural; a Fig. 4.13 avisa que o componente aneurismático pode ser tão extenso que mascara o condroblastoma subjacente. O Campbell (p. 958) dá 20%. O Tachdjian (p. 1030) diz que uma pequena porcentagem é predominantemente cística ou hemorrágica, tornando difícil a separação histológica do ABC.
Na imagem, o ABC secundário explica a expansão que o condroblastoma puro não costuma ter (Dahlin, Fig. 4.6, p. 44) e o nível líquido-líquido na RM (Campbell, Fig. 28.6, p. 959).
O ABC como resposta, não como tumor
O Tachdjian (p. 1008) explica que o ABC pode ser uma resposta secundária a outras lesões primárias: fibroma não ossificante, displasia fibrosa, condroblastoma, TCG, cisto simples, osteossarcoma telangiectásico, condrossarcoma e metástase; 65% dos ABC seriam primários e 35% secundários. O Campbell (cap. 27, p. 939) descreve o ABC como lesão reativa cheia de sangue, e lista o condroblastoma e o fibroma condromixoide entre as lesões que podem conter áreas semelhantes a ABC. O Lovell and Winter (p. 457) diz que o ABC secundário costuma ocupar só uma pequena parte do tumor, que a lesão primária geralmente é óbvia, e que a presença do ABC secundário não muda o tratamento nem o prognóstico do tumor primário. O Dahlin (p. 48) registra que alguns autores viram mais recidiva com ABC secundário, mas não foi a experiência da Mayo.
Estadiamento e comportamento: benigno ativo, às vezes agressivo
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Os estágios de ENNEKING para tumores benignos
O Campbell, no capítulo de princípios gerais (cap. 26, p. 873), explica o sistema de ENNEKING: tumores benignos recebem números arábicos e malignos, romanos. Quando uma alternativa fala em B1, B2 ou B3, está falando desses três estágios dos benignos.
- Estágio 1, latente: intracapsular, geralmente assintomático, achado incidental; margem bem definida com halo espesso de osso reativo, sem destruição ou expansão da cortical; não exige tratamento (exemplo: fibroma não ossificante pequeno).
- Estágio 2, ativo: também intracapsular, mas em crescimento, causa sintomas e pode fraturar; margens bem definidas, pode expandir e afilar a cortical, geralmente com halo fino; tratamento usual: curetagem estendida.
- Estágio 3, agressivo: extracapsular, rompe o osso reativo e talvez a cortical, pode ter massa de partes moles na RM e metástases em 1% a 5% (exemplo: TCG); tratamento por curetagem estendida, ressecção marginal ou ampla, com recidiva comum.
Onde o condroblastoma se encaixa
O Campbell (cap. 28, p. 958) é explícito: os condroblastomas geralmente se apresentam como lesões de estágio 2 e, mais raramente, de estágio 3. Embora tipicamente não sejam tão agressivos quanto o TCG, o tratamento cirúrgico se justifica em quase todos pela natureza lentamente progressiva da doença. O Lovell and Winter (p. 444) chama o condroblastoma de tumor benigno ativo. A imagem combina com o estágio 2: margens bem definidas e halo fino (Dahlin, p. 43). O estágio 3 corresponde aos casos "agressivos" do Dahlin (p. 45 e 48), como o úmero proximal de um menino de 10 anos que recidivou duas vezes, destruiu a cabeça umeral e invadiu as partes moles, com histologia de condroblastoma comum.
