Cordoma

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 21 (Chordoma) do Dahlin's Bone Tumors, 6ª edição (2010), de UNNI e INWARDS, a série da Mayo Clinic com 437 cordomas, e cruza o texto com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 29, Malignant Tumors of Bone; cap. 26, General Principles of Tumors; e cap. 49, Infections and Tumors of the Spine), com o HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 30, Tumores ósseos malignos e lesões metastáticas), e com as passagens curtas do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., e do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. As páginas citadas são as impressas; o HEBERT vem sem página impressa no arquivo e é citado pelo capítulo.

O cordoma é o tumor que se explica pela embriologia. Ele nasce de restos da notocorda, a haste que organiza o eixo do embrião e que fica, no adulto, escondida no núcleo pulposo dos discos. Dessa origem saem quase todos os fatos de prova: o tumor mora na linha média, prefere as pontas da coluna (sacro e base do crânio), cresce para a frente, onde a notocorda estava, e por isso dá massa pré-sacral palpável ao toque retal, empurra o reto e esconde-se atrás do gás intestinal na radiografia de frente. Da biologia lenta saem o atraso de meses a anos no diagnóstico, a dor como sintoma dominante, os sinais neurológicos tardios e um comportamento peculiar: é maligno, mas mata pela invasão local, não pelas metástases.

As questões do acervo cobram onde o cordoma aparece (sacro e cóccix), quem ele acomete (homem de 50 a 70 anos), o sintoma inicial (dor lombar baixa), por que a radiografia falha (gás intestinal) e qual malignidade primária ele lidera (a do sacro). O resto do capítulo acrescenta a lâmina, o diferencial, a cirurgia com as raízes sacrais e o prognóstico ditado pela margem.

Da notocorda ao tumor

Fundamento

O que é a notocorda e onde ela sobra

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 1, embriologia), conta a história em poucas linhas: o centro vertebral cresce em volta da notocorda e forma o corpo vertebral; as células notocordais do centro degeneram, mas alguns restos podem permanecer, e restos notocordais que persistem nas regiões sacral ou cervical podem originar cordomas na vida adulta (p. 17 aprox.). Duas páginas adiante, o mesmo capítulo resume: o cordoma é uma neoplasia que nasce de restos notocordais e é encontrada sobretudo na região sacrococcígea (p. 20).

O Dahlin abre o capítulo 21 com a mesma ideia, mas com uma nuance importante. O cordoma desenvolve-se de remanescentes da notocorda primitiva e parece poder nascer tanto dos produtos normais da notocorda, os núcleos pulposos, quanto de restos anormais de tecido notocordal (p. 248). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 29), define o cordoma como neoplasia maligna rara que nasce de restos da notocorda (p. 981), e o capítulo 49 acrescenta a consequência anatômica: por essa origem embriológica, o tumor é geralmente anterior e da linha média (p. 1966). O HEBERT (cap. 30) diz que o cordoma é oriundo das células da notocorda.

O paradoxo da coluna torácica

Se o cordoma nasce de restos notocordais e o maior volume de produto notocordal do adulto está nos núcleos pulposos, seria de esperar que o tumor fosse mais comum na coluna móvel, sobretudo na torácica, que tem mais discos. Acontece o contrário. O Dahlin chama isso de curioso: o tumor é relativamente incomum na coluna, especialmente na porção dorsal, justamente onde estão as maiores massas de produtos notocordais, na forma de núcleos pulposos (p. 248). Na série da Mayo, entre os 70 cordomas da coluna fora do sacro e do crânio, só 14 eram torácicos (p. 248).

A explicação que o livro deixa subentendida é que o tumor depende mais dos restos aberrantes que ficam presos nas duas extremidades do eixo, perto da sincondrose esfeno-occipital em cima e do sacro e cóccix embaixo, do que do núcleo pulposo normal. É por isso que o Dahlin descreve a predileção do cordoma pelas pontas da coluna vertebral (p. 248), e é por isso que a banca, quando pergunta o local, sempre espera a resposta "sacrococcígea".

Ecchondrosis physaliphora: o resto que não é tumor

O Dahlin lembra que pequenas massas não neoplásicas de tecido notocordal vestigial são encontradas às vezes perto da junção esfeno-occipital, na linha média, e recebem o nome de ecchondrosis physaliphora (p. 248). O nome já antecipa a célula que define o cordoma na lâmina, a célula fisalífera, de citoplasma bolhoso. O resto benigno e o tumor compartilham a célula; separa-os a destruição óssea (ver o diferencial).

Quem adoece: incidência, sexo e idade

Cobrança confirmada · 1 questão

Um tumor raro, mas o maior do sacro

O cordoma é relativamente raro: na Mayo, respondeu por 6,15% dos tumores malignos dos arquivos (Dahlin, p. 248), o que corresponde aos 437 cordomas listados no capítulo de introdução (cap. 1, p. 8). O HEBERT dá 1% a 4% dos tumores ósseos primários malignos; a Tabela 49.2 do Campbell (cap. 49, p. 1955) fala em 5% de todos os tumores ósseos primários. Os números diferem porque cada um conta uma base diferente (série cirúrgica de um centro de referência, tumores malignos, todos os primários), mas todos concordam que o tumor é incomum.

O que o torna importante é o lugar. O Campbell, capítulo 29, escreve duas frases que valem uma questão inteira: o cordoma é a segunda malignidade primária mais comum da coluna, atrás do mieloma, e a malignidade primária mais comum do sacro (p. 981). A primeira frase explica por que a alternativa "o tumor maligno primário mais comum da coluna vertebral" está errada: na coluna, quem lidera é o mieloma. A segunda frase é a resposta certa quando a banca troca "coluna" por "sacro".

