Osteoporose: diagnóstico e tratamento

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 4 (Osteoporosis and Metabolic Bone Disease) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), de HANSEN e RALSTON, completado pelos capítulos de coluna toracolombar (49), colo femoral (53) e rádio distal (43) do mesmo livro, pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., na osteoporose transitória do quadril e na fratura vertebral, e pelo capítulo 28 do Sizínio Hebert, 5ª ed., fonte da clássica tabela pós-menopausa contra senil. O arquivo local do Rockwood não tem página impressa; as citações dele vão pelo capítulo.

Uma ideia organiza o tema: o osso adulto é trocado o tempo todo, e a osteoporose aparece quando o osteoclasto tira mais do que o osteoblasto repõe. Daí saem os dois tipos primários (a menopausa acelera a reabsorção; a velhice deixa a formação lenta), as drogas (as que freiam o osteoclasto e as que empurram o osteoblasto), os efeitos adversos (osso que não se renova quebra de forma atípica) e o papel do ortopedista, que recebe a primeira fratura por fragilidade.

As bancas cobram quatro blocos: fisiopatologia comparada (tipo I e tipo II, calciúria, PTH, estrogênio), diagnóstico (T e Z, critérios, FRAX, quem investigar), mecanismo das drogas (bisfosfonato, teriparatida, romosozumabe, vitamina D) e vizinhos do tema (cimentação vertebral, insuficiência renal, osteoporose transitória do quadril).

O osso que se troca: estrutura, remodelação e sinais

Fundamento

Cortical e trabecular

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), parte do que explica quase toda a fisiopatologia. O osso cortical é um envelope denso de sistemas haversianos; o trabecular é uma malha de trabéculas com medula nos espaços. Vértebras e calcâneo são quase só trabeculares; fêmur, tíbia, rádio e úmero são corticais na diáfise e mais trabeculares na metáfise. O trabecular tem mais superfície e é remodelado mais depressa; quando a remodelação acelera, a perda é mais rápida nas vértebras do que no colo femoral, onde predomina o cortical. Por isso vértebra e punho fraturam primeiro na mulher recém-menopausada, e o quadril vem depois.

O material tem duas partes com funções diferentes: o colágeno tipo I (duas cadeias alfa-1 e uma alfa-2, unidas por ligações cruzadas) dá resistência à tração e elasticidade; a hidroxiapatita dá rigidez. Quando o osso é reabsorvido, as ligações cruzadas soltas viram os marcadores CTX e NTX. Osso feito depressa demais (Paget, metástase) sai trançado e mais fraco.

Modelação e remodelação

• Modelação: dá forma ao esqueleto no crescimento; osteoclastos e osteoblastos trabalham independentes.
• Remodelação: mantém o adulto; as duas células trabalham acopladas. Cerca de 10% do esqueleto adulto está em remodelação a qualquer momento.

O osteoclasto, multinucleado, faz uma zona de selamento e secreta ácido clorídrico e catepsina K pela borda pregueada na lacuna de HOWSHIP; após cerca de 10 a 12 dias entra em apoptose. O osteoblasto, de origem mesenquimal, produz a matriz, que depois mineraliza graças à fosfatase alcalina, que degrada o pirofosfato, inibidor natural da mineralização (guarde: o bisfosfonato é análogo dele). Os osteoblastos presos na matriz viram osteócitos, as células mais abundantes do osso, que sentem a carga e secretam RANKL, esclerostina e FGF23.

Os interruptores

A reabsorção depende do balanço RANKL contra osteoprotegerina (OPG): o RANKL ativa o receptor RANK do precursor de osteoclasto; a OPG é um receptor isca que o segura. Estimulam a reabsorção PTH, 1,25-di-hidroxivitamina D, hormônio tireoidiano e GH; inibem estrogênio e androgênios. A formação depende das BMPs e da via Wnt (frizzled e LRP5/6, beta-catenina), freada por Dkk1, sFRP e esclerostina. O acoplamento passa pelo TGF-beta liberado da matriz e pela efrinaB2 e EphB4; quando o hipogonadismo ou o hiperparatireoidismo desacoplam os dois lados, a perda acelera.

