Amputações e próteses

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na parte de amputações do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026): os princípios gerais do capítulo 16, as amputações do pé do capítulo 17, as do membro inferior do capítulo 18 e as grandes amputações do membro superior do capítulo 20. A criança vem do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., e do HEBERT; o trauma, do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. As páginas citadas são as impressas.

O Campbell abre o capítulo 16 com uma frase que organiza todo o tema: a amputação não é falha de tratamento, e sim o primeiro passo de uma reconstrução que devolve a pessoa a uma vida confortável e produtiva (p. 668). Isso muda o jeito de pensar cada decisão. O coto é um órgão novo: precisa cicatrizar, tolerar carga dentro de um encaixe, ter músculos equilibrados para não contrair e nervos escondidos para não doer. E o lembrete do livro vale para a prova inteira: prótese boa não compensa cirurgia mal feita.

Três tensões atravessam o capítulo: nível distal dá função, nível proximal dá cicatrização (Fig. 16.5, p. 674); comprimento economiza energia, e daí a regra de 2,5 cm de tíbia por 30 cm de altura; e a criança cresce, de modo que cada fise vale ouro e o osso cortado pode crescer em lápis até furar a pele.

As provas brasileiras (TARO, TEOT, ENARE, CET-PR) cobram três blocos: os fatos gerais (causa mais comum, complicação mais comum, dor fantasma, hiperplasia verrucosa), os epônimos do tornozelo e do pé (SYME, SARMIENTO, BOYD, PIROGOFF, CHOPART, LISFRANC) e os números de técnica (comprimento da tíbia, ângulo da osteotomia do úmero, onde suturar o deltoide). Por fim, o sobrecrescimento ósseo da criança caiu três vezes em três anos.

Quem amputa e por quê

Cobrança confirmada · 1 questão

Os números do Campbell

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 16, p. 668), estima mais de 2 milhões de amputados vivendo nos Estados Unidos e cerca de 185.000 amputações por ano, número que cresce com o envelhecimento da população (3,6 milhões de pessoas com perda de membro previstas para 2050). Mais da metade das amputações no mundo ocidental é consequência da doença vascular periférica. Nos jovens, a ordem muda: o trauma é a principal causa (45%), seguido pela malignidade (2%).

O capítulo 18 repete a mensagem pelo lado do membro inferior (p. 706): as amputações de membro inferior são as mais comuns de todas, e a indicação mais comum continua sendo o membro disvascular por diabetes e doença vascular periférica, apesar dos avanços da revascularização. O risco de amputação maior na isquemia crônica que ameaça o membro chega a 20% em 1 ano do diagnóstico.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21), confirma pelo avesso: só 5% a 15% das amputações são feitas após trauma; a maioria vem da doença vascular. E lembra que o amputado traumático é outro paciente: mais jovem, com menos comorbidades e outro potencial de cicatrização.

A doença vascular não para no membro

O Campbell (p. 668) insiste que, se a doença vascular chegou ao ponto de exigir amputação, ela não está limitada ao membro: cérebro, coronárias e rins quase sempre estão doentes. Por isso a consulta com a cirurgia vascular é quase sempre indicada antes da amputação. Cerca de metade das amputações vasculares é feita em diabéticos.

O Box 16.1 (p. 669) lista os fatores de risco no diabético, entre eles a insensibilidade ao monofilamento SEMMES-WEINSTEIN 5,07 e o índice tornozelo-braço baixo.

O prognóstico é sombrio (p. 669 e 706.e1): mortalidade da amputação maior vascular acima de 15% em 90 dias, 48% em 1 ano e 60% em 5 anos; 30% a 50% amputam o outro membro em 5 anos; 15% das transtibiais viram transfemorais em 5 anos.

A única indicação absoluta de amputação, diz o Campbell (p. 668), é a isquemia irreversível num membro doente ou traumatizado. Todas as outras (infecção incontrolável, tumor, membro funcionalmente pior que uma prótese, anomalias congênitas) são decisões de equilíbrio.

O membro mutilado: salvar ou amputar

Relevância clínica

Quando amputar logo

No trauma, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 16, p. 669) dá uma indicação absoluta de amputação primária: lesão vascular irreparável em membro isquêmico. O Box 16.2 lista como absolutas a fratura exposta da tíbia tipo III-C com ruptura completa do nervo tibial e o esmagamento com isquemia quente acima de 6 horas. As relativas são lesões associadas graves, lesão grave do pé ipsilateral e curso previsivelmente longo até a cobertura de partes moles.