O capítulo 49 do Campbell traz outra conta: numa revisão de tumores primários malignos da coluna, osteossarcoma (35%), condrossarcoma (26%), EWING (16%) e cordoma (8%), com mieloma e plasmocitoma à frente de todos (p. 1953). Os dois capítulos divergem na posição do cordoma entre os sarcomas, mas concordam no que a prova usa: o mieloma vem antes do cordoma na coluna, e no sacro o cordoma lidera.

Sexo: o homem domina, sobretudo no sacro

O Dahlin abre a seção de sexo sem rodeio: o cordoma acomete homens muito mais que mulheres (p. 248). Entre os 437 pacientes, cerca de 64% eram homens. O predomínio, porém, muda com o local:

• nos 170 cordomas esfeno-occipitais, só pouco mais de 55% eram homens;
• nos 197 cordomas do sacro, o predomínio foi o maior: cerca de 71% de homens.

O Campbell (cap. 29, p. 981) diz que a maioria das séries mostra predomínio masculino marcado, de 3:1, especialmente nos sacrococcígeos; o capítulo 49 do mesmo livro diz que homens são acometidos duas vezes mais que mulheres (p. 1966), e a Tabela 49.2 escreve M:F 2:1 (p. 1955). O HEBERT também escreve 2:1. O número exato oscila entre 2:1 e 3:1 conforme o livro, mas a direção é sempre a mesma, e a alternativa "predominante no sexo feminino" está sempre errada. O sexo feminino aparece no diferencial de outro tumor do sacro, o tumor de células gigantes, e essa troca é uma armadilha clássica.

Idade: raro antes dos 30, pico entre 50 e 70

O Dahlin escreve que o cordoma é claramente incomum antes dos 30 anos (p. 248). Os poucos casos jovens têm um padrão: só 8 pacientes estavam na primeira década, e todos tinham tumor esfeno-occipital; dos 18 na segunda década, 12 tinham tumor do clivo, 4 da coluna e só 2 do sacro; o paciente mais jovem com cordoma sacral foi uma menina de 13 anos (p. 248). A regra que sai daí é que os esfeno-occipitais aparecem cerca de uma década antes dos sacrococcígeos (p. 248). O livro ainda registra que a Mayo não teve exemplos do cordoma de alto grau da infância descrito por COFFIN e colaboradores (p. 248).

Os outros livros dão faixas de pico:

• Campbell, cap. 29 (p. 981): sacrococcígeo da 5ª à 7ª década; esfeno-occipital da 4ª à 6ª década, de novo uma década antes.
• Campbell, cap. 49 (p. 1966): população mais velha, com pico da 5ª à 7ª década; a Tabela 49.2 (p. 1955) resume em 50 a 70 anos.
• HEBERT (cap. 30): pico na sexta década de vida; a frase do livro sobre os menores de 30 anos chega truncada no arquivo, mas a ideia que ela carrega é a mesma do Dahlin, a raridade no jovem.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cita o cordoma só de passagem e o põe na lista do corpo vertebral do adulto (cap. 24, p. 1000); o Campbell inclui o cordoma da base do crânio na Tabela 49.3 das lesões da coluna pediátrica (cap. 49, p. 1956), coerente com o Dahlin: na criança, o cordoma está no clivo.

Onde o cordoma nasce

Cobrança confirmada · 2 questões

A linha média como pista diagnóstica

O Dahlin escreve uma frase que vale para toda a imagem e toda a clínica: o cordoma é tão estritamente localizado nas regiões da linha média do corpo que isso fornece uma evidência diagnóstica importante (p. 248). O Campbell repete no capítulo 29: os cordomas praticamente sempre nascem da linha média (p. 982). Mesmo quando o tumor cresce para um lado, como no cordoma do clivo das Figuras 21.6 e 21.7 do Dahlin, há envolvimento definido da linha média (p. 252). Uma lesão lateral do sacro, excêntrica, sem tocar a linha média, faz pensar em outra coisa.

A distribuição

Na Mayo, pouco mais de 45% das lesões ocorreram na região sacrococcígea e pouco mais de 38% na esfeno-occipital (Dahlin, p. 248). Os 70 cordomas restantes, da coluna móvel, dividiram-se em 32 cervicais, 24 lombares e só 14 torácicos (p. 248). O tumor frequentemente acomete mais de um corpo vertebral contíguo (p. 248).

O Campbell, capítulo 29, arredonda para mais de 50% sacrococcígeos e mais de 30% na base do crânio, com o restante disperso pela coluna (p. 981). O capítulo 49 dá a ordem: sacro e cóccix, depois clivo, depois coluna cervical (p. 1966), o mesmo ranking do Dahlin quando se olha a coluna móvel (cervical à frente da lombar e da torácica). O HEBERT diz que o tumor se localiza no esqueleto espinal e que 60% dos casos surgem no sacro e cóccix. A Tabela 49.2 resume em sacro e clivo, com corpo vertebral acometido (p. 1955).

Os três livros dão porcentagens diferentes para o sacro (45%, mais de 50%, 60%), mas concordam no ranking: sacro e cóccix em primeiro, base do crânio em segundo, coluna móvel em terceiro, e na coluna móvel a torácica é a mais rara.

Corpo vertebral, não elementos posteriores

Uma alternativa que aparece nas provas é "elementos posteriores da vértebra". Ela está errada por embriologia e por estatística. O corpo vertebral se forma em volta da notocorda, e o tumor que nasce dos restos dela fica no corpo, anterior e na linha média (Campbell, cap. 49, p. 1966). O mesmo capítulo do Campbell usa isso para separar o cordoma do condrossarcoma vertebral: o condrossarcoma, que nasce da placa de crescimento da base do pedículo, acomete os elementos posteriores em cerca de 85%, enquanto os cordomas tipicamente não acometem os elementos posteriores (p. 1965). A regra geral do capítulo, de que tumores benignos preferem os elementos posteriores e malignos o corpo (p. 1953), também empurra o cordoma para a frente.