O PTH aparece nas duas listas, e o Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), resolve o paradoxo: administrado de forma intermitente e em doses baixas, ele é potente estimulador da formação osteoblástica.

Definição, números e pico de massa óssea

Fundamento

O que é

Para o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), a osteoporose, doença óssea mais comum, é DMO baixa, deterioração da microarquitetura e menor resistência, com aumento do risco de fratura. O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), traduz em densitometria: osteopenia com perda de 1 a 2,5 desvios-padrão; osteoporose acima de 2,5; grave quando, além disso, há fratura. E a separa da osteomalacia, que é acúmulo de osteoide não mineralizado: na osteoporose há menos osso, mas o que existe é normalmente mineralizado.

O tamanho do problema

O risco de fratura aumenta 1,5 a 3 vezes por desvio-padrão de queda da DMO; no colo femoral, CUMMINGS achou 2,6 vezes (Rockwood, cap. 53).

Um fato contraintuitivo: a maioria das fraturas ocorre em quem tem osteopenia, porque há muito mais gente nessa faixa (27,09% contra 9,65% em pós-menopausa) e porque a fratura depende também de queda, tipo de queda, qualidade e geometria do osso. A DMO explica só parte pequena do aumento do risco com a idade, e é por isso que existe o FRAX.

No cap. 49, a coluna é o local mais comum de fratura osteoporótica, com cerca de 50%, à frente do quadril e do rádio distal. O Sizínio dá os três locais clássicos: punho (COLLES), coluna e quadril.

Pico de massa óssea

O Rockwood resume a origem da doença: perda com a idade e a menopausa, pico de massa óssea baixo, ou os dois. A genética explica 70% a 85% da variação da massa óssea, com variantes perto das vias RANK e Wnt. O Sizínio situa o pico entre 20 e 30 anos e conclui que o objetivo primário é a prevenção, começando na infância e adolescência com nutrição, exercício, cálcio e vitamina D; o cálcio na juventude se relaciona ao pico (Rockwood). E avisa: a reversão da osteoporose estabelecida não é possível; a intervenção precoce previne e a tardia muda a progressão.

Pós-menopausa e senil: os dois tipos primários

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Primária e secundária

O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), divide a osteoporose em primária (idiopática) e secundária. A primária tem dois tipos: pós-menopausa (tipo I) e senil (tipo II). A tabela que os compara, adaptada de BIRDWOOD, responde metade das perguntas de fisiopatologia.

Tipo I: a queda do estrogênio

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), explica o mecanismo: o estrogênio inibe a reabsorção, e o hipogonadismo do adulto aumenta a perda com desacoplamento. Entre 55 e 75 anos, a mulher perde de forma rápida e curta, por atividade osteoclástica muito aumentada, sobretudo no trabecular: vértebra, punho e depois quadril. Na tabela do Sizínio, o cálcio que sai do osso aparece na urina (calciúria aumentada) e o PTH está diminuído.

Tipo II: a velhice

Acima de 70 anos na mulher e 80 no homem, com mulher/homem 2 para 1 (contra 6 para 1 no tipo I), a atividade osteoclástica está diminuída: o que falha é a formação, e a perda é lenta e longa, em cortical e trabecular. Fraturas: vértebras múltiplas, úmero proximal e quadril, com cifose dorsal. A síntese de vitamina D e a absorção intestinal de cálcio estão baixas nos dois tipos, mas aqui o PTH está aumentado e a calciúria é normal.