Os escores tentam tirar a subjetividade. Entre o índice preditivo de salvamento, o escore de lesão do membro, o índice de salvamento e outros, o Campbell prefere o Mangled Extremity Severity Score (MESS) de HELFET (Tabela 16.1, p. 670): fácil de aplicar, gradua a energia, a isquemia, o choque e a idade. Pontuação de 6 ou menos é compatível com membro salvável; 7 ou mais terminou em amputação. O autor calcula e registra o MESS sempre que considera amputação primária, sem segui-lo cegamente.

Nenhum escore substitui o juízo clínico. O salvamento heroico pode causar sobrecarga metabólica e falência orgânica, sobretudo no politraumatizado e no idoso; um ISS acima de 50 foi sugerido como contraindicação a tentativas heroicas (p. 670). O capítulo 17 acrescenta dois estudos (p. 686, aprox.): o LEAP concluiu que os escores não ajudam a decidir quem vai se beneficiar da amputação, mas achou o MESS muito específico para quem não precisa amputar; o OUTLET mostrou pouco benefício do salvamento sobre a amputação inicial nas lesões complexas do terço distal da tíbia, tornozelo e retropé. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 21, p. 912), usa o mesmo corte na criança: MESS abaixo de 7 prediz salvamento; 7 ou mais, amputação.

O que o paciente precisa ouvir

O Campbell (p. 670) quer o paciente informado do custo do salvamento: várias cirurgias, fixador por anos, infecção, pseudartrose, dor crônica. A amputação precoce com prótese se associa a menos morbidade, internação mais curta e volta mais cedo ao trabalho; o pior cenário é amputar depois de anos de salvamento malsucedido.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21), diverge na ênfase. Os escores predizem mal a viabilidade; o déficit sensitivo não deve basear a decisão (pode ser neuropraxia); e a amputação tardia não tem resultado pior que a primária, de modo que reconstruir por padrão e deixar o membro "se declarar" é aceitável. O Campbell valoriza a amputação precoce para evitar o salvamento interminável; o Rockwood aceita a reconstrução como ponto de partida.

A cirurgia no trauma agudo

No trauma agudo (Campbell, p. 670 e 671): desbridamento, ferida aberta e reavaliação do tecido duvidoso em 24 a 48 horas; comprimento preservado com retalhos atípicos ou livres, inclusive do segmento amputado; neurectomia por tração dos nervos nomeados; revisão posterior com expansores ou ILIZAROV. No controle de danos, o Rockwood só retira osso macroscopicamente contaminado, adia a ressecção definitiva para o fechamento e usa pressão negativa sem fechar o coto.

Queimadura, congelamento, infecção e tumor

Relevância clínica

Queimadura e congelamento: tempos opostos

As duas lesões térmicas têm condutas opostas, e a prova pode explorar exatamente isso (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 16, p. 671).

Na queimadura térmica ou elétrica (a elétrica esconde a extensão real), desbrida-se cedo e de forma repetida; a amputação tardia de um membro insalvável aumenta infecção, insuficiência renal por mioglobina e morte.

No congelamento (cristais de gelo e lesão endotelial), reaquece-se rápido em água a 40 a 44 °C, deixam-se as bolhas intactas e usa-se anti-inflamatório; a amputação é adiada de 2 a 6 meses, porque a demarcação demora e os tecidos profundos ainda se recuperam; a infecção é rara mesmo com tecido mumificado. A exceção é a escara circunferencial constritiva.

Infecção e gangrena gasosa

Na infecção refratária, a amputação aberta é em guilhotina com revisão proximal posterior, ou no nível definitivo com retalhos invertidos e fechamento em 10 a 14 dias (p. 671). As infecções por germes formadores de gás são as mais temidas.

Raramente uma fístula crônica dá origem a carcinoma espinocelular, que exige amputação (p. 672).

Tumor

No osteossarcoma, a recidiva local após ressecção ampla no fêmur distal (5% a 10%) é igual à da transfemoral, e nenhum estudo mostrou vantagem de sobrevida de uma técnica sobre a outra com margens amplas (Campbell, p. 672). A localização decide a função: no membro superior, no fêmur proximal e na pelve, o salvamento costuma vencer a prótese; no tornozelo e no pé, a amputação. O salvamento tem mais morbidade perioperatória e um terço dos membros salvos acaba amputado. Na criança, os tumores malignos são a segunda causa de amputação adquirida (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 21, p. 913).