O Dahlin mostra exceções: na Figura 21.12, um cordoma de L3 nasce na parte posterior do corpo vertebral e rompe a cortical posterior, a ponto de ser tomado por metástase (p. 254). Ainda assim, é corpo vertebral, não arco posterior.

Maligno, benigno agressivo ou de baixo grau?

Fundamento

O que cada livro diz

A pergunta parece filosófica, mas cai em alternativa do tipo "é um tumor benigno de alto grau". Os livros não usam as mesmas palavras, e vale saber o que cada um escreve.

O Dahlin coloca o cordoma entre os tumores malignos, e explica por quê no capítulo de introdução: a metástase dos tumores notocordais é um tanto incomum, mas, como a morte geralmente resulta de recidiva local e extensão, a lesão foi posta na categoria dos malignos (cap. 1, p. 8). No capítulo 21, a mesma ideia: o tumor cresce devagar e é maligno por causa da invasão local, e a metástase é relativamente incomum (p. 248). O livro também avisa que não há sentido em graduar o cordoma, porque a experiência mostrou que a variação citológica não se correlaciona com o prognóstico (cap. 1, p. 4).

O HEBERT chama o cordoma de tumor maligno de baixo grau ou intermediário, e na classificação da OMS de 2013 reproduzida no capítulo 30 os tumores notocordais aparecem divididos em benigno (tumor notocordal benigno) e maligno (cordoma sem outra especificação, cordoma condroide e cordoma desdiferenciado).

O Campbell fala duas línguas. O capítulo 29, de tumores malignos, chama o cordoma de neoplasia maligna e lembra que a maioria é de baixo grau, com uma forma desdiferenciada mais agressiva (p. 981 e 982). O capítulo 49, da coluna, usa a classificação de ENNEKING dos tumores benignos e cita o cordoma ao lado do tumor de células gigantes como exemplo de lesão do estágio 3, agressiva: "apesar de classificados como tumores benignos", são localmente agressivos e tendem a recidivar, e pedem excisão ampla (p. 1957). A Tabela 49.2 põe o cordoma no grupo dos tumores localmente agressivos, separado dos tumores primários malignos (p. 1955).

Como responder

A divergência é de rótulo, não de biologia. Todos concordam que o cordoma cresce devagar, invade localmente, recidiva quando a margem falha e metastatiza pouco e tarde. Para a prova, a resposta segura é a do Dahlin, do HEBERT, da OMS e do capítulo 29 do Campbell: cordoma é maligno, de baixo grau. A alternativa "benigno de alto grau" está errada duas vezes, porque junta o rótulo errado ao grau errado. Quem leu só o capítulo 49 do Campbell pode hesitar ao ver o cordoma entre os "benignos agressivos" de ENNEKING; o próprio Campbell, no capítulo dedicado aos tumores malignos, o trata como maligno.

Quadro clínico

Cobrança confirmada · 1 questão

O tempo: meses a anos de dor

O Dahlin dá meses a vários anos de sintomas antes do atendimento (p. 248); o Campbell, mais de um ano antes do diagnóstico, pelo crescimento lento (cap. 29, p. 981); o HEBERT, vários meses ou anos.

O cordoma sacrococcígeo

A dor é o sintoma que manda. O Dahlin escreve que a dor é um achado quase constante do cordoma sacrococcígeo e que ela ocorre caracteristicamente na ponta da coluna vertebral (p. 248). O Campbell, capítulo 29, é ainda mais direto e é a frase que responde à questão do TARO: a queixa de apresentação mais comum dos pacientes com tumores sacrococcígeos é a dor lombar baixa (p. 981). O HEBERT completa: no sacro, a dor é o sintoma predominante, de intensidade moderada e persistente.

Depois da dor vêm os sintomas da massa anterior. O tumor cresce para a frente do sacro e comprime o reto, por isso a constipação é comum (Dahlin, p. 248; HEBERT, que atribui a constipação à projeção anterior do tumor sobre o reto). Vêm também as queixas por compressão ou destruição dos nervos que emergem da porção distal da medula (Dahlin, p. 248). O Campbell lista como comuns os distúrbios intestinais e vesicais e a dor ciática (p. 981).

Aqui está uma sutileza que a banca adora. O Campbell diz que distúrbios esfincterianos e ciatalgia são comuns; o Dahlin diz que, ao exame, a evidência de disfunção neural, como bexiga "medular", anestesias e parestesias, é relativamente incomum e tardia (p. 249); o HEBERT escreve que parestesias são sintomas tardios. Os livros não se contradizem de fato: a ciatalgia e a constipação podem aparecer na história, mas o déficit neurológico objetivo é tardio, e o sintoma inicial mais frequente é a dor. Quando a questão pede a manifestação inicial, a resposta é a dor lombar baixa, não a ciatalgia, nem a retenção urinária, nem a massa palpável. Quando pede se as parestesias são precoces, a resposta é não.

O exame físico: o toque retal

O sinal clássico é o toque retal. O Dahlin escreve que quase todo cordoma sacrococcígeo tem extensão pré-sacral que pode ser detectada no toque retal cuidadoso; a massa é firme e fixa ao sacro, e o toque e a proctoscopia mostram que a lesão é extrarretal (p. 249). O Campbell repete no capítulo 29 que uma massa palpável está frequentemente presente ao toque retal (p. 981) e, no capítulo 49, que há massa palpável no sacro, anteriormente, ao toque retal (p. 1966). O HEBERT diz que a lesão é suspeitada ao toque retal.