Como raciocinar

Reconstrua a tabela a partir de duas frases. No tipo I o osteoclasto acelera: sai cálcio do osso, sobe a calciúria, cai o PTH, perde-se trabecular depressa. No tipo II o osteoblasto cansa: a perda é lenta, atinge também o cortical (quadril, úmero), a calciúria é normal e o PTH sobe. A alternativa "predileção pelo sexo masculino" no tipo II é a pegadinha: a proporção cai para 2 para 1, mas continua havendo mais mulheres.

Fatores de risco: genéticos, biológicos e comportamentais

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A lista que a prova copia

O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), divide os fatores em dois grupos, e o ENARE cobrou exatamente essa divisão:

O critério: o que a pessoa traz no corpo (genes, raça, a coluna torta, a doença do colágeno, a idade em que o ovário parou) é genético ou biológico; o que a pessoa faz (beber, fumar, não se mexer, comer mal) é comportamental. A escoliose desmonta as alternativas porque parece postura e está na lista biológica; a história familiar parece hábito compartilhado e também é genética.

A lista do Rockwood e os mecanismos

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, Tabela 4-1), traz números que cabem em alternativa: tabagismo; álcool acima de 3 unidades por dia; baixo peso (IMC abaixo de 19); menopausa precoce; genética; raça; história familiar de fratura do quadril. No cap. 53, o corte do IMC é 18,5, com pouca luz solar, pouco cálcio, pouca atividade, diuréticos e esteroides.

• Tabagismo: menopausa mais precoce, metabolismo acelerado do estrogênio exógeno e, pelo menor peso, menos conversão periférica de androgênio em estrogênio.
• Álcool: moderado sem efeito significativo; acima de 3 unidades por dia, mais fraturas (DMO e quedas).
• Cannabis pesada: DMO baixa e mais fraturas (receptores canabinoides nas células ósseas).
• Carga mecânica: carga aumenta massa; imobilidade causa perda. O exercício reduz fratura por força muscular e menos quedas, não por ganho de DMO no idoso.

Osteoporose secundária: doenças, drogas e o rim

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Procurar a causa

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), manda investigar causa secundária na maioria dos pacientes, porque tratar a doença de base faz parte do tratamento. O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), lista hiperparatireoidismo, diabetes melito, corticoide, menopausa cirúrgica, tumores da medula óssea e mieloma, e manda perguntar por corticoides, anticonvulsivantes, remédios de tireoide, antiácidos e heparina.

• Hipogonadismo, em ambos os sexos (menopausa, doença hipofisária, KLINEFELTER, TURNER): no crescimento reduz o pico; no adulto acelera a perda com desacoplamento. A testosterona protege o homem por aromatização em estrogênio.
• Glicocorticoide: o fator secundário mais forte, proporcional a dose e duração, por menos absorção intestinal de cálcio, mais perda renal e apoptose de osteoblastos e osteócitos. O inalatório pouco altera o risco.
• Inflamatórias (artrite reumatoide, espondilite, CROHN, retocolite): imobilidade, citocinas (IL-1, IL-17, TNF), corticoide e má absorção. Celíaca: má absorção de cálcio e vitamina D, às vezes com osteomalacia.
• Tireotoxicose, excesso de tiroxina e hiperparatireoidismo primário: remodelação acelerada.
• Benzodiazepínicos, ISRS e anticonvulsivantes: mais fraturas por equilíbrio e cognição.

No cap. 49, o mínimo que o ortopedista pede diante da fratura vertebral por fragilidade é cálcio, 25-hidroxivitamina D, PTH e, no homem, testosterona.

O rim e o colo do fêmur

A doença renal crônica está entre as comorbidades secundárias da fratura de quadril (Rockwood, cap. 53, Tabela 53-1), e o mesmo capítulo diz que, embora a perda de massa do colo seja quase sempre osteoporose, a osteomalacia e a osteodistrofia renal também tornam o colo femoral mais suscetível à fratura, só que são menos prevalentes. O cap. 4 acrescenta a consequência terapêutica: o zoledronato exige TFG acima de 35 mL/min, e o denosumabe, que não é eliminado pelo rim, pode ser usado na insuficiência renal, com cuidado pela hipocalcemia.

