Questão de Osteoporose: diagnóstico (TARO 2016)

Conceito-chave

Remodelação óssea em equilíbrio. O esqueleto adulto é trocado continuamente pelas unidades de remodelação: o osteoclasto reabsorve e o osteoblasto preenche. Enquanto as duas fases estão acopladas, a massa óssea se mantém. A osteoporose aparece quando a reabsorção supera a formação.

O eixo RANKL, RANK e osteoprotegerina. O osteoblasto e o osteócito produzem o RANKL, que se liga ao receptor RANK dos precursores e ativa a formação e a sobrevida do osteoclasto. A osteoprotegerina (OPG) é um receptor solúvel que sequestra o RANKL e funciona como freio.

O papel do estrogênio.

• Aumenta a produção de OPG e reduz a de RANKL.
• Reduz citocinas pró-reabsortivas (IL-1, IL-6, TNF-alfa).
• Induz a apoptose do osteoclasto e prolonga a vida do osteoblasto e do osteócito.

O que acontece na menopausa. A queda abrupta do estrogênio solta esse freio de uma vez. O número de unidades de remodelação ativas dispara, cada osteoclasto vive mais e cava lacunas mais profundas, e o osteoblasto não consegue preencher tudo. Nos primeiros 5 a 10 anos há uma fase de perda acelerada, que atinge sobretudo o osso trabecular, por ter mais superfície por volume. Por isso as primeiras fraturas típicas são a vertebral e a do rádio distal; a do quadril, onde predomina o cortical, aparece mais tarde, quando se soma a perda lenta da senilidade.

Classificação clássica de Riggs e Melton.

Tipo	Mecanismo	Fraturas típicas
I, pós-menopausa	Deficiência de estrogênio, perda trabecular rápida	Vértebra, rádio distal
II, senil	Envelhecimento do osteoblasto, hiperparatireoidismo secundário	Quadril, úmero proximal

Implicação terapêutica. A reposição hormonal e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (raloxifeno) atuam restaurando esse freio, e o denosumabe bloqueia diretamente o RANKL, reproduzindo a ação da OPG.