Fraturas periprotéticas do quadril

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce do capítulo 88 do The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery (CALLAGHAN), 3ª ed., escrito pelo grupo de Vancouver: DUNCAN e MASRI são os autores da classificação que a prova inteira cobra. Por isso o livro é o principal. Ao lado dele, o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 59), traz os números de incidência, mortalidade e as séries de osteossíntese, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 4), dá a versão enxuta que o examinador costuma copiar. A pelve periprotética foi tratada no resumo callaghan-fraturas-quadril-acetabulo (cap. 87); aqui ela volta só no que a prova pediu e no que muda a conduta.

O raciocínio do capítulo cabe numa pergunta: a haste ainda está presa? Se está, o problema é uma fratura de fêmur com um tubo de metal dentro, e o tratamento é osteossíntese. Se está solta, nenhuma placa resolve, porque o implante continua se movendo dentro do osso; o tratamento é trocar a haste por uma mais longa que use o osso bom distal como ancoragem e sirva de tutor intramedular para a fratura. A terceira pergunta, quanto osso sobrou, decide se essa troca é simples ou uma reconstrução.

Epidemiologia: quanto e quando

Fundamento

A fratura que cresce com a artroplastia

O The Adult Hip (cap. 88, p. 1106) descreve a fratura periprotética do fêmur como complicação incomum, mas em ascensão, por três motivos: mais próteses implantadas no mundo, pacientes cada vez mais velhos convivendo com elas e a osteólise, que continua roendo o osso ao redor dos implantes antigos. O Rockwood (cap. 59) põe número nessa tendência: um modelo de projeção prevê aumento médio de 4,6% por década nos próximos 30 anos. E mostra o peso no longo prazo: numa coorte com a mesma haste não cimentada cônica, a incidência acumulada foi de 1,6% em 10 anos e 4,5% em 17 anos, e aos 17 anos a fratura periprotética já empatava com a soltura asséptica como causa de problema. A fratura é rara nos primeiros oito anos e sobe na segunda década.

Intraoperatória contra pós-operatória

A fratura no ato cirúrgico depende do tipo de fixação. O The Adult Hip (p. 1106) dá 0,1% a 3,5% com haste cimentada e até 5% com não cimentada na primária: a haste não cimentada precisa de encaixe justo, e isso exige mais força de raspagem e impacção. Na revisão, 3,6% a 6,3% com cimentada e 17,6% a 20,9% com não cimentada. O Rockwood traz 3% a 5,4% contra 0% a 1,2% na primária, e o Campbell (p. 274), pela Mayo, 1,7% das primárias e 12% das revisões.

A pós-operatória é mais difícil de medir. O registro da Mayo citado pelo The Adult Hip mostra 1,1% após 23.980 ATQ primárias; MEEK e NORWOOD, 0,9% em 5 anos; e cerca de 4% após revisões. O Rockwood traz a série maior da Mayo (32.644 primárias): probabilidade em 20 anos de 3,5%, sendo 7,7% com haste não cimentada e 2,1% com cimentada. Cada nova revisão encurta o intervalo até a fratura: em média 6,3 a 7,4 anos após a primária, mas só 2,3 anos após a terceira revisão.

Fratura de baixa energia num osso já fraco

As fraturas periprotéticas do fêmur são, na maioria, de baixa energia (The Adult Hip, p. 1106): o osso já perdeu resistência antes da queda. O Campbell (p. 276) é explícito: mecanismos de alta energia aparecem em menos de 10%. Essa é a cena típica das questões: idosa, queda da própria altura, prótese antiga ou recente.

Mortalidade: a fratura que mata como a do colo

O Rockwood insiste: 7% a 18% morrem no primeiro ano após o tratamento cirúrgico, e numa série a mortalidade (16,5%) igualou a da fratura do quadril e superou muito a da artroplastia primária (2,9%). Uma metanálise com 4.841 pacientes deu 13,4% em 1 ano; no registro neozelandês, a mortalidade em 6 meses após revisão por fratura foi 7,3% contra 0,9% na revisão por soltura asséptica.

Fatores de risco e diagnóstico

Cobrança confirmada · 1 questão

Sistêmicos e locais

O The Adult Hip (Tabela 88.1, p. 1107) divide os fatores em dois grupos. Os sistêmicos causam osteopenia generalizada: osteoporose, artrite reumatoide, osteomalácia, PAGET, osteopetrose, osteogênese imperfeita, desuso e as doenças neuromusculares que somam quedas e osso fraco. Os locais concentram o problema num ponto: haste não cimentada press-fit, deformidade, revisão, osteólise, haste solta, furos de parafuso e ponta de placa.

Técnicas de revisão que transferem energia para a ponta da haste (impactação de enxerto, hastes cilíndricas totalmente porosas press-fit) predispõem à fratura (p. 1106): toda transição brusca de rigidez, ponta de haste, ponta de placa ou furo vazio, concentra tensão.

Quem tem mais risco

Os dados demográficos são menos óbvios do que parecem. O registro escocês (The Adult Hip, p. 1107) apontou mulheres, idade acima de 69 anos e revisão, talvez confundidos pela osteoporose. Após revisão, os fatores independentes foram sexo feminino, idade mais jovem, DEYO-CHARLSON alto e diagnóstico de pseudartrose ou fratura; os menores de 60 anos, mais ativos, sofrem mais. O Rockwood quantifica: mulheres 66% mais risco; DEYO-CHARLSON 3 ou mais, 100% mais; pseudartrose ou fratura, cinco vezes.