Quadro clínico e a fratura por fragilidade como sentinela

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A doença silenciosa

O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), chama a osteoporose de insidiosa, assintomática até fraturar. Para o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), a apresentação mais comum é a fratura por fragilidade: quadril, punho, úmero, pelve e vértebras. As não vertebrais quase sempre vêm de queda; as vertebrais podem ser espontâneas ou surgir ao fletir, tossir ou levantar peso, com dor que pode irradiar para o tórax anterior ou o abdome. Alguns chegam só com perda de altura, cifose e dor crônica; quem tem várias vértebras fraturadas pode ter dispneia. No colo femoral, 90% são por queda (cap. 53).

A primeira fratura avisa a segunda

• Rádio distal: risco 2 a 4 vezes maior de fraturas futuras; uma das primeiras e mais comuns fraturas por fragilidade (cap. 43).
• Qualquer fratura índice acima de 65 anos: 19% tiveram depois fratura de quadril; após fratura de quadril, 33%, com mediana de 1,5 ano (cap. 4).
• Mortalidade após cirurgia de quadril: 30% em 1 ano (cap. 4). Tratar a osteoporose depois dela reduz a mortalidade (zoledronato e denosumabe com razões de risco de 0,70 e 0,64 em registro de Taiwan).

Mesmo assim, poucos são investigados ao tratar a fratura. O serviço de ligação de fraturas (FLS) oferece DEXA a todo paciente acima de 50 anos com fratura por fragilidade e levou a investigação de cerca de 10% para mais de 90%. Como tratamos as fraturas por fragilidade mais precoces, cabe ao ortopedista garantir o seguimento (cap. 43).

Quem deve fazer densitometria

No homem, a regra é a da NOF: acima de 50 anos com fratura, e fratura por trauma leve é fratura por fragilidade. Ter 60 anos sem mais nada não basta (rotina só acima de 70), e raça negra não é fator de risco (no Sizínio, o risco de quadril é menor nos negros).

Densitometria: DEXA, T-escore, Z-escore e os critérios

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O exame central

Para o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), a investigação central é a DMO pela DEXA na coluna e no quadril. O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), chama a DEXA de padrão-ouro e lembra que a radiografia dificilmente reconhece a osteoporose antes da fratura; nela se procura perda do trabeculado e afilamento da cortical. A radiografia serve para diagnosticar a fratura, e na vértebra os critérios morfométricos separam fratura de deformidade.

Os critérios

Pelo Rockwood: osteoporose quando a DMO na coluna ou no quadril está mais de 2,5 desvios-padrão (unidades de T-escore) abaixo dos jovens saudáveis.

Para tratar, a NOF usa T ≤ −2,5 no colo femoral, no quadril total ou na coluna total: basta um local.

T contra Z

O T-escore compara o paciente com adultos jovens saudáveis, no pico de massa óssea (que o Sizínio situa entre 20 e 30 anos): mede quanto se perdeu desde o melhor momento, e é o escore do diagnóstico no adulto mais velho. O Z-escore compara com pessoas da mesma idade; em um paciente de 60 anos, a referência é a DMO esperada aos 60. É o escore usado no jovem: o Rockwood (cap. 24) relata que Z abaixo de −1,0 multiplicou por 4,5 o risco de fratura por estresse em atletas, e o Campbell o usa na osteopenia da paralisia cerebral.

Os locais

O exame mede coluna e quadril. O Sizínio põe as anormalidades da coluna entre as indicações e situações a considerar; quando coluna e fêmur proximal não servem para a medida, entra um sítio periférico, e a resposta cobrada pela banca é o antebraço não dominante.