| Estágio | Comportamento | Imagem | Tratamento | Condroblastoma |
|---|---|---|---|---|
| 1 (B1) latente | intracapsular, assintomático | halo espesso, sem destruição | não exige | não |
| 2 (B2) ativo | intracapsular, cresce, sintomático | bem definido, halo fino, pode afilar a cortical | curetagem estendida | apresentação habitual |
| 3 (B3) agressivo | extracapsular, rompe a cortical | partes moles; metástase em 1% a 5% | curetagem estendida ou ressecção marginal ou ampla | mais raro |
"Agressivo" não é "maligno"
O Dahlin (p. 41 e 48) é cuidadoso. Há condroblastomas agressivos relatados, que ficam grandes e localmente destrutivos, embora histologicamente iguais aos demais. Na série, um paciente com lesão da pelve tratado com hemipelvectomia teve recidiva e morreu de doença local; outro, da escápula, com curso maligno, foi reclassificado como osteossarcoma semelhante ao condroblastoma. O Campbell (p. 962) diz que a transformação maligna é extremamente rara. O Lovell and Winter (p. 445) diz que o condroblastoma da pelve frequentemente se comporta de forma mais agressiva que o dos ossos longos.
Tratamento: curetagem, adjuvantes, fise e cartilagem
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Tratar quando achar
O primeiro ponto é que o condroblastoma não se observa. O Lovell and Winter (p. 445) diz em duas frases: os condroblastomas progridem e invadem a articulação; devem ser tratados quando encontrados. O Campbell (p. 958) dá o motivo com outras palavras: embora menos agressivo que o TCG, o tratamento cirúrgico se justifica em quase todos pela natureza lentamente progressiva da doença. É a diferença em relação ao tumor latente (estágio 1), que pode ser só acompanhado.
O que cada livro manda fazer
O Dahlin (p. 48), escrito por patologistas, é o mais simples: os condroblastomas são geralmente tratados por curetagem, com ou sem enxerto ósseo.
O Campbell (p. 958) indica curetagem estendida e preenchimento com enxerto ósseo ou cimento ósseo, técnica associada a alta chance de preservar a articulação e bons resultados funcionais. As figuras mostram os instrumentos da curetagem estendida: broca de alta rotação e coagulação com feixe de argônio (Fig. 28.9, menino de 15 anos com lesão na epífise da tíbia proximal), além de aloenxerto de osso esponjoso, matriz óssea desmineralizada e substitutos de enxerto (Figs. 28.7 e 28.8).
O Tachdjian (p. 1032) recomenda curetagem completa e excisão da lesão com broca de alta rotação, evitando lesar a superfície articular e a fise do esqueleto imaturo, e preenchimento com osso autógeno ou aloenxerto.
O Lovell and Winter (p. 445) pede uma curetagem minuciosa, que vá além do halo reativo, pela abordagem em quatro passos que o livro descreve para o osteoblastoma (p. 439): curetagem estendida, broca de alta rotação, eletrocauterização da parede da cavidade e solução de fenol a 5%, com recidiva em torno de 5% naquela lesão.
Abrir a articulação para ver bem
O Lovell and Winter (p. 445) tem uma orientação que surpreende: a lesão precisa ser bem visualizada durante a curetagem, o que geralmente significa abrir a articulação. A semeadura iatrogênica da articulação não é um risco significativo, e a exposição intra-articular é recomendada se facilitar a visão. O Tachdjian (p. 1032) traz alternativas de acesso: na cabeça femoral, 14 casos tratados por curetagem através de um alçapão (trapdoor), sem recidiva e com uma necrose avascular; e a artroscopia como adjuvante na tíbia proximal e no fêmur proximal.
A fise: curetagem primeiro
O Campbell (p. 958) é categórico: a curetagem adequada deve sempre ter precedência sobre poupar a fise. E acrescenta que, nos casos de parada de crescimento relatados, não se sabe se a lesão veio do próprio tumor ou da cirurgia. O Tachdjian (p. 1032) diz o mesmo: a preservação da fise deve ser considerada uma preocupação secundária em relação à excisão completa e minuciosa, embora o cirurgião deva evitar lesá-la sem necessidade.