O Rockwood acrescenta: a idade não é claramente fator independente; a artrite reumatoide (1,56 a 2,1) e a artroplastia feita por fratura do quadril (4,4) aumentam o risco; a haste com colar fratura menos; a Exeter teve risco cerca de cinco vezes maior que a Lubinus SP II no registro nórdico. A osteólise perto da ponta de uma haste solta é uma fratura patológica iminente. Em contrapartida, a haste cimentada pode proteger da fratura pós-operatória no osso ruim, porque enrijece o canal.

O Campbell (Tabela 4.5, p. 275) organiza tudo em três colunas: demográficos, médicos (incluindo bisfosfonato e fratura por fragilidade prévia) e cirúrgicos (fixação não cimentada, haste sem colar, via anterior, cirurgia prévia, haste mal alinhada e haste cimentada de deslizamento cônico).

A fratura que se esconde atrás de um exame de infecção

Quando a fratura acontece sobre uma prótese que já doía, ou com osteólise ou soltura prévia, a infecção precisa ser excluída antes da revisão. O The Adult Hip (p. 1110) dá a regra: VHS e PCR só servem quando vêm normais, porque a fratura as eleva falsamente. Com suspeita alta, aspira-se: menos de 3.000 leucócitos/µL e menos de 80% de polimorfonucleares permitem revisar sem esperar a cultura final. Infecção confirmada: dois tempos com espaçador articulado de haste longa com antibiótico. O Rockwood concorda que VHS e PCR têm valor incerto na fratura aguda.

A alfa-defensina aparece no The Adult Hip (cap. 81, p. 1042): é um peptídeo antimicrobiano dos neutrófilos e macrófagos, e no líquido sinovial teve sensibilidade de 97% a 100% e especificidade de 95% a 96% contra os critérios MSIS. Nenhum dos três livros, porém, traz o ponto de corte numérico do teste.

O ENARE R4 de 2024 juntou essas peças num caso: ATQ não cimentada há três semanas, queda em casa, dor e dificuldade para andar, alfa-defensina de 5,4. O gabarito oficial é a fratura periprotética do componente femoral. O raciocínio que os livros sustentam é o do mecanismo e do momento: haste não cimentada é a que mais fratura no início, por isso queda de baixa energia com dor nova e incapacidade de carga numa prótese recente aponta primeiro para fratura; soltura asséptica é evento tardio, e o próprio capítulo lembra que marcadores inflamatórios sobem com a fratura.

A classificação de VANCOUVER

Cobrança confirmada · 1 questão

As três perguntas

A classificação de VANCOUVER foi construída sobre as três características mais relevantes para tratar: local da fratura, estabilidade da haste e qualidade do estoque ósseo remanescente (The Adult Hip, p. 1107). É válida e reprodutível em vários estudos. O Rockwood diz o mesmo com outras palavras (localização em relação à haste, estabilidade do implante e perda óssea associada) e a chama de padrão atual para avaliar e relatar essas fraturas. O Campbell (p. 277) atribui o sistema a DUNCAN e MASRI e repete os três fatores. Idade, tipo de fixação e tempo desde a cirurgia não entram na classificação.

Os tipos pós-operatórios

O fêmur é dividido em três regiões (The Adult Hip, p. 1108):

• A, apófises: região trocantérica. AG é o trocanter maior; AL, o menor. O AG pouco desviado é estável porque fica preso pelo efeito digástrico dos glúteos acima e do vasto lateral abaixo. O AL isolado pode ser ignorado, a menos que leve junto a cortical medial e desestabilize a haste.
• B, leito do componente: diáfise ao redor ou logo abaixo da ponta da haste. B1 haste estável; B2 haste solta com estoque ósseo razoável; B3 haste solta com perda óssea grave.
• C, longe do componente: diáfise ou metáfise distal, bem abaixo da ponta da haste.

O ponto mais importante do capítulo vem logo em seguida (p. 1108): a maioria das fraturas é B2 ou B3; B1 é rara. Confundir B2 com B1 é erro comum e leva a mau resultado. LINDAHL mostrou 23% de falha no tratamento dessas fraturas e atribuiu ao subdiagnóstico da haste solta. Por isso o cirurgião deve olhar as radiografias anteriores à fratura, perguntar por dor antes da queda e, na dúvida, testar a haste no intraoperatório. O Campbell (p. 277) concorda que o tipo B é o mais comum nas grandes séries e o mais problemático.

O Rockwood ensina os sinais radiográficos. Haste solta: mudança progressiva de posição (afundamento), radiolucência global, pedestal distal e fratura do manto de cimento. Haste fixa: "spot welding" do osso no implante, remodelação proximal por stress shielding acima de uma haste fixa distalmente e condensação distal ao redor de haste fixa proximalmente. Mesmo assim, componentes que parecem fixos podem estar soltos na cirurgia; o planejamento tem de prever a revisão.

A pseudo AL

A AL que leva um pedaço da cortical medial com ela não é uma avulsão do iliopsoas: tirou o apoio medial da haste. O grupo de Vancouver chama esse padrão de pseudo AL e diz que, por definição, ele é um B2 (fratura ao redor da haste com soltura), tratado com revisão por haste que ultrapasse a fratura (The Adult Hip, p. 1108 e 1112). O Campbell (p. 277) diz o mesmo: a AL só vai para cirurgia se pegar a cortical medial e instabilizar a haste.

A classificação unificada (UCS)

Relevância clínica

De VANCOUVER para o esqueleto inteiro

O próprio grupo ampliou a VANCOUVER para incluir dois tipos incomuns (The Adult Hip, p. 1109):

• Tipo D: fratura da diáfise ou da metáfise distal do fêmur entre uma prótese de quadril e uma de joelho, também chamada de fratura interprotética.
• Tipo E: fratura do fêmur e da pelve após artroplastia do quadril.

