Lesões musculares

Como ler este capítulo

Fundamento

Lesão muscular mistura ciência básica e medicina do esporte. O fio condutor é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., capítulo 53 (Traumatic Disorders), com as rupturas de músculos e tendões e as síndromes compartimentais. O Sizínio Hebert, 5ª ed., capítulos 75 (Traumatologia do esporte) e 76 (Reabilitação das lesões do esporte), dá a parte que o Campbell não traz: os mecanismos, a classificação, as fases da cicatrização e o tratamento conservador. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., capítulo 35, explica a miosite ossificante. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., capítulo 15, entra só para as lesões por explosão, porque uma questão antiga pediu as zonas de NECHAEV.

Uma ideia organiza quase tudo: o músculo rompe quando é alongado enquanto tenta se contrair. Essa é a contração excêntrica, mais perigosa nos músculos que cruzam duas articulações. Daí saem os isquiotibiais do velocista, o gastrocnêmio do tenista (joelho estendido e tornozelo em dorsiflexão), o reto femoral do chutador e o peitoral maior de quem desce a barra do supino. O ponto fraco é a junção miotendínea no adulto e a apófise no adolescente.

O músculo como órgão: fibras, inervação e miopatia

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Da fibra à miofibrila

Para entender onde um músculo se rompe, é preciso lembrar como ele é montado. O músculo esquelético é feito de fascículos, feixes de fibras separados por septos de tecido conjuntivo. Cada fibra muscular é uma célula longa e multinucleada. Dentro da fibra correm as miofibrilas, cilindros contráteis organizados em sarcômeros. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 37), na legenda da biópsia muscular normal, chama atenção para o formato poligonal das unidades vistas em corte transversal, para a distribuição normal das fibras tipo I e tipo II e para o tecido conjuntivo do endomísio, que envolve cada fibra (p. 1326). Quando a doença atinge o músculo, aumentam o tecido conjuntivo entre as fibras e a gordura entre os fascículos (p. 1326).

O detalhe que a prova explora é a escala. A miofibrila é a estrutura de dentro da fibra; a fibra é a célula; o fascículo é o feixe de fibras. Quem confunde a ordem erra a questão da imagem. A sequência, do maior para o menor, é: músculo, fascículo, fibra, miofibrila, miofilamentos de actina e miosina.

Tipos de fibra

O Campbell (cap. 37) dá o número que importa: no músculo esquelético normal, a razão entre fibras tipo I e tipo II é de 1:2 (p. 1325). Na miopatia predominam as fibras tipo I; na neuropatia, 80% são tipo II (tabela abaixo).

A prova associa o estiramento aos músculos ricos em fibras rápidas, usados para acelerar e frear; os livros lidos não fazem essa ligação de forma explícita.

Inervação e unidade motora

O Campbell (cap. 37) mostra que a unidade motora é o que se vê na eletromiografia: na doença neurogênica (atrofia muscular espinal), as unidades ficam grandes, polifásicas e em menor número; na distrofia, pequenas e polifásicas, em número normal (p. 1325). A unidade motora é um neurônio motor e todas as fibras que ele inerva. O ENARE 2024 deu como correta a afirmação de que cada músculo recebe um ou mais nervos, que entram no ventre junto com os vasos; esse ponto não está nas páginas lidas.

Proximal ou distal: miopatia contra neuropatia

O padrão de fraqueza ajuda a separar doença do músculo e doença do nervo. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 35), descreve as distrofias de cinturas com fraqueza nos músculos proximais dos membros (p. 1722 aprox.) e, no CHARCOT-MARIE-TOOTH, uma neuropatia comprimento-dependente, em que os nervos mais longos sofrem primeiro e por isso os achados iniciais são fraqueza e atrofia distais (p. 1672 aprox.). O Campbell (cap. 37) lembra que, mesmo dentro das distrofias miotônicas, o tipo 2 tem músculos proximais mais fracos (p. 1329 aprox.). A regra geral da prova é esta: miopatia, proximal; neuropatia periférica, distal. A atrofia muscular espinal, que é doença do neurônio motor e não do nervo periférico, também é proximal, e essa é a exceção que costuma aparecer em alternativa.

Contração excêntrica e o mecanismo do estiramento

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Os três tipos de contração

O Sizínio Hebert, 5ª ed. (cap. 1, Marcha normal e patológica), define os três tipos com exemplos da marcha (pág. PDF 39). O ponto central: na concêntrica, o músculo encurta e gera energia; na excêntrica, alonga enquanto contrai, freia e absorve energia; na isométrica, estabiliza sem mudar de comprimento.

O mesmo trecho define o músculo biarticular como aquele que cruza ao menos duas articulações. Esses músculos podem economizar energia, transferindo força de uma articulação para a outra. O preço é que podem ser estirados nas duas pontas ao mesmo tempo, por exemplo, os isquiotibiais com o quadril fletido e o joelho estendido no fim do balanço da corrida.

Por que a excêntrica rompe

O Sizínio (cap. 75) diz que o estiramento muscular ocorre por excesso de alongamento, geralmente associado a contração excêntrica brusca (pág. PDF 4127). Cita ZARINS e CIULLO: as lesões acontecem com maior frequência durante contrações excêntricas, nos movimentos em que se geram altos níveis de força, como a corrida, no momento em que o músculo modula o gesto esportivo. Por isso a corrida é o mecanismo de lesão mais comum, e os isquiotibiais, submetidos a contrações excêntricas constantes na corrida de velocidade, são os mais atingidos. LYSHOLM e WIKLANDER mostraram que os velocistas têm mais lesões dos isquiotibiais que os corredores de meia e longa distância (pág. PDF 4127).