O Lovell and Winter (p. 445) tranquiliza pela idade: a maioria dos pacientes está perto da maturidade esquelética no diagnóstico, e o risco de distúrbio de crescimento pelo tumor ou pelo tratamento geralmente é mínimo; quando o paciente tem menos de 10 anos, deve-se cuidar para não lesar a fise.
A cartilagem articular
O outro lado do tumor é a superfície articular, e aqui os livros parecem dizer coisas opostas, mas estão olhando para riscos diferentes. O Tachdjian (p. 1032) diz que, se o tumor estiver logo abaixo da cartilagem articular, a excisão adequada pode exigir a retirada de parte da cartilagem, e cita aloenxerto e enxerto vascularizado de fíbula para evitar o colapso da superfície. O Lovell and Winter (p. 445) diz que a penetração intra-articular e o dano à cartilagem articular são riscos reais que devem ser evitados. O Campbell (p. 958) promete alta chance de preservação articular com a curetagem estendida.
A conciliação: abrir a articulação para enxergar é aceitável (o Lovell and Winter recomenda), mas a curetagem não deve perfurar a cartilagem sem necessidade; quando o tumor já a alcança, a prioridade continua sendo retirar todo o tumor, e a superfície se sustenta com enxerto. O Tachdjian (p. 1032) registra ainda a ablação por radiofrequência em 13 pacientes, com alívio em 12 e colapso da superfície articular no outro, um aviso de que o osso subcondral fino é o ponto frágil.
Ressecção e radioterapia
A ressecção fica para exceções. O Dahlin (p. 48) diz que a ressecção raramente é necessária, mas que ocasionalmente uma recidiva agressiva destrói o osso e a exige. O Tachdjian (p. 1032) diz que alguns precisam de ressecção marginal ampla, sobretudo os que recidivaram, com reconstrução por aloenxerto osteoarticular parcial ou total. O Lovell and Winter (p. 445) recomenda ressecção ampla inicial na pelve, quando possível com pouca perda funcional, porque ali o tumor é mais agressivo.
A radioterapia é um erro. O Dahlin (p. 48) diz que ela é quase sempre desnecessária e pode levar a sarcoma pós-radiação: na série, um paciente desenvolveu sarcoma do fêmur distal 29 anos depois de irradiar um condroblastoma da tíbia proximal, e outro, que morreu com metástase, provavelmente teve sarcoma pós-radiação.
| Ponto | Dahlin | Campbell 15 | Tachdjian | Lovell and Winter |
|---|---|---|---|---|
| técnica | curetagem com ou sem enxerto | curetagem estendida + enxerto ou cimento | curetagem completa com broca + autoenxerto ou aloenxerto | quatro passos: curetagem estendida, broca, cautério, fenol 5% |
| adjuvantes | não cita | broca, coagulação com argônio | broca; radiofrequência; artroscopia | broca, cautério, fenol |
| fise | não discute | curetagem adequada antes de poupar a fise | preservar a fise é secundário | risco mínimo perto da maturidade; cuidado abaixo de 10 anos |
| articulação | não discute | alta chance de preservação | pode exigir retirar cartilagem; enxerto contra colapso | abrir a articulação para ver; não perfurar a cartilagem |
| ressecção | rara, em recidiva agressiva | não detalha | marginal ampla nos recidivados | pelve: ampla inicial |
| radioterapia | quase sempre desnecessária; sarcoma pós-radiação | não indica | não cita | não cita |
Recidiva: quanto e onde
Fundamento
Os números de cada série
A recidiva é o ponto em que os livros mais divergem. O Dahlin (p. 48) cita TURCOTTE e colaboradores: 64 pacientes curetados, 9 recidivas locais (cerca de 14%), mais prováveis em osso chato que em osso longo. O Campbell (p. 962) dá 10% a 20%. O Tachdjian (p. 1032) traz duas cifras que parecem conflitantes: um estudo com controle local em cerca de 80% após curetagem intracapsular (portanto ~20% de recidiva) e uma grande série francesa com 32% de recidiva após curetagem, com seguimento médio de 5 anos. O Lovell and Winter não dá um número para o condroblastoma, mas registra ~5% de recidiva com a abordagem em quatro passos no osteoblastoma, o que mostra o efeito dos adjuvantes.