Marcadores

O Rockwood (Tabela 4-2) é claro: os marcadores não servem para diagnosticar osteoporose. O Sizínio lembra que o laboratório é normal na osteoporose e que a fosfatase alcalina pode acompanhar a resposta.

FRAX e quando tratar

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Por que a densitometria não basta

Se a maioria das fraturas acontece na osteopenia, o T-escore sozinho deixa gente de fora. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), apresenta as ferramentas de risco baseadas em fatores clínicos, como o FRAX (Universidade de Sheffield) e o QFracture, que servem para decidir quem precisa de DEXA e estimar o benefício do tratamento. O FRAX entrega probabilidades em 10 anos de fratura do quadril e de fratura osteoporótica maior. Os fatores clínicos são os da Tabela 4-1, entre eles o baixo peso (IMC abaixo de 19).

A regra da NOF

O Rockwood transcreve as indicações da National Osteoporosis Foundation para mulheres pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais; qualquer uma basta:

A primeira linha é a do ortopedista: fratura de quadril ou vértebra já indica tratamento. Os autores, em idosos frágeis após fratura por insuficiência, chegam a iniciar zoledronato sem DEXA. No cap. 55, uma diretriz manda reavaliar com DXA e FRAX após 3 anos de bisfosfonato em asiáticas mais jovens e após 5 anos nas de alto risco: o FRAX também ajuda a decidir quando parar.

Medidas gerais, cálcio e vitamina D

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O tratamento começa fora da farmácia

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), define quatro frentes: corrigir fatores modificáveis, tratar causas secundárias, abordar quedas e iniciar droga quando apropriado. O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), traz o "triângulo terapêutico" de NOTELOVITZ: exercício (osso novo), nutrição com cálcio (mineralizar) e estrogênio normal (frear a perda).

• Exercício: reduziu quedas com lesão (razão de chances 0,7) e quedas com fratura (0,39).
• Parar de fumar; álcool abaixo de 3 unidades por dia.
• Visão: a cirurgia de catarata reduziu fraturas de modo significativo.

Cálcio e vitamina D

A vitamina D é necessária para absorver o cálcio, e a combinação cálcio e vitamina D reduz fraturas, sobretudo não vertebrais e em idosos institucionalizados, os mais deficientes. Poucos alimentos têm vitamina D, e em latitudes altas a pele sintetiza pouco. O par é adjuvante: raramente tratamento isolado no jovem (Rockwood), mas parte de qualquer regime (Sizínio). E é condição de segurança: antes do zoledronato e do denosumabe, a deficiência de vitamina D precisa estar corrigida, para evitar hipocalcemia.

O número da prova é o do idoso: as recomendações para o osteoporótico mais velho convergem em 800 UI por dia (IOM acima de 70 anos e valor diário da FDA). As doses de 200 a 600 UI são as da população geral.

Bisfosfonatos: o freio no osteoclasto

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Duas famílias

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, Tabela 4-3), divide as drogas em antirreabsortivas, que suprimem a reabsorção, e anabólicas, que aumentam a remodelação, mas estimulam mais a formação do que a reabsorção. O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28): os antirreabsortivos inibem a atividade osteoclástica (estrógenos, calcitonina e bifosfonados).

Como funciona

Os bisfosfonatos são análogos estáveis do pirofosfato, com núcleo fósforo-carbono-fósforo. Ligam-se ao cálcio, vão para o osso e se incorporam à hidroxiapatita (afinidade especialmente alta no zoledronato), concentrando-se nas superfícies em remodelação. Quando aquele osso é reabsorvido, o osteoclasto recebe a droga em alta concentração e é inibido. Nitrogênio na cadeia lateral aumenta muito a potência. Em uma frase: antirreabsortivo por inibição do osteoclasto; não estimula o osteoblasto.