O nível certo e o preço de andar

Fundamento

Função contra cicatrização

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 16, p. 674) resume a escolha do nível numa figura: quanto mais distal, mais função; quanto mais proximal, menos complicação. O estado geral, a nutrição, a imunidade e a reabilitação entram na conta. Mesmo quando a revascularização não salva o membro inteiro, pode permitir que cicatrize uma amputação parcial do pé ou do tornozelo em vez de uma transtibial; por outro lado, o autor observa que a ponte periférica parece prejudicar a cicatrização de uma transtibial futura (p. 669 e 674).

O custo energético é o argumento central. A energia para andar é inversamente proporcional ao comprimento do membro remanescente (p. 669). A velocidade de marcha escolhida pelo próprio paciente cai com o nível, porque andar devagar é a forma de economizar energia por unidade de tempo.

Os amputados andam numa porcentagem da capacidade aeróbia máxima parecida com a dos controles da mesma idade, exceto o transfemoral vascular, que passa de 50% mesmo para andar pouco, entra em metabolismo anaeróbio e perde resistência; por isso poucos voltam a deambular (p. 674 e 675). A conclusão é dupla: se a marcha é o objetivo, amputar no nível mais distal possível; se o paciente não tem potencial de marcha, o objetivo passa a ser cicatrizar com pouca morbidade.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21) registra uma exceção à regra do comprimento: há evidência de que o amputado parcial do pé gasta mais energia que o transtibial. E acrescenta um alerta sobre o longo prazo: a vantagem funcional do amputado pode se inverter na velhice, porque andar com prótese exige muito mais energia que andar com um membro próprio, ainda que ruim.

O paciente que não vai andar

Para o não deambulador, o Campbell (p. 669 e 675) desaconselha a transtibial (ferida e contratura em flexão do joelho) e prefere a desarticulação do joelho: alavanca longa e equilibrada para transferências e melhor apoio para sentar.

Como prever a cicatrização

O exame clínico (cor, pelos, temperatura) é o começo (p. 675). A arteriografia ajuda pouco a prever cicatrização, e as pressões sistólicas segmentares costumam estar falsamente elevadas pela rigidez das artérias calcificadas. O autor prefere o oxigênio transcutâneo, medido em vários pontos do membro com a sonda aquecida a 45 °C por 10 minutos para vasodilatação máxima.

O TcPO2 fica falsamente baixo quando a difusão de oxigênio cai, como na celulite e no edema. O Campbell's Concepts do capítulo 18 (p. 707) dá o corte nutricional de outra forma (albumina de até 3 g/dL), e o texto do capítulo 16 usa 3,5 g/dL: na prova, os dois números aparecem como "albumina baixa".

A técnica que serve para todo coto

Fundamento

Pele e retalhos

Com os encaixes modernos de contato total, a posição da cicatriz quase nunca importa, desde que não esteja aderida ao osso, porque a cicatriz aderida se rompe com o uso da prótese (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 16, p. 675). Partes moles redundantes e grandes "orelhas" atrapalham a adaptação do encaixe. Os Campbell's Concepts resumem: retalhos espessos, dissecção mínima para não desvascularizar, envoltório firme na ponta e, se preciso, retalhos atípicos sempre preferíveis a amputar num nível mais proximal.

Músculo: miodese contra mioplastia

Os músculos são divididos pelo menos 5 cm distais ao corte ósseo e estabilizados de duas formas (p. 675):

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21), explica o porquê: o músculo solto perde a função, atrofia, contrai e deixa de bombear o retorno venoso. A perda do adutor magno é o exemplo mais forte: os abdutores ficam sem oposição e o coto anda em abdução.

Hemostasia

O torniquete é muito desejável, exceto no membro gravemente isquêmico; não se exsanguina com ESMARCH em infecção ou tumor (eleva-se o membro por 5 minutos); artérias e veias são ligadas separadamente; dreno por 48 a 72 horas (p. 675 e 676). O capítulo 18 (p. 709 e 710) cita ensaios em que o torniquete no disvascular reduziu sangramento sem aumentar complicações.

Osso

As proeminências mal acolchoadas são ressecadas e o osso é limado em contorno liso, sobretudo na face anterior da tíbia, na face lateral do fêmur e no estiloide radial (p. 676). O descolamento periosteal excessivo é contraindicado: pode formar sequestro em anel ou crescimento ósseo.

Nervo e neuroma

O neuroma é inevitável após cortar um nervo, porque os axônios não acham o coto distal (p. 676). Ele só dói se ficar onde sofre trauma repetido (pressão, estiramento, pulsação). A técnica de consenso é isolar o nervo, tracioná-lo suavemente para a ferida e cortá-lo com bisturi afiado, para que a ponta retraia bem acima do corte ósseo. Tração forte deixa o coto doloroso mesmo depois de cicatrizado; esmagar também é proibido. Nervos grandes como o isquiático têm artérias calibrosas e devem ser ligados.