Recidiva em partes moles
O Dahlin (p. 45 e 48) descreve a recidiva em partes moles: bem circunscrita, com uma casca de ossificação ("casca de ovo"), como a recidiva do TCG em partes moles. Só 2 pacientes da Mayo tiveram recidiva em partes moles, e o livro diz que até o tumor que recidiva ou se implanta nas partes moles vizinhas deve ser curável por ressecção total.
Seguimento
O Campbell (p. 958 e 962) recomenda radiografias do local primário e do tórax a cada 6 meses por pelo menos 3 anos, e depois anualmente.
| Livro | Taxa | Conduta e fatores |
|---|---|---|
| Dahlin | 9 de 64 curetados (TURCOTTE), ~14% | nova curetagem; mais em osso chato; 2 em partes moles na Mayo |
| Campbell 15 | 10% a 20% | tratar como lesão primária; radiografia local e de tórax a cada 6 meses por 3 anos |
| Tachdjian | controle local ~80%; série francesa 32% | ressecção marginal ampla nos recidivados |
| Lovell and Winter | não informa (quatro passos: ~5% no osteoblastoma) | segunda curetagem cura a maioria; pelve mais agressiva |
Metástase pulmonar benigna
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Benigno que vai ao pulmão
O condroblastoma faz parte de um grupo pequeno e muito cobrado: tumores benignos que podem dar implantes pulmonares e continuar benignos. O Campbell (cap. 28, p. 952) abre o capítulo dizendo que TCG e condroblastoma podem desenvolver metástases pulmonares e, raramente, ser fatais.
Os números: o Campbell (p. 962 e Tabela 28.1, p. 953) dá cerca de 1% de metástases pulmonares benignas, que devem ser tratadas por ressecção (no TCG, a mesma tabela dá 3%). O Lovell and Winter (p. 444) dá menos de 2% e por isso pede radiografia ou TC de tórax. O Dahlin (p. 48) teve metástase pulmonar em apenas 4 pacientes da Mayo, um deles já na apresentação e outro com síndrome da imunodeficiência adquirida.
Como o Dahlin descreve
O Dahlin (p. 48) diz que vários condroblastomas metastatizaram para o pulmão como tumores benignos, à semelhança do raro TCG benigno metastatizante. Ele os chama de "quase malignos" (quasimalignant): os depósitos metastáticos geralmente não progridem. Mas há exceção: KYRIAKOS e colaboradores documentaram um caso de metástase disseminada com condroblastoma benigno, e o paciente morreu da doença. Não há experiência suficiente para saber se a quimioterapia ajuda no raro caso progressivo. A Fig. 4.20 mostra metástases bilaterais numa mulher de 24 anos com o primário no tálus.
Ressecar para confirmar
O Tachdjian (p. 1032) acrescenta um traço de imagem e uma razão para operar: no pulmão, as metástases geralmente são orladas de osso, e, quando identificadas, devem ser retiradas cirurgicamente para garantir o diagnóstico. O Campbell (p. 962) também manda ressecar.
| Livro | Metástase pulmonar | Conduta | Malignidade |
|---|---|---|---|
| Dahlin | 4 pacientes na Mayo; "quase malignos", geralmente não progressivos; um caso fatal (KYRIAKOS) | quimioterapia de valor desconhecido | nenhum condroblastoma maligno na Mayo; "agressivo" é termo clínico |
| Campbell 15 | ~1% (TCG 3%) | ressecção; tórax a cada 6 meses por 3 anos | transformação maligna extremamente rara |
| Tachdjian | benigna, conhecida; nódulos orlados de osso | ressecar para confirmar o diagnóstico | não discute |
| Lovell and Winter | menos de 2% | radiografia ou TC de tórax | continua benigno com implantes pulmonares |
O fibroma condromixoide: o irmão metafisário
Fundamento
O Dahlin (cap. 4, p. 41, e cap. 5, p. 50) diz que a maioria dos estudos indica relação próxima entre condroblastoma e fibroma condromixoide (FCM), com semelhança histológica às vezes impressionante. O FCM entra nas questões de condroblastoma como distrator e no diferencial de imagem do Campbell (p. 962).