O dano não fica só na miofibrila: o enunciado do ENARE 2025 lista membrana, linha Z, sarcolema, túbulos T e miofibrilas, e liga esse microtrauma à contração excêntrica. O Sizínio sustenta o mecanismo excêntrico.

A fadiga favorece a lesão porque diminui a capacidade do músculo de absorver carga (pág. PDF 4127). O músculo frio também: SAFRAN mostrou que músculos aquecidos precisam de maior comprimento e maior força para se romper, e que os não aquecidos são mais inelásticos (pág. PDF 4128).

Monoarticular ou biarticular

A combinação que a prova repete é: biarticular e contração excêntrica. O Sizínio traz as duas peças separadas: a definição de biarticular (cap. 1) e o mecanismo excêntrico (cap. 75). Quando a alternativa acrescenta o tipo de fibra, a banca do TARO associa a lesão aos músculos com predomínio de fibras tipo II, as rápidas. O Campbell ensina que o músculo normal já tem o dobro de fibras tipo II (cap. 37, p. 1325), mas nenhum dos textos lidos liga diretamente o tipo de fibra ao risco de estiramento.

Como o músculo se lesiona: contusão, estiramento e laceração

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As três portas de entrada

O Sizínio (cap. 75) divide as lesões musculares em três grupos: estiramento agudo e avulsão, contusões e lesões musculares induzidas pelo exercício (pág. PDF 4127). A causa pode ser estiramento (mecanismo indireto, de dentro para fora) ou trauma direto (de fora para dentro). A laceração, terceira forma clássica, é o corte da fibra por agente penetrante, e ganha importância nas feridas de guerra.

Contusão é a pancada direta sobre o músculo, típica da coxa no futebol (o joelho do adversário contra o quadríceps). O dano fica na profundidade, junto ao osso, onde o músculo é esmagado contra o fêmur. Daí as duas complicações que a prova cobra na coxa: o hematoma profundo que pode virar miosite ossificante e, mais raramente, a síndrome compartimental.

Estiramento é a ruptura por tração, já explicada: contração excêntrica, músculo biarticular, região de transição entre músculo e tendão.

Laceração é a secção da fibra. Quando cicatriza, forma tecido fibroso entre os cotos, e o segmento distal pode perder a inervação.

A lesão induzida pelo exercício

A dor muscular tardia é o exemplo mais comum de lesão sem ruptura. O Sizínio (cap. 75) diz que as dores musculares pós-exercício surgem, em geral, 12 a 48 horas após o esforço, com dor à palpação e limitação para o movimento (pág. PDF 4127). O cap. 76 descreve o quadro como dor, inchaço e rigidez dias depois de uma atividade não habitual, com mecanismos possíveis como acúmulo de ácido lático, espasmo, dano tecidual, inflamação e enzimas da lesão celular. A oxigenoterapia hiperbárica não mostrou benefício em revisão sistemática de sete estudos e houve até algum aumento de dor (pág. PDF 4216). O ponto de prova é que a lesão por exercício excêntrico pouco habitual é a que mais dói no dia seguinte.

A laceração por explosão e as zonas de NECHAEV

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 15, Gunshot and Wartime Injuries), descreve, a partir de estudos histológicos de combatentes soviéticos no Afeganistão e de modelos animais, as três zonas de lesão de NECHAEV após uma explosão (pág. PDF 591 a 593).

A zona II concentra a lesão perto dos feixes neurovasculares e dos planos osteofasciais, como se a onda de choque fosse transmitida por eles; a amputação ideal fica na fronteira entre II e III, onde as fibras ainda contraem e o edema é mínimo (pág. PDF 593).

A questão do TARO 2014 perguntou em qual zona ficam as lacerações da coxa causadas por estilhaços, e não pelo efeito direto da explosão. O gabarito oficial é a zona 3: os estilhaços voam além da área de destruição direta e ferem tecidos à distância. O texto do Rockwood lido não diz isso com essas palavras; descreve microlacerações na zona II e lesão vascular e nervosa na zona III.

Classificações: graus, PEETRONS e o que cada grau significa

Fundamento

A classificação clínica em três graus

O Sizínio (cap. 75) divide as lesões em leves (mínima lesão, mínima hemorragia, recuperação rápida), moderadas (lesão parcial, mais frequente na transição miotendínea, com dor e perda funcional) e graves (ruptura muscular, equimose intensa e edema) (pág. PDF 4127). É a lógica dos graus I, II e III que a prova usa: grau I é o estiramento de poucas fibras, sem perda de força relevante; grau II é a ruptura parcial, com perda funcional e às vezes falha palpável; grau III é a ruptura completa, com retração e hematoma visível.

A classificação de PEETRONS

O Sizínio (cap. 76) traz a classificação de PEETRONS, que combina o quadro clínico com a imagem, seja ressonância magnética, seja ultrassonografia (pág. PDF 4212). O grau 1 envolve menos de 5% do músculo; o grau 2 é a ruptura parcial de 5% a 50% do volume ou da área de secção; o grau 3 é a ruptura total com retração completa. Quanto maior o grau, maior o tempo de reabilitação, que vai de uma semana a seis meses.