A reinervação muscular dirigida (TMR) transfere as pontas nervosas para novos músculos (p. 676): dá ao nervo um órgão-alvo, reduz o neuroma e amplifica os sinais para a prótese mioelétrica. A RPNI envolve a ponta do nervo num enxerto muscular livre (cap. 20, p. 729).

A amputação aberta

Não fecha a pele na ponta e é sempre a primeira de pelo menos duas cirurgias, indicada em infecção e trauma muito contaminado; o autor usa vácuo com desbridamentos a cada 48 horas (p. 676).

Do curativo rígido à prótese

Fundamento

O curativo rígido

Sem carga imediata, aplica-se gesso acolchoado e bem suspenso; com carga imediata, um gesso protético com pilão e pé (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 16, p. 677). O curativo rígido serve a praticamente todos os níveis e idades e substituiu o mole (Box 16.4): evita edema, protege, acelera a cicatrização, reduz a dor, evita a contratura em flexão do joelho na transtibial e encurta a internação. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21) acrescenta vácuo sobre a sutura e imobilizador da transtibial em 10 graus de flexão.

Posição, exercício e carga

Drenos saem em 48 horas; o coto fica elevado, nunca pendente; na transfemoral, nada de travesseiro entre as coxas ou sob o coto (contratura em flexão e abdução) (p. 678). O jovem amputado acima da zona de lesão pode ter 25 libras de carga parcial já no pós-operatório; o isquêmico ou amputado dentro da zona de lesão espera a cicatrização; depois, sobem-se 25 libras por semana, com vigilância maior no neuropata e na criança.

Do gesso à primeira prótese

A ferida é inspecionada em 7 a 10 dias e o gesso trocado semanalmente; quando o volume para de mudar de uma semana para outra, faz-se a primeira prótese, de preferência modular, porque o encaixe costuma ser trocado nos primeiros 18 meses (p. 678). A osseointegração (implante intramedular que sai por um estoma) troca os problemas do encaixe por risco de infecção, fratura e afrouxamento (Tabela 16.4, p. 679); no úmero, a infecção superficial chega a 50% (cap. 20, p. 735).

Complicações da ferida

Cobrança confirmada · 1 questão

O tamanho do problema

Numa revisão de 5732 pacientes com amputações transmetatarsais, abaixo e acima do joelho, a taxa global de complicação foi de 43%, a maioria relacionada à ferida (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 16, p. 678). Os preditores de reinternação foram morar em casa de repouso, cirurgia não eletiva, revascularização ou amputação prévia, insuficiência cardíaca e diálise.

Hematoma

Hemostasia meticulosa antes de fechar, dreno e curativo rígido devem minimizá-lo (p. 678). O hematoma atrasa a cicatrização e serve de meio de cultura. Trata-se com curativo compressivo; se atrasar a cicatrização, com ou sem infecção, drena-se no centro cirúrgico. No pé, o capítulo 17 (p. 687) alerta que muitos pacientes usam anticoagulante e o hematoma compromete a ferida.

Infecção

A frase que a banca transformou em questão está no Campbell (p. 678): a infecção é mais comum nas amputações por doença vascular periférica, sobretudo nos diabéticos, do que nas amputações por trauma ou tumor. A infecção profunda pede desbridamento e irrigação imediatos no centro cirúrgico, ferida aberta e antibiótico guiado pelas culturas intraoperatórias. O fechamento tardio fica difícil por edema e retração dos retalhos; SMITH e BURGESS propuseram fechar só o terço central e deixar o resto aberto, mantendo retalhos para cobrir o osso (p. 679). O capítulo 17 (p. 686, aprox.) reforça: infecções pós-operatórias graves são bem mais frequentes no diabético complicado (retinopatia, neuropatia, úlcera prévia, CHARCOT, doença vascular).

Necrose da ferida

Diante de necrose significativa, primeiro se reavalia o nível (TcPO2, albumina, linfócitos), suplementa-se a nutrição e o fumante para (p. 679). Necrose de borda menor que 1 cm é conservadora. Se o osso ficar mal coberto, faz-se ressecção em cunha: o coto é um hemisfério, e a cunha que atravessa todo o diâmetro refaz o hemisfério com tensão distribuída, ao contrário da ressecção local (p. 680).