A massa, portanto, é anterior e se palpa por dentro. A massa posterior, na nádega ou sobre o sacro, é rara: o Dahlin diz que quase todos esses tumores se estendem para a frente do sacro, e que só em raros casos o cordoma sacrococcígeo produz uma massa pós-sacral (p. 249); o HEBERT diz que massa posterior é incomum. Por isso "massa palpável" não é a manifestação inicial típica e "massas posteriores comuns" é alternativa errada. A recidiva também se palpa pelo reto: na Figura 21.14 do Dahlin, a recidiva em partes moles um ano após a ressecção era palpável ao toque retal (p. 255).

Por isso, na Figura 21.4 do Dahlin, um homem de 61 anos foi investigado primeiro por massa no cólon (p. 251).

O cordoma da base do crânio

O cordoma esfeno-occipital dá sintomas de qualquer nervo craniano, mas os mais comuns, de longe, são os dos nervos do olho (Dahlin, p. 249). Ele pode destruir a hipófise e causar disfunção hipofisária, crescer lateralmente e simular tumor do ângulo pontocerebelar, ou erodir para baixo e obstruir as vias nasais; uma grande extensão intracraniana dá os sinais gerais de tumor intracraniano (p. 249). O exame dos campos visuais pode mostrar defeitos sugestivos do diagnóstico, e a obstrução nasal é rara como queixa (p. 249). O Campbell resume em cefaleia e compressão de nervos cranianos (cap. 29, p. 981). O HEBERT fala em cefaleia crônica, compressão de nervos cranianos, mormente o nervo ocular, e distúrbios endócrinos pela hipófise.

O cordoma da coluna móvel

Na coluna cervical, torácica e lombar, o tumor dá sintomas por compressão das raízes ou da medula, ou aparece como massa (Dahlin, p. 249). Como pode crescer para trás, para o lado ou para a frente, a variedade é grande; um cordoma cervical com massa anterior pode simular um abscesso retrofaríngeo crônico (Dahlin, p. 249; o Campbell repete a comparação no cap. 29, p. 981). O HEBERT lembra que nesses segmentos são frequentes os sintomas de compressão medular ou radicular.

Imagem

Cobrança confirmada · 1 questão

A radiografia do sacro: o tumor que o gás esconde

O padrão é uma lesão lítica, destrutiva, da linha média, com massa de partes moles anterior e, às vezes, calcificações. O Dahlin cita o estudo de UTNE e PUGH com 20 cordomas sacrococcígeos: havia sinal do processo patológico em 85% dos casos; a radiografia simples mostrava acometimento ósseo em 75% e massa de partes moles em 85% (p. 249 e 250). A destruição começa na linha média e mostra áreas irregulares de destruição; a massa de partes moles geralmente é anterior, e pode haver sinal indireto de deslocamento do reto (p. 250). Densidades aparecem em metade dos casos, e podem ser calcificação dentro do tumor ou trabéculas ósseas residuais (p. 251).

O problema prático é o gás intestinal. O Dahlin escreve que, por causa das sombras de gás intestinal sobrepostas, os cordomas do sacro são frequentemente esquecidos na radiografia anteroposterior, o que atrasa o diagnóstico, e que a incidência de perfil tem mais chance de mostrar a lesão (p. 251). As figuras contam o mesmo: na Figura 21.2, uma mulher de 70 anos tem a lesão difícil de identificar na AP e claramente visível no perfil, com destruição óssea e massa de partes moles (p. 250); na Figura 21.3, uma mulher de 52 anos tem a massa escondida pelas sombras de gás na AP e facilmente vista na RM (p. 250). O Campbell, capítulo 29, repete: as lesões sacrococcígeas muitas vezes passam despercebidas na radiografia inicial por causa do gás intestinal sobreposto e costumam ser vistas mais facilmente no perfil do sacro (p. 982). O HEBERT diz que a radiografia é muitas vezes inconclusiva, sobretudo no sacro, mostrando apenas borramento.

Note o que a radiografia não é: a lesão é lítica e destrutiva, não osteoblástica; as bordas irregulares são característica da destruição, não o motivo da dificuldade; e as calcificações, quando existem (cerca de metade), ajudam o diagnóstico em vez de atrapalhar. A dificuldade vem de fora do tumor, do intestino que se sobrepõe ao sacro.

A cintilografia que também mente

No Campbell, o radioisótopo acumulado na bexiga pode esconder o tumor sacral na cintilografia (cap. 29, p. 982), e a cintilografia muitas vezes é negativa pelo comportamento indolente (cap. 49, p. 1966).

TC e RM

Os dois exames resolvem o que a radiografia esconde. O Dahlin diz que TC e RM ajudam a reconhecer a lesão e a definir sua extensão para o planejamento cirúrgico (p. 251). O Campbell divide as funções: mais de 50% dos cordomas têm calcificação radiograficamente detectável, e a TC é melhor para detectar a calcificação, que pode ajudar no diagnóstico; a RM é melhor para determinar a extensão completa e a relação com as estruturas anatômicas (cap. 29, p. 982). O capítulo 49 diz que a RM delineia de forma excelente a extensão anterior de partes moles que tipicamente ocorre (p. 1966). A Tabela 49.2 dá o padrão: na TC, lise expansiva e esclerose, com debris cálcicos mosqueados; na RM, hipointenso em T1 e hiperintenso em T2, com realce irregular pelo gadolínio (p. 1955). O HEBERT descreve a RM com grande projeção anterior sobre intestino e bexiga (Fig. 30.26).