MUNIQUE e BAMIC

As classificações de MUNIQUE e BAMIC não aparecem nos capítulos lidos; para a prova antiga, valem os três graus e PEETRONS.

A graduação no Campbell

O Campbell (cap. 53) usa a graduação da ressonância de outro modo: nos estiramentos da junção miotendínea proximal e do ventre dos isquiotibiais, a RM define o grau, mas essa informação serve principalmente para prever quando o atleta de alto nível volta a jogar, porque mesmo os estiramentos grau 3 do ventre ou da junção miotendínea são tratados sem cirurgia (p. 2280). Grau alto de estiramento, por si, não indica cirurgia; a avulsão do tendão no osso tem regra própria.

A cicatrização do músculo em três fases

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As fases e seus tempos

O Sizínio (cap. 76) resume: a lesão e o reparo envolvem três estágios, a fase inflamatória (1 a 3 dias), a fase de reparo (3 a 4 semanas) e a fase de remodelamento (3 a 6 meses), e as duas últimas se sobrepõem (pág. PDF 4212). A conduta inicial precisa respeitar essas fases para que o tratamento funcione.

Na fase inflamatória, logo após o trauma, as fibras rompidas sofrem necrose nas pontas, forma-se hematoma entre os cotos e chegam as células de defesa. O Sizínio (cap. 75), falando da cicatrização do tendão, descreve essa largada: o local lesionado é invadido por coágulo e debris, e isso induz a migração de fagócitos para remover células e matriz (pág. PDF 4126). O livro não diz qual célula chega primeiro; o gabarito do TEOT 2025 coloca os polimorfonucleares como as mais abundantes imediatamente após o trauma, o que é coerente com uma fase que dura só de 1 a 3 dias.

Na fase de reparo, que dura de 3 a 4 semanas, o tecido necrótico é removido por fagocitose e o músculo tenta regenerar as miofibrilas, enquanto fibroblastos produzem a cicatriz entre os cotos. Regeneração e cicatriz competem. O Sizínio (cap. 75) cita RANTANEN: o ultrassom pulsado pode aumentar a proliferação de células-satélites na fase de miorregeneração (pág. PDF 4128), ou seja, as células-satélites são as que repõem as fibras. NIKOLAOU encontrou, já ao sétimo dia, resolução da inflamação e maturação dos fibroblastos (pág. PDF 4127), o que mostra a sobreposição entre as fases.

Na fase de remodelamento, de 3 a 6 meses, o tecido se organiza e amadurece. No tendão, o Sizínio descreve essa fase como reorientação dos fibroblastos e realinhamento do colágeno, com tecido maduro só em 4 a 6 meses (pág. PDF 4126). Por isso a banca do TARO 2022 separa os verbos: regenerar é do reparo; maturar é do remodelamento.

Cicatriz contra regeneração

O Sizínio (cap. 75) dá o aviso que explica a recidiva: em teoria o músculo pode se regenerar, mas, quando há ruptura, é mais frequente a formação de tecido cicatricial, e as adesões ajudam a explicar a perda de força depois da lesão (pág. PDF 4127). NIKOLAOU observou, ao sétimo dia, resolução da inflamação, maturação dos fibroblastos e fibrose localizada, um tecido inelástico, diferente do músculo normal. Por isso o atleta com lesão prévia tem maior risco de nova lesão (pág. PDF 4127). As diretrizes do Futbol Club Barcelona, citadas no cap. 76, resumem o objetivo: estimular a regeneração com o mínimo de fibrose (pág. PDF 4213).

A junção miotendínea e o tendão

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Onde a unidade falha

O Sizínio (cap. 75) dá a regra que explica por que a lesão muscular moderada é mais frequente na transição miotendínea: quando uma tensão longitudinal é aplicada aos poucos sobre a unidade músculo-tendão-osso, a ruptura costuma ocorrer próxima à junção musculotendínea; se aplicada na unidade osso-tendão, o resultado é avulsão da inserção óssea (pág. PDF 4126). A junção é o ponto em que a estrutura contrátil, elástica, encontra a estrutura de colágeno, rígida; a concentração de tensão está ali.

No esqueleto imaturo a hierarquia muda. O Campbell (cap. 38) explica que a cartilagem da apófise é fraca comparada ao osso e que a força necessária para romper a apófise é menor que a necessária para romper a unidade musculotendínea; por isso, no adolescente, as fraturas por avulsão apofisária são mais frequentes que a lesão musculotendínea (p. 1414).

O tendão: colágeno alinhado

O Sizínio (cap. 75) lista o que determina a resistência do tendão: espessura (mais largo, mais carga), comprimento (mais comprido, mais estiramento), composição (quantidade, maturação e organização do colágeno), idade (menos reparo de colágeno e menos vasos), exercício (aumenta tamanho e resistência do colágeno), imobilização (aumenta a degradação e altera a orientação do colágeno, diminuindo a capacidade tênsil), alterações vasculares, hormônios (a falta de estrogênio na menopausa) e corticoide (inibe a síntese de colágeno) (pág. PDF 4126). Um tendão normal estira até 4% do comprimento sem lesão, tem metabolismo baixo e vascularização pobre.

A organização do colágeno é longitudinal, no eixo da força. Na cicatrização, os fibroblastos se organizam no maior eixo do tendão e, no remodelamento, há realinhamento do colágeno (pág. PDF 4126). Uma afirmação de que o colágeno do tendão é circular, independente da direção da contração, contraria essa descrição.