Contraturas

Prevenção com posição correta, alongamento passivo suave e fortalecimento (p. 680). No joelho, andar mais reduz a contratura. Às vezes a prótese é adaptada; raramente as contraturas fixas graves precisam de gesso em cunha ou liberação cirúrgica.

Dor depois da amputação: fantasma, neuroma e coto

Cobrança confirmada · 1 questão

O primeiro passo é diagnosticar a causa (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 16, p. 680): a dor fantasma precisa ser separada da dor no coto, e as duas de uma dor de origem distante, como uma hérnia de disco lombar. A dor aguda é tratada com analgesia multimodal (KEHLET e DAHL: bloqueios, opioide por pouco tempo, paracetamol, anti-inflamatório, gabapentinoides, cetamina, clonidina, dexametasona), que também pode reduzir o risco de dor crônica.

Sensação fantasma e dor fantasma

A sensação fantasma é comum e normal; a maioria não se incomoda, e o essencial é avisar o paciente para que não se assuste (p. 680). No primeiro ano, muitos sentem a "telescopagem": o membro fantasma encurta até a ponta do coto. A dor fantasma é bem menos comum. Há relatos de 80%, mas a maioria dos autores concorda que a dor fantasma realmente incômoda está presente em menos de 10% (p. 681). Ela é mais frequente nas amputações proximais (interescapulotorácica e hemipelvectomia) e em quem tinha dor no membro antes da amputação; a peridural iniciada na véspera para preveni-la tem resultados contraditórios. Instalada, é difícil de tratar, e nenhum método funciona para todos.

No membro superior, o capítulo 20 (p. 730) dá o número que a banca usou: a dor fantasma foi relatada em mais de 50% dos pacientes, mas raramente impede o uso da prótese ou o emprego; nas amputações do ombro ela é comum e é mais bem tratada por bloqueios nervosos proximais (p. 736).

Neuroma doloroso e dor no coto

O neuroma sempre se forma; dói quando a ponta sofre pressão ou irritação repetida (p. 680). Costuma ser palpável, com TINEL positivo. O tratamento começa pela modificação do encaixe; se falhar, excisão do neuroma ou neurectomia mais proximal, eventualmente com anastomose centrocentral ou selamento do epineuro. A dor no coto costuma vir de prótese mal adaptada, que põe pressão em tecido que não foi feito para suportá-la; o edema distal por ponta mal assentada, o "choking", pode ulcerar. Lombalgia mecânica e artrose do quadril (tratada como em qualquer paciente) também entram no diagnóstico diferencial. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21) resume os tipos de dor: fantasma, neuropática em choque perto dos nervos cortados, mecânica do encaixe e artrose de articulações distantes pela marcha alterada.

A pele dentro do encaixe

Cobrança confirmada · 1 questão

O coto vive fechado num encaixe quente e úmido. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 16, p. 681) manda lavar o coto ao menos uma vez por dia com sabão antimicrobiano suave, enxaguar e secar bem antes de vestir a prótese, que também deve estar limpa e seca.

A hiperplasia verrucosa é o item mais cobrado. É um crescimento da pele parecido com verruga na ponta do coto, mas não é vírus. O mecanismo é mecânico: o encaixe aperta em cima e deixa a ponta solta; sem contato distal, o líquido se acumula, a pele engrossa, racha, ulcera e infecciona. Por isso a cura passa pelo encaixe: é preciso devolver a pressão na pele distal para tratar e evitar a recidiva.

Amputações do pé: dedos, raios e transmetatarsal

Possível cobrança

O capítulo 17 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. abre com os diabéticos: até 30% das amputações do pé progridem para um nível mais proximal, e quase metade dos pacientes com úlcera de retropé chegará à transtibial ou acima (p. 686, aprox.). Para otimizar: retalhos espessos, sem esmagar bordas, hemostasia, evitar hematoma e testar a dorsiflexão do tornozelo com limiar baixo para alongar o Aquiles.

Na transmetatarsal (p. 693 a 696), retalho plantar longo, metatarsos cortados em bisel dorsal-distal para plantar-proximal e em cascata (cada um 2 a 3 mm mais curto que o medial, o quinto 4 a 5 mm), com serra elétrica; o braço de alavanca curto leva ao equino, por isso o Aquiles é alongado, e primeiro.