A armadilha da RM lombar

O Campbell destaca em nota uma armadilha comum: no paciente com cordoma e dor lombar baixa, pedir RM só da coluna lombar geralmente não mostra o cordoma sacrococcígeo, porque a maioria nasce abaixo de S3 (cap. 29, p. 982). É a ponte entre a clínica e a imagem: a queixa é lombar, mas o tumor está no sacro baixo e no cóccix, fora do campo do exame pedido.

Base do crânio e coluna móvel

No crânio, a radiografia quase sempre mostra alteração: destruição na região esfeno-occipital e hipofisária, sela túrcica acometida na maioria, destruição do clivo comum (Dahlin, p. 251). A TC mostra densidades cálcicas em quase três quartos dos cordomas cranianos, e a RM é hoje considerada o melhor exame isolado, pela capacidade de definir a extensão (p. 251).

Na coluna móvel, as alterações radiográficas costumam ser marcadas: zonas de destruição, às vezes com focos escleróticos, em uma ou mais vértebras (Dahlin, p. 251). No estudo de DE BRUINE e KROON com 14 cordomas da coluna, 64% eram escleróticos e o restante puramente lítico (p. 251). Tumores que deslocam a faringe ou a traqueia fazem massa de partes moles pronunciada (p. 251). Na coluna móvel, portanto, o cordoma pode parecer esclerótico; no sacro, a imagem típica é lítica.

Patologia: a peça e a lâmina

Fundamento

O que se vê na peça

O Dahlin descreve o cordoma como um tumor mole, lobulado, acinzentado e semitransparente, que lembra um condrossarcoma ou até um adenocarcinoma mucinoso (p. 253). Geralmente é bem encapsulado, exceto na região de invasão óssea, onde a borda não se delineia. Os cordomas sacrais quase sempre têm extensão pré-sacral, coberta pelo periósteo elevado, e a lesão pode entrar no canal vertebral (p. 253). Os esfeno-occipitais quase sempre abaulam a cavidade craniana e podem encher o seio esfenoidal ou a nasofaringe (p. 253).

A consistência varia como a do condrossarcoma: alguns são firmes, outros extremamente mixoides e semilíquidos, e a calcificação ou ossificação focal existe, mas raramente é proeminente (p. 253).

A lâmina: lóbulos, cordões e células fisalíferas

O Dahlin escreve que, quando se examina tecido suficiente, os cordomas são sempre lobulados: as células formam lóbulos separados por septos fibrosos (p. 255). Esse padrão pode faltar no cordoma esfeno-occipital, pela pequena quantidade de tecido que costuma ser obtida (p. 255). As células ficam num fundo mixoide azul e formam cordões dentro dele, de onde vem o nome do padrão. Os núcleos são redondos e regulares, com pouca atipia. O citoplasma é vacuolizado, de um vacúolo único que lembra a célula em anel de sinete a múltiplos vacúolos que dão aspecto bolhoso; essas células de citoplasma abundante são as células fisalíferas (physaliferous cells) (p. 255).

O Campbell, capítulo 29, resume a mesma lâmina: lóbulos separados por bandas fibrosas, células com abundante citoplasma vacuolizado (células fisalíferas), dispostas em longos cordões em fundo mucinoso (p. 982). A Tabela 49.2 do capítulo 49 descreve dois tipos celulares: pequenas células estreladas compactas e grandes células fisalíferas (p. 1955).

As variações que confundem

O Dahlin lista o que não muda o diagnóstico (p. 255 a 257): células fusiformes com leve atipia no padrão lobulado (não são desdiferenciação), citoplasma rosa abundante de aspecto epitelial (confundível com carcinoma metastático em biópsia limitada), pleomorfismo focal "degenerado" sem valor prognóstico, mitoses raramente abundantes e, num caso, células gigantes simulando tumor de células gigantes.

Cordoma condroide

O termo cordoma condroide foi cunhado por HEFFELFINGER e colaboradores para tumores da base do crânio, local compatível com cordoma, que têm aspectos de cordoma e de condrossarcoma (Dahlin, p. 255). O conceito é controverso: alguns estudos sugeriram que seriam condrossarcomas, outros confirmaram a relação com o cordoma (p. 257). Para diagnosticá-lo, é preciso identificar células em lacunas; se a biópsia pequena da base do crânio mostra histologia de condrossarcoma de baixo grau e a imagem mostra lesão da linha média, o diagnóstico de cordoma condroide se justifica (p. 257). Na Mayo, 51 dos 170 cordomas da base do crânio foram classificados como condroides; fora dali o tipo é extremamente incomum (um na coluna e três sacrais com aspecto condroide questionável) (p. 257).

Cordoma desdiferenciado

A periferia dos lóbulos pode ter proliferação de células fusiformes sem atipia acentuada, provavelmente reativa. Mas, se aparecem lençóis de células fusiformes malignas, o diagnóstico é cordoma desdiferenciado (Dahlin, p. 258). Na Mayo foram quatro (três do sacro e um do esfenoide), e três tinham sido irradiados antes; na literatura, a maioria dos pacientes tinha recebido radiação (p. 258). A Figura 21.27 mostra um homem de 72 anos com recidiva no sacro cinco anos depois de cirurgia e radiação, em que o cordoma típico se funde com um sarcoma fusocelular de alto grau (p. 258). O Campbell diz que os desdiferenciados contêm áreas de sarcoma de alto grau, mais frequentemente um histiocitoma fibroso maligno (MFH), e se comportam de modo mais agressivo (cap. 29, p. 982).