Exame clínico e diagnóstico por imagem

Relevância clínica

O que examinar

O Sizínio (cap. 76) dá o roteiro do exame (pág. PDF 4212). Procurar equimose ou deformidade no ventre muscular. Palpar em busca de falha de continuidade, dor, temperatura, espasmo e alteração de sensibilidade. Testar a força em várias posições, porque o comprimento do músculo muda com a posição articular, lembrando que a dor do teste pode ser a causa da fraqueza. Se o músculo é biarticular, avaliar a amplitude das duas articulações: o isquiotibial é testado pela elevação da perna estendida e pela flexão ativa e passiva do joelho. Nas manobras provocativas, perguntar se dói mais ao contrair ou ao alongar.

Radiografia, ultrassom, tomografia e ressonância

O Sizínio (cap. 75) cita CLANTON e COUPE: as radiografias são de pouca utilidade na lesão muscular, mas ajudam a diagnosticar a avulsão dos isquiotibiais (fragmento ósseo). GARRETT usou tomografia para os isquiotibiais. A ressonância magnética é o exame mais relatado para diagnóstico e avaliação (pág. PDF 4127). O exame físico não dá o local exato nem a extensão, e o tratamento depende disso. O livro sugere usar exames subsidiários como critério de retorno ao esporte, para analisar o tecido e reduzir recidivas (pág. PDF 4128).

O Campbell (cap. 53) segue a mesma linha. No gastrocnêmio, se o diagnóstico é incerto, a RM mostra a ruptura melhor que a TC ou a ultrassonografia (p. 2269). No peitoral maior, RM e ultrassom definem local e extensão (p. 2289). Na avulsão proximal dos isquiotibiais com três tendões, a confirmação é por RM sem contraste (p. 2281). No glúteo médio, a RM tem 91% de acurácia (p. 2280).

A exceção é a miosite ossificante: o Campbell (cap. 3) diz que, nela, a margem calcificada é muito melhor vista na TC (p. 182), e mostra a RM com sinal aumentado e inespecífico ao lado da TC com massa de calcificação periférica que confirma o diagnóstico (p. 184).

Tratamento: RICE, mobilização precoce e retorno ao esporte

Fundamento

Os primeiros dias

O Sizínio (cap. 76) começa por um princípio de prudência: como é difícil saber o grau real da lesão na fase aguda, toda lesão muscular deve ser tratada como séria nos primeiros dois a três dias (pág. PDF 4212). As recomendações básicas são repouso, compressão da área para diminuir o extravasamento de sangue, imobilização, resfriamento, elevação da extremidade por um a três dias e menos carga sobre o membro. É o que o Campbell (cap. 53) chama de RICE (rest, ice, compression, elevation) quando trata o gastrocnêmio (p. 2269).

O gelo tem o dado mais cobrado: o Sizínio (cap. 75) cita BARLAS, com queda máxima da temperatura do músculo por volta dos 20 minutos, e recomenda a crioterapia em quase todas as lesões, para diminuir dor e edema e frear a resposta inflamatória excessiva (pág. PDF 4128).

Imobilização curta, movimento cedo

O repouso é recomendado por menos de uma semana (pág. PDF 4128). CLANTON e COUPE recomendam mobilização controlada, guiada pela tolerância à dor, após um a cinco dias de imobilização. O Sizínio (cap. 75) acrescenta que, no período inicial, é importante manter a ação muscular para prevenir atrofia e favorecer a cicatrização, começando cedo os exercícios isométricos com o membro em posição confortável e evoluindo aos poucos (pág. PDF 4129). A inatividade reduz a atividade eletromiográfica e a sincronia da contração.

Outros recursos citados: estimulação elétrica transcutânea para a dor do início; ultrassom pulsado, que pode aumentar a proliferação de células-satélites, embora sua utilidade nas lesões profundas não esteja definida; e alongamento, que deve durar de 10 a 60 segundos, com pelo menos três repetições de 20 a 30 segundos (pág. PDF 4128).

A progressão da reabilitação

O Quadro 76.1 do Sizínio organiza o tratamento em etapas (tabela abaixo), e as diretrizes do Barcelona pedem progressão do simples para o complexo até o gesto esportivo, em cadeia aberta e fechada, com exercício excêntrico dos flexores do joelho (pág. PDF 4213).

Prevenção e retorno

O afastamento médio foi de 29 dias, com variação de 1 a 365 dias (pág. PDF 4128). A prevenção não tem prova definitiva: TAYLOR viu que o alongamento aumenta a absorção de energia, mas WORRELL não encontrou relação entre déficit de força dos isquiotibiais e lesão. A conclusão do livro é que aquecimento e alongamento antes do esporte diminuem a incidência (pág. PDF 4128). A meta é voltar ao nível anterior com risco mínimo de recidiva (pág. PDF 4213).

Isquiotibiais: estiramento, avulsão e cirurgia

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Onde rompem

O Campbell (cap. 53) define as lesões dos isquiotibiais como um grupo heterogêneo: avulsões proximais ou distais e estiramentos ou rupturas na junção miotendínea ou no ventre (p. 2280). Estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns em atletas, e a vasta maioria ocorre na junção miotendínea proximal. As avulsões proximais são 9% de todas as lesões dos isquiotibiais; as distais, do bíceps femoral ou do semitendíneo, são bem mais raras, e a do bíceps femoral costuma vir com lesões ligamentares do lado lateral do joelho.