Esse sistema unificado de classificação (UCS), adotado pela AO/OTA, aplica os princípios da VANCOUVER de forma "unificada" ao quadril (pelve e fêmur), joelho, tornozelo, ombro, cotovelo e punho, depois da substituição de uma ou mais dessas articulações. O livro dá um mnemônico em inglês que fixa a lógica: A Apophyseal (trocanter), B Bed of the component (diáfise onde a haste se apoia), C Clear of the component (longe dela), D Dividing the bone between components (osso entre duas próteses), E Each bone of the replacement (os dois ossos da articulação).

O Campbell (p. 278) atribui o tipo D a DUNCAN e HADDAD e o descreve como fratura do fêmur com artroplastias ipsilaterais de quadril e joelho. Na pelve, o The Adult Hip (cap. 87, p. 1096 e 1097) aplica o mesmo UCS e acrescenta o tipo F: fratura do acetábulo após hemiartroplastia (acetábulo sem componente, articulando com uma cabeça protética).

A análise de bloqueio ("block-out")

Os tipos D e E pedem um exercício que o grupo de Vancouver batizou de "block-out analysis" (The Adult Hip, p. 1121 e 1122). No D, ignora-se primeiro a prótese do joelho e classifica-se a fratura em relação à haste do quadril; depois ignora-se o quadril e classifica-se em relação ao joelho. Cada prótese recebe seu próprio tipo, e o tratamento sai da combinação. No exemplo do livro, a fratura era C para o quadril e C para o joelho: osteossíntese sem mexer em nenhuma das próteses. No E, a mesma lógica separa o acetábulo do fêmur; no exemplo do livro, havia B3 do acetábulo e B3 do fêmur, e os dois lados precisaram de reconstrução complexa.

Fraturas intraoperatórias do fêmur

Cobrança confirmada · 1 questão

A mesma geografia, outros subtipos

A VANCOUVER foi criada para fraturas pós-operatórias e depois modificada para as intraoperatórias (The Adult Hip, p. 1107; Rockwood, cap. 59; Campbell, p. 275, que credita a GREIDANUS a figura). As três zonas se mantêm, com pequena mudança no C:

• A: confinada à metáfise proximal, sem extensão para a diáfise.
• B: diáfise, ao redor ou logo abaixo da ponta do implante; o Campbell (p. 276) frisa que ainda pode ser tratada com haste longa.
• C: diáfise bem distal à ponta, além da haste de revisão mais longa, podendo incluir a metáfise distal.

O que muda é o subtipo, que agora descreve a estabilidade da fratura, não o osso nem a haste:

• Subtipo 1: perfuração cortical. Ocorre na remoção de cimento em cortical fina ou na fresagem do canal; é mais comum na diáfise, isto é, B1 (The Adult Hip, p. 1107).
• Subtipo 2: fissura linear sem desvio. Acontece na raspagem ou na inserção do implante, pelo aumento da tensão circunferencial ("hoop stress") durante a impacção.
• Subtipo 3: fratura desviada ou instável. A3 vem da impacção forçada da raspa ou da prótese (ou da retirada agressiva do componente na revisão sem limpar a base do trocanter); B3, de remoção agressiva de cimento, fresagem, impacção ou manipulação excessiva do membro; C3 raramente é isolada, quase sempre é a extensão distal de um B3, e quando isolada vem da rotação do membro num osso osteopênico (p. 1108).

Por que "B3" muda de sentido

O livro faz questão de alertar (p. 1108): o B3 intraoperatório é uma fratura instável ou desviada e não diz nada sobre o estoque ósseo, que costuma ser bom. O B3 pós-operatório significa osso ruim e reconstrução complexa. É a mesma letra e o mesmo número com sentidos diferentes; a banca gosta exatamente disso.

Como prevenir e reconhecer

O Campbell (p. 275) descreve os momentos de risco: a luxação do quadril (idosos, artrite reumatoide, osteoporose de desuso, em que uma força rotacional moderada fratura o fêmur; liberar mais cápsula e ressecar osteófitos antes), a raspagem e a inserção da haste. Raspas foram feitas para esmagar osso esponjoso; não retiram osso cortical da diáfise com segurança, então o osso cortical distal previsto no planejamento deve ser fresado antes de passar a raspa. Na protrusão acetabular em que a luxação é impossível, corta-se o colo e retira-se a cabeça em pedaços.

O The Adult Hip (p. 1110 e 1111) acrescenta: luxação delicada no fêmur com osteólise, osteotomia trocantérica estendida (OTE) antes de luxar em alguns casos e cabo na ponta distal da OTE durante fresagem, provas e inserção. Os sinais de alerta são a haste assentar mais distal que a raspa ou a prova, ou avançar de repente. A queda do tom das marteladas é rotina e significa que a raspa engatou; depois de ouvir essa queda, deve-se parar de martelar com força. O Rockwood também cita o tom e a sensação de cada martelada como guia do cirurgião experiente e pede radiografia intraoperatória ao menor sinal, porque a fratura costuma ser maior do que se vê.