O que é e quem tem
O Dahlin (cap. 5, p. 50) define o FCM como tumor benigno raro, aparentemente derivado de tecido conjuntivo formador de cartilagem, descrito por JAFFE e LICHTENSTEIN em 1948 com um alerta: não confundi-lo com condrossarcoma. O nome descreve a mistura de componentes condroide, fibromatoide e mixoide.
Ele representa 1,6% dos benignos e menos de 0,5% de todos os tumores ósseos na Mayo, e o condroblastoma é quase três vezes mais comum (Dahlin, p. 50 e 51). O Campbell (p. 962) dá menos de 0,5%, e o Tachdjian (p. 1032), menos de 0,4% dos tumores biopsiados. A idade vai um pouco além do condroblastoma: segunda e terceira décadas (58% no Dahlin, p. 51, com extremos de 6 e 75 anos); 10 a 30 anos no Campbell (p. 962). Sobre o sexo, os livros discordam: o Dahlin (p. 51) viu predomínio masculino definido na série, mas diz que a literatura mostra predomínio muito leve; o Lovell and Winter (p. 445) dá 2:1 masculino; o Campbell (Tabela 28.1) diz leve predomínio masculino; o Tachdjian (p. 1033) diz que os sexos são igualmente afetados.
Onde mora: metáfise, tíbia proximal
O contraste com o condroblastoma está aqui. O Dahlin (p. 51) diz que o FCM fica tipicamente na região metafisária de um osso longo, encostando ou a alguma distância da linha epifisária; raramente envolve metáfise e epífise. Essa localização sugere que, como o condroblastoma, o FCM possa nascer da placa epifisária. Na série de WU, foi diafisário em 11 casos e epifisário em apenas 1. Cerca de dois terços estão nos ossos tubulares longos, um terço na tíbia, e a metáfise proximal da tíbia é o local mais comum; os ossos pequenos do pé também são acometidos. O Campbell (p. 962), o Tachdjian (p. 1033) e o Lovell and Winter (p. 445) confirmam a tíbia proximal. O Tachdjian (p. 1033) acrescenta que, na criança pequena, o FCM pode ficar junto à fise e migrar para longe dela com o crescimento.
Imagem: excêntrico, festonado, sem cálcio
O Dahlin (p. 51 e 52) descreve uma zona de rarefação excêntrica e nitidamente delimitada, que às vezes expande o osso; nos ossos pequenos pode haver expansão fusiforme de todo o contorno. O bordo costuma ser festonado, como o do defeito fibroso metafisário, e às vezes há fina esclerose. A calcificação radiográfica é rara (1 de 76 casos na série de RAHIMI). Mesmo quando destrói a cortical, a imagem é sempre de processo benigno. A exceção são as lesões de superfície (ROBINSON, 14 casos), muito mineralizadas.
O Campbell (p. 962) diz que o FCM costuma parecer um fibroma não ossificante, bem circunscrito, bolhoso, com halo de esclerose, e que, ao contrário de outras lesões cartilaginosas, não tem calcificação radiográfica. O Lovell and Winter (p. 445 a 447) diz que ele é excêntrico, erode a cortical, pode estar coberto só por periósteo e é frequentemente confundido com o ABC; a RM separa os dois (sólido no FCM, cístico no ABC).