A prova do TARO 2017 perguntou onde a lesão dos isquiotibiais ocorre mais frequentemente, e o gabarito oficial é o ventre muscular. O Campbell diz que a maioria ocorre na junção miotendínea proximal. A divergência é de conceito: muitas lesões ditas do ventre são, na verdade, lesões da junção que se estende para dentro do músculo. Para a prova, guarde o gabarito oficial, mas saiba que o Campbell escreve outra coisa.

Qual dos três

O isquiotibial mais lesionado no corredor, segundo o gabarito do TEOT 2025, é o bíceps femoral. O Sizínio explica o contexto (corrida de velocidade, contração excêntrica constante dos isquiotibiais) sem nomear a cabeça, e o Campbell também não nomeia qual dos três músculos é o mais comum. O grácil, que aparece como alternativa, nem é isquiotibial.

O estiramento: tratamento sempre conservador

Os estiramentos da junção proximal e do ventre aparecem em velocistas e saltadores. O diagnóstico é clínico: dor à palpação no ponto da lesão, dor e fraqueza ao usar o músculo e dor ao alongá-lo. O tratamento é não operatório, com repouso, anti-inflamatório e fisioterapia. A RM gradua o estiramento, mas serve sobretudo para prever o retorno do atleta de elite, porque até o grau 3 do ventre ou da junção é tratado sem cirurgia (p. 2280).

As avulsões distais

A avulsão distal do semitendíneo é incomum e aparece em atletas de pista; o tratamento recomendado é a excisão da massa dolorosa do coto retraído na face posteromedial acima do joelho, e cerca de 50% acabam operados, com o tratamento conservador atrasando o retorno. A avulsão distal completa do bíceps femoral deve ser reparada, com âncoras ou túneis, protegendo o nervo fibular comum (p. 2280).

A avulsão proximal

A avulsão proximal é lesão de meia-idade e rara antes dos 30 anos (p. 2281). O diagnóstico clínico usa o sinal da corda de arco (bowstring): com o paciente em prono e o joelho a 90 graus, não se palpa tensão nos isquiotibiais distais. Somam-se equimose na face posterior da coxa, falha palpável proximal, fraqueza da flexão do joelho em prono e a queixa típica de dor ao sentar sobre o ísquio.

O tratamento conservador é indicado nas lesões de um tendão, com ou sem retração, e de dois tendões com retração mínima; pode deixar ciatalgia, dor posterior ou ao sentar e fraqueza, mas dados recentes mostram bons resultados até em lesões maiores em alguns grupos. A infiltração guiada por ultrassom é opção no crônico refratário (p. 2281).

O tratamento cirúrgico é indicado nas rupturas de três tendões, com ou sem desvio; nas de dois tendões com 3 cm ou mais de retração; e nas parciais que falharam ao tratamento conservador. Em pacientes de meia-idade com lesões completas e menos de 3 cm de retração, não houve diferença entre operar e não operar. O reparo é feito com âncoras, aberto ou endoscópico. Os números: retorno ao esporte de 76% a 100%, retorno ao nível anterior de 55% a 100% e satisfação de 88% a 100%. O reparo tardio foi associado a resultados piores, embora nem todos os estudos concordem (p. 2281).

Na técnica, o nervo ciático fica lateral e anterior ao semimembranoso e ao semitendíneo. Depois de quatro semanas, a cicatriz começa a envolver o nervo e a dissecção fica difícil; antes disso, o tendão chega ao ísquio com pouca flexão do joelho (p. 2282). No pós-operatório, evita-se a combinação de flexão do quadril com extensão do joelho, com órtese por seis semanas, e a corrida fica proibida por pelo menos 12 semanas, tempo em que a cicatrização tendão-osso amadurece (p. 2282 e 2283).

As complicações

O Campbell é direto: a complicação principal depois do reparo é dor persistente, fraqueza ou dificuldade de voltar a correr e ao esporte. A rerruptura é rara (menos de 1% a 2%). Na série de BIRMINGHAM, com 23 pacientes, não houve complicação de ferida, infecção nem rerruptura; 14 relataram perda de sensibilidade na incisão, 14 queixaram-se da cicatriz e quatro reparos crônicos tiveram ciatalgia (p. 2283).

Gastrocnêmio medial: a tennis leg

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O mecanismo

O Campbell (cap. 53) descreve a ruptura musculotendínea do gastrocnêmio: ela ocorre geralmente na inserção da cabeça medial na aponeurose do sóleo (p. 2269). É mais comum em homens de meia-idade que praticam esporte, durante sobrecarga excêntrica com o joelho em extensão e o tornozelo em dorsiflexão, como no tênis ou na corrida.

O gastrocnêmio é o exemplo perfeito do músculo biarticular. Ele cruza o joelho (origina-se nos côndilos femorais) e o tornozelo (pelo tendão calcâneo). Com o joelho estendido, o músculo já está alongado em cima; com o tornozelo em dorsiflexão, é alongado embaixo. Se nesse momento ele contrai para frear o corpo, a contração é excêntrica e máxima, e a junção da cabeça medial com a aponeurose do sóleo cede.