O tratamento, subtipo por subtipo

O The Adult Hip (p. 1110 e 1111) traz o algoritmo completo:

• A1 (perfuração): estável; ultrapassar com haste estável e enxertar com as fresagens.
• A2 (fissura): retirar a haste, passar cerclagem na metáfise e reinserir. Isso evita que a fissura se propague e que uma haste de revestimento poroso proximal afunde. O livro observa que as hastes em cunha cônicas aumentaram essas fraturas, muitas delas fissuras não percebidas que se abrem depois de pequeno trauma.
• A3 (trocanter maior desviado): garra trocantérica com cabos.
• B1 (perfuração diafisária): enxerto com as fresagens do acetábulo; se a perfuração está na ponta da haste ou abaixo, ultrapassá-la com haste mais longa; se isso não é possível (revisão), reforçar com enxerto cortical. Descoberta só no pós-operatório: se está a mais de dois diâmetros corticais acima da ponta, basta carga protegida por 6 semanas; se está na ponta ou abaixo, apoio só com a ponta do pé por 6 semanas.
• B2 (fissura): cerclagem e apoio de ponta de pé por 6 semanas.
• B3 (desviada): cerclagem e haste mais longa que ultrapasse a extremidade distal da fratura em pelo menos dois diâmetros corticais.
• C1: enxerto e carga protegida. C2: cerclagem, com ou sem enxerto cortical; se usar enxerto, ele deve sobrepor a ponta da prótese quando não couberem dois diâmetros corticais entre a ponta e o enxerto, senão cria-se outro concentrador. C3: redução aberta e fixação com placa e parafusos, enxertos corticais ou os dois.

O Campbell (p. 276) completa com a técnica para a fratura na haste não cimentada: expor a fratura até o fim distal com a raspa ou o componente no lugar (senão a fenda fecha e a extensão é subestimada), retirar, passar cerclagens, usar uma raspa de prova um tamanho menor para não apertar demais e colocar um cabo a mais distal à fratura: na inserção final, os cabos entram em tensão e impedem a expansão. Cerclagem profilática deve ser considerada em cortical fina ou enfraquecida por material de síntese.

Tipo A pós-operatório: o trocanter

Relevância clínica

AG: o desvio decide

O The Adult Hip (p. 1111) dá o número que separa as condutas: AG com desvio menor que 2 cm vai para tratamento não operatório, com carga protegida e restrição da abdução ativa por 6 a 12 semanas, até a consolidação clínica e radiográfica. Desvio maior que 2 cm, ou pseudartrose com dor persistente, instabilidade ou fraqueza dos abdutores, indica cirurgia, com dispositivos que vão de fios de cerclagem às placas em garra. O livro lembra a causa habitual: avulsão através de osso enfraquecido por osteólise, gerada pelos debris de uma cúpula que está falhando; o plano precisa tratar também a fonte de partículas.

O Rockwood descreve o mesmo raciocínio com outra ênfase. A maioria dos AG é estável, segura pela continuidade da manga de partes moles entre abdutores e vasto lateral, e pode receber carga conforme a tolerância, com andador para aliviar os abdutores e sem exercício ativo de abdução. O tratamento não operatório é contraindicado quando o trocanter inteiro, com a inserção dos abdutores, se solta sem essa manga, porque o risco de migração, pseudartrose e instabilidade do quadril é alto. Os desviados levam placa em garra que morde a inserção do glúteo médio, com dois ou três cabos espaçados de cerca de 2 cm ao redor da haste e um cabo vertical para reforço.

AL: quase sempre nada

A AL é rara e tratada sintomaticamente, qualquer que seja o desvio; costuma ser avulsão por osteólise e não exige tratamento específico nem na revisão da cúpula (The Adult Hip, p. 1111 e 1112). A exceção é a pseudo AL, que é um B2. O Rockwood acrescenta que fragmentos grandes da cortical medial aparecem com hastes cônicas press-fit e levam cerclagem, com ou sem revisão para haste de fixação distal.

Resultados modestos

O Rockwood mostra que o trocanter não é inocente. Numa série de 30 tipo A não operados, 90% tinham desvio de até 2,5 cm, só 10% desviaram mais, mas 40% ficaram com dor ou claudicação. Com placa em garra, uma série de 21 teve 12 consolidações e 9 uniões fibrosas; outra, de 44 fraturas do trocanter maior, consolidou em só 39%. O Campbell (p. 277) resume: a maioria dos tipo A é estável e se trata com carga protegida; o AG muito desviado recebe fixação trocantérica.

B1: osteossíntese com a haste no lugar

Relevância clínica

Por que a placa comum falha

Na B1, a haste está fixa e o problema é segurar o fragmento proximal, que tem um tubo de metal (e às vezes cimento) ocupando o canal. A placa de compressão convencional serve para B1 e C, com pelo menos dois parafusos abaixo da ponta da haste (The Adult Hip, p. 1112), mas os parafusos comuns quase não encontram osso ao redor da haste. Daí a evolução descrita pelo Campbell (p. 277): da placa de OGDEN (parafusos distais e bandas de PARHAM proximais) para as placas-cabo como a DALL-MILES (cabos proximais e parafusos distais) e, depois, para as placas bloqueadas com parafusos unicorticais proximais e bicorticais distais, colocadas por técnica percutânea. O Campbell é taxativo: a fixação tem de ser rígida; cerclagem simples, bandas ou parafusos isolados falham muito.

O que a biomecânica mostrou

O The Adult Hip (p. 1113 e 1114, Tabela 88.3) resume os estudos: unicorticais proximais somados aos cabos dão consolidação de 90% a 100% e mais estabilidade rotacional, ao custo de concentradores no manto de cimento; placas com parafusos superam as só com cabos (LEVER); e DEMOS mostrou que unicorticais bloqueados isolados fraturam o osso pelos furos, enquanto unicorticais somados a cabos não falharam no osso osteoporótico.