Imuno-histoquímica: queratina e brachyury

O Dahlin escreve que vários estudos confirmaram que os cordomas são positivos para queratina e ocasionalmente para a proteína S-100; estudos mais recentes mostraram que o brachyury é um marcador sensível e mais específico (p. 258 e 259). Nos cordomas condroides os resultados foram contraditórios. A imuno é útil para separar o condrossarcoma, que deve ser negativo para queratina e brachyury e positivo para S-100 (p. 259). O brachyury é o regulador do desenvolvimento da notocorda, e a bibliografia do capítulo registra o estudo que o propôs como novo biomarcador do cordoma (p. 261).

Diagnóstico diferencial

Relevância clínica

A lista do sacro e da coluna do adulto

O Campbell, capítulo 26, dá a regra de bolso: no sacro, cordoma e tumor de células gigantes estão no topo da lista do diferencial (p. 869). No quadro de diferencial das lesões da coluna (p. 870), acima dos 40 anos entram metástase, mieloma múltiplo, hemangioma e cordoma (no sacro); abaixo dos 30 anos, no corpo vertebral, histiocitose e hemangioma, e nos elementos posteriores osteoma osteoide, osteoblastoma e cisto ósseo aneurismático. O Tachdjian põe o cordoma na lista do corpo vertebral do adulto, ao lado de metástase, mieloma, PAGET e hemangioma (cap. 24, p. 1000).

Tumor de células gigantes do sacro

É o grande rival. O Dahlin mostra que o sacro é o quarto local mais comum do tumor de células gigantes na Mayo, depois do fêmur distal, da tíbia proximal e do rádio distal (cap. 19, p. 226). O perfil do paciente é o inverso do cordoma: mulheres predominam em muitas séries (56% na Mayo), cerca de 85% acima de 19 anos, pico na terceira década e só 10,88% acima de 50 anos (cap. 19, p. 226). A Tabela 49.2 do Campbell resume o TCG da coluna como mais comum em mulheres, entre 30 e 40 anos, com 50% dos TCG da coluna no sacro (p. 1955). Na imagem, o TCG do sacro da Figura 19.4 do Dahlin é lítico, expansivo e destrutivo, na parte alta do sacro, e se estende para o ilíaco, mais fácil de ver na TC (cap. 19, p. 228); na peça, a cor chocolate é típica (Fig. 19.12, p. 228). O cordoma, por contraste, está no homem mais velho, na linha média, geralmente no sacro baixo (o Campbell lembra que a maioria nasce abaixo de S3), com massa anterior e calcificações; na lâmina, o cordoma pode ter gigantes simulando TCG, mas mantém os lóbulos, os cordões e as fisalíferas.

Condrossarcoma

O condrossarcoma é o diferencial da lâmina e da base do crânio. Na peça, o cordoma lembra um condrossarcoma, e alguns são tão mixoides quanto ele (Dahlin, p. 253). Na lâmina, o fundo mixoide pode ser semelhante nos dois, e a separação se faz pela imuno: o condrossarcoma é negativo para queratina e brachyury e positivo para S-100 (p. 259). Na base do crânio, o Dahlin diz que os condrossarcomas são muito raros e podem ter melhor evolução que o cordoma; ROSENBERG e colaboradores relataram prognóstico excelente com cirurgia e radioterapia de prótons, por isso deve-se tentar separá-los do cordoma nesse local (p. 260). Na coluna, o Campbell lembra a diferença topográfica: o condrossarcoma acomete os elementos posteriores em cerca de 85%, e os cordomas tipicamente não acometem os elementos posteriores (cap. 49, p. 1965).

Ependimoma mixopapilar

No sacro, o Dahlin inclui o ependimoma mixopapilar no diferencial (p. 258). A diferença está na imuno: o ependimoma é positivo para a proteína ácida fibrilar glial (GFAP), e o cordoma não (p. 258).

Rest notocordal gigante, ou tumor notocordal benigno

O Dahlin apresenta a evidência a favor do hamartoma notocordal ou rest notocordal gigante nas vértebras ou no sacro (p. 258). É a contrapartida benigna do cordoma, a mesma linhagem sem o comportamento de tumor, e a OMS de 2013 (no HEBERT) o registra como tumor notocordal benigno. As diferenças:

• na radiografia, não há destruição da cortical nem extensão a partes moles (p. 258); a radiografia geralmente é negativa ou mostra esclerose mínima, e a RM em T2 mostra sinal alto no corpo vertebral inteiro (Fig. 21.9, p. 253);
• na lâmina, as células de núcleo redondo e citoplasma como o de células de gordura substituem a medula, mas as trabéculas não são destruídas, e a lesão parece permeativa (p. 258);
• faltam a matriz mixoide, a lobulação e a atipia citológica evidente (p. 258);
• a lesão é queratina positiva, como o cordoma (Fig. 21.28, p. 259).

A coexistência é possível: na Figura 21.13, um hamartoma notocordal gigante estava no corpo vertebral acima de um cordoma sacrococcígeo (p. 254).

Carcinoma metastático

Em biópsia pequena, como a punção aspirativa por agulha fina, o carcinoma metastático entra no diferencial (Dahlin, p. 258), sobretudo no cordoma de aspecto epitelioide. A maioria dos carcinomas tem mais atipia que o cordoma clássico e não tem o padrão lobulado nem os cordões (p. 258). Na imagem, o cordoma de L3 da Figura 21.12, num homem de 81 anos, foi tomado por metástase (p. 254).

Meningioma cordoide e neurilemoma

Na base do crânio, o meningioma cordoide tem fundo mixoide e cordões, mas infiltrado linfoplasmocitário, massa bem circunscrita, células meningoteliais e queratina negativa (Dahlin, p. 259). No sacro, dos 23 neurilemomas primários do osso na Mayo, 9 estavam no sacro (cap. 1, p. 8).