O quadro e o erro clássico

O paciente relata um estalo ou a sensação de ter levado uma pancada na panturrilha. Edema e equimose podem descer até o pé e o tornozelo. A falha na cabeça medial pode ser vista ou palpada. O Campbell faz o aviso que a prova adora: a lesão raramente é confundida com a ruptura do tendão calcâneo, mas pode ser confundida com a ruptura do plantar e, mais importante, com tromboflebite. O paciente tratado por engano com anticoagulante sangra mais no músculo rompido e tem outras complicações (p. 2269). Se há dúvida, a RM mostra a ruptura melhor que a TC ou o ultrassom.

O tratamento

Só o tratamento não operatório é necessário (p. 2269). No início, RICE e carga precoce conforme a tolerância. Uma órtese que mantenha o tornozelo em leve flexão plantar pode ajudar, e alguns estudos mostraram mais cicatrização com ela, porque aproxima os cotos. A fisioterapia progride até o paciente ficar sem dor, com amplitude e força simétricas, e então entram os exercícios do esporte. O retorno leva de 1 a 12 semanas, conforme a gravidade.

A questão do TARO 2021 perguntou o tipo mais frequente: parcial da cabeça medial. O Campbell fala em ruptura musculotendínea na cabeça medial e diz que o tratamento é sempre conservador, com retorno em até 12 semanas, o que combina com lesão parcial, mas não usa a palavra "parcial".

Contusão do quadríceps e miosite ossificante

Cobrança confirmada · 1 questão

O que a contusão pode deixar

A pancada direta na coxa esmaga o quadríceps contra o fêmur e produz hematoma profundo. O Sizínio (cap. 75) lembra que a ruptura muscular cicatriza mais por tecido cicatricial que por regeneração e que as adesões tiram força (pág. PDF 4127); no quadríceps, essa cicatriz aderida é o que rouba a flexão do joelho, e por isso a segunda fase do protocolo de JACKSON e FEAGIN existe para recuperá-la. O Tachdjian põe a miosite ossificante do adolescente que leva contusão do quadríceps no futebol como exemplo do tipo traumático (p. 1733). A síndrome compartimental da coxa é a complicação menos frequente. O Campbell (cap. 53) explica por quê: a síndrome compartimental da coxa é muito menos frequente que a da perna ou do antebraço, porque a coxa tem compartimentos grandes e complacentes, mas tem alta morbidade; entre as causas listadas estão o trauma fechado, a contusão ou estiramento e a própria ossificação heterotópica (p. 2244). Aparece sobretudo em homens jovens em esporte de contato, como futebol e rúgbi.

Miosite ossificante: o que é

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 35, Muscle Diseases), define a miosite ossificante como calcificação e ossificação heterotópicas no tecido muscular, provavelmente por metaplasia dos fibroblastos no local da lesão (p. 1733). É mais comum em adolescentes. Há três tipos. O traumático segue uma lesão única e grave, como fratura ou luxação do cotovelo, ou cirurgia; inclui o adolescente que leva uma contusão do quadríceps no futebol. O segundo resulta de microtrauma repetido, como o osso heterotópico no sóleo de bailarinas. O terceiro complica doenças neurológicas graves, como traumatismo craniano, lesão medular e síndrome de GUILLAIN-BARRÉ, e é mais extenso; o intervalo médio entre o insulto neurológico e a miosite em crianças é de quatro meses, e a hipoxia cerebral aumenta o risco. 75% dos pacientes relatam trauma.

A histologia em zonas

O que distingue a miosite ossificante do tumor é a arquitetura em zonas (p. 1733). No centro, há uma zona indiferenciada, muito celular, com mitoses e grande variação de forma das células. Para fora, osteoide organizado; depois osso novo com osteoblastos; e, na periferia, osso bem orientado encapsulado por tecido fibroso. A lesão parece mais benigna na periferia e muito atípica no centro, o contrário do osteossarcoma, cuja borda de avanço é a parte menos organizada. Uma biópsia por agulha do centro pode parecer osteossarcoma; já houve amputações desnecessárias por esse erro (p. 1734).

O Campbell (cap. 29) usa a mesma ideia para separar a miosite do osteossarcoma parosteal: na miosite, a ossificação é mais madura na periferia; no parosteal, o centro é mais ossificado (p. 972).

A imagem ao longo do tempo

Clinicamente, há dor à palpação, aumento de volume, dor ao movimento, rigidez, calor e às vezes febre, e o quadro pode imitar infecção (p. 1733). A radiografia inicial é normal; entre 10 dias e 4 semanas surgem calcificações finas no músculo, o aspecto em véu pontilhado. Com o tempo, a massa calcifica mais, encolhe e fica mais densa. Pode haver reação periosteal, mas sem erosão da cortical, e a lesão costuma ficar separada do osso por uma linha fina, geralmente na diáfise. A cintilografia capta antes da radiografia, e o ultrassom também pode mostrar alterações precoces. A TC mostra bem a ossificação periférica com centro radiotransparente e a separação do osso: se a lesão está em continuidade com o osso, não é miosite ossificante, e entram tumor e infecção no diagnóstico (p. 1734).

O tratamento

O tratamento é conservador (p. 1734). Anti-inflamatório controla a dor. A fisioterapia de alongamento passivo deve ser suspensa, porque o estiramento forçado para ganhar movimento piora a miosite. Repouso relativo e retomada gradual. JACKSON e FEAGIN propuseram três fases para a contusão do quadríceps com risco de miosite: na primeira, limitar o movimento e aplicar gelo, sem calor nem massagem; na segunda, quando volta o controle do quadríceps, estender o joelho e recuperar a flexão aos poucos; na terceira, com 90 graus de movimento, exercícios resistidos progressivos e esporte sem contato. A regressão espontânea ocorre em até 38%. A cirurgia raramente é necessária; massas sintomáticas podem ser ressecadas só depois de maduras, cerca de um ano depois, quando a cintilografia normaliza ou diminui, e mesmo assim podem recidivar.