O Rockwood discorda num detalhe técnico. Ele prefere que os parafusos ao redor da haste sejam bicorticais, passando à frente ou atrás dela (as placas novas têm furos periféricos para isso, com parafusos de 3,5 mm), e diz que unicorticais bloqueados isolados não são recomendados por pouco controle rotacional. Os parafusos bloqueados devem complementar, nunca substituir, os cabos na zona da prótese. Os dois livros, portanto, concordam no essencial: unicortical sozinho não segura.

Placas bloqueadas e MIPO

As placas bloqueadas dão ângulo fixo e servem ao osso osteoporótico, mas pedem parafusos bicorticais distais (The Adult Hip, p. 1114). As falhas típicas são arrancamento, fratura por furo vazio e fratura na ponta da placa; o antídoto é tratar as partes moles com delicadeza, evitar montagens rígidas ou flexíveis demais e manter carga protegida até a consolidação.

A osteossíntese minimamente invasiva com placa (MIPO) preserva o periósteo e o hematoma (The Adult Hip, p. 1115): redução indireta, placa deslizada sob o músculo por incisão pequena e parafusos por incisões puntiformes. Regras do livro: a placa deve sobrepor a prótese o máximo possível; implantes já presentes devem ser unidos, para não deixar um pico de tensão entre eles; distalmente, a placa passa a ponta da haste em pelo menos 4 e de preferência 6 a 8 furos; no osso osteoporótico, placas longas que terminem perto do fim do fêmur, evitando acabar na região metadiafisária; as cerclagens mais próxima e mais distante da fratura são as mais importantes; parafusos bloqueados entram depois dos não bloqueados. Numa série de 9 B1 tratadas assim, todas consolidaram em média em 18 semanas.

O Rockwood dá números semelhantes: placa lateral contornada no trocanter, no mínimo 6 a 8 furos no fêmur nativo distal à fratura ou até a região condilar, placa curva no plano sagital para acompanhar o arco anterior do fêmur, três ou mais cabos ou parafusos entre o trocanter menor e a ponta da haste, e cabos apertados em sequência, como as porcas de uma roda. Proteger o fêmur inteiro com placa até o côndilo lateral reduziu refraturas na ponta da placa, à custa de dor sobre a placa no côndilo subcutâneo.

Enxerto cortical (strut)

Os enxertos corticais (struts) são segmentos de diáfise de banco aplicados sobre o fêmur. Repõem estoque ósseo e concentram menos tensão, mas exigem desperiostização, consolidam devagar, podem transmitir doença e custam caro; por isso o The Adult Hip (p. 1115 e 1116) diz que são raramente usados hoje. Regras: cabos multifilamentares, dois struts ou strut mais placa, três pontos de fixação de cada lado e tensão a partir do cabo do meio; consolidação de 91% a 99% em 8,5 meses.

Aqui os livros divergem. O Rockwood cita HADDAD, que com 40 pacientes concluiu que os struts deveriam ser rotineiros em fraturas ao redor de haste fixa (100% de consolidação), mas o próprio Rockwood acha exagerado dizer que o enxerto é obrigatório no B1 e o reserva para o B3, aplicado na face anterior. Strut isolado tem pseudartrose de 8% a 10% e consolidação viciosa angular de 5% a 10%, porque não se molda como a placa. Já RICCI, com placa lateral única, redução indireta e sem enxerto, consolidou todas as 41 fraturas em média em 11 semanas, com desvio menor que 5 graus. O Rockwood conclui que o tipo de placa importa menos que a técnica de implantá-la.

A preferência de cada livro

O grupo de Vancouver (The Adult Hip, p. 1116 e 1117) trata a B1 com redução aberta e fixação interna por técnica mini-aberta e placa bloqueada percutânea, fixando proximalmente com unicorticais somados a cabos e distalmente com bicorticais; strut só se faltar estabilidade. E lembra o registro sueco: a falha das B1 tratadas com preservação da haste foi de 33,9% com placa e 43,9% com cerclagem isolada, 24% precisaram de nova cirurgia, e a explicação provável foi, de novo, B2 classificada como B1. Daí a recomendação de LINDAHL: na dúvida sobre a estabilidade, revisar a haste.

O Rockwood faz B1 por via lateral, com placa lateral bloqueada específica, parafusos ao redor da prótese e no trocanter, cabos se preciso e placa até a metáfise distal, sem enxerto e sem revisar haste fixa. Mas registra a corrente de LANGENHAN, que revisa até hastes fixas para uma prótese modular longa bloqueada, permitindo carga total imediata e menor mortalidade.

B2 e B3: revisão com haste longa

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que revisar

Se a haste está solta, ela é ao mesmo tempo causa da dor e obstáculo à consolidação: continua se movendo dentro do canal e leva a fratura junto. Revisar resolve as duas coisas. O The Adult Hip (p. 1117) diz que, na maioria dos casos, a haste já estava solta antes da fratura; em alguns, soltou com o trauma. O Campbell (p. 277) diz que, na B2, a revisão com haste femoral longa é preferível, porque restaura a estabilidade do componente e dá fixação intramedular confiável à fratura. O Rockwood acrescenta que a haste longa resolve o componente solto e a fratura ao mesmo tempo, com placa lateral, strut ou ambos como complemento.