Tratamento

Relevância clínica

Da paliação à cirurgia radical

O Dahlin conta a história em duas fases. Até recentemente, o tratamento era insatisfatório: o tumor era removido só parcialmente e o paciente tinha, no máximo, benefício paliativo; os únicos aspectos esperançosos eram que, pelo crescimento lento, alguns pacientes ganhavam vários anos sem sintomas após a remoção subtotal, e alguns cordomas eram radiossensíveis (p. 259). Hoje está estabelecido que a remoção radical e completa de muitos tumores sacrococcígeos é possível e deve ser tentada; para evitar a recidiva por implante, o plano de excisão precisa ficar bem além da borda do tumor (p. 259). Mesmo os cordomas vertebrais passaram a ser tratados cirurgicamente de forma agressiva (p. 259).

O Campbell, capítulo 29, dá o princípio e a justificativa: o tratamento primário é a ressecção cirúrgica com margens amplas, mesmo que isso crie um déficit neurológico, porque o crescimento progressivo do tumor criaria o déficit de qualquer forma, e possivelmente doença metastática (p. 982). O capítulo 49 escreve que se deve fazer excisão ampla em bloco quando viável (p. 1966), e a Tabela 49.2 resume o objetivo como ressecção ampla em bloco (p. 1955). O HEBERT é o mais categórico: o cordoma não responde a nenhum tipo de terapia, exceto à cirurgia, que deve buscar a ressecção ampla, porque as recidivas locais são de difícil solução; muitas vezes o reto precisa ser ressecado com a lesão para obter a margem, com colostomia provisória ou definitiva.

A margem é o fator que decide

O estudo de FUCHS e colaboradores na Mayo, citado pelo Dahlin, é o dado mais forte do capítulo: 52 cordomas sacrais operados entre 1980 e 2001; margem cirúrgica ampla em 21; 23 pacientes (44%) tiveram recidiva local; e o preditor mais importante de recidiva local e de sobrevida foi a margem cirúrgica ampla (p. 259). O Campbell, capítulo 49, mostra o custo da margem violada: se o tumor for incisado durante a excisão, a recidiva pode chegar a 64%, por isso é preciso grande cuidado na ressecção, e a radiação deve ser usada nos tumores com margem incisional (p. 1966). Quando se consegue margem marginal ou melhor, a sobrevida longa pode chegar a 50% a 75% (p. 1966).

A via de acesso

O Campbell, capítulo 26, prefere para tumores do sacro, como TCG e cordoma, a via combinada anterior e posterior (abdominossacral), com cirurgião geral, neurocirurgião e ortopedista e preparo intestinal (p. 912 aprox.); na técnica de STENER e GUNTERBERG, se o reto for sacrificado a cirurgia começa e termina pela frente. O capítulo 49 lembra a reconstrução dos ilíacos à coluna lombar nas ressecções amplas (p. 1956).

As raízes sacrais e a continência

Este é o ponto em que os livros mais divergem, e vale a pena ler lado a lado, porque a pergunta "qual o nível que preserva a função esfincteriana" pode ter respostas diferentes conforme o livro que a banca usou.

• Campbell, cap. 29 (p. 982): a ressecção que preserva as raízes de S3 bilateralmente dá função intestinal e vesical relativamente normal; ressecções acima disso dão perda incremental; a ressecção bilateral de S2 dá perda completa do controle intestinal e vesical.
• Campbell, cap. 49, texto (p. 1966): a continência intestinal e vesical só se mantém se as duas raízes de S2 e uma raiz de S3 forem preservadas.
• Campbell, cap. 49, quadro de conceitos (p. 1956): se ambas S1 e uma S2 forem preservadas, 50% dos pacientes mantêm a continência; se uma S3 for retirada com S1 e S2 preservadas, a função intestinal e vesical geralmente se mantém.
• HEBERT (cap. 30): ressecções de raízes de S2 para cima geram disfunções importantes, como incontinência esfincteriana, impotência no homem, anestesia em sela e paralisias; quando uma raiz S2 pode ser preservada, alguns pacientes recuperam a potência e o controle esfincteriano.

Em comum: S2 é a fronteira. Perder as duas S2 é perder o controle esfincteriano; preservar as duas S2 e pelo menos uma S3 é a combinação mais segura para a continência; preservar só uma S2 dá cerca de metade de chance (Campbell) ou recuperação em alguns (HEBERT). Na prova, a frase mais citável é a do capítulo 29 do Campbell: S3 bilateral preservada, função quase normal; S2 bilateral ressecada, perda completa. O mesmo capítulo 49 lembra o dilema prático: no sacro proximal, a excisão ampla pode ser impossível sem sacrificar as raízes de S2, assim como na junção craniocervical, e nesses locais a radioterapia pode ser a modalidade primária (p. 1966).

Radioterapia e prótons

A radiação entra onde a cirurgia não basta. O Dahlin indica radiação para tumores não passíveis de remoção completa e para recidivas inoperáveis após a cirurgia (p. 259). Na base do crânio, a localização impede a remoção cirúrgica completa, embora a remoção total macroscópica possa ser possível e se associe a maior sobrevida; a radioterapia com feixe de prótons certamente ajudou no tratamento dos cordomas e condrossarcomas do basisfenoide (p. 259).

O Campbell, capítulo 29, diz que a radiação pode ser benéfica quando a margem ampla não é obtida ou quando há contaminação intraoperatória, e nos pacientes em que a ressecção não é viável, embora a cura raramente, se alguma vez, seja alcançada nesses casos (p. 982). A radiação adjuvante terapêutica, sobretudo em doses mais altas com modalidades avançadas, melhora a sobrevida dos pacientes com margem positiva, mas pode não acrescentar benefício quando a margem é negativa (p. 982 e 983). A Tabela 49.2 cita as opções novas de radiação: prótons, fótons e radiocirurgia estereotáxica (SRS), além de debulking e radiação nos casos irressecáveis (p. 1955).