Peitoral maior

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Mecanismo e quem rompe

O Campbell (cap. 53) diz que a ruptura do peitoral maior é causada, na maioria das vezes, por abdução, rotação externa e extensão forçadas do ombro contra resistência (p. 2288). O supino é a causa mais citada, e a lesão ficou mais comum com o levantamento de peso. As rupturas traumáticas ocorrem quase exclusivamente em homens de 20 a 40 anos (p. 2288 e 2289). É o mesmo princípio do estiramento: o músculo está contraído para controlar a barra que desce e é alongado ao máximo no fim do movimento, em abdução, rotação externa e extensão.

O quadro

Há edema, equimose e, depois, deformidade no local, em geral na inserção musculotendínea no úmero; na prática, o tendão costuma ser avulsionado do osso (p. 2289). A fraqueza é em adução e rotação interna, justamente as ações do peitoral. O sinal mais específico, agudo ou crônico, é a perda ou afinamento da prega axilar anterior, acentuado pela abdução ou pela adução contra resistência e palpável quando comparado com o lado oposto. RM e ultrassom definem local e extensão.

O tratamento

O reparo direto é indicado na ruptura recente em adulto jovem, sobretudo se ele precisa de força total ou não aceita a deformidade. O retorno ao esporte é de cerca de 90% e ao trabalho de 95%, com alívio da dor e melhor aspecto (p. 2289). A reinserção é feita como num reparo do manguito, com suturas em túneis ou âncoras, ou num sulco ósseo. O reparo tardio pode dar certo se os cotos não retraíram muito; se faltar comprimento, usa-se aloenxerto de tendão calcâneo ou de isquiotibiais. O imobilizador fica seis semanas; exercícios pendulares começam na primeira ou segunda semana, resistidos por volta dos três meses, e a liberação total por volta dos quatro meses.

Outras rupturas: quadríceps, reto femoral, adutor longo e as avulsões do adolescente

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Quadríceps e reto femoral

O Campbell (cap. 53) diz que a ruptura aguda do tendão do quadríceps resulta de contração excêntrica do aparelho extensor contra uma carga súbita do peso do corpo, com o pé apoiado e o joelho fletido (p. 2277). Nos idosos, rompe transversalmente na junção osteotendínea; nos jovens, no meio do tendão ou na região musculotendínea. Há zona hipovascular 1 a 2 cm acima da patela. A ruptura costuma atravessar o tendão do vasto intermédio, um pouco acima da ruptura do tendão do reto femoral. As incompletas podem ser tratadas com imobilização em extensão por 4 a 6 semanas; as completas devem ser reparadas o quanto antes, porque o quadríceps começa a retrair nos primeiros dias (p. 2277). A rigidez com perda de flexão é a complicação comum (p. 2280).

O reto femoral é o único componente biarticular do quadríceps, cruzando quadril e joelho. No adolescente, a força do reto femoral arranca a espinha ilíaca anterior inferior antes de romper o músculo, como mostra o Campbell (cap. 38) na lista das avulsões apofisárias (p. 1414).

Adutor longo

A ruptura do adutor longo produz aumento de volume súbito ou gradual na face medial do terço proximal da coxa, que fica mais saliente quando o músculo contrai (p. 2280). Acontece no futebol, no hóquei no gelo e no futebol americano, com abdução ampla das coxas, flexão de um quadril e rotação interna do outro. As parciais e as da junção miotendínea são tratadas sem cirurgia; o retorno ao esporte acontece em 2 a 3 meses, e o tratamento conservador devolve o atleta mais rápido.

As avulsões apofisárias do adolescente

O Campbell (cap. 38) explica que as avulsões da pelve são mais comuns em adolescentes atletas, por contração rápida e forte dos músculos que se prendem às apófises (p. 1414). Como a apófise cede antes, essas fraturas são mais frequentes que a lesão musculotendínea nessa idade. A cirurgia raramente é indicada, embora o desvio de 2 cm ou mais possa justificar a fixação. Raramente há calo exuberante ou miosite ossificante, e a avulsão do ísquio pode ser confundida com infecção, miosite ou sarcoma.

Glúteo médio: o manguito rotador do quadril

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O Campbell (cap. 53) chama os tendões do glúteo médio e do mínimo de manguito rotador do quadril (p. 2280). A avulsão ou ruptura causa dor lateral prolongada e é muitas vezes confundida com síndrome dolorosa do trocânter maior ou bursite trocantérica. Rupturas aparecem em 4% a 20% das artroplastias do quadril e em cerca de 25% das fraturas do colo. A maioria dos casos relatados é de mulheres com mais de 50 anos.

Os dois sinais mais confiáveis são a marcha de TRENDELENBURG e a dor na abdução resistida, ambos com mais de 70% de sensibilidade e especificidade. A RM (91% de acurácia) e o ultrassom confirmam (p. 2280). Diagnosticada cedo, a ruptura pode ser tratada sem cirurgia, com muleta ou bengala, anti-inflamatório e fisioterapia; se os sintomas persistem, desbridamento e reinserção transóssea ou com âncoras, às vezes com enxerto. O reparo aberto alivia a dor em 90% a 95%; há técnicas endoscópicas.