Não cimentada, com fixação distal

O ponto que a prova cobra é o tipo de haste. O The Adult Hip (p. 1117) é claro: hastes não cimentadas que ganham fixação primária distalmente, no istmo intacto abaixo da fratura, são ideais para B2; os fragmentos proximais são então amarrados ao redor da prótese com cerclagens ou cabos. Hastes cimentadas de revisão têm maus resultados e não são recomendadas. O cimento, além de não aderir bem ao canal escleroso da revisão, escorre para o foco e atrapalha a consolidação. A única exceção é a técnica de cimento em cimento de RICHARDS, para B2 muito selecionadas, com manto de cimento bom e bem aderido e paciente de baixa demanda.

O Rockwood fala a mesma língua com outros números: a revisão cimentada longa é considerada só raramente, no osso muito osteopênico com canal largo ou no idoso com expectativa de vida curta que não suporta carga protegida prolongada; se for usada, a fratura deve estar reduzida e cerclada e o cimento não pode ser pressurizado com vigor, porque cimento no foco impede a consolidação. As estratégias mais comuns são de fixação distal não cimentada.

Qual haste não cimentada

Os livros oferecem duas famílias.

• Haste extensamente porosa (cilíndrica, monobloco): fixa por atrito na diáfise distal, ultrapassa a fratura e os defeitos, não leva cimento ao foco e permite crescimento ósseo. WU tratou 13 B2 e B3 com essa haste e strut, sem nenhuma revisão em 5,3 anos; FU teve 10 consolidações, com 3 casos de stress shielding (The Adult Hip, p. 1117 e 1118). O Rockwood dá o critério de escolha: se o fragmento distal tem 5 cm ou mais de diáfise tubular com corticais paralelas (em geral diâmetro menor que 18 mm), a haste longa extensamente porosa, com ou sem placa lateral, é adequada; numa série, 17 de 22 tiveram resultado satisfatório em 10,8 anos, e noutra 91% das fraturas consolidaram.
• Haste modular cônica estriada de titânio: a parte distal é fixada primeiro no fragmento distal; o corpo proximal é escolhido depois para acertar comprimento, offset, anteversão e tensão das partes moles (The Adult Hip, p. 1118). As estrias dão estabilidade torsional; o cone dá estabilidade axial; o titânio tem módulo de elasticidade menor, com menos stress shielding e menos dor na coxa. O Rockwood indica essa haste quando a diáfise distal é divergente ou larga (mais de 18 mm), com diâmetros até 30 mm. NEUMANN teve consolidação de todas as 53 B2 e B3 em 3 meses, com 2 afundamentos; o Rockwood registra afundamento radiográfico em 24% numa série. A preocupação comum é a fratura da junção modular sem apoio ósseo proximal (osso proximal ruim, IMC alto, OTE, haste fina); quando o canal é pequeno demais para os desenhos novos, o grupo de Vancouver usa haste cônica de titânio não modular.

A haste bloqueada distalmente por parafusos afunda se a ancoragem depender só deles e eles quebrarem; o grupo de Vancouver nunca precisou dela (The Adult Hip, p. 1118).

A técnica do grupo de Vancouver

A preferência descrita no The Adult Hip (p. 1118 e 1119) serve de roteiro: via posterolateral, retirada da haste pelos fragmentos da fratura, OTE se preciso, cabo profilático distal antes de fresar, haste modular cônica estriada de titânio com pelo menos 4 cm de fixação por atrito no istmo e fragmentos proximais fixados com múltiplos cabos. A cúpula mal posicionada é revisada junto, e cabeças de 36 ou 40 mm reduzem a luxação. Pós-operatório: sem carga por 6 semanas e carga total em 3 meses. A haste deve ultrapassar a zona de fraqueza em pelo menos dois diâmetros femorais (p. 1111).

O caso que abre o capítulo (p. 1106 e 1123) fecha a lição: mulher de 84 anos, queda de baixa energia, haste solta com osso razoável, portanto B2, revisada com haste cônica estriada de titânio de fixação distal.

Quando não revisar

O Campbell (p. 278) traz a voz dissonante que as provas mais novas podem explorar: uma metanálise recente encontrou resultados pelo menos equivalentes entre osteossíntese e revisão nas B2 e B3. A osteossíntese tem menor tempo cirúrgico, menos sangramento e menor custo, e pode ser considerada em idosos de baixa demanda, com muitas comorbidades e alto risco anestésico, quando o osso e o traço permitem reconstrução anatômica. O Rockwood aceita deixar de revisar uma B2 quando a demanda funcional é muito limitada, não havia dor antes da fratura e há doença cardiopulmonar grave. Mas os dois tratam isso como exceção: a regra para a haste solta continua sendo a revisão.

B3: quando falta osso

Na B3 a haste está solta e o osso proximal não sustenta uma revisão comum. O grupo de Vancouver ainda usa as hastes modulares cônicas na maioria das B3, salvo defeito segmentar grave (The Adult Hip, p. 1119). Quando a perda óssea e a extensão distal da fratura impedem isso, as opções são três:

• Substituição proximal do fêmur (endoprótese tipo tumoral) cimentada distalmente: preferida no centro de Vancouver para idosos, porque permite carga imediata. Problemas: não se consegue reinserir bem músculo e osso no metal, não se repõe estoque ósseo e o canal distal fica violado para futuras revisões. A luxação é o grande risco, e o livro recomenda cúpula constrita já na primeira cirurgia. AL-TAKI viu melhora de função e qualidade de vida, mas inferior aos controles com revisão convencional; a Tabela 88.4 mostra sobrevida de 95,2% em 7 anos com um sistema modular.
• Impactação de enxerto modificada: procedimento de escolha em alguns centros; na América do Norte, reservado para canal muito largo ou perda tão grave (como a deficiência femoral PAPROSKY 4) que não se obtém fixação distal estável, sobretudo em jovens, em quem repor osso importa. Complicações: fraturas e afundamento (p. 1120). O Rockwood acrescenta que funciona melhor com haste longa que ultrapasse a fratura.
• Compósito aloenxerto-prótese proximal: GROSS usou em 19 B3 com defeito circunferencial maior que 3 cm a partir do calcar; 13 de 15 com bom resultado em 5 anos. Vantagens: transição gradual de forças, reinserção de músculo e osso, bom leito para cimentar a haste no aloenxerto. Problemas: transmissão de doença, reabsorção, fratura e pseudartrose do enxerto, soltura, infecção, custo e luxação (3,1% a 54% na literatura). Com o sucesso das hastes estriadas, é raro hoje (p. 1120 e 1121).