Histologia: lóbulos com centro pobre e borda rica
O Dahlin (p. 55) descreve um padrão lobular com centro hipocelular e periferia hipercelular; o condrossarcoma lobulado, por contraste, é uniformemente hipercelular. Em cerca de metade há células gigantes benignas na borda dos lóbulos, e entre os lóbulos podem aparecer lâminas de células com o aspecto das do condroblastoma. A cartilagem hialina franca é incomum (19% na série de WU). A calcificação microscópica aparece em um terço, às vezes rendilhada como no condroblastoma, mas mais comumente em placas. Há atipia nuclear em cerca de 18%, com núcleos pseudomalignos de cromatina borrada, que não devem levar ao diagnóstico de sarcoma (Dahlin, p. 57; Campbell, p. 962). O ABC secundário é raro no FCM (Dahlin, p. 57), outra diferença em relação ao condroblastoma.
Quando um tumor raro tem aspectos dos dois, o Dahlin (p. 57) diz que o diagnóstico pode depender inteiramente da localização no osso: epifisária (condroblastoma) ou metafisária (FCM).
Tratamento e recidiva
O Dahlin (p. 57) considera a excisão em bloco, quando viável, o melhor tratamento; a curetagem costuma funcionar, mas carrega talvez 25% de recidiva, e o enxerto após a curetagem talvez a reduza. A radioterapia não está indicada, salvo lesão inacessível. O Campbell (p. 963) indica ressecção ou curetagem estendida com enxerto, com recidiva de cerca de 20%; a ressecção recidiva menos, mas deixa mais déficit. O Tachdjian (p. 1033) diz que, em jovens, a remoção incompleta pode recidivar em até um quarto dos casos, e que, se a lesão estiver junto à fise, pode-se adiar a cirurgia até que ela se afaste. A transformação maligna é rara em todos (Dahlin, p. 58, "curiosidade patológica").
| Traço | Condroblastoma | Fibroma condromixoide |
|---|---|---|
| frequência | 1,45% dos tumores ósseos; ~3 vezes o FCM | menos de 0,5% |
| idade | segunda década, fise aberta (10 a 25 anos) | segunda e terceira décadas (10 a 30 anos) |
| local | epífise ou apófise; úmero proximal, joelho | metáfise; tíbia proximal; ossos do pé |
| imagem | lítico, halo fino, calcificação em 30% a 50% | excêntrico, festonado, bolhoso; calcificação rara |
| histologia | condroblastos em pedra de calçamento, células gigantes espalhadas, calcificação em tela de galinheiro | lóbulos de centro hipocelular e borda celular, células gigantes na borda, calcificação em placas |
| ABC secundário | 20% a mais de 1/3 | raro |
| recidiva | 10% a 32% | ~20% a 25% |
| metástase | pulmonar benigna ~1% | sem metástase benigna nos livros; malignização rara |
| tratamento | curetagem estendida com adjuvantes e enxerto ou cimento | excisão em bloco quando viável, ou curetagem estendida com enxerto |
Fechamento
Fundamento
O condroblastoma se reconhece pelo endereço: nasce no centro de ossificação secundário e por isso mora na epífise, na apófise e na patela, num adolescente de fise aberta. Depois que a fise fecha, o tumor epifisário passa a ser o TCG. A imagem (lítico, halo fino, calcificação, edema na RM, às vezes cruzando a fise) e a lâmina (pedra de calçamento, células gigantes, tela de galinheiro) confirmam o endereço, e o ABC secundário pode disfarçá-lo.
O comportamento é de benigno ativo (ENNEKING 2, raramente 3), que progride e se trata quando achado: curetagem estendida com adjuvantes e enxerto ou cimento, curetagem adequada antes de poupar a fise, sem radioterapia. A recidiva vai de 10% a 32% conforme a série e quase sempre cede a nova curetagem; a metástase pulmonar benigna (~1%) é ressecada. O fibroma condromixoide é o irmão metafisário da tíbia proximal.