Síndrome compartimental crônica, aguda e rabdomiólise

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O que é a síndrome compartimental

O Campbell (cap. 53) define a síndrome compartimental como a elevação da pressão intersticial num compartimento osteofascial fechado, com comprometimento microvascular (p. 2242). Os compartimentos menos complacentes são os mais atingidos: o anterior e o posterior profundo da perna e o volar do antebraço. A fisiopatologia é uma cadeia: pressão sobe, fluxo capilar cai, falta oxigênio, o tecido morre. Experimentalmente, há necrose muscular significativa quando a pressão passa de 30 mm Hg por mais de 8 horas, e pressões maiores matam em menos tempo (p. 2242).

Na forma aguda, o sinal mais importante é a dor desproporcional à lesão; somam-se tensão do compartimento, dor ao estiramento passivo dos músculos que passam por ele e fraqueza (p. 2243). Os achados clínicos têm baixa sensibilidade, mas alta especificidade e alto valor preditivo negativo: a ausência deles ajuda mais a excluir do que a presença a confirmar. A AAOS recomenda fasciotomia quando a diferença entre a pressão diastólica e a do compartimento é menor que 30 mm Hg; fasciotomia depois de 12 horas se associa a resultados ruins (p. 2244).

Rabdomiólise

Quando muito músculo morre, a mioglobina vai para o sangue e ameaça o rim. O Campbell inclui entre as recomendações da síndrome compartimental aguda tratar o paciente clinicamente em terapia intensiva, com reposição volêmica rápida, para controlar a rabdomiólise e evitar insuficiência renal aguda (p. 2244). O mesmo livro lembra, no cap. 37, que a anestesia geral em pacientes com doença muscular pode provocar rabdomiólise aguda semelhante à hipertermia maligna (p. 1327).

A síndrome compartimental crônica do esforço

A síndrome compartimental crônica do esforço é uma isquemia reversível causada por um compartimento osteofascial não complacente, que não acomoda o aumento de volume do músculo durante o exercício (p. 2249). É mais comum em corredores recreativos jovens, atletas de elite e recrutas militares. Os compartimentos anterior e lateral são os mais afetados, os sintomas são bilaterais em cerca de 75% e o atraso típico no diagnóstico é de dois anos.

Contribuem para a pressão o aumento de volume do músculo no esforço (até 20% do tamanho em repouso), a dinâmica da marcha (aterrissagem com retropé, hiperpronação), a hipertrofia e o uso de esteroides anabolizantes e creatina (p. 2249). Uma hérnia fascial aparece em 15% a 40% dos pacientes (p. 2242).

A história é tudo. A dor e a sensação de aperto começam depois de 20 a 30 minutos de corrida e passam 15 a 30 minutos depois de parar. Podem existir parestesias dos nervos do compartimento. Em repouso o exame é pobre; o paciente deve ser examinado depois do exercício que reproduz os sintomas. RM ajuda a excluir periostite, reação de estresse e fratura; eletroneuromiografia exclui compressões nervosas, como a do fibular comum na cabeça da fíbula. O diagnóstico depende da medida da pressão compartimental do esforço (p. 2249).

O diagnóstico diferencial inclui a síndrome do estresse tibial medial, a fratura de estresse, compressões nervosas, claudicação vascular e a síndrome de aprisionamento da artéria poplítea (p. 2249).

O tratamento

O tratamento não operatório inclui repouso relativo, anti-inflamatório, terapia manual, alongamento e fortalecimento e palmilhas; correr apoiando o antepé reduziu a dor e a pressão por até um ano. Retorno ao trabalho ou ao esporte em 65% a 75%, mas os operados ficaram mais satisfeitos. Se os sintomas persistem ou o atleta quer continuar no mesmo nível, a indicação é a fasciotomia (p. 2249).

A fasciotomia do compartimento anterior tem sucesso de 80% a 90%; a do posterior profundo, de 50% a 70%. Pacientes com menos de 23 anos evoluem melhor, e a maioria volta a correr em três meses. Liberar os quatro compartimentos deu 91% de bons resultados, contra 67% sem liberar todos (p. 2249). Na liberação anterior, protege-se o nervo fibular superficial; as hérnias musculares não são reparadas (p. 2251 aprox.).

Fechamento

Fundamento

O músculo rompe alongado e contraído, mais quando cruza duas articulações; o ponto fraco é a junção miotendínea no adulto e a apófise no adolescente; a briga entre regeneração e fibrose decide a recidiva, e por isso o tratamento é RICE curto e movimento cedo.

Os músculos específicos têm cada um sua frase. Isquiotibiais: velocista, junção proximal, cirurgia só para três tendões ou dois com 3 cm, e a complicação principal é dor e fraqueza. Gastrocnêmio: cabeça medial, joelho estendido e tornozelo em dorsiflexão, nunca operar, nunca anticoagular por engano. Peitoral: supino, perda da prega axilar, fraqueza em adução e rotação interna. Quadríceps: a contusão deixa perda de flexão e miosite ossificante, que amadurece de fora para dentro e não deve ser alongada à força. Glúteo médio: mulher acima de 50 anos com TRENDELENBURG. Perna do corredor que dói depois de 20 a 30 minutos e passa ao parar: síndrome compartimental crônica, medida pelos critérios de pressão.