O Rockwood dá os resultados: com compósito, 23 de 24 andaram (15 com andador), a união aloenxerto-hospedeiro foi de 80% e a do trocanter, 68%; 16% precisaram de nova revisão em 5,1 anos. Preservar a manga de abdutores e vasto lateral presa ao trocanter evita a fuga do trocanter, e abdutores deficientes pedem polietileno constrito. O Campbell (p. 278) lista as mesmas opções e as hastes cônicas estriadas em algumas B3.

Tipos C, D e E

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C: trate a fratura, esqueça a prótese (quase)

A fratura C está bem abaixo da ponta da haste, e por isso é tratada independentemente da artroplastia (The Adult Hip, p. 1121). O livro vai além: mesmo que a haste esteja solta, fixa-se primeiro a fratura e, depois da consolidação, pensa-se na revisão. A maioria se resolve com redução e fixação interna, por técnica minimamente invasiva ou aberta, como na B1, com placas laminadas, parafusos condilares ou placas bloqueadas supracondilianas.

O "quase" do título é o detalhe que a prova cobra: a placa precisa estender-se acima da ponta da haste, com parafusos unicorticais ou cabos na zona do implante (The Adult Hip, p. 1108 e 1109). O Rockwood é enfático: terminar a placa na ponta da haste ou logo abaixo cria um concentrador de tensão; a placa deve sobrepor a zona da haste, com parafusos ou cabos espaçados de 3 a 4 cm, e a haste retrógrada padrão é desaconselhada (fixação proximal ruim, pseudartrose, consolidação viciosa). O Campbell (p. 278) resume: fixação interna sem mexer no componente, evitando zonas de concentração de tensão entre os implantes.

D: a fratura entre duas próteses

A fratura interprotética (entre ATQ e ATJ) usa a análise de bloqueio para cada prótese (The Adult Hip, p. 1121 e 1122). Ambas estáveis (B1 ou C): fixação como na B1, com alta taxa de pseudartrose pela lesão endosteal acima e abaixo. Uma ou as duas soltas: revisão junto com a fixação; perda óssea grave: no extremo, substituição femoral total com cúpula constrita e joelho em dobradiça rotatória. O Campbell (p. 278) diz o mesmo.

E: fêmur e pelve

A fratura E envolve o fêmur e o acetábulo após ATQ (The Adult Hip, p. 1122). De novo, block-out: o acetábulo é classificado e tratado como no capítulo da pelve, e o fêmur como neste capítulo, olhando estabilidade do implante, local e qualidade do osso. No exemplo do livro, B3 dos dois lados, e reconstrução complexa nos dois.

Fraturas acetabulares periprotéticas

Cobrança confirmada · 1 questão

Raras, quase sempre na inserção da cúpula

O The Adult Hip (cap. 87, p. 1094) lembra que a fratura acetabular era raríssima com cúpula cimentada (MCELFRESH e COVENTRY, 1974, um caso em 5.400) e cresceu com as cúpulas não cimentadas press-fit: numa série de 7.121 ATQ primárias, fratura intraoperatória em 0,4% das não cimentadas e em nenhuma das cimentadas; as tardias somam 0,07% no registro da Mayo, ligadas a descontinuidade pélvica ou trauma. O Rockwood detalha: a maioria ocorreu na impacção final da cúpula (16 de 21), e as elípticas monobloco fraturaram em 3,5%, contra 0,09% das hemisféricas, porque não deixam ver o assentamento.

Prevenção: não fresar demais, não apertar demais

Prevenção (The Adult Hip, p. 1094 e 1095): não fresar além da parede medial e usar a última fresa 1 a 2 mm menor que a cúpula; KIM viu fratura em 4 de 30 acetábulos com 2 mm de subfresagem e em 14 de 30 com 4 mm. O Rockwood concorda que subfresar mais de 2 mm não é aconselhável.

As classificações

O The Adult Hip (cap. 87, p. 1096) lista as classificações em ordem histórica:

• CALLAGHAN (intraoperatória, estudo in vitro): parede anterior, transversa, lábio inferior e parede posterior.
• PETERSON e LEWALLEN (pós-operatória, 11 casos): tipo I componente estável radiográfica e clinicamente; tipo II componente instável. O Rockwood detalha: no tipo I, sem mudança de posição e com mobilização passiva pouco dolorosa; no tipo II, componente deslocado ou solto com dor a qualquer movimento. A crítica do Rockwood: não diz nada sobre morfologia ou local; na série, a parede medial foi o padrão mais comum (5 de 11).
• DELLA VALLE, que inclui intraoperatórias e pós-operatórias: tipo I na inserção do componente (A diagnosticada no ato, sem desvio, componente estável; B diagnosticada no ato, desviada; C diagnosticada só no pós-operatório) e tipo II na remoção do componente (A perda óssea menor que 50%; B maior que 50%). O The Adult Hip descreve apenas esses dois tipos.
• VANCOUVER acetabular intraoperatória: I sem desvio, sem comprometer o componente; II sem desvio, mas podendo comprometer a reconstrução (transversa com descontinuidade, oblíqua que separa coluna anterior e teto da posterior); III desviada.
• UCS (DUNCAN e HADDAD, AO/OTA), descrita acima, com B1, B2 e B3 no acetábulo e o tipo F após hemiartroplastia.