As drogas

• Alendronato: o mais usado; com cálcio e vitamina D, reduz vertebrais cerca de 50%, não vertebrais 17% e quadril 40%; eficaz no corticoide e no homem. 70 mg por semana. Mal absorvido: 30 minutos antes de comida ou outro remédio, com 100 mL de água, em pé. Comum: desconforto gastrointestinal alto; esofagite e úlcera em quem toma errado; raros: osteonecrose da mandíbula e fratura subtrocantérica atípica.
• Zoledronato: 5 mg por ano (3 a 5 anos). Após fratura de quadril, mortalidade −28% e refratura cerca de −35%. Comum: reação de fase aguda gripal de 2 a 3 dias (42%). Hipocalcemia, fibrilação atrial, lesão renal; raros: osteonecrose da mandíbula e uveíte. TFG acima de 35 mL/min e vitamina D corrigida.
• Risedronato 35 mg por semana e ibandronato mensal oral ou trimestral venoso, menos usados.

O Sizínio acrescenta as contraindicações: gastrite, esofagite, osteomalacia e deficiência grave de cálcio e vitamina D, e lembra o etidronato, de primeira geração, lançado para a doença de Paget. Ele cita para o zoledronato dose e esquema diferentes dos do Rockwood (proposta antiga); para a prova, vale o Rockwood, 5 mg por ano.

Bisfosfonato e consolidação

O receio de que a droga atrase a consolidação não se confirmou: alendronato até 14 dias após fratura do rádio distal não mudou consolidação nem função, e no HORIZON o zoledronato após fratura de quadril não prejudicou a consolidação em nenhum momento de início. O bisfosfonato pode ser iniciado ainda no hospital (Rockwood, cap. 4).

Denosumabe, terapia hormonal e raloxifeno

Relevância clínica

Denosumabe

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), define o denosumabe como anticorpo monoclonal humanizado contra o RANKL: 60 mg subcutâneo a cada 6 meses, reduz vertebrais cerca de 68%, quadril 40% e não vertebrais 20%. Três pontos o separam do bisfosfonato:

• Rim: não é eliminado pelo rim; usável na insuficiência renal, com cuidado pela hipocalcemia.
• Efeito curto: ao parar há rebote da remodelação, com fraturas vertebrais de rebote em média 11 meses após a última dose, mediana de cinco vértebras contíguas, em 10,3% de 797 pacientes; menos em quem iniciou bisfosfonato antes de parar.
• Regra: uso contínuo; ao suspender, considerar bisfosfonato.

Terapia hormonal e raloxifeno

A terapia hormonal previne a perda e reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril, mas é pouco usada em idosas por risco cardiovascular, trombose venosa e câncer de mama; é opção abaixo de 60 anos (Rockwood). O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), é mais entusiasmado: atribui ao estrogênio redução de 40% a 50% no quadril e cerca de 90% nas vertebrais e o chama de tratamento fisiológico ideal. As fontes concordam no mecanismo; o Rockwood pesa mais os riscos.

O raloxifeno é um SERM: agonista no osso, antagonista na mama. 60 mg/dia, reduz vertebrais cerca de 30%, mas não previne não vertebrais nem quadril; fogachos, cãibras e trombose venosa. O Sizínio o indica na pós-menopausa com DMO baixa na coluna e intolerância a bisfosfonato.

Anabólicos: teriparatida, abaloparatida e romosozumabe

Cobrança confirmada · 3 questões

Teriparatida

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), define a teriparatida como o fragmento 1-34 do PTH, 20 µg subcutâneo por dia. Ela estimula a remodelação com balanço a favor da formação, aumentando a DMO sobretudo em locais trabeculares, como a coluna. Reduziu vertebrais cerca de 65% e não vertebrais 50% em 18 meses; foi superior ao risedronato na osteoporose grave da coluna e ao alendronato na do corticoide. Efeitos: cefaleia, náusea, cãibras e hipercalcemia leve. O osteossarcoma em animais gerou tarja preta, mas 14 anos de vigilância em humanos não mostraram aumento. Duração de 2 anos, depois antirreabsortivo para manter o osso novo.