Médio-pé: LISFRANC e CHOPART

LISFRANC (nas tarsometatarsais) e CHOPART (na transversa do tarso) geram grande prejuízo de marcha por perda de apoio e impulsão, e ambos tendem ao equino pela perda das inserções dos dorsiflexores (p. 696). Os Campbell's Concepts ensinam a evitar o equinovaro: no LISFRANC, preservar ou reinserir o tibial anterior e o fibular longo no cuneiforme medial e o fibular curto na base do quinto, e poupar a base do segundo metatarso para manter o arco transverso; no CHOPART, transferir um ou mais dorsiflexores (tibial anterior e extensores ao colo do tálus) e fazer tenectomia do Aquiles de 2 a 3 cm, melhor que o alongamento simples; gesso em leve dorsiflexão por 6 semanas; artrodese do tornozelo ou tibiotalocalcaneana como alternativa. Depois do CHOPART, o paciente usa órtese tornozelo-pé com sola em mata-borrão (p. 697). O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21) lembra que LISFRANC e SYME costumam ser evitados no trauma de jovem ativo, pela dificuldade de protetização e pelo ótimo resultado da transtibial.

Tornozelo e retropé: SYME, SARMIENTO, BOYD e PIROGOFF

Cobrança confirmada · 3 questões

O que o coto do tornozelo precisa ter

A amputação em torno do tornozelo precisa de duas coisas (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 17, p. 697): apoio terminal e espaço entre a ponta do coto e o chão para montar o tornozelo do pé protético. O coxim do calcanhar é a peça-chave, porque é pele e gordura septada feitas para carga.

As quatro técnicas

• SYME (1843): corte da tíbia e da fíbula 0,5 a 1,0 cm proximal à articulação, passando centralmente pela cúpula do tornozelo, com o coxim do calcanhar como retalho posterior único (p. 697 a 702). Dá apoio terminal com pele normal de carga. A objeção é cosmética: o coto é bulboso pela metáfise distal larga, e a prótese clássica tem janela medial removível e pé SACH. Técnica: ligar a tibial posterior junto à borda do retalho, preservar a gordura septada, nunca retirar as "orelhas" (levam boa parte da irrigação do retalho) e, pela técnica de WAGNER, suturar a fáscia profunda do coxim em furos na borda anterior da tíbia e da fíbula para evitar a migração.
• SARMIENTO: para um coto menos bulboso e encaixe expansível sem janela, transecção da tíbia e da fíbula cerca de 1 a 1,5 cm proximal à articulação e excisão dos maléolos medial e lateral (p. 697).
• BOYD: talectomia, avanço do calcâneo e artrodese calcaneotibial (p. 697, 703 e 704). Desarticulação mediotársica, retirada do tálus, osteotomia transversa do calcâneo logo distal ao tubérculo fibular, calcâneo deslocado para a frente, com a face inferior paralela ao chão, e fixado à tíbia com parafuso. Dá excelente apoio terminal e elimina a migração posterior do coxim, mas é tecnicamente mais difícil e o coto é mais bulboso; sem carga até 8 semanas.
• PIROGOFF: artrodese da tíbia com parte do calcâneo: o calcâneo é seccionado verticalmente, a parte anterior é removida e a posterior, com o coxim, é rodada 90 graus para a frente e para cima até encontrar a tíbia (p. 697 e 696). Pouca vantagem sobre o BOYD e mais difícil.

Os Campbell's Concepts (p. 702) chamam o SYME de amputação "implacável": bem feita, é muito satisfatória; mal feita, não vale nada e o membro vai para nível mais alto. As causas de mau resultado são a migração posterior do coxim, a necrose de pele por fechamento sob tensão ou corte excessivo das orelhas e o comprometimento da artéria tibial posterior. O SYME em dois tempos (WYSS, MALONE, WAGNER, p. 702 e 703) serve ao diabético com infecção do antepé; os tempos podem ser unidos quando a infecção não está perto do coxim.

O HEBERT (cap. 25) acrescenta o olhar pediátrico: na criança, sobretudo abaixo de 5 anos, o SYME é feito sem ressecar os maléolos nem a cartilagem da tíbia, que remodelam com o crescimento; a complicação mais comum é a migração posterior do coxim pela tração do Aquiles, minimizada pela tenotomia. O BOYD retira o tálus e funde o calcâneo à epífise distal da tíbia preservando a fise, sem migração e com menos encurtamento. Na hemimelia fibular, SYME ou BOYD são a cirurgia de escolha.

Transtibial: o comprimento que a banca pede

Cobrança confirmada · 2 questões

A transtibial é a amputação de membro inferior mais comum, e preservar o joelho é essencial para a reabilitação (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 18, p. 706). Há três níveis (muito curto, curto e padrão) e dois mundos: o membro não isquêmico e o isquêmico.