Há uma divergência de ênfase. O HEBERT diz que o tumor não responde a nenhum tipo de terapia exceto a cirurgia; o Dahlin diz que alguns cordomas se mostraram radiossensíveis e que os prótons ajudaram na base do crânio; o Campbell mostra benefício da radiação com margem positiva. Os três concordam que a cirurgia com margem ampla é o tratamento principal; a radiação é complemento ou alternativa quando a margem não é possível, não substituto. E há o preço lembrado pelo Dahlin: a maioria dos cordomas desdiferenciados da literatura tinha sido irradiada antes (p. 258).

Quimioterapia e terapia molecular

O Campbell é seco: a quimioterapia não tem benefício comprovado (cap. 29, p. 982). O capítulo 49 e a Tabela 49.2 registram que existem terapias moleculares dirigidas à tirosina quinase e à via da angiogênese (p. 1955 e 1966). As metástases a distância são tratadas cirurgicamente (cap. 29, p. 982).

Recidiva, metástase e prognóstico

Fundamento

O tumor que mata pelo lugar

Antes da cirurgia radical, até os pacientes com cordoma sacrococcígeo estavam condenados a uma morte eventual, embora talvez tardia, por extensão local (Dahlin, p. 259 e 260). O tumor sacral bloqueava o trato geniturinário ou gastrointestinal, e o esfeno-occipital produzia complicações intracranianas letais (p. 260). O Dahlin repete que as metástases a distância são incomuns e que a morte geralmente resulta dos efeitos locais do tumor; metástases são raras no diagnóstico (p. 260).

Recidiva local

A recidiva é o grande problema. Ela produz múltiplos nódulos na região da excisão prévia (Dahlin, p. 253), e pode ser palpada pelo reto (Fig. 21.14, p. 255). Na série de FUCHS, 44% recidivaram (p. 259). O Campbell explica que as recidivas são comuns pela dificuldade de obter margens amplas e que a sobrevida continua caindo com seguimento longo por causa das recidivas tardias (cap. 29, p. 982 e 983). O HEBERT chama as recidivas locais de difícil solução.

Metástase: rara no início, frequente no fim

Os números de metástase variam muito, e entender por quê evita confusão. O Dahlin cita BJÖRNSSON e colaboradores, que em 40 cordomas da coluna móvel encontraram só dois pacientes com metástase a distância; já CHAMBERS e SCHWINN encontraram metástase a distância em 30%, predominantemente na pele e em outros ossos (p. 260). A via é geralmente hematogênica, e o tumor pode ir a locais incomuns como a pele: SU e colaboradores relataram pele acometida em 19 de 207 cordomas, 7 na apresentação, a maioria no local do tumor, com só um foco metastático distante (p. 253).

O Campbell resolve a aparente contradição pelo tempo: metástases são raras na apresentação (menos de 5%), mas podem ocorrer depois em 30% a 60% (cap. 29, p. 983). Além do pulmão, são comuns no osso e já foram descritas em pele, pálpebra, cérebro, fígado e outros órgãos (p. 983). A Tabela 49.2 resume em metástase em 30% dos casos (p. 1955).

Sobrevida

Os números variam por série (tabela abaixo): no Dahlin, 58% em 5 anos na coluna móvel (BJÖRNSSON, com 63% morrendo do tumor) e, no sacro (FUCHS), 74%, 52% e 47% em 5, 10 e 15 anos; no Campbell, 60% a 80% em 5 anos e 25% a 60% em 10 (cap. 29, p. 982 e 983) ou 45% a 67% em 5 anos (cap. 49, p. 1966).

A mensagem comum é a curva que não se estabiliza em 5 anos: o cordoma é um tumor de recidiva tardia, e o seguimento precisa ser longo.

Fatores de prognóstico

O Campbell, capítulo 29, lista os fatores (p. 983):

• favoráveis: sexo masculino, idade mais jovem ao diagnóstico e localização sacral mais distal;
• desfavoráveis: tumor maior que 5 cm, doença metastática, margens positivas e tratamento em hospital comunitário em vez de centro acadêmico.

Na base do crânio, o Dahlin relata a controvérsia do cordoma condroide: HEFFELFINGER sugeriu prognóstico muito melhor; FORSYTH (51 intracranianos, 19 condroides) não viu diferença pelo tipo histológico, mas viu os mais jovens irem melhor; MITCHELL achou a idade abaixo de 40 anos o fator mais importante (p. 260). O livro conclui que, embora debatível, o condroide parece mais indolente (p. 260). E a regra da introdução continua valendo: graduar o cordoma não tem sentido, porque a atipia não prevê a evolução (cap. 1, p. 4); quem prevê é a margem, o tamanho, a idade e o local.

Fechamento

Fundamento

O cordoma é o tumor que a embriologia explica. Ele nasce dos restos da notocorda, e por isso mora na linha média, prefere as pontas da coluna, cresce para a frente do sacro e se esconde atrás do intestino. Cresce devagar, e por isso há meses ou anos de dor antes do diagnóstico e déficits tardios. Invade localmente e metastatiza pouco no início, e por isso mata pelo lugar onde está, tem o rótulo de maligno apesar das metástases incomuns e depende quase inteiramente da margem cirúrgica. No sacro, seu território, o toque retal o encontra, a radiografia de frente o perde e a cirurgia decide quantas raízes o paciente pode perder; na base do crânio entram os prótons.