O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 28), usa as palavras da prova: o PTH em dose baixa e intermitente é potente estimulador da formação osteoblástica, tem efeito anabólico, atua no acoplamento e é indicado na osteoporose grave com fraturas, com grande efeito na do corticoide. Como ele lista estrógeno, calcitonina e bifosfonados entre os antirreabsortivos, entre esses e o paratormônio o único estimulador da formação é o paratormônio.

Abaloparatida

É o fragmento 1-34 da PTHrP, com ativação mais transitória do AMP cíclico no receptor PTH1. Em 18 meses, vertebrais −76% e não vertebrais −43%, com ganho no quadril um pouco maior que o da teriparatida.

Romosozumabe

É um anticorpo monoclonal que neutraliza a esclerostina, o freio do osteócito sobre a via Wnt; o efeito é duplo: aumenta a formação e suprime a reabsorção. 120 mg subcutâneo por mês, por 12 meses; DMO da coluna +13% e do quadril +8%; vertebrais −73%. No ARCH, 12 meses de romosozumabe e depois alendronato foram superiores a 24 meses de alendronato; no FRAME, o comparador foi o denosumabe. Mais eventos cardiovasculares no ARCH (2,5% contra 1,9%) e tarja preta: não usar após infarto ou AVC. Não acelera a consolidação de fraturas em humanos.

Fratura atípica do fêmur e osteonecrose da mandíbula

Relevância clínica

O preço de frear a remodelação

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), define a fratura atípica pelos critérios da sociedade americana de metabolismo ósseo, com quatro de cinco presentes:

Há um espectro: reação atípica, fratura de estresse atípica (linha radiolucente na cortical lateral) e fratura completa. Ocorre também com denosumabe e até sem bisfosfonato. Fatores: duração (sobretudo após 5 anos), etnia asiática, altura, peso e glicocorticoide. O balanço favorece tratar: em 10.000 mulheres brancas por 3 anos, 2 fraturas atípicas contra 149 fraturas de quadril e 541 fraturas clínicas evitadas.

Conduta: suspender o antirreabsortivo e, se preciso, trocar por anabólico (análogo do PTH). Completa: sempre cirúrgica, com haste intramedular. Incompleta sem dor: pode ser conservadora com restrição de carga. Com dor: fixação profilática. Com linha radiolucente, a cura conservadora é de só 17% a 22%, contra cerca de 100% com haste profilática, e o autor fixa mesmo sem dor. Sempre radiografar o fêmur contralateral.

Osteonecrose da mandíbula

Rara e temida, ocorre com bisfosfonato e denosumabe; em um registro sueco, 28,3 por 10.000 pacientes-ano com denosumabe contra 4,5 com bisfosfonato, mas outros estudos dão taxas bem menores (5,2 com denosumabe na extensão do FREEDOM; 2,53 com bisfosfonato).

Fratura vertebral osteoporótica e cimentação

Cobrança confirmada · 1 questão

O não operatório

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 49), chama o tratamento da fratura vertebral osteoporótica de um dos temas mais controversos da coluna. O não operatório é órtese, modificação de atividade, mobilização precoce, fisioterapia e analgesia, sem evidência conclusiva para nenhum item isolado. A calcitonina por 4 semanas ajuda a dor se iniciada até 5 dias da fratura; a teriparatida analgesiou melhor que placebo e alendronato; os antiosteoporóticos reduziram nova fratura vertebral em 19%. Até 30% dos não operados evoluem com pseudartrose dolorosa ou cifose progressiva.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 48, p. 1916), resume: repouso relativo e sintomáticos por 4 a 6 semanas, depois mobilização, com seguimento para cifose e colapso; tratar a osteoporose; cifoplastia se a dor for intolerável ou o não operatório falhar, desde que a parede posterior esteja íntegra. A maioria das fraturas fica em T12-L2.