Quanto osso deixar

No membro não isquêmico, o coto deve dar uma alavanca de controle sem faltar partes moles (p. 707). Coto longo dá marcha mais natural, mas o terço distal da perna é subótimo: pouca partes moles, mais avascular, cicatriza mal e acomoda pior as próteses avançadas. No adulto, o comprimento ideal do osso é de 12,5 a 17,5 cm, conforme a altura, e a regra prática é 2,5 cm de osso para cada 30 cm de altura. Para 1,80 m: 180 dividido por 30 dá 6, vezes 2,5 dá 15 cm.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21) mede da interlinha medial e chega ao mesmo número por dois caminhos: 2,5 cm por 30 cm (cerca de 15 a 17 cm) ou uma polegada por pé de altura (6 pés, 15 cm); 12,5 cm é provavelmente o corte mais curto viável. Ele alerta que o coto também pode ser longo demais, sobrando pouco músculo sobre a tíbia distal e pouco espaço para o tornozelo protético.

As técnicas

Na técnica clássica (p. 708 e 709), retalhos iguais de metade do diâmetro, bisel da crista tibial e fíbula 1,2 cm mais curta, com o gastrocnêmio-sóleo suturado ao periósteo anterior. No BURGESS (p. 710), retalho posterior longo e fíbula 0,9 a 1,3 cm mais alta, sem miodese sob tensão. O Rockwood corta a fíbula 1 a 2 cm acima da tíbia.

Joelho e coxa: desarticulação e transfemoral

Fundamento

Desarticulação do joelho

A desarticulação dá um coto de apoio terminal (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 18, p. 711 e 712). As vantagens são a grande superfície de carga do fêmur distal coberta por pele feita para carga, a alavanca longa com músculos fortes e a estabilidade da prótese; no não deambulador, o comprimento extra melhora o sentar, e somem a contratura em flexão e as úlceras distais da transtibial. O benefício sobre a transfemoral continua incerto no Campbell. Na técnica de BATCH, SPITTLER e MCFADDIN, não se retira a patela, o tendão patelar é suturado aos cruzados e a prótese sai em 6 a 8 semanas, porque o coto quase não encolhe (p. 714); MAZET e HENNESSY ressecam as saliências dos côndilos (p. 714.e1).

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 21), diverge: o LEAP achou a desarticulação pior que a transfemoral com só 18 pacientes, mas uma metanálise deu SF-36 físico de 45 contra 38 a favor dela, e os autores a preferem. Ambos concordam que a transtibial é superior à desarticulação.

Transfemoral

É a segunda amputação mais frequente (p. 714). Sem o joelho, o coto precisa ser o mais longo possível, mas cabendo o joelho protético: o joelho convencional de fricção constante ocupa 9 a 10 cm abaixo do encaixe, e o osso é cortado esse tanto acima do joelho; joelhos computadorizados de fricção variável permitem segmentos mais longos. Sem miodese do adutor magno, perde-se pelo menos 70% da força de adução. Na técnica de GOTTSCHALK (p. 715 e 716), o fêmur é cortado 12 cm acima do joelho, o adutor magno é suturado à face lateral do fêmur com a coxa em adução máxima e o quadríceps passa por cima com o quadril em extensão. A perda do joelho aumenta exponencialmente o gasto energético; muitos transfemorais vasculares nunca usam prótese de forma consistente, e a contratura em flexão do quadril é combatida com exercícios de extensão.

Membro superior

Cobrança confirmada · 2 questões

Princípios

As amputações proximais (ombro e interescapulotorácica) são mais feitas por tumor (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 20, p. 729). Preserva-se todo o comprimento possível; a prótese temporária em até 30 dias reduz a rejeição, e cerca de 50% abandonam a prótese em 5 anos (p. 730).

Transumeral e ombro

A prótese transumeral precisa de trava interna do cotovelo e de plataforma giratória (turntable), que substitui a rotação do úmero; a trava ocupa 3,8 cm abaixo do encaixe, e por isso o osso é cortado ao menos 3,8 cm acima da articulação. A osteotomia de angulação pode dispensar o arnês de ombro da prótese mioelétrica e melhora muito o controle rotacional: exige pelo menos 6 cm de osso residual, corte em 70 graus e placa posterior.