A prova do TARO 2014 pediu o tipo da classificação de DELLA VALLE e PAPROSKY que corresponde à fratura acetabular traumática após ATQ, com gabarito no tipo III. A lógica da sequência que o livro descreve é cronológica e causal: tipo I na inserção, tipo II na remoção; a traumática pós-operatória vem depois desses dois momentos cirúrgicos. Mas o The Adult Hip não lista o tipo III, e nem o Rockwood nem o Campbell trazem essa classificação.

Tratamento: o osso manda mais que o momento

O grupo de Vancouver (The Adult Hip, cap. 87, p. 1099) insiste que o momento e a causa (precoce ou tardia, traumática ou patológica) ficam em segundo plano diante da quantidade e da qualidade de osso para reconstruir e fixar a nova cúpula. Até um acetábulo volumoso, se irradiado, é considerado B3, porque a osteonecrose actínica impede a fixação biológica.

Na intraoperatória (p. 1100), desconfia-se de micromovimento da cúpula depois de assentada, de assentamento mais fundo que a última fresa ou de som oco súbito. Retira-se a cúpula e inspeciona-se o leito. Fratura de parede ou fundo com componente estável (B1) pode ficar sem fixação, com parafusos extras na cúpula e carga protegida. Fratura instável pede placa na coluna posterior, nova cúpula com múltiplos parafusos e enxerto; se a estabilidade da montagem é duvidosa, anel de reconstrução do ílio ao ísquio. O Rockwood acrescenta as radiografias obturatriz e ilíaca (a AP sozinha engana), limiar baixo para placa quando há coluna envolvida e carga restrita por pelo menos 6 semanas.

Na precoce (p. 1101), a maioria é intraoperatória não reconhecida que aparece na reabilitação como dor inguinal aguda; pede-se JUDET e TC com supressão de artefato. B1 estável e pouco desviada vai para carga protegida com radiografias seriadas; desviada com soltura, para revisão precoce com fixação.

Na tardia (p. 1101 e 1102), o mais comum é a fratura patológica por osteólise, a descontinuidade pélvica (BERRY: traço transverso, desvio medial e rotação do hemipelve inferior). Cúpula estável é rara; com soltura, revisa-se. Na série de PETERSON e LEWALLEN, 8 de 10 sobreviventes acabaram revisados por dor: prognóstico ruim. O Rockwood concorda: tipo I com bom osso consolida com carga protegida por 6 a 12 semanas, mas o componente tende a soltar depois; tipo II pede revisão da cúpula e placa. O Campbell (p. 279) cita o algoritmo de HICKERSON e conclui: fratura estável, cúpula hemisférica com parafusos; estabilidade duvidosa, anel antiprotrusão ou cup-cage.

Pós-operatório, resultados e complicações

Relevância clínica

Reabilitação

O pós-operatório é individualizado (The Adult Hip, p. 1122 e 1123): pesa o paciente, a estabilidade da haste, a estabilidade da montagem e o padrão da fratura. O objetivo é mobilizar o mais cedo possível; em geral, apoio só com a ponta do pé até a consolidação estar a caminho, o que costuma acontecer em 12 semanas. Tromboprofilaxia e profilaxia antibiótica entram em todos. Na revisão por B2/B3, o grupo de Vancouver mantém sem carga por 6 semanas e libera carga total por volta de 3 meses.

O Rockwood lembra o argumento contrário: a carga imediata permitida pela revisão com haste longa pode reduzir a mortalidade em quem tolera uma cirurgia maior, e foi isso que levou LANGENHAN a revisar até hastes fixas.

Resultados funcionais e reoperações

As revisões por fratura vão pior que as por soltura asséptica: no registro neozelandês citado pelo Rockwood, escore de Oxford pior, nova revisão em 7,3% contra 2,6% e mortalidade em 6 meses oito vezes maior. O The Adult Hip (p. 1108 e 1117) volta ao ponto de partida: a principal causa de falha da osteossíntese é tratar como B1 uma B2.

Os três livros lado a lado

Fundamento

Os três livros concordam no esqueleto: VANCOUVER com localização, estabilidade e osso; B1 osteossíntese; B2 e B3 revisão; C placa independente da prótese. As diferenças estão nos detalhes, e são justamente os detalhes que separam alternativas parecidas.

Fechamento

Fundamento

Uma fratura periprotética do quadril é resolvida por três perguntas em sequência: onde está o traço, a haste está presa e quanto osso sobrou. A primeira separa o trocanter (A), o leito da haste (B) e o fêmur distal (C); a segunda separa a placa (B1) da revisão (B2 e B3); a terceira separa a revisão comum (B2, haste longa não cimentada no istmo) da reconstrução (B3, haste cônica estriada, endoprótese ou compósito). O que mais derruba o cirurgião, e o candidato, é chamar de B1 uma haste que já estava solta. No intraoperatório, a letra é a zona e o número é o padrão da fratura; na UCS, o D e o E ampliam a mesma lógica para o osso entre duas próteses e para os dois lados da articulação, e a análise de bloqueio classifica cada prótese separadamente.