Vertebroplastia e cifoplastia

• Vertebroplastia: cimento no corpo vertebral pelo pedículo.
• Cifoplastia: balão para reduzir a cunha e restaurar altura, depois cimento.

Os ensaios de 2009 com procedimento simulado não mostraram superioridade da vertebroplastia; estudos posteriores sem grupo simulado mostraram alívio. Para o Rockwood, as duas são praticamente equivalentes em dor e função, e a cifoplastia custa mais.

As complicações

Vêm do extravasamento do cimento, da embolia e de novas fraturas adjacentes. O extravasamento é comum e geralmente sem consequência, em até 9 de cada 10 pacientes, maior com cimento menos viscoso, mais volume e fratura mais grave. A complicação neurológica ocorre em 0,1%, mas pode exigir descompressão.

O vazamento para o disco predispõe a placa adjacente à fratura; a embolia de cimento pode ser fatal, raramente.

Monitorização e falha do tratamento

Possível cobrança

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4), admite que não se sabe bem como monitorizar: a variação da DMO prediz mal, sobretudo com bisfosfonatos orais, e os marcadores correlacionam melhor com a eficácia, mas valem pouco para o indivíduo. Na prática dos autores, DEXA anual e laboratório semestral.

Falha é a ocorrência de duas ou mais fraturas por fragilidade em tratamento estabelecido, ou de uma fratura com perda óssea ou sem resposta dos marcadores. As saídas são trocar de oral para outro oral, de oral para parenteral ou de antirreabsortivo para anabólico.

Osteoporose transitória do quadril

Cobrança confirmada · 2 questões

Um nome enganoso

Não é a osteoporose sistêmica deste capítulo, e sim uma síndrome dolorosa localizada. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 3, p. 166), a descreve como processo unilateral, autolimitado, de causa incerta, descrito inicialmente em gestantes no terceiro trimestre, mas visto com mais frequência em homens de meia-idade; o cap. 7 (p. 390) repete: mais comum em homens de meia-idade, às vezes em mulheres no fim da gestação. Pode migrar para o outro quadril (osteoporose migratória regional) e é bilateral em cerca de um terço. Clínica: dor progressiva, claudicação e hipotrofia.

A imagem

• Radiografia: normal ou com osteopenia difusa da cabeça e espaço articular preservado; a desmineralização pode levar 6 semanas, e repetir em 6 a 8 semanas confirma o diagnóstico.
• Cintilografia: alterada antes da radiografia.
• Ressonância: edema difuso da cabeça, estendendo-se ao colo e à região intertrocantérica, com derrame; baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, acentuado pela supressão de gordura ("padrão de edema da medula óssea"). Às vezes uma linha subcortical indica fratura por insuficiência.

Contra a osteonecrose

Tratamento não operatório: fisioterapia, carga protegida para evitar fratura, e bisfosfonatos e calcitonina podem encurtar a recuperação; a cirurgia raramente, se tanto, é indicada.

Fechamento

Fundamento

A osteoporose é uma balança: o osteoclasto reabsorve, o osteoblasto forma, e a doença aparece quando o primeiro vence. Na pós-menopausa, sem estrogênio, a perda é rápida e trabecular, a calciúria sobe e o PTH cai; na senil, a formação fica lenta, o PTH sobe e a calciúria fica normal. O diagnóstico é a DEXA de coluna e quadril pelo T-escore, que compara com o adulto jovem; o FRAX soma fatores clínicos e dá o risco em 10 anos; e a primeira fratura por fragilidade é a hora de investigar e tratar.

As drogas seguem a balança: bisfosfonatos e denosumabe freiam a reabsorção; teriparatida, abaloparatida e romosozumabe estimulam a formação; cálcio e vitamina D acompanham todas. O preço de frear demais é a fratura atípica e a osteonecrose da mandíbula, raras diante das fraturas evitadas.