Na desarticulação do ombro (p. 738 e 739), o braço é girado internamente para cortar os rotadores externos e a cápsula posterior, e externamente para o subescapular e a cápsula anterior. As pontas musculares são suturadas dentro da cavidade glenoide para preencher o vazio da cabeça, e o retalho do deltoide é levado para baixo e suturado inferior à glenoide; o acrômio proeminente pode ser ressecado em parte. Na interescapulotorácica, o autor prefere a via posterior de LITTLEWOOD à anterior de BERGER.

A criança amputada e o osso que cresce

Cobrança confirmada · 3 questões

Princípios

Cerca de 60% das amputações infantis são congênitas e 40% adquiridas, estas sobretudo por trauma (cortador de grama nas pequenas; veículos, armas e ferramentas nas maiores), depois neoplasia e infecção (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 16, p. 681). Os princípios de KRAJBICH: preservar comprimento (a fise distal faz 75% do crescimento do fêmur, e a transfemoral da criança pequena vira coto curto no adulto); preservar as fises (uma transtibial curta com a fise proximal fica funcional); desarticular em vez de cortar o osso (mantém comprimento e fises, evita o sobrecrescimento e melhora a suspensão pelos flares metafisários); preservar o joelho. A criança tolera tração forte da pele, enxertos e fechamento sob tensão; não desenvolve dor fantasma dolorosa, os neuromas raramente precisam de cirurgia e os problemas psicológicos aparecem só na adolescência (p. 684). O HEBERT (cap. 25) dá números: dor fantasma inexistente abaixo de 6 anos e rara entre 6 e 12; neuroma doloroso em 3%.

A fração do crescimento femoral distal muda entre os livros: 75% no Campbell, 80% no Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 21, p. 912) e cerca de 70% no HEBERT. A mensagem é a mesma: a transfemoral da criança pequena é má opção, e a desarticulação do joelho é preferível. O Tachdjian (p. 915) faz epifisiodese femoral distal na desarticulação do joelho, anos antes da maturidade, para sobrar 5 a 6 cm de espaço para o joelho protético. O HEBERT e o Tachdjian lembram, porém, que a transtibial supera a desarticulação do joelho em função e esporte, e que cotos tibiais curtos crescem pela fise proximal.

O sobrecrescimento terminal

É o grande problema do coto transósseo da criança e não ocorre na desarticulação (Campbell, p. 681). Vem de formação óssea aposicional, sem relação com a fise; o osso fica alongado, em ponta de lápis, e causa edema, dor, bursa e, nos casos graves, perfura a pele. É mais comum após amputação traumática e em crianças menores.

O tratamento clássico é a ressecção do excesso ósseo (Campbell, p. 684). A epifisiodese não funciona e está contraindicada, porque o processo nada tem a ver com a fise. A capa sintética teve sucesso limitado, com infecção e fratura. Os melhores resultados vieram de capear o osso com enxerto epifisário colhido do membro amputado na cirurgia inicial (na Fig. 16.15, a fíbula distal encaixada na tíbia de uma criança de 2 anos) ou com crista ilíaca tricortical na revisão. O capítulo 20 (p. 735) faz o mesmo no úmero: abaixo dos 12 anos, desarticular o cotovelo; se não der, capa com o úmero distal amputado.

Há uma nuance entre os livros que vale conhecer. O Tachdjian (p. 916) diz que as tentativas antigas com mangas de silicone e capas de cartilagem ou osso geralmente falharam, mas que a capa biológica com crista ilíaca foi, na comparação de DAVIDS, mais eficaz que a ressecção e a capa de polietileno, e que a fíbula proximal transferida à tíbia não teve sobrecrescimento em 7,2 anos. O HEBERT acha MARQUARDT e a ponte óssea mais efetivos após os 12 anos, porque na criança pequena o enxerto remodela e forma saliências.

Próteses e encaixes

Fundamento

A prótese só funciona se o coto foi construído para ela. Cada nível tem um mecanismo que ocupa espaço e um jeito de transmitir carga, e é daí que saem os números das técnicas.

No membro superior, as mioelétricas com TMR ficaram mais intuitivas, mas ainda controlam só dois graus de liberdade por vez; no trabalhador braçal, a prótese tradicional ou híbrida pode ser melhor (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 20, p. 730).

Fechamento

Fundamento

A amputação é uma cirurgia reconstrutiva com três escolhas: o nível (o mais distal que cicatriza, medido por TcPO2, albumina e linfócitos), o coto (pele não aderida, músculo fixado por miodese ou mioplastia, nervo tracionado e cortado alto, osso liso e acolchoado) e o caminho até a prótese (curativo rígido, carga progressiva, encaixe que não estrangula). Os epônimos do tornozelo e os números de técnica são o que diferencia quem leu o